Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM VĂN HAI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG NẸP VÍT
TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu, sinh lý xương cánh tay
Xương cánh tay là một xương dài, có một thân và hai đầu, khớp ở trên với xương vai và khớp ở dưới với hai xương cẳng tay
Thân xương hơi tròn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và hình dẹt sang hai bên ở dưới Chính vì đặc điểm này khi gãy 2/3 trên của thân XCT đặt nẹp ở mặt ngoài dễ dàng, song khi gãy 1/3 dưới thân xương thì nên đặt nẹp ở mặt sau [8], [73]
Thân xương có ba mặt (trước trong, trước ngoài và sau) và ba bờ (trước, trong và ngoài)
- Mặt trước trong: Phẳng và nhẵn, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho mạch máu vào xương Do đó khi gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng tới nguồn cấp máu cho xương Phía dưới có cơ quạ cánh tay bám
- Mặt trước ngoài: Ở gần giữa có một chỗ lồi gồ ghề hình chữ V gọi là lồi củ delta, có cơ delta bám ở trên và cơ cánh tay trước bám ở dưới
- Mặt sau: Có một rãnh xoắn đi chếch xuống dưới và ra ngoài, ở chỗ nối
1/3 giữa và dưới, gọi là rãnh thần kinh quay, có dây TKQ và động mạch cánh tay sâu đi qua Do có rãnh xoắn kèm theo sự biến đổi giải phẫu thân xương chuyển từ tròn sang dẹt, nên đây chính là điểm yếu dễ gãy xương, thường gãy theo hình chéo xoắn hoặc mảnh rời to và hay kèm theo có tổn thương TKQ
- Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn ở trên, nhưng rất mờ ở giữa vì tròn lại và ở dưới bờ được kéo dài bởi một gờ nhỏ ở giữa các hố vẹt và hố quay
- Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng, liên tiếp với mỏm trên lồi cầu trong gọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám
- Bờ ngoài: Cũng mờ ở trên và rõ nét ở dưới và liên tiếp với mỏm trên lồi cầu ngoài, gọi là mào trên lồi cầu ngoài, có vách gian cơ ngoài bám
Hình 1.1: Giải phẫu xương cánh tay
Xương cánh tay có hình trụ tròn ở phía trên, càng xuống dưới càng trở nên dẹt, có hình lăng trụ tam giác Do vậy, hình dạng ống tuỷ cũng dẹt dần khi xuống dưới Trên mặt phẳng đứng ngang thì ống tuỷ hoàn toàn thẳng, nhưng trên mặt phẳng đứng dọc thì cong ra trước một chút Vỏ xương dày nhất ở 1/3 giữa khoảng 4-5mm, khi càng lên cao vỏ xương càng mỏng Hai vách liên cơ từ hai cạnh của xương chạy ngang tới cân bì, chia cánh tay làm hai khu là khu cánh tay trước và khu cánh tay sau Trong khu cánh tay trước có cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước, khu cánh tay sau có cơ tam đầu Hầu hết mạch máu thần kinh đều nằm trong ống cánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu
1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh
- Đoạn cánh tay: Từ bờ dưới cơ ngực to đến trên nếp khuỷu 3cm, ở đoạn này nó chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu cánh tay và cùng với tĩnh mạch và thần kinh nằm trong một ống giới hạn bởi các cơ - mạc phía trong cánh tay gọi là ống cánh tay
- Đoạn khuỷu: Ở trên và dưới nếp khuỷu 3cm, động mạch nằm trong rãnh nhị đầu trong, cùng với dây thần kinh giữa, tới dưới nếp gấp khuỷu 3 cm thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ
- Ngành bên: Có 3 ngành chính
+ Động mạch cánh tay sâu: Là ngành bên lớn nhất của động mạch cánh tay, tách ra ở dưới động mạch mũ, đi cùng dây TKQ qua tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau, chạy trong rãnh TKQ của xương cánh tay
+ Động mạch bên trụ trên: Đi cùng với dây thần kinh trụ, chọc qua vách gian cơ trong ra khu cánh tay sau, xuống nối với động mạch quặt ngược trụ sau ở phía sau mỏm trên lồi cầu trong
+ Động mạch bên trụ dưới: Tách ở thấp hơn, đi xuống dưới chia 2 ngành
Ngành trước nối với động mạch quặt ngược trụ trước ở trong rãnh nhị đầu trong và ngành sau nối với động mạch bên trụ trên và động mạch quặt ngược trụ sau ở phía sau mỏm trên lồi cầu trong
Thân XCT nhận cấp máu nuôi dưỡng của các nhánh tách ra từ động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mũ cánh tay sau Các nhánh này cấp máu cho vòng mạch màng trong tuỷ và vòng mạch màng xương Ngoài ra, các nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu cho màng xương
Hình 1.2: Cơ, động mạch, thần kinh vùng cánh tay nhìn từ phía trước và phía sau
- Nguyên ủy: Là một dây vừa vận động vừa cảm giác, tách ra từ bó sau của đám rối thần kinh cánh tay
- Đường đi, liên quan: Từ nách đi qua tam giác cánh tay tam đầu xuống vùng cánh tay sau cùng với động mạch cánh tay sâu Tại vùng 1/3 giữa cánh tay, dây nằm trong rãnh TKQ của XCT, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài Tại chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới, dây chọc qua vách gian cơ ngoài đi vào khu cánh tay trước (rãnh nhị đầu ngoài), nằm giữa cơ cánh tay trước và cơ cánh tay quay Vì vậy, TKQ không di động và dễ bị tổn thương khi có sự di lệch của các đầu xương gãy Khi đi tới ngang mức nếp gấp khuỷu thì chia làm hai ngành cùng: Nông và sâu, tiếp tục đi xuống cẳng tay và bàn tay
+ Các nhánh bên: Các nhánh cơ chi phối cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay tay dài
+ Các nhánh bì: Thần kinh bì cánh tay sau, thần kinh bì cánh tay dưới ngoài, thần kinh bì cánh tay chi phối cảm giác cho các vùng tương ứng
Đặc điểm của gãy thân xương cánh tay
- Gãy trên vị trí bám của cơ ngực lớn và dưới mấu động: Đầu trên dạng và xoay ngoài do hoạt động của các cơ xoay ngắn vùng vai Cơ ngực lớn có ảnh hưởng lớn nhất tới đầu xa và có xu hướng kéo đoạn này di lệch lên trên vào trong và ra trước( Hình A)
- Gãy trên vị trí bám của cơ delta: Cơ delta sẽ kéo đầu dưới lên trên và ra ngoài, trong khi đó cơ ngực lớn, cơ lưng rộng và cơ tròn to kéo đầu trên vào trong và ra trước( Hình B)
- Gãy dưới chỗ bám của cơ delta: Cơ này cùng với cơ quạ cánh tay kéo đầu trên ra ngoài và ra trước, trong khi đó đầu dưới bị kéo ra sau, lên trên bởi cơ tam đầu Do đó các đầu gãy rất hay chồng lên nhau (Hình C)
Hình 1.5: Di lệch theo vị trí gãy xương cánh tay
“Nguồn: Andrew Van Houwelingen , Michael D McKee- 2004” [16]
Xương gãy được phân loại theo AO/ASIF (2007) [51], [50] chia làm 3 loại chính Các tác giả dựa vào hình ảnh X quang để phân loại độ gãy xương
- B1: Gây chéo xoắn có mảnh rời
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu
- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời
- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn
Vị trí xương gãy được chia làm 3 phần:
Hình 1.6: Phân loại gãy thân xương cánh tay theo AO/ASIF
“Nguồn: Rockwood and Wilkins’ fractures in Adults - 2019”[61]
1.2.3 Tổn thương thần kinh quay
- Do đặc điểm giải phẫu, TKQ dễ bị tổn thương chỗ nằm sát xương và chui qua vách gian cơ ngoài: Nó dễ bị co kéo, giằng giật và do sự di lệch của xương nên TKQ có thể bị đầu nhọn của xương chọc phải, kẹt vào giữa ổ gãy hoặc có thể bị đứt rời hoặc đứt 1 phần
- Năm 1943, Seddon [68] đưa ra phân loại tổn thương thần kinh đơn giản + Liệt nhẹ: Rất khó chẩn đoán sau khi chấn thương, tổn thương căng giãn, đụng dập nhẹ, thường chỉ chẩn đoán hồi cứu sau khi các dấu hiệu phục hồi xuất hiện sớm Không có thoái hoá ngoại vi có thể có thoái hoá myelin cục bộ do thiếu máu, teo cơ ít, điện chẩn cơ còn tốt Chức năng thần kinh phục hồi sau 6-
+ Đứt sợi trục dưới bao: Có tổn thương trung bình các sợi trục và bao myelin bị đứt đoạn nhưng ống mô kẽ bao bó bao ngoài còn nguyên vẹn Teo cơ ít, điện chẩn cơ có tổn thương nhẹ, thoái hoá ngoại vi các sợi trục tổn thương, chức năng phục hồi sau 6 tháng Do endoneurium còn nguyên sợi trục phục hồi một cách tự nhiên, thời gian hồi phục phụ thuộc vào vị trí tổn thương của thần kinh
+ Đứt đoạn dây thần kinh: Là một tổn thương thần kinh nặng, dây thần kinh đứt rời hoàn toàn cả phần bao xơ, áo ngoài và các bó thần kinh, mất hoàn toàn vận động và cảm giác, teo cơ nhiều, không có khả năng tự phục hồi mà tạo neurinom tại đầu gần của dây thần kinh bị đứt
- Năm 1968 Sunderland [71] chia tổn thương thần kinh làm 5 độ:
+ Độ I: Liệt vận động và mất một phần cảm giác hoặc thần kinh thực vật do thần kinh bị phù nề Các dấu hiệu chỉ thoáng qua
+ Độ II: Đứt sợi trục, mất vận động và mất cảm giác hoàn toàn trên lâm sàng, có thoái hoá ngoại vi, ống sợi thần kinh còn nguyên vẹn, tiên lượng tốt + Độ III: Phần lớn sợi trục bị đứt rời, lâm sàng như đứt đoạn dây thần kinh Bao bó và vỏ xơ còn nguyên vẹn, chức năng có thể tự hồi phục
+ Độ IV: Không có sợi trục nào đi qua vị trí tổn thương và các bó lộn xộn Khả năng hồi phục kém, dễ tạo thành u thần kinh
+ Độ V: Dây thần kinh đứt rời hoàn toàn, hai đầu xa nhau trên 4cm.
Chẩn đoán
Các triệu chứng đặc hiệu: Biến dạng chi (gập góc, ngắn chi), cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương
Các triệu chứng không đặc hiệu: Sưng nề, bầm tím nơi chấn thương, giảm hoặc mất cơ năng chi bị gãy, đau chói
Là phương tiện chẩn đoán tốt, có độ tin cậy cao nhất là các trường hợp gãy không hoàn toàn, hoặc không di lệch XQ cho phép xác định đường gãy, kiểu gãy, vị trí gãy, kiểu di lệch, số lượng và vị trí mảnh rời để tiên lượng mức độ nặng, nhẹ và chọn phương pháp điều trị thích hợp
Phim được chụp ở cả hai tư thế thẳng, nghiêng và lấy cả khớp khuỷu và khớp vai để trảnh bỏ sót tổn thương phối hợp
1.3.2 Chẩn đoán các biến chứng
1.3.2.1 Tổn thương thần kinh quay
Thần kinh quay nằm ở rãnh xoắn ngay sát xương, nên gãy ở đoạn giữa hay bị liệt Gãy thấp hơn, chéo xoắn cũng dễ gây liệt Tỷ lệ liệt TKQ chiếm khoảng 10% [3], [19] Việc phát hiện liệt TKQ trên lâm sàng dựa vào các dấu hiệu sau:
+ Cẳng tay sấp, mất ngửa, bàn tay rủ cổ cò khi khuỷu gấp
+ Đốt 1 các ngón dài gấp 40-50 0 , không duỗi thẳng được Đốt 2, 3 gấp, duỗi bình thường do cơ giun và cơ liên cốt
+ Ngón cái mất dạng, mất duỗi và thấy khép, co nhẹ
Khám cảm giác ở một hình thang nhỏ, ở khe ngón 1 và 2, phía mu tay Đây là vùng cảm giác riêng biệt của TKQ Nếu vùng này còn cảm giác thì thường là liệt nhẹ, sẽ tự hồi phục Nếu vùng này mất cảm giác thì thường là liệt nặng, thần kinh bị dập nặng, kẹt, đứt rời Một số tác giả cho rằng khoảng 90% thần kinh tự hồi phục trong vòng vài tháng không liên quan tới phương pháp điều trị [8], [27] Điện thần kinh - cơ: Giúp đánh giá chức năng của dây thần kinh và cơ bằng cách ghi lại hoạt động điện do chúng tạo ra Do đó, giúp đánh giá mức độ tổn thương TKQ
Hình 1.7: Vùng chi phối cảm giác của thần kinh quay
1.3.2.2 Tổn thương mạch máu Ít gặp, tuy nhiên chúng ta cần phải thăm khám tỉ mỉ, kiểm tra động mạch quay, độ ấm của bàn tay, đặc biệt trong các gãy hở.
Các phương pháp điều trị
Phần lớn các trường hợp gãy thân XCT được điều trị bảo tồn với kết quả liền xương từ 90% trở lên Đặc biệt là các trường hợp gãy không phức tạp, không di lệch hoặc ít di lệch [15] Đối với gãy thân XCT, một số tác giả chấp nhận kết quả nắn chỉnh với một vài di lệch chấp nhận được ở mức: gập góc ra sau dưới 20 0 , gập góc vào trong dưới 30 0 , chồng ngắn dưới 3cm [19]
Tuy nhiên, điều trị bảo tồn đòi hỏi sự hợp tác tốt của người bệnh và cần một thời gian dài bất động chi tổn thương, nên thường dẫn đến các biến chứng như viêm quanh khớp vai, cứng vai, cứng khuỷu
Có rất nhiều phương pháp điều trị bảo tồn khác nhau để lựa chọn như bột treo, bột ngực vai cánh tay, nẹp chữ U của DePalma, kéo liên tục qua mỏm khuỷu, nẹp cơ năng của Sarmiento Khi chọn các phương pháp cần phải dựa vào kiểu gãy, mức độ di lệch của xương gãy, tuổi bệnh nhân, sự phát triển cơ, khả năng phối hợp của bệnh nhân và sự hiện diện của các tổn thương phối hợp
Bột được Caldwell giới thiệu năm 1933 và hiện được dùng ở nhiều nước Năm 1942 Winfợrld và cộng sự đó thụng bỏo điều trị 103 ca với kết quả chi cú một ca chậm liền và một ca khớp giả Stewart và Hundley năm 1955 đã thông báo 107 ca được điều trị theo phương pháp này với kết qủa tốt và rất tốt là 94% Louis Breck (1961), với 174 bệnh nhân cho kết quả tốt là 95,4% [20]
Loại bột này chủ yếu được dùng cho các trường hợp gãy thân xương có di lệch và cho cả gãy chéo và gãy xoắn Loại bột này có đặc điểm: Bột nhẹ, ôm cánh tay trên ổ gãy 2cm, ôm khuỷu và cẳng tay trên cổ tay, khuỷu để vuông, cẳng tay ở tư thế trung bình Có dây vải treo cổ tay vào cổ Ưu điểm: Sức nặng của cánh tay và bột sẽ kéo xương gãy thẳng trục, giúp phục hồi chiều dài chi và kiểm soát được gập góc qua vòng treo ở cổ tay
Nhược điểm: Bệnh nhân phải ở tư thế ngồi hoặc nửa ngồi và sự kéo giãn ổ gãy quá mức có thể dẫn đến chậm liền hoặc khớp giả Bệnh nhân bị hạn chế vận động cổ tay và khuỷu do bất động bột
- Nẹp chữ U của De Palma
Dùng một nẹp bột rộng 10cm, dài 1m đi từ mỏm cùng vai xuống mặt ngoài cánh tay, vòng qua dưới khuỷu để đỡ lấy khuỷu, rồi tiếp tục đi lên ở mặt trong cánh tay cho tới nách (khuỷu gấp 90 0 ) Ngoài bột quấn băng, nẹp này giữ cho trục xương thẳng và đỡ lấy khuỷu không cho đầu xương phía dưới bị kéo rời xa đầu trên Ưu điểm: Tránh được sự co kéo quá mức mà có thể dẫn đến không liền
Rẻ, dễ áp dụng, cho phép cử động vai, khuỷu, bàn tay và cổ tay
Nhược điểm: Cố định xương không được chắc chắn và nó có thể gây gập góc vào trong
- Bột ngực - vai - cánh tay Đây vẫn là phương pháp cơ bản, được dùng phổ biến tại các cơ sở điều trị ở Viêt Nam, cho phép cố định xương tương đối vững chắc, đặc biệt là ở các trường hợp gãy phức tạp, gãy không vững, chậm liền Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp là bột nặng, bệnh nhân cảm thấy không thoải mái, hay bị ngứa da vùng bó bột, đặc biệt là trong điều kiện khí hậu nóng ẩm như Việt Nam Ngoài ra, việc kéo nắn cũng không tránh khỏi gây kẹt, liệt TKQ
- Kéo liên tục qua mỏm khuỷu
Phương pháp này ngày nay ít được dùng Tuy nhiên có thể dùng trong trường hợp gãy hở, đa chấn thương mà bệnh nhân phải nằm Phương pháp này yêu cầu sự phối hợp của bệnh nhân và theo dõi sát của thầy thuốc
Kỹ thuật rất đơn giản, chỉ cần dùng một kim Kirschner hoặc một đinh
Steinmann đưa qua mỏm khuỷu từ trong ra ngoài để tránh tổn thương thần kinh trụ Sau đó lắp vào hệ thống kéo liên tục, kéo theo trục của cánh tay với cánh tay dạng khoảng 30 0 , cẳng tay được treo lên với khuỷu gấp 90 0
- Nẹp cơ năng của Sarmiento
Sarmiento đã phổ biến và sử dụng nẹp cơ năng vào cuối những năm 1970
Từ đó nẹp cơ năng đã trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn ở hầu hết các ca gãy kín thân XCT
Dụng cụ được làm bằng orthoplast hoặc polypropylene và có hai mảnh trước và sau, để ôm tròn cánh tay Mỗi mảnh có thêm các đai để buộc 2 mảnh vào nhau Ưu điểm: nhẹ nhàng, dễ chịu, cho phép cử động tất cả các khớp
Nẹp cho tỷ lệ liền xương cao tới 95% Sarmiento và cộng sự (2000) [65] đã báo cáo một nghiên cứu với 620 (trong 922) bệnh nhân gãy thân XCT được điều trị bằng nẹp cơ năng thì thấy có 75% gãy kín, 25% gãy hở, tỷ lệ không liền là 6% cho gãy hở và 20 mm da mu tay
> 80 mm da cẳng tay sau
S1 Cảm giác đau sâu mơ hồ, các loại cảm giác khác không có
S0 Mất cảm giác hoàn toàn Đánh giá mức độ phục hồi chung thần kinh quay:
+ Chậm liền xương: Về thời gian, các tác giả trong nước cũng như nước ngoài đều thống nhất nhận định: Đối với một ổ gãy xương ở từng vị trí, từng loại xương cụ thể đều có thời hạn liền xương trung bình Trong điều kiện được điều trị đúng, quá thời hạn liền xương trung bình mà xương vẫn không liền thì gọi là chậm liền xương Đối với XCT thì thời gian liền xương trung bình là 3 tháng, nếu sau 3 tháng mà xương chưa liền thì gọi là chậm liền xương
+ Khớp giả: Nếu quá hai lần thời gian liền xương trung bình mà xương vẫn không liền thì gọi là khớp giả Như vậy sau mổ 6 tháng nếu xương chưa liền là khớp giả [7]
+ Bật nẹp, gãy nẹp, gãy vít
Kết quả tổng thể được đánh giá theo cách cho điểm của Neer cải tiến
Cơ năng: gấp, dạng, xoay ngoài, xoay trong tối đa của khớp vai và gấp duỗi khuỷu tối đa Mỗi động tác cho từ 0-1,5 điểm
Đau: khớp vai hoặc khớp khuỷu; nếu không đau: 3 điểm, nếu có đau: 0 điểm
Các trường hợp khớp giả hay liệt TKQ do phẫu thuật không hồi phục cũng được coi là một kết quả kém: 0 điểm
Bảng 2.1: Cách cho điểm theo thang điểm Neer cải tiến [79]
Hình ảnh XQ Đúng giải phẫu 2đ Can xấu
>20 0 0đ Gấp( đưa ra trước) > 120 0 1.5đ 90- 120 0 1đ < 90 0 0đ Dạng > 120 0 1.5đ 90- 120 0 1đ < 90 0 0đ
Xoay ngoài Bình thường 1.5đ Giảm 0đ
Xoay trong Bình thường 1.5đ Giảm 0đ
Gấp khuỷu > 130 0 1.5đ 110- 120 0 1đ < 110 0 0đ Hạn chế duỗi khuỷu < 20 0 1.5đ 20- 40 0 1đ > 40 0 0đ Đau vai Không 3đ Có 0đ Đau khuỷu Không 3đ Có 0đ
Bệnh nhân hài lòng Có 3đ Không 0đ
Phân loại kết quả theo thang điểm Neer cải tiến Điểm 16- 20 11- 15 6- 10 0- 5
Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Kém
2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu thứ hai
- Sự ảnh hưởng của nhóm tuổi tới kết quả chung
- Sự ảnh hưởng của giới tính tới kết quả chung
- Sự ảnh hưởng của bệnh mạn tính kèm theo tới kết quả chung
- Sự ảnh hưởng của phân loại gãy xương theo AO tới kết quả chung
- Sự ảnh hưởng của vị trí ổ gãy tới kết quả chung
- Sự ảnh hưởng của tổn thương phối hợp tới kết quả chung
- Sự ảnh hưởng của tập phục hồi chức năng đến kết quả chung.
Phương pháp thu thập số liệu
Thời gian từ 01/01/2018 - 30/06/2020: 25 bệnh nhân
Bao gồm các hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Nghiên cứu hồ sơ bệnh án và ghi chép lại các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu, sau đó tiến hành mời bệnh nhân về kiểm tra và đánh giá lại kết quả
Thời gian từ 01/07/2020- 30/06/2021: 10 bệnh nhân
Bao gồm các bệnh nhân là người trưởng thành được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị gãy kín thân XCT bằng nẹp vít tại khoa Chấn thương- chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Tham gia vào việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân gãy kín thân XCT tại khoa và mời về kiểm tra sau mổ theo giấy hẹn
2.5.3 Kĩ thuật điều trị gãy kín thân xương cánh tay bằng nẹp vít
- Dùng bộ dụng cụ phẫu thuật xương gồm có: Dao mổ, kìm giữ xương (Lambotte, Danvie), lóc màng xương (Lyzin), Pince Hoffinann, kéo, pince Kocher, dao điện, khoan xương
- Chọn nẹp: Tuỳ theo loại gãy, kiểu gãy, kích thước của xương mà chọn loại nẹp dài, ngắn khác nhau Tuy nhiên tối thiểu nẹp phải có từ 6-8 lỗ trở lên
[4], [53] Loại nẹp DCP (Dynamic Compression Plate) bản hẹp Đối với một số gãy phức tạp nhiều tầng có thể phải dùng nẹp từ 10-12 lỗ
- Dùng loại vít xương cỡ 4.5mm và sử dụng Tarô trước khi bắt vít
Hình 2.1: Nẹp vít ( nguồn gốc Ba Lan)
2.5.3.2 Phương pháp vô cảm Áp dụng phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê nội khí quản khi có các tổn thương phối hợp
- Đường trước ngoài: Theo kỹ thuật của Thompson và Henry [20] Áp dụng cho gẫy XCT ở vị trí 1/3 trên và 1/3 giữa
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay có thể khép hoặc dạng 60-90°, hoặc được kê trên một bàn riêng, khuỷu tay gấp nhẹ để cơ trùng lại, thuận lợi cho phẫu thuật ‘
Vít xương cứng cỡ 4.5 mm Nẹp 6 lỗ Nẹp 10 lỗ
+ Rạch da theo đường cùng với bờ trước của cơ Delta từ một điểm nằm giữa chỗ nguyên ủy và bám tận của cơ, rồi đi xuống theo bờ ngoài của cơ nhị đầu, xẻ dọc theo thớ cơ của cơ cánh tay trước, khi bộc lộ rộng thì TKQ được bảo vệ bởi nửa ngoài của cơ cánh tay
+ Rạch qua cân nông, cân sâu của cánh tay, cầm máu các tĩnh mạch nông, cần chú ý tránh rạch vào tĩnh mạch đầu
+ Đầu trên của đường rạch, cơ Delta được vén ra ngoài, cơ nhị đầu được vén vào trong, qua vách liên cơ ngoài ta bộc lộ được 1/3 trên của thân XCT, còn ở phần dưới điểm bám của cơ Delta thì tách cơ tam đầu cánh tay ra ngoài, cơ nhị đầu vào trong để bộc lộ cơ cánh tay trước rồi tách theo thớ dọc của cơ cánh tay trước để tới 1/3 giữa và 1/3 dưới của thân XCT Để cho dễ làm nên để khuỷu tay gấp 90° làm cho cân, cơ cánh tay không bị căng
+ Đường mổ này có thể kéo dài lên trên hoặc xuống dưới khi cần thiết + Sau khi đã bộc lộ được ổ gẫy thì tiến hành rạch và lóc màng xương ở 2 đầu ổ gẫy sang 2 bên, lên trên và xuống dưới
+ Kiểm tra dây TKQ thoát ra khỏi rãnh xoắn từ vị trí 1/3 giữa tiếp giáp với 1/3 dưới của thân XCT Nó đi ra ngoài, xuống dưới và hơi hướng vào trong ở vị trí khuỷu tay Chính vì thế mà ở vị trí này cơ cánh tay trước luôn luôn được giải phóng để bảo vệ thần kinh quay (bằng cách vén bờ ngoài cơ ra ngoài để che đậy cho dây thần kinh, nhưng phải thật nhẹ nhàng để tránh dây thần kinh bị căng giãn do co kéo và giằng giật thô bạo) đồng thời có thể xác định động mạch cánh tay sâu ở chố tiếp nối 1/3 giữa với 1/3 dưới, nó nằm ở giữa cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước và cơ tam đầu
(1: Tư thế BN; 2: Đường rạch da; 3: Rạch qua cân bộc lộ cơ; 4: Vén cơ nhị đầu và cơ cánh tay; 5 và 6: Kiểm soát TKQ và bộc lộ xương)
Hình 2.2: Đường mổ trước ngoài (“Nguồn: AO surgery reference - 2006”) [62]
- Đường ngoài: Được áp dụng cho bệnh nhân gãy XCT có tổn thương TKQ
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay để khép hoặc dạng, được kê trên một bàn riêng
+ Đường rạch da nằm chính giữa mặt ngoài cánh tay, trên đường chạy qua mỏm trên lồi cầu ngoài XCT Qua mô dưới da, rạch cân ta sẽ thấy được cơ cánh tay trước, đầu ngoài cơ tam đầu và cơ cánh tay quay Trước khi bộc lộ XCT phải tìm cho được dây TKQ nằm giữa cơ cánh tay trước và cơ cánh tay quay Theo Henry ta có thể sử dụng hai ngón tay cái để vén sợi thần kinh một cách dễ dàng
+ Bộc lộ thân XCT: Sau khi bộc lộ TKQ và kéo ra ngoài vách gian cơ ngoài và cốt mạc phía trước được tách ra hai bên, bên dưới là XCT Bộc lộ đoạn gần XCT bị giới hạn bởi nhánh cơ của TKQ
Thận trọng vì dụng cụ nâng xương có thể gây căng giãn làm tổn thương TKQ
(1: Tư thế BN; 2: Đường rạch da; 3: Rạch qua cân bộc lộ cơ; 4: Vén cơ cánh tay, cơ tam đầu; 5: Đường mổ theo thiết diện cắt ngang; 6,7,8: Vén cơ cánh tay quay, kiểm soát TKQ và bộc lộ xương)
Hình 2.3: Đường mổ ngoài (“Nguồn: AO surgery reference- 2006”) [62]
* Quy trình kỹ thuật kết hợp thân xương cánh tay bằng nẹp vít
Theo kỹ thuật của AO
- Sau khi bộc lộ ổ gãy, giải phóng cân cơ chèn vào 2 đầu ổ gẫy thì đánh giá thương tổn và tiến hành làm sạch 2 đầu ổ gẫy bằng cách lấy bỏ máu tụ cùng tổ chức dập nát, bơm rửa ổ gãy bằng nước muối sinh lý sau đó lóc cốt mạc về hai phía và xung quanh thân XCT, tuy nhiên không nên lóc cốt mạc quá rộng vì nó sẽ ảnh hưởng đển các mạch máu nuôi xương, làm ảnh hưởng đến quá trình liền XCT vì vậy chỉ lóc cốt mạc vừa đủ cho việc nắn chỉnh và đặt nẹp vít
- Dùng kìm giữ xương để nắn chỉnh hai đầu ổ gẫy về vị trí giải phẫu và đặt lại mảnh rời (nếu có) áp vào đúng vị trí của nó sau đó cố định tạm thời ổ
7 8 gẫy bằng các kìm giữ xương
- Xác đinh vị trí đặt nẹp: Đối với gẫy ở 1/3 trên và 1/3 giữa thì đặt nẹp ở mặt trước ngoài để ôm lấy thân XCT là sinh lý nhất và tốt nhất, nẹp sẽ áp sát vào thân xương Nếu đặt nẹp ở phía ngoài thi ta phải uốn cong nẹp trước vì phía ngoài có lồi củ Delta
- Xem xét tình hình cụ thể tại ổ gãy để xác định cần phải bắt bao nhiêu vít là đủ (thường chúng tôi bắt từ 6 đến 10 vít tại ổ gãy)
- Dùng kìm giữ nẹp và nắn chỉnh ổ gãy vào đúng vị trí giải phẫu, sau đó khoan các lỗ ở trên nẹp đi qua chính giữa đường kính của xương sao cho mũi khoan đi vuông góc và qua hai vỏ xương
Phương pháp xử lý số liệu
+ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
+ Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%)
+ Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo giá trị trung bình
+ Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê bằng test khi bình phương (χ2), Fisher’s Exact Test, Cramer’s V Chấp nhận độ tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận có ý nghĩa thống kê nếu p 60 tuổi
Bảng 3.2 Nguyên nhân và cơ chế gãy xương
Nguyên nhân và cơ chế BN Tỷ lệ (%)
TNGT chiếm 54,3% trường hợp; 68,6% bệnh nhân có cơ chế chấn thương là trực tiếp
Bảng 3.3 Cơ chế gãy xương theo nguyên nhân
SL Tỷ lệ(%) SL Tỷ lệ(%) SL Tỷ lệ(%)
Gãy xương theo cơ chế trực tiếp 68,6%; trong đó, 75% trường hợp có nguyên nhân do TNGT
Có sự khác nhau giữa tỷ lệ tổn thương do cơ chế trực tiếp và gián tiếp theo nguyên nhân gây bệnh Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 0,05
Bảng 3.6 Các tổn thương kết hợp (n5)
Tổn thương kết hợp SL Tỷ lệ (%)
Gãy thân xương dài khác 4 11,4
Gãy xương đốt bàn, ngón tay, vết thương phần mềm 2 5,7
Có 13 tổn thương phối hợp trên 11 bệnh nhân Trong đó, tần suất gãy thân xương dài là cao nhất với 11,4%
Bảng 3.7 Đặc điểm bệnh mạn tính của bệnh nhân
Bệnh mạn tính BN Tỷ lệ(%)
Bệnh mạn tính Đái tháo đường 2 5,6
Bệnh mạn tính kèm theo cao nhất là bệnh tim mạch với 8,6%
Bảng 3.8 Các chỉ định phẫu thuật (n5)
Các chỉ định SL Tỷ lệ (%)
Chấn thương phối hợp có chỉ định phẫu thuật chiếm 31,4%
Biểu đồ 3.2: Đường phẫu thuật
77,1% bệnh nhân được phẫu thuật theo đường mổ trước ngoài; 22,9% bệnh nhân được phẫu thuật theo đường ngoài
Bảng 3.9 Liên quan giữa sử dụng loại nẹp và phân loại gãy xương
48,6% bệnh nhân được sử dụng loại nẹp 6 lỗ bản hẹp với 94,1% dùng cho gãy xương loại A Có sự khác nhau về tỷ lệ sử dụng loại nẹp với phân loại gãy xương Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 10º, còn di lệch xoay) 1 2,9
Sau phẫu thuật 3 - 7 ngày: 91,3% bệnh nhân có hình ảnh xương hết di lệch trên phim X quang
Bảng 3.11 Biến chứng phát hiện trong 7 ngày đầu sau phẫu thuật
Biến chứng BN Tỷ lệ (%)
Liệt TKQ Độ 1,2 theo Seddon 3 8,6
Biến chứng liệt TKQ chiếm 8,6% được phát hiện trong 7 ngày đầu sau phẫu thuật Không có bệnh nhân nào có biến chứng, nhiễm trùng.
Bảng 3.12 Phục hồi cảm giác, vận động thần kinh quay
Chức năng TKQ ngay sau mổ bình thường
Liệt TKQ do phẫu thuật 1 2,9 1 2,9
Có 2 bệnh nhân tổn thương TKQ trước phẫu thuật và 1 bệnh nhân tổn thương TKQ do phẫu thuật được phục hồi hoàn toàn cảm giác, vận động
Biểu đồ 3.3: Tập phục hồi chức năng sau khi ra viện Nhận xét: 71,4% bệnh nhân được phục hồi chức năng sau khi ra viện
3.2.2 Kết quả xa sau phẫu thuật
Bảng 3.13 Kết quả mức độ liền xương trên X quang sau phẫu thuật 06 tháng
Kết quả BN Tỷ lệ
Rất tốt ( Can chắc, đúng vị trí) 24 68,6 Tốt (Liền xương vững chắc, gập góc < 10°) 9 25,7
Trung bình (Liền xương vững chắc, gập góc > 10° và <
Kém (Không liền xương, giãn cách ổ gãy > 5mm, hoặc liền lệch lớn gập góc >30° hoặc xoay thứ phát ổ gãy sau phẫu thuật)
Sau phẫu thuật 6 tháng, 68,6% bệnh nhân có mức độ liền xương rất tốt (can chắc, đúng vị trí) trên Xquang
Bảng 3.4 Các biến chứng bật nẹp vít, chậm liền, khớp giả ( n5) Nhận xét:
Các biến chứng bật nẹp vít, chậm liền, khớp giả đều gặp ở cùng các bệnh nhân với tỷ lệ 5,7%
Bảng 3.14 Kết quả chung theo Neer cải tiến
Phân loại kết quả BN Tỷ lệ (%)
80,0% bệnh nhân có kết quả chung được đánh giá theo Neer cải tiến là rất tốt.
Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
Bảng 3.15 Ảnh hưởng của nhóm tuổi tới kết quả chung
SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi 18-40 chiếm 57,1%; trong đó, 95,0% bệnh nhân có kết quả tốt và rất tốt Có sự khác nhau về kết quả chung của các nhóm tuổi Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
Bảng 3.16 Ảnh hưởng của giới tính tới kết quả chung
SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%)
Nam giới chiếm 77,1%; trong đó, 92,6% bệnh nhân có kết quả tốt và rất tốt Có sự khác nhau về kết quả chung của giới tính Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05
Bảng 3.17 Ảnh hưởng của bệnh mạn tính kèm theo tới kết quả chung
Kết quả Bệnh kèm theo
SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%)
Bệnh kèm theo chiếm 17,1%; trong đó 83,1% bệnh nhân có kết quả rất tốt và tốt Có sự khác nhau về kết quả chung, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
Bảng 3.18 Ảnh hưởng của phân loại gãy xương tới kết quả chung
SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%)
Gãy xương loại A chiếm 57,1% và 31,4% bệnh nhân gãy xương loại B đều cho kết quả tốt và rất tốt Có sự khác nhau về kết quả chung của phân loại gãy xương Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05
Bảng 3.20 Ảnh hưởng của tổn thương phối hợp tới kết quả chung
SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%)
Tổn thương phối hợp chiếm 68,6%, trong đó, 95,8% bệnh nhân có kết quả tốt và rất tốt Có sự khác nhau về kết quả chung của tổn thương phối hợp
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Bảng 3.21 Ảnh hưởng của phục hồi chức năng tới kết quả chung
SL Tỷ lệ (%) SL Tỷ lệ (%)
Trong 26 bệnh nhân có PHCN thì 100 % có kết quả rất tốt, tốt 9 bệnh nhân không PHCN thì 77,8% có kết quả rất tốt, tốt Có sự khác nhau về kết quả chung của phục hồi chức năng Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Tỷ lệ mắc theo tuổi và giới tính
* Tuổi: Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 38,5 tuổi, với 51,1% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 18 - 40 Đây là độ tuổi tham gia lao động nhiều nhất Độ tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân nam là 36,0 ± 13,6, với 63,0% nằm trong nhóm 18 - 40 tuổi Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 46,8 ± 20,4, với 37,5% nằm trong nhóm tuổi 18 - 40 và > 60 tuổi Kết quả là tương đương với một số nghiên cứu trong nước: Vũ Minh Hải (2019) nghiên cứu về kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít điều trị gãy kín thân
XCT tai Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình và Bệnh viện Đại học Y Thái Bình: Tuổi trung bình là 37,4 và độ tuổi thường gặp nhất là 16-40 tuổi chiếm 66,7%
[3] Tác giả Nguyễn Thế Độ (2012) đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT ở người lớn bằng nẹp vít tại Bệnh viện Việt Đức: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 37,4 và độ tuổi thường gặp nhất là 16- 40 tuổi chiếm 62,5 % [2] Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với tác giả Saeed Ahmed Shaikh (2019) nghiên cứu về sử dụng nẹp vít điều trị thân XCT tại Pakistan: Tuổi trung bình là 36,3 ± 11,2 tuổi, với 46,2% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 31 - 45 tuổi [69] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Chenni Ji và cộng sự nghiên cứu về tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ của gãy thân XCT ở Trung Quốc năm 2017 trên 37 bệnh nhân: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 42,9 ± 20,2 [42] Có sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau trong phân chia nhóm tuổi cũng như số lượng bệnh nhân nghiên cứu
Như vậy kết quả nghiên cứu cho thấy rằng gãy kín thân XCT gặp chủ yếu ở nhóm tuổi lao động Việt Nam
* Giới tính: Có 77,1% bệnh nhân gãy thân XCT là nam giới, tỷ lệ nam/nữ
= 3,4 Kết quả này tương tự với các tác giả Nguyễn Văn Toàn (2012) nghiên cứu về điều trị gãy thân XCT tại Bệnh viện Việt Tiệp với tỷ lệ nam chiếm 75%, nữ chiếm 25% [12]; Nguyễn Thế Độ (2012) tỷ lệ nam chiếm 71,9% và nữ chiếm 28,1% [2] Ngoài ra, theo Vũ Minh Hải (2019) thì tỷ lệ nam chiếm 66,7%, nữ chiếm 33,4 % [3] Hà Đức Sơn (2013) tỷ lệ nam chiếm 91,7%, nữ chiếm 8,3 %
[9] Theo William Dias Belangero và cộng sự (2019) nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng của gãy thân XCT ở các nước Mỹ La tinh cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân nam là 61,8%, với độ tuổi trung bình là 31,48 tuổi [18] Edward Westrik và cộng sự (2016) về kết quả phẫu thuật và không phẫu thuật gãy thân XCT thì tỷ lệ bệnh nhân nam là 63% [75]
Có thể thấy rằng các trong tất cả các nghiên cứu, tỷ lệ nam vẫn lớn hơn nữ Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng, gãy thân XCT gặp chủ yếu ở lứa tuổi trưởng thành, trong lứa tuổi lao động của xã hội Bệnh thường gặp ở nam giới hơn nữ giới, có lẽ là do nam giới tham gia giao thông cũng như làm những công việc nặng nhọc nguy hiểm nhiểu hơn
4.1.2 Nguyên nhân chấn thương và cơ chế gãy xương
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi: TNGT là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh, chiếm 54,3% gấp 3,8 lần TNSH (14,3%); TNLĐ chiếm 31,4% Trong các cơ chế gây chấn thương: Cơ chế chấn thương trực tiếp chiếm 68,6%, gián tiếp chiếm 31,4% TNGT theo cơ chế trực tiếp chiếm 75,0% Có 54,5% TNLĐ do cơ chế gián tiếp Có sự khác nhau giữa tỷ lệ tổn thương do cơ chế trực tiếp và gián tiếp theo nguyên nhân gây bệnh Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Tác giả Vũ Đình Sử (2009): TNGT chiếm 55%, TNLĐ chiếm 22,5%, TNSH chiếm 22,5%, chấn thương trực tiếp chiếm 67,5%, gián tiếp chiếm 32,5% [10] Hà Đức Sơn (2013): TNGT chiếm 61,1%, TNLĐ chiếm 22,2%,
TNSH chiếm 16,7%, chấn thương trực tiếp chiếm 69,7%, gián tiếp chiếm
30,3% [9] Lê Ngọc Tuấn (2017): TNGT chiếm 67,1%, TNLĐ chiếm 18,3%, TNSH chiếm 12,2% [13] Theo Saeed Ahmed Shaikh (2019) nguyên nhân do TNGT chiếm tỷ lệ 72,3% và TNSH là 18,5% [69] Shri Kant Gupta (2019) nghiên cứu trên 152 bệnh nhân: tỷ lệ TNGT là 88 ca, tự ngã là 32 ca [34] Như vậy, nguyên nhân chấn thương do TNGT vẫn chiếm hàng đầu ở tất cả các nghiên cứu, cơ chế chấn thương trực tiếp gặp nhiều hơn gián tiếp ở tất cả các nghiên cứu trên Điều này phù hợp với tình hình hiện nay khi số lượng phương tiện tham gia giao thông tăng nhanh, cơ sở vật chất xuống cấp, một phần ý thức tham gia giao thông chưa tốt làm cho tai nạn giao thông tăng lên
4.1.3 Tần suất tay bị tổn thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi: Tay trái gặp nhiều hơn tay phải ( 68,6% so với 31,4%) Tác giả Hà Đức Sơn (2013) tỷ lệ tay trái chiếm 69,4% so với tay phải 30,6% [9] Nguyễn Thế Độ (2012) tay trái chiếm 61% so với tay phải 38,3%
[2] Nguyễn Huy Tuấn (2009) tỷ lệ tay trái chiếm 54% so với tay phải 46%
[14] Edward Westrik và cộng sự (2016) tỷ lệ tay trái chiếm 51% [75] Goncalves F và cộng sự (2018): tay trái chiếm 58,8% [32] Kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, tay trái là tay có tỷ lệ gẫy nhiều hơn tay phải, có thể khi xảy ra chấn thương, tay trái đa phần là tay không thuận nên các phản xạ thường chậm hơn tay phải; mặt khác do thuận tay phải nên hệ cơ tay phải phát triển hơn tay trái, do đó có tác dụng bảo vệ xương trước các tác động trực tiếp là tốt hơn
4.1.4 Vị trí và hình thái đường gãy trên hình ảnh Xquang theo AO
Trong nghiên cứu của chúng tôi: Gãy vị trí 1/3 giữa chiếm tỷ lệ cao nhất 24/35 ca (68,6%); sau đó đến 1/3 dưới 6/35 ca (17,1%) và 1/3 trên là 5/35 ca (14,3%) Gãy loại A chiếm 57,1% trong đó A1: 8 ca, A2: 4 ca, A3: 8 ca Gãy loại B chiếm 31,4% trong đó B1: 2 ca, B2: 6 ca, B3: 3 ca Gãy loại C chiếm 11,5% trong đó C1: 3 ca, C2: không có ca nào, C3: 1 ca
So với các nghiên cứu của các tác giả khác: Goncalves F và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 51 bệnh nhân tỷ lệ gãy loại A chiếm 66,7%, loại B chiếm 13,7% và loại C chiếm 19,6% [32] Vitalis Chukwuma Ezeuko và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 206 bệnh nhân tỷ lệ gãy loại A chiếm 76,7% (158/206), loại B chiếm 20,4% (42/206) và loại C là 2,9% (6/206) [28] Theo Hà Đức Sơn (2013) tỷ lệ loại A chiếm 58,4%, gãy 1/3 giữa chiếm tỷ lệ cao nhất 55,5 % [9] Nguyễn Văn Toàn (2012) tỷ lệ gãy lọai A cao nhất 67,6%, loại B và C chiếm 32,4%, trong đó A3 chiếm tỷ lệ cao nhất 35,3% [12] Lê Ngọc Tuấn (2017): tỷ lệ gãy lọai A cao nhất 62,2%, loại B và C chiếm 31,7%, loại C chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,1% [13]
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi là khá tương đồng với kết quả của các nghiên cứu trên, gãy thân XCT có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng vị trí 1/3 giữa nơi cấu trúc thân xương thay đổi giải phẫu chuyển từ tròn sang lăng trụ tam giác là điểm yếu của thân xương và hay bị gãy nhất Kiểu gãy A3 là loại gãy không vững, điều trị bảo tồn rất khó hay gây giãn cách ổ gãy, di lệch thứ phát nên cần được chỉ định phẫu thuật kết hợp xương ngay thì đầu
Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, có 11 bệnh nhân có tổn thương phối hợp chiếm tỷ là 37,1% Trong đó, 2 bệnh nhân có vết thương phần mềm bàn tay chiếm 5,7% Có 3 bệnh nhân chấn thương sọ não chiếm 8,6% gồm 1 bệnh nhân chấn động não được theo dõi đến khi ổn định và 2 bệnh nhân tụ máu ngoài màng cứng được phẫu thuật điều trị cấp cứu, sau mổ 2 tuần ổn định, chúng tôi tiến hành phẫu thuật KHX cánh tay 2 bệnh nhân chấn thương ngực kín, gãy xương sườn không di lệch và tràn dịch, tràn khí mức độ ít, chiếm 5,7% Điều trị ổn định sau 1 tuần chúng tôi tiến hành phẫu thuật KHX cánh tay
2 bệnh nhân có chấn thương bụng kín chiếm 5,7%, trong đó có 1 bệnh nhân vỡ gan độ I, 1 bệnh nhân vỡ gan độ II đều được điều trị bảo tổn, sau 2 tuần ổn định chúng tôi tiến hành phẫu thuật KHX cánh tay cho bệnh nhân Có 4 bệnh nhân gãy thân xương dài khác (xương đùi, xương chày) kèm theo chiếm 11,4%, đã được xử lí cùng với gãy XCT
Kết quả sau phẫu thuật
4.2.1 Kết quả gần sau phẫu thuật
Bảng 3.10 về kết quả X quang kiểm tra lại sau phẫu thuật 3-7 ngày thì tỷ lệ xương thẳng trục chiếm 97,1%, 1 trường hợp di lệch nhiều gập góc 20 độ ra trước, đây là trường hợp sau này bị khớp giả
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều liền vết mổ kỳ đầu tốt, không có biểu hiện sốt, nhiễm trùng vết mổ sau mổ Kết quả này là do tuấn thủ tốt các nguyên tắc vô trùng trong việc khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ cũng như vai trò của phẫu thuật viên Hơn nữa tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ thuộc nhóm Cephalosphorin Công tác chăm sóc sau mổ cũng góp phần hết sức quan trọng vào việc phòng ngừa nhiễm trùng Đặc biệt, tại khoa Chấn thương Chỉnh hình đã triển khai thực hiện hỗ trợ điều trị lành thương bằng tia Plasma lạnh
Kết quả của một số tác giả khác:
Tác giả Xương thẳng trục (%)
Liền vết mổ kỳ đầu (%)
Liệt TKQ do phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì kết quả kết hợp xương, liền vết mổ kỳ đầu tương đương với Vũ Minh Hải, Nguyễn Thế Độ, tỷ lệ liệt TKQ do phẫu thuật tương đương với Hà Đức Sơn
4.2.2 Tổn thương thần kinh quay
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp liệt TKQ Trong đó 2 trường hợp liệt trước phẫu thuật và 1 trường hợp liệt xuất hiện sau phẫu thuật
Có 2 trường hợp liệt trước mổ chiếm 5,7%, kết quả này thấp hơn so với y văn (10%) và một số tác giả khác Sự khác biệt này có lẽ là do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế hơn so với các tác giả khác Vị trí liệt đều ở 1/3 giữa với gãy loại A theo phân loại AO, cả hai trường hợp vào viện đều đã được bất động nẹp cố định ổ gãy Sau khi thăm khám với biểu hiện lâm sàng của liệt TKQ, hai bệnh nhân này đều được chỉ định làm điện thần kinh- cơ và đều có tổn thương TKQ đoạn cánh tay Bệnh nhân được phẫu thuật đường ngoài để kiểm tra tổn thương TKQ và kết hợp xương bằng nẹp vít Kiểm tra trong mổ tổn thương là căng giãn do kẹt với ổ gãy xương, đụng dập và tụ máu, dây thần kinh còn căng, liên tục Tổn thương này tương ứng với độ I theo Sunderland [71] và độ I theo Seddon [68] Khi xác định được vị trí tổn thương, thần kinh được giải phóng tránh tác động của ổ gãy, không bóc trần nhiều quá về hai phía và khi giải phóng luôn giữ 1 phần tổ chức mô cơ đệm Trong quá trình kết xương với thao tác nhẹ nhàng tránh làm tổn thương thêm thần kinh Tuy nhiên, đánh giá tổn thương TKQ trong mổ không dễ bở vì những trường hợp TKQ bị đứt bán phần trong bao rất dễ bỏ xót khi TKQ còn phù nề Phẫu thuật viên phải quan sát và dùng tay sờ dọc dây thần kinh một cách cẩn thận để đánh giá sự liên tục, độ căng của TKQ Vị trí đứt trong bao có đặc điểm là mất sự liên tục và giảm độ căng của TKQ Một trường hợp xuất hiện liệt vận động TKQ sau phẫu thuật sau kết hợp xương gãy loại A vị trí 1/3 giữa thân XCT Điện thần kinh - cơ sau phẫu thuật có giảm dẫn truyền TKQ tại cánh tay Có thể thao tác trong phẫu thuật làm căng giãn, đụng dập gây tổn thương TKQ Cả
3 trường hợp đều phục hồi hoàn toàn cảm giác và vận động sau tái khám theo bảng 3.11 và bảng 3.12
Một số nghiên cứu của các tác giả khác về tỷ lệ liệt TKQ
Bảng 4.1 Một số nghiên cứu về tỷ lệ liệt TKQ
Tổn thương TKQ trước phẫu thuật (%)
Tổn thương TKQ do phẫu thuật (%)
Tỷ lệ tự phục hồi (%)
Cả 3 trường hợp có liệt TKQ đều có ổ gãy ở vị trí 1/3 giữa thân xương chiếm 8,6% Theo Hà Đức Sơn [9] liệt TKQ hay gặp vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới chiếm 11,2%; Nguyễn Thế Độ [2] 1/3 giữa chiếm 11,6%, 1/3 dưới chiếm 10,1%, Y.C, Harwood (2005) [70] nghiên cứu phân tích 1045 bệnh nhân gãy thân XCT có liệt TKQ thấy rằng vị trí gãy 1/3 giữa, 1/3 dưới là gặp nhiều nhất
Vị trí 1/3 giữa, 1/3 dưới là nơi hay gặp tổn thương TKQ Tại vị trí này, dây TKQ nằm ngang mức bờ dưới rãnh xoắn, chỉ có 1 lớp cơ mỏng ngăn cách với xương (khoảng 1 cm) nên dễ bị mảnh xương và đầu xương gãy chọc vào Vị trí 1/3 dưới là nơi dây TKQ chui qua vách liên cơ ngoài Khi gãy xương, vách liên cơ sẽ gây giằng giật dây thần kinh
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ liệt TKQ khá cao Cũng một phần số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế, tuy vậy kĩ thuật mổ là rất quan trọng, một số động tác thô bạo tác động vào TKQ làm căng giãn có thể gây liệt TKQ nhất là đoạn gãy 1/3 giữa
4.2.3 Kết quả xa sau phẫu thuật
Bảng 3.14 về kết quả liền xương: Rất tốt và tốt chiếm 33/35 bệnh nhân chiếm 94,3%, chậm liền sau 3 tháng là 2 bệnh nhân, khớp giả cũng chính là 2 bệnh nhân đó chiếm 5,7% Theo tác giả Vũ Minh Hải (2019) [3] tỷ lệ liền xương chiếm 93,6%, khớp giả chiếm 6,4% Lê Ngọc Tuấn (2017) [13] tỷ lệ khớp giả chiếm 2,4% Theo Hà Đức Sơn (2013) [9] đạt tỷ lệ liền xương cao chiếm 97,2%, khớp giả chiếm 2,8% Nguyễn Thế Độ (2012) [2] tỷ lệ liền xương chiếm 94,5% Tác giả Praneeth Reddy và K J Reddy (2020) [22] nghiên cứu 35 bệnh nhân cho tỷ lệ rất tốt chiếm 91,4%; tốt chiếm 5,7% và kém là 2,9% Paris H.(2000) [59] nghiên cứu 156 bệnh nhân cho tỷ lệ liền xương tốt chiếm 94,2% Như vậy kết quả liền xương trong các nghiên cứu khá cao, kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Paris H., Nguyễn Thế Độ, Lê Ngọc Tuấn Điều này chứng tỏ sự ưu việt của nẹp vít, nên đã tạo điều kiện tốt cho sự liền xương
4.2.4 Biến chứng bật nẹp vít, khớp giả
Nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 bệnh nhân khớp giả chiếm tỷ lệ 5,7%, trên
X quang đều có hình ảnh lỏng bật nẹp vít
Một bệnh nhân nam 59 tuổi, gãy 1/3 giữa XCT trái gãy loại C1 theo phân loại của AO, do tai nạn giao thông, đã được mổ kết hợp xương bằng nẹp 10 lỗ đầu trung tâm bắt được 3 vít, ngoại vi bắt được 3 vít và buộc 2 vòng chỉ thép, phẫu thuật theo đường trước ngoài, khám lại hàng tháng có dấu hiệu đau tại ổ gãy, chụp Xquang sau mổ 3 tháng thấy hai đầu gãy có can non hình ảnh lỏng vít đầu ngoại vi, chỉ thép lỏng, bệnh nhân được chỉ định nẹp bột chữ U tăng cường Tuy nhiên, về nhà không tuân thủ tốt thời gian bất động, bỏ nẹp bột và đắp lá Sau 07 tháng được chẩn đoán khớp giả, hình ảnh trên X quang có hình ảnh bật nẹp vít Khám bệnh nhân thấy sẹo mổ cũ liền tốt, không có biểu hiện nhiễm trùng, không liệt TKQ Bệnh nhân được phẫu thuật lại lần 2 bằng nẹp vít và ghép xương tự thân Hiện tại xương đã can Trên bệnh nhân này, có thể do tình trạng lớn tuổi dẫn đến chất lượng xương kém, khả năng nén ép của nẹp vít cũng kém theo, gãy xương phức tạp với nhiều mảnh rời cũng làm cho cuộc phẫu thuật kéo dài, đường mổ dài, bóc tách nhiều cũng là nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên
Trường hợp còn lại là bệnh nhân nam 36 tuổi, gãy 1/3 trên XCT trái loại A3 do tai nạn giao thông, chấn động não, được mổ theo đường trước ngoài sử dụng nẹp DCP 6 lỗ bắt 6 vít mỗi đầu gãy 3 vít Bệnh nhân được chụp X quang sau mổ xương bị gập góc ra trước khoảng 20 0 , bệnh nhân cũng được đặt nẹp bột chữ U tăng cường và hẹn khám lại hàng tháng sau 3 tháng chụp X quang kiểm tra lại thấy đầu xương gãy có can, lỏng vít đầu ngoại vi, sau 08 tháng kiểm tra lại xương không liền, bật nẹp vít và được chẩn đoán khớp giả Bệnh nhân được mổ lần 2 bằng nẹp vít và ghép xương tự thân Hiện tại chụp X quang xương đã can Như vậy, hai trường hợp khớp giả trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tình trạng bật nẹp vít, bệnh nhân vận động sớm và không tuân thủ chỉ định của bác sĩ Ổ gãy bất động không vững đã gây ra tình trạng không liền xương và dẫn đến khớp giả
Một số nghiên cứu về tỷ lệ khớp giả: Hà Đức Sơn [9] tỷ lệ khớp giả chiếm 2,8%, theo Vũ Minh Hải [3] khớp giả chiếm 6,4%, Nguyễn Thế Độ [2] chiếm 1,6%, Vũ Đình Sử [10] chiếm 2,6% Có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của tôi, tuy nhiên nguyên nhân khớp giả của các tác giả cũng chủ yếu là bệnh nhân vận động sớm kết hợp với cố định nẹp vít chưa vững, dẫn đến bật nẹp vít, một số khác do xương gãy nhiều đoạn, bệnh nhân mắc các bệnh khác, tiểu đường, xơ gan
4.2.5 Kết quả chung theo Neer cải tiến
Kết quả tổng hợp dựa theo cách đánh giá của Neer cải tiến Kết quả rất tốt và tốt chiếm 94,3% và kém chiếm 5,7%
So sánh với một số tác giả: Praneeth Reddy và K J Reddy (2020) kết quả tốt và rất tốt chiếm 97,1%[22]; Chapman J.R [24] kết quả tốt và rất tốt chiếm 93%; Hà Đức Sơn [9] kết quả tốt và rất tốt chiếm 94,4%; Nguyễn Thế Độ [2] kết quả tốt và rất tốt chiếm 98,4%, trung bình 1,6%; Vũ Đình Sử [10] kết quả tốt và rất tốt chiếm 95%, trung bình chiếm 2,5%, kém chiếm 2,5%
Như vậy kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của một số tác giả trên Qua đó thấy rằng nẹp vít có khả năng cố định vững chắc xương gãy, tạo điều kiện cho việc liền xương Ngoài ra, phương pháp còn cho phép bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật, tránh gây teo cơ cứng khớp.
Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá sự ảnh hưởng của một số yếu tố tới kết quả điều trị cho kết quả như sau:
Bảng 3.17 cho thấy có sự khác nhau của nhóm tuổi tới kết quả chung Trong nhóm 18-40 tuổi kết quả rất tốt, tốt chiếm 95,0%; kém chiếm 5,0%, trong nhóm 41-60 tuổi kết quả rất tốt, tốt chiếm 90,9%, kém chiếm 9,1% Nhóm >60 tuổi có 4 bệnh nhân đều có kết quả rất tốt hoặc tốt Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tuy vậy, một số nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng [8] Gẫy xương ở người cao tuổi do chất lượng xương kém nên thời gian liền xương diễn ra chậm hơn Đối với sự ảnh hưởng của tuổi tác đối với sự đóng góp của tế bào trong việc chữa lành vết gãy Tế bào gốc và tế bào miễn dịch liên quan đến việc chữa lành gãy xương cho thấy những thay đổi liên quan đến tuổi tác có thể ảnh hưởng tiêu cực đến việc chữa lành gãy xương Tế bào gốc xương phát sinh tủy xương với số lượng từ màng xương suy giảm, tổn thương oxy hóa tăng và giảm khả năng biệt hóa tạo xương theo tuổi tác Tế bào T góp phần vào việc chữa lành vết gãy, tế bào T bị ảnh hưởng tiêu cực bởi những thay đổi liên quan đến tuổi tác gây ra suy giảm quá trình tạo máu của tủy xương Các đại thực bào là cơ quan điều chỉnh quan trọng của viêm trong quá trình chữa lành vết gãy Các đại thực bào già cho thấy sự giảm sinh sôi và kém kích thích hơn so với đại thực bào trẻ, làm giảm quá trình liền xương [57] Sự lưu thông mạch máu là vô cũng quan trọng để chữa liền xương Tuổi già cho thấy mật độ mạch máu giảm trong mô sẹo, nó có liên quan đến giảm mức độ của các yếu tố tạo mạch quan trọng cần thiết để liền xương Như vậy, tuổi tác ngày càng tăng đã được chứng minh là có ảnh hưởng tiêu cực đến các quá trình tế bào và phân tử trong suốt các giai đoạn khác nhau của quá trình chữa lành gãy xương
Bảng 3.18 về ảnh hưởng của giới tính tới kết quả chung cho thấy tỷ lệ nam có kết quả kém gặp nhiều hơn so với nữa, tuy vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Giới cũng là yếu tố ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn nữ giới [2] Ở một số trường hợp, do nam giới là lao động chính của gia đình, không tuân thủ phác đồ điều trị, làm những công việc nặng nhọc, nguy cơ biến chứng khi vận động mạnh, sớm làm ảnh hưởng tới kết quả liền xương Một số trường hợp bị bung nẹp vít, chậm liền, khớp giả đã được phẫu thuật kết hợp xương lại [16]
Bảng 3.19 về ảnh hưởng của bệnh mạn tính kèm theo cho thấy nhóm có bệnh mạn tính có kết quả chung kém cao hơn so với nhóm không có bệnh mạn tính kèm theo, tuy vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mạn tính ở người cao tuổi như: Lao, HIV/ AIDS, đái tháo đường, tim mạch, các bệnh nội tiết khác, nhiễm trùng mạn tính, thời kỳ tiền mãn kinh ở phụ nữ do các hormones sinh dục suy giảm đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn [26] Theo Carlos Marin và cộng sự
[49] nghiên cứu về tác động của bệnh đái tháo đường lên việc liền xương: khi có tăng đường huyết, mô xương bị thay đổi về chất lượng, thành phần và đặc tính cơ sinh học và những thay đổi này có thể dẫn đến suy giảm khả năng chữa lành gãy xương hoặc thậm chí không liền Đái tháo đường đã được phân loại là một yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại trong các thủ thuật, phẫu thuật gãy xương do các biến chứng sau phẫu thuật Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng tăng lên sau phẫu thuật Một số bệnh lý làm tăng chu chuyển xương, mất xương như: Đa u tủy xương, ung thư phổi, ung thư thận[17] Bệnh nhân có bệnh gan mạn tính và/hoặc lạm dụng rượu, hút thuốc lá cũng là những yếu tố nguy cơ dẫn đến chậm liên xương [55] Canxi và vitamin D cần thiết cho sự phát triển của xương
Sự thiếu hụt hai chất này là yếu tố nguy cơ cho phát triển loãng xương, vì vậy nên bổ sung canxi và vitamin D cho những bệnh nhân gãy xương có nguy cơ loãng xương như bệnh nhân cao tuổi, đái tháo đường, dùng corticoid [29] Bảng 3.20 cho thấy có sự khác nhau về phân loại gãy xương tới kết quả chung, phân loại C có tỷ lệ kém cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Điều này là dễ hiểu bởi gãy xương được phân loại trên hình ảnh Xquang với mức độ gãy phức tạp tăng dần Với những chấn thương với năng lượng cao có thể tổn thương xương phức tạp, làm cho đường mổ dài, bóc tách nhiều, tổn thương tại chỗ lớn cũng gây chậm quá trình liền xương Với những loại gãy phức tạp có nhiều mảnh rời, nguy cơ mất xương, tiêu xương lớn Điều đó sẽ tạo điều kiện hình thành xơ tại ổ gãy [25] Trong gãy loại A là loại gãy đơn giản, không có mảnh rời, việc sử dụng nẹp nén ép có nhiều ưu điểm nhất, việc nén ép giữa 2 diện gãy được tối ưu, sức nén tốt, tạo điều kiện liền xương tốt hơn Đối với gãy loại B và loại C là là những loại gãy có mảnh rời, việc nén ép sé khó khăn hơn khi phải đặt mảnh rời đúng vị trí giải phẫu, mảnh rời hay bị trượt hoặc bung ra khi nén, có thể ảnh hưởng tới kết quả kết xương Ngoài ra, tổn thương phức tạp tương ứng với đường mổ dài hơn, thời gian phẫu thuật lâu hơn, mô mềm bị ảnh hưởng nhiều hơn đặc biệt là màng xương sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến nuôi dưỡng và kết quả liền xương [22]
Bảng 3.21 về ảnh hưởng của vị trí gãy xương tới kết quả chung cho thấy gãy 1/3 trên có tỷ lệ kém cao 20,0%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Gãy vị trí 1/3 giữa gặp nhiều nhất chiếm 95,8% kết quả loại tốt và rất tốt, kém chiếm 4,2% Vị trí 1/3 giữa có mạch máu đi vào thân xương nên gãy vị trí này cũng có nguy cơ cao tổn thương mạch máu, làm suy giảm tình trạng nuôi dưỡng dẫn đến chậm liền xương [4] Với loại gãy chéo xoắn, đường gãy dài ảnh hưởng rất lớn tới kết quả liền xương, lượng máu mất qua ổ gãy, màng xương bị ảnh hưởng, phần mềm bị ảnh hưởng với đường mổ dài làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị Gãy vị trí 1/3 dưới việc bóc tách trong phẫu thuật là khó khăn hơn, phẫu trường hẹp hơn cũng là nguyên nhân làm cho cuộc phẫu thuật kéo dài [16]
Kết quả bảng 3.22 cho thấy sự khác biệt về kết quả giữa nhóm bệnh nhân có tổn thương và không có tổn thương phối hợp, nhóm không có tổn thương tỷ lệ kém cao hơn chiếm 9,1%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Có tổn thương phối hợp tức là có tình trạng thương tổn của bệnh nhân nặng nề hơn, thời gian phẫu thuật dài hơn, thời gian hồi phục lâu hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, do đó không chỉ có gãy thân xương cánh tay đơn thuần Bệnh nhân còn có những tổn thương khác kèm theo nặng nề hơn làm ảnh hưởng nặng nề tới tình trạng sức khỏe nói chung và kết quả điều trị nói riêng Với những chấn thương nặng nề như chấn thương sọ não nặng, bệnh nhân thông thường sẽ được sử dụng thuốc tăng cường tuần hoàn, do đó, ổ gãy xương cũng sẽ nhanh chóng hình thành mạng lưới mạch máu tân tạo cung cấp nguyên liệu để hình thành can xương liền ổ gãy, tuy nhiên, ở các bệnh nhân này rất dễ kích thích làm cho ổ gãy di lệch nhiều, do đó can lệch rất hay gặp ở những bệnh nhân trên [9] Đối với những gãy xương kèm theo khác cũng ảnh hưởng rất nhiều tới kết quả, bệnh nhân có thể phải lên phòng mổ nhiều lần, mất máu nhiều hơn qua ổ gãy, thời gian taapj phục hồi chức năng lâu hơn, phục hồi lâu hơn [8]
Bảng 3.23 về sự ảnh hưởng của tập phục hồi chức năng sau khi ra viện tới kết quả chung, nhóm có PHCN có kết quả rất tốt, tốt cao hơn, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tuy vậy việc tập luyện sau mổ có vai trò rất quan trọng trong quá trình liền xương và phục hồi chức năng, nó quyết định rất lớn đến kết quả điều trị Vận động sớm sau phẫu thuật sẽ tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy, kích thích quá trình liền xương, tránh được các biến chứng tại khớp vai và khớp khuỷu cũng như sự bùng phát của các bệnh mạn tính Chế độ dinh dưỡng tốt cũng giúp bệnh nhân có thể hồi phục chức năng vận động bình thường tốt hơn Đây là liệu pháp giúp tối ưu khả năng hồi phục, mang lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân Tập phục hồi chức năng đúng cách sẽ đạt được kết quả tốt, tuy nhiên nhiều bệnh nhân không tập phục hồi chức năng, hoặc tập phục hồi chức năng không đúng cách sẽ gây hại, vận động nặng, quá sớm có thể gây bung nẹp vít, chậm liền, khớp giả có thể phải phẫu thuật lại
[38] Trong nghiên cứu của chúng tôi, gãy xương loại A sau phẫu thuật có thể sớm vận động và phục hồi chức năng hơn gãy loại B và loại C do sức nén ép là vững hơn, nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật là ít
Qua nghiên cứu, phân tích và đánh giá các kết quả thu được từ 35 bệnh nhân gãy kín thân XCT được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1.1 Kết quả gần sau mổ
- Liền vết mổ kì đầu chiếm tỷ lệ 100%
- Liệt TKQ sau phẫu thuật 8,6% (2 bệnh nhân liệt trước phẫu thuật, 1 bệnh nhân liệt xuất hiện sau phẫu thuật)
- Phục hồi TKQ toàn bộ sau 3 tháng
- Chậm liền 5,7%, khớp giả 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5,7%
- Kết quả chung theo Neer cải tiến: Rất tốt 80%, tốt 14,3%, kém 5,7%
2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
Phân loại gãy xương là yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật Gãy xương loại A có kết quả rất tốt, tốt cao hơn gãy loại B và loại C theo phân loại của AO Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Vị trí gãy 1/3 dưới, 1/3 giữa có kết quả điều trị rất tốt, tốt cao hơn vị trí gãy tại 1/3 trên thân xương cánh tay
Bệnh nhân có bệnh kèm theo có kết quả tốt, rất tốt thấp hơn so với bệnh nhân không có bệnh kèm theo
Bệnh nhân là nữ giới có kết quả điều trị rất tốt, tốt cao hơn so với nam giới
Bệnh nhân có tập phục hồi chức năng có kết quả rất tốt, tốt cao hơn so với bệnh nhân không tập phục hồi chức năng
Phẫu thuật điều trị gãy kín thân xương cánh tay với loại gãy đơn giản bằng nẹp vít cho kết quả tốt
Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị của thầy thuốc
1 Đặng Nhật Anh (2018), Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay ở người lớn bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp,
Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y dược Hải Phòng
2 Nguyễn Thế Độ (2012), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín thân xương cánh tay ở người lớn bằng nẹp vít tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội
3 Vũ Minh Hải (2019), "Kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít điều trị gãy kín thân xương cánh tay", Tạp chí Y học Việt Nam, 476 (1&2), tr 56-58
4 Từ Quốc Hiệu (2002), Đánh giá kết quả kết xương nẹp vít gẫy kín thân xương cánh ở người lớn tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội
5 Nguyễn Văn Mận (2010), Đánh giá đã kết quả điều trị gẫy kín thân xương cánh tay ở người lớn bằng phương pháp kết xương nẹp vít tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam- Cu Ba Đồng Hới, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y
6 Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam,
7 Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh (2013), Chấn thương chỉnh hình,
Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 164-168
8 Nguyễn Đức Phúc, Phùng Ngọc Hòa, Nguyễn Quang Trung và cộng sự
(2010), Kỹ thuật mổ chấn thương - chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, Hà