Chăm sóc người bệnh xơ gan

- Là khi nguyên nhân đã mất nhưng bệnh vẫn tiếp tục tiến triển do 1 vòng xoắn bệnh lý: diễn tiến chậm qua nhiều năm, nhiều Các yếu tố miễn dịch: duy trì tình trạng tổn thương tế bào gan,

CHĂM SÓC NGƯỜI

BỆNH XƠ GAN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y - DƯỢC ĐÀ NẴNG

10.1.1 ĐỊNH NGHĨA:

Xơ gan là quá trình tổn thương gan lan tỏa với sự thành lập tổ chức sợi và đảo lộn cấu trúc tế bào gan tạo thành những nốt nhô

mu gan mất cấu trúc bình thường.

=> Là hậu quả của các bệnh gan mạn tính

do nhiều nguyên nhân khác nhau và diễn tiến qua 2 giai đoạn xơ gan còn bù và mất bù

10.1 BỆNH HỌC

- Virus viêm gan B,C

-Rối loạn miễn dịch: viêm gan tự miễn ,lupus hệ thống gan mật

-Ứ trệ: +Ứ mật kéo dài :xơ gan mật tiên phát ,sỏi mật +Ứ máu tĩnh mạch trên gan : hội chứng Budd-Chiari,

hở van 3 lá ,suy tim phải mạn tính, viêm màng ngoài tim

co thắt.

-Ký sinh trùng: sán lá gan, sán máng, giun đĩa chó,…

-Thuốc: methotrexate,thuốc ngừa thai, thuốc chống ung thư, .

-Chuyển hóa: xơ gan ứ sắt, porphyrin niệu ,tăng galactose máu, không dung nạp fructose di truyền

-Hội chứng banti,sarcoidosis

10.1.2.2 Nguyên nhân khác:

- Là khi nguyên nhân đã mất nhưng bệnh vẫn tiếp tục tiến triển do 1 vòng xoắn bệnh lý:

diễn tiến chậm qua nhiều năm, nhiều Các yếu tố miễn dịch: duy trì tình trạng tổn thương tế bào gan, có thể gặp các kháng nguyên chống

tế bào gan, chống hồng cầu

=> Hủy hoại tế bào gan, hủy hồng cầu, thiếu máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng

• Tăng áp cửa: giảm lưu thông máu trong hệ thống cửa, thiếu máu ,

tế bào gan thiếu oxy và chất dinh dưỡng bị hoại tử thêm

=> Xơ hóa, sẹo, đảo lộn cấu trúc gan làm tăng áp cửa

• Xuất huyết: sẽ làm tăng thiếu máu tế bào gan, gây hoại tử và suy gan.

• Các thông động tĩnh mạch trong gan, phổi: giảm lượng máu đến gan

=> Thiếu máu, hoại từ và suy gan.

• Các nốt tân tạo ít mạch máu: nguyên nhân chèn ép lên các mạch máu

=> Thiếu máu ở gan.

10.1.3.CƠ CHẾ BỆNH SINH:

a) Xơ gan giai đoạn còn bù:

Có rất ít triệu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện nhờ khám điều tra sức khỏe và theo dõi.

• Triệu chứng cơ năng: Ăn kém ngon, chậm tiêu, nặng tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt, chảy máu chân răng, rối loạn giấc ngủ.

- Các xét nghiệm sinh hóa

- Chẩn đoán bằng các xét nghiệm đánh giá chức năng gan và sinh thiết gan khi cần thiết

- Diễn tiến: Có thể duy trì tình trạng này trong nhiều năm cho đến khi tử vong vì một bệnh khác, hoặc diễn tiến qua giai đoạn mất bù.

 Đây là giai đoạn có nhiều biến chứng

 Bệnh có biểu hiện qua 2 hội chứng:

Hội chứng suy chức năng gan:

+ Da: da xạm đen, có thể vàng da có màu vàng rơm.

+ Lông tóc móng: lông thưa, tóc khô dễ gãy

+ Gan thường teo nhỏ.

+ Ấn lõm, phù

b)Xơ gan giai đoạn mất bù

+Albumin máu giảm, Gamma globulin máu tăng.

• Cận lâm sàng

+Albumin máu giảm, Gamma globulin máu tăng.

+Tỷ Prothrombin máu giảm.

+Bilirubin máu tăng.

+Alkaline phosphate tăng.

+Cholesterol máu giảm.

+Rối loạn điện giải.

+NH3 máu tăng.

+Thiếu màu đẳng sắc, nhược sắc, hoặc giảm 3 dòng máu.

+Urobilinogen niệu tăng.

+ Xuất huyết tiêu hóa dưới hai hình thức hoặc nôn ra máu do vô tính mạch trướng thực quản, hoặc đi cầu ra máu tươi do trĩ nội.

+ Lách lớn: thường 3-4 cm dưới bờ sườn trái, lúc đầu mềm, sau chắc cùng

+Bụng báng

+Tuần hoàn bàng hệ: cửa-chủ hay chủ-chủ

Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa:

Lâm sàng

+Đo áp lực tĩnh mạch cửa: Bình thường: 10-15cm nước, tăng khi

>25cm nước hay trên 20 mmHg

+Đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách: Bình thường 11mm, khi có tăng cửa thì đường kính > 13mm, đường kính tĩnh mạch lách > 11mm

8-+Nội soi ổ bụng: Giãn tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn.

+Soi thực quản dạ dày: Có trường tĩnh mạch thực quan, dạ dày

10.1.5.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

-Bác sĩ tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh xơ gan bao gồm: vàng da hoặc lòng trắng mắt; mạch máu mạng nhện

trên da; vết thâm trên da; lòng bàn tay đỏ; sưng đau ở bụng…

• Dựa vào các yếu tố sau:

-Tiền sử: Các bệnh mạn tính tổn thương gan kéo dài.

-Lâm sàng chủ yếu dựa vào hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan, kết hợp với các xét nghiệm đặc hiệu của hai hội chứng này.

+Xét nghiệm máu

+Siêu âm gan

+Scan gan

10.1.5 CHẨN ĐOÁN

10.1.5.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Xét nghiệm hình ảnh cho thấy kích thước, hình dạng và kết cấu của gan, đồng thời giúp xác định tình trạng sẹo gan, lượng chất béo trong gan và lượng dịch tích tụ trong

ổ bụng.

• Sinh thiết: Sinh thiết gan có thể xác định chẩn đoán xơ gan, xác định mức độ tổn thương gan, hoặc chẩn đoán ung thư gan.

10.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

• Cổ chương và phù trong suy dinh dưỡng: Tiền sử suy dinh dưỡng, dựa vào xét nghiệm protide máu rất thấp nhất là albumine.

10.1.6 Tiến triển, biển chứng

10.1.6.1.Tiến triển -Âm ỉ, kéo dài qua nhiều năm, từ giai đoạn còn bù với rất ít triệu chứng đến giai đoạn mất bù với triệu chứng lâm sàng rõ, cận lâm sàng điển hình và đặc biệt có nhiều biến chứng.

10.1.6.2 Biến chứng +Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản giãn +Bệnh dạ dày do tăng áp cửa

+Bệnh lý mạch máu ruột do tăng áp cửa +Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát +Hội chứng gan thận

+Bệnh não gan +Thuyên tắc tĩnh mạch cửa +Ung thư gan

+Giảm oxy máu và hội chứng gan phổi

10.1.7 Điều trị

10.1.7.1 Điều trị nguyên nhân

 Nhằm loại bỏ nguyên nhân tác hại như rượu, độc chất

 Điều trị nguyên nhân chủ yếu là điều trị dự phòng bằng cách kiêng rượu, thận

trọng khi dùng thuốc

10.1.7.2 Điều trị báng

- Độ 1: Điều trị nguyên nhân

- Độ 2: ăn nhạt tương đối, lợi tiểu kháng aldosterone

- Độ 3: ăn nhạt tuyệt đối, lợi tiểu phối hợp, chọc báng số lượng lớn, bồi phụ albumin

+ Lợi tiểu: bắt đầu với kháng aldosteron như Spironolacton 100-200mg/ngày

+ Theo dõi: cân nặng, lượng nước hàng ngày, điện giải đồ 2 lần / tuần

+ Chọc tháo báng: CĐ khi bụng báng căng, phù to, Child B-C, tỷ prothrombin

>40%, bilirubin máu <10mg/di, tiểu cầu >40.000/mm3 creatinin <3mg/dl Chọc tháo tuần 1 lần, mỗi lần lấy 1 - 5 lít và bù albumin mỗi 6 - 8 g/l dịch

- Nếu các phương pháp trên không giảm bán thì đặt shunt phúc mạc tĩnh mạch hoặc TIPS và tối ứu nhất là ghép gan

10.1.7.3: Điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày

- Các thủ thuật cầm máu: sử dụng bóng chèn, nội soi, nối thông 2 hệ tĩnh mạch cửa chủ

- Sử dụng các thuốc vận mạch: Vasopressin, Terlipressin, Somatostatin, Octreotide

- Điều trị ngoại khoa

- Điều trị dự phòng

10.1.7.4: Điều trị bệnh dạ dày do tăng áp cửa

-Chọn beta giao cảm, kháng tiết khi có triệu chứng đau thượng vị Không nên dùng kéo dài vì nguy cơ nhiễm khuẩn

10.1.7.5: Điều trị nhiễm khuẩn bảng và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát

- Cefotaxime IV 6g/24h trong 5-7 ngày

- Dự phòng tái phát bằng Norfloxacin 400mg/ ng, hoặc Bactrim 960mg/ng, tối thiểu là 6 tháng

10.1.7 Điều trị

10.1.7 Điều trị

10.1.7.6: Điều trị chứng gan thận

- Phối hợp truyền albumin tích cực và Terlipressin

- Phối hợp hạn chế dịch, muối, không dùng thuốc độc cho gan và thận, điều trị nhiễm khuẩn nếu có

- Hiệu quả thường không cao, tiên lượng rất xấu nếu không được ghép gan

10.1.7.7: Điều trị hội chứng não gan

-Chế độ ăn: Giảm protein còn 20gram/ngày, 2000 calo/ngày

-Thụt tháo phân để loại bỏ các Nitơ và Phosphat

-Lactulose 10-30ml x 3lần /ngày hoặc lactilol 0,3-0.5g/ng

-Neomycin 1g x 4lần/ ngày x 1 tuần hoặc Metronidazol 200mgx4 lần/ng x 5-7 ngày.-Ngưng lợi tiểu

- Thuốc tăng thải amoniac qua thận: Benzoate de Sodium

-Các acide amin nhánh

- Bít các nhánh nối cửa-chủ

- Ghép gan

10.1.7 Điều trị

10.2: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

VÀO CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XƠ GAN:

+ Giảm khả năng vận động, nhanh mệt, độ tập trung giảm

+ Đau tức hạ sườn phải

+ Có những rối loạn tiêu hóa như: Chán ăn, khó tiêu, tiêu chảy, có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa

+ Bụng chướng, vị trí khỏi phát phù

+ Vàng da, mắt

+ Số lượng, màu sắc nước tiểu

+Chảy máu chân răng, chảy máu cam, nôn, đi cầu ra máu

10.2: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG VÀO CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XƠ GAN:

10.2.1 Nhận định

10.2.1.1 Hỏi bệnh:

–Mức độ ảnh hưởng của triệu chứng, rối loạn giấc ngủ, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt

–Quá trình điều trị và quá trình sử dụng thuố

– Hỏi tiền sử cá nhân

– Hỏi tiền sử gia đình

10.2.1.2: Thăm khám điều dưỡng

– Đánh giá toàn thân:

+ Thể trạng NB gầy, hóc hác, suy nhược

+ Tình trạng tinh thần: Lo lắng, chậm chạp hay hôn mê

+ Da sạm đen có thể vàng da, kết mạc mắt vàng

+ Phù, dấu hiệu nhiễm trùng

-Thăm khám tiêu hoá:

+Quan sát biểu hiện cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, số lương tính chất phân và chất nôn

+Nghe âm ruột

+Sờ vị trí vùng gan

+Gõ Bụng và cổ bị chướng

-Thăm khám các cơ qua khác để đánh giá toàn diện

-Thu thập dữ liệu qua hồ sơ bệnh án

+Kết quả cận lâm sàn

+ Chỉ định dùng thuốc

+Tiến triển của người bệnh

10.2.1.2: Thăm khám điều dưỡng

10.2.2: Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng chính có thể có ở bệnh nhân xơ gan:

- Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng

-Khó thở do cổ trướng lớn

-Cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

-Chán ăn, chậm tiêu do suy tế bào gan

- Nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng

10.2.3: Lập kế hoạch chăm sóc

- Nghỉ ngơi khi có phù và cổ chướng, không làm các công việc nặng nhọc

- Chế độ ăn đảm bảo protein, glucid, vitamin và hạn chế lipid

- Theo dõi sát bệnh nhân và điều trị các biến chứng kịp thời

- Tư vấn cho NB biết về nguyên nhân cũng như các biến chứng có thể xảy ra để NB hợp tác với điều trị và chăm sóc

10.2.4:Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

10.2.4.1: Chế độ nghỉ ngơi khi có phù, cổ chướng

- Tạo phòng bệnh sạch sẽ, thoáng mát, hạn chế người thăm, nuôi

- Cho NB nghỉ ngơi hoàn toàn khi bệnh tiến triển

- Cho NB nằm tư thế nữa nằm nữa ngồi, tránh chèn ép ở bụng gây khó thơ

- Đảm bảo chế độ nhạt hoàn toàn

- Hỗ trợ các hoạt động chăm sóc tại giường cho NB, hạn chế đi lại, thực hiện chăm sóc đánh răng tại giường, lau da tại giường,…

- Động viên tinh thần NB

- Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp nhịp thờ

- Theo dõi bilan nước vào - ra, cân nặng người bệnh hàng ngay

- Chuẩn bị các dụng cụ và phụ BS chọc tháo dịch ổ bụng

10.2.4.2:Chăm sóc chế độ ăn, uống

- Đánh giá cân nặng để cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho NB

- Đánh giá tình trạng chán ăn, một mỏi, không muốn ăn, sợ bữa ăn của NB

- Động viên NB cố gắng ăn, uống để đảnh đảm đủ dinh dưỡng tốt cho quá trình điều trị

- Tư vấn người nhà chế biến các món ăn phù hợp sở thích của người bệnh để tăng cảm giác ngon miệng

- Quan sát số lần, số lượng bữa ăn của NB

- Tùy theo tình trạng bệnh, phối hợp với BS dinh dưỡng để tư vấn chế độ ăn phù hợp với NB

10.2.4.2:Chăm sóc chế độ ăn, uống

• Mục tiêu dinh dưỡng cho NB xơ gan:

- Phòng tránh bệnh não gan - hôn mê gan

- Không ăn các chất là tăng gánh nặng xử lý cho gan hoặc độc với gan

- Giảm thiểu tình trạng cô chướng

- Cải thiện sự ngon miệng, chất lượng cuộc sống, nhu cầu dinh dưỡng

-Sử dụng các kháng sinh (men thối, probiotic ): đặc biệt giá trị trong xơ gan

-> Cho NB uống bổ sung probiotic giúp làm giảm amoniac và nội độc tố máu giảm sản xuất yếu tố viêm cytokine, peroxyl lipid, cải thiện xét nghiệm chức năng gan

+ Bổ sung các chất chống oxy hoá và vitamin nhóm B: người bệnh xơ gan

có suy giảm đáng kể nồng độ các men chống oxy hóá và nồng độ các dưỡng chất chống oxy hóa như vitamin E, kẽm, carotenoids

+Chế độ ăn nhiều rau: Người bệnh nên ăn càng nhiều rau càng tốt

+Thực hiện chế độ ăn nhạt: Đóng vai trò quần trọng trong kiểm soát nước

và dịch cô chướng

+Chế độ ăn nhiều chất xơ: Chất xơ giúp tăng cường lưu thông ruột, tránh táo bón, tránh tích tụ amoniac máu

10.2.4.3: Thao dõi và dự phòng các biến chứng.

-Theo dõi NB:

+ Theo dõi tình trạng tinh thần và thần kinh

+ Theo dõi tình trạng nôn và phân

+ Phát hiện những biểu hiện chán ăn, chậm tiêu để nuôi dưỡng phù hợp

+ Quan sát màu sắc của dịch , đo số lượng dịch chọc ra

+ Theo dõi tình trạng xuất huyết

+ Theo dõi tình trạng phù, mức độ cổ chướng, lượng nước tiêu hàng ngày,

- Theo dõi đề phòng hôn mê gan:

+ Theo dõi sự thay đổi tính tình như NB đang vui rồi lại buồn, thờ ơ, nói nham

+ Người bệnh có những biểu hiện rối loạn về trí nhớ

+ Bàn tay run do rối loạn trương lực cơ

+ Theo dõi các yếu tố làm dễ như nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải + Khi phát hiện ra các dầu hiệu trên cần báo BS để có biện pháp

xử trí kịp thời

10.2.4.3: Thao dõi và dự phòng các biến chứng.

• Theo dõi để phòng xuất huyết tiêu hóa:

– Cho bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối, đầu thấp

– Tạm ngừng cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng

– ủ ấm cho bệnh nhân

– Phụ giúp thầy thuốc đặt Catether và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm– Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y chỉ định

– Đặt Sonde hút hết máu còn ứ đọng trong dạ dày

– Rửa dạ dày bằng nước lạnh

– Thụt tháo phân để loại trừ nhanh chóng máu đã xuống ruột ra ngoài

10.2.4.4: Giáo dục sức khỏe

- Nghi ngơi hoàn toàn khi bệnh tiến triển, không nên quá lo lăng và căng thẳng

vì viện thủ điều trị tốt sẽ giúp bệnh ngừng tiến triển và hạn chế biến chứng

- Uống thuốc đúng liều lượng và thời gian

- Không nên dùng các thuốc gây hại cho gan

- Động viên NB ăn uống đầy đủ và hạn chế tình trạng bỏ bữa

- Vệ sinh miệng và mũi - đặc biệt là khi có chảy máu chân răng và chảy máu cam

- Tuyệt đối không được uống rượu

- Chế độ ăn nên hạn chế lipid tăng glucid và các vitamin

- Hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phủ

- Theo dõi khi có dấu hiệu đau bụng dữ dội, nôn ói ra máu tươi, máu có màu nhu hin phê,

10.2.5 Lượng giá

Người bệnh được chăm sóc tốt khi:

- Giảm phù - Giảm cố chướng

- Vàng da không còn

- Hết chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới đa

- Người bệnh ăn thấy ngon miệng và không sụt cân

- Không xảy ra biến chứng bệnh trong quá trình điều trị

- Yên tâm, thoải mái khi nằm viện và có sự hiểu biết nhất định về bệnh

CẢM ƠN CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE

BÀI THUYẾT TRÌNH CỦA NHÓM EM