Đề cương ôn tập thi lý thuyết gmhs ch ngoại 31

Ví dụ: • Tăng huyết áp: Cần duy trì điều trị hàng ngày hiệu quả Cơn tăng huyết áp cấp tính cần điều trị khi HA tâm thu > 20% trị số bình thường hay HA tâm trương > 115 mmHg Mổ chương t

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 1

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC

CÂU HỎI

(Ấn vào từng câu để tới câu trả lời)

Câu 1 Phân loại bệnh theo ASA và ứng dụng lâm sàng? 2

Câu 2 Biến chứng hô hấp sau mổ, biến chứng hạ huyết áp sau mổ, nêu các triệu chứng và cách xử lý? 3

Câu 3 Ảnh hưởng sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn lên các cơ quan? 6

Câu 4 Hồi sức huyết động trong sốc nhiễm khuẩn 8

Câu 5 Ảnh hưởng sinh lý bệnh sốc chấn thương lên các cơ quan 10

Câu 6 Hồi sức cầm máu trong sốc chấn thương? 11

Câu 7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng ALNS và chuyển hóa não? 14

Câu 8 Điều trị tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não? 16

Câu 9 Điều trị tăng Kali máu trong suy thận cấp ? 17

Câu 10 Chẩn đoán suy thận Phân biệt suy thận chức năng - thực thể? 18

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 2

Câu 1 Phân loại bệnh theo ASA và ứng dụng lâm sàng?

Phân loại:

ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh, không mắc các bệnh kèm theo

ASA II: Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến các chức năng các cơ quan trong cơ thể

ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến các chức năng các cơ quan trong cơ thể

ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân

và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể

ASA V: Bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ ASA VI: Bệnh nhân mất não mà các cơ quan được lấy với mục đích hiến, tặng

Loại E: Gắn thêm E vào sau phân loại nếu phẫu thuật có tính chất cấp cứu

Ứng dụng LS:

Phân loại theo ASA giúp đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ, từ đó đưa ra chỉ định xét nghiệm, chiến lược giải thích, điều trị trước mổ, kế hoạch gây mê gây tê tạo điều kiện cho cuộc mổ diễn ra thuận lợi nhất

Ví dụ:

• Tăng huyết áp:

Cần duy trì điều trị hàng ngày hiệu quả

Cơn tăng huyết áp cấp tính cần điều trị khi HA tâm thu > 20% trị số bình thường hay HA tâm trương > 115 mmHg

Mổ chương trình nên trì hoãn cho tới khi kiểm soát được HA

• Bệnh mạch vành biết trước hay bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành (> 65 tuổi, cao

huyết áp, tiểu đường, tăng cholesterol máu, nghiện thuốc lá, gia đình có người bệnh mạch vành): sử dụng thuốc chẹn beta trước và sau mổ giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim

Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định: khảo sát mạch vành trước mổ

Nếu nguy cơ phẫu thuật/nguy cơ gây mê cao: can thiệp mạch vành trước

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 3

Câu 2 Biến chứng hô hấp sau mổ, biến chứng hạ huyết áp sau mổ, nêu các triệu chứng và cách xử lý?

Biến chứng hô hấp sau mổ

• Co thắt phế quản

TC: khó thở, thở khò khè, thở rít thì thở ra kèm theo thở nhanh

NN: Nguồn gốc trung ương như hen phế quản, hoặc đáp ứng với sự kích thích tại chỗ ở đường hô hấp trên hoặc do các thuốc gây phản ứng phản vệ hay do tiêm truyền, yếu tố thuận

lợi như nghiện thuốc lá, bệnh phổi mãn tính

ĐT: - Kiểm tra ống NKQ

- Gây mê sâu bằng thuốc mê toàn thân

- Nếu có thiếu oxy máu phải tăng oxy thở vào

- Dùng các thuốc giãn phế quản đường hô hấp (tại chỗ)

- Dùng các thuốc đường tĩnh mạch (toàn thân): methylxanthin, thuốc cường giao cảm, isoprennalin, corticoid

• Co thắt thanh quản:

TC: Phản xạ đóng chặt dây thanh âm gây tắc nghẽn 1 phần hay toàn phần đường hô hấp:

- Tắc nghẽn toàn phần: hô hấp đảo ngược, toan hô hấp, toan hỗn hợp, rối loạn hô hấp

- Tắc nghẽn 1 phần: tiếng thở khò khè hoặc thở rít

NN: Đường hô hấp bị kích thích khi gây mê nông, canyl hầu, tăng tiết dịch, hít thuốc mê có

mùi hắc ín, các phẫu thuật trong miệng,…

ĐT: - Gây mê sâu, thở oxy 100%

- Liều nhỏ succinylcholin

- Nếu co thắt hoàn toàn, giải phóng ngay đường thở bằng chọc kim to qua màng giáp nhẫn, bóp bóng oxy 100%, nếu có điều kiện thì mở khí quản tối thiểu

• Suy thở, ngừng thở:

TC: Dấu hiệu suy hô hấp, thở nhanh, co rút cơ hô hấp, SpO2 giảm, hoặc ngừng thở

NN: Một số thuốc tiền mê như benzodiazepine, thuốc nhóm morphin

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 4

Một số thuốc mê tĩnh mạch: babituric, thiopental, propofol

Thuốc giảm đau morphin, giãn cơ, tụt nhiệt độ trung tâm ở trẻ em

Dị vật đường hô hấp: răng gãy, gạc để quên, tai nạn trong quá trình đặt ống nội khí quản

Khối máu tụ sau mổ

ĐT: Sử dụng thuốc đối kháng morphin: naloxon, đối kháng giãn cơ: prostimin

Thông thoáng đường thở, loại bỏ dị vật

Hỗ trợ hô hấp, bóp bóng oxy, mở khí quản nếu suy thở, ngừng thở diễn biến nhanh

• Tràn khí màng phổi:

TC: Thở khò khè, rì rào phế nang giảm, gõ vang, thiếu oxy máu Trước bệnh cảnh suy hô hấp có tụt huyết áp phải loại trừ tràn dưới áp lực Nhìn chung chẩn đoán không khó, quan trọng là ta phải nghĩ đến

NN: Lỗ thủng màng phổi sau phẫu thuật vùng ngực, mở khí quản, phẫu thuật, thủ thuật vùng cổ: sau chọc tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, thủ thuật chọc hút màng phổi, màng tim, gây tê đám rối…

Hô hấp với áp lực dương, áp lực bơm vào với thể tích cao

Dẫn lưu phổi ko tốt

ĐT: Chuyển sang thở oxy 100%

Dẫn lưu khí ngay bằng catheter (14 hoặc 16) cùng bơm tiêm Đưa vào KLS II hoặc III đường giữa đòn rồi đặt dẫn lưu khoang màng phổi hút khí liên tục

• Thiếu oxy máu

TC: Nồng độ oxy máu giảm

NN: Hạ thân nhiệt sau mổ, sự đau đớn của bệnh nhân, giảm thở, giảm thông khí, tắc nghẽn đường thở

ĐT: Nếu đang hô hấp bằng máy phải chuyển sang bằng tay với oxy 100% để đánh giá độ căng của Phổi

Hút máu hoặc dịch tiết gây cản trở đường hô hấp

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 5

Kiểm tra, điều chỉnh lại các thông số của máy thở

Điều trị các nguyên nhân giảm cung cấp oxy

• CO 2 máu tăng

TC: CO2 máu tăng

NN: Ức chế trung tâm hô hấp do thuốc, ức chế thần kinh cơ, tăng sức cản đường thở, hít lại CO2 trong thì thở ra, tăng sản xuất CO2

ĐT: Điều chỉnh máy thở để chỉnh CO2 cao do các thông số ko phù hợp

Điều trị các nguyên nhân làm tăng sức cản đường thở

Sửa chữa các nguyên nhân gây hít lại CO2 thì thở ra

Sau tháo garo cặp quai động mạch chủ, CO2 tăng cao có thể điều trị tạm thời bằng tăng thông khí phút để tăng thải CO2

• Nôn, trào ngược

TC: Co thắt phế quản, thiếu oxy máu, xẹp phổi, mạch nhanh, thở nhanh, tụt huyết áp động mạch

NN: Gây mê toàn thân làm mất các phản xạ bảo vệ đường thở

Dạ dày đầy thức ăn, ứ đọng dịch trong mổ cấp cứu, hẹp môn vị, thoát vị hoành… ĐT: Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ nhịn ăn uống

Đặt NKQ bảo vệ đường thở

Nếu hít phải dị vật phải tiền hành gắp dị vật, rửa phế quản nếu cần

• Tắc nghẽn phổi, phù phổi, xẹp phổi, phù thanh quản

- Phù phổi gặp trong rối loạn động lực học máu của bệnh nhân suy tim, bệnh cảnh nặng, thứ phát sau sặc, tắc mạch do khí hay truyền dịch quá mức

- Tắc nghẽn phổi gặp sớm ở bệnh nhân viêm phế quản, tình trạng tăng tiết nước bọt, hít

do trào ngược

- Xẹp phổi xảy ra ở bệnh nhân đặt NKQ, ống NKQ sâu

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 6

- Phù thanh quản thường gặp sau đặt NKQ do dị ứng ống NKQ hoặc chất bôi trơn, ống NKQ quá to

Biến chứng hạ huyết áp sau mổ

Nguyên nhân: Do giảm sức cản động mạch và suy giảm sức co bóp cơ tim, giảm thể tích

tuần hoàn, giảm trở về của máu TM

Điều trị :

- Làm đầy mạch máu bằng truyền dịch, truyền máu, các chế phẩm của máu tùy nguyên nhân

và các thuốc co mạch khi cần thiết

- Đặt bệnh nhân tư thế đầu thấp để tăng máu tĩnh mạch trở về

- Sửa, chữa các yếu tố là nguyên nhân gây tụt huyết áp: Dẫn lưu màng phổi nếu tràn khí Giảm hoặc bỏ PEEP, giảm áp lực bóp vào khi hô hấp nhân tạo, giải tỏa tĩnh mạch chủ dưới ( tư thế phẫu thuật phụ nữ có thai nghiêng trái , tránh chèn ép khi kê gối dưới ngực và chậu)

- Điều trị rối loạn nhịp tim

+ Sử dụng thuốc tăng co bóp co tim, tăng thể tích nhát bóp (ephedrin, dopamin )

+ Sử dụng atropin để tăng tần số tim

+ Ủ ấm tránh tụt nhiệt độ

+ Tránh di chuyển, thay đổi tư thế đột ngột

Câu 3 Ảnh hưởng sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn lên các cơ quan?

Shock là tình trạng suy sụp toàn thân, kéo dài sau các chấn thương hoặc mổ xẻ lớn, thể hiện

rõ nét bằng hội chứng suy sụp tuần hoàn, trong đó lưu lượng tim thấp, dẫn đến tình trạng không cung cấp đủ oxy cho tổ chức, cho nhu cầu cơ thể

Ảnh hưởng sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn lên các cơ quan

1 Trên tuần hoàn

a Giảm khối lượng tuần hoàn

Giảm KLTH tuyệt đối do mất nước qua hơi thở, mồ hôi

Do thoát dịch vào khoang thứ ba như phù tổ chức kẽ

Do ứ máu tại các tạng

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 7

b Ức chế cơ tim

Ức chế cơ tim cấp tính, xuất hiện sớm, mức độ thay đổi, và phục hồi khi khỏi bệnh

Do tác dụng của các chất ức chế cơ tim (MDF)

Cơ chế gây suy giảm chức năng tim được cho là do phù cơ tim nhưng chưa được chứng

minh

c Đặc điểm về sự phụ thuộc nhu cầu O2 và cung cấp O2 (V02 – D02)

Sự phụ thuộc V02 vào D02 là 1 đặc điểm của các loại shock giảm thể tích tuần hoàn, sốc tim và và sốc tắc nghẽn Còn trong sốc nhiễm trùng, nó được giải thích theo 2 lý do

+ Nhu cầu oxy và cung cấp oxy tăng lên không những do sốt mà còn do quá trình viêm + Sự chiết xuất oxy của tế bào giảm, sớm làm hạn chế tiêu thụ oxy trước nhu cầu oxy tăng cao

2 Trên phổi:

Giảm trao đổi khí do:

Thương tổn màng phế nang mao mạch bởi tăng tính thấm thành mạch gây phù phế nang hay

tổ chức kẽ

Không còn phản ứng co mạch tại chỗ khi thiếu O2

Hoạt hóa và kết dính BC đa nhân trung tính và đông máu rải rác trong mao mạch phổi Bất thường đáp ứng mao mạch phổi kết hợp với sản xuất ra các chất co mạch Prosanoid làm tăng áp lực động mạch phổi

Các yếu tố trên góp phần làm cho ¾ sốc NT có ARDS

3 Trên tiêu hóa:

a Trên gan:

Hoại tử tế bào gan gây rối loạn quá trình đông máu, suy giảm các chức năng gan

Men gan tăng

Giảm khả năng khử độc, giảm khả năng kháng khuẩn của các tế bào Kuffer

Giảm tổng hợp Albumin

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 8

b Trên ống tiêu hóa

Nhung mao ruột bị hoại tử bong niêm mạc do giảm tưới máu niêm mạc ruột

Lòng ruột giãn do giảm nhu động, tăng tiết dịch, tăng thẩm lậu vi khuẩn

Xuất huyết tiêu hóa

4 Tổn thương thận:

Giảm tưới máu thận, giảm mức lọc cầu thận

Lắng đọng phức hợp thrombin - antithrombin ở thận

Phù tổ chức kẽ thận

Ở giai đoạn muộn bong lớp nội mạc làm lộ lớp dưới nội mạc

5 Thần kinh: phù não, lú lẫn, lơ mơ do hậu quả của suy các tạng tim, gan, thận, phổi

6 Đông máu:

Tiêu sợi huyết

Đông máu rải rác trong lòng mạch

Chảy máu

Câu 4 Hồi sức huyết động trong sốc nhiễm khuẩn

1 Phục hồi thể tích tuần hoàn

Là bước đầu tiên và bắt buộc trong sốc nhiễm trùng, cho phép đảm bảo tiền gánh tối ưu, làm

lưu lượng tim tăng và cải thiện cung cấp O2 tổ chức

Hiệu quả của việc bù thể tích tuần hoàn được đánh giá bằng nhịp tim giảm, huyết áp tăng, các dấu hiệu co mạch ở da biến mất, lượng nước tiểu tăng Theo dõi bằng CVP

Truyền máu, nên giữ HCT khoảng 30%, Hb 100g/L

Bước đầu có thể dùng 500-1000ml dịch keo truyền trong 15-20’ để nâng nhanh huyết áp, sau đó chuyển sang truyền các dung dịch điện giải

Áp dụng thử nghiệm truyền dịch

Theo luật 2-5 để đánh giá mức độ mất dịch và khả năng đáp ứng với dịch truyền của bệnh nhân:

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 9

Truyền trong 15’ khoảng:

500ml dịch muối nếu CVP < 5cmH2O

200ml nếu: 5cmH2O < CVP < 10cmH2O

100ml nếu: 10cmH2O < CVP < 15cmH2O

Sau khi truyền nếu:

Nếu CVP tăng dưới 2cm thì tiếp tục truyền nhanh

Nếu tăng >5cm thì truyền chậm lại, duy trì CVP 10cmH2O

CVP tăng 2-5cmH2O thì đợi 10 phút Sau 10 phút, nếu CVP giảm 2cm thì tiếp tục truyền nhanh dịch Nếu CVP tăng >2cm thì truyền chậm lại, duy trì CVP 10cmH2O

Nếu nghiệm pháp truyền dịch thất bại thì phải dùng thuốc trợ tim

Sau khi truyền 500ml dịch keo trong 20 phút ở người lớn hoặc 40ml/kg ở trẻ em trong 1h

mà huyết áp không lên, tình trạng lâm sàng xấu đi → Dùng cathecholamin

Sau khi truyền đủ lượng dịch (Lượng giá = CVP hoặc siêu âm) mà tình trạng huyết động không cải thiện → Dùng cathecholamin

Hoặc sau khi truyền mà bệnh nhân không chịu được: Tức ngực, khó thở, phổi có rale, CVP tăng, SpO2 giảm, PaO2 giảm → dùng cathecholamin

2 Phục hồi áp lực tưới máu cơ tim

Sau khi phục hồi đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp không lên do giãn mạch cần cho

thuốc co mạch kiểu alpha, hoặc suy tim đòi hỏi phải dùng thuốc cường Beta

Giữ huyết áp tối đa khoảng 90mmHg, huyết áp trung bình khoảng 70mmHg

Các thuốc dùng:

Dopamin: Liều < 3µg/Kg/phút tác dụng giãn mạch ở tạng thận, thường dùng với các

Catecholamin khác để duy trì chức năng thận

5 - 10µg/Kg/phút tác dụng beta là chính

Liều > 10µg/Kg/phút tác dụng alpha là chính

Noradrenalin: 0,05-0,5µg/Kg/phút

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 10

Dobutamin: 5-10µg/Kg/phút

Adrenalin:

Liều <0,5µg/Kg/phút, tác dụng beta là chính

Liều >1µg/Kg/phút tác dụng alppha là chính, gây co mạch mạnh

Các catecholamin có đời sống rất ngắn nên phải truyền TM liên tục, đều đặn, tránh bolus

Sử dụng các đường truyền trung ương, riêng biệt Điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân

Câu 5 Ảnh hưởng sinh lý bệnh sốc chấn thương lên các cơ quan

Thuyết tuần hoàn: do sự giảm khối lượng tuần hoàn là yếu tố chủ yếu Nguyên nhân điển

hình là mất máu, dịch; do vỡ tạng đặc, gãy xương lớn; bỏng, mất máu trong mổ…

Thuyết nhiễm độc: sốc xuất hiện khi tháo garô, do tổ chức giập nát tiết ra chất độc tác động

trực tiếp lên mạch máu, thần kinh

Thuyết thần kinh - nội tiết: dưới tác dụng của stress gây ra phản ứng thần kinh – nội tiết,

lúc đầu là phản ứng bảo vệ; sau đó stress kéo dài hoặc quá nhanh thì phản ứng mất bù và bị

ức chế Người mệt mỏi, căng thẳng, sợ hãi dễ bị sốc khi bị chấn thương

Chia sốc làm 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Suy tuần hoàn do mất máu, nhiễm độc…

Giai đoạn 2: Cơ thể bù trừ bằng các phản ứng bảo vệ

Giai đoạn 3: Mất bù, tuần hoàn lại suy sụp trầm trọng gây thiếu oxy tổ chức

Giai đoạn 4: Thiếu oxy làm giải phóng độc chất, tác động lên mạch và thần kinh làm giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, làm giảm tiếp khối lượng tuần hoàn

Tất cả các cơ quan trong cơ thể đều bị ảnh hưởng

Tuần hoàn

Giảm khối lượng tuần hoàn là yếu tố quan trọng, đồng thời giảm cả dịch ngoại bào Vì vậy điều trị phải nhanh chóng bù lại máu, dịch

Rối loạn vi tuần hoàn: Chính ở vi tuần hoàn diễn ra những quá trình cơ bản của sốc Các cơ thắt trước mao mạch co lại, các shunt động mạch mở ra, máu qua tổ chức ít, gây thiếu oxy,

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP GÂY MÊ HỒI SỨC – CAO HỌC NGOẠI 31 11

ứ đọng CO2, ứ đọng acid lactic nên mạch máu lại bị giãn trở ra, làm dòng máu chảy chậm lại, gây ngưng tụ huyết cầu, tăng thấm mạch, thoát dịch (gây cô máu) Sự co mạch ngoại biên và tăng độ nhớt máu sẽ làm tăng sức cản ngoại vi, làm tăng hậu gánh tim

Hoạt động của tim: sốc kéo dài gây suy tim, do nhiều yếu tố: giảm lưu lượng mạch vành; cơ tim giảm đáp ứng với catecholamin; tăng ngưỡng nhậy cảm với thiếu O2 và sự có mặt của chất ức chế cơ tim (MDF) trong sốc Do vậy trong Sốc chấn thương phải truyền dịch để máu

bớt cô, không dùng thuốc co mạch mà có khi phải dùng thuốc giãn mạch

Sự trung tâm hoá tuần hoàn để bảo vệ các tạng máu ưu tiên qua não; tim; co mạch ở phổi,

thận; ruột, ngoài da

Hô hấp

Co mạch và tăng áp mạch phổi → thoát dịch (phù phổi tắc mạch phổi do mỡ, xẹp phổi và phổi sốc)

Thận

Co mạch thận làm giảm lượng máu tối thận, áp lực lọc giảm gây thiểu hoặc vô niệu Đồng thời do đông máu trong mạch thận nhanh chóng dẫn tới suy thận cấp

Gan

Do co mạch làm gan thiếu oxy làm giảm khả năng chống độc, lọc vi khuẩn, và rối loạn quá trình đông máu

Thần kinh và nội tiết

Do thiếu máu não, phản ứng của hệ limbic – dưới đồi – tuyến yên; sự tăng tiết Catecholamin cortisol… và một loạt các hormon khác

Rối loạn đông máu

Thể hiện bằng tiêu sợi huyết CIVD nên khi điều trị và truyền máu tươi; cho A Epsilon amino caproic

Câu 6 Hồi sức cầm máu trong sốc chấn thương?

Mục tiêu điều trị huyết động:

Bù nhanh, đủ, đảm bảo khối lượng tuần hoàn (bệnh nhân chịu đựng thiếu máu tốt hơn thiếu khối lượng tuần hoàn) tưới máu tổ chức