Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PH. Nữ Năm sinh: 1968 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Gò Vấp, TP.HCM Đến khám: 9h30, 21122015 LDNV : khối vùng cổ BỆNH SỬ Cách NV 2 tháng, bệnh nhân nhận thấy khối vùng cổ, không rõ kích thước, không đau kèm nuốt nghẹn, BN không điều trị gì. Khối vùng cổ ngày càng to dần, BN nhập viện Bình Dân. Trong quá trình bệnh, BN không sụt cân, không hồi hộp, không đánh trống ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường, không nóng nảy, cáu gắt. DIỄN TIẾN Tình trạng lúc nhập viện: Tổng trạng trung bình, niêm hồng không vàng Hạch cổ (-) Tuyến giáp đa nhân 2 thùy, độ III, di động, không đau Gan, lách không sờ chạm Sinh hiệu: M 104 lph, NĐ: 370C, NT: 20 lph, HA: 11080 mmHg Chẩn đoán lúc nhập viện: u giáp đa nhân 2 thùy THA TIỀN CĂN a) Bản thân Nội khoa: - THA, rối loạn tiền đình: phát hiện cách đây 3 tháng, điều trị ổn Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường PARA 2002 Không tiền căn dị ứng b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN - Tai – mũi – họng: không khàn tiếng, không đau họng - Hệ hô hấp: không ho, không khó thở - Hệ tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực - Hệ tiêu hóa: nuốt nghẹn, không tiêu chảy, không táo bón - Hệ tiết niệu: tiểu vàng nhạt, không gắt buốt - Hệ thần kinh: không yếu liệt chi, không nóng nảy, không lừ đừ, không đổ mồ hôi KHÁM LÂM SÀNG (9h – 22122015) Tổng quát: - Sinh hiệu : + Mạch : 88 lần phút + Nhiệt độ : 370C + Huyết áp : 13070 mmHg + Nhịp thở : 20 lần phút - Tổng trạng : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Chiều cao: 1,45m ; cân nặng : 58 kg BMI = 27,5 kgm2 + Không phù, không vàng da vàng mắt, niêm hồng, môi không khô, lưỡi sạch, không đổ nhiều mồ hôi + Hạch ngoại vi không sờ chạm ĐẦU – MẶT – CỔ + Kết mạc mắt không vàng, không sung huyết , mắt không lồi + Cổ không sẹo mổ cũ, khí quản chính giữa, đẩy lệch được + Tuyến giáp : Nhìn thấy bướu giáp, không thay đổi màu sắc da, di động theo nhịp nuốt Bướu giáp 2 thùy: thùy (P) d1x2 cm, thùy (T) d2x3 cm, sờ được cực dưới bướu, mật độ mềm, bề mặt lổn nhổn, ấn không đau, không rung miu Không âm thổi + Hạch vùng cổ, thượng đòn không sờ chạm NGỰC Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ Tim : mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường; tim đều 88 lần phút, T1 T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý Phổi : lồng ngực dãn nở đều, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, khô...
HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PH Nữ Năm sinh: 1968 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Gò Vấp, TP.HCM Đến khám: 9h30, 21/12/2015 LDNV : khối vùng cổ BỆNH SỬ Cách NV 2 tháng, bệnh nhân nhận thấy khối vùng cổ, không rõ kích thước, không đau kèm nuốt nghẹn, BN không điều trị gì Khối vùng cổ ngày càng to dần, BN nhập viện Bình Dân Trong quá trình bệnh, BN không sụt cân, không hồi hộp, không đánh trống ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường, không nóng nảy, cáu gắt DIỄN TIẾN Tình trạng lúc nhập viện: Tổng trạng trung bình, niêm hồng không vàng Hạch cổ (-) Tuyến giáp đa nhân 2 thùy, độ III, di động, không đau Gan, lách không sờ chạm Sinh hiệu: M 104 l/ph, NĐ: 370C, NT: 20 l/ph, HA: 110/80 mmHg Chẩn đoán lúc nhập viện: u giáp đa nhân 2 thùy/ THA TIỀN CĂN a) Bản thân Nội khoa: - THA, rối loạn tiền đình: phát hiện cách đây 3 tháng, điều trị ổn Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường PARA 2002 Không tiền căn dị ứng b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN - Tai – mũi – họng: không khàn tiếng, không đau họng - Hệ hô hấp: không ho, không khó thở - Hệ tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực - Hệ tiêu hóa: nuốt nghẹn, không tiêu chảy, không táo bón - Hệ tiết niệu: tiểu vàng nhạt, không gắt buốt - Hệ thần kinh: không yếu liệt chi, không nóng nảy, không lừ đừ, không đổ mồ hôi KHÁM LÂM SÀNG (9h – 22/12/2015) Tổng quát: - Sinh hiệu : + Mạch : 88 lần/ phút + Nhiệt độ : 370C + Huyết áp : 130/70 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/ phút - Tổng trạng : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Chiều cao: 1,45m ; cân nặng : 58 kg BMI = 27,5 kg/m2 + Không phù, không vàng da vàng mắt, niêm hồng, môi không khô, lưỡi sạch, không đổ nhiều mồ hôi + Hạch ngoại vi không sờ chạm ĐẦU – MẶT – CỔ + Kết mạc mắt không vàng, không sung huyết , mắt không lồi + Cổ không sẹo mổ cũ, khí quản chính giữa, đẩy lệch được + Tuyến giáp : Nhìn thấy bướu giáp, không thay đổi màu sắc da, di động theo nhịp nuốt Bướu giáp 2 thùy: thùy (P) d#1x2 cm, thùy (T) d#2x3 cm, sờ được cực dưới bướu, mật độ mềm, bề mặt lổn nhổn, ấn không đau, không rung miu Không âm thổi + Hạch vùng cổ, thượng đòn không sờ chạm NGỰC Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ Tim : mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường; tim đều 88 lần/ phút, T1 T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý Phổi : lồng ngực dãn nở đều, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale BỤNG + Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ + NĐR 4 lần/ phút + Gõ trong, không gõ đục vùng thấp + Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm, chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) TỨ CHI – CỘT SỐNG + Chi trên : ĐM cánh tay ĐM quay đều 2 bên, lòng bàn tay và móng hồng; không run tay + Chi dưới : ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu chân đều rõ + Khớp không sưng đau, cột sống không gù vẹo TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối vùng cổ, hiện có các vấn đề - Cảm thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn - Khám bướu giáp: Nhìn thấy bướu giáp, không thay đổi màu sắc da, di động theo nhịp nuốt Bướu giáp 2 thùy: thùy (P) d#1x2 cm, thùy (T) d#2x3 cm, sờ được cực dưới bướu, mật độ mềm, bề mặt lổn nhổn, ấn không đau, không rung miu Không âm thổi -Không hội chứng cường giáp, không hội chứng nhược giáp - Tiền căn: THA, RLTĐ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2 THÙY ĐƠN THUẦN ĐỘ III / TĂNG HUYẾT ÁP, RLTĐ CHÈN ÉP THỰC QUẢN BIỆN LUẬN LÂM SÀNG BN nhập viện vì lý do khối vùng cổ qua thăm khám tính chất bướu nghĩ nhiều bướu giáp đa nhân 2 thùy, nghĩ có chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn BN không có hội chứng cường giáp, nhược giáp nghĩ bướu giáp đa nhân 2 thùy đơn thuần Khám thấy khí quan không lệch, sờ được cực dưới bướu giáp nên không nghĩ bướu giáp thòng CẬN LÂM SÀNG Đề nghị: - Công thức máu, nhóm máu, glycemie, TQ, TCK, fibrinogen - Bilan lipid, ure, creatinin - Soi đáy mắt, siêu âm tim, ECG siêu dộng mạch cảnh, siêu âm bụng - Siêu âm tuyến giáp, XQ ngực thẳng - fT3, fT4, TSH Kết quả CLS: CTM 21/12/2015 Đông máu 21/12/2015 WBC 9,87 K/uL PT 11,0 Neu 54,1 % 12,0 Lym 40 % PT chứng 29 Mono 4,44 % APTT 32 Eos 0,55 % Baso 0,98 % APTT chứng RBC 4,51 M/uL 13 g/dL Hb 40 % Hct 88,7 fL MCV 28,8 pg MCH 32,5 g/dL MCHC 11,3% RDW 407 K/uL PLT Sinh hóa máu 21/12/2015 Urea 3,7 mmol/L 4,5 mmol/L Glucose 62 umol/L Creatinine 77 g/L Protein total 20 U/L 12 U/L AST ALT TSH 21/12/2015 TT3 0,62 uIU/mL (0,5 – 4,7) TT4 0,99 ng/mL (0,8 – 2,0) 7,32 ug/dL (4,5 – 12,5) SA tuyến giáp Thùy T Thùy P ĐK ngang Bề dày 17 mm 18 mm Độ Echo Tổn thương 12 mm 10 mm Hạch cổ Dày hơn cơ ƯĐC Kết luận Có nhân phản âm Có nhân phản âm dày d#19*11 mm, kém d#5mm, giới tăng sinh mạch máu hạn rõ, bờ đều viền Không Bướu giáp đa nhân 2 thùy nghĩ nhân lành tính X- quang ngực thẳng, ECG Trong giới hạn bình thường CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2 THÙY ĐƠN THUẦN ĐỘ III chèn ép thực quản/ THA, RLTĐ Điều trị Ngoại: phẫu thuật