Chuyên Đề Giải Phẫu Trực Tràng Và Áp Dụng Lâm Sàng.pptx

Chuyên đề giải phẫu trực tràng và áp dụng lâm sàng

Trang 1

Học viên : Ma Văn Ly Lớp : CKI - K28 Chuyên ngành : NGOẠI KHOA

CHUYÊN ĐỀ

GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

VÀ ỨNG DỤNG

Trang 2

I ĐẶT VẤN ĐỀ

• Trực tràng là phần tiếp theo của đại tràng sigma, đây là phần cuối của

ống tiêu hóa, nằm trong chậu hông bé từ đốt sống S3 tới hậu môn, dài khoảng 15-20 cm

• Hiểu được giải phẫu của trực tràng sẽ giúp các phẫu thuật viên trong

phẫu thuật, nghiên cứu và đưa ra các phương thức phẫu thuật mới giúp cho việc phẫu thuật nói chung và điều trị các bệnh lý liên quan đến phần trực tràng, nhất là bệnh lý ung thư trực tràng.

Trang 3

MỤC TIÊU

1. Trình bày được giải phẫu trực tràng.

2. Trình bày được một số ứng dụng của giải phẫu trực tràng.

Trang 4

+ Phần dưới lõm ra sau, điểm bẻ gập nằm

ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn

- Trực tràng được phúc mạc che phủ phần

trên, phần dưới không có phúc mạc che

phủ

Trang 5

I Giải phẫu trực tràng

2 Hình thể trong

- Bóng trực tràng: Bên trong bóng trực

tràng có 3 nếp niêm mạc nhô lên tạo thành

3 nếp ngang gọi là các van Houston

- - Ống hậu môn: Niêm mạc trực tràng

hình thành 7-10 nếp dọc nhỏ, gọi là các cột

hậu môn hoặc cột Morgagni.

Trang 6

3 Liên quan định khu

- Mặt trước: nam và nữ khác nhau

Trang 7

- Mặt trước: nam và nữ khác nhau

Ở nam: phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng

quang Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt.

Ở nữ: phần phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với tử cung, túi cùng

âm đạo sau Phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.

Trang 8

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và

các thành phần ở trước xương.

- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông,

các mạch máu, niệu quản, thần kinh.

 ÁP DỤNG: Trực tràng nằm trong một

khoang, bao quanh là tổ chức mỡ quanh trực

tràng Ung thư trực tràng thường xâm lấn

vào tổ chức mỡ xung quanh này

Trang 9

4 Hệ thống cơ thắt

Trực tràng tiểu khung sau khi chui qua phúc

mạc, được hòa lẫn trong hệ thống cơ thắt Nó

được tạo nên bởi 2 phần: hệ thống sợi vòng

và hệ thống cơ

Hê thống cơ bao gồm cơ thắt trong và cơ thắt

ngoài, được ngăn cách bởi lớp sợi dọc.

Trang 10

Cơ thắt trong

Cơ thắt trong nhận biết được có màu trắng

Tương ứng với chiều dày và dài của lớp cơ

vòng trực tràng, được tạo nên từ các sợi cơ

trơn, có hình trụ bao quanh ống hậu môn,

cao 2-3 cm, dày 2 –7 mm.

 Đảm bảo động tác đại tiện không tự chủ

Trang 11

Cơ thắt ngoài

Được nhận biết bởi các sợi cơ vân, gồm 2 bó:

- Bó dưới da: bó này rất nông, bọc xung quanh lỗ hậu

môn, tương ứng với lớp cơ dưới da.

- Bó sâu: bó này gồm các sợi cơ chắc, khoẻ, cao

20-30 mm, các sợi cơ này toả ra, đi đến hoà vào nút

thớ trung tâm của đáy chậu và hoà lẫn vào đường

đan hậu môn – cụt, rồi tiếp tục đi lên cao cùng với

cơ nâng hậu môn của bó mu trực tràng

Cơ thắt ngoài đảm bảo động tác đại tiện tự chủ

Trang 12

5 Mạc treo trực tràng

Phần trực tràng nằm dưới phúc mạc được bao phủ bởi cân chậu gồm 2 lá:lá thành và lá tạng, phía trước chúng hợp với nhau tạo thành cân Denonvilier ở nam và vách trực tràng- âm đạo ở nữ Phía sau chúng hợp nhau ngang mức cùng 4 tạo thành dây chằng cùng- trực tràng.

Trang 13

6 Mạch máu nuôi dưỡng trực tràng

Mạch máu nuôi dưỡng trực tràng gồm 3

bó chính:

- Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới.

- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch chậu trong

- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong

 Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng

bằng lưới mạch máu phong phú.

Trang 14

6 Mạch máu nuôi dưỡng trực tràng

Động mạch nuôi dưỡng trực tràng

Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:

- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới sau khi đã chia ra các nhánh vào đại tràng xích ma.

- Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỷ lệ 50%, có ở 1 bên là 22% Xuất phát từ động mạch chậu trong

- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch lỗ bịt

 Trong phẫu thuật UTTT khi thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và cắt đoạn trực tràng thì mỏm trực tràng còn lại càng xuống thấp tưới máu càng kém nên tỷ lệ rò miệng nối tăng lên.

Trang 17

8 Thần kinh trực tràng

Đám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục

- Thần kinh giao cảm: các rễ thần kinh giao cảm xuất phát từ L1, L2, L3 hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị trên

- Thần kinh phó giao cảm: hình thành bởi các nhánh thần kinh phó giao cảm xuất phát từ S2, S3, S4

 Các nhánh thần kinh phó giao cảm kết hợp với các nhánh thần kinh giao cảm tạo nên cân mạch thần kinh Walsh ở ngoài cân Denovillier gần mặt trước bên của trực tràng và túi tinh

Trang 18

II Một số ứng dụng giải phẫu của trực tràng

1 Ứng dụng trong khám lâm sàng

Thăm trực tràng của bệnh nhân bình thường có thể sờ thấy những cấu trúc sau:

- Cả hai giới: Vòng hậu môn trực – tràng, xương cùng và xương cụt, hố ngồi trực tràng và các gai ngồi

- Nam giới: Tuyến tiền liệt, hiếm khi thấy túi tinh ở người bình thường

- Nữ giới: Trung tâm gân đáy chậu, cổ tử cung, đôi khi thấy các buồng trứng

Trang 19

- Rò hậu môn trực tràng: từ ổ mủ nằm trên vòng hậu môn- trực tràng chạy xuống và có thể mở thông vào trực tràng hoặc không

Trong mở thông lỗ rò, cần thiết bảo tồn vòng hậu môn trực tràng nếu phải tránh cho bệnh nhân ở vào tình trạng mất tự kiềm chế tiết phân Về mặt khác, có thể cắt qua cơ thắt ngoài hậu môn mà không có nguy cơ này

-Nứt hậu môn: là vết loét ở niêm mạc hậu môn và trên 90% xảy ra trên đường giữa sau Cơ sở giải phẫu nứt hậu môn là do cách bám của phần nông cơ thắt ngoài hậu môn vào xương cùng cụt ở phía sau, các sợi cơ của phần nông không vòng qua phía sau hậu môn mà bám vào xương cụt hình chữ V

Trang 20

3 Ứng dụng trong đánh giá xâm lấn tại chỗ của UTBMTTT

Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến lớp cơ Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, tổ chức lân cận Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò như một

lá chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT

Trang 21

Trang 22

Xâm lấn tiếp cận

- Tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn

- Các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang,

tử cung

- Xâm lấn xương thường chậm

- Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt

Trang 23

4 Di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng

Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang cuả các

hạch bạch huyết Tế bào ung thư di chuyển theo hệ thống dịch bạch huyết đi từ hạch này sang hạch khác, đây chính là bản chất của di căn theo các chặng

hạch trong ung thư

Trang 24

Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang cuả các hạch bạch huyết Tế bào ung thư di chuyển theo hệ thống dịch bạch huyết đi từ hạch này sang hạch khác, đây chính là bản chất của di căn theo các chặng hạch trong ung thư

Trong ung thư biểu mô

tuyến trực tràng thì xâm

lấn theo bạch mạch là

quan trọng nhất

Trang 25

Việc cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong điều trị phẫu thuật các ung thư trực tràng trung bình và thấp giúp nạo vét triệt để các hạch di căn trong mạc treo, qua đó giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 15 đến 30% xuống 4%.

Trang 26

Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư

- Các phẫu thuật viên Nhật Bản chủ trương nạo vét hạch chậu một cách hệ thống

- Các phẫu thuật viên Âu-Mỹ chỉ nạo vét hạch khi có bằng chứng di căn trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ

Tuy nhiên thời gian sống thêm sau mổ không cải thiện nhiều

Trang 27

5 Di căn theo đường máu của ung thư

trực tràng

Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng

mạch theo dòng máu đến các cơ quan khác,

gây di căn xa UTTT hay di căn gan, phúc

mạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30%

Trang 28

6 Phân loại ung thư trực tràng

Dựa vào vị trí khối u xâm lấn tới các lớp của trực tràng hoặc xâm lấn ra xung quanh; dựa vào sự di căn hạch, di căn xa ra các tạng khác qua đường máu mà các tác giả phân loại ung thư trực tràng Đó là các phân loại:

- Phân loại Astler – Coller: Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ Dukes.

- Phân loại Dukes: Theo 4 giai đoạn A, B, C, D

- Phân loại theo T,N,M

Trang 29

7 Ứng dụng trọng phẫu thuật ung thư trực tràng

Nguyên tắc phẫu thuật

Dựa vào giải phẫu mà các tác giả đưa ra được nguyên tắc chung trong phẫu thuật ung thư trực tràng:

- Lấy toàn bộ ung thư và một phần ruột trên, dưới khối u thành một khối, đảm bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư;

- Lấy toàn bộ bạch huyết theo khối u một cách triệt để, có hệ thống;

- Lập lại lưu thông ruột, giảm những bất thường về lưu thông ruột, về chức năng và tâm sinh lý của bệnh nhân mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu trên

Trang 30

7 Ứng dụng trọng phẫu thuật ung thư trực tràng

Phẫu thuật bao gồm:

- Phẫu thuật triệt căn cho những ung thư mổ được

- Phẫu thuật tạm thời như làm hậu môn nhân tạo cho những ung thư muộn

* Phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ tròn hậu môn

* Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn

* Phẫu thuật lấy u qua hậu môn

* Phẫu thuật Hartmann

* Phẫu thuật tạm thời

Trang 31

8 Bệnh sa trực tràng

- Sa trực tràng là tình trạng một phần hay toàn bộ thành trực

tràng lộn lại và chui ra ngoài qua lỗ hậu môn, đây là thuật

ngữ chung đã được sử dụng từ nhiều thế kỷ để gọi tất cả các

loại sa với các mức độ khác nhau

- Trong thực tế sa trực tràng có sự phối hợp của nhiều

nguyên nhân, nhưng cũng có khi lại không tìm thấy một

nguyên nhân nào

- Các lứa tuổi đều có thể mắc sa trực tràng nhưng hay gặp

ở trẻ em 1 - 3 tuổi (sa niêm mạc) và người lớn trên 50

tuổi (thường gặp cả sa niêm mạc và sa toàn bộ) Sa trực

tràng chiếm tỉ lệ 0,2 - 1% các bệnh lý ngoại khoa

Trang 32

KẾT LUẬN

Vậy cần nắm rõ được giải phẫu trực tràng như hình thể ngoài và trong, liên quan định khu xung quanh, hệ thống cơ thắt, cũng như mạc treo trực tràng và hệ mạch máu, bạch huyết Từ đó giúp cho việc giải thích nguyên nhân cơ chế hình thành bệnh, đường di căn trong ung thư, giúp cho việc chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý

Nắm rõ giải phẫu cũng giúp cho các phẫu thuật viên trong việc xử lý thương tổn bệnh lý trong từng case bệnh cụ thể như

là ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng hay bệnh lý sa trực tràng.

Tiêu đề	Chuyên Đề Giải Phẫu Trực Tràng Và Ứng Dụng
Tác giả	Ma Văn Ly
Trường học	Chuyên Ngành Ngoại Khoa
Chuyên ngành	Ngoại Khoa
Thể loại	Chuyên Đề

Định dạng
Số trang	33
Dung lượng	3,5 MB