Chuyên đề giải phẫu

0 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC - - CHUYÊN ĐỀ CẤU TẠO GIẢI PHẪU HỘP SỌ VÀ ÁP DỤNG Học viên: VŨ NGỌC GIANG Lớp: BSNT BỆNH VIỆN – K12 Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Thái Nguyên, 10/2019 KÝ HIỆU VIẾT TẮT CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch TK Thần kinh MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN Sơ lược giải phẫu xương đầu mặt Khối xương sọ 2.1 Xương trán 2.2 Xương sàng 2.3 Xương đỉnh 10 2.4 Xương thái dương 12 2.5 Xương bướm 16 2.6 Xương chẩm 17 Các mặt hộp sọ 19 3.1 Mặt 19 3.2 Mặt trước 20 3.3 Mặt sau 20 3.4 Mặt bên 20 3.5 Mặt (nền sọ ngoài) 21 3.6 Nền sọ 21 ÁP DỤNG GIẢI PHẪU HỘP SỌ 23 Áp dụng giải phẫu hộp sọ chẩn đoán 23 4.1 Lâm sàng 23 4.2 Cận lâm sàng 25 Áp dụng ngoại khoa 26 KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Xương sọ nhìn bên Hình Xương trán mặt ngồi Hình Xương trán mặt Hình Xương sàng nhìn 10 Hình Sơ đồ xương sàng 10 Hình Xương đỉnh mặt 11 Hình Xương đỉnh mặt 11 Hình Xương thái dương nhìn ngồi 12 Hình Xương thái dương nhìn 13 Hình 10 Xương bướm nhìn nhìn trước 16 Hình 11 Xương chẩm mặt ngồi sọ 18 Hình 12 Xương chẩm mặt sọ 19 Hình 13 Bên sọ (nhìn từ xuống) 22 Hình 14 Dấu hiệu đeo kính râm vỡ sọ tầng trước 24 Hình 15 Đường vỡ rạn xương đỉnh lan xuống xương chẩm bên trái 25 Hình 16 Hình ảnh vỡ xương chẩm phim chụp CLVT 26 Hình 17 Một số mốc đo lường hộp sọ 27 Hình 18 Các đường Taylor – Haughton 29 Hình 19 Xác định điểm Kocher’s dựa vào khớp coronal 30 Hình 20 Xác định điểm Kocher’s dựa vào đường đồng tử 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Xương sọ khối gồm 22 xương nằm đầu cột sống Phân chia sọ hai nhóm xương hợp thành: xương hộp sọ xương mặt Hộp sọ hộp xương bảo vệ cho não tám xương tạo nên: hai xương đỉnh, xương trán, xương chẩm, xương bướm, xương sàng hai xương thái dương Các xương mặt tạo nên khung xương mặt, dính thành khối dính với hộp sọ Ngoài việc tạo nên hộp sọ tạo nên số khoang nhỏ khác, bao gồm ổ mũi ổ mắt mở phía trước Một số xương sọ chứa khoang lót niêm mạc thơng với mũi, chúng gọi xoang cạnh mũi Trong xương thái dương có khoang nhỏ chứa cấu trúc liên quan tới thính giác thăng Trong xương sọ, có xương hàm chuyển động được, xương cịn lại dính chặt với thành khối đường khớp bất động Hộp sọ có để não nằm vòm bao quanh đậy não Các xương vòm sọ tạo nên từ hai xương đặc (bản trong) ngăn cách lớp xương xốp gọi lõi xốp Mặt hộp sọ dính với màng não cứng, mặt tạo nên chỗ bám cho đầu mặt Ngoài việc tạo nên khung xương mặt, xương mặt cịn bảo vệ cho đường vào hệ hơ hấp tiêu hóa Cả khối xương sọ bảo vệ nâng đỡ cho giác quan chuyên biệt nhìn, nếm, ngửi, nghe thăng Để hiểu rõ cấu trúc xương hộp sọ, từ áp dụng thực hành lâm sàng để chẩn đoán định khu tổn thương đặc biệt cho phẫu thuật sọ não, em tiến hành chuyên đề “cấu tạo giải phẫu hộp sọ áp dụng” với mục tiêu sau: Trình bày đặc điểm giải phẫu hộp sọ Trình bày số liên quan giải phẫu áp dụng lâm sàng ngoại khoa TỔNG QUAN Sơ lược giải phẫu xương đầu mặt Hộp sọ chia thành vòm sọ sọ Các xương tiếp khớp với đường khớp bất động (trừ khớp thái dương hàm dưới) Sọ người khác sọ động vật sọ não phát triển nhiều sọ mặt Ở trẻ sơ sinh, khối xương mặt nhỏ so với hộp sọ, có thóp nằm nơi gặp đường khớp: thóp trước, thóp sau hai thóp bên thóp bướm thóp chũm Các gờ, ụ khơng rõ chưa hoạt động nhiều Trên phim X quang xương đầu mặt trẻ sơ sinh, ta thấy nhiều xương (xương hàm dưới, xương trán, xương chẩm) chưa dính làm một; chưa có xoang; xương vịm sọ nằm xa thóp Nhưng sau, xương dính liền nhau: - Lúc – tuổi: mảnh xương dính làm - Lúc – tuổi: thóp tạo thành đường khớp - Lúc – tuổi: xuất xoang (xoang trán, xoang bướm, xoang hàm) Sự phát triển hộp sọ chia làm ba giai đoạn: - Giai đoạn đầu (7 năm đầu): phát triển chủ yếu phần sau - Giai đoạn hai (7 tuổi tới dậy thì): phát triển chậm - Giai đoạn ba (15 – 22 tuổi): phát triển mạnh phần trước Ở tuổi già: xương mỏng đi, nhẹ hơn, đường khớp bất động Sọ nam giới to sọ nữ giới 10% Sọ nữ giới nhẵn trán đứng sọ nam giới [8] Có nhiều số đo sọ não sọ mặt, dựa vào mốc xương Khối xương sọ Khối xương sọ gồm xương: xương trán, xương sàng, xương chẩm, xương bướm, hai xương thái dương hai xương đỉnh [2] Hình 1: Xương sọ nhìn bên (Nguồn: Giải phẫu người [3]) 2.1 Xương trán Là xương nằm trước hộp sọ, phần lớn tạo thành trán trần ổ mắt Xương trán gồm: trai trán, phần mũi phần ổ mắt Xương trán tiếp khớp với xương đỉnh bờ đỉnh với xương gò má mỏm gò má 2.1.1 Trai trán - Mặt ngồi: đường giữa, phía có diện gốc mũi Ở hai bên đường có ụ trán, cung mày bờ ổ mắt Ở bờ chỗ nối 1/3 2/3 có lỗ ổ mắt, đơi khuyết gọi khuyết ổ mắt Ở lỗ hay khuyết ổ mắt có động mạch (ĐM) ổ mắt nhánh thần kinh (TK) ổ mắt qua Phía lỗ ổ mắt có khuyết trán, đơi lỗ gọi lỗ trán Qua khuyết trán có ĐM rịng rọc nhánh TK ổ mắt qua Phía bên mặt ngồi mặt thái dương ngăn cách với phần trước đường thái dương Hình 2: Xương trán mặt (Nguồn: Bài giảng giải phẫu học Tập [8]) - Mặt trong: có xoang dọc từ bờ đỉnh tận phía bở lỗ tịt Lỗ tịt nằm mào trán mào gà xương sàng; qua lỗ tịt có tĩnh mạch (TM) Mào trán chỗ dính phần trước liềm đại não Ở hai bên đường mặt trai trán bị lõm sâu thùy trán não đè lên Mặt có rãnh ĐM màng não qua Hình 3: Xương trán mặt (Nguồn: Bài giảng giải phẫu học Tập [8]) 2.1.2 Phần mũi Phần nhỏ chu vi khơng đều, nhơ xuống phía vùng phía trước khuyết sàng Trong phần có bờ mũi cong khớp với xương mũi với mỏm trán xương hàm Gai mũi nằm thẳng xuống vách mũi, xương mũi thành trước mảnh thẳng đứng xương sàng sau Ở hai bên gai mũi mặt có rãnh tạo thành trần ổ mắt 2.1.3 Phần ổ mắt Là phần xương mỏng nằm ngang, có khuyết sàng Mặt ổ mắt phần nhẵn lõm, giới hạn phía trước bờ ổ mắt, phía trước ngồi bờ gồ ghề khớp với xương gị má; phía sau ngồi khớp với cánh lớn xương bướm; phía sau mỏng, khớp với bờ trước cánh nhỏ xương bướm Bờ tận đường khớp trán lệ trán sàng Phía sau bờ ổ mắt phía mỏm gị má có hố tuyến lệ Phía trước có hõm rịng rọc chỗ bám chéo Phía gần khuyết sàng có rãnh sàng trước rãnh sàng sau, hai rãnh hợp với xương sàng tạo thành lỗ sàng trước có ĐM TK sàng trước qua lỗ sàng sau có ĐM TK sàng sau qua Mặt phần ổ mắt liên quan với não lồi có nhiều chỗ lồi lõm vết ấn hồi thùy trán in lên 2.1.4 Xoang trán Ở đầu cung mày đục rỗng xương có hai xoang trán nằm sát ngăn cách vách xương mỏng 2.2 Xương sàng Nằm phần trước sọ, nhơ xuống phía từ khuyết sàng xương trán Xương sàng tham gia tạo thành ổ mũi ổ mắt Xương gồm có ba phần: - Mảnh sàng: mảnh sàng mảnh xương nằm ngang, có mào gà dầy, hình tam giác nơi bám liềm đại não Bờ trước mào gà ngắn tạo thành cánh mào gà khớp với xương trán Giữa mào gà với xương trán có lỗ tịt ngăn cách Ở hai bên mào gà mảnh sàng có nhiều lỗ rãnh để thần kinh khứu giác qua - Mảnh thẳng đứng: mảnh thẳng đứng mảnh xương đứng thẳng góc với mảnh sàng để tạo thành phần vách mũi Phía mảnh thẳng nối tiếp với mào gà - Mê đạo sàng: treo lơ lửng phía hai bên mảnh sàng Mê đạo sàng gồm nhiều phịng khí, khơng gọi xoang sàng Xoang sàng chia làm ba nhóm: trước, sau Các xoang sàng lót niêm mạc liên tục với niêm mạc mũi Bên ngồi mê đạo sàng có mảnh xương mỏng hình tứ giác gọi mảnh ổ mắt Mảnh tạo thành phần lớn thành ổ mắt Mặt mê đạo sàng có hai rãnh hợp xương trán tạo ống sàng trước sau có mạch thần kinh sàng trước sàng sau qua Mặt mê đạo sàng tạo nên thành ổ mũi có hai mảnh xương cong gọi xương xoăn mũi trên, xương xoăn mũi Đơi có xương xoăn mũi nằm phía xương xoăn mũi Các xương xoăn mũi phủ niêm mạc Giữa xương xoăn mũi, mặt mê đạo sàng tạo thành ngách mũi tương ứng ngách mũi Phía trước ngách mũi phễu sàng, đường hẹp thông xoang trán với mê đạo sàng Mặt trước mê đạo sàng có vài bán xoang sàng bán xoang trở thành xoang nguyên vẹn nhờ mặt trước mê đạo sàng tiếp khớp với xương lệ mỏm trán xương hàm Từ phần có mảnh khơng đặn gọi mỏm móc nhơ xuống phía phía sau để khớp với mỏm sàng xương xoăn mũi tạo thành phần nhỏ thành xoang hàm Mặt sau mê đạo sàng tiếp khớp với xương bướm Ngoài thành ngách mũi có lồi trịn liên quan với hay nhiều xoang lớn gọi bọt sàng Phía trước bọt sàng (giữa bọt sàng mỏm móc) có khe hẹp hình bán nguyệt gọi khe bán nguyệt dẫn đến phễu sàng 18 - Phần nền: hình vng, tiếp khới với thân xương bướm Ở 1/3 sau có củ hầu Phía trước có hố hầu Phía trước có hố hầu chứa tuyến hạnh nhân hầu Khi bị viêm tuyến làm lấp lỗ mũi sau gây nên khó thở - Phần bên: hai bên lỗ lớn xương chẩm: có hai lồi cầu xương chẩm tiếp khớp với đốt sống cổ thứ Ở sau lồi cầu có ống lồi cầu nằm hố lồi cầu trước lồi cầu có ống TK hạ thiệt để TK hạ thiệt qua - Trai chẩm: trai chẩm ụ chẩm Ở ụ chẩm mào chẩm Ở hai bên mào chẩm ngồi có ba đường gáy: đường gáy cùng, đường gáy đường gáy để gáy bám vào Hình 11: Xương chẩm mặt ngồi sọ (Nguồn: Giáo trình giải phẫu học đại cương [2]) 2.6.2 Mặt sọ Ở trước lỗ lớn xương chẩm có rãnh để hành não cầu não nằm sau lỗ có ụ chẩm Đi từ ụ chẩm xuống mào chẩm Đi từ ụ chẩm lên rãnh xoang TM dọc Đi từ ụ chẩm ngang hai bên rãnh xoang TM ngang 19 Hình 12: Xương chẩm mặt sọ (Nguồn: Giáo trình giải phẫu học đại cương [2]) 2.6.3 Bờ lamda Tiếp khớp với xương đỉnh, nơi tiếp khớp gọi thóp chũm 2.6.4 Bờ chũm Tiếp khớp với xương thái dương Phía trước bờ có mỏm TM cảnh Ngồi bờ cịn có khuyết TM cảnh Các mặt hộp sọ Sọ xem khối lập phương gồm sáu mặt 3.1 Mặt - Hình bầu dục gọi vòm sọ gồm xương trán, hai xương đỉnh phần gian đỉnh xương chẩm - Điểm cao mặt phẳng đứng dọc gọi đỉnh đầu - Giới hạn mặt đường thái dương, đường qua ụ đỉnh Mặt sọ nhẵn láng phủ màng xương sọ, hai bên có cung gị má (zygoma) Mặt có nhiều khớp: + Hai xương trán ngăn cách khớp trán Thấy rõ trẻ em, thấy rõ người lớn + Khớp dọc nằm hai xương đỉnh thuộc loại khớp cưa 20 + Khớp vành nằm xương trán hai xương đỉnh thuộc loại khớp cưa + Khớp lamda nằm xương đỉnh xương chẩm thuộc loại khớp cưa 3.2 Mặt trước - Phía trán, phía khối xương mặt, tạo nên ổ mắt, ổ mũi ổ miệng - Phần trán lồi phân biệt với hố thái dương đường thái dương - Ổ mắt nằm xương sọ xương mặt - Ổ mũi giữa, hình lê, phía bờ xương mũi, hai bên hai khuyết mũi xương hàm trên, phía hai khuyết mũi nối với nhau, gai mũi trước - Phía khối xương mặt thân xương hàm 3.3 Mặt sau Gồm phần trai xương chẩm, phần xương đỉnh xương thái dương Phía ụ chẩm ngồi có ba đường gáy hai bên 3.4 Mặt bên Mặt bên sọ chia hai phần: sọ não sọ mặt đường từ phần nhô khớp trán mũi đến đỉnh mỏm chũm, gồn hai phần sọ não sọ mặt Phần sọ não gồm hố thái dương ống tai ngồi + Hố thái dương hình bán nguyệt, mơi bám thái dương, giới hạn sau đường thái dương, phía trước xương trán, xương gò má, hai bên cung zygoma Hố tạo nên năm xương: xương gò má, xương trán, cánh lớn xương bướm, xương thái dương xương đỉnh Có sáu đường khớp: khớp vành thuộc loại khớp cưa, khớp bướm gò má, khớp bướm trán, khớp bướm đỉnh, khớp bướm trai, khớp trai thuộc loại khớp vẩy 21 + Ống tai ngoài: ống ngắn nằm vùng bên sọ từ mặt ngồi xương thái dương tới hịm nhĩ: tạo nên phần nhĩ phần trai xương thái dương Phía sau ống tai mỏm chũm xương thái dương 3.5 Mặt (nền sọ ngoài) Mặt sọ chia làm ba vùng: trước, sau hai đường thẳng ngang tưởng tương Hai đường thẳng ngang qua hầu hết lỗ sọ + Đường thẳng ngang trước: ngang qua hai khuyết hàm Khi lấy xương hàm ra, đường qua lỗ bầu dục, lỗ rách + Đường thẳng ngang sau: ngang qua hai mỏm chũm Đường qua khe nhĩ chũm, lỗ trâm chũm, bờ sau lỗ TM cảnh, ống TK hạ thiệt lỗ lớn xương chẩm - Vùng trước: có mỏm huyệt răng, củ hàm mảnh ngang xương cái, gai mũi sau, lỗ cửa, ống lớn, lỗ mũi sau, hố chân bướm, hố thuyền - Vùng giữa: có ống tai ngồi, lỗ gai, ống ĐM cảnh, vòi tai, hố hàm - Vùng sau: có lỗ lớn xương chẩm, ống lồi cầu 3.6 Nền sọ Nền sọ mặt chia làm ba hố: hố sọ trước, hố sọ giữa, hố sọ sau Giới hạn hố sọ trước hố sọ rãnh giao thoa thị giác bờ sau cánh nhỏ xương bướm Giới hạn hố sọ hố sọ sau bờ xương đá phần sau thân xương bướm 3.6.1 Hố sọ trước Ở gồm: mào trán, lỗ tịt, mào gà, rãnh giao thoa thị giác với hai đầu lỗ thị giác Ở hai bên gồm: mảnh sàng, lỗ sàng, phần ổ mắt xương trán 3.6.2 Hố sọ Ở giữa: hố tuyến yên, xung quanh có bốn mỏm yên bướm 22 Ở bên: khe ổ mắt TK vận nhãn, TK ròng rọc, TK vận nhãn ngồi qua Lỗ trịn có dây TK hàm trên, lỗ bầu dục có dây TK hàm dưới, nhánh mắt TK sinh ba, lỗ gai có ĐM màng não qua, cịn lỗ rách có ĐM cảnh lướt qua 3.6.3 Hố sọ sau Hố sọ sau từ trước sau có: rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm, ụ chẩm Hai bên có hai hố tiểu não có lỗ sau: rãnh xoang tĩnh mạch ngang, lỗ ống tai (dây thần kinh VII, VIII chui qua), lỗ lồi cầu trước (dây thần kinh hạ thiệt chui qua, lỗ lồi cầu sau, lỗ chũm, lỗ rách sau có vịnh tĩnh mạch cảnh dây thần kinh sọ IX, X, XI chui qua Hố sọ sau xấp xỉ 1/8 thể tích hộp sọ chứa đường điều hòa tri giác, chức sinh tồn, chức vận động, tiếp nhận cảm giác đầu, thân thể tứ chi, có chức điều khiển thăng dáng Chỉ có 12 đơi dây thần kinh sọ nằm hồn tồn bên ngồi hố sọ sau [7] Hình 13: Bên sọ (nhìn từ xuống) (Nguồn: Atlas giải phẫu người giải trắc nghiệm dựa atlat giải phẫu học Grant [1]) 23 ÁP DỤNG GIẢI PHẪU HỘP SỌ Áp dụng giải phẫu hộp sọ chẩn đoán 4.1 Lâm sàng Khám lâm sàng đánh giá quan trọng chẩn đoán theo dõi tiến triển bệnh chấn thương sọ não có nhiều tiến chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Dựa đặc điểm giải phẫu hộp sọ lâm sàng xác định vỡ xương sọ * Dấu hiệu vỡ sọ Vỡ xương sọ: sọ có cấu trúc khơng đều, chỗ xương đặc, chỗ xương xốp có nhiều lỗ mạch máu, dây thần kinh qua, sọ yếu vòm sọ Vỡ xương sọ bao gồm vỡ sọ trước, sọ sọ sau Chảy máu mũi, miệng, tai hay tụ máu hố mắt (hình ảnh đeo kính râm) dấu hiệu kinh điển vỡ sọ Bệnh nhân chảy máu, hay kèm theo chảy nước não tủy qua tai, mũi Chảy nước não tủy qua tai dễ nhận thấy Vỡ tầng trước sọ thường có dấu hiệu “đeo kính râm” hay hai mắt, chảy máu mũi Nhiều sờ thấy xương lún, biến dạng da trán Cung mày hai bên không cân xứng dấu hiệu vỡ tầng trước Khi hay kèm theo chấn thương hàm mặt Ngạt mũi, ngửi sau chấn thương vỡ tầng trước gây đụng dập nhánh khứu thần kinh I qua xương sàng Tổn thương dây thần kinh thị giác (dây II), dây vận nhãn hậu vỡ tầng trước, hay tầng sọ Vỡ tầng sọ gây chảy máu, nước não tủy qua tai, hay liệt dây VII ngoại vi Đơi vỡ tầng gây ù tai, chóng mặt, điếc tai tổn thương dây VIII, hay đau nửa mặt tổn thương dây V Vỡ tầng sọ sau có dấu hiệu bầm tím xương chũm (dấu hiệu Battle’s sign) dấu hiệu xuất muộn – ngày 24 sau chấn thương Vỡ tầng sọ sau thường xuất bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm Vỡ sọ tới muộn thường biểu dấu hiệu nhiễm khuẩn viêm màng não, rò dịch não tủy qua mũi, miệng, tai Khi đó, dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não (nếu có) biểu rõ liệt dây VII, điếc tai, ngửi, nhìn mờ, lác mắt [5] Hình 14: Dấu hiệu đeo kính râm vỡ sọ tầng trước (Nguồn: Chấn thương sọ não [5]) * Tổn thương giải phẫu bệnh lún sọ Tổn thương xương sọ vỡ khơng vỡ lún xuống bóng bị lõm (thường gặp trẻ nhỏ tuổi – dấu hiệu pingpong) mảnh xương vỡ lún sâu vào gây rách màng não, găm vào tổ chức não Một số trường hợp xương sọ vỡ lún làm tổn thương xoang tĩnh mạch mảnh xương sọ rời nằm nhu mô não, sọ dị vật * Cơ chế chấn thương sọ não Chấn thương sọ não đầu cố định, có lực tác động vào đầu gây tổn thương nơi bị ngoại lực tác động, tổn thương phụ thuộc vào hình dạng vật lực tác động vào đầu Ngoài tổn thương da tổ chức da, lực tác động đủ mạnh xương sọ có xu hướng biến dạng Nếu lực vượt mềm dẻo xương sọ gây vỡ xương Ngay ... 13: Bên sọ (nhìn từ xuống) (Nguồn: Atlas giải phẫu người giải trắc nghiệm dựa atlat giải phẫu học Grant [1]) 23 ÁP DỤNG GIẢI PHẪU HỘP SỌ Áp dụng giải phẫu hộp sọ chẩn đoán 4.1 Lâm sàng Khám lâm... đề “cấu tạo giải phẫu hộp sọ áp dụng” với mục tiêu sau: Trình bày đặc điểm giải phẫu hộp sọ Trình bày số liên quan giải phẫu áp dụng lâm sàng ngoại khoa 5 TỔNG QUAN Sơ lược giải phẫu xương đầu... 20 3.5 Mặt (nền sọ ngoài) 21 3.6 Nền sọ 21 ÁP DỤNG GIẢI PHẪU HỘP SỌ 23 Áp dụng giải phẫu hộp sọ chẩn đoán 23 4.1 Lâm sàng 23 4.2 Cận lâm sàng