Đánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Đánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tínhĐánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính

NGUYỄN THỊ THÀNH

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ NHU CẦU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

TÍNH

HÀ NỘI – 2023

NGUYỄN THỊ THÀNH

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ NHU CẦU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

Việc tiến hành nghiên cứu và hoàn thiện luận án là một hành trình không

hề dễ dàng Và tôi không thể hoàn thành quá trình đó nếu không có sự giúp

đỡ, hỗ trợ và động viên của tất cả mọi người Nhân đây tôi xin được đặc biệtgửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội - Tổng hợp,trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện

đề tài

- Ban giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương, các khoa phòng trongbệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình lấy số liệu và hoàn thiệnluận án

- Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi là GS.TS.Phạm Thắng, Chủ tịch Hội Lão khoa Việt Nam, là người thầy đầu tiên hướngdẫn tôi làm đề tài nội trú cũng như định hướng cho tôi theo chuyên ngành Lãokhoa, thầy đã trao cho tôi nhiều cơ hội trong học tập cũng như nghề nghiệptrong suốt quá trình công tác

- Tôi xin dành sự đặc biệt trân trọng biết ơn tới Cô hướng dẫn của tôiPGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền, Phó trưởng Bộ môn Lão khoa, trường Đạihọc Y Hà Nội, người đã cho tôi cơ hội và ý tưởng để thực hiện nghiên cứunày, người đã dành cho tôi sự quan tâm sát sao và hỗ trợ nhiệt tình trongsuốt quá trình thực hiện luận án Cô không chỉ là người cô, còn là người chịthân thiết trong suốt cuộc đời hành nghề y của tôi từ những ngày còn ngồitrên ghế nhà trường cho đến ngày ra trường về làm cùng cơ quan và chođến ngày hôm nay

tôi có thể cố gắng và tiếp tục hoàn thành đề tài này.

- Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng, đã giúp tôi có địnhhướng đúng đắn khi tiến hành nghiên cứu cũng cho tôi những ý kiến quý báu

để tôi hiểu rõ hơn về nghiên cứu của mình

- Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới nhóm nghiên cứu, bạn NguyễnNgọc Tâm, Nguyễn Xuân Thanh, Nguyễn Thị Thu Hương và Nguyễn ThịHoài Thu những người luôn cho tôi năng lượng tích cực trong thời gian tôitiến hành nghiên cứu này

- Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả người bệnh đã tình nguyện tham gianghiên cứu

- Và tôi xin được dành sự biết ơn tới toàn thể gia đình tôi, chồng và bacon tôi Mọi người thực sự là nguồn động viên rất lớn, luôn bên tôi động viên

và dành cho tôi sự hỗ trợ vô điều kiện trong quá trình tôi hoàn thành luận án

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Nguyễn Thị Thành

Tôi là Nguyễn Thị Thành, nghiên cứu sinh khóa 37, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền và GS.TS Phạm Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thành

Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh

AHA: Hội Tim Mạch Hoa kỳ American Heart AssociationACC: Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ American College of CardiologyaOR Tỷ suất chênh hiệu chỉnh Adjusted Odds Ratio

aHR Tỷ số nguy hại hiệu chỉnh Adjusted Hazard Ratio

CSGN: Chăm sóc giảm nhẹ

CLCS: Chất lượng cuộc sống

ĐTĐ: Đái tháo đường

ĐLC: Độ lệch chuẩn

EF: Phân suất tống máu Ejection Fraction

ICC Hệ số tương quan nội cụm Intraclass Correlation CoefficientMLCT: Mức lọc cầu thận

NCT: Người cao tuổi

NMCT: Nhồi máu cơ tim

NYHA: Hội Tim mạch New York New York Heart AssociationPSTM: Phân suất tống máu

STPSTM: Suy tim phân suất tống máu

THA: Tăng huyết áp

UCTT: Ức chế thụ thể

WHO: Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Suy tim mạn tính ở người cao tuổi 3

1.1.1 Định nghĩa suy tim 3

1.1.2 Sinh lý bệnh của suy tim 3

1.1.3 Dịch tễ học suy tim 3

1.1.4 Phân loại suy tim 4

1.1.5 Nguyên nhân và phân giai đoạn suy tim 5

1.1.6 Chẩn đoán suy tim mạn tính 6

1.1.7 Điều trị suy tim mạn tính 7

1.1.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý suy tim ở người cao tuổi 9

1.2 Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 12

1.2.1 Khái niệm 12

1.2.2 Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 13

1.2.3 Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống 16

1.3 Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 21

1.3.1 Khái niệm chăm sóc giảm nhẹ 21

1.3.2 Tầm quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 21

1.3.3 Khuyến cáo áp dụng chăm sóc giảm nhẹ ở suy tim mạn tính 22

1.3.4 Công cụ đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim 23 1.3.5 Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 25 1.3.6 Can thiệp chăm sóc giảm nhẹ ở suy tim mạn tính 26

1.4 Một số nghiên cứu về chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính trên thế giới và Việt Nam 31

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3 Cỡ mẫu 36

2.3.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang 36

2.3.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu theo dõi dọc 36

2.4 Địa điểm nghiên cứu 37

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu, phương tiện và phương pháp thu thập số liệu 37

2.5.1 Biến số về chất lượng cuộc sống 39

2.5.2 Biến số về nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ 40

2.5.3 Các biến số đầu ra 41

2.5.4 Các biến số độc lập khác 42

2.6 Quy trình nghiên cứu: 44

2.7 Phân tích số liệu 46

2.7.1 Quản lý dữ liệu 46

2.7.2 Đặc điểm của quần thể nghiên cứu 46

2.7.3 Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 46

2.7.4 Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 47

2.7.5 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong ở nhóm đối tượng trên 48

2.8 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 49

3.2 Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổisuy tim mạn tính 573.2.1 Điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm KCCQ-12 583.2.2 Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan 593.3 Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhâncao tuổi suy tim mạn tính 643.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính có nhu cầu chăm sócgiảm nhẹ theo thang điểm IPOS 643.3.2 Các triệu chứng và tổng điểm nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ theo cáclĩnh vực 653.3.3 Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan 673.4 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tạithời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong ở nhóm đối tượng trên 713.4.1 Tử vong và tái nhập viện theo các thời điểm theo dõi 713.4.2 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảmnhẹ tại thời điểm nhập viện với tử vong 733.4.3 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảmnhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85

4.1 Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổisuy tim mạn tính 854.1.1 Điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm KCCQ-12 854.1.2 Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan 88

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính có nhu cầu chăm sóc

giảm nhẹ 96

4.2.2 Các triệu chứng và tổng điểm nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ theo các lĩnh vực 99

4.2.3 Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan 100

4.3 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong ở nhóm đối tượng trên 104

4.3.1 Tử vong và tái nhập viện sau 12 tháng theo dõi 104

4.3.2 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong 106

4.4 Điểm mạnh và yếu của nghiên cứu 111

4.4.1 Điểm mạnh 111

4.4.2 Điểm yếu 114

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 119 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu theo ESC 2021 4

Bảng 1.2: Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim mạch New York 5

Bảng 1.3 Thang đo chất lượng cuộc sống tổng thể 17

Bảng 1.4 Thang đo chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim 19

Bảng 1.5 Công cụ đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim 24

Bảng 2.1 Tóm tắt thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu theo mục tiêu nghiên cứu 35 Bảng 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 37

Bảng 2.3 Các thông số thu nhập theo các giai đoạn nghiên cứu 45

Bảng 3.1 Đặc điểm chung 50

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý 51

Bảng 3.3 Xét nghiệm 52

Bảng 3.4 Chỉ số siêu âm tim 53

Bảng 3.5 Mối quan hệ giữa trầm cảm và phân độ suy tim theo NYHA 55

Bảng 3.6 Tỷ lệ triệu chứng theo thang điểm triệu chứng Edmonton tại thời điểm nhập viện 55

Bảng 3.7 Phân loại điểm triệu chứng ESAS 56

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa điểm gánh nặng triệu chứng ESAS và đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng: phân tích hồi quy tuyến tính 57

Bảng 3.9 Điểm chất lượng cuộc sống theo từng lĩnh vực 58

Bảng 3.10 Phân loại điểm chất lượng cuộc sống KCCQ-12 58

Bảng 3.11 Đặc điểm nhân khẩu học theo phân nhóm tổng điểm KCCQ-12 59 Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm tổng điểm KCCQ-12 60

Bảng 3.13 Yếu tố ảnh hưởng đến điểm KCCQ-12 theo lĩnh vực hạn chế thể chất, hạn chế xã hội: Phân tích đa biến 61

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tổng điểm chất lượng cuộc sống KCCQ-12 với

một số yếu tố liên quan: phân tích đa biến 63

Bảng 3.16 Triệu chứng thể chất 65

Bảng 3.17 Triệu chứng cảm xúc 66

Bảng 3.18 Thông tin/giải quyết vấn đề 66

Bảng 3.19 Các yếu tố đặc điểm nhân khẩu học với nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ 67 Bảng 3.20 Gánh nặng triệu chứng ESAS và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ 68

Bảng 3.21 Điểm thành phần chất lượng cuộc sống KCCQ-12 theo nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ 69

Bảng 3.22 Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan 70

Bảng 3.23 Nguyên nhân tử vong 71

Bảng 3.24 Địa điểm tử vong 72

Bảng 3.25 Số lần tái nhập viện vì suy tim 72

Bảng 3.26 Đặc điểm chung phân loại theo tử vong 73

Bảng 3.27 Đặc điểm xét nghiệm phân loại theo tử vong 74

Bảng 3.28 Điểm thành phần chất lượng cuộc sống KCCQ-12 với tử vong 75

Bảng 3.29 Mô hình hồi quy Cox đa biến ước tính mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với tỷ lệ tử vong 77

Bảng 3.30 Mô hình hồi quy Cox đa biến ước tính mối liên quan giữa nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ với tỷ lệ tử vong 80

Bảng 3.31 Mô hình hồi quy Cox đa biến ước tính mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với tái nhập viện 83

Bảng 3.32 Mô hình hồi quy Cox đa biến ước tính mối liên quan giữa nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ với tái nhập viện 84

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ trầm cảm theo bộ câu hỏi PHQ-9 54Biểu đồ 3.2 Phân loại mức độ trầm cảm theo PHQ-9 54Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ 64Biểu đồ 3.4 Kaplan-Meier ước tính tỷ lệ sống sót phân loại theo điểm chất

lượng cuộc sống KCCQ-12 76Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tử vong theo phân độ NYHA và phân nhóm tổng điểm

KCCQ 78Biều đồ 3.6 Kaplan-Meier ước tính tỷ lệ sống sót phân loại theo nhu cầu

chăm sóc giảm nhẹ IPOS 79Biểu đồ 3.7 Kaplan-Meier ước tính tỷ lệ tái nhập viện phân loại theo điểm

chất lượng cuộc sống KCCQ-12 81Biều đồ 3.8 Kaplan-Meier ước tính tỷ lệ tái nhập viện phân loại theo nhu cầu

chăm sóc giảm nhẹ 82

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, trên thế giới có khoảng 64,3triệu người mắc suy tim, tỷ lệ mắc suy tim gia tăng theo tuổi Ở người cao tuổi,suy tim là nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu1 Tiên lượng sống sau 5năm còn kém hơn so với một số loại ung thư2 Tử vong sau 5 năm ở bệnh nhânsuy tim tâm thu độ IV theo phân độ chức năng của Hội Tim mạch New York(NYHA IV) khoảng 50% Suy tim là bệnh lý tiến triển, tái phát dẫn đến phảinhập viện nhiều lần vì vậy ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống vàlàm tăng gánh nặng kinh tế của bệnh nhân Chi phí toàn cầu năm 2012 chođiều trị suy tim ước tính 108 tỷ đô la 3

Bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính có gánh nặng triệu chứng nặng nềbên cạnh các triệu chứng về thể chất như khó thở, phù, mệt còn các triệuchứng tâm lý như lo âu, trầm cảm Ngoài triệu chứng của bệnh còn thêm triệuchứng của bệnh đồng mắc, triệu chứng do sử dụng nhiều thuốc gây ra khiếnchất lượng cuộc sống của người bệnh suy giảm4 Một nghiên cứu phân tíchtổng hợp đã chứng minh chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim kém hơn

so với các bệnh mạn tính khác như bệnh phổi mạn tính, khớp, bệnh tim thiếumáu cục bộ và cả nhóm dân số khỏe mạnh5 Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính

ở người cao tuổi là giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện, kéo dài thời giansống và cải thiện chất lượng cuộc sống Chăm sóc giảm nhẹ với mục tiêu “cảithiện chất lượng cuộc sống của người bệnh với những bệnh đe dọa tính mạngthông qua kiểm soát các vấn đề về thể chất, tâm lý, tinh thần” nên ngoài điềutrị suy tim tối ưu thì chăm sóc giảm nhẹ được khuyến cáo Tổ chức y tế thếgiới ước tính có 35 % trong tổng số 40 triệu người bị bệnh tim mạch có nhucầu được chăm sóc giảm nhẹ 6 Tuy nhiên khoảng 86 % trong số đó khôngnhận được chăm sóc này Việc đưa chăm sóc giảm nhẹ vào trong quản lý suytim đã được xây dựng thành các khuyến cáo điều trị Năm 2013 hướng dẫn củaTrường môn Tim mạch hoa kỳ và Hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA) khuyếncáo áp dụng chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim tiến triển với mức IB,

đến năm 2022 khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim với mức IC7 Mộtnghiên cứu về can thiệp chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim đã chứngminh chăm sóc giảm nhẹ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm chi phíchăm sóc, giảm tỷ lệ tái nhập viện và tăng thời gian sống8 Mặc dù ngày càng

có nhiều bằng chứng, nhưng chăm sóc giảm nhẹ vẫn chưa được sử dụng đúngmức và không phải là thực hành chuẩn trong quản lý suy tim

Bên cạnh các biện pháp điều trị tối ưu để giảm tử vong, tái nhập viện vànâng cao chất lượng cuộc sống, việc đánh giá tiên lượng đóng vai trò quantrọng trong thực hành lâm sàng giúp theo dõi, quản lý suy tim hiệu quả hơn Cónhiều giá trị, mô hình tiên lượng đã được sử dụng trong đó chất lượng cuộcsống được chứng minh là yếu tố dự đoán về tử vong và tái nhập viện9,10 Mộtnghiên cứu cho thấy chất lượng cuộc sống giảm làm tăng nguy cơ tử vong domọi nguyên nhân11 Johasson và cộng sự nghiên cứu 24.000 bệnh nhân suytim ở 40 quốc gia, chứng minh chất lượng cuộc sống là yếu tố dự đoán độclập tái nhập viện và tử vong, bệnh nhân suy tim có chất lượng cuộc sống giảmtăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong12

Việt Nam, cùng với già hóa dân số là gia tăng tần suất mắc các bệnhkhông lây nhiễm mạn tính trong đó có bệnh tim mạch Chăm sóc giảm nhẹ đãđược đề cập ở bệnh nhân ung thư Tuy nhiên, vai trò chăm sóc giảm nhẹ ởbệnh tim mạch vẫn chưa được nhận thức đầy đủ trong thực hành lâm sàng Vìvậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu” Đánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầuchăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với những mục tiêu sau:

1 Khảo sát chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính

2 Đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính

3 Xác định mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong ở nhóm đối tượng trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Suy tim mạn tính ở người cao tuổi

1.1.1 Định nghĩa suy tim

“Suy tim là một hội chứng lâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chứcnăng của tim do nhiều nguyên nhân bệnh học khác nhau Hậu quả là tăng áplực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim khi gắng sức hay khi nghỉ13

1.1.2 Sinh lý bệnh của suy tim

Bên cạnh cơ chế bệnh sinh giống như suy tim ở người trưởng thành nóichung, những thay đổi cấu trúc và chức năng của hệ tim mạch theo tuổi đónggóp vào bệnh học của suy tim ở người cao tuổi Lão hóa làm giảm đáp ứng vớikích thích beta-adrenergic, thay đổi đổ đầy tâm trương thất trái, tăng độ cứngmạch máu Những thay đổi này làm giảm đáp ứng nhịp tim và co bóp cơ tim,tăng áp lực đổ đầy thất và tăng hậu gánh Dẫn đến khả năng đáp ứng của tim vớicăng thẳng bị suy giảm, cho dù là sinh lý (ví dụ: tập thể dục) hay bệnh lý(ví dụ:thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhiễm trùng huyết)14 Lão hóa cũng làm thay đổicấu trúc chức năng của các cơ quan trong cơ thể như hệ thận tiết niệu, hôhấp điều này cũng góp phần làm tăng nguy cơ bị suy tim ở người cao tuổi

từ 0,9% ở độ tuổi 55-64, đến 17,4% ở những người trên 85 tuổi19 Ở châu Á,

tỷ lệ mắc cao hơn so với các nước Phương Tây, dao động trong khoảng từ1,3% đến 6,7%20.

Ước tính 20-30 % bệnh nhân nhập viện vì suy tim chết trong vòng 1 năm,

và suy tim là nguyên nhân tử vong chính trong 5 năm21 Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong 2đến 3 tháng đầu cao tới 7% đến 11% và 36% trong vòng một năm sau khi xuấtviện22 Sau chẩn đoán suy tim, 83% bệnh nhân đã nhập viện ít nhất một lần và43% trong số họ ít nhất 4 lần23 Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi sau

1 năm khoảng 30 và 50%, tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày và 90 ngày từ 16 %đến 25%.24 Thời gian nằm viện trung bình trong khoảng từ 4 đến 11 ngày25

Chi phí cho bệnh suy tim khác nhau giữa các nước thu nhập cao, trungbình và thấp3 Tổng chi phí ước tính cho suy tim tại Hoa Kỳ năm 2012 là 30,7

tỷ đô la, 68% trong số đó là do chi phí y tế trực tiếp, chi phí này dự kiến sẽtăng gần 127% lên 69,7 tỷ đô la vào năm 203026

1.1.4 Phân loại suy tim

Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu (PSTM) theo ESC 2021 13

Tiêu

chuẩn

Suy tim PSTM (EF) giảm

Suy tim PSTM giảm nhẹ Suy tim

PSTM bảo tồn

1 Triệu chứng ± dấu hiệu

(dấu hiệu có thể không

có trong giai đoạn sớm

của suy tim hoặc ở

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị tối ưu)

2 EF ≤ 40% EF 41-49% EF ≥ 50%

3 - - Chứng cứ khách quan bất

thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực

đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu

1.1.5 Nguyên nhân và phân giai đoạn suy tim

Nguyên nhân của suy tim thay đổi tùy theo từng quốc gia và vùng địa

dư Nguyên nhân suy tim chủ yếu ở người cao tuổi là bệnh mạch vành, tănghuyết áp, bệnh cơ tim, van tim

Theo hướng dẫn của AHA/ACC, suy tim được chia thành 4 giai đoạn.Giai đoạn A: có nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim, không có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể hay cơ năng của suy tim

Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt

Bảng 1.2: Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA) 27

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng

cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận độngthể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

1.1.6 Chẩn đoán suy tim mạn tính

Chẩn đoán suy tim dựa trên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể

và các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng Người bệnh được chẩn đoán suytim khi có triệu chứng cơ năng của suy tim và/hoặc triệu chứng thực thể củasuy tim kèm theo bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim

Triệu chứng cơ năng

- Các triệu chứng điển hình cơ năng điển hình như: khó thở, khó thởkịch phát về đêm, giảm khẳ năng gắng sức, phù mắt cá chân

- Ở bệnh nhân cao tuổi, các triệu chứng cơ năng thường không điểnhình, nhiều bệnh nhân có thể chỉ biểu hiện bằng: mất ngủ, cảm giác mệt mỏi,hoặc rối loạn tri giác với lẫn hoặc mất định hướng Hoặc có biểu hiện của rốiloạn tiêu hóa như: chán ăn, ăn không ngon, cảm giác đầy bụng, buồn nôn vàcảm giác căng tức ở vùng hạ sườn phải

Triệu chứng thực thể

- Các triệu chứng đặc hiệu: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch

cổ dương tính, tiếng ngựa phi, diện đập của mỏm tim rộng

- Ở người cao tuổi có thể có các triệu chứng không đặc hiệu như giảmcân, teo cơ, nhịp nhanh

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy như điện tâm đồ,siêu âm tim qua thành ngực, xét nghiệm các peptide lợi niệu, chụp X-quangtim phổi thẳng hay các xét nghiệm tế bào hoặc sinh hóa máu thường quy vẫnluôn có ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim Vai trò, mức khuyến cáo và mức độbằng chứng của từng phương pháp là khác nhau

1.1.7 Điều trị suy tim mạn tính (theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2022)

1.7.1.1 Điều trị suy tim mạn tính với phân suất tống máu thất trái giảm

Điều trị bằng thuốc

Điều trị nội khoa được coi là điều trị nền tảng đối với tất cả các bệnhnhân STPSTM giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi thực hiện bất kìmột phương pháp điều trị nào khác như các can thiệp không sử dụng thuốchay các thiết bị cấy ghép

Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân STPSTMgiảm: giảm tỉ lệ tử vong, dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù, cải thiệntriệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống

Những thuốc được khuyến cáo trong điều trị STPSTM giảm

 Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I)

 Chẹn beta giao cảm

 Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA)

 Ức chế thụ thể neprilysin angiotensin (ARNI)

 Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2)

Một số nhóm thuốc khác trong điều trị STPSTM giảm

 Thuốc lợi tiểu

 Thuốc ức chế thụ thể AT1 Angiotensin II (ARB)

 Thuốc chẹn kênh If

 Kết hợp hydralazine và isosorbide dinitrate

 Digoxin

Một số thuốc mới được nghiên cứu trong điều trị STPSTM giảm

 Chất kích thích guanylate cyclase hòa tan

 Chất hoạt hóa myosin cơ tim

Điều trị bằng dụng cụ

Máy khử rung tim tự động cấy trong (Implantable Defibrillator – ICD): dự phòng đột tử tiên phát và thứ phát

Cardioverter-Điều trị tái đồng bộ tim (Cardiac Resynchronization Therapy – CRT)

Điều trị ngoại khoa: như mổ thay van động mạch chủ trong trường hợp

hẹp van động mạch chủ, sửa van hai lá, mổ bắc cầu nối mạch vành, thay tim khi

có chỉ định

1.1.7.2 Suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ

Cũng như các dạng suy tim khác, thuốc lợi tiểu nên được sử dụng đểkiểm soát tình trạng sung huyết (khuyến cáo mức IC) Empagliflozin nênđược sử dụng giúp giảm nhập viện và tử vong tim mạch ở bệnh nhânSTPSTMG nhẹ (khuyến cáo mức IB) UCMC, ARB, chẹn beta, MRA,Sacubitril/valsartan có thể được xem xét (IIbC)

1.1.7.3 Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Nhìn chung, cho đến thời điểm hiện tại, chưa có biện pháp điều trị nàocho thấy bằng chứng thuyết phục làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật trên bệnhnhân STPSTM bảo tồn, mặc dù sự cải thiện hai yếu tố này có thể quan sátđược ở vài kiểu hình đặc biệt Nhiều loại thuốc đã được dùng trong điều trịSTPSTM bảo tồn do tăng huyết áp và/hoặc bệnh động mạch vành bao gồmUCMC/UCTT, ức chế beta, kháng thụ thể aldosterone Cơ quan quản lýThuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ đã chấp thuận việc sử dụng sacubitril/valsartan

và spironolactone ở bệnh nhân có PSTMTT “dưới mức bình thường”, liênquan STPSTM giảm nhẹ và STPSTM bảo tồn Quyết định này dựa trên kếtquả giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân có PSTM < 57% trongnghiên cứu PARAGON-HF28 và giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch vànhập viện vì suy tim ở bệnh nhân phân suất tống máu dưới mức bình thườngđược thể hiện trong nghiên cứu PARAGON-HF và PARADIGM-HF29 Điều

trị chung bao gồm giảm triệu chứng sung huyết với lợi tiểu Lợi tiểu quaiđược ưa dùng hơn thiazide Thay đổi lối sống cần thiết cho tất cả bệnh nhânSTPSTM bảo tồn Điều trị nguyên nhân bên dưới gây STPSTM bảo tồn làquan trọng.

1.1.7.4 Quản lý suy tim rất nặng

Bệnh nhân suy tim nặng có thể cần điều trị bằng thuốc, thay thế thậnhoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn hay dài hạn, ghép tim khi có chỉ định

1.1.7.5 Điều trị không dùng thuốc

Giáo dục sức khỏe, thay đổi lối sống, phục hồi chức năng, tự theo dõisức khỏe

1.1.7.6 Chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân suy tim rất nặng

Tập trung vào cải thiện và duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

tương làm tăng nguy cơ tích lũy thuốc và tác dụng phụ của thuốc Việc điềutrị cũng có thể bị ảnh hưởng bởi sự suy giảm nhận thức liên quan đến tuổi,cũng như các yếu tố kinh tế và xã hội, làm giảm khả năng tuân thủ chế độdùng thuốc Với những lý do trên, một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân caotuổi suy tim có tỷ lệ kê đơn điều trị dựa trên hướng dẫn khi xuất viện thấp hơn

so với bệnh nhân trẻ tuổi Các hướng dẫn điều trị dựa trên các thử nghiệm lâmsàng khuyến cáo sử dụng ức chế men chuyển, ức chế tụ thể, chẹn beta, và đốikháng thụ thể aldosterone ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm,tuy nhiên bệnh nhân cao tuổi thường ít xuất hiện trong các thử nghiệm lâmsàng 30 Một số thuốc cho suy tim hoặc suy tim phân suất tống máu giảm cóthể kém dung nạp ở bệnh nhân cao tuổi Ví dụ, trong nghiên cứu hồi cứu 1030bệnh nhân >70 tuổi, thì yếu tố tuổi cao lại là yếu tố dự đoán khả năng dungnạp kém với chẹn beta Vì chẹn beta gây nhịp chậm, suy tim nặng hơn, hạhuyết áp và thở rít31 Tăng kali máu do UCMC, UCTT, spironolactone cũnghay gặp ở người cao tuổi do suy giảm chức năng thận theo tuổi hoặc bệnhthận tăng lên32 Theo nghiên cứu Euro II UCMC hoặc UCTT, chẹn betathường được kê cho bệnh nhân cao tuổi ra viện với liều thấp hơn so với bệnhnhân trẻ 33

1.1.8.2 Dụng cụ và ghép tim

Tuổi cao cũng là yếu tố quyết định việc lựa chọn liệu pháp điều trịthay thế như cấy máy khử rung (ICD) Hầu hết các bệnh nhân tham gia thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này đều < 65 tuổi, vì vậy câu hỏi được đặt raliệu pháp điều trị này có ích hay không ở bệnh nhân cao tuổi Dữ liệu từ phântích tổng hợp ở bệnh nhân cao tuổi tham gia các thử nghiệm MADIT-II,DEFINITE và SCD-HeFT cho thấy không có ý nghĩa giảm tỷ lệ tử vong domọi nguyên nhân trong cấy máy khử rung phòng ngừa đột tử tiên phát34 Khinguy cơ tử vong do các nguyên nhân khác cao hơn là đột tử do tim ở bệnhnhân suy tim thì phương pháp cấy máy khử rung tim không được mở rộng

cho bệnh nhân suy tim cao tuổi 35 Các nghiên cứu về lợi ích của liệu pháp táiđồng bộ tim (CRT) ở người cao tuổi cũng còn giới hạn

Ghép tim vẫn là lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân suy tim giaiđoạn cuối Tuy nhiên trong giai đoạn đầu của ghép tim, bệnh nhân cao tuổikhông được coi là ứng cử viên36 Do kết quả cải thiện ở bệnh nhân cao tuổi vàtiến bộ trong chăm sóc sau ghép, Hiệp hội quốc tế về cấy ghép tim phổi năm

2006 đã khuyến nghị mức IIb xem xét lựa chọn ghép tim cho bệnh nhân trên

70 tuổi, đến năm 2016 vẫn được khuyến cáo Tuy nhiên, xem xét cẩn thận cácvấn đề khác của bệnh nhân như chức năng nội tạng, dễ bị tổn thương, và khảnăng hồi phục sau phẫu thuật

1.1.8.4 Hội chứng dễ tổn thương và suy tim

Dễ bị tổn thường gặp ở bệnh nhân suy tim hơn ở nhóm dân số chung,ước tính 45% Suy tim làm tăng 6 lần nguy cơ dễ bị tổn thương, dễ bị tổnthương cũng làm tăng nguy cơ phát triển suy tim38 Dễ bị tổn thương hay gặp

ở STPSTM bảo tồn hơn suy tim phân số tống máu giảm Dữ liệu từ Nghiêncứu Sức khỏe Tim mạch cho thấy suy tim và dễ bị tổn thương có liên quanvới nhau; bệnh nhân dễ bị tổn thương có tỷ lệ suy tim cao hơn đáng kể (OR7,51, CI 4,66–12,12) 39 Tình trạng dễ bị tổn thương là một yếu tố tiên lượng

độc lập về tử vong ở bệnh nhân suy tim và có thể dẫn đến giảm chất lượngcuộc sống và tình trạng chức năng40 Dễ bị tổn thương làm tăng nguy cơ nhậpviện với thời gan nằm viện lâu hơn Ngoài ra, dễ bị tổn thương làm giảm sức

đề kháng của bệnh nhân suy tim đối với thiếu máu cục bộ cơ tim, quá tải áplực và thể tích, đồng thời làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim, gây mất bù vàsuy giảm chức năng nhanh chóng Điều này sẽ làm thay đổi cách tiếp cậnquản lý bệnh nhân suy tim cao tuổi so với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn Sựhiện diện của tình trạng dễ bị tổn thương ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là ởnhững bệnh nhân suy tim tiến triển, có tác động bất lợi đến lựa chọn phươngpháp điều trị và can thiệp khả thi Do nguy cơ biến cố bất lợi và kết quả tiêucực tăng lên, một số biện pháp can thiệp (ví dụ: thiết bị, cấy ghép, v.v.) có thểkhông được sử dụng đúng mức cho những bệnh nhân suy tim tiến triển kèm

dễ bị tổn thương Giống như quan điểm thay tim ít được lựa chọn ở bệnh nhâncao tuổi do vấn đề tuổi cao, suy tim kèm dễ bị tổn thương cũng có nhiều khảnăng nhận được các phương pháp điều trị ít tiêu chuẩn hơn

1.2 Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính

Tuy nhiên chất lượng cuộc sống là một khái niệm rất rộng gồm sứckhỏe, nhà ở, việc làm, an toàn cá nhân và gia đình, mối quan hệ, giáo dục, giảitrí và môi trường Đối với các vấn đề liên quan đến sức khỏe, chất lượng cuộc

sống là sự ảnh hưởng của sức khỏe hoặc bệnh tật đến cuộc sống, do đó ra đờithuật ngữ chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe.

1.2.1.2 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe

Khái niệm CLCS liên quan đến sức khỏe ra đời từ những năm 1980 baogồm những khía cạnh ảnh hưởng tới cả sức khỏe thể chất và tinh thần

Ở cấp độ cá nhân, CLCS liên quan đến sức khỏe bao gồm nhận thức của

cá nhân về sức khỏe thể chất và tinh thần (ví dụ: mức năng lượng, tâm trạng)

và mối tương quan với các yếu tố như nguy cơ và điều kiện sức khỏe, tìnhtrạng chức năng, hỗ trợ xã hội và tình trạng kinh tế xã hội

Ở cấp độ cộng đồng, CLCS liên quan đến sức khỏe bao gồm các nguồnlực, điều kiện, chính sách và thực tế ở cộng đồng có ảnh hưởng đến nhận thức

về sức khỏe và tình trạng chức năng

1.2.2 Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính

1.2.2.1 Suy tim và gánh nặng triệu chứng

Suy tim là một bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe toàn cầu, cùng với sự giàhóa dân số, tỷ lệ mắc suy tim gia tăng theo tuổi Suy tim mạn tính là bệnh cótiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cao Chi phí điều trị suy tim làgánh nặng cho chăm sóc y tế, ước tính tiêu tốn 70 tỷ đô la vào năm 203041.Tiên lượng xấu, tỷ lệ tái nhập viện cao, chi phí điều trị tốn kém, ảnh hưởngnhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

Gáng nặng triệu chứng

Bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính trải qua gánh nặng triệu chứngnặng nề bên cạnh các triệu chứng về thể chất như khó thở, phù, mệt còn cócác triệu chứng tinh thần như lo âu, trầm cảm Trung bình một bệnh nhân caotuổi suy tim có 7-19 triệu chứng 4,42,43 Bên cạnh các triệu chứng của suy tim,còn có các triệu chứng của bệnh đồng mắc, tác dụng của thuốc, điều này cáckhiến gia tăng gánh nặng triệu chứng ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính

Để nhấn mạnh ảnh hưởng của triệu chứng đến sức khỏe một khái niệm về “gánh nặng triệu chứng” ra đời Gánh nặng triệu chứng được định nghĩa là” tỷ

lệ, tần suất, độ nặng của triệu chứng, tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất,tinh thần”44 Triệu chứng không chỉ quan trọng với bệnh nhân mà cả vớingười chăm sóc và hệ thống y tế Gáng nặng triệu chứng liên quan với cácbiến cố bất lợi như nhập viện, tử vong Trong một nghiên cứu cho thấy bệnhnhân với gánh nặng triệu chứng trung bình thì tăng 82% các biến cố bất lợi sovới gánh nặng triệu chứng thấp Nhiều nghiên cứu đã chứng minh gánh nặngtriệu chứng ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của ngườibệnh.43

1.2.2.2 Ảnh hưởng của suy tim mạn tính đến chất lượng cuộc sống

Một số nghiên cứu đã chứng minh trong 10 năm qua việc sử dụng rộngrãi các thuốc và thiết bị đã mang lại sự cải thiện đáng kể về khả năng sống sót

ở bệnh nhân suy tim mạn tính Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống ở bệnh nhânsuy tim vẫn giảm hơn so với các bệnh mạn tính khác như bệnh phổi mạn tính,khớp và bệnh tim thiếu máu cục bộ và cả nhóm dân số khỏe mạnh45,46

Các triệu chứng lâm sàng chính gây hạn chế sinh hoạt thường nhật củabệnh nhân suy tim mạn tính và dẫn đến không dung nạp gắng sức gồm khóthở và mệt mỏi Chất lượng sống của bệnh nhân suy tim mạn tính không chỉ

bị suy giảm bởi các triệu chứng thể lực này mà còn bị ảnh hưởng bởi nhữngvấn đề tâm lý, tác dụng ngoại ý của thuốc điều trị và sự cô lập về mặt xã hội.Các yếu tố thể lực và tâm lý khiến bệnh nhân rút dần khỏi những hoạt động vàtiếp xúc xã hội và mất đi các quan hệ xã hội Khi bệnh tình tăng nặng, bệnhnhân thường lo lắng về khả năng chết sớm của mình, điều này dẫn đến trầmcảm, rối loạn giấc ngủ và lo âu Suy giảm chất lượng sống là một vấn đề gắnliền với suy tim mạn tính

Jeon và cộng sự tổng hợp số liệu của 30 nghiên cứu đánh giá ảnh hưởngcủa suy tim mạn tính trên cuộc sống thường nhật của người bệnh47 Các tác giảrút ra kết luận là suy tim mạn tính gây ra 3 hậu quả nghiêm trọng đối với bệnhnhân là sự cô lập về xã hội, cảm giác sống trong sợ hãi và cảm giác mất kiểmsoát.

- Sự cô lập về xã hội: Sự cô lập về xã hội được ghi nhận trong 20nghiên cứu Bệnh nhân suy tim bị hạn chế khả năng tham gia các sự kiện xãhội, các cuộc họp mặt với gia đình, bạn bè và thường bị hiểu lầm hoặc khôngđược tôn trọng do chế độ ăn kiêng Tác dụng ngoại ý của thuốc điều trị suytim cũng góp phần tạo nên sự cô lập về xã hội Ví dụ thuốc lợi tiểu có thểkhiến bệnh nhân phải đi tiểu thường xuyên và ngại không dám đi xa Cảmgiác mệt mỏi, đôi khi liên quan tới thuốc điều trị, khiến cho nhiều bệnh nhânkhông muốn ra ngoài để giải trí hoặc du lịch và có cảm giác bị cầm tù trongchính ngôi nhà của mình

- Cảm giác sống trong sợ hãi: Cảm giác sống trong sợ đau, sợ chết hoặc

sợ tương lai được chỉ ra trong 16 nghiên cứu Bệnh nhân nữ thường có cảmgiác sợ hãi hơn so với bệnh nhân nam Một số bệnh nhân lo lắng và sợ bị chếttrong khi ngủ nên thức trắng đêm Khi mới được chẩn đoán bệnh tim, nhiềubệnh nhân sợ sẽ không tiếp tục làm việc được, nhưng khi bệnh tiến triển nặnghơn bệnh nhân lại sợ chết, nhất là trong những đợt khó thở

- Cảm giác mất kiểm soát: Cảm giác này có liên quan với sự xấu đikhông dự báo trước được của tình trạng sức khỏe Những hạn chế trong sinhhoạt do nhu cầu phải tuân thủ điều trị cũng tạo nên cảm giác bất lực, bị “cầm

tù bởi bệnh tật”

1.2.2.3 Tầm quan trọng của đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính.

Tối ưu hóa chất lượng cuộc sống trong quản lý các bệnh mạn tính luônđược đề cập, đo lường chất lược cuộc sống như một chỉ số kết quả sức khỏe.Mục tiêu trong điều trị suy tim mạn tính ở người cao tuổi là giảm triệu chứng,ngăn ngừa nhập viện, kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống.Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe đưa ra một thước đothích hợp đa chiều, phản ánh một cách tự nhiên tác động của liệu pháp điều trị

và các ảnh hưởng của liệu pháp đó Nó tương đối đơn giản để đo lường, nhạycảm với sự thay đổi và phản ánh kết quả quan trọng đối với bệnh nhân và bác

sĩ lâm sàng Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe có thể là kết quảtoàn diện nhất của việc lấy người bệnh làm trung tâm Đối với nhiều bệnh nhânsuy tim, đặc biệt là những người có triệu chứng, với những bất ổn về tâm lýkéo dài, hoặc tiên lượng xấu thì việc cải thiện chất lượng cuộc sống ưu tiênhơn là sống lâu nhưng với chất lượng cuộc sống kém Suy tim là một bệnh khó

dự đoán được tiến triển, có tác động tiêu cực rõ rệt của các triệu chứng đối vớicuộc sống hàng ngày, nhiều bệnh nhân coi chất lượng cuộc sống là một dấuhiệu tốt về hiệu quả điều trị và mong muốn có chất lượng cuộc sống tốt hơn làthời gian sống lâu nhưng chất lượng cuộc sống kém Chất lượng cuộc sống liênquan đến sức khỏe có thể coi là một yếu tố dự đoán về nguy cơ ở bệnh nhânsuy tim Chất lượng cuộc sống sức khỏe kém dự đoán tỷ lệ nhập viện và tửvong Phát hiện này có ý nghĩa chính trong việc thiết kế các can thiệp để cảithiện hiệu quả điều trị và ra quyết định y tế khi các lựa chọn điều trị trở nêntốn kém hơn về mặt kinh tế và tăng gánh nặng cho bệnh nhân, hoặc khi có ít sựkhác biệt về kết quả giữa các lựa chọn điều trị

1.2.3 Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống

Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính cungcấp thông tin quan trọng bên cạnh các xét nghiệm chẩn đoán và ứng dụngnhiều trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Mục tiêu của đánh giá

chất lượng cuộc sống là đánh giá khách quan về mức độ ảnh hưởng của bệnhđến cuộc sống của bệnh nhân và cách bệnh nhân đối phó với nó Vì thế có thểhiểu tại sao các thang đo CLCS liên quan đến sức khoẻ là những bảng câu hỏi

về cảm nhận của từng người chứ không dựa vào đánh giá chuyên môn củathày thuốc hoặc kết quả xét nghiệm Trong vòng 20 năm qua đã có hàng trămthang đo CLCS liên quan đến sức khoẻ được xây dựng và có thể chia thành 2nhóm chính: tổng quát hoặc chuyên biệt theo bệnh lý

Nhiều thang đo chất lượng sống đã được dùng ở nhóm bệnh nhân suytim mạn tính Có thể chia các thang đo này thành 2 nhóm: nhóm các thang đodành cho bệnh mạn tính nói chung và nhóm các thang đo dành riêng cho bệnhnhân suy tim mạn tính

1.2.3.1 Nhóm thang đo tổng thể

- Trắc nghiệm sức khỏe Nottingham NHP (Nottingham HealthProfile)48, trắc nghiệm ảnh hưởng sức khỏe-SIP (Sickness Impact Profile)49,Biểu đồ Dartmouth COOP 50Trắc nghiệm sức khỏe Duke (The Duke HealthProfile) 51Thang sức khỏe rút gọn SF-36 (the Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey or SF-36)52,53, Thang EQ-5D (Chất lượngcuộc sống của châu Âu 5 chiều-European Quality of life-5 Dimensions)54

Bảng 1.3 Thang đo chất lượng cuộc sống tổng thể

Thang đo Nội dung

Trắc nghiệm sức

khỏe

Nottingham-NHP

Thể chất, đau, xã hội, cảm xúc, năng lượng, ngủ

BN tự đánh giá, phỏng vấn qua điện thoại

Độ nhạy thấp ở suy tim

Trắc nghiệm sức

khỏe- SIP

Tự chăm sóc, di chuyển, hành vi, cảm xúc, ăn uống, quản lý nhà cửa, tương tác

Đánh giá được nhiều nội dung của sức khỏe

BN tự đánh giá, phỏng vấn trực tiếp

Nhấn mạnh vào ảnh hưởng của bệnh tật vào các hoạt động sống hơn là cảm xúc

hoặc qua điện thoại Độ nhạy thấp ở

suy tim Biểu đồ Dartmouth

Khó sử dụng với người cao tuổi

Trắc nghiệm sức

khỏe Duke

Hạn chế thể chất, đau, nhận thức chung về sức khỏe, hạn chế xã hội, cảm xúc, sức khỏe tâm thần

Toàn diện các vấn

đề sức khỏe

Độ nhạy thấp về thay đổi chất lượng cuộc sống ở suy tim

Thang điểm sức

khỏe rút gọn-

SF-36

Thể chất, đau, sức khỏe chung, giá trị,

xã hội, cảm xúc, tinh thần

Là thang điểm sử dụng rộng rãi nhất

Sử dụng được ở bệnh nhân suy tim

Khó sử dụng ở người cao tuổi.

EQ-5D: đi lại, tự chăm sóc, sinh hoạt thường lệ, đau/khó chịu, lo lắng/u sầu

EQ-VAS: tự đánh giá về sức khỏe

Là thang điểm sử dụng rộng rãi nhất

Sử dụng được ở bệnh nhân suy tim

Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa

1.2.3.2 Thang đo chất lượng cuộc sống dành riêng cho bệnh nhân suy tim mạn tính.

Nhóm này gồm các thang đo: Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suytim nặng (QLQ-SHF-Quality of Life in Severe Heart Failure Questionnaire)55,

Bộ câu hỏi suy tim mạn (CHQ-Chronic Heart Failure Questionnaire) 55, Bộ

câu hỏi sống với suy tim Minnesota (MLHFQ- Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) 56, bộ câu hỏi bệnh có tim thành phố Kansas KCCQ.

Bảng 1.4 Thang đo chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim

QLQ- SHF 26 câu: hoạt động thể

lực, xã hội, cảm xúc,

sự hài lòng

Sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng

Khó phân biệt được các mức độ

cảm xúc

Sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng

Phức tạp, BN không tự đánh giá được

của suy tim về thể chất, kinh tế, xã hội, tâm lý, sức khỏe chung

Dễ hiểu, dễ sử dụng

Sử dụng nhiểu ở bệnh nhân suy tim

Không phân biệt được các mức

độ nặng của suy tim

suất triệu chứng, độ nặng triệu chứng, hiểu biết, xã hội, chất lượng cuộc sống

Dễ hiểu, dễ sử dụng

Sử dụng nhiểu ở bệnh nhân suy tim

Thời gian đánh giá lâu

- Thang điểm bệnh cơ tim thành phố Kansas (KCCQ)

Được phát triển từ năm 1990, công bố vào năm 2000 một nhóm bác sĩtim mạch tại thành phố Kansas (bang Missouri, Hoa Kỳ) Kansas CityCardiomyopathy Questionnaire (viết tắt KCCQ) được thiết kế dựa trên đánhgiá suy tim ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân như thế nào57 Tuy nhiênKCCQ gốc gồm 23 danh mục, thời gian bệnh nhân hoàn thành thang điểmnày mất 8 phút Nên thang điểm KCCQ-12 rút gọn đã được thiết kế KCCQ-

12 có mối tương quan cao với điểm số của thang điểm 23 mục gốc và duy trìtính hợp lệ, độ tin cậy, khả năng đáp ứng, tầm quan trọng tiên lượng và khảnăng diễn giải của công cụ gốc KCCQ-12 được chứng minh là một công cụkhả thi hơn để định lượng tình trạng sức khỏe của bệnh nhân suy tim58 Thangđiểm này đánh giá các lĩnh vực: hạn chế thể chất (câu1), tần suất các triệuchứng (câu 2, 3, 4, 5), chất lược cuộc sống (câu 6,7), hạn chế về mặt xã hội(câu 8) Thang điểm KCCQ gốc và KCCQ-12 đều được tính tổng điểm từ 0-

100 điểm, điểm càng cao thì chất lượng cuộc sống càng tốt Thang điểmKCCQ có độ nhạy với thay đổi lâm sàng cao hơn có ý nghĩa so với các thangđiểm MLHFQ và SF-36 Nó đã được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩmHoa kỳ cấp chứng nhận KCCQ đã được chứng minh độ tin cậy, giá trị ở bệnhnhân suy tim Thang điểm này đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâmsàng như SHIFT (hiệu quả của Ivabradine đối với các biến cố tim mạch ởbệnh nhân suy tim mạn tính mức độ từ trung bình đến nặng và rối loạn chứcnăng tâm thất trái)59, PARADIGM-HF (Nghiên cứu Đánh giá Hiệu quả và Antoàn của LCZ696 so với Enalapril về bệnh đồng mắc và tử vong ở BN suy timmạn tính)60, HF-ACTION và TOPCAT (Điều trị STPSTM bảo tồn bằngkháng Aldosterone)61 Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng này đều kiểm tra tácđộng của can thiệp đối với tình trạng sức khỏe bằng cách so sánh sự khác biệt

về điểm trung bình (hoặc thay đổi về điểm) giữa các nhóm Một nghiên cứu

đã so sánh phân mức điểm KCCQ với phân loại NYHA62 nhận thấy khoảng85% bệnh nhân có tổng điểm lâm sàng từ 0 đến 24 tương ứng với NYHAIII/IV; 60% bệnh nhân có điểm từ 25 đến 49 tương ứng NYHA III; một nửa

số bệnh nhân có điểm từ 50 đến 75 tương ứng NYHA III và một nửa làNYHA II; và trong số những người có điểm trên 75, hơn 80% là NYHA Ihoặc II Năm 2007, Kosiborod và cộng sự63 đã xem xét mối liên quan củanhững thay đổi về điểm số KCCQ với tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ nhập

viện do mọi nguyên nhân Nghiên cứu của họ đã chỉ ra nếu cải thiện 5 điểmtrong điểm số KCCQ liên quan đến giảm gần 10% nguy cơ mắc các biến cốlâm sàng bất lợi Ngược lại, KCCQ giảm 5 điểm làm tăng nguy cơ gần 10%đối với cả tử vong do tim mạch và kết hợp cả tử vong do tim mạch và nhậpviện Điều quan trọng là, mối liên quan giữa sự thay đổi trong điểm KCCQ vàbiến cố là tuyến tính về mặt thống kê Mối liên quan này được chứng minh cả

ở STPSTM giảm và bảo tổn KCCQ cũng được chứng minh tính hiệu quảtrong việc sử dụng cho thăm khám lâm sàng hàng ngày

1.3 Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính

1.3.1 Khái niệm chăm sóc giảm nhẹ

Ở tất cả các nước trên thế giới, ngay cả những nơi có đầy đủ nhân viên y

tế, sẵn thuốc men và trang thiết bị y tế hiện đại nhất vẫn còn đó những người bệnh với những bệnh không thể chữa Phải làm gì khi sức khỏe của người bệnh không được cải thiện Đó chính là những gì chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) hướng tới, Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ:

“CSGN là cách tiếp cận nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh

và gia đình họ, những người đang phải đương đầu với các vấn đề đe dọa tính mạng do bệnh tật gây ra, nhờ dự phòng và giảm nhẹ sự đau đớn qua việc phát hiện sớm, đánh giá, điều trị đau và các vấn đề thuộc về thể chất, tinh thần và tâm linh”11

Chăm sóc giảm nhẹ có thể là một khái niệm mới với rất nhiều người,nhưng nói một cách đơn giản, đó là chăm sóc cho những người mắc các bệnhkhông thể chữa trị được, làm giảm bớt sự đau đớn và nâng đỡ họ vượt quanhững thời điểm khó khăn.Trong y học cũng như trong cuộc sống hàng ngàymột phần chăm sóc giảm nhẹ đã được áp dụng theo những cách khác nhau

1.3.2 Tầm quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính

Bệnh nhân cao tuổi suy tim có gánh nặng triệu chứng nặng nề, tỷ lệ táinhập viện, chi phí điều trị cao ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống củabệnh nhân cũng như người chăm sóc Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suytim kém hơn so với các bệnh mãn tính khác như bệnh phổi mạn tính, khớp vàbệnh tim thiếu máu cục bộ và cả nhóm dân số khỏe mạnh5 Suy tim mạn tính

là một bệnh khó dự đoán được tiên lượng, bệnh nhân suy tim có những đợt ổnđịnh xen kẽ những đợt mất bù cấp nên có thể tử vong trong bất kỳ giai đoạnnào của bệnh Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong và tái nhậpviện có giảm đi, tuy nhiên suy tim vẫn là bệnh có tiên lượng kém Bên cạnhđiều trị thường quy, tích cực đã được chứng minh có hiệu quả sự lồng ghépchăm sóc giảm nhẹ với mô hình chăm sóc liên ngành vào chăm sóc suy tim đãđược khuyến cáo Với sự nhấn mạnh vào giao tiếp, quản lý triệu chứng, chămsóc phối hợp, chăm sóc giảm nhẹ cung cấp một cách tiếp cận tích hợp để hỗ trợbệnh nhân và gia đình Bên cạnh đó, chăm sóc giảm nhẹ đã được chứng minhgiúp kiểm soát triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống8,64

1.3.3 Khuyến cáo áp dụng chăm sóc giảm nhẹ ở suy tim mạn tính

Có nhiều khuyến cáo của các tổ chức về chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhânsuy tim Một công bố năm 2009 trong hội thảo về chăm sóc giảm nhẹ củaPhân Hội Suy tim của Hội Tim Mạch Châu Âu về việc cần phải đưa chăm sócgiảm nhẹ vào thành chăm sóc toàn diện Năm 2012, nó đã được dành mộtphần trong hướng dẫn điều trị suy tim của hội Tim mạch Châu Âu27 Năm

2013 hướng dẫn của ACC/AHA khuyến cáo chăm sóc giảm nhẹ và chăm sócnâng đỡ cho bệnh nhân suy tim tiến triển có triệu chứng để cải thiện chấtlượng cuộc sống với mức IB65 Năm 2022 ACC/AHA đưa chăm sóc giảm nhẹ

và chăm sóc nâng đỡ cho tất cả các bệnh nhân suy tim với mức khuyến cáo

IC Tại Việt Nam, theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2022,chăm sóc giảm nhẹ áp dụng cho bệnh nhân suy tim rất nặng, chăm sóc liên

chuyên khoa cho bệnh nhân suy tim mạn tính Bộ Y tế ngày 25 tháng 01 năm

2022 quyết định ban hành ” Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ”, trong đó hướngdẫn đưa chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối

1.3.4 Công cụ đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim

Công cụ đánh giá bệnh nhân suy tim có nhu cầu chăm sóc giảm nhẹchia ra thành 2 loại: công cụ để tiên lượng, công cụ đánh giá/đo lường nhucầu của bệnh nhân

- Công cụ tiên lượng: suy tim là bệnh khó dự đoán tiên lượng nên cáccông cụ để tiên lượng có giá trị hạn chế trong việc xác định bệnh nhân cónguy cơ tử vong cao được hưởng lợi từ chăm sóc giảm nhẹ NICE cũngkhông khuyến cáo sử dụng công cụ tiên lượng xác định nhu cầu chăm sócgiảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim66 Những công cụ này không tương quan chặtchẽ với nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim cũng như khôngchứng minh được cải thiện chất lượng cuộc sống67

- Công cụ đánh giá/đo lường: ưu điểm là xác định sớm nhu cầu củangười bệnh trước khi tiên lượng xảy ra, nhưng nhược điểm là chưa được ứngdụng rộng rãi ở những bệnh cụ thể Một số công cụ được đề cập đến như:thang đo hiệu quả chăm sóc giảm nhẹ tích hợp-Integrated Palliatve careOutcome Scale (IPOS)68, chỉ số nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ- RadboundIndicators for Palliatve care Needs (RADPAC 69, công cụ chỉ định chăm sócnâng đỡ và chăm sóc giảm nhẹ- Supportive and Palliative Care IndicatorsTools (SPICT)70, hướng dẫn xác định hành động ưu tiên- khung tiêu chuẩnvàng-Gold Standards Framework-Proactive Indentification Guidance(GSF-PIG71, Công cụ đáng giá nhu cầu- bệnh tiến triển- suy tim- Need AssessementTool: Progressive Disease- Heart Failure (NAT: PD-HF)72, Nhu cầu chăm sócgiảm nhẹ-Necesidases Paliativas- Palliative Needs (NECPAL)73 mỗi công cụđều có những điểm mạnh và điểm yếu (bảng 1.4)71 Hai công cụ NAT: PD-HF

và IPOS được sử dụng nhiều nhất để đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở

bệnh nhân suy tim

Bảng 1.5 Công cụ đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim

Rộng rãi ( ung thư, suy tim tiến

triển, COPD)

Rộng rãi kể

cả bệnh lý tim mạch

Suy tim mạn

Rộng rãi

kể cả suy tim mạn

Các cơ sở lâm

Chăm sóc ban đầu Rộng rãi Rộng rãi Rộng rãiĐánh giá bời Nhân viên y tế,

bệnh nhân

Nhân viên y tế

Bác sỹ gia đình

Nhân viên y tế

Nhân viên y tế

+ Thang điểm IPOS: nguồn gốc là POS được phát triển từ năm 1999

ở Anh để sử dụng cho bệnh nhân mắc bệnh tiến triển và để cải thiện việc đolường nhiều kết quả thiết yếu và quan trọng trong chăm sóc giảm nhẹ POS đãchứng minh tính hợp lệ cấu trúc, độ tin cậy của phép kiểm tra/kiểm tra lại cóthể chấp nhận được đối với bảy mục và tính nhất quán nội bộ tốt IPOS là bộtích hợp các câu hỏi quan trọng nhất từ POS, POS-S và POS Châu Phi IPOS

đánh giá toàn diện các vấn đề trong định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ củaWHO: thể chất, tâm lý, xã hội, tinh thần Thanh điểm gồm 8 câu hỏi với 17mục được chia điểm từ 0-4 trong đó 10 mục về triệu chứng thể chất; 2 mục vềcảm xúc; 1 mục về tinh thần; 2 mục về thông tin; 1 mục về sự lo lắng của giađình; 1 mục về vấn đề thực hành Thang đo này được bệnh nhân và cácchuyên gia hoan nghênh như một biện pháp hợp lý hơn, ngắn gọn nhưng vẫnnắm bắt được những mối quan tâm quan trọng nhất - các triệu chứng, nhưngcũng mở rộng đến nhu cầu thông tin, mối quan tâm thực tế, những vấn đề lolắng của cả người bệnh và gia đình So với NAT:PD-HF, IPOS có phiên bảndành cho bệnh nhân để hoàn thành, phiên bản này có thể giảm gánh nặng chonhân viên y tế bao gồm các câu hỏi mở cho phép bệnh nhân phác thảo các vấn

đề chính và các triệu chứng không được liệt kê, đồng thời cần ít thời gian hơn

để điền nên phù hợp dành cho người cao tuổi Kane và cộng sự đã chứngminh sử dụng IPOS là khả thi và được chấp nhận đối với cả bệnh nhân suytim mạn tính và điều dưỡng cho cả mục đích chăm sóc lâm sàng và nghiêncứu74 Oriani và cộng sự, IPOS nắm bắt được các vấn đề và mối quan tâmchính của bệnh nhân suy tim mạn tính tiến triển75 Shan-nyo và cộng sự đãchứng minh IPOS có giá trị và tin cậy cho bệnh nhân suy tim ở Singapore76

1.3.5 Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính

Các hướng dẫn về suy tim đều tập trung đưa chăm sóc giảm nhẹ chobệnh nhân suy tim tiến triển/giai đoạn cuối, tuy nhiên lý tưởng nhất là chămsóc giảm nhẹ nên được đưa vào từ giai đoạn sớm của bệnh và tăng lên khibệnh tiến triển Các tiếp cận xem xét chăm sóc giảm nhẹ dựa vào yếu tố tiênlượng không còn phù hợp, vì nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ không tương quanvới tiên lượng Đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và cân nhắc đưa chămsóc giảm nhẹ vào chăm sóc liên tục có thể được bắt đầu tại các lần khám đánhgiá suy tim hàng năm ở các giai đoạn suy tim ít tiến triển hơn hoặc sau mỗi sự

kiện quan trọng liên quan đến sức khỏe ở các giai đoạn tiến triển Các chuyêngia của Hội Chăm sóc giảm nhẹ Châu Âu đưa ra khuyến cáo về đánh giáchăm sóc giảm nhẹ gồm 77:

- Xác định bệnh nhân có các vấn đề về triệu chứng bằng cách sử dụngcác thang đo đánh giá triệu chứng tổng thế như thang điểm gánh nặng triệuEdmonton (ESAS), thanh điểm IPOS

- Với các vấn đề về tinh thần thì sử dụng thang điểm lo âu, trầm cảmbệnh viện (Hospital Anxiety and Depression Scale-HADS), bộ câu hỏi sứckhỏe bệnh nhân (PHQ-9)

- Đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ: NAT: PD-HF, IPOS

- Sau khi đánh giá đầy đủ các vấn đề/nhu cầu của người bệnh, xác địnhbệnh nhân có vấn đề/nhu cầu gì, bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của bệnh thìđội ngũ chăm sóc phù hợp cho từng bệnh nhân được đề xuất ví dụ như độingũ chăm sóc thường quy đã được đào tạo về chăm sóc giảm nhẹ, đội chămsóc thường quy + tư vấn chăm sóc giảm nhẹ, chuyên gia chăm sóc giảm nhẹ

1.3.6 Can thiệp chăm sóc giảm nhẹ ở suy tim mạn tính

1.3.6.1 Kiểm soát triệu chứng

Khó thở

Các biện pháp kiểm soát khó thở

Điều trị ban đầu là những biện pháp chuẩn như lợi tiểu, giãn mạch, vậnmạch

- Giải quyết các yếu tố gây tăng khó thở như chọc dịch trong tràn dịchmàng phổi, điều trị viêm phổi…

- Liệu pháp oxy

- Thuốc: hầu hết các nghiên cứu về quản lý triệu chứng khó thở sửdụng morphin đường uống liều thấp Mặc dù việc sử dụng morphin vẫn còngây tranh cãi, liều khởi đầu 10 mg/ngày (2,5-5mg mỗi 4 giờ) Đánh giá lại đáp

ứng sau 24 giờ Liều tối đa 30 mg/24 giờ cho morphin uống Chống chỉ định bệnh nhân suy thận với mức lọc cầu thận < 30 mL/phút78,79.

- Can thiệp không dùng thuốc:

+ Tập cách thở cho bệnh nhân, đặc biệt nếu có tăng thông khí

+ Phục hội chức năng

+ Hỗ trợ tâm lý, giáo dục để làm giảm lo lắng hoảng hốt

+ Quạt điện hoặc thông gió từ việc mở cửa sổ có thể giúp giảm triệu chứng khó thở của bệnh nhân

+ Đặt bệnh nhân ở một tư thế đúng giúp giảm triệu chứng khó thở và giúp phòng ngừa các vết loét do tì đè

+ Hỗ trợ bệnh nhân tự chăm sóc như chuẩn bị thức ăn, tắm rửa hoặc mặcquần áo có thể giúp cho bệnh nhân bảo tồn năng lượng cho các hoạt động khác

Đau

Theo thống kê đau gặp 89% ở bệnh nhân NYHA IV80 41 % bệnh nhânchết vì suy tim có đau mức độ trung bình- nặng trong 3 ngày cuối81 Nên đánhgiá đầy đủ về cơn đau bao gồm các câu hỏi về tần suất, vị trí, thời gian, chấtlượng, yếu tố thúc đẩy và giảm đau Sử dụng thang đo cường độ đau bằng số

từ 0 (không đau) đến 10 (đau nặng nhất có thể) cung cấp cho bác sĩ lâm sàng

số liệu để đánh giá đáp ứng với điều trị Quản lý theo nguyên nhân gây đaunhư do thần kinh, thiếu máu, viêm nhiễm…

- Sử dụng thuốc: theo bậc thang giảm đau của WHO, mặc dù có hiệuquả đối với cảm giác đau, nhưng việc sử dụng lâu dài các thuốc chống viêmkhông steroid (NSAID) thường bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim dochúng có xu hướng làm trầm trọng thêm tình trạng ứ nước, tổn thương thận vàxuất huyết tiêu hóa NSAID tại chỗ là một lựa chọn thay thế an toàn để thửnghiệm ở những bệnh nhân này do nồng độ trong huyết tương sau khi dùngthuốc thấp hơn hơn 1% nồng độ đường uống toàn thân82 Lidocaine tại chỗđược chứng