Bệnh sán lá gan lớn là bệnh ký sinh trùng do một số loài sán lá gan thuộc họ Fasciolidae gây nên những tổn thương, những ổ áp xe tại gan hoặc một số cơ quan khác khi ký sinh lạc chỗ 1, 2. Vòng đời của sán lá gan lớn liên quan đến ốc nước ngọt thuộc họ Lymnaeidae là vật chủ trung gian và nhiều loại động vật ăn cỏ như trâu, bò cừu và cả con người là vật chủ cuối cùng. Nguồn lây bệnh sán lá gan lớn bao gồm thực phẩm và nguồn nước 3,4. Người bị bệnh do ăn sống các loại rau mọc dưới nước như rau ngổ, rau cần, rau ngó sen, rau cải xoong hoặc uống nước chưa đun sôi có chứa ấu trùng nang sán 5. Sán lá gan lớn ký sinh trong đường mật và phá hủy tổ chức gan gây những ổ tổn thương với tổ chức hoại tử không đồng nhất. Sán lá gan lớn ký sinh trong gan tạo nên những ổ áp xe nhỏ, làm xung huyết gan, ống mật dày lên biến dạng gây viêm và xơ hóa 6. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh sán lá gan lớn là một trong những vấn đề y tế quan trọng và được phát hiện ngày càng nhiều ở người và động vật 5, 7. Bệnh sán lá gan lớn đã xuất hiện tại 81 quốc gia, ước tính có khoảng từ 2,4 triệu đến 17 triệu người bị nhiễm bệnh trên khắp thế giới 8, 7, 9. Trong hai thập kỷ qua, nhiều cuộc khảo sát đã cho thấy đây cũng là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng chủ yếu ở một số khu vực ở Châu Á và Châu Phi 10. Bệnh sán lá gan lớn ở người ngày càng gia tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển, có khí hậu nhiệt đới, trong đó có Việt Nam 11. Sự xuất hiện của bệnh sán lá gan lớn tại Việt Nam đã chiếm một tỷ lệ đáng lo ngại và được Tổ chức Y tế Thế giới coi là một vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến và trầm trọng. Tổ chức Y tế Thế giới đã liệt kê bệnh sán lá gan lớn ở người là một bệnh nhiệt đới bị bỏ quên, nhưng dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh sán lá gan trên toàn thế giới vẫn chưa được biết rõ 9, 12. Ổ dịch bệnh sán lá gan lớn ở Việt Nam tạo nên mối quan tâm lo lắng của cộng đồng và đặt ra trách nhiệm cho ngành Y tế cần phải giải quyết 13. Từ năm 1997 đến năm 2000, cả nước ghi nhận hơn 500 trường hợp mắc bệnh sán lá gan lớn 14. Khoảng 4580 trường hợp mắc sán lá gan lớn được ghi nhận từ năm 2000 đến năm 2006 15. Đến năm 2012, đã phát hiện 52 tỉnh có người bị sán lá gan lớn với trên 20.000 người bệnh, đặc biệt ở 15 tỉnh khu vực miền Trung, Tây Nguyên và ven biển. Nguy cơ mắc bệnh sán lá gan lớn cao là do người dân làm nông nghiệp, cùng với tập quán chăn nuôi gia súc quy mô nhỏ lẻ, thói quen ăn uống của người dân địa phương chưa hợp vệ sinh 6.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sốt rét, Ký sinh trùng và Côn trùng Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Nghệ An
- Thời gian: Từ tháng 1/2023 đến tháng 8/2023.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả: n = Z2(1 - α/2) p(1- p) d 2 Trong đó:
- p: p= 0,128 là tỷ lệ bệnh SLGL tham khảo từ nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương và cộng sự năm 2013 [16]
- d: Giá trị tương đối Chọn d = 0,5
Thay p=0,128 vào công thức thì cỡ mẫu tối thiểu là 170 đối tượng người bệnh SLGL Thực tế chúng tôi đưa vào nghiên cứu 150 người bệnh SLGL và 191 người nghi ngờ mắc bệnh SLGL.
Chọn mẫu thuận tiện khi nào đủ cỡ mẫu nghiên cứu theo công thức tính trên.
Các biến số, chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Các nhóm biến số mục tiêu 1
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh SLGL
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu mục tiêu 1
TT Biến số Chỉ số/giá trị của biến số Loại biến Phương pháp thu thập Đặc điểm cá nhân
- 60/ > 60 tuổi Rời rạc Phỏng vấn
2 Giới tính Nam/Nữ Nhị phân Phỏng vấn
3 Dân tộc Kinh/khác Nhị phân Phỏng vấn
4 Nơi ở Thành thị/ nông thôn/ miền núi Danh mục Phỏng vấn
HSSV/ Hành chính/ nghề khác
6 Trình độ học vấn Mù chữ /Tiểu học/ THCS/
THPT/ Đại học trở lên Thứ bậc Phỏng vấn
7 Kiến thức về bệnh SLGL Đạt/không đạt Nhị phân Phỏng vấn
8 Thực hành về bệnh SLGL Đạt/không đạt Nhị phân Phỏng vấn
Tính toán Đặc điểm dịch tễ
9 Tiền sử mắc bệnh của ĐTNC Đã từng/ chưa/ không rõ Nhị phân Phỏng vấn
10 Người thân gia đình mắc bệnh Có/ không/ không rõ Danh mục Phỏng vấn 11
Tiền sử ăn sống các loại rau thủy sinh
Thỉnh thoảng/ Không hoặc rất hiếm
TT Biến số Chỉ số/giá trị của biến số Loại biến Phương pháp thu thập chưa hợp vệ sinh hoặc rất hiếm
Tình trạng gia đình chăn nuôi gia súc
Có/ không Nhị phân Phỏng vấn Đặc điểm lâm sàng
14 Lý do đi khám Các lý do đi khám Danh mục Phỏng vấn
15 Mệt mỏi Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
16 Sốt Có/ không Nhị phân Quan sát
17 Sụt cân Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
18 Phù Có/ không Nhị phân Quan sát
19 Thiếu máu Có/ không Nhị phân Quan sát
20 Đau bụng Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
21 Nôn, buồn nôn Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
22 Đầy bụng, khó tiêu Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
23 Gan to Có/ không Nhị phân Quan sát
24 Dịch ổ bụng Có/ không Nhị phân Quan sát
25 Xuất huyết tiêu hóa Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
26 Chán ăn Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
27 Ban sẩn đỏ trên da Có/ không Nhị phân Quan sát
28 Vàng da Có/ không Nhị phân Quan sát
29 Ngứa trên da Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
30 Xuất huyết trên da Có/ không Nhị phân Quan sát
31 Khó thở Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
32 Ho Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
32 Đau ngực Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
33 Đau cơ Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
34 Đau khớp Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
35 Tổn thương khác Có/ không Nhị phân Phỏng vấn
36 Thể bệnh Nhẹ /Trung bình/Nặng Thứ bậc Quan sát Đặc điểm cận lâm sàng
TT Biến số Chỉ số/giá trị của biến số Loại biến Phương pháp thu thập
37 Hồng cầu Bình thường/ Giảm Liên tục Quan sát
38 Huyết sắc tố Bình thường/ Giảm Liên tục Quan sát
39 Bạch cầu Bình thường/ Tăng Liên tục Quan sát
40 Bạch cầu ưa acid Phân loại: 8% Liên tục Quan sát
41 SGOT Tăng/ Bình thường Liên tục Quan sát
42 SGPT Tăng/ Bình thường Liên tục Quan sát
43 Tổn thương siêu âm ổ bụng
Khối hỗn hợp gan/ Tụ dịch dưới bao/ Dày thành đường mật/ Không có
44 Vị trí ổ sán Không có/ Gan trái/ Gan phải/ Cả 2 bên Danh mục Quan sát
45 Số lượng ổ sán 1 ổ/ 2 ổ / > 2 ổ Danh mục Quan sát
46 Kích thước ổ sán < 2 cm/ 2 - 4/ > 4 Danh mục Quan sát
2.4.2 Các nhóm biến số mục tiêu 2
Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh SLGL.
- Một số yếu tố liên quan đặc điểm cá nhân
+ Kiến thức và thực hành về bệnh SLGL
- Một số yếu tố liên quan đặc điểm dịch tễ
+ Tiền sử mắc bệnh cá nhân
+ Tiền sử mắc bệnh của người nhà
+ Tiền sử uống nước không hợp vệ sinh
+ Tiền sử ăn rau sống thuỷ sinh
+ Gia đình có chăn nuôi gia súc
- Phân tích đa biến tìm hiểu mối liên quan của các yếu tố nguy cơ mắc bệnh SLGL.
Tiêu chuẩn xác định
2.5.1 Tiêu chuẩn xác định bệnh sán lá gan lớn
Chẩn đoán nghi ngờ và chẩn đoán xác định bệnh SLGL theo Hướng dẫn của
Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số:1203/QĐ-BYT ngày 16/05/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh sán lá gan lớn [1].
2.5.2 Tiêu chuẩn xác định thể bệnh sán lá gan lớn a) Thể nhẹ
+ Triệu chứng lâm sàng của bệnh do sán lá gan lớn thường không đặc hiệu, có trường hợp không có triệu chứng, chỉ khi khám sức khỏe mới phát hiện tổn thương. + Người bệnh thấy mệt mỏi, biếng ăn, gầy sút, sốt, thiếu máu. b) Thể trung bình
+ Đau bụng: Đau vùng hạ sườn phải lan về phía sau (chiếm 70-80% các trường hợp), hoặc đau vùng thượng vị hoặc và mũi ức Tính chất đau không đặc hiệu, có thể đau âm ỉ, đôi khi đau dữ dội, đau từng cơn, đau tức.
+ Sốt: Sốt cao, rét run đôi khi sốt kéo dài.
+ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt Gặp ở các trường hợp nhiễm kéo dài. + Rối loạn tiêu hóa: Người bệnh có cảm giác đầy bụng khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn. c) Thể nặng
+ Một số người bệnh có biểu hiện lâm sàng của biến chứng: tắc mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hóa
+ Gan to hoặc bình thường, mật độ mềm, ấn đau.
+ Phản ứng viêm: đau nhiều khớp, đau cơ, đỏ da.
+ Có mẩn ngứa ngoài da, dị ứng da gặp ở 20 - 30% người bệnh, biểu hiện các nốt sẩn trên da gặp chủ yếu ở đùi, mông, lưng, cảm giác ngứa, bứt rứt, khó chịu. + Ho, khó thở.
+ Mệt mỏi, biếng ăn, gầy sút.
+ Sốt: sốt thất thường, có thể sốt cao, rét run hoặc chỉ sốt thoáng qua rồi hết,đôi khi sốt kéo dài.
+ Các triệu chứng biểu hiện sự tổn thương tổ chức nơi sán ký sinh lạc chỗ như khớp, vú, cơ ngực, bắp chân hoặc các cơ quan khác.
+ Có trường hợp vỡ gan.
2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiến thức và thực hành
Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức, thực hành của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được thể hiện cụ thể trong phụ lục 3
- Đánh giá kiến thức chung: Chia thành 2 nhóm: Đạt/không đạt
+ Kiến thức đạt: Những đối tượng nghiên cứu trả lời các câu từ 12 đến 18 và có tổng điểm > 70% tổng số điểm (từ 8,5 điểm trở lên)
+ Kiến thức không đạt: Những ĐTNC trả lời các câu từ 12 đến 18 và có tổng điểm ≤ 70% tổng số điểm (dưới 8,5 điểm)
- Đánh giá thực hành chung: Chia thành 2 nhóm: Đạt/không đạt
+ Thực hành đạt: Những ĐTNC trả lời các câu từ 19 đến 23 và có tổng điểm > 70% tổng số điểm (từ 4 điểm trở lên)
+ Thực hành không đạt: Những ĐTNC trả lời các câu từ 19 đến 23 và có tổng điểm ≤ 70% tổng số điểm (dưới 4 điểm).
Kỹ thuật, công cụ và quy trình thu thập số liệu
2.6.1 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu a) Kỹ thuật thu thập:
Số liệu được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn và quan sát, ghi chép từ hồ sơ bệnh án của các ĐTNC. b) Công cụ thu thập:
- Sử dụng “Phiếu nghiên cứu bệnh sán lá gan lớn” đã được thiết kế sẵn Tất cả các biến nghiên cứu đều hiện diện trong nghiên cứu này (phụ lục 1)
- Sử dụng “Phiếu khảo sát kiến thức và thực hành về bệnh sán lá gan lớn” để thu thập thông tin về kiến thức thực hành của ĐTNC (phụ lục 2)
2.6.2 Quy trình thu thập số liệu
- Công tác thu thập số liệu được tiến hành trong tháng 1/2023 -8/2023.
- Liên hệ với Ban lãnh đạo CDC Nghệ an và Khoa Sốt rét, Ký sinh trùng Côn trùng để được hỗ trợ trong thời gian thực hiện Mỗi ĐTNC cần từ 5 đến 10 phút để hoàn thành bộ câu hỏi.
- Người thu thập thông tin: Học viên chịu trách nhiệm trực tiếp thu thập thông tin dưới sự hỗ trợ của bác sỹ khám bệnh tại địa điểm nghiên cứu
- Thời điểm tiến hành nghiên cứu: Ngay khi người bệnh đến khám.
- Tất cả trường hợp nghi ngờ và xác định bệnh SLGL trong thời gian nghiên cứu được phỏng vấn, đánh giá lâm sàng và làm xét nghiệm từ khi khám đến khi về + Nghiên cứu viên giải thích cho ĐTNC và đồng ý tham gia nghiên cứu + Nghiên cứu viên tiến hành khai thác thông tin cá nhân, khảo sát kiến thức và thực hành về bệnh SLGL của ĐTNC.
+ Bác sỹ của địa điểm nghiên cứu hỏi các thông tin cá nhân, đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm:
* Khai thác yếu tố dịch tễ
* Khai thác triệu chứng cơ năng
* Tiến hành làm các xét nghiệm chẩn đoán:
+ Trong quá trình nghiên cứu, loại trừ khỏi nghiên cứu những ĐTNC bị mất thông tin, những ĐTNC có thông tin không tin cậy
- Công tác giám sát số liệu được tiến hành đồng thời với quá trình thu thập thông tin.
2.7 Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1, sau đó chuyển sang phần mềm SPSS 20.0 để phân tích.
- Số liệu được làm sạch bằng cách kiểm tra các giá trị bất thường, giá trị missing trước khi tiến hành phân tích.
- Sử dụng các phép toán thống kê: sử dụng thống kê mô tả và sử dụng thống kê phân tích (Tỷ suất chênh OR, test χ 2 , hồi quy logistis đa biến).
2.8 Sai số có thể gặp và cách khắc phục
- Trong thiết kế và tiến hành nghiên cứu có thể mắc một số sai số sau:
+ Sai số do đối tượng từ chối hoặc không trả lời câu hỏi do không hiểu nội dung câu hỏi hoặc không trả lời trung thực về các câu hỏi thói quen sinh hoạt.
+ Sai số khi nhập liệu: Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả
+ Sai số do điều tra viên: Điều tra viên bỏ sót câu hỏi khi thu thập thông tin, sai số phỏng vấn, sai số khi ghi chép thông tin.
- Cách khắc phục sai số:
+ Tập huấn cho các điều tra viên: Huấn luyện kỹ điều tra viên về thiết kế bộ câu hỏi phù hợp, dễ hiểu, rõ ràng, dễ lượng giá và huấn luyện về cách ghi nhận thông tin.
+ Giám sát quá trình thu thập số liệu.
+ Làm sạch số liệu trước khi nhập liệu.
+ Tạo tệp check của phần mềm nhập liệu để hạn chế sai số trong quá trình nhập liệu.
2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin có được do ĐTNC cung cấp hoặc được thu thập từ hồ sơ bệnh án được giữ bí mật.
Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người bệnh và cộng đồng, không nhằm một mục đích nào khác. Đề tài được thông qua hội đồng thẩm định Y đức của nhà trường và sự cho phép của CDC Nghệ An.
Sai số có thể gặp và cách khắc phục
- Trong thiết kế và tiến hành nghiên cứu có thể mắc một số sai số sau:
+ Sai số do đối tượng từ chối hoặc không trả lời câu hỏi do không hiểu nội dung câu hỏi hoặc không trả lời trung thực về các câu hỏi thói quen sinh hoạt.
+ Sai số khi nhập liệu: Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả
+ Sai số do điều tra viên: Điều tra viên bỏ sót câu hỏi khi thu thập thông tin, sai số phỏng vấn, sai số khi ghi chép thông tin.
- Cách khắc phục sai số:
+ Tập huấn cho các điều tra viên: Huấn luyện kỹ điều tra viên về thiết kế bộ câu hỏi phù hợp, dễ hiểu, rõ ràng, dễ lượng giá và huấn luyện về cách ghi nhận thông tin.
+ Giám sát quá trình thu thập số liệu.
+ Làm sạch số liệu trước khi nhập liệu.
+ Tạo tệp check của phần mềm nhập liệu để hạn chế sai số trong quá trình nhập liệu.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin có được do ĐTNC cung cấp hoặc được thu thập từ hồ sơ bệnh án được giữ bí mật.
Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người bệnh và cộng đồng, không nhằm một mục đích nào khác. Đề tài được thông qua hội đồng thẩm định Y đức của nhà trường và sự cho phép của CDC Nghệ An.
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số yếu tố liên quan tới tình trạng mắcbệnh sán lá gan lớn
3.3.1 Một số yếu tố đặc điểm cá nhân đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa một số đặc điểm cá nhân đối tượng nghiên cứu với tình trạng mắc bệnh (n41) Đặc điểm
Công nhân/Hành chính/HSSV 65 41,9 90 58,1
Nhận xét: Chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố cá nhân (tuổi, giới tính, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn) với tình trạng mắc bệnh SLGL
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ kiến thức và thực hành về bệnh SLGL của đối tượng nghiên cứu với tình trạng mắc bệnh (n41) Đặc điểm
Nhận xét: Có mối liên quan giữa mức kiến thức, thực hành và tình trạng mắc bệnh SLGL
Những ĐTNC có kiến thức không đạt bị bệnh SLGL cao gấp 4,2 lần so với những ĐTNC có kiến thức đạt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p