Đánh giá kết quả chăm sóc của điều dưỡng cho sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2023

Thời gian vận động trở lại sau mổ...29“Đánh giá kết quả chăm sóc của Điều Dưỡng cho sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Trang 8 ĐẶT VẤN ĐỀTăng cường chất lượng chăm sóc trong quá trìn

LỜI CẢM ƠN

Trên thực tế không có sự thành công nào mà không gắn liền với sự hỗ trợ, giúp

đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác Trong suốt quá trình họctập và hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ tại điềukiện của tập thể cá nhân, các nhà khoa học, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng vàbiết ơn sâu sắc em xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học và các khoa phòngkhác của đã tạo điều kiện tốt nhất để em học tập và hoàn thành khóa luận chuyên đềtốt nghiệp của mình

PGS TS Lê Thanh Tùng đã hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn và động viên cũng nhưtạo mọi điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thànhchuyên đề tốt nghiệp

Để hoàn thành chuyên đề này còn có sự giúp đỡ tận tình của Ban Giám Đốc,Khoa Sản Thường - Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho em trong suốtquá trình thu thập thông tin để hoàn thiện chuyên đề đúng thời hạn

Với thời gian thực hiện chuyên đề hơn 5 tháng qua, bước đầu đi vào hoàn thiện Em

đã nhận được ý kiến đóng góp quý báu của quý thầy cô và các bạn cùng lớp, em đã họcthêm được nhiều kinh nghiệm và đã hoàn thành tốt bài báo cáo chuyên đề tốt nghiệp

Nam Định, ngày tháng 11 năm 2023

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Nam Định, ngày tháng 11 năm 2023

Học viên

Bộ Y tế Cao đẳng Chính phủ Điều dưỡng Đại học

Hộ sinh Nghiên cứu Nghị định Tiền sử sản khoa Quyết định

Số lượng Trung cấp chuyên nghiệp Trung học cơ sở

Trung học phổ thông Thông tư

Sản phụ sau sinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ sinh dục nữ 3

1.1.1 Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ ………3

1.1.2 Sinh lý của bà mẹ khi mang thai ………4

1.2 Một số đặc điểm về mổ lấy thai 6

1.2.1 Định nghĩa mổ lấy thai ……… 6

1.2.2 Chỉ định mổ lấy thai ………6

1.2.3 Một số đường mổ lấy thai ……… 7

1.2.4 Biến chứng của sản phụ sau mổ lấy thai ……….7

1.3 Chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai 9

1.3.1 Thông tư số 07/2011/TT-BYT và các Học thuyết liên quan tới điều dưỡng ………9

1.3.2 Chăm sóc toàn trạng cho sản phụ sau mổ lấy thai ………11

1.3.3 Chăm sóc vết mổ cho sản phụ sau mổ lấy thai ……… 12

1.3.4 Chăm sóc dinh dưỡng và tiêu hoá cho sản phụ sau mổ lấy thai 12 1.3.6 Chăm sóc nghỉ ngơi, vận động cho sản phụ sau mổ lấy thai …… 13

1.3.7 Chăm sóc về tinh thần cho sản phụ sau mổ lấy thai ……….13

1.3.8 Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho sản phụ sau mổ lấy thai …… 13

1.3.9 Chăm sóc phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu của sản phụ sau khi rút ống thông niệu đạo bàng quang ……… 13

1.4 Sơ lược tình hình chăm sóc sau mổ lấy thai hiện nay …14

1.4.1 Tình hình chăm sóc sau mổ lấy thai trên thế giới ……….14

1.4.2 Tình hình chăm sóc sau mổ lấy thai ở Việt Nam ……….15

1.5 Một số dịch vụ chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa Sản thường………16

1.6 Sơ lược về địa điểm nghiên cứu 17

CHƯƠNG II MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu……….19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……….19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2.1 Thời gian nghiên cứu……….20

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu……….…….20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu……… 20

2.3.2 Cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu……… 20

2.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 211

2.5 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu 222

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá……… 26

2.7 Sai số và cách khống chế sai số 27

2.8 Phương pháp xử lý số liệu và nhận định kết quả 28

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

2.10 Đặc điểm chung của sản phụ sau mổ lấy thai 29

Chương III BÀN LUẬN .42

3.1 Đặc điểm chung của sản phụ sau mổ lấy thai 41

3.2 Nhu cầu và kết quả chăm sóc của sản phụ sau mổ lấy thai 42

Chương IV KẾT LUẬN .50

4.1 Nhu cầu và kết quả chăm sóc của sản phụ sau mổ lấy thai 50

KHUYẾN NGHỊ 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

Phụ lục 1 57

Phụ lục 2 64

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 2.2 Nhu cầu chăm sóc của sản phụ sau mổ lấy thai 29

Bảng 2.3 Kết quả chăm sóc vết mổ của các sản phụ 32

Bảng 2.4 Kết quả chăm sóc tử cung, bàng quang và sản dịch 33

Bảng 2.5 Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng, vận động sau mổ lấy thai 34

Bảng 2.6 Thực trạng chăm sóc vệ sinh sau mổ lấy thai 36

Bảng 2.7 Thực trạng nuôi con bằng sữa mẹ và chăm sóc trẻ 37

Bảng 2.8 Tình trạng tại viện của sản phụ và sơ sinh sau mổ lấy thai 38

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Vấn đề chăm sóc cần hỗ trợ sau mổ lấy thai của các sản phụ 29 Biểu đồ 2.2 Thời gian vận động trở lại sau mổ 29

“Đánh giá kết quả chăm sóc của Điều Dưỡng cho sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện

Phụ sản Trung ương năm 2023”

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng cường chất lượng chăm sóc trong quá trình thai sản là một trong nhữngvấn đề được ưu tiên của các chính sách y tế Trong vòng 30 năm qua, số ca mổ lấythai tiếp tục tăng cao trên thế giới, có nơi lên đến 70% Tại thành phố Hồ Chí Minh,

tỉ lệ mổ lấy thai ở nhiều bệnh viện khoảng 40% [1] Nghiên cứu trên 21.722 trườnghợp đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 cho thấy có đến 11.166 trườnghợp phẫu thuật lấy thai, chiếm tỷ lệ 54,4%[1]

Mổ lấy thai để lại nhiều nguy cơ cho sản phụ và sơ sinh, đó thường là cácbiến chứng chảy máu trong và sau mổ, nhiễm khuẩn sau mổ, các tai biến do gây tê,gây mê, các tai biến trong khi phẫu thuật như: tổn thương bàng quang, rách thêm vết

mổ tử cung Bên cạnh đó, sản phụ sau mổ lấy thai cần có thời gian lâu hơn để phụchồi sức khỏe.Ngoài ra, sẹo mổ trên tử cung có thể bị nứt trong những thai kỳ saulàm tăng thời gian nằm viện và chi phí bệnh tật[2] Theo nghiên cứu của Trần SơnThạch và cộng sự (2007) tại bệnh viện Hùng Vương cho thấy có 6,8% sản phụ đượcchẩn đoán là nhiễm trùng tiết niệu sau mổ lấy thai[3] Theo nghiên cứu của LưuTuyết Minh và cộng sự (2014) tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạchsâu chi dưới ở sản phụ sau mổ lấy thai là 13,5%[4]

Để giảm được các biến chứng và gánh nặng bệnh tật sau mổ lấy thai, chămsóc sau mổ của người điều dưỡng/hộ sinh đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợphục hồi sau sinh của sản phụ và em bé Chất lượng chăm sóc điều dưỡng sau mổlấy thai bao gồm các khía cạnh chung về chăm sóc toàn diện phụ nữ sau sinh kếthợp với chăm sóc sau mổ ngoại khoa Trong đó, người điều dưỡng/hộ sinh có vaitrò quan trọng trong tiếp đón hậu phẫu, tư vấn chế độ dinh dưỡng, vận động, vệsinh, cho con bú; chăm sóc dẫn lưu, giảm đau, chăm sóc các vấn đề hậu sản để làmgiảm biến chứng sau mổ Họ còn là người tiếp xúc và giao tiếp trực tiếp với sản phụhàng ngày Theo Hà Thị Bích, tỷ lệ sản phụ được chăm sóc tốt sau mổ lấy thai là91,8% [5] Vì vậy, một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới sự hài lòng củangười bệnh chính là chất lượng công tác chăm sóc điều dưỡng

Ở nước ta, theo đánh giá của Hội điều dưỡng Việt Nam, 80% công việc chămsóc người bệnh tại bệnh viện là do điều dưỡng đảm nhiệm, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa

có tiêu chuẩn đánh giá hoạt động chăm sóc và năng lực của điều dưỡng[6].Trong

lĩnh vực sản phụ khoa, những nghiên cứu liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe sảnphụ sau mổ lấy thai là thực sự cần thiết, đây là cơ sở để điều dưỡng/hộ sinh xâydựng được kế hoạch chăm sóc cho sản phụ, góp phần cải thiện và nâng cao chấtlượng chăm sóc toàn diện để mang lại sức khỏe tốt nhất cho những sản phụ.

Tại Bệnh viện Sản Trung ương, một trong những bệnh viện chuyên về Sảnkhoa của cả nước có số ca khoảng hơn 11.000 ca mổ đẻ trong 1 năm, song hiện nay,các nghiên cứu về vấn đề về công tác chăm sóc điều dưỡng nói chung và chăm sóccho các sản phụ sau mổ lấy thai còn hạn chế Chính vì vậy, tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả chăm sóc của Điều dưỡng cho sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2023”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả thực trạng hoạt động chăm sóc của Điều dưỡng cho sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2023.

2 Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc của Điều dưỡng cho sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ sinh dục nữ

1.1.1 Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ

Cơ quan sinh dục nữ bao gồm cơ quan sinh dục bên trong và bên ngoài[7]

- Bộ phận sinh dục ngoài bao gồm âm hộ, âm vật được giữ bởi đáy chậu củaphụ nữ[7] Âm hộ là cơ quan giao hợp của nữ, âm vật tương đương dương vật ởnam và lỗ niệu đạo[8]

Hình ảnh 1 Cơ quan sinh dục nữ

Ngoài ra còn có vú là tuyến tiết sữa trong thời kỳ nuôi con Tuyến vú đượcxem như là cơ quan sinh dục thứ hai của người phụ nữ có tác dụngcung cấp sữa chotrẻ sơ sinh Cấu trúc vú bao gồm 3 mô chính: mô tuyến, mô mỡ và mô liên kết.Tuyến vú của các bà mẹ có thể to nhỏ khác nhau tùy thuộc thành phần mô mỡ và

mô liên kết nhiều hay ít, còn số lượng mô tuyến vú hầu như tương đương nhau Sữa

sẽ từ các tiểu thùy đổ vào các ống góp ở mỗi thùy (có đường kính khoảng 2mm) rồi

đi tới các xoang chứa sữa dưới quầng vú (có đường kính 5 – 8mm) Có tất cả 5 – 10ống dẫn sữa mở ra ở núm vú[8, 9]

- Cơ quan sinh dục trong gồm: 2 buồng trứng là tuyến vừa ngoại tiết (tiết ranoãn bào) vừa nội tiết (tiết ra nội tiết tố nữ quyết định giới tính sinh dục phụ).Haivòi tử cung để dẫn noãn về buồng tử cung Tử cung là cơ quan chứa thai và đẩythai ra ngoài Âm đạo là đường dẫn thai ra ngoài từ tử cung[10]

Cơ quan sinh sản của phụ nữ bao gồm các bộ phận ảnh hưởng đến sức khỏe suốtđời của phụ nữ Hệ thống sinh sản trải qua những thay đổi đáng kể trong chu kỳ

kinh nguyệt, bắt đầu từ tuổi dậy thì và kết thúc khi mãn kinh Khi mang thai, cơ thể phụ nữ sẽ thay đổi nhiều hơn nữa để phù hợp với thai nhi đang phát triển.

1.1.2 Sinh lý của bà mẹ khi mang thai

Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trùng và noãn để hình thành một tế bào mới gọi là trứng[11, 12]

- Tinh trùng: Tinh trùng là một tế bào đơn bội được tạo ra ở tinh hoàn Mỗitinh trùng có 23 nhiễm sắc thể, chiếm một nửa số nhiễm sắc thể để hình thành nêncon người[13]

- Noãn bào: từ những tế bào mầm từ buồng trứng tạo thành noãn nguyênbào[14]

- Cơ chế thụ tinh: Vào ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt (với chu kỳ 28ngày), quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng Cực đầu của tinh trùng sẽtiết ra men phá hủy lớp tế bào hạt và đi qua lớp màng trong của noãn Khi cực đầucủa tinh trùng đi qua màng trong thì màng trong thay đổi để không cho tinh trùngkhác vào được nữa Vào tới màng bào tương của noãn, cực đầu của tinh trùng mất

đi, nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn Nhân của tinh trùng trở thànhtiền nhân đực và nhân của noãn trở thành tiền nhân cái Hai tiền nhân đực và cái tiếptục phát triển riêng rẽ sau đó xích lại gần nhau rồi kết hợp thành một nhân Một tếbào mới được hình thành để phát triển thành thai và các phần phụ của thai, có đầy

đủ bộ nhiễm sắc thể [46] gọi là trứng Trứng phát triển và phân bào ngay.Giới tínhcủa thai được quyết định ngay khi thụ tinh Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giớitính Y thì sẽ phát triển thành thai trai (46XY) Ngược lại nếu tinh trùng mang nhiễmsắc thể giới tính X thì sẽ phát triển thành thai gái (46 XX)[11, 15]

- Sự làm tổ của trứng: Trứng di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào trong buồngtửcung để làm tổ.Thời gian dịch chuyển của trứng: 3 – 4 ngày[15]

- Sau khi thụ tinh, hợp tử phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai nhi và phầnphụ của thai nhi để giúp cho sự phát triển của thai Quá trình phát triển của hợp tử chialàm 2 thời kỳ Thời kỳ sắp xếp tổ chức bắt đầu từ khi thụ tinh cho đến hết tháng thứ 2(8 tuần lễ đầu) và thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng[16]

- Thời kỳ sắp xếp tổ chức:

+ Sự hình thành bào thai:

Khi vào buồng tử cung hợp tử ở giai đoạn phôi nang Các tế bào mầm tophân chia và phát triển thành bào thai có 2 lớp lá thai ngoài và lá thai trong Giữahai lá thai có một khoảng trống, về sau phát triển thành lá thai giữa[16]

Tất cả các bộ phận của cơ thể thai nhi đều do ba lá thai này tạo thành Lá thaingoài tạo thành da và hệ thống thần kinh, lá thai giữa tạo thành hệ thống cơ, xương,

tổ chức liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu…, lá thai trong tạo thành hệ tiêu hoá và

Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc Trungsản mạc có hai lớp, lớp hội bào và lớp tế bào Langhans Thời kỳ này là thời kỳtrung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện

Ngoại sản mạc: Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc Ngoại sảnmạc có 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử cung– rau

- Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức:

+ Sự phát triển của thai[18]:

Thai nhi đã được hình thành đầy đủ các bộ phận và tiếp tục lớn lên, pháttriển và hoàn chỉnh các tổ chức của thai

+ Phát triển phần phụ của thai[17]:

Nội sản mạc ngày càng phát triển Buồng ối rộng ra và bao quanh thai nhi Trung sản mạc:chỉ phát triển ở phần trứng làm tổ và kết hợp với phần ngoạisản mạc tử cung – rau tạo thành bánh rau Các gai rau phá huỷ ngoại sản mạc và tạothành các hồ huyết Trong hồ huyết có hai loại gai rau, gai rau dinh dưỡng và gairau bám Các phần khác của trung sản mạc teo đi thành một màng mỏng

Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần và hợp thànhmột màng Ngoại sản mạc tử cung – rau và một phần trung sản mạc phát triển thànhbánh rau để nuôi dưỡng thai.

Thai nhi thực hiện việc trao đổi chất qua hệ thống tuần hoàn rau thai

1.2 Một số đặc điểm về mổ lấy thai

1.2.1 Định nghĩa mổ lấy thai

Mổ lấy thai là một phẫu thuật để lấy thai nhi ra khỏi tử cung của người mẹthông qua một vết rạch ở thành bụng và tử cung[19, 20]

Định nghĩa này không bao hàm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tử cung nằmtrong ổ bụng hoặc lấy một thai nhi đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do

vỡ tử cung

1.2.2 Chỉ định mổ lấy thai

Ngày nay mổ lấy thai được chỉ định trong những trường hợp mà cuộc sinhđường âm đạo không an toàn cho mẹ và thai nhi Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng

có những chỉ định là tương đối Trong nhiều trường hợp cần cân nhắc trong mổ lấythai hoặc sinh đường âm đạo để có được chỉ định tối ưu

* Chỉ định mổ lấy thai chủ động trong các trường hợp:

- Khung chậu bất thường[21]

- Đường ra của thai bị cản trở[21]

- Tử cung có sẹo mổ trong trường hợp sau [20, 22]

Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo hình tửcung, sẹo khâu chỗ vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt xén góc tửcung,sừng tử cung

Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung từ hai lần trở lên hoặc lần

mổ lấy thai trước cách chưa được 24 tháng

- Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ[22, 23]

- Nguyên nhân về phía thai

* Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối Cần phải có nhiều chỉ định tương đối để hình thành nên một chỉ định mổ lấy thai.[18]

- Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ như do tuổi hoặc các vấn đề bệnhlý

- Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai như thai to, ngôi bất thường hoặc đa thai(18).

- Chỉ định mổ vì bất thường trong chuyển dạ [22, 23]

- Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ [22, 23]

* Những yếu tố thường được suy xét thêm vào chỉ định mổ nhưng không phải

là chỉ định mổ lấy thai

- Con so lớn tuổi

- Con quý hiếm

* Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần được cân nhắc

- Thai đã chết

- Thai có dị tật quan trọng đã được xác định

- Thai còn quá non tháng, khó có khả năng sống

1.2.3 Một số đường mổ lấy thai

1.2.3.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai đây là phương pháp thông dụng nhất

Thời điểm mổ lấy thai: tốt nhất là vào thời điểm chuyển dạ, lúc này đoạn dưới tửcung thành lập tốt Trong những trường hợp có vết mổ cũ trên cơ tử cung thường

mổ lấy thai ngay khi có bắt đầu vào chuyển dạ[20, 24]

Vô cảm: Có thể gây tê ngoài màng cứng, tê tủy sống, mê nội khí quản haygây tê tại chỗ[24]

1.2.3.2 Mổ dọc thân tử cung lấy thai

Thời điểm mổ: nên mổ chủ động trước chuyển dạ nguy cơ vỡ tử cung

Chỉ định: hiện nay phương pháp này ít thực hiện do nhiều khuyết điểm

1.2.4 Biến chứng của sản phụ sau mổ lấy thai

Phẫu thuật mổ lấy thai gồm các biến chứng xảy ra cho cả mẹ và cho cả con[18]

1.2.4.1 Biến chứng của mẹ sau mổ lấy thai

* Biến chứng gần[18, 25]

- Nhiễm trùng: có thể bị nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu,viêm phổi Thường gặp là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc

có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời gian hậu phẫu

- Tai biến do phẫu thuật như chạm phải các cơ quan lân cận (bàng quang, ruột), khâu phải niệu quản, rò bàng quang – tử cung/âm đạo

- Chảy máu nhiều, băng huyết trong hay sau mổ do đờ tử cung; chảy máu do rách đoạn dưới tử cung.

- Liệt ruột

- Bung vết mổ, thoát vị thành bụng

- Thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối

- Tử vong cho mẹ: có thể do thuyên tắc mạch ối, chảy máu không cầm được hoặc do không có đủ máu khi người mẹ thuộc nhóm máu hiếm

- Các tai biến do gây mê – hồi sức: có thể có những biến chứng do vô cảmnhư hội chứng hít (trong trường hợp gây mê nội khí quản); tụt huyết áp, nhức đầusau mổ (trong trường hợp gây tê tuỷ sống), phản ứng thuốc (choáng phản vệ)

* Biến chứng xa[18, 25]

- Dính ruột, tắc ruột

- Tắc ống dẫn trứng gây vô sinh thứ phát

- Lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ lấy thai hay sẹo mổ thành bụng

- Sẹo trên thân tử cung có thể bị nứt trong những lần có thai sau (nứt khi chưa vào chuyển dạ hoặc khi đã vào chuyển dạ)

Trong những lần có thai sau, khả năng sẽ phải mổ lại tăng và nếu sinh đường

âm đạo phải giúp sinh bằng giác hút hoặc forceps để giảm nguy cơ nứt seo mổ cũtrên đoạn dưới tử cung

1.2.4.2 Biến chứng của con sau mổ lấy thai

- Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê

- Bị chạm thương trong khi phẫu thuật

- Hít phải nước ối, đặc biệt nước ối có phân su

-Trẻ sơ sinh do sinh mổ có nguy cơ suy hô hấp nặng (hội chứng chậm hấpthu dịch phổi) và đe dọa tính mạng do sự can thiệp khi mẹ chưa chuyển dạ, nhất làtrẻ được can thiệp sinh mổ ở thời kỳ thai chưa đủ tháng (trước 39 tuần)

-Tử vong chu sinh (trong vòng 28 ngày sau khi sinh) ở trường hợp mổ lấy thai cao hơn so với sinh thường

- Mổ lấy thai cũng làm gia tăng nguy cơ trẻ bị chết khi sinh ở lần sinh con tiếptheo (có thể tử cung bị sẹo do cuộc mổ lần trước không tạo điều kiện để bánh rau bámtốt do đó việc cung cấp máu và chất dinh dưỡng nuôi bào thai không đầy đủ)[25]

1.3 Chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai

1.3.1 Thông tư số 07/2011/TT-BYT và các Học thuyết liên quan tới điều dưỡng

1.3.1.1 Thông tư số 07/2011/TT-BYT

Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫncông tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện có quy định về nhiệm

vụ chuyên môn về chăm sóc người bệnh, bao gồm [26]:

- Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe

- Chăm sóc về tinh thần

- Chăm sóc vệ sinh cá nhân

- Chăm sóc dinh dưỡng

- Chăm sóc phục hồi chức năng

1.3.1.2 Các học thuyết điều dưỡng

a Học thuyết Nightingale

Florence Nightingle được đánh giá như mô hình học thuyết và khái niệmđiều dưỡng Đặc biệt tại thời điểm hiện tại, học thuyết vẫn còn giá trị trong thựchành như quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnhviện, vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường [27]

Đối với học thuyết Nightingle, điều dưỡng viên cần biết rằng, môi trườngnhư một phương tiện chăm sóc và chúng ảnh hưởng đến bệnh tật nên cần tận dụngmôi trường xung quanh để tác động vào việc chăm sóc Trong đó môi trường điềudưỡng và điều trị bao gồm sự thông khí trong lành, sức nóng, ánh sáng, yên tĩnh, sựsạch sẽ, vệ sinh cá nhân[27]

b Học thuyết Orems

Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh

về việc người bệnh tự chăm sóc[28] Orem khẳng định việc tự chăm sóc người bệnhcần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vìthấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước đượcnâng cao Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chămsóc Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này đượcphát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001) Bà đã đưa ra 3 mức độ

có thể tự chăm sóc[27]:

- Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi

và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặcngười chăm sóc trực tiếp cho họ

- Phụ thuộc một phần: chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ

- Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡnghướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm

c Học thuyết Virginia Henderson

Với học thuyết này, điều dưỡng viên sẽ là người hỗ trợ cho người bệnh, giúp

họ có khả năng phục hồi, giữ gìn sức khỏe … Trong đó mục tiêu mà các điều dưỡngviên hướng đến chính là giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt;đồng thời chỉ ra nhu cầu cơ bản của con người trong tất cả các lĩnh vực như:[29]

- Ăn uống đầy đủ

- Hô hấp bình thường

- Vận động và tư thế đúng

- Chăm sóc bài tiết

- Được giao tiếp tốt

- Duy trì nhiệt độ cơ thể

Mô hình của Newman gồm: những nhân tố stress bên trong và bên ngoài conngười Newman cho rằng[30]:

Điều dưỡng quan tâm đến toàn bộ cá nhân con người

Mục đích của điều dưỡng là hỗ trợ cá nhân, gia đình và cộng đồng trong việc đạt và duy trì ở mức cao nhất về sức khoẻ và sự khoẻ mạnh

Hoạt động phòng bệnh của điều dưỡng được chia thành 3 cấp độ:

- Phòng ngừa cấp độ 1:

+ Đây là cấp độ thực hiện ngay khi phát hiện có vấn đề liên quan đến nguy

cơ bệnh, tật can thiệp ngay để không xảy ra

+ Tập trung làm mạnh hàng rào bảo vệ

hỗ trợ trong việc phòng một sự tái phát của phản ứng stress

1.3.2 Chăm sóc toàn trạng cho sản phụ sau mổ lấy thai

Theo quyết định số 6734/QĐ-BYT của Bộ Y tế về “Quy trình chuyên mônchăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau mổ lấy thai” ngày 15/11/2016 các

bà mẹ sau mổ lấy thai cần được chăm sóc các vấn đề sau: quan sát màu sắc da, niêmmạc và đo dấu hiệu sinh tồn, ghi lên bảng hồi sức của sản phụ Theo dõi toàn trạng,các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật[26, 31]

Trong giờ đầu, mỗi 15 phút theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1 lần, giờ tiếp theo 30phút 1 lần, sau đó thưa dần và những ngày sau theo dõi như thường quy

Theo dõi tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp và tăng tiết đờm, gây ho vàkhó thở do ứ đờm ở họng

Theo dõi số lượng dịch truyền để phục hồi khối lượng thể tích tuần hoàn theo

y lệnh

Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu chảy qua ống sonde tiểu Số lượngnước tiểu phải đo hàng giờ và báo cho phẫu thuật viên, đặc biệt trong những phútđầu, giờ đầu và ngày đầu, để đánh giá lượng dịch truyền và tai biến phẫu thuật thắthay chạm vào niệu quản hay bàng quang.

Thực hiện y lệnh thuốc tiêm hoặc thuốc uống chống nhiễm trùng sau mổ,thuốc giảm đau sau mổ phải đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ theo y lệnh[31]

1.3.3 Chăm sóc vết mổ cho sản phụ sau mổ lấy thai

Trong trường hợp bình thường, băng vết mổ khô, không chảy máu thì khôngcần thay băng trong ngày đầu tiên Nếu băng vết mổ thấm máu ướt phải mở ra đánhgiá tình trạng chảy máu vết mổ Nếu chỉ rỉ chảy máu ít có thể xử trí bằng băng épchặt lại, nếu chảy máu nhiều có thể phải khâu tăng cường lại thành bụng

Sau 24 đến 48 giờ mở băng ra đánh giá lại tình trạng vết mổ Các triệu chứngnhiễm trùng vết mổ thường xuất hiện vào ngày thứ 3 sau mổ Cần chú ý quan sátcác triệu chứng phù nề, đỏ, nóng và đau quanh vết mổ

Ngoài ra, tại khoa Sản thường, Bệnh viện Phụ Sản còn áp dụng chiếu tiaplasma cho mẹ đểvết mổ mau khô, mau lành và giảm nguy cơ nhiễm trùng, chảymáu vết mổ

Nếu vết mổ có dẫn lưu cần thay băng hàng ngày để theo dõi tình trạng ốngdẫn lưu Thường sau 24 giờ nếu ống dẫn lưu không còn tiết dịch trong hay lẫn hồng(chứng tỏ không còn chảy máu) thì nên rút ống dẫn lưu để tránh nhiễm trùng

Cắt chỉ trước khi ra viện, thường cắt chỉ vào ngày thứ 7 sau mổ [32]

1.3.4 Chăm sóc dinh dưỡng và tiêu hoá cho sản phụ sau mổ lấy thai

Mổ lấy thai không liên quan đến ruột nên khuyến khích sản phụ ăn càng sớmcàng tốt Ăn đủ lượng, đủ chất, không kiêng ăn vô lý

Cho sản phụ ăn uống sớm không chờ trung tiện Thực hiện cho uống hoặc ănnhẹ: ăn cháo thịt loãng hoặc uống oresol ngày đầu sau mổ để đảm bảo dinh dưỡng,điện giải và cung cấp nước

Ngày thứ 2 sau khi trung tiện cho ăn cơm, uống nước bình thường Lượngnước uống phải đủ cho nhu cầu của mẹ và tạo sữa để cung cấp đủ sữa cho trẻ

Uống đủ nước: thường nhu cầu cho mẹ và con khoảng 1,5–2 lít/ngày

Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, ăn đủ no[33, 34]

Sau sinh sản phụ thường bị táo bón, sau sinh 3 ngày sản phụ không đi đạitiện được nên khuyên sản phụ ăn uống nhiều hoa quả, thức ăn nhiều chất xơ và đilại vận động, không nên nằm lâu hoặc báo bác sĩ cho y lệnh thuốc nhuận tràng, chouống ngay một lúc 1 lít đến 1,5 lít nước chín với thuốc để làm loãng phân, tạo cảmgiác mót và đi đại tiện được[26, 33].

1.3.6 Chăm sóc nghỉ ngơi, vận động cho sản phụ sau mổ lấy thai

Ngủ tốt đảm bảo sức khỏe để nuôi con, mỗi ngày nên ngủ đủ 8 giờ, nên tôntrọng giấc ngủ trưa [35]

Hướng dẫn sản phụ ngồi dậy sớm, đi lại để thông sản dịch, chống bế sảndịch, chống tắc ruột do dính sau mổ[35]

Khuyến khích sản phụ vận động càng sớm càng tốt, đối với các sản phụ đượcgây tê tủy sống nên hạn chế ngồi dậy trong vòng 12 giờ đầu sau mổ (chỉ co duỗichân, nghiêng người qua lại trên giường) để tránh biến chứng hạ huyết áp tư thế củagây tê tủy sống, hạn chế triệu chứng nhức đầu những ngày sau mổ [35]

1.3.7 Chăm sóc về tinh thần cho sản phụ sau mổ lấy thai

Tâm lý của sản phụ sau sinh rất thất thường Một số phụ nữ có thể chợt vui, chợtbuồn hoặc tự nhiên khóc không lý do, lo âu, dễ bị kích thích, khó tập trung, mất cảmgiác ngon miệng hoặc khó ngủ Các thành viên trong gia đình cần tạo ra một bầu khôngkhí vui tươi, chăm chút cho trẻ mới sinh để sản phụ cảm thấy yên tâm [36]

1.3.8 Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho sản phụ sau mổ lấy thai

Vệ sinh cơ quan sinh dục hàng ngày: rửa vùng sinh dục ít nhất 3 lần/ngày 39]

[37-Hướng dẫn dùng băng vệ sinh sạch, đủ thấm, thay băng thường xuyên, nếubăng vệ sinh thấm ướt máu sau 1 giờ phải báo cho nhân viên y tế ngay [37]

Hướng dẫn cách tắm rửa, vệ sinh thân thể, lau người thay đồ sạch, sau sinh2– 3 ngày tắm nhanh bằng nước ấm [38]

Hướng dẫn cách ăn mặc: mặc rộng rãi, sạch sẽ, đủ ấm về mùa đông, thoángmát về mùa hè [38]

1.3.9 Chăm sóc phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu của sản phụ sau khi rút ống thông niệu đạo bàng quang

Ống thông niệu đạo bàng quang thường được rút trong vòng 12–24 giờ sau mổhoặc thuận tiện hơn là rút vào buổi sáng hôm sau ngày phẫu thuật Trường hợp nước

tiểu có lẫn máu do chạm phải bàng quang trong lúc mổ cần phải lưu thông tiểu chođến khi nước tiểu trở lại trong hoàn toàn để tránh khả năng bị dò bàng quang vềsau.Thông tiểu tại chỗ lưu trên 24 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu[40].

Nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng: tiểu buốt hoặc bí tiểu, thường do đặtthông tiểu không đảm bảo vô trùng hoặc sản phụ có tình trạng nhiễm trùng trước đókhông được ghi nhận [34]

Sau khi rút thông tiểu phải theo dõi khả năng tự tiểu của sản phụ cũng như sựxuất hiện cầu bàng quang (khám thấy có khối cầu bàng quang trên xương vệ, đẩyđáy tử cung lên cao trên rốn) Xử trí bằng cách đắp ấm, xoa nhẹ bàng quang vàkhuyến khích sản phụ ngồi tiểu [33, 41]

1.4 Sơ lược tình hình chăm sóc sau mổ lấy thai hiện nay

1.4.1 Tình hình chăm sóc saumổ lấy thai trên thế giới

Trên thế giới có những hướng dẫn chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai khá tươngđồng Dịch vụ y tế quốc gia của Anh đưa ra những khuyến cáo dành cho sản phụ sau

mổ lấy thai như sau: thời gian nằm viện của sản phụ sau khi sinh mổ ít nhất 3-4 ngày[42] Thời gian này được đề cập đến ở Mỹ là từ 2 đến 3 ngày [43].Ở Úc, sau khi sinh

mổ, sản phụ thường nằm viện từ 2 đến 5 ngày [44] Điều này có thể khác nhau giữa cácbệnh viện hoặc nếu có vấn đề với quá trình hồi phục của sản phụ

Ở Anh, sản phụ sẽ được đưa đến khu vực hậu phẫu Điều dưỡng sẽ theo dõihuyết áp, nhịp tim và lượng máu âm đạo, đồng thời kiểm tra khả năng co hồi của tửcung Sau đó, sản phụ sẽ được đưa đến phòng bệnh khi đã ổn định, ống thông tiểu

sẽ được rút sau ít nhất 12 giờ, vết thương sẽ được thay băng trong ít nhất 24 giờ[42]

Ngoài ra, sản phụ sẽ được dùng thuốc giảm đau để giảm bớt cảm giác khóchịu Cụ thể, paracetamol và thuốc giảm đau mạnh hơn codeine có trong co-codamol thường không được khuyến khích nếu sản phụ đang cho con bú Sản phụđược khuyên ăn và uống ngay khi cần thiết[43]

Trong ngày đầu sau mổ, sản phụ sẽ được khuyến khích đứng dậy và cốgắng đi vệ sinh trong vòng 24 giờ đầu tiên sau phẫu thuật [43-45] Điều này sẽ giúpbắt đầu quá trình chữa lành và giúp sản phụ quen với việc di chuyển khi có vết mổ

Về dinh dưỡng, sản phụ được khuyến cáo nên được ăn độ dinh dưỡngtốttrong vòng 2 giờ sau khi sinh mổ [46]

Ở Mỹ, sản phụ được khuyên tránh những điều sau khi sinh mổ [43]:

- Quan hệ tình dục cho đến khi bác sĩ cho bạn biết rằng điều đó là an toàn.

- Sử dụng tampons hoặc thụt rửa

- Tắm bồn (cho đến khi vết mổ lành và không còn chảy máu)

- Sử dụng hồ bơi công cộng và bồn tắm nước nóng

- Nâng bất cứ vật gì nặng

- Liên tục sử dụng cầu thang

- Tập thể dục, ít nhất là cho đến khi bác sĩ cho phép thực hiện

Bên cạnh đó, chăm sóc cảm xúc hay sức khỏe tinh thần của sản phụ sau sinhđược quan tâm tại các nước phát triển Một cuộc khảo sát của Hoa Kỳ về những lầnsinh đầu tiên của phụ nữ vào năm 2005 cho thấy những phụ nữ sinh mổ có nhiềukhả năng cảm thấy sợ hãi, bất lực và choáng ngợp [46]

1.4.2 Tình hình chăm sóc sau mổ lấy thai ở Việt Nam

Hiện tại ở Việt Nam có những hướng dẫn dành cho các sản phụ sinh mổ củaBệnh viện hoặc Trung tâm giáo dục truyền thông sức khỏe Những thông tin làtương đối giống nhau nhau[47, 48] Về những lời khuyên khi ở bệnh viện, có sựtương đồng với các nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên, chăm sóc sức khỏe tinhthần chưa được thực sự quan tâm nhiều trong các tài liệu kể trên

Khi ở bệnh viện sản phụ nên vận động sớm sau mổ để tránh bế sản dịch, tắcruột và thuyên tắc mạch chi dưới

Về chế độ dinh dưỡng, trong vòng 6 giờ sau mổ, các sản phụ nên uống nướclọc, nước đường, ăn cháo loãng, cho tới khi bắt đầu “xì hơi” được mới ăn đặc.Không nên dùng nhiều chất đường, bột hay các sản phẩm từ đậu tương vì chúng dễgây đầy hơi Tình trạng táo bón, đầy hơi thường vẫn tồn tại sau mổ 3-5 ngày do ảnhhưởng của thuốc tê, vì thế nên uống nhiều nước

Từ ngày thứ hai trở đi, các bà mẹ ăn uống như bình thường, tăng cường thức

ăn giàu đạm và canxi, đồng thời uống nhiều nước để có nhiều sữa cho con bú Lưu ýkhông dùng các loại thực phẩm gây tiêu chảy hoặc dị ứng

Nên ăn các thức ăn giàu chất dinh dưỡng đạm, đường, chất sắt, rau củ nấuchín Những bà mẹ có cơ địa sẹo lồi tránh ăn các loại thực phẩm dễ gây dị ứng vàlàm đầy vết thương nhanh như: thịt gà, thịt bò, hải sản, rau muống

Về vệ sinh, sản phụ rửa mặt, súc miệng và chải răng mỗi ngày Trong ngàyđầu sản phụ có thể dùng bô, những ngày sau vào nhà vệ sinh Vệ sinh hàng ngày sẽ

bao gồm lau rửa thân thể bằng nước ấm sạch và lau khô người Tránh làm ướt vết mổ.Sang tuần thứ 2 có thể tắm rửa bình thường, không chà mạnh lên vết mổ[47, 48].

1.5 Một số dịch vụ chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa Sản thường:

1.5.1 Chiếu tia plasma vết mổ cho sản phụ và rốn cho trẻ sơ sinh:

Tia Plasma là trạng thái thứ 4 của vật chất, bên cạnh các trạng thái rắn, lỏng,khí Tác dụng của chúng là giúp kích thích sản sinh chất sinh học có chứa nito, oxy

và bức xạ UV-A để có thể tiêu diệt các hoạt động của vi khuẩn gây hại

Đây là công nghệ được ứng dụng nhiều trong việc điều trị các vết thương hởsau khi phẫu thuật Bên cạnh tác dụng diệt khuẩn, phương pháp còn giúp tăng sinh

tổ chức hạt, tăng tốc độ biểu mô và khiến các vết thương nhanh liền, giảm sẹo

Tia plasma kích thích sản sinh chất sinh học giúp tiêu diệt hoạt động của vikhuẩn

Tại khoa sản thường, phương pháp chiếu tia plasma đang được sử dụng trongquá trình điều trị các vết thương chậm lành, đặc biệt là những vết mổ đẻ bị nhiễmkhuẩn

1.5.2 Massage vú :

Massage vú trong tắc tia sữa chỉ là một trong nhiều cách giúp làm mất khốitắc Massage vú đúng cách là massage nhẹ nhàng nhưng phải tạo được 1 lực chắcchắn tương đối lên nơi đang bị tắc, massage từ nơi tắc hướng về phía núm vú.Thựchiện massage vú bằng cách dùng 2 lòng bàn tay xoa bóp nhẹ nhàng 2 bầu ngực(khoảng 30 giây) rồi dùng 5 ngón tay chụm lại vê quầng vú

Thời điểm massage là bất kỳ lúc nào, có thể trước, trong hoặc sau khi cho conbú

1.5.3 Massage trẻ sơ sinh:

Hầu hết trẻ sơ sinh nào cũng sẽ gặp hiện tượng đầy hơi và có ga, nhất là khi

bú Khí ga được hình thành trong quá trình trẻ tiêu hóa các chất như lactose, protein

và các chất dinh dưỡng từ sữa Đối với trẻ sơ sinh khí có thể khiến trẻ khó chịu vàđau đớn Massage cho trẻ sơ sinh là một giải pháp nhằm lưu thông khí huyết trong

cơ thể giúp bé thư giãn và dễ ngủ hơn

1.6 Sơ lược về địa điểm nghiên cứu

Dưới thời Pháp thuộc, khu vực bệnh viện hiện nay là một nhà tu, sau là nhàthương Võ Tánh Hoà bình lập lại, nhà thương được tu sửa lại làm nơi khám, chữa

bệnh cho cán bộ, công nhân viên chức các cơ quan trung ương Ngày 19/7/1955,bác sĩHoàng Tích Trí, Bộ Trưởng Bộ Y tế ký Nghị định 615-ZYO/NĐ/3A quyđịnh tổ chứccác cơ quan kế cận và trực thuộc Bộ, chính thức thành lập bệnh viện“C” đặt nền móngđầu tiên cho bệnh viện Phụ Sản Trung ương ngày nay Ngày08/11/1960, Bộ Y tế lại có

QĐ 708/BYT sửa đổi, tổ chức lại bệnh viện “C” theohướng chuyên khoa Phụ sản.Trước sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuậtvà nhu cầu khám, chữa bệnh củanhân dân, ngày 14/5/1966 Thủ tướng Chính phủPhạm Văn Đồng đã ký Quyết định số88/CP đổi tên bệnh viện “C” thành Viện Bảovệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh Lần đầu tiên tạiViệt Nam có một Viện chuyên ngành nghiên cứu tình trạng sinh lý, bệnh lý của phụ nữ,của các bà mẹ và trẻ sơ sinh,hướng tới mục tiêu “Bảo vệ tốt sức khoẻ phụ nữ, các bà

mẹ và trẻ sơ sinh, gópphần vào việc giải phóng phụ nữ, phát triển sản xuất, bảo vệ thế

hệ tương lai củaTổ quốc” Đến năm 2003, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe sinh sản,khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân ngày một lớn, đòi hỏi phải có sự chuyển đổi cả vềtính chất, quy mô của Viện Ngày 18/6/2003 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định2212/QĐ-BYT đổi tên Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh thành bệnh viện PhụSản Trungương trực thuộc Bộ Y tế, tiếp tục thực hiện những chức năng, nhiệm vụtrước đây củaViện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh với những đòi hỏi cao hơn đảmbảo hoàn thànhnhiệm vụ khám, chữa bệnh trong tình hình mới

Bệnh viện có quy mô 1000 giường bệnh nội trú; 08 phòng chức năng; 14 khoalâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm Bệnh viện Phụ Sản Trung ương hiệnnay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơsinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến

và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước.Bệnh viện có bề dày truyền thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơbản ở trong nước và được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sảnphụ khoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ, Nhật, Úc ) có taynghề cao, được rèn luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp Hệ thống trang thiết

bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại,chuyên sâu Các khoa, phòng, trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệthống máy xét nghiệm sinh hoá, huyết học, miễn dịch Trong đó, có nhiều hệ thống xétnghiệm mới được các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như

hệ thống Autodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ

thống Tendem Mass (sàng lọc các bệnh rối loạn chuyển hoá); hệ thống Sequensing(xét nghiệm QF-PCR) đã giúp thầy thuốc của bệnh viện chẩn đoán, xử trí chính xáccác trường hợp bệnh.

Chức năng và nhiệm vụ của Khoa Sản thường – Bệnh viện phụ sản trng ươnghiện nay:

- Điều trị, chăm sóc các sản phụ sau mổ lấy thai, sau đẻ thường, sau đẻ thủ thuật Thực hiện các phương pháp hỗ trợ điều trị: mát xa vú, chăm sóc vết mổ, vết khâutầng sinh môn bằng chiếu tia plasma, xông hơi tầng sinh môn

- Theo dõi, mổ lấy thai những trường hợp có chỉ định mổ chủ động: sẹo mổ đẻ cũ, ngôi vai, ngôi mông, thai to, song thai …Mổ lấy thai dịch vụ theo yêu cầu Theo dõicác thai phụ đủ tháng trước chuyển dạ, trước mổ

- Tiếp nhận, điều trị một số bệnh nhân sau đẻ, sau mổ đẻ có bệnh lý ở mức độ nhẹ:đái tháo đường thai nghén, thiếu máu …

- Chăm sóc sơ sinh sau đẻ, tắm bé, mát xa sơ sinh, chăm sóc rốn bằng bằng chiếu tiaplasma, lấy máu gót chân sàng lọc bệnh lý sơ sinh Chăm sóc trẻ sơ sinh nontháng, nhẹ cân bằng phương pháp căng gu ru

- Tư vấn chăm sóc sản phụ sau đẻ, nuôi con bằng sữa mẹ, chăm sóc sơ sinh, kếhoạch hóa gia đình …

- Thực hiện công tác nghiên cứu khoa học

- Đào tạo các học viên, sinh viên của các trường Đại học và Cao đẳng : Đại học Y

Hà Nội, Học viện Quân y, Đại học Thăng Long, Cao đẳng Y tế Hà Nội, Đại học

… Đào tạo các học viên tuyến dưới

- Tham gia công tác chỉ đạo tuyến

- Phối hợp cùng các khoa, phòng, trung tâm có liên quan để thực hiện các chức năng của bệnh viện

CHƯƠNG II

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Sản phụ sau mổ lấy thai nằm tại khoa Sản thường – Bệnh viện Phụ sản Trungương

- Điều dưỡng/hộ sinh công tác tại khoa Sản thường- Bệnh viện Phụ sản Trungương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

* Đối với nhóm sản phụ:

- Sản phụ mổ đẻ (chủ động và cấp cứu)

- Có hồ sơ bệnh án chuẩn theo bệnh viện

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Đối với nhóm điều dưỡng/hộ sinh:

- Điều dưỡng và hộ sinh công tác tại khoa Sản thường, bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Điều dưỡng và hộ sinh làm công tác chuyên môn

- Có thời gian làm chuyên môn 2 năm trở lên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ rối loạn tâm thần

* Đối với nhóm điều dưỡng/hộ sinh:

- Điều dưỡng và hộ sinh làm công tác hành chính trong khoa

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2023 đến tháng 06 năm 2023

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Sản thường – Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

Kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính

2.3.2 Cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu

* Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng:

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước một tỷ lệ trong quần thể nghiên cứu mô tả cắt ngang:

n = Z2(1-α/2)p(1-p)/0,052Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu

- p = 0,5: để nghiên cứu có cỡ mẫu lớn nhất

- α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

- Z(1-α/2): Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn là 1,96.Vậy ta có cỡ mẫu của nghiên cứu về kiến thức là:384 người

Chúng tôi làm tròn số, cỡ mẫu được chọn là: 385 (sản phụ)

* Cỡ mẫu nghiên cứu định tính:

- Nhóm 1: 08 điều dưỡng công tác tại khoa Sản thường- Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Nhóm 2: 08 hộ sinh công tác tại khoa Sản thường- Bệnh viện Phụ sản Trungương

2.3.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

* Nghiên cứu định lượng:

Chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại khoa Sản thường,Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01 năm 2023 đến đến khi đủ cỡ mẫu là 385sản phụ thì dừng lại

* Nghiên cứu định tính:

Chọn các điều dưỡng, hộ sinh công tác tại khoa Sản Thường- Bệnh viện Phụsản Trung ương có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, chọn lần lượt theo số năm công tác từcao đến thấp, khi đủ số lượng thì dừng lại.

2.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

- Người thực hiện nghiên cứu:

+ Nghiên cứu viên

- Các bước tiến hành:

+ Chọn các sản phụ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu theo kỹ thuật chọn mẫu

+ Gặp gỡ từng sản phụ

+ Thông báo để sản phụ hiểu rõ về mục đích của nghiên cứu

+ Hướng dẫn các sản phụ cách tiến hành, các nội dung nghiên cứu trước khi sản phụ tham gia

+ Tạo không khí thoải mái, thân mật, gần gũi và vui vẻ cho sản phụ trước khi

- Điều dưỡng + Hộ sinh trong nhóm hành chính thu thập số liệu

+ Ghi chép đầy đủ và trung thực các thông tin của các sản phụ vào các phiếu nghiên cứu

- Giám sát:

Tất cả các dữ liệu thu thập được trong ngày được kiểm tra ngay sau cuối buổinếu thiếu thông tin sẽ yêu cầu bổ sung kịp thời

- Công cụ thu thập số liệu:

Thông tin được thu thập bằng phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn dựa trênmục tiêu nghiên cứu có tham khảo các tài liệu về mổ lấy thai và chăm sóc sau mổ,

bộ câu hỏi gồm 3 phần(Phụ lục 1):

1 Thông tin chung: Họ tên, tuổi bệnh nhân, thủ tục hành chính

2 Nhu cầu chăm sóc: về chế độ ăn, vận động, vệ sinh vết mổ, vệ sinh thân thể, hướng dẫn cho con bú

3.Kết quả chăm sóc sau mổ lấy thai

2.4.2 Nghiên cứu định tính

- Sử dụng phương pháp: Thảo luận nhóm

- Chia các điều dưỡng, hộ sinh làm 2 nhóm:

+ Nhóm 1: Điều dưỡng

+ Nhóm 2: Hộ sinh

+ Người chủ trì: Hộ sinh: Lê Thị Hoa

+ Tại Phòng hành chính Khoa Sản thường

+ Vào ngày 16 tháng 2 năm 2023

- Tổ chức các buổi thảo luận nhóm:

+ Tập hợp nhóm

+ Thông báo mục đích của nghiên cứu và mục đích của thảo luận

+ Tiến hành thảo luận nhóm theo các nội dung (Phụ lục 2)

+ Ghi chép lại biên bản thảo luận

+ Lưu giữ các biên bản thảo luận

2.5 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

thu thập Phần 1: Thông tin chung

nghiên

cứu1.3 Nơi ở (thuộc khu vực) - Nội thành, ngoại thành, khác

1.4 Nghề Nghiệp Công việc làm hiện tại

1.5 Trình độ học vấn Tốt nghiệp THCS, THPT TCCN, CĐ,

ĐH

1.7 PARA Số lần Số lần Số lần Số con

sinh đủ sinh sảy, sống hiệntháng thiếu nạo , tại

tháng hút1.8 Chỉ định mổ lấy thai Chủ động Cấp cứu

Phần 2: Nhu cầu chăm sóc

2.1 Mong muốn đối tượng Nhân viên y tế, chồng, gia đình, khác

chăm sóc tại viện

2.2 Mong muốn số người 1; 2; 3 người

chăm sóc tại viện

2.3 Nhu cầu nằm phòng dịch Có/không

vụ

2.4 Số giường trong phòng 1; 2; 3; ≥ 4 giường

dịch vụ

2.5 Nhu cầu về các dịch vụ Chiếu plasma vết mổ; mátxa vú; xông

chăm sóc cho mẹ hơi tầng sinh môn; khác

2.6 Nhu cầu về các dịch vụ Chiếu plasma rốn; mát xa sơ sinh; khác

chăm sóc trẻ sơ sinh

2.7 Nhu cầu gửi con lên khoa Có/không

Sơ sinh để chăm sóc

2.8 Các nhu cầu cần hỗ trợ Tinh thần; ăn uống; vận động; vệ sinh;

sau mổ đẻ tập luyện, hồi phục chức năng; cho con

bú; chăm sóc và theo dõi trẻ; chăm sóckhác

Phần 3: Kết quả chăm sóc sau mổ lấy thai

nghiên3.1 Thời gian sản phụ được thay băng vết Sau mổ 1 ngày, 2 ngày

3.2 Số lần được thay băng vết mổ Từ 1 đến 3 lần

3.3 Tình trạng vết mổ hàng ngày Bình thường hay bất thường

3.4 Các can thiệp đến vết mổ Danh sách các can thiệp

4 Chăm sóc tử cung, sonde bàng quang, sản dịch

4.1 Có thực hiện ấn đáy tử cung sau mổ Có hay không thực hiện Phiếu

cứu4.2 Chiều cao tử cung sau mổ lấy thai Theo dõi chiều cao tử cung

trong 5 ngày đầu

4.3 Mật độ tử cung sau mổ lấy thai Co tốt hay không tốt

4.4 Mức đau tử cung sau mổ lấy thai Đau nhiều, trung bình

hayđau ít4.5 Chăm sóc sonde bàng quang sau mổ Thời gian rút sonde tiểu và

lấy thai thời gian tự đi tiểu lần đầu và

các bất thường (nếu có)4.6 Tình trạng sản dịch sau mổ lấy thai? Theo dõi sản dịch 5 ngày

(số lượng, màu sắc, mùi) đầu

nghiên5.1 Thời gian sản phụ được ăn sau mổ Ngay khi được đón về khoa

cứu6.2 Người hỗ trợ sản phụ vận động đầu Danh sách người hỗ trợ

tiên

7 Chăm sóc vệ sinh

7.1 Số lần sản phụ thay băng vệ sinh Số lần được thay hàng ngày Phiếu

cứu7.2 Dung dịch vệ sinh bộ phận sinh dục Danh sách loại dung dịch

7.3 Ai là người vệ sinh cho sản phụ Danh sách người hỗ trợ

8 Chăm sóc nuôi con bằng sữa mẹ và chăm sóc trẻ

8.1 Thời gian cho trẻ bú bữa đầu sau sinh Càng sớm càng tốt khi trẻ về Phiếu

cứu8.2 Các can thiệp tại vú được thực hiện Danh sách các can thiệp

8.3 Người thực hiện chăm sóc vú Danh sách người chăm sóc

8.4 Người chăm sóc trẻ chính Danh sách người chăm sóc

9 Tình trạng sản phụ và trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai Phiếu

nghiên9.1 Tình trạng sản phụ sau mổ lấy thai Bình thường/bất thường

10 Tình trạng sơ sinh: bình thường, bất thường

10.1 Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai Bình thường/bất thường

- Chăm sóc tử cung, sonde bàng quang: ấn đáy tử cung, thời gian rút

sonde bàng quang sau mổ

- Chăm sóc dinh dưỡng: thời gian ăn sau mổ; thực phẩm ăn đầu tiên

sau mổ; chế độ dinh dưỡng sau mổ

- Chăm sóc vận động: thời gian vận động sau mổ; người hỗ trợ vận

động

- Chăm sóc vệ sinh: số lần thay băng vệ sinh/ngày; dung dịch vệ

sinh bộ phận sinh dục; người hỗ trợ vệ sinh

- Nuôi con bằng sữa mẹ: thời gian cho trẻ bú lần đầu; người chăm

sóc trẻ chính; mát xa vú; người chăm sóc vú

2.5.2 Nghiên cứu định tính

Thảo luận với các điều dưỡng/hộ sinh về các nội dung:

- Họ tên và số năm công tác tại bệnh viện

- Những công việc chính anh/chị đã làm tại viện

- Các nhu cầu cần chăm sóc của sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa Sản bệnh viện Phụ sản Trung ương

thường Các nhu cầu cần chăm sóc về phía sơ sinh của sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa Sản thường- bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Những nhu cầu chăm sóc khác

- Dịch vụ chăm sóc sau mổ lấy thai hiện tại được nhiều sản phụ thực hiện nhiều nhất tại khoa Sản thường- BV Phụ sản Trung ương, lý do

-Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ tại khoa Sản thường- BV Phụ sản TrungƯơng

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá

- Thời gian thay băng sau mổ bình thường: sau mổ 24 giờ

- Số lần thay băng vết mổ bình thường: 2 lần (ngày thứ 2 và thứ 4 sau mổ)

- Thời gian rút sonde tiểu bình thường: khi sản phụ về khoa Sản thường

- Thời gian sản phụ ăn sau mổ: ngay khi sản phụ được đón về khoa Sản thường từ phòng hậu phẫu

- Thực phẩm ăn sau mổ: cháo thịt loãng (bữa ăn đầu tiên); ăn lỏng dễ tiêu,không kiêng khem

- Thời gian vận động sau mổ: 12- 24 giờ sau mổ lấy thai

- Thời gian cho trẻ bú lần đầu: ngay khi trẻ về với mẹ

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc:

+ Tốt:

Sản phụ bình thường, không có biến chứng sau mổ đẻ

Trẻ sơ sinh bình thường, không có các biến chứng sau sinh

+ Không tốt:

Có bất thường về mẹ sau đẻ như bất thường về vết mổ (nhiễm khuẩn, chảymáu); bất thường về vú (cương sữa, áp xe vú); bất thường tiểu tiện (rối loạn tiểutiện: tiểu khó, tiểu buốt, tiểu không tự chủ); bất thường về đại tiện (táo bón, ỉachảy); bất thường toàn thân (thiếu máu, đau vai gáy )

Có bất thường về sơ sinh sau mổ: vàng da bệnh lý, nôn trớ nhiều, suy hôhấp

2.7 Sai số và cách khống chế sai số

- Sai số chọn:

+ Sai số do lựa chọn đối tượng nghiên cứu

+ Cách khắc phục: chọn đối tượng nghiên cứu đúng các tiêu chuẩn chọn mẫu

và tiêu chuẩn loại trừ

- Sai số thu thập thông tin do phỏng vấn:

+ Việc thu thập thông tin chủ yếu bằng phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn nên có thể gặp sai số do kỹ năng phỏng vấn của từng điều tra viên

+ Cách khắc phục:

Tập huấn điều tra viên cẩn thận trước khi tiến hành thu thập số liệu

Các phiếu điều tra được kiểm tra lại cuối mỗi buổi

Những phiếu thông tin chưa đầy đủ hoặc không hợp lý sẽ yêu cầu điều tra viên bổ sung ngay

Nếu không bổ sung đầy đủ được (trường hợp sản phụ đã ra viện) thì phiếu

đó được loại khỏi bộ công cụ

- Sai số thu thập thông tin do thăm khám:

+ Sai số do thăm khám sản phụ hằng ngày

+ Cách khắc phục:

Tập huấn điều tra viên cẩn thận trước khi tiến hành thăm khám

Các kết quả thăm khám được kiểm tra lại cuối mỗi buổi

Những kết quả thăm khám chưa đầy đủ hoặc không hợp lý sẽ yêu cầu điều tra viênthực hiện lại và bổ sung ngay

Nếu không bổ sung đầy đủ được (trường hợp sản phụ đã ra viện) thì phiếu

đó được loại khỏi bộ công cụ

- Sai số thu thập thông tin do thảo luận nhóm:

+ Sai số do tiến hành thảo luận nhóm

+ Khắc phục bằng cách tập huấn điều tra viên cẩn thận trước khi thảo luận.+ Hướng dẫn thảo luận trên tinh thần thoải mái, tôn trọng ý kiến cá nhân theocác nội dung thảo luận

+ Ghi chép cần thận các nội dung thảo luận nhóm

2.8 Phương pháp xử lý số liệu và nhận định kết quả

Sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 với các thuật toán thông kê:

- Tính số lượng, tỷ lệ %

- Trung bình, độ lệch chuẩn

- Các yếu tố liên quan tính tỷ suất chênh (OR) và độ tin cậy 95%CI

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đây là một nghiên cứu nhằm mục đích góp phần bảo vệ sức khỏe cho bà

mẹ và trẻ sơ sinh

- Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu mà không sử dụng cho mục đích khác

-Các đối tượng trước khi tiến hành phỏng vấn đều đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đề cương được sự đồng ý của Ban Giám hiệu Trường Đại học Thăng Long

và Ban giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương trước khi tiến hành nghiên cứu

2.10 Đặc điểm chung của sản phụ sau mổ lấy thai

Bảng 2.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ % (N= 385)

- Tuổi trung bình của nhóm sản phụ trong nghiên cứu là 30,4 ± 5,1 tuổi

Trong đó, có 20,8% sản phụ từ 35 tuổi trở lên

- Tỷ lệ sản phụ làm nghề tự do, buôn bán là cao nhất, chiếm 50,7% Chỉ có 35,1% sản phụ là các viên chức nhà nước

- 48,0% sản phụ thuộc các tỉnh thành khác ngoài Hà Nội

- 46,5% sản phụ có trình độ trung cấp, cao đẳng và đại học; 32,5% sản phụ

có trình độ từ phổ thông trung học trở xuống

2.11 Nhu cầu và kết quả chăm sóc của sản phụ sau mổ lấy thai

2.11.1 Kết quả nghiên cứu định lượng

Bảng 2.2 Nhu cầu chăm sóc của sản phụ sau mổ lấy thai

Tỷ lệ % (N= 385)

Nhu cầu về số giường 1 giường 26 6,8

Gửi con chăm sóc ở khoa sơ sinh 66 17,1

* Nhận xét:

- Có 65,2% sản phụ mong muốn có người thân trong gia đình chăm sóc sau

mổ lấy thai Tỷ lệ sản phụ mong muốn được nhân viên y tế chăm sóc là 46,5%

- Tỷ lệ sản phụ mong muốn có 2 người chăm sóc là cao nhất, chiếm 82,1%

- 83,1% sản phụ có nhu cầu về phòng dịch vụ sau mổ và 17,1% sản phụ có nhu cầu gửi con chăm sóc ở khoa sơ sinh

- Có lần lượt 32,2%; 31,4% và 29,6% sản phụ mong muốn có số giường trong phòng dịch vụ là 2; 3 và từ 4 giường trở lên

- Tỷ lệ các sản phụ mong muốn các dịch vụ chăm sóc sau mổ đều cao như:chiếu plasma vết mổ (chiếm 93,5%); mát xa vú (chiếm 79,7%) và xông hơi tầngsinh môn (chiếm 28,6%)

- Có lần lượt 90,1% và 77,9% sản phụ mong muốn các dịch vụ chiếu plasma rốn và mát xa sơ sinh sau mổ

Bảng 2.3 Kết quả chăm sóc vết mổ của các sản phụ

Tỷ lệ % (N= 385)

Thời gian sản phụ được thay Sau mổ 1 ngày 375 97,4

3,1 1,3 0,5