Báo cáo thực hành điều trị học 1 case lâm sàng số 9 nội dung xuất huyết tiêu hóa 2

Trang 1 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘITRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢCBÁO CÁO THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ HỌC 1Case lâm sàng số 9Nội dung : XUẤT HUYẾT TIÊU HÓAGiảng viên : ThS.. Xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÁO CÁO THỰC HÀNH

ĐIỀU TRỊ HỌC 1 Case lâm sàng số 9 Nội dung : XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Giảng viên : ThS Lê Anh Tuấn

Bộ môn : Bộ môn Dược lâm sàngNhóm báo cáo : Nhóm 10 – TH4

Lớp : QH.2020.DA+B

Hà Nội, 2023

Bảng phân công công việc các thành viên trong nhóm

1 Nguyễn Vân Anh DB 20100127 Phân tích các vấn đề trên BN

Mục tiêu điều trị

2 Đoàn Nguyễn Thúy Hiền DB 20100149 Phân tích sử dụng thuốc

3 Phạm Thị Hương DB 20100163 Tóm tắt case lâm sàng

Trình bày báo cáo

4 Nguyễn Thị Lan Hương DB 20100161 Phân tích sử dụng thuốc

4 Hà Thanh Thảo DB 20100202 Phân tích sử dụng thuốc

5 Nguyễn Cẩm Vy DB 20100219 Phân tích sử dụng thuốc

6 Lê Thị Ngọc DA 20100186 Phân tích sử dụng thuốc

7 Phạm Thị Hải Yến DB 20100221 Trình bày Powerpoint

MỤC LỤC

I TÓM TẮT CA LÂM SÀNG 1

II CÁC VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN 6

1 Xuất huyết tiêu hoá 6

2 Thiếu máu 8

3 Viêm loét dạ dày – tá tràng 9

4 Theo dõi gout mạn 9

5 Viêm túi mật 9

III MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 11

1 Xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng 11

2 Thiếu máu 12

IV PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC 12

1 Tóm tắt thuốc sử dụng theo từng ngày 12

2 Thông tin cơ bản về các thuốc sử dụng 14

3 Phân tích thuốc theo ngày 27

TÀI LIỆU THAM KHẢO 35

- Lý do vào viện: Đau bụng quanh rốn

- Bệnh sử: Đi ngoài phân nhiều máu đen

- Tiền sử gia đình: Bình thường

- Lối sống: Không : thuốc lá, rượu bia, ma túy

- Tiền sử dùng thuốc: Gần đây không sử dụng thuốc gì

Tên xét nghiệm Kết quả CBT Đơn vị

MPV 5.9 7.2-11.5 fL

 Xét nghiệm sinh hóa

 Xét nghiệm sinh hóa

- Ngày 12/11/2015

 Soi đại tràng

- Chẩn đoán bệnh ghi trong bệnh án: Đau bụng cấp

II CÁC VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

1 Xuất huyết tiêu hoá

Căn cứ lâm sàng:

- Ngày 5/11/2015: Đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ không thành cơn,

buồn nôn, đại tiện phân lỏng 2 lần

- Ngày 6/11/2015, BN bụng đau phần thượng vị và quanh rốn

- Ngày 9/11/2015: Bệnh nhân đại tiện phân lỏng đen, mùi khắm (Theo

Daniel (2005) thì chảy trên 50ml máu đường tiêu hóa là có đi ngoài phân đen)

- Nôn và đau tức thượng vị giúp chẩn đoán xuất huyết do loét dạ dày-tá

tràng

Căn cứ cận lâm sàng:

- Nội soi dạ dày qua mũi: hang vị, niêm mạc phù nề, xung huyết, có khối loét sùi D ~ 1.0 cm, chân đế rộng, bề mặt nham nhở, dễ chảy máu loét sùi hang vị Nguyên nhân xuất huyết do loét dạ dày- tá tràng nên đánh giá theo Forest Giúp kết

luận chẩn đoán loét hành tá tràng Forrest IB

Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Bảng phân loại Forrest

Kết luận:

Hang vị, niêm mạc phù nề, xung huyết, có khối loét sùi D ~ 1.0 cm, chân đế rộng, bề mặt nham nhở, dễ chảy máu loét sùi hang vị

Nguyên nhân xuất huyết do loét dạ dày- tá tràng nên đánh giá theo Forest

Giúp kết luận chẩn đoán loét hành tá tràng Forrest IB

Forrest IB (dựa theo bảng phân loại xuất huyết tiêu hoá qua nội soi của Forrest 1991 loại IB: chảy máu rỉ rả không phun thành tia)

Forrest IB : tỷ lệ chảy máu tái phát là 55%

 Thang điểm Rockall

Thang điểm Rokcall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu điểm

số thang điểm ≤ 2, hoặc điểm số lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy mau tái phát và tỉ lệ tử vong thấp

Kết luận: Thang điểm đánh giá được bằng 6 Bệnh nhân có nguy cơ chảy

máu tái phát

2 Thiếu máu

Căn cứ lâm sàng:

3 Viêm loét dạ dày – tá tràng

- Nôn, đau tức thượng vị

- Xuất huyết tiêu hóa có thể là biến chứng của loét dạ dày – tá tràng

- Nội soi dạ dày qua mũi: hang vị, niêm mạc phù nề, xung huyết, có khối loét sùi D

~ 1.0 cm, chân đế rộng, bề mặt nham nhở, dễ chảy máu loét sùi hang vị

=> Viêm loét dạ dày- tá tràng chưa rõ nguyên nhân Đề xuất kiểm tra test HP

4 Theo dõi gout mạn

+ Bilirubin TP 42.4 µmol/L (3.4 – 17.1): Tăng

+ SGOT 68.5 U/L (<50): Giảm

+ Siêu âm: dịch tự do màng bụng, dịch màng phổi, gan to, theo dõi viêm túi mật, giãn nhẹ ống tụy

Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế

III MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

1 Xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng

- Đánh giá hình thái chảy máu và tiên lượng về chảy máu tái phát theo Forrest: Nộisoi thực quản – dạ dày – tá tràng:

+ Mặt sau hành tá tràng có 01 ổ loét sâu đang rỉ máu, Giúp kết luận chẩn đoán loét hành tá tràng nguy cơ cao Forrest IB (dựa theo bảng phân loại xuất huyếttiêu hoá qua nội soi của Forrest 1991 loại IB: chảy máu rỉ rả không phun thành tia)

+ Forrest IB : tỷ lệ chảy máu tái phát là 55%

- Đánh giá khả năng cần đến can thiệp nội khoa như truyền máu, can thiệp nội soi hay phẫu thuật:

+ Theo thang điểm glasgow-blatchford thì điểm là 12/23, với mức điểm ≥ 6 thì trên 50% nguy cơ cần can thiệp

2 Thiếu máu

- Phân loại mức độ thiếu máu dựa vào lượng huyết sắc tố (HGB) :

+ Trên 100 g/l: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu

+ Từ 80-100 g/l: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu

+ Từ 60-80 g/l: thiếu máu nặng, cần truyền máu

+ Dưới 60 g/l: cần truyền máu cấp cứu

- HGB của bệnh nhân là: 99 g/L | thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu

IV PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC

1 Tóm tắt thuốc sử dụng theo từng ngày

Inf: Infusion (ký hiệu truyền dịch)

IV: Intravenous (ký hiệu tiêm tĩnh mạch)

SQ/SC: Subcutaneously (ký hiệu tiêm dưới da)

5/11 6/11 7/11 8/11 9/11

10-11/11

15/11

12-16/11 17/11

NaCl 0.9% 500m

l x 1chai,Inf

250ml x2chai

250mlx2chai

250mlx2chai

250mlx2chai

250mlx2chai

Glucose 5%

500ml

1chai,Inf

2chai

2chai

2chai

PMS

pantoprazole

40mg

1 lọ,Inf

1 lọ,IV

1 lọ,IV

1 lọ,IV

Ringer lactate

500ml

2chai

2chai

2chai

3 lọ,

IV x3lần

3 lọ 3 lọ

x 2

lọ ,IV

0.5g

x 2lọ,IV

0.5g

x 2lọ,IV

2ống,SC

2ống,SC

3ống

3ống

2 ống 2 ống 2 ống 2 ống 2 ống

Inf

1 lọ,Inf

Hồng cầu khối

“A”

700 ml

Nexium 40mg 3 lọ 3 lọ 3 lọ 3 lọ 3 lọ

Mucosta 100

mg

3 viên 3 viên 3 viên 3 viên 3 viên

Colchicine 1

mg

1 viên 1 viên 1 viên

2 Thông tin cơ bản về các thuốc sử dụng

Bảng tóm tắt thông tin và chỉ định của các thuốc được sử dụng

1 NaCl 0.9% - Bổ sung Sodium chloride

và nước trong các trường hợp mất nước: tiêu chảy, sốt cao, sau phẫu thuật, mấtmáu

- Phòng và điều trị thiếu hụt Sodium và Chloride

- Dung dịch tiêm truyền đẳng trương thay

Hầu hết các phản ứng phụ

có thể xảy ra sau khi tiêm

do dung dịch nhiễm khuẩn hoặc do kỹ thuật tiêm Khi dùng các chế phẩm không tinh khiết có thể gây sốt, nhiễm khuẩn ở chỗ tiêm vàthoát mạch Tăng thể tích máu hoặc triệu chứng do quá thừa hoặc thiếu hụt một hoặc nhiều ion trong dung dịch cũng có thể xảy

clorid có thể làm tăng natrihuyết và lượng clorid nhiều có thể gây mất bicarbonat kèm theo tác dụng acid hóa.

-Hạ glucose huyết do suy dinh dưỡng, do ngộ độc rượu, do tăng chuyển hóa khi bị stress hay chấn thương

-Điều trị cấp cứu trong tìnhtrạng có tăng kali huyết (dùng cùng với calci và insulin)

- Điều trị nhiễm thể ceton

do đái tháo đường (sau khi

đã điều chỉnh glucose huyết

và phải đi kèm với truyền insulin liên tục)

Thường gặp, ADR > 1/100

- Đau tại chỗ tiêm tĩnh mạch, nhất là khi dùng dung dịch glucose ưu trương thường có pH thấp

- Kích ứng tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch, hoại tửchỗ tiêm nếu thuốc thoát ra

ngoài mạch.

3 PMS- - Trào ngược dạ dày - thực - Nhìn chung, pantoprazol

- Ellison.

dung nạp tốt cả khi điều trịngắn hạn và dài hạn

- Các thuốc ức chế bơm proton làm giảm độ acid

dạ dày, có thể tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

Thường gặp:

- Toàn thân: Mệt, chóng mặt, nhức đầu

- Da: Ban da, mày đay Tiêu hóa: Khô miệng, buồn nôn, nôn, đầy hơi, đau bụng, táo bón, ỉa chảy

- Cơ khớp: Đau cơ, đau khớp

4 Ringer lactate

500ml

- Chỉ được dùng trong bệnhviện dưới sự giám sát của thầy thuốc (lâm sàng, điện giải - đồ, hematocrit)

- Mất nước (chủ yếu mất nước ngoài tế bào) nặng, không thể bồi phụ được bằng đường uống (người bệnh hôn mê, uống vào nônngay, trụy mạch)

- Phản ứng sốt, nhiễm trùng tại vị trí tiêm, huyết khối tĩnh mạch hoặc viêm tĩnh mạch lan tỏa từ vị trí tiêm, thoát mạch và tăng thể tích máu

- Truyền quá nhanh dung dịch ưu trương có thể gây đau tại chỗ và kích ứng tĩnh mạch

- Giảm thể tích tuần hoàn nặng, cần bù nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuất huyết )

- Nhiễm toan chuyển hóa (dùng Ringer lactat có glucose)

- Có thể có các triệu chứng

do quá thừa hoặc quá thiếumột hoặc nhiều ion có mặt trong dung dịch

- Các phản ứng khác do truyền hoặc quá mẫn: giảmnhịp tim, nhịp tim nhanh,

hạ huyết áp, suy hô hấp, phù nề thanh quản, đỏ bừng mặt, kích ứng họng,

dị cảm, giảm cảm giác miệng, loạn vị giác, lo âu, đau đầu, hắt hơi; tăng kali máu; tăng thể tích máu

- Các phản ứng tại chỗ tiêm khác: nhiễm trùng tại

vị trí tiêm, viêm tĩnh mạch,thoát mạch, sưng, viêm, phát ban, đau, nóng đỏ chỗtiêm

ức chế

beta-lactamase)

- Nhiễm trùng huyết, viêm

ổ bụng, viêm nhiễm phụkhoa, nhiễm khuẩn đườngtiết niệu

trung tính, giảm tiểu cầu, giảm prothrombin huyết

- Điều trị các trường hợp nhiễm vi khuẩn kỵ khí và

vi khuẩn hiếu khí - kỵ khí hỗn hợp:

+ Dùng đường uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch điều trị các nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn trong ổ bụng (viêm màng bụng, áp xe ổ bụng, viêm màng trong tử cung, viêm vòi buồng trứng và nhiễm khuẩn âm đạo sau phẫu thuật)

+ Nhiễm khuẩn da và

- Tác dụng không mong muốn thường phụ thuộc vào liều dùng

- Khi dùng liều cao và lâu dài sẽ làm tăng tác dụng bất lợi

- Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi uống metronidazol là buồnnôn, nhức đầu, chán ăn, khô miệng, có vị kim loại rất khó chịu;

- Một số phản ứng khác như nôn, ỉa chảy, đau thượng vị, đau bụng, táo bón

cấu trúc da, nhiễm khuẩn ở xương, khớp, đường hô hấpdưới (bao gồm viêm phổi, viêm màng phổi mủ, áp xe phổi)

+ Nhiễm khuẩn hệ não tủy (bao gồm viêm màng não và áp xe não)

+ Nhiễm khuẩn huyết + Viêm màng trong tim gây ra bởi các chủng vi khuẩn nhạy cảm

carbamat), chất độc thần kinh, nấm Amanita muscaria

- Nhịp tim chậm, tụt huyết

áp trong hồi sức cấp cứu tim - phổi, sau nhồi máu cơtim, do dùng nitroglycerin, ngộ độc digitalis hoặc do thuốc halothan, propofol,

Thường gặp, ADR > 1/100

- Toàn thân: Khô miệng, khó nuốt, khó phát âm, khát, sốt, giảm tiết dịch ở phế quản

- Mắt: Giãn đồng tử, mất khả năng điều tiết của mắt,

sợ ánh sáng

- Tim - mạch: Chậm nhịp tim thoáng qua, sau đó là nhịp tim nhanh, trống ngực

và loạn nhịp

- Thần kinh trung ương:

Lú lẫn, hoang tưởng, dễ bị

- Tiền mê

- Triệu chứng ngoại tháp, hội chứng Parkinson do thuốc Hiện nay thường ít được dùng trong bệnh Parkinson vô căn vì kém hiệu quả hơn các thuốc dopaminergic và gây tổn hại đến nhận thức

- Mắt: Làm giãn đồng tử, liệt cơ thể mi và điều trị viêm màng bồ đào

- Chỉ định khác: Phòng say tàu - xe Atropin có thể kết hợp với các thuốc kháng histamin, thuốc co mạch đểđiều trị một số triệu chứng cảm cúm, ho

kích thích

8 Paracetamol

1g/100ml

- Paracetamol được dùng rộng rãi trong điều trị các chứng đau và sốt từ nhẹ đến vừa

- Đau: Paracetamol được dùng giảm đau tạm thời trong điều trị chứng đau

- Phản ứng da nghiêm trọng như hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell, hoại tử biểu

bì nhiễm độc, mụn mủ ban

đỏ toàn thân cấp tuy hiếm xảy ra, nhưng có khả năng

nhẹ và vừa Thuốc có hiệu

quả nhất là làm giảm đau

cường độ thấp có nguồn

gốc không phải nội tạng

Paracetamol không có tác

dụng trị thấp khớp

Paracetamol là thuốc thay

thế salicylat (được ưa thích

ở người bệnh chống chỉ

định hoặc không dung nạp

salicylat) để giảm đau nhẹ

hoặc hạ sốt

- Sốt: Paracetamol thường

được dùng để giảm thân

nhiệt ở người bệnh sốt do

mọi nguyên nhân nhưng

không làm giảm thân nhiệt

ở người bình thường Tuy

vậy, liệu pháp hạ sốt nói

chung không đặc hiệu,

không ảnh hưởng đến tiến

có thể kèm theo sốt do thuốc và thương tổn niêm mạc Nếu thấy sốt, bọng nước quanh các hốc tự nhiên, nên nghĩ đến hội chứng StevensJohnson, phải ngừng thuốc ngay Quá liều paracetamol có thể dẫn đến tổn thương gannặng và đôi khi hoại tử ống thận cấp Người bệnh mẫn cảm với salicylat hiếm khi mẫn cảm với paracetamol và những thuốc có liên quan Trong một số ít trường hợp riêng

lẻ, paracetamol đã gây giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu và giảm toànthể huyết cầu

- Điều trị hỗ trợ để phục hồi hệ vi khuẩn đường ruột

bị ảnh hưởng khi dùng thuốc kháng sinh hoặc hóa trị liệu

- Rối loạn tiêu hóa cấp và mãn tính ở trẻ em do nhiễmđộc hoặc rối loạn vi khuẩn đường ruột và kém hấp thu vitamin

Có thể gặp phản ứng dị ứng: phát ban, mề đay

- Giảm albumin huyết nặngkèm theo giảm thể tích huyết tương và phù toàn thân trong điều kiện phải hạn chế đưa nước và điện giải, và không được tăng thể tích huyết tương

- Điều trị bổ trợ cho tăng

Dị ứng, nổi mày đay, phản vệ

bilirubin - huyết trong bệnhtan huyết ở trẻ sơ sinh

Điều trị bổ trợ trong hội chứng suy thở người lớn

Làm loãng máu trong nối tắt tuần hoàn tim - phổi

- Dùng trong thời gian ngắn(2 - 8 ngày) trong và sau khi nhổ răng để làm giảm hoặc ngăn ngừa chảy máu

ở bệnh nhân hemophilia

- Chảy máu mũi

- Rong kinh nguyên phát

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

Hội chứng -Ellison

Zollinger Xuất huyết do loét dạ dày

- tá tràng nặng, sau khi điềutrị bằng nội soi (để phòngxuất huyết tái phát)

- Toàn thân: đau đầu, chóng mặt, ban ngoài da

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, đầy hơi, khô miệng

- Phối hợp với các thuốc

- Máu và sự tạo máu:Giảm bạch cầu, giảm tiểucầu,

- Gan: rối loạn chức nănggan, vàng

- Phản ứng dị ứng: sốc,phản ứng phản vệ, ban da,ngứa, mày đay, run chântay, sốt, đỏ bừng, run lưỡi,

kháng sinh trong điều trị vikhuẩn Hp

- Bảo vệ và ngăn ngừa cácbệnh lý trên dạ dày - ruộtgây ra bởi thuốc khángviêm non steroid

- Viêm niêm mạc miệng

thở hổn hển

- Hệ tiêu hóa: táo bón, khótiêu, buồn nôn, nôn, đauđầu và rối loạn vị giác

- Hệ thần kinh: chóng mặt,ngủ gà, trống ngực,

- Hệ sinh dục và tiết niệu:phù hoặc sưng tuyến vú,rối loạn kinh nguyệt ở nữ;

to vú ở nam giới, tăngBUN, phù

15 Gastropulgite - Ngăn ngừa viêm loét dạ

dày

- Giảm triệu chứng tràongược dạ dày và trào ngượcthực quản

- Trị chứng rối loạn tiêuhóa

- Giúp làm giảm cơn đautại vùng thượng vị

- Làm giảm triệu chứngkhó chịu như ợ chua, ợnóng

- Trị chứng tiêu chảy cấp

- Đau bụng kèm triệuchứng buồn nôn

- Nếu sử dụng trong thờigian dài, người dùng dễgặp phải tình trạng táobón, khó đi ngoài

- Da nổi mẩn đỏ, tương

tự như phát ban

- Sưng phù mặt, đôi khingười dùng còn bị tứcngực kèm triệu chứngkhó thở

- Xương khớp bị ảnhhưởng do lượng phospho

- Giúp giảm biến chứngcho người từng thực hiệnthủ thuật cắt dạ dày,

giảm xuống (thuốcGastropulgite có chứathành phần Gel NhômHydroxyd)

- Nếu người dùng bị suythận, thuốc Gastropulgite

dễ khiến hàm lượngMagnesi tăng cao

- Tiêu hóa: đau bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy

- Hô hấp: đau hầu họng

3 Phân tích thuốc theo ngày

Ngày mẫu

- Khám lâm sàng:

- Chỉ số cận lâm sàng (Bảng từ bài của Vân Anh)

- Phân tích sử dụng thuốc (Những ngày sau chỉ phân tích các thuốc được thay đổi):

+ Kiểm tra về liều dùng đã hợp lý chưa?

+ Mục đích sử dụng thuốc nhằm giải quyết vấn đề nào?

+ So sánh với phác đồ điều trị (Điều trị bệnh nội khoa, bệnh học, BYT, ) đã

+ Tra cứu tương tác thuốc (Dược điển, web Drugs interaction)

- Đề xuất: Thay đổi (loại thuốc, liều dùng, ) hay loại bỏ thuốc nào?

NaCl 0.9% 500ml x 1 chai, Inf Dung dịch bù nước do BN đại tiện phân lỏng, sốt,

mất máu; dùng để hòa loãng PMS-pantoprazole

Glucose 5% 500ml x 1 chai, Inf Dùng cùng với dung dịch NaCl 0,9% để bù nước

PMS-pantoprazole

40mg x 1 lọ, Bột pha tiêm

=> Liều hợp lý vìbệnh nhân đang đaucần giảm tiết H+

Là thuốc ức chế bơm proton(PPI) có hiệu quảmạnh và kéo dài trong các thuốc ức chế bài tiếtacid trong viêm loét dạ dày - tá tràng

- Pantoprazole 40mg x 1 lọ, Inf: