Giáo trình bệnh ngoại khoa (ngành y sỹ đa khoa trung cấp) trường cao đẳng y tế sơn la

Do đối tƣợng giảng dạy là Y sỹ đa khoa nên nội dung của chƣơng trình tập trung chủ yếu vào những điểm cốt lõi về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng, điều tri và

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

Bài 1 là bài giới thiệu tổng quan về đặc điểm và triệu chứng của vết thương phần mềm Hướng xử trí vết thương phần mềm ở tuyến y tế cơ sở

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:

- Trình bày được đặc điểm và triệu chứng của vết thương phần mềm

- Trình bày được nội dung xử trí vết thương phần mềm ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán vết thương phần mềm trên lâm sàng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí vết thương phần mềm trên lâm sàng

 Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:

- Chủ động nghiên cứu về vết thương phần mềm

- Chịu trách nhiệm về kết quả học tập của bản thân

 PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 1

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, cầm tay chỉ việc); yêu cầu người học thực hiện đúng nội dung thực hành ở bài 1 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 1) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ nội dung bài tập thực hành ở bài 1 (cá nhân hoặc nhóm)

 ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN BÀI 1

- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng: Phòng học lý thuyết

- Trang thiết bị máy móc: Máy chiếu và các thiết bị dạy học khác

- Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu: Chương trình môn học, giáo trình, tài liệu tham khảo, giáo án và các tài liệu liên quan

- Các điều kiện khác: Không có

 KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ BÀI 1

 Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức

 Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:

+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp + Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập + Tham gia đầy đủ thời lượng môn học + Nghiêm túc trong quá trình học tập

- Phương pháp kiểm tra đánh giá:

 Điểm kiểm tra thường xuyên: không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có

1 Đặc điểm của vết thương phần mềm:

- Vết thương phần mềm dễ bị nhiễm khuẩn nhất

- Vết thương phần mềm chiếm đa số trong các loại vết thương

- Việc điều trị nó liên quan đến việc điều trị các loại vết thương khác

- Người ta chia ra các loại vết thương phần mềm sau:

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào trạng thái của vết thương nặng hay nhẹ, đến cơ sở y tế sớm hay muộn

- Nếu vết thương nặng, bệnh nhân có thể bị sốc: Da xanh tái, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ

- Nếu bệnh nhân đến muộn, triệu chứng nổi bật là hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, mặt hốc hác, mạch nhanh

2.2 Triệu chứng tại chỗ (tại vết thương):

- Miệng vết thương có thể đang chảy máu hoặc đã được máu cục bịt lại

- Bờ vết thương có thể sắc gọn hay dập nát

- Vết thương có thể nông ở tổ chức dưới da hoặc sâu đến xương, vào đến nội tạng

- Vết thương phần mềm có thể phối hợp với đứt mạch máu, đứt thần kinh, gãy xương, tổn thương khớp

- Vết thương phần mềm đến muộn thì sưng nề, viêm tấy, hoặc hoại tử tổ chức

3 Tiến triển và biến chứng:

3.1 Sốc: Bệnh nhân có thể bị sốc nếu:

- Tổ chức bị dập nát nhiều

- Nhiều vết thương kết hợp

- Hoặc cả 3 yếu tố trên

Bệnh nhân sốt, tại vết thương sưng tấy, da căng bóng, phù nề, có mủ, mùi hôi

- Nếu nhiễm khuẩn hoại thư: tại vết thương có dịch tiết mùi thối, tràn khí dưới da, tổn thương lan rộng nhanh chóng

- Nhiễm khuẩn uốn ván: xuất hiện cứng hàm, co giật, sốt cao

4 Xử trí ở tuyến y tế cơ sở:

Việc sơ cứu ban đầu ở tuyến y tế cơ sở rất quan trọng, nếu làm đúng sẽ tránh được các biến chứng cho người bệnh

4.1 Nếu bệnh nhân bị sốc:

- Tiêm thuốc trợ lực, trợ tim

- Băng ép vết thương cầm máu

- Truyền dịch, tốt nhất là dịch cao phân tử nhƣ: Heasterril 6%, Gelafuldin

- Chuyển lên tuyến trên sớm

4.2 Nếu bệnh nhân không sốc:

- Sát khuẩn xung quanh vết thương từ trong ra ngoài theo hình xoáy trôn ốc 2 lần

- Lấy bỏ dị vật trên mặt vết thương

- Cố định vết thương (nếu vết thương phần mềm lớn)

- Dùng kháng sinh sớm và liều cao

- Tiêm huyết thanh chống uốn ván (SAT)

4.2.2 Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên (nếu vết thương nằm ngoài phạm vi cứu chữa)

- Không thăm dò, chọc ngoáy vào vết thương

- Không rửa cồn vào vết thương

- Không bôi và rắc thuốc lên mặt vết thương

- Không khâu kín vết thương

1- Trình bày đặc điểm và triệu chứng của vết thương phần mềm? 2- Trình bày nội dung xử trí vết thương phần mềm ở tuyến y tế cơ sở?

VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU

Bài 2 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng của vết thương động mạch Hướng xử trí vết thương mạch máu ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của vết thương động mạch

- Trình bày được nội dung xử trí vết thương mạch máu ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán vết thương mạch máu trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí vết thương mạch máu trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về vết thương mạch máu

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, cầm tay chỉ việc)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 2) trước buổi học

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần: + Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học

+ Nghiêm túc trong quá trình học tập

- Là vết thương làm tổn thương tới động mạch và tĩnh mạch, trong đó tổn thương động mạch cần phải đặc biệt lưu ý (cấp cứu số 1)

- Việc chẩn đoán thường không khó khăn nhưng đôi khi bị bỏ sót trong nhữnh vết thương kín hoặc vết thương không còn chảy máu

- Vết thương mạch máu đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời

- Vết thương mạch máu gặp cả trong thời bình và thời chiến

Bệnh nhân có thể trong tình trạng sốc cùng với dấu hiệu của mất máu:

- Da xanh, niêm mạc nhợt

- Mạch nhanh, huyết áp hạ

2.2.1 Trường hợp máu chảy ra ngoài cơ thể:

- Nếu chảy máu động mạch: Máu đỏ tươi, phun thành tia theo nhịp đập của tim Nếu ta ấn phía trên vết thương nơi đường đi của động mạch thì thấy máu chảy chậm lại hoặc ngừng chảy

- Nếu chảy máu tĩnh mạch: Máu đỏ sẫm, tràn đều ra miệng vết thương Nếu ấn phía dưới vết thương trên đường đi của tĩnh mạch thì thấy máu ngừng chảy

- Nếu vết thương ở lồng ngưc: khám phổi có hội chứng 3 giảm (rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục)

- Nếu vết thương ở bụng: Bệnh nhân đau khắp bụng, bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục ở vùng thấp, thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas đầy và đau

- Nếu máu tụ lại ở các phần mềm sẽ tạo thành bọc máu: khi động mạch bị tổn thương máu không chảy ra ngoài được mà chảy vào các tổ chức lân cận tạo thành bọc máu:

+ Khám ngay trên đường đi của động mạch thấy khối máu tụ to dần và chạy dài theo trục của chi

+ Sờ có cảm giác căng, có mạch nảy, ép phía trên bị thương thì dấu hiệu mạch đập và nghe tiếng thổi không còn nữa

+ Nếu khối máu tụ to, vết bầm lan rộng ch n ép chi làm cho đoạn dưới thiếu máu nuôi dƣỡng, biểu hiện: Chi lạnh, da mầu tím, mạch không bắt đƣợc, chi sẽ hoại tử

3.1 Thiếu máu hoặc tử vong:

- Nếu lƣợng máu mất đi không hồi phục đủ thì bệnh nhân sẽ bị thiếu máu

- Nếu máu chảy nhiều mà không cầm đƣợc hoặc không bồi phụ thích đáng bệnh nhân sẽ tử vong

Vết thương động mạch dễ bị nhiễm khuẩn hơn, do:

- Tổ chức thiếu máu nuôi dƣỡng

- Tổ chức phần mềm dập nát là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

Do ga-rô không đúng kỹ thuật, do các bắp cơ dập nát nhiều gây phù nề và ch n ép mạch làm chi bị thiếu máu nuôi dƣỡng

3.4 Tắc mạch do không khí: xảy ra ở những tĩnh mạch lớn

3.5 Chảy máu lại: do nhiễm khuẩn

4.1 Nếu nạn nhân bị chảy máu trong lồng ngực hay trong ổ bụng thì cần phải phòng và chống sốc ngay: ủ ấm, tiêm thuốc trợ lực, trợ tim, truyền dịch tốc độ nhanh, chuyển lên tuyến trên sớm

4.2 Nếu đứt mạch máu ở tứ chi:

- Gặp vết thương chảy máu nhiều thì việc đầu tiên là phải cầm máu ngay, dù là nhất thời

- Phục hồi tuần hoàn để đảm bảo chức năng của chi Truyền máu là tốt nhất

Sau khi đặt gạc lên vết thương dùng băng quấn chặt lên vết thương cho đến khi không thấy máu thấm qua Tốt nhất là dùng băng chun giãn

- Có tác giả đã phát biểu “ ga-rô cứu sống bệnh nhân thì ít nhƣng làm mất chân tay thì nhiều” Ga-rô có tác dụng cầm máu tốt nhƣng đòi hỏi một quy tắc chặt chẽ

- Chỉ đặt ga-rô khi biết chắc có đứt động mạch và các biện pháp cầm máu khác không có hiệu quả

- Nguyên tắc đặt dây ga-rô:

+ Không đƣợc đặt ga-rô trực tiếp lên da mà phải lót băng hay gạc (hoặc dùng băng cuộn hoặc cục gạc đặt lên thân động mạch )

+ Để lộ ch ga-rô cho mọi người nhìn rõ

+ Đặt ga-rô không được xa quá hoặc gần quá: Nên đặt cách miệng vết thương 2cm (ở chi trên) hoặc 5cm (ở chi dưới)

+ Không ga-rô chặt quá hoặc lỏng quá

+ Không đƣợc để ga-rô quá 6 giờ, cứ 1 giờ nới 1 lần

+ Phải có phiếu ga-rô ghi rõ: họ tên bệnh nhân, thời gian đặt ga-rô, nơi đặt ga- rô, người đặt ga-rô

+ Chuyển bệnh nhân đi ngay (vết thương mạch máu được ưu tiên số 1 trong vận chuyển)

4.2.3 Những việc không nên làm:

- Không nên dùng panh kẹp động mạch

- Không nên ga-rô với vết thương không phụt thành tia

- Không nên vội vàng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên khi chƣa sơ cứu tốt

- Không nên cho ăn, uống nếu nghi nghờ có tổn thương trong ổ bụng

1- Trình bày các triệu chứng lâm sàng của vết thương động mạch? 2- Trình bày nội dung xử trí vết thương mạch máu ở tuyến y tế cơ sở?

VẾT THƯƠNG NGỰC

Bài 3 là bài giới thiệu tổng quan về loại được vết thương lồng ngực và trình bày được triệu chứng của vết thương ngực Hướng xử trí vết thương ngực ở tuyến y tế cơ sở

- Phân loại được vết thương lồng ngực và trình bày được triệu chứng của vết thương ngực

- Trình bày được hướng xử trí vết thương ngực ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán vết thương ngực trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí vết thương ngực trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về vết thương ngực

- Vết thương ngực là 1 cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời

- Vết thương ngực bao gồm:

+ Vết thương thành ngực: chỉ tổn thương phần mềm của thành ngực

+ Vết thương thấu ngực (k m theo thủng màng phổi) gồm:

Vết thương ngực kín: có hoặc không có tràn khí màng phổi

Vết thương ngực có van

- Vết thương ngực ảnh hưởng nhiều tới hai chức năng quan trọng của cơ thể là hô hấp và tuần hoàn Nhiều khi tổn thương giải phẫu không nặng, nhưng lại gây rối loạn sinh lý trầm trọng, dễ làm bệnh nhân tử vong

- Vết thương ngực gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình

2.1 Vết thương thành ngực: cũng giống như vết thương phần mềm:

- Có thể nông ở tổ chức dưới da hoặc sâu đến cơ xương

- Có thể dập nát nhiều hay sắc gọn

- Nếu chảy máu ít thì tình trạng toàn thân tốt

- Nếu chảy máu nhiều thì bệnh nhân có sốc

* Cơ năng: Bệnh nhân đau ngực nhiều

* Tại chỗ: Miệng vết thương được cơ hoặc máu đông bịt kín lại, không cho khí trời lọt vào khoang màng phổi

- Trường hợp có tràn khí màng phổi:

+ Khám có tam chứng GALIA (rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ vang) + Xquang: Thấy phổi bên tổn thương bị xẹp một phần hay toàn bộ

- Trường hợp tràn máu màng phổi:

+ Khám có hội chứng 3 giảm (rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục) + Chọc hút màng phổi có máu không đông

+ Xquang: Có hình ảnh tràn dịch

- Trường hợp có tràn khí dưới da: thấy da căng phồng, cổ bạnh ra, ấn có tiếng lép bép nhƣ ấn vào bao trấu

Là vết thương mở thông giữa khoang màng phổi với bên ngoài, làm cho hô hấp của bệnh nhân bị đảo ngƣợc và làm cho trung thất di động

* Toàn thân: Bệnh nhân có sốc (do mất máu và suy hô hấp cấp )

* Cơ năng: Đau ngực, khó thở, có thể ho ra máu

* Tại chỗ: Miệng vết thương có khí phì phò sau m i lần bệnh nhân thở hoặc ho mạnh 2.2.3 Vết thương ngực có van:

* Toàn thân: Bệnh nhân bị sốc nặng

* Cơ năng: Bệnh nhân khó thở nhanh nông, thở ra dài và khó

- Lồng ngực bên tổn thương căng Vết thương thành ngực như một cái van: khi hít vào thì mở ra làm cho khí vào tăng dần trong khoang màng phổi, khi thở ra thì bịt lại

- Gõ vang, nghe mất tiếng thở

- Có tràn khí dưới da

3.1 Dị vật lồng ngực: gây nên ho ra máu và nhiễm khuẩn

3.2 Dầy dính màng phổi và xẹp phổi: do máu tụ ở màng phổi gây nên

3.3 Viêm mủ màng phổi: bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tràn dịch màng phổi, chọc hút màng phổi có mủ

Băng vô khuẩn để cầm máu Nhất là vết thương ngực mở phải dùng bông gạc để băng kín lại

- Phóng bế Novocain 0,5 – 1% tại ch

- Ủ ấm, cho uống nước đường nóng

- Truyền dịch cho bệnh nhân

4.3 Tiêm kháng sinh liều cao và sớm, tiêm phòng uốn ván

4.4 Để bệnh nhân ở tư thế Fowler (nửa nằm nửa ngồi)

4.5 Giải thích và động viên bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

4.6 Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên càng sớm càng tốt

Câu 1 Vết thương ngực được phân loại như sau:

Câu 2: Em hãy chọn triệu chứng và đánh dấu cho đúng:

STT Triệu chứng Tràn khí màng phổi

4 Rì rào phế nang giảm hoặc mất

5 X.Quang thấy phổi xẹp và ép vào trung thất

6 X.Quang thấy có hình mức nước trong màng phổi

Câu 3: Trong 5 triệu chứng dưới đây, có 1 triệu chứng sai của vết thương ngực mở, đó là triệu chứng nào ?

5 Miệng vết thương có khí phì phò qua l thông

Câu 4: Trong 5 triệu chứng dưới đây, có 1 triệu chứng sai của vết thương ngực có van, đó là triệu chứng nào ?

1 Da xanh tái, vật vã, hốt hoảng

2 Khó thở ngày một tăng

3 Lồng ngực một bên căng

4 Tim bị đẩy sang bên lành

5 Bệnh nhân thở mạnh hoặc ho có máu phun đùn qua miệng vết thương

Câu 5: Hãy kể các công việc phải làm đối với vết thương ngực ở tuyến y tế cơ sở:

3 Tiêm kháng sinh liều cao và sớm

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN

Bài 4 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng và các thể lâm sàng của chấn thương sọ não kín Hướng xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não kín ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày được triệu chứng và các thể lâm sàng của chấn thương sọ não kín

- Trình bày được hướng xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não kín ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán bệnh nhân chấn thương sọ não kín trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não kín trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não kín là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp Tổn thương thường phức tạp Điều trị khó khăn nên cần khám kỹ để phát hiện sớm

1 Triệu chứng và các thể lâm sàng:

Tuỳ theo mức độ tổn thương mà có thể lâm sàng:

1.1 Chấn động não: Là thể hay gặp nhất

- Sau 1 chấn thương vào đầu, bệnh nhân bị mê khoảng vài phút đến hàng giờ, sau tỉnh lại, kêu nhức đầu, chóng mặt, có nôn

- Sau 7- 10 ngày các triệu chứng trên hết không để lại di chứng

- Nhẹ: Bệnh nhân mê sau chấn thương, rồi tỉnh lại dần

+ Bệnh nhân hôn mê sâu

+ Có rối loạn nhịp thở

+ Giãy giụa, la hét, nói lung tung

+ Có dấu hiệu cứng gáy

+ Có khi liệt nửa người

1.3 Khối máu tụ trong sọ, có 3 trường hợp sau:

- Máu tụ ngoài màng cứng

- Máu tụ dưới màng cứng

 Máu tụ ngoài màng cứng hay gặp nhất, thường có dấu hiệu sau:

- Khoảng tỉnh: là triệu chứng quan trọng

+ Sau chấn thương bệnh nhân mê ngay khoảng 5 - 10 phút rồi tỉnh lại dần, nói chuyện bình thường, nhưng sau 1 vài giờ bệnh nhân kêu nhức đầu, nôn, rồi mê dần đi

+ Cũng có khi, sau một chấn thương bệnh nhân bị choáng váng nhưng vẫn tỉnh, sau đó mới đi vào hôn mê dần dần

- Dấu hiệu não bị ch n ép:

+ Tri giác giảm dần, bệnh nhân đi vào trạng thái hôn mê

+ Rối loạn thần kinh thực vật nhƣ: Mạch chậm, rối loạn nhịp thở hoặc thở khò kh , huyết áp cao dần, sốt cao

- Dấu hiệu thần kinh khu trú:

+ Liệt nửa người đối bên với bên tổn thương

+ Đồng tử giãn cùng với bên tổn thương

- Vỡ nền sọ: Có máu và dịch não tuỷ chảy ra mũi và tai, hai hố mắt bị bầm tím (dấu hiệu đeo kính râm)

2 Tiên lƣợng: Dựa vào bảng Glasgow để tiên lƣợng:

Tự nhiên Gọi mở Cấu mở Không mở

Trả lời Đúng Lẫn lộn Không chính xác Không rõ

Bảo làm đƣợc Cấu gạt đúng Cấu gạt sai

Co chân tay Không cử động

- Theo dõi tiến triển của tri giác từ khi bị tai nạn cho tới khi đến bệnh viện

- Tổng số điểm từ 3-15 điểm

- Giá trị tiên lượng: Nặng dưới 7 điểm

- Điểm trung bình từ 7 trở lên tiên lương khá

- Nếu dưới 7 là nặng - không nên chuyển

- Số điểm có thể thay đổi tuỳ theo thời gian

- Khi bệnh nhân đang bị mê phải để nằm đầu nghiêng đề phòng lƣỡi bị tụt, hoặc dịch trong dạ dày nôn trào ngược vào đường thở

- Dùng bơm tiêm to hút sạch đờm dãi

- Cho thở ôxy (nếu có)

- Nếu đường hô hấp trên bị tắc do máu và đờm dãi phải hút, nếu không có kết quả phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

- Theo dõi tri giác và vận động

- Theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp và nhiệt độ

- Tiêm kháng sinh phòng bội nhiễm

- Khi di chuyển đặt bệnh nhân nằm ngửa, có cố định vào cáng để khi giãy khỏi bị ngã

- Những trường hợp cần phải mổ ở tuyến trên:

+ Tụ máu trong sọ (mổ lấy khối máu tụ)

+ Vỡ sọ có lún xương (mổ nâng xương)

+ Vỡ nền sọ (mổ khâu màng cứng bị rách)

Không đƣợc truyền dung dịch Glucose mà chỉ đƣợc truyền Natriclorua 0,9%, Manitol để chống phù não

Câu 1: Viết tiếp vào các câu sau: Bốn hình thái của chấn thương sọ não kín gồm:

Câu 2: Lựa chọn và đánh dấu (+) vào các câu đúng sai:

Triệu chứng máu tụ ngoài màng cứng gồm Đúng Sai

12 Liệt nửa người bên đối diện

Câu 3: Lựa chọn và viết vào cột đúng sai:

Những trường hợp phải mổ cấp cứu trong CTSN Kín Đúng Sai

Câu 4: Lựa chọn và đánh dấu (x) vào các câu đúng:

Bệnh nhân hôn mê cần đƣợc Đúng Sai

8 Đo huyết áp, nhịp thở, mạch

9 Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ

Bài 5 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng của vết thương sọ não hở Hướng sơ cứu bệnh nhân có vết thương sợ não hở ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày được triệu chứng lâm sàng của vết thương sọ não hở

- Trình bày được cách sơ cứu vết thương sợ não hở ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán bệnh nhân vết thương sọ não hở trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí bệnh nhân vết thương sọ não hở trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về vết thương sọ não hở

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập + Tham gia đầy đủ thời lượng môn học + Nghiêm túc trong quá trình học tập

Vết thương sọ não hở là loại vết thương nặng Tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề Vì vậy cần đƣợc sơ cứu đúng và chuyển đi sớm

1.1 Nếu bệnh nhân đến sớm:

- Mất tri giác 30 phút đến hàng giờ, sau đó tỉnh lại

- Giãy giụa, nói lung tung, la hét

- Có thể có liệt (tuỳ theo vùng não bị tổn thương)

- Đôi khi huyết áp tụt, mạch nhanh

- Có thể lên cơn động kinh

+ Vỡ xương sọ, có thể thấy tổ chức não phòi ra ngoài, chảy máu và chảy dịch não tuỷ

+ Đôi khi chỉ có 1 l nhỏ ở đầu

1.2 Nếu bệnh nhân đến muộn:

- Nổi bật là hội chứng nhiễm khuẩn nhƣ sốt cao, môi khô, lƣỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác, mất nước, mạch nhanh

- Dấu hiệu cứng gáy (dấu hiệu cổ cứng) dương tính

- Dấu hiệu Kernig dương tính

- Dấu hiệu vạch màng não dương tính

- Tại vết thương có mủ hoặc có lớp màng giả trắng lẫn mủ bao phủ lên tổ chức não Vết thương có mùi tanh, hôi

2 Biến chứng và di chứng:

- Viêm màng não mủ: đây là biến chứng nặng dễ tử vong

- Áp xe não: thường xuất hiện chậm

- Động kinh: do sẹo hoặc do còn sót dị vật trong tổ chức não

3 Sơ cứu ở tuyến y tế cơ sở:

3.1 Những việc không nên làm:

- Không bôi bất cứ loại thuốc gì vào vết thương

- Không thăm dò vết thương

- Không lấy đi tổ chức não trên mặt vết thương

- Không băng chặt gây ch n ép não

- Để nạn nhân nằm đầu nghiêng

- Thầy thuốc dùng gạc quấn vào đầu ngón tay móc sạch đờm rãi trong miệng nạn nhân

- Tiêm thuốc trợ tim, trợ sức

- Tiêm kháng sinh, tiêm phòng uốn ván

- Nếu bệnh nhân giãy giụa nhiều thì tiêm thuốc an thần

- Tại vết thương: Cắt tóc xung quanh vết thương

- Lấy bỏ dị vật trên mặt và xung quanh vết thương một cách nhẹ nhàng

- Nếu tổ chức não phòi ra ngoài thì dùng bát kền hoặc gạc đậy lên và băng lại

- Đặt đầu nạn nhân vào vòng đệm

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên càng sớm càng tốt

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng của vết thương sọ não hở? 2- Trình bày cách sơ cứu vết thương sợ não hở ở tuyến y tế cơ sở?

BỎNG

Bài 6 là bài giới thiệu tổng quan về cách thăm khám và đánh giá tổn thương bỏng, diễn biến của bỏng Hướng sơ cứu bệnh nhân bỏng ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày được cách thăm khám và đánh giá tổn thương bỏng

- Trình bày đƣợc diễn biến của bỏng

- Trình bày đƣợc cách sơ cứu bỏng ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán bỏng trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí bỏng trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bỏng

Bỏng là một loại tổn thương đặc biệt do các yếu tố lý hóa gây nên tổn thương ở da là chủ yếu, k m theo là các rối loạn phức tạp ở toàn thân

+ Tác nhân gây bỏng (bỏng lửa, bỏng nước sôi, bỏng hóa chất )

+ Mức độ tác hại của tác nhân (nước đang sôi, kiềm, axit )

+ Thời gian tiếp xúc với tác nhân gây bỏng

+ Đã được sơ cứu bước đầu như thế nào

+ Bệnh nhân đến sớm cần phát hiện tình trạng sốc bỏng

+ Bệnh nhân đến muộn cần phát hiện tình trạng nhiễm khuẩn

- Khám tại ch vết bỏng:

+ Vị trí vết bỏng ở ch nào trên cơ thể

+ Diện tích vết bỏng tính ra %

+ Đã bôi thuốc gì trên vết bỏng

+ Tình trạng vết bỏng hoại tử, nhiễm khuẩn hay đã có tổ chức hạt

+ Số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố, công thức bạch cầu

+ U rê máu, điện giải đồ

+ Kháng sinh đồ (nếu cần)

2 Đánh giá mức độ tổn thương bỏng Đánh giá tổn thương bỏng là xác định tình trạng nặng nhẹ của bệnh, dựa vào

Có nhiều tác nhân gây bỏng, mức độ hủy hoại của tác nhân càng mạnh, thời gian tiếp xúc với tác nhân càng lâu thì bỏng càng nặng a Bỏng nhiệt

- Bỏng do kim loại nóng chảy, nung đỏ

- Bỏng điện cao thế, tia lửa điện (sét đánh)

- Một số yếu tố vật lý nhƣ nắng h , tia hồ quang, tia X b Bỏng hóa chất

A xit mạnh dưới 4, kiềm mạnh trên 10 làm bỏng tại ch và gây nhiễm độc toàn thân c Bỏng hỗn hợp

Bỏng do vôi tôi nóng (vừa bỏng nhiệt, vừa bỏng kiềm)

Bỏng nặng là bỏng ở những ch da mỏng, những vùng dễ nhiễm khuẩn, những nơi có chức năng quan trọng nhƣ đầu mặt cổ, nách, bàn ngón

Cùng một hoàn cảnh bị bỏng như nhau, bệnh nhân là trẻ em, người già yếu, người có bệnh mãn tính như tim mạch, tiểu đường … sẽ nặng hơn người khác

Diện tích vết bỏng đƣợc tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa bề mặt của nó với bề mặt da toàn thân Bỏng càng rộng thì càng nặng:

- Người lớn bỏng trên 20% là nặng, bỏng trên 30% là rất nặng

- Trẻ em bỏng trên 10% là nặng, bỏng trên 20% là rất nặng

Có nhiều cách tính diện tích bỏng, nhưng thường dùng 3 công thức sau: a Công thức con số 9 Đầu (3) mặt (3) cổ (3) ……… 9%

Da bộ phận sinh dục ngoài ………… 1%

Công thức này áp dụng cho bệnh nhân là người lớn và trẻ trên 5 tuổi, diện tích bỏng rộng và đồng đều b Công thức bội số 3

1%: Da bộ phận sinh dục ngoài, da mu tay, da mu chân

3%: Da 1 bàn tay, 1 bàn chân, da đầu phần có tóc, da mặt, da cổ, 1 cẳng tay,

6%: Da 1 cẳng chân, da ở 2 mông

9%: 1 chi trên, 1 đùi, đầu mặt cổ, 1 nửa thân (có thể là nửa trên, dưới, trước, sau, phải, trái)

18%: 1 chi dưới, 1 thân trước, 1 thân sau

46 c Công thức lòng bàn tay

Người ta quy ước 1 lòng bàn tay là 1% diện tích da toàn thân Cách tính này áp dụng cho trường hợp bỏng rải rác (hiện nay ít áp dụng)

Bỏng càng sâu càng nặng Có nhiều cách chia độ sâu của bỏng, thường áp dụng cách chia 5 độ

- Độ I: Chỉ tổn thương phần ngoài lớp thượng bì

Vết bỏng đỏ, khô, nóng rát, vài ngày thâm lại, độ 1 tuần da sẽ bong ra, cuối cùng khỏi hẳn, không có sẹo

- Độ II: tổn thương hết lớp thượng bì, chớm vào lớp trung bì

Vết bỏng có các phỏng nước, khi vỡ để lại nền bỏng nhẵn đỏ luôn luôn ướt Khi khỏi có sẹo màu hồng mềm mại, lông vẫn còn Bỏng độ II rộng có sốc bỏng

- Độ III: tổn thương đến lớp trung bì, ngoài các nang lông là độ III nông, trong các nang lông là độ II sâu

Vết bỏng hoại tử không hoàn toàn, hoại tử khô thì như miếng thịt nướng dở, hoại tử ƣớt thì nhƣ miếng thịt luộc dở Nền vết bỏng loang lổ nhƣ bàn đá hoa, khi khỏi để lại sẹo trắng cứng, lông không còn, màu sắc da thay đổi

- Độ IV: tổn thương vào đến lớp hạ bì

Ch bỏng hoại tử hoàn toàn, khi khỏi để lại sẹo co cứng, răn rúm

- Độ V: tổn thương hết bề dày của da và đến cơ xương

Một trường hợp bỏng với mức độ trung bình thường trải qua 4 giai đoạn bệnh lý

Sốc bỏng xảy ra trên 1 bệnh nhân bỏng nặng, điển hình sau giờ thứ 6, kéo dài đến 48 hay 72 giờ, do các nguyên nhân làm giãn mạch (đau, mất huyết tương, tái hấp thu các chất độc nội sinh của vết bỏng)

3.2 Nhiễm độc cấp và nhiễm khuẩn

Nhiễm độc cấp xảy ra ở ngày thứ 3 – 4 sau bỏng, tiếp theo là tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài khoảng 2 tuần lễ do các chất độc từ vết bỏng thâm nhập vào máu, bội nhiễm tại ch vết bỏng …

3.3 Suy mòn và biến chứng

Tình trạng suy mòn bắt đầu từ tuần lễ thứ 2 do mất nhiều protein, ăn ngủ kém Sau đó có thể xuất hiện biến chứng viêm thận cấp, viêm đường hô hấp, chảy máu đường tiêu hóa …

Qua giai đoạn suy mòn, toàn thân hồi phục dần, vết bỏng thành sẹo

- Loại trừ ngay tác nhân gây bỏng bằng cách:

+ Bỏng nhiệt: nhanh chóng cởi bỏ quần áo nơi bị bỏng, ngâm ngay phần cơ thể bị bỏng vào nước sạch, trời rét thì chỉ dội rửa

+ Bỏng a xit mạnh thì trung hòa bằng dung dịch kiềm yếu như nước vôi nhì, Natribicacbonat

+ Bỏng phospho thì rửa nhiều lần bằng nước sạch, rồi trung hòa bằng dung dịch CuSO 4

- Phòng chống sốc từ đầu:

+ Băng vết bỏng để chống thoát dịch, bất động chi bị bỏng

+ Cho thuốc giảm đau, an thần hoặc thuốc ngủ

+ Nếu bệnh nhân khát thì cho uống nước sôi để nguội hoặc dung dịch Oresol + Truyền dịch theo công thức

+ Không bôi bất kỳ 1 thứ thuốc gì vào vết bỏng

+ Băng kín che phủ vết bỏng phòng bội nhiễm

+ Tiêm huyết thanh SAT phòng uốn ván và ghi đã tiêm SAT vào hồ sơ + Cho bệnh nhân dùng kháng sinh

1- Trình bày cách thăm khám và đánh giá tổn thương bỏng? 2- Trình bày diễn biến của bỏng?

3- Trình bày cách sơ cứu bỏng ở tuyến y tế cơ sở?

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN, VẾT THƯƠNG BỤNG

Bài 7 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng của chấn thương bụng kín, vết thương bụng Phân loại được vết thương bụng Hướng xử trí bệnh nhân chấn thương bụng kín, vết thương bụng ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương bụng kín, vết thương bụng Phân loại được vết thương bụng

- Trình bày được nội dung xử trí chấn thương bụng kín, vết thương bụng ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, vết thương bụng trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí chấn thương bụng kín, vết thương bụng trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chấn thương bụng kín, vết thương bụng

NỘI DUNG BÀI 7 CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

- Chấn thương bụng là những tổn thương ở vùng bụng nhưng không làm rách da

- Chấn thương bụng do những vật tù gây nên, gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, trong vùi lấp, sức ép của bom đạn

- Tổn thương của chấn thương bụng có thể gồm:

+ Tổn thương thành bụng đơn thuần

+ Tổn thương tạng r ng (dạ dày, ruột non, tá tràng, đại tràng, bàng quang)

+ Tổn thương tạng đặc (gan, lách, tuỵ), nếu nhẹ thì tụ máu dưới bao, nếu nặng thì vỡ thành nhiều mảnh

+ Tổn thương mạc treo và mạch máu: gây thiểu dưỡng và hoại tử đoạn ruột tương ứng

2.1 Triệu chứng cơ năng: căn cứ vào việc hỏi nguyên nhân, tƣ thế, thời gian xảy ra chấn thương bụng mà ta có thể khai thác được:

- Bệnh nhân đau bụng tại nơi chấn thương hoặc đau lan khắp bụng

- Buồn nôn hoặc nôn hay không?

- Bí trung đại tiện hay không?

- Có sốc sau chấn thương hay không?

- Thành bụng có bầm tím, tụ máu hay không?

- Bụng có di động theo nhịp thở hay không?

+ Có co cứng, phản ứng thành bụng không

- Vùng bụng trước gan còn hay mất

- Hai hố chậu có đục không

Túi cùng Douglas có đầy và đau không?

2.2.5 Thăm khám toàn diện tìm tổn thương phối hợp Khi thăm khám cần chú ý 2 hội chứng:

* Hội chứng chảy máu trong:

+ Biểu hiện tình trạng sốc mất máu (da nhợt, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, khát nước)

+ Đau tăng và lan khắp bụng, bụng chướng căng

+ Gõ đục ở hai hố chậu

+ Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas đầy và đau Ở tuyến trên:

+ Chọc dò ổ bụng có máu không đông

+ Xquang: nếu bệnh nhân không sốc thì cho bệnh nhân đi chụp sẽ thấy bóng mờ của máu trong ổ bụng

* Hội chứng thủng tạng rỗng:

- Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn ngày càng tăng (nếu muộn có hội chứng nhiễm độc )

- Đau lan dần ra khắp bụng

- Có nôn, chướng bụng, bí trung đại tiện

- Bụng không di động theo nhịp thở

- Sờ bụng có phản ứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng (dấu hiệu bụng g )

- Gõ: mất vùng đục trước gan

- Thăm trực tràng: thấy túi cùng Douglas đầy và đau

- X.Quang: Có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành

3 Xử trí ở tuyến y tế cơ sở: Chấn thương bụng cần được chẩn đoán và xử trí sớm:

- Khi nghi ngờ tổn thương các tạng, cần thực hiện 3 điều không:

+ Không dùng thuốc giảm đau, không tiêm vào ch đau

- Tiêm thuốc trợ tim, trợ lực

- Truyền dịch, tốt nhất là dịch cao phân tử (nếu có)

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về sự nguy hiểm của bệnh

- Vết thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời Nếu phát hiện muộn và chuyển bệnh nhân đi chậm thì bệnh nhân có thể tử vong do mất máu và viêm phúc mạc

+ Trong thời bình: do đâm chém nhau bằng dao, kéo, kiếm, lê, vật sắc nhọn, trâu bò húc, ngã vào cọc

+ Trong thời chiến: do mảnh bom, đạn, mìn, Rocket, lƣỡi lê

2 Phân loại vết thương bụng:

2.1 Vết thương thành bụng đơn thuần:

- Chỉ làm tổn thương da, tổ chức dưới da, cân cơ Còn phúc mạc không bị tổn thương

+ Có vết thương gọn sạch (dao, kiếm )

+ Có vết thương dập nát và bầm tím (trâu bò húc )

+ Có vết thương bẩn, nhiều dị vật như đất cát, mảnh quần áo (do bom, mìn)

- Vết thương thành bụng bên và sau cần chú ý đến thận và đoạn đại tràng nằm ngoài phúc mạc

2.2.1 Vết thương thấu bụng đơn thuần:

- Chỉ tổn thương tới phúc mạc, các tạng còn nguyên:

- Nếu vết thương hẹp: mạc nối hoặc ruột lòi ra dễ bị hoại tử do co thắt

- Nếu vết rộng: ruột lòi ra nhiều và dễ dẫn đến sốc (do tổn thương rộng và do rối loạn nước điện giải ở đoạn ruột lòi ra)

2.2.2 Vết thương thấu bụng có tổn thương nội tạng:

- Tạng đặc: gan, lách, thận, tuỵ

- Tạng r ng: dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột già, bàng quang

- Mạc treo: mạc treo bị thủng hoặc đứt mạch máu nuôi dƣỡng mạc treo làm cho các đoạn ruột tương ứng bị thiểu dưỡng và dễ bị hoại tử

- Bụng - chậu hông: tổn thương đi từ bụng đến chậu hông

- Chậu hông – bụng: tổn thương đi từ chậu hông đến bụng

3 Triệu chứng lâm sàng (trường hợp vết thương thấu bụng có tổn thương tạng):

3.1 Nếu bệnh nhân đến sớm:

- Bệnh nhân có sốc: nếu tổn thương nặng các tạng trong ổ bụng

- Bệnh nhân không sốc: nếu tổn thương chỉ ở vết thương phần mềm hoặc các tạng vẫn bình thường

- Đau: đau tại nơi tổn thương, sau đó đau lan khắp bụng

- Nhìn: tuỳ từng trường hợp ta quan sát vị trí, kích thước, số lượng và tính chất của vết thương xem ruột có bị lòi ra không, có dịch hay máu qua vết thương không

- Sờ nắn: có phản ứng thành bụng

+ Trong thủng tạng r ng: gõ thấy mất vùng đục trước gan

+ Trong vỡ tạng đặc: gõ đục ở hai hố chậu

3.2 Nếu bệnh nhân đến muộn: Triệu chứng lâm sàng rầm rộ hơn và có 2 hội chứng 3.2.1 Hội chứng chảy máu trong:

- Toàn thân: bệnh nhân có sốc

- Cơ năng: bau khắp bụng, nôn, bí trung đại tiện

- Thực thể: bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục ở hai hố chậu, thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas đầy và đau

3.2.2 Hội chứng viêm phúc mạc:

- Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc

- Cơ năng: đau lan toả khắp bụng, nôn và bí trung đại tiện hoàn toàn

4.1 Chống sốc: Ủ ấm, tiêm thuốc trợ lực, trợ tim, tiêm kháng sinh, truyền dịch

- Nếu vết thương bụng không có ruột lòi ra thì sát khuẩn quanh vết thương rồi băng lại

- Nếu có ruột lòi ra: không đƣợc nhét ruột vào ổ bụng (vì có thể đƣa dị vật, vi khuẩn vào), dùng bát vô khuẩn úp lên rồi băng lại

4.3 Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên khi hết sốc

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng của chấn thương bụng kín, vết thương bụng?

2-Phân loại vết thương bụng?

3- Trình bày nội dung xử trí chấn thương bụng kín, vết thương bụng ở tuyến y tế cơ sở?

CHẤN THƯƠNG THẬN

Bài 8 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng của chấn thương thận Hướng xử trí bệnh nhân chấn thương thận ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương thận

- Trình bày được nội dung xử trí chấn thương thận ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán chấn thương thận trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí chấn thương thận trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chấn thương thận

- Thận là một tạng đặc nằm sâu ở sau phúc mạc, 2 bên cột sống thắt lƣng, thận rất dễ vỡ vì nhu mô thận giòn và thận ít di động

- Chấn thương thận thường gặp ở nam, tuổi từ 20 – 40 tuổi, do các nguyên nhân sau:

+ Tai nạn thể dục thể thao: Bóng đá, xà đơn, xà kép, võ thuật

+ Tai nạn lao động, trâu bò húc, ngã cây

+ Bao thận: Bao thận bọc xung quanh thận, bao thận mỏng nhƣng rất dai Khi bị chấn thương, nhu mô thận có thể bị vỡ nhưng bao thận có thể vẫn nguyên vẹn Rách bao thận sẽ có khối máu tụ vùng thắt lƣng

+ Nhu mô thận: Giòn, dễ vỡ Nếu vỡ đến các đài, bể thận sẽ gây đái máu

+ Cuống thận: Trường hợp chấn thương quá mạnh có thể gây đứt cuống thận, bệnh nhân sẽ tử vong nếu không đƣợc chẩn đoán sớm

2.1.1 Toàn thân: Bệnh nhân có sốc:

- Sau chấn thương bệnh nhân mặt xanh xám, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ Sốc chỉ thoáng qua 10 – 15 giây rồi trở lại bình thường

- Nếu sau chấn thương 1 vài giờ mới xảy ra sốc thì đó là dấu hiệu chứng tỏ đang có chảy máu trong

- Đau vùng thắt lưng: Đau nơi bị chấn thương, đau lan xuống cơ quan sinh dục ngoài, có khi đau xuyên lên vai, lên ngực cùng bên

- Đái ra máu: Là triệu chứng thường xuyên và quan trọng nhất

+ Đái ra máu toàn bãi màu đỏ tươi

+ Đái ra máu ngay sau chấn thương hoặc sau 2 – 3 giờ

+ Đái máu có thể kéo dài 2 – 3 ngày đến hàng tuần

- Khối máu tụ quanh thận:

Khám vùng thắt lƣng thấy các cơ vùng thắt lƣng co cứng, hố thắt lƣng đầy, cảm giác có khối u giới hạn không rõ rệt, ấn đau Khi khám thấy có khối máu tụ quanh thận là có vỡ bao thận

- Tổn thương phối hợp: Dập thận bên phải có thể k m theo vỡ gan; dập thận bên trái có thể k m theo vỡ lách

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Chụp bụng không chuẩn bị: thấy bóng thận to (nếu có khối máu tụ quanh thận) + Chụp UIV: Biết được tổn thương và chức năng thận

+ Máu: Số lƣợng hồng cầu giảm, Hematocrid giảm

+ Nước tiểu: Có hồng cầu trong nước tiểu

- Siêu âm: Biết được vị trí tổn thương, mức độ tổn thương thận (có 4 độ)

- Chụp cắt lớp vi tính (chụp CT.Scaner): Đánh giá được tổn thương 1 cách toàn diện

- Chẩn đoán xác định trong chấn thương thận tương đối dễ vì nếu sau 1 chấn thương, nhất là vào vùng thắt lưng, bệnh nhân có đái ra máu toàn bãi, có khối máu tụ quanh thận là đủ xác định thận bị tổn thương

- Muốn biết rõ mức độ chấn thương cần kết hợp với cận lâm sàng

- Trường hợp nhẹ: Thận bị dập sẽ tự liền sẹo rồi khỏi

- Nếu thận bị dập nát thành nhiều mảnh thì có thể có thể có biến chứng: Chảy máu nhiều và kéo dài đƣa đến thiếu máu hoặc nhiễm khuẩn gây viêm mủ bể thận, thận và áp xe quanh thận

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

- Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh tuyệt đối tại giường

- Cho uống nước ch đường nóng, ủ ấm về mùa lạnh

- Tiêm thuốc trợ lực, trợ tim, tiêm Vitamin C, B 1 , K

- Đặt sonde niệu đạo-bàng quang theo dõi tính chất nước tiểu

- Chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng bệnh nhân lên tuyến trên khi không có sốc

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương thận? 2- Trình bày nội dung xử trí chấn thương thận ở tuyến y tế cơ sở?

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

Bài 9 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương niệu đạo trước và chấn thương niệu đạo sau Hướng xử trí bệnh nhân chấn thương niệu đạo ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày được các nguyên nhân chấn thương niệu đạo

- Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương niệu đạo trước và chấn thương niệu đạo sau

- Trình bày được nội dung xử trí chấn thương niệu đạo ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán chấn thương niệu đạo trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí chấn thương niệu đạo trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chấn thương niệu đạo

 Điểm kiểm tra thường xuyên: 1 điểm kiểm tra (hình thức: trắc nghiệm)

Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu thường gặp, cần giải quyết đúng để tránh các biến chứng nguy hiểm như bí đái, viêm tấy nước tiểu và những di chứng về sau như hẹp niệu đạo Niệu đạo được chia làm 2 phần: niệu đạo trước và niệu đạo sau (khác nhau về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và cách điều trị)

A CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC

* Chấn thương niệu đạo trước gặp nhiều trong tổng số chấn thương niệu đạo, thường do chấn thương trực tiếp vào vùng niệu đạo như ngã xoạc 2 chân, ngã ngồi trên vật rắn (ngã mạn thuyền, ngã cành cây…)

Niệu đạo trước có vật xốp bao bọc tương đối dày, gồm hai phần:

- Phần di động là niệu đạo dương vật, phần này ít vỡ, nếu vỡ dương vật bị cương cứng

- Phần cố định gồm niệu đạo bìu và niệu đạo tầng sinh môn, phần này thường hay vỡ Tuỳ sang chấn nặng hay nhẹ, tổ chức xốp có thể bị vỡ một phần hay toàn bộ: + Vỡ phần trong: Có chảy máu niệu đạo

+ Vỡ phần ngoài: Gây khối máu tụ quanh niệu đạo

+ Vỡ toàn bộ: Vừa có chảy máu trong niệu đạo vừa có khối máu tụ ở ngoài

- Đau: Sau khi bị chấn thương, bệnh nhân đau ê ẩm vùng tầng sinh môn, đau dọc xuống niệu đạo, đau buốt dữ dội sau m i lần đi đái

- Chảy máu miệng sáo: Có thể chảy máu nhiều hoặc chỉ vài giọt ở l sáo hoặc vết máu thấm ra quần

- Bí đái: Nếu vỡ niệu đạo hoàn toàn thì bí đái xuất hiện ngay từ đầu Nếu vỡ không hoàn toàn thì có đái khó và lẫn máu

- Tụ máu hình cánh bướm: Máu từ ch dập chảy ra ngoài tạo thành khối máu tụ hình cánh bướm ở vùng tầng sinh môn

- Cầu bàng quang: Nếu vỡ niệu đạo hoàn toàn, khám thấy có cầu bàng quang

- Viêm tấy do nước tiểu: nước tiểu chảy qua ch bị dập ra tổ chức xung quanh, gây viêm tấy vùng bìu và tầng sinh môn Toàn thân suy sụp, nhiễm khuẩn nặng

- Hẹp niệu đạo: do điều trị không tốt nên niệu đạo bị chít hẹp Niệu đạo hẹp gây ra viêm quanh niệu đạo và rò ở tầng sinh môn Về lâu dài bệnh nhân có thể bị suy thận

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về sự nguy hiểm của bệnh

- Phòng chống sốc: Tiêm thuốc giảm đau, thuốc trợ tim, trợ sức, uống nước ch đường nóng

- Không dùng que thăm dò niệu đạo

- Chuyển ngay bệnh nhân về tuyến trên để điều trị

B CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU

* Chấn thương niệu đạo sau là 1 biến chứng nặng của vỡ xương chậu

* Giải phẫu bệnh: Đoạn hay vỡ nhất là niệu đạo màng, có liên quan mạt thiết với cân đáy chậu giữa, nên khi xương chậu bị vỡ làm rách cân đáy chậu giữa và niệu đạo màng cũng bị xé theo, 2 đầu của niệu đạo bị lệch xa nhau

Tình trạng toàn thân khá nặng vì đây là bệnh cảnh của bệnh nhân bị vỡ xương chậu do chấn thương mạnh gây nên Bệnh nhân có thể bị ngất do vỡ xương chậu

- Có rỉ máu ra ở miệng sáo

- Ở tầng sinh môn không có màng máu tụ hình cánh bướm mà có 1 vùng bầm tím xung quanh hậu môn

- Bệnh nhân bí đái, khám thấy có cầu bàng quang Nếu không xử trí kịp thời nước tiểu chảy ra thấm vào vùng đáy chậu gây nhiễm khuẩn lan toả, bệnh nhân có thể tử vong

- Thăm hậu môn có điểm đau chói ở dưới tuyến tiền liệt (nơi niệu đạo màng bị tổn thương)

2.3 Triệu chứng cận lâm sàng: Chụp X.quang có hình ảnh vỡ xương chậu

- Chống sốc: Tiêm giảm đau, thuốc trợ tim, trợ sức, uống nước ch nóng

- Thăm khám nhẹ nhàng, không được đặt sonde vào niệu đạo vì sẽ lạc đường gây nhiễm khuẩn

- Chuyển nhẹ nhàng bệnh nhân trên ván cứng về tuyến trên để điều trị

Câu 1: Kể các nguyên nhân gây chấn thương niệu đạo?

Câu2: Bạn hãy lựa chọn đánh dấu (x) vào triệu chứng của chấn thương niệu đạo trước và chấn thương niệu đạo sau:

Triệu chứng Chấn thương niệu đạo trước Chấn thương niệu đạo sau

1 Đau vùng tầng sinh môn đau dọc theo niệu đạo

2 Chảy rỉ máu ở miệng sáo

3 Đái khó, nước tiểu lẫn máu

5 Có máu tụ hình cánh bướm ở vùng tầng sinh môn

6 Bầm tím quan hậu môn

7 Ngất sau khi tai nạn

Câu 3: Tìm 1 câu sai trong 5 dấu hiệu của chấn thương niệu đạo trước:

1 Đau vùng tầng sinh sinh môn

2 Đái khó, nước tiểu lẫn máu

3 Khi đái đau dữ dội

4 Tụ máu quanh l hậu môn

Câu 4: Trong các triệu chứng dưới đây hãy tìm 3 triệu chứng đúng của chấn thương niệu đạo sau:

4 Tụ máu hình cánh bướm vùng tầng sinh môn

5 Thăm hậu môn có điểm đau chói ở tuyến tiền liệt

Câu 5: Trình bày cách xử trí chấn thương niệu đạo ở tuyến y tế cơ sở?

CÁCH KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA

Bài 10 là bài giới thiệu tổng quan về cách phân chia ổ bụng, cách xác định các điểm đau ngoại khoa trên thành bụng và cách khám bụng ngoại khoa cho bệnh nhân trên lâm sàng

- Trình bày đƣợc cách phân chia ổ bụng và cách xác định các điểm đau ngoại khoa trên thành bụng?

- Mô tả đƣợc cách khám bụng ngoại khoa trên thành bụng?

- Vận dụng kiến thức đã học phân chia đƣợc các vùng trên thành bụng bệnh nhân trên lâm sàng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong khám bụng ngoại khoa trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về giải phẫu để phân chia các vùng trên thành bụng

1 Phân chia các vùng của bụng: Để thăm khám bụng đƣợc tốt trên lâm sàng, ta để cho bệnh nhân năm ngửa trên giường, 2 chân chống để chùng cơ thành bụng

Người ta chia thành bụng ra làm nhiều vùng, việc phân chia này dựa trên 4 đường thẳng:

+ Đường ngang phía trên nối giữa 2 điểm thấp nhất của 2 bờ sườn

+ Đường ngang phía dưới nối giữa 2 gai châu trước trên với nhau

- Hai đường thẳng dọc đi song song từ điểm giữa của xương đòn tới điểm giữa của cung đùi

- Bốn đường thẳng này chia vùng bụng ra làm 03 tầng, 09 vùng:

+ Tầng trên: (Hạ sườn phải ; Thượng vị ; Hạ sườn trái)

+ Tầng giữa: (Mạng sườn phải ; Quanh rốn ; Mạng sườn trái)

+ Tầng dưới: (Hố chậu phải ; Hạ vị ; Hố chậu trái)

2 Cách thăm khám bụng: thăm khám bụng được tiến hành qua các bước sau:

2.2 Nhìn bụng: Tuần tự quan sát:

- Bụng có thon đều không

- Có di động theo nhịp thở không

- Có sẹo mổ cũ không

- Bụng lõm lòng thuyền không (trong bệnh hẹp môn vị)

- Có dấu hiệu rắn bò hoặc dấu hiệu quai ruột nổi không (trong bệnh tắc ruột cơ học)

- Có tuần hoàn bàng hệ không

- Bụng có cổ chướng không: Bụng căng vồng toàn bộ (trong bệnh xơ gan cổ chướng)

- Trường hợp bụng có khối u: Bụng có thể gồ lên tại một vùng nào đó, ví dụ:

+ Vùng thƣợng vị: Khối u của dạ dày, tụy tạng

+ Hạ sườn phải: Khối u của gan, túi mật

+ Hạ sườn trái: Khối u của lách

+ Quanh rốn: Khối u của mạc treo ruột, ruột non

+ Hai mạng sườn: Khối u của thận, tuyến thượng thận

+ Hai hố chậu: Khối u của buồng trứng, của manh tràng, đại tràng lên (bên hố chậu phải), đại tràng xuống, đại tràng Sigma (bên hố chậu trái)

+ Hạ vị: Khối u của bàng quang, tử cung

- Trong trường hợp có tăng áp lực tĩnh mạch cửa có tuần hoàn bàng hệ

Nhẹ nhàng đặt lòng bàn tay lên thành bụng bệnh nhân, vừa ấn xuống từ từ nhẹ nhàng vừa day các đầu ngón tay theo hình xoáy chôn ốc, không đặt tay lâu tại một điểm hay một vùng cố định Tuần tự khám từ vùng không đau đến vùng đau (Lưu y: mùa rét phải xoa tay cho ấm rồi mới khám)

Sờ nắn để xác định:

* Các khối u: Đứng trước bất cứ khối u nào của ổ bụng cũng phải xác định rõ các tính chất sau:

- Khối u xuất hiện từ bao giờ

- Điều kiện xuất hiện khối u

- Mặt nhẵn hay lổn nhổn

- Mật độ mềm hay rắn chắc

- Mức độ di động của khối u

- Sự phát triển của khối u nhanh hay chậm

* Các dấu hiệu trong ngoại khoa:

+ Bình thường các cơ thành bụng có tính đàn hồi, mềm mại Nếu khi khám mà ta có cảm giác thành bụng chống đỡ lại bàn tay thăm khám khi ấn xuống thì sự chống đỡ này gọi là phản ứng thành bụng

+ Khi có phản ứng thành bụng chứng tỏ có một tạng tương ứng ở trong ổ bụng bị viêm

+ Nhìn bụng thấy các cơ nổi hằn rất rõ nhƣ lên gân bụng, bụng không di động theo nhịp thở

+ Bệnh nhân thở hoàn toàn bằng lồng ngực

+ Bụng co cứng thường xuyên, càng ấn càng đau và càng co cứng hơn

Hiện tượng co cứng thành bụng thường gặp trong thủng tạng r ng

Dùng ngón tay ấn nhẹ, sâu dần xuống tai một vùng nào đó của bụng sau đó bỏ tay ra đột ngột bênh nhân thấy đau chói và đau lan khắp ổ bụng Hiện tƣợng này thường gặp trong viêm phúc mạc

* Một số điểm đau ngoại khoa:

- Điểm thượng vị: Là giao điểm 1/3 trên và 2/3 của đường nối từ mũi ức đến rốn

- Điểm trên rốn: Là giao điểm 2/3 trên và 1/3 dưới của đường nối mũi ức đến rốn

- Điển túi mật: Là chân đường vuông góc kẻ từ rốn đến bờ sườn phải

- Điểm niệu quản trên: Là giao điểm của đường thẳng kẻ ngang qua rốn gặp bờ ngoài của cơ thẳng to ở hai bên

- Điểm cạnh mũi ức bên phải

- Điểm Mac-Burney: Là điểm giữa của đường kẻ từ gai chậu trước trên bên phải tới rốn

- Điểm niệu quản giữa: Có hai điểm là giao điểm 1/3 ngoài và 1/3 trong của đường liên gai chậu trước trên

- Điểm buồng trứng: Có 2 điểm là điểm giữa của đường kẻ từ điểm giữa của cung đùi tới rốn

2.3 Gõ bụng: Áp nhẹ lòng bàn tay trái lên thành bụng bệnh nhân, các ngón tay hơi doãng, dùng ngón giữa của tay phải gõ lên mu ngón tay trái để xác định diện đục của gan, lách, khối u

- Gõ thấy vang khi bụng chướng

- Gõ đục trong trường hợp ổ bụng có dịch

- Có dấu hiệu óc ách lúc đói trong hẹp môn vị

- Dấu hiệu chuyển hơi trong tắc ruột cơ học

- Bệnh nhân ở tư thế sản khoa, người khám đi găng tay rồi đưa ngón tay qua l hậu môn vào trực tràng để khám

- Đây là biện pháp cần thiết để phát hiện các khối u ở trực tràng, u xơ tuyến tiền liệt, phát hiện lồng ruột /

1- Trình bày cách phân chia ổ bụng và cách xác định các điểm đau ngoại khoa trên thành bụng?

2- Mô tả cách khám bụng ngoại khoa trên thành bụng?

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Bài 11 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng của viêm ruột thừa cấp Hướng xử trí người bệnh viêm ruột thừa cấp ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc các triệu chứng, biến chứng của viêm ruột thừa cấp

- Trình bày được hướng xử trí viêm ruột thừa cấp ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí viêm ruột thừa cấp trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh viêm ruột thừa cấp

- Viêm ruột thừa cấp là một bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp ở mọi lứa tuổi Đứng hàng đầu trong các trường hợp cấp cứu về ổ bụng

- Bệnh cần đƣợc chẩn đoán sớm và mổ kịp thời Nếu chẩn đoán muộn và mổ muộn bệnh sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm và có thể tử vong Vì thế khi chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ viêm ruột thừa phải chuyền sớm bệnh nhân lên tuyến trên

- Nguyên nhân viêm ruột thừa: chủ yếu là do nhiễm khuẩn (vi khuẩn thường gặp là E.coli; liệu cầu khuẩn; vi khuẩn yểm khí) trong lòng ruột thừa bị bít tắc:

+ Sự quá sản tổ chức bạch huyết ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc + Do giun đũa chui vào hoặc do sỏi phân, hạt quả

+ Do co thắt mạch máu nuôi ruột thừa dẫn tới thiểu dƣỡng tại ruột thừa và gây viêm

Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt 37,5 0 C đến 38,5 0 C Mạch nhanh trên

90 lần/ phút, môi khô, lƣỡi bẩn

- Đau bụng: Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và khu trú tại hố chậu phải Đôi khi gặp những bệnh nhân lúc đầu đau ở thƣợng vị hoặc đau quanh rốn, sau đó mới khu trú ở hố chậu phải

- Nôn: Nôn ra dịch tiêu hoá lẫn thức ăn, có khi chỉ buồn nôn

- Bí trung đại tiện, đôi khi gặp ỉa lỏng

Khám nhẹ nhàng từ ch không đau đến ch đau, có thể thấy:

- Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải Triệu chứng này thường thấy và có giá trị

- Ấn điểm ruột thừa hay còn gọi là điểm MacBurney (là trung điểm của đường nối từ rốn tới gai châu trước trên bên phải) thấy bệnh nhân đau

- Thăm trực tràng hoặc âm đạo: Ấn ngón tay vào thành bên phải của trực tràng hay âm đạo bệnh nhân đau (Lưu ý: thăm âm đạo ở người những người đã có chồng)

- Xét nghiệm máu: Số lƣợng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 70%

- Siêu âm: Có thể xác định được kích thước ruột thừa to hơn bình thường

3.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào:

- Có hội chứng nhiễm khuẩn

- Đau khu trú tại hố chậu phải

- Ấn diểm MacBurney bệnh nhân đau

- Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải

- Xét nghiệm máu: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao

3.2 Chẩn đoán phân biệt: Viêm ruột thừa cấp cần phân biệt với:

- Các bệnh về tiết niệu: Cơn đau do sỏi niệu quản phải, viêm đường tiết niệu, cơn đau quặn thận bên phải

- Các bệnh về sản khoa: Chửa ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn, viêm phần phụ

- Các bệnh về tiêu hoá: Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, viêm đại tràng co thắt, thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel

- Với các bệnh khác: Viêm cơ đái chậu bên phải, viêm cơ thành bụng

Viêm ruột thừa cấp không đƣợc điều trị kịp thời có thể dẫn đến một trong các biến chứng sau:

4.1 Viêm phúc mạc toàn thể: Đây là một biến chứng nặng

- Thường sau 24 đến 48 giờ, bệnh nhân thấy đau tăng lên, đau lan ra khắp bụng

- Tình trạng nhiễm khuẩn tăng lên rõ rệt, bí trung đại tiện, có phản ứng khắp bụng (bụng cứng nhƣ g )

4.2 Áp xe ruột thừa (còn gọi là viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa vỡ):

- Do phát hiện viêm ruột thừa không kịp thời, ruột thừa vỡ ra đƣợc mạc nối lớn và các tạng lân cận đến bao xung quanh ổ mủ

- Khi khám ta thấy có một khối u, danh giới rõ rệt, liền với gai chậu trước trên bên phải, mặt khối u nhẵn, mềm, ấn đau

- Toàn thân bệnh nhân vẫn sốt

- Xét nghiệm máu: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- Sau một thời gian ruột thừa bị viêm, do đƣợc mạc nối lớn, ruột non đến bao bọc quanh và tạo thành đám quánh

- Khi khám sẽ thấy hội chứng nhiễm khuẩn giảm, đau dịu hơn trước, ở hố chậu phải có một mảng cứng, danh giới không rõ rệt, ấn đau ít

* Có thể tóm tắt bằng sơ đồ sau: ĐQRT

VRT cấp VPM Áp xe RT

5 Xử trí ở tuyễn cơ sở:

* Viêm ruột thừa cần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời băng phẫu thuật Khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cần thực hiện “ba không”:

- Không tiêm thuốc giảm đau, không tiêm vào vùng đau

- Có thể tiêm trợ lực (VitaminB1 – Vi taminC)

1- Trình bày các triệu chứng, biến chứng của viêm ruột thừa cấp? 2- Trình bày hướng xử trí viêm ruột thừa cấp ở tuyến y tế cơ sở?

THỦNG DẠ DÀY

Bài 12 là bài giới thiệu tổng quan về

- Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của thủng dạ dày

- Trình bày đƣợc nội dung xử trí thủng dạ dày ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán thủng dạ dày trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí thủng dạ dày trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh thủng dạ dày

- Thủng dạ dày, tá tràng là biến chứng của loét dạ dày, tá tràng Khi dạ dày thủng thì dịch tiêu hoá, thức ăn và hơi từ trong dạ dày chảy vào ổ bụng Nếu không mổ kịp thời bệnh nhân sẽ chết sau 3 đến 5 ngày, vì vậy việc phát hiện bệnh sớm và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên là quan trọng –

- Nguyên nhân chủ yếu: Là do ổ loét mãn tính dạ dày, tá tràng, hoặc do ung thƣ dạ dày

- Nguyên nhân ít gặp là do ổ loét cấp tính (loét Curling) ở dạ dày, tá tràng Ví dụ, những bệnh nhân bị bỏng, sau chấn thương hoặc những bệnh nhân điều trị Corticoid kéo dài (Prednisolon…)

+ Bệnh hay gặp ở người nghiện rượu

+ Khi thời tiết thay đổi, gặp nhiều vào mùa đông xuân

+ Tuổi hay gặp là ở 30 – 50 tuổi

+ Giới tính: Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới

2.1 Vị trí: Thường gặp ở hành tá tràng hoặc bờ cong nhỏ

2.2 Lỗ thủng: Số lượng hầu hết là một l thủng Trong ít trường hợp có thể gặp 2 đến 3 l

2.3 Kích thước: L thủng có thể nhỏ nhƣ hạt đậu xanh, có thể to đút lọt ngón tay cái 2.4 Tính chất: Bờ ổ loét thủng xơ chai cứng nhƣng mủn

2.5 Tình trạng ổ bụng: Ổ bụng bẩn ít hay nhiều là do thủng gần hay xa bữa ăn, hoặc l thủng nhỏ hay to, vào viện đƣợc mổ sớm hay muộn

- Bệnh nhân dễ bị shock do đau: Mạch nhanh, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồ hôi, khó thở Shock thường kéo dài 30 phút đến 1 giờ sau đó mạch và huyết áp tốt hơn

- Nếu đến sớm trong những giờ đầu thì không có hội chứng nhiễm khuẩn Nếu đến muộn có hội chứng nhiễm khuẩn và nhiễm độc: Mạch nhanh, huyết áp hạ, mặt hốc hác, nước tiểu ít hoặc vô niệu

- Đau bụng: Đau đột ngột, dữ dội, đau nhƣ dao đâm ở vùng thƣợng vị, sau đau lan khắp ổ bụng Đau làm bệnh nhân không dám thở mạnh và vận động

- Bí trung đại tiện: Thường xuất hiện từ 12 đến 24 giờ sau khi thủng

- Nhìn: Bệnh nhân luôn luôn gập người và hai tay ôm lấy bụng, bụng chướng và không di động theo nhịp thở

- Sờ nắn thành bụng thấy bụng cứng nhƣ g ( gọi là dấu hiệu bụng g )

+ Vùng đục trước gan mất

- Thăm trực tràng hoặc âm đạo: khi ngón tay ấn vào túi cùng Douglas bệnh nhân đau

Chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tƣ thế đứng: gặp 75% có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành

- Viêm phúc mạc khu trú (áp xe dưới cơ hoành)

- Viêm phúc mạc toàn thể

- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc do đến muộn

- Tỉ lệ tử vong cao nếu bệnh nhân đến muộn và thường gặp ở người già

Sơ đồ tóm tắt biến chứng:

Viêm phúc mạc khu trú

(áp xe dưới cơ hoành) Viêm phúc mạc toàn thể

- Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày-tá tràng

- Đau bụng đột ngột dữ dội ở vùng thƣợng vị và đau lan khắp ổ bụng

- X.quang (ở tuyến trên) có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành

- Viêm phúc mạc ruột thừa: Điểm đau đầu tiên ở hố chậu phải

- Viêm phúc mạc mật: Có biểu hiện đau, sốt, vàng da, niêm mạc

- Viêm phúc mạc do thủng ruột thương hàn: Thường bệnh nhân sốt cao kéo dài nhiều ngày sau đó đau bụng đột ngột, dữ dội

- Tắc ruột cơ học: Bệnh nhân có đau bụng từng cơn, nôn và bí trung đại tiện, có dấu hiệu quai ruột nổi

- Chửa ngoài tử cung vỡ: Có tiền sử tắt kinh, điểm đau ở hạ vị và có hội chứng thiếu máu

- Cho bệnh nhân nằm ở nơi thoáng mát vào mùa h và ấm áp vào mùa đông

- Khi hết shock chuyển bệnh nhân lên tuyến trên càng sơm càng tốt

* Những việc không lên làm:

- Không đƣợc tiêm thuốc giảm đau, không đƣợc tiêm vào thành bụng

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của thủng dạ dày?

2- Trình bày nội dung xử trí thủng dạ dày ở tuyến y tế cơ sở?

TẮC RUỘT

Bài 13 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân gây tắc ruột, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc ruột cơ học Hướng xử trí bệnh nhân tắc ruột ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc nguyên nhân gây tắc ruột, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc ruột cơ học

- Trình bày được hướng xử trí tắc ruột ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán tắc ruột trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí tắc ruột trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh tắc ruột

- Khái niệm: Tắc ruột là sự đình chỉ lưu thông các chất chứa đựng trong lòng của ruột nhƣ hơi, dịch và bã thức ăn

- Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa

- Bệnh này cần phát hiện và gửi đi tuyến trên sớm, nếu chuyển tuyến chậm, tỷ lệ tử vong cao do bị nhiễm độc và rối loạn nước, điện giải

2 Nguyên nhân: a Tắc ruột cơ học: Nguyên nhân này phải điều trị bằng ngoại khoa

* Tắc ruột do nút bít (tiến triển từ từ)

+ Do giun tạo thành búi gây tắc ruột

+ Do sỏi mật rơi xuống (hiếm gặp)

Các khối u lành hay ác tính phát triển làm lấp lòng của ruột: Ung thƣ đại tràng, u lao, pôlíp…

- Khối u bên ngoài đ vào ruột gây tắc ruột: U mạc treo ruột, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…

- Do không có hậu môn: Gặp ở trẻ mới đẻ

- Do dính ruột: Dính ruột sau mổ, dính ruột bào thai

* Tắc ruột do bị thắt (loại này tiến triển rất nhanh) gây hoại tử ruột

- Lồng ruột cấp tính ở trẻ em

- Thoát vị thắt (thoát vị đùi, thoát vị bẹn, thoát vị rốn, thoát vị cơ hoành)

- Tắc ruột do dây chằng b Tắc ruột cơ năng: Nguyên nhân này điều trị bằng nội khoa

- Do liệt ruột: Liệt ruột sau mổ, đau bụng cấp, viêm phổi, ỉa chảy

- Do co thắt: Do tổn thương thần kinh trung ương, do ngộ độc chì hoặc là Alcaloit

3 Triệu chứng tắc ruột cơ học:

- Đau bụng: Đau từng cơn Lúc đầu đau nhẹ, sau đau lan khắp bụng, có bệnh nhân shock vì đau

- Nôn: Tắc càng cao nôn càng sớm, lúc đầu nôn ra thức ăn lẫn dịch tiêu hoá, về sau nôn ra dịch có màu và mùi nhƣ phân

- Nhìn: Lúc đầu bụng chướng vừa, có dấu hiệu rắn bò Về sau bụng chướng căng, có dấu hiệu quai ruột nổi

+ Có thể sờ thấy đƣợc khối lồng, búi giun hoặc khối u

+ Nếu bệnh nhân đến muộn có phản ứng thành bụng vì ruột đã bị hoại tử gây viêm phúc mạc

- Nghe: nếu bệnh nhân đến sớm, nghe có tiếng lọc xọc của nhu động ruột; nếu đến muộn, nghe không có tiếng lọc xọc của nhu động ruột

- Thăm trực tràng : thấy bóng trực tràng r ng hoăc có máu theo tay trong lồng ruột cấp

- Nếu bệnh nhân đến sớm tình trạng toàn thân còn tốt

- Nếu đến muộn bệnh nhân lâm vào tình trạng nhiễm khuẩn và nhiễm độc

- Xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu và bạch cầu bình thường, có thể tăng do hiện tƣợng máu cô đặc Ure máu tăng

- Chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng: Có hình ảnh mức nước mức hơi trong các quai ruột

4.1 Chẩn đoán xác định, dựa vào: Đau bụng từng cơn, nôn, bí trung đại tiện, có dấu hiệu rắn bò hoặc có dấu hiệu quai ruột nổi X.quang: Có hình ảnh mức nước mức hơi trong các quai ruột

- Với trẻ sơ sinh: Do không có hậu môn, teo ruột, tắc ruột phân su

- Trẻ từ 4 đến 12 tháng tuổi: Do lồng ruột

- Trẻ từ 4 đến 12 tuổi: Do giun, do thoát vị thắt

- Người lớn: Do dính ruột sau mổ, thoát vị thắt, tắc ruột do dây chằng, do ung thư, do xoắn ruột…

- Người già: Do ung thư đại tràng, thoát vị thắt

4.3.1 Phân biệt giữa tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng:

Nếu tắc ruột cơ năng biểu hiện:

- Nôn ít hoặc không nôn

- Không có dấu hiệu rắn bò hay dấu hiệu quai ruột nổi

- X.quang: Không có hình ảnh mức nước mức hơi trong các quai ruột

4.3.2 Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác:

- Cơn đau quặn thận, gan

- Tiêm thuốc trợ lực, trợ tim, tiêm thuốc kháng sinh, Truyền dịch để bồi phụ nước và điện giải

- Đặt sonde dạ dày hút dịch

- Không tiêm thuốc giảm đau

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến có điều kiện phẫu thuật càng sớm càng tốt

1- Trình bày nguyên nhân gây tắc ruột, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc ruột cơ học?

2- Trình bày hướng xử trí tắc ruột ở tuyến y tế cơ sở?

LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ CÒN BÚ

Bài 14 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ còn bú Hướng xử trí trẻ bị lồng ruột cấp ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ còn bú

- Trình bày được hướng xử trí lồng ruột cấp ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán lồng ruột cấp ở trẻ còn bú trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí lồng ruột cấp ở trẻ còn bú trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh lồng ruột ở trẻ còn bú

- Lồng ruột là hiện tƣợng hai đoạn ruột chui vào nhau

- Hay gặp ở trẻ bụ bẫm, từ 4 tháng đến 12 tháng tuổi, trẻ trai hay gặp hơn trẻ gái, hay gặp vào mùa đông xuân

- Đau bụng dữ dội đột ngột: Trẻ đang chơi tự nhiên khóc thét, ưỡn người, đạp lung tung, cho bú mẹ - trẻ bỏ bú Sau cơn đau trẻ ngủ 5 đến 10 phút, rồi lại ƣỡn người khóc thét

- Nôn: Nếu đến sớm trẻ nôn ra sữa nước vàng hoặc ra dịch như phân khi đến muộn

- Ỉa ra máu: 6 giờ sau cơn đau đầu tiên mới ỉa ra máu, lờ lờ nhƣ máu cá lẫn với phân

- Nhìn: Nếu trẻ đến sớm thấy hạ sườn phải hoặc thượng vị phồng lên Nếu trẻ đến muộn thấy bụng chướng căng

- Sờ nắn ngoài cơn đau: Sờ từ hố chậu phải dần lên có thể thấy búi lồng ở dưới bờ sườn phải, ở trên rốn hoặc xuống hố chậu trái Có cảm giác hố chậu phải r ng (khi đến sớm)

- Thăm trực tràng là động tác bắt buộc và có giá trị chẩn đoán nếu có máu theo tay

3.1.1 Nếu đến sớm dựa vào các dấu hiệu:

- Đau bụng dữ dội từng cơn

- Thăm trực tràng có máu theo tay

- Có hội chứng tắc ruột

3.2.1 Kiết lị: Trẻ còn bú rất ít bị kiết lị

3.2.2 Viêm dạ dày viêm ruột:

- Ỉa ra máu lẫn phân vàng

3.2.3 Các bệnh ỉa ra máu khác:

- Viêm đại tràng chảy máu

- Pôlíp trực tràng: máu đỏ tươi

+ Có chảy máu dưới da

+ Có hội chứng thiếu máu

+ Thời gian máu đông, máu chảy kéo dài

Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ tiến triển rất nhanh, nếu chẩn đoán, xử trí muộn sẽ dẫn đến hoại tử ruột Tỷ lệ tử vong cao

Khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán là lồng ruột cấp cần phải:

- Giải thích cho bố mẹ trẻ biết sự nguy hiểm của bệnh

- Tạo điều kiện chuyển trẻ lên tuyến trên sớm

- Không tiêm thuốc giảm đau

- Không để theo dõi ở trạm xá xã

Tuỳ theo thời gian và tình trạng trẻ mà điều trị bằng:

- Bơm hơi để tháo lồng

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ còn bú? 2- Trình bày hướng xử trí lồng ruột cấp ở tuyến y tế cơ sở?

THOÁT VỊ BẸN NGHẸT

Bài 15 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn nghẹt Hướng xử trí bệnh nhân thoát vị bẹn nghẹt ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn nghẹt

- Trình bày được hướng xử trí thoát vị bẹn nghẹt ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí thoát vị bẹn nghẹt trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh thoát vị bẹn nghẹt

- Thoát vị bẹn: Thoát vị bẹn thường là hiện tượng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn xuống bìu

- Thoát vị bẹn nghẹt (là 1 biến chứng nguy hiểm của thoát vị bẹn) là hiện tƣợng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn xuống bìu nhƣng không trở lại ổ bụng đƣợc Bệnh cần phải đƣợc phát hiện sớm và gửi lên tuyến trên kịp thời Nếu phát hiện muộn, các tạng trong túi thoát vị sẽ bị hoại tử

2.1 Nhắc lại giải phẫu ống bẹn:

- Ống bẹn là 1 khe xẻ ở thành bụng, giữa các lớp cơ, có thừng tinh (ở nam) hoặc dây chằng tròn (ở nữ) đi qua

- Ống bẹn dài khoảng 4 - 6 cm, gồm có 4 thành (trước - dưới - trên - sau)

- Có 2 l bẹn: L bẹn nông ở ngoài, l bẹn sâu ở trong

2.2 Các tạng có thể chui vào túi thoát vị: Ruột non, ruột già, mạc nối

2.3 Mức độ tổn thương: Nếu bệnh nhân đến sớm (trước 6 giờ) thì thấy các tạng bị xung huyết và phù nề, nếu đến muộn (sau 12 giờ) các tạng bị hoại tử

- Đau: Đau đột ngột vùng bẹn bìu, nếu đến muộn đau lan lên khắp ổ bụng

- Nôn: Ở giai đoạn đầu nôn ít, nếu đến muộn nhiều

- Bí trung đại tiện: Biểu hiện rõ ở giai đoạn muộn

+ Vùng bẹn bìu có 1 khối u

+ Bụng: nếu bệnh nhân đến sớm bụng không chướng; nếu bệnh nhân đến muộn bụng chướng, có dấu hiệu rắn bò hoặc dấu hiệu quai ruột nổi

+ Sờ vào khối u thấy căng, bệnh nhân đau, đau nhất là ở cổ túi thoát vị

+ Có thể có phản ứng thành bụng

- Nếu bệnh nhân đến sớm: Toàn trạng vẫn bình thường

- Nếu bệnh nhân đến muộn: Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn và nhiễm độc

4.1 Chẩn đoán xác định, dựa vào:

- Tiền sử bệnh nhân bị thoát vị bẹn thường

- Đau đột ngột ở vùng bẹn bìu

- Khi nắn khối thoát vị không thể thu nhỏ và không thể đẩy lên trên đƣợc

- Nếu bệnh nhân đến muộn, ngoài các triệu chứng trên còn có triệu chứng của tắc ruột

- Tràn dịch màng tinh hoàn: Khối u căng, nhẵn, khi nắn khối u không nhỏ đƣợc, khó sờ đƣợc tinh hoàn và mào tinh hoàn

- U nang thừng tinh: U to lên từ từ, dính vào thừng tinh, tồn tại liên tục, không đẩy lên theo ống bẹn đƣợc

- Viêm màng tinh hoàn: Bệnh nhân sốt, khối u liên tục với tinh hoàn, da bìu bên viêm nóng đỏ rõ

5 Hướng xử trí ở tuyến y tế cơ sở:

- Không nên cố tình đẩy khối thoát vị lên

+ Tiêm thuốc an thần, trợ lực, trợ tim

+ Giải thích cho gia đình và bệnh nhân về tình trạng bệnh

+ Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để đƣợc mổ sớm

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn nghẹt? 2- Trình bày hướng xử trí thoát vị bẹn nghẹt ở tuyến y tế cơ sở?

VIÊM PHÚC MẠC

Bài 16 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc Hướng xử trí bệnh nhân viêm phúc mạc ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc

- Trình bày được hướng xử trí viêm phúc mạc ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán viêm phúc mạc trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí viêm phúc mạc trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc là hiện tƣợng phản ứng của phúc mạc khi bị kích thích bởi vi khuẩn, các chất hoá học và cá tác nhân vật lý (sức nóng, các tia )

1.2 Nguyên nhân và đường xâm nhập của vi khuẩn :

Do vi khuẩn: Các loại vi khuẩn thường gặp là trực khuẩn Coli, tụ cầu, liên cầu và vi khuẩn yếm khí

* Đường xâm nhập và gây bệnh của vi khuẩn: Vi khuẩn vào ổ bụng qua các đường sau:

- Tổn thương lá thành và lá tạng của phúc mạc (viêm phúc mạc thứ phát):

+ Lá thành bị thủng: Dao đâm, đạn xuyên qua lá thành

+ Lá tạng bị thủng: Các chấn thương gây vỡ tạng r ng, viêm túi mật hoại tử, viêm ruột thừa vỡ, thủng dạ dày, tắc ruột hoại tử, vỡ bàng quang, đạn xuyên thủng, dao đâm

- Từ 1 tạng bị nhiễm khuẩn: Viêm vòi trứng

- Qua đường máu (viêm phúc mạc nguyên phát): Thường gặp ở trẻ em và những bệnh nhân bị xơ gan Vi khuẩn thường gặp là phế cầu trùng, liên cầu trùng tan huyêt

- Nếu viêm phúc mạc đến sớm thì có hội chứng nhiễm khuẩn: Nhiệt độ tăng, mạch nhanh, môi khô, lƣỡi bẩn

- Nếu viêm phúc mạc đến muộn thì có thêm hội chứng nhiễm độc: Nhiệt độ tăng hoặc giảm, môi khô, mắt trũng, mạch nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi, khó thở, nước tiểu ít hoặc vô niệu

- Đau bụng: Tuỳ từng nguyên nhân gây bệnh mà có điểm đau đầu tiên khác nhau Đau liên tục và lan toả

- Nôn: Nôn nhiều hay ít tuỳ thuộc vào nguyên gây bệnh

- Khó thở: Nhịp thở trên 25 lần/phút

- Nhìn: Bụng chướng và không di động theo nhịp thở

- Sờ nắn: Có phản ứng thành bụng (đây là dấu hiệu quan trọng)

+ Mất vùng đục trước gan (trong thủng tạng r ng)

+ Đục ở vùng 2 hố chậu (trong vỡ tạng đặc)

- Thăm trực tràng: Thấy túi cùng Douglas đầy, bệnh nhân đau

- Chọc dò ổ bụng có dịch đục hoặc máu không đông (thủ thật này chỉ làm ở tuyến trên)

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng (chỉ làm ở tuyến trên)

+ Số lƣợng bạch cầu tăng (số lƣợng bạch cầu giảm trong bệnh thủng ruột do thương hàn)

- X.quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành (trong thủng tạng r ng) hoặc hình ảnh mờ 2 hố chậu (trong vỡ tạng đặc)

3.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng:

- Đau liên tục và đau lan khắp ổ bụng

- Có phản ứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng

- Viêm phổi thuỳ: Nghe có ran ẩm cả 2 phế trường

- Cơn đau bụng cấp: Đau dạ dày, đau gan, đau thận: Khám 2 hố chậu vẫn mềm

* Những việc không nên làm:

- Không đƣợc tiêm thuốc giảm đau, không tiêm vào nơi đau

- Không nên chờ rõ triệu chứng

- Truyền dịch khi bệnh nhân bị sốc

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên sớm

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc? 2- Trình bày hướng xử trí viêm phúc mạc ở tuyến y tế cơ sở?

PHẦN III NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA

ÁP XE NÓNG

Bài 17 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng của áp xe nóng Hướng xử trí bệnh nhân bị áp xe nóng ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng của áp xe nóng

- Trình bày được hướng xử trí áp xe nóng ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán và xử trí áp xe nóng trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh áp xe nóng

1 Nguyên nhân: Do các loại vi khuẩn gây mủ nhƣ: tụ cầu, liên cầu

Vi khuẩn xâm nhập qua da, niêm mạc hoặc theo đường máu tới một nơi nào đó trong cơ thể rồi gây ra áp xe nóng Chúng tiết ra độc tố làm huỷ hoại tổ chức, cộng với xác vi khuẩn và xác bạch cầu tạo thành ổ mủ Tổ chức liên kết phát triển quanh ổ mủ hình thành ranh giới giữa ổ áp xe và tổ chức lành

2.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm tấy):

- Bệnh nhân thấy đau nhức ở vùng viêm, có thể nổi hạch ở gốc chi

- Nhìn : thấy nơi viêm sƣng to, ổ viêm có màu đỏ

- Sờ : sờ tay vào ổ viêm thấy nóng hơn ch lành

2.2 Giai đoạn sau (giai đoạn làm mủ) :

- Mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ

- Nhìn : thấy ổ áp xe sƣng to hơn, ở đỉnh ổ áp xe có màu nhạt hơn

- Sờ : + Ấn vào ổ áp xe thấy mềm và bệnh nhân đỡ đau

+ Có thể thấy dấu hiệu ba động

- Chọc dò qua da hút đƣợc mủ

Dựa vào các triệu chứng tại ch và các triệu chứng toàn thân Quan trọng là các triệu chứng : sƣng, nóng, đỏ, đau

3.2 Chẩn đoán phân biệt : Cần phân biệt với :

- Ổ máu tụ sau chấn thương :

+ Khối u xuất hiện sau một chấn thương

+Tại ch không nóng, không đỏ

+ Hút ra thấy máu có màu đen thẫm

- Kén nhầy nhiễm khuẩn : Có một khối u từ trước

- U máu : + Màu tím đỏ, có nhiều mạch máu nhỏ ngoằn ngh o

+ U nằm trên đường đi của động mạch

4 Xử trí ở tuyến cơ sở :

- Không đƣợc chích, rạch, nặn mủ (vì dễ gây viêm tấy lan toả)

- Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp

- Dùng thuốc hạ nhiệt, giảm đau

- Kết hợp cao tiêu độc đông y

- Chọc hút hoặc rạch rộng theo trục của chi (nếu áp xe vú thì rạch theo hình nan hoa), rạch chính giữa ổ mủ

- Đặt lam cao su hoặc bấc dẫn lưu

- Băng vô khuẩn vết rạch, thay băng hàng ngày

- Chế độ ăn uống tốt, có đủ vitamin./

1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng của áp xe nóng? 1- Trình bày hướng xử trí áp xe nóng ở tuyến y tế cơ sở?

ĐINH NHỌT, NHỌT TỔ ONG

Bài 18 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đinh nhọt, nhọt tổ ong Hướng xử trí bệnh nhân đinh nhọt ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đinh nhọt, nhọt tổ ong

- Trình bày được hướng xử trí đinh nhọt, nhọt tổ ong ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán đinh nhọt, nhọt tổ ong trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí đinh nhọt, nhọt tổ ong trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh đinh nhọt, nhọt tổ ong

NỘI DUNG BÀI 18 ĐINH NHỌT

- Nguyên nhân: Do tụ cầu vàng

- Đường xâm nhập của vi khuẩn: Qua l chân lông, qua da bị sây sát

+ Cơ thể suy nhược, người bị đái tháo đường, ngộ độc

- Sự hoạt động của vi khuẩn:

Khi vi khuẩn vào l chân lông vào tổ chức trong da, nó làm tiêu huỷ tổ chức liên kết quanh l chân lông, tạo thành ngòi màu trắng đục

2.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn xung huyết):

Tại l chân lông nổi lên khối u bằng hạt đậu, có biểu hiện sƣng, nóng, đỏ, đau Sau này to dần lên, quầng đỏ lan rộng hơn, đau lan toả Giữa u có 1 cái lông và

2.2 Giai đoạn sau (giai đoạn có mủ):

U to dần, chấm trắng rộng hơn và mềm ra, khi nặn lấy ra 1 cái ngòi màu trắng đục, u xẹp đi và chuyển sang màu nâu rồi khỏi hẳn

3 Tiến triển: Đinh nhọt là bệnh điều trị dễ dàng khi vỡ mủ thường liền sẹo trong vòng 10 ngày Nhƣng cũng có 1 số biến chứng sau:

- Viêm bạch mạch và viêm hạch khu vực lân cận

- Vi khuẩn vào máu gây ra các bệnh; viêm thận, viêm tuỷ xương

- Đinh nhọt ở vùng mặt, đặc biệt ở vùng môi trên (đinh râu) dễ gây viêm tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch xoang, có thể dẫn đến tử vong

- Chỉ được bôi thuốc sát khuẩn, chườm nóng, vệ sinh da

- Nếu nhọt ở môi và phát triển to nhanh thì cho uống kháng sinh, thuốc an thần rồi chuyển lên tuyến trên

- Nặn lấy cho đƣợc ngòi

- Sát khuẩn xung quanh nhọt và băng lại

- Nhọt tổ ong là 1 cụm gồm nhiều nhọt tập trung ở 1 ch , trên bất kỳ nơi nào của cơ thể (nếu ở lƣng gọi là hậu bối), khi vỡ ra để lại nhiều l làm cho cụm nhọt có hình ảnh giống nhƣ tổ ong

- Nguyên nhân do tụ cầu vàng xâm nhập qua l chân lông vào cơ thể làm tiêu huỷ tổ chức quanh l chân lông Nhọt tổ ong hay xuất hiện ở người bị bệnh đái tháo đường

Bệnh nhân sốt cao, mệt mỏi, ăn ngủ kém, vẻ mặt hốc hác

- Nhọt tổ ong hay gặp ở mông, lƣng và gáy

- Triệu chứng ban đầu là 1 mảng da bị sƣng nề, cứng, màu tím đỏ, viêm lan rộng ra xung quanh và đường bạch huyết cũng bị viêm Nắn vào vùng này có cảm giác cứng

- Sau 2 - 3 ngày xuất hiện thêm phỏng nước màu nâu, nhìn rõ lớp biểu bì bị loét, nền vết loét có nhiều ngòi trắng đục

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu, urê máu, đường máu

- Nếu nhọt tổ ong nhỏ và đƣợc điều trị sớm bệnh sẽ qua khỏi

- Nếu nhọt tổ ong lớn (có đường kính trên 15 cm) thì tình trạng toàn thân nặng vì có nhiều biến chứng vào các bộ phận nhƣ: Tim, phổi, thận, máu Bệnh nhân sẽ tử vong vì nhiễm khuẩn máu

- Không đƣợc nặn hoặc chích rạch khi chƣa có mủ

- Khi có mủ: Cắt lọc hết tổ chức hoại tử và ngòi, rửa sạch vết thương bằng nước ôxy già hoặc nước muối rồi băng lại, kết hợp với điều trị toàn thân cho đến khi nhọt liền sẹo

- Nâng cao thể trạng bằng ăn uống đủ chất (nhất là tăng cường đạm, vitamin)

- Thuốc: Tiêm thuốc trợ lực, trợ tim, an thần Dùng kháng sinh liều cao và kết hợp kháng sinh

- Nếu bệnh nhân bị đái tháo đường phải kết hợp điều trị cả bệnh đái tháo đường

1 Em hãy cho chỉ định đúng để xử trí đinh nhọt trong 2 giai đoạn sau:

STT Các phương pháp xử trí Giai đoạn xung huyết

1 Kích thích ngày 2 lần vào nhọt

2 Không đƣợc kích vào nhọt

4 Nên bôi cồn vào nhọt

13 Cần băng sau khi sát khuẩn xung quanh vết thương

15 Chuyển bệnh nhân khi nhọt ở môi phát triển nhanh, có nguy cơ nhiễm khuẩn máu

2 Em hãy đánh dấu () vào cột triệu chứng của nhọt tổ ong:

STT Triệu chứng Triệu chứng của nhọt tổ ong

1 Có hội chứng nhiễm khuẩn

2 Mảng da sƣng nề màu tím

3 Mảng da sƣng nề màu đỏ

4 Trên da có một nốt phỏng

5 Trên da có nhiều nốt phỏng

6 Khi vỡ có vết loét màu đỏ

7 Khi vỡ có vết loét màu xám

8 Nước rỉ ra có màu trắng đục

9 Nước rỉ ra có màu nâu

12 Khi vỡ để lại một ngòi

13 Khi vỡ để lại nhiều ngòi

3 Em hãy đánh dấu () vào phương pháp điều trị nhọt tổ ong đúng: STT Các phương pháp điều trị Phương pháp điều trị đúng

2 Cho ăn nhiều hoa quả

7 Tiêm các loại kháng sinh

10 Cắt lọc tổ chức hoại tử

11 Lấy tất cả ngòi ra 1 lúc

12 Giữ lại nhọt có đường kính 4cm

15 Để ngỏ cho dịch chảy ra

VIÊM XƯƠNG TUỶ XƯƠNG

Bài 19 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xương tuỷ xương Hướng xử trí bệnh nhân viêm xương tuỷ xương ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xương tuỷ xương

- Trình bày được hướng xử trí viêm xương tuỷ xương ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán viêm xương tuỷ xương trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí viêm xương tuỷ xương trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh viêm xương tuỷ xương

+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: 1 điểm kiểm tra (hình thức: viết)

- Viêm xương tuỷ xương cấp là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính Bệnh bắt đầu ở vùng nối giữa đầu xương với thân xương dài như: Đầu dưới của xương đùi, đầu trên xương cánh tay, xương chày, xương dẹt,

- Nếu điều trị không đúng bệnh chuyển sang giai đoạn viêm xương mãn tính việc điều trị khó khăn

1.1 Nguyên nhân - đường xâm nhập của vi khuẩn:

- Đường xâm nhập: Khi da bị xây sát, qua đường máu

1.2 Tuổi và điều kiện thuận lợi:

- Chấn thương làm dập phần mềm và xương

- Giai đoạn đầu: Tuỷ xương cương tụ và phù nề: Từ viêm chuyển nhanh sang làm mủ Mủ chảy ra màng xương, làm cho màng xương viêm dày và tách ra khỏi thân xương

- Thân xương bị tiêu huỷ dần

- Mủ và xương chết thoát ra ngoài gây nên l rò

Bệnh khởi phát đột ngột và nặng, biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn rõ: Sốt cao 39 0 C - 40 0 C, rét run, môi khô lƣỡi bẩn, mạch nhanh nhỏ 120-140 lần/phút, người mệt mỏi

Chán ăn, cũng có khi buồn nôn hoặc khó tiêu Vài ngày sau xuất hiện dấu hiệu tại ch

- Đau: Đau tự nhiên, đau ngày một tăng và dữ dội, có cảm giác nhƣ một vật gì đó xuyên vào xương khớp

- Cử động của chi bị hạn chế

- Biểu hiện sƣng, nóng đỏ, đau rõ

- Khớp gần đó sƣng to và có dấu hiệu tràn dịch

- Xét nghiệm máu: Số lƣợng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- X.quang: Chụp phim có thể thấy màng xương bị viêm dầy hoặc thấy mảnh xương chết

3.1 Chẩn đoán xác định, dựa vào:

- Có cảm giác đau sâu ở đầu xương, cử động hạn chế do đau

- Bệnh nhân đau khi ấn tay vào vùng viêm, có hiện tƣợng sƣng, nóng, đỏ, đau Sau 7-10 ngày có thể có mủ và những mẩu xương chết chảy ra

- Đau nhiều khớp cùng một lúc Hoặc đau từ khớp này chuyển sang khớp kia

- Triệu chứng toàn thân không nặng nề

- Đau không lan xa, viêm khu trú ở khớp

- Khớp bị sƣng, nóng, đỏ, đau

Các dấu hiệu lâm sàng khu trú và nhẹ hơn

- Cần chẩn đoán sớm trong 3 ngày đầu

- Dùng kháng sinh liều cao và kết hợp

- Giải thích cho người bệnh, chuyển lên tuyến trên nếu điều trị nội khoa không chuyển biến hoặc có mủ lẫn với xương chết chảy ra

1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xương tuỷ xương?

2- Trình bày hướng xử trí viêm xương tuỷ xương ở tuyến y tế cơ sở?

PHẦN IV BỆNH NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP

HẸP MÔN VỊ

Bài 20 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp môn vị Hướng xử trí bệnh nhân hẹp môn vị ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp môn vị

- Trình bày được hướng xử trí hẹp môn vị ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán hẹp môn vị trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí hẹp môn vị trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh hẹp môn vị

- Hẹp môn vị là tình trạng khẩu kính của l môn vị bị hẹp lại, đây là biến chứng của nhiều bệnh gây nên

- Chẩn đoán ở giai đoạn muộn thường dễ Ngày nay nhờ kỹ thuật X.Quang, nội soi có thể chẩn đoán ở giai đoạn rất sớm

- Nếu được chẩn đoán sớm thì việc điều trị thường mang lại kết quả tốt

- Do loét dạ dày tá tràng: Ổ loét gây hẹp tại ch hoặc do co thắt gây nên

- Ung thƣ dạ dày: Khối u to dần ch n ép môn vị gây hẹp

- Khối u lành tính dạ dày tá tràng: U lao ở vùng môn vị hoặc lympho hạt, pôlíp

- Nguyên nhân ở bên ngoài dạ dày:

+ Túi mật viêm dính co kéo môn vị

+ Viêm tuỵ thể phì đại hoặc ung thƣ đầu tuỵ ch n ép môn vị

- Đau bụng: Thường đau sau khi ăn, đau không nhiều lắm, đau lâm râm ở vùng thƣợng vị

- Nôn: Có thể buồn nôn hoặc nôn thực sự, nhưng thường có cảm giác đầy bụng, khó chịu ở vùng thƣợng vị

- Hút dịch dạ dày vào buổi sáng trước khi ăn: Giai đoạn này dịch thường trên 100 ml (Bình thường hút được 40 đến 60 ml)

- Nội soi: Có biểu hiện chít hẹp nhẹ

- Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang Baryte: Có hiện tƣợng ứ đọng thuốc nhẹ ở dạ dày

- Đau bụng: Sau khi ăn 2 – 3 giờ thì xuất hiện đau bụng, đau thành từng cơn ở vùng thƣợng vị, các cơn đau luôn kế tiếp nhau

- Nôn: Ngày càng nôn nhiều, nôn ra dịch dạ dày lẫn với thức ăn của ngày hôm trước, nhiều khi nôn được bệnh nhân thấy dễ chịu hơn

- Toàn thân: Da xanh, thể trạng gày, biểu hiện của tình trạng suy kiệt, mất nước

- Thực thể: Bụng lõm lòng thuyền, có dấu hiệu lắc óc ách lúc đói

- Nội soi: Thấy hình ảnh hẹp môn vị rõ

- Chụp dạ dày có uống Baryte: Thấy hình ảnh tuyết rơi, dạ dạ dày dãn to hình đáy chậu

- Đau bụng: Đau liên tục nhưng cường độ đau bụng nhẹ hơn so với giai đoạn trên

- Nôn: Ít lần nôn hơn, nhƣng m i lần nôn ra rất nhiều dịch và thức ăn của ngày hôm trước, thậm chí thức ăn của 2 – 3 ngày trước, dịch dạ dày màu đen, mùi chua Nôn đƣợc bệnh nhân giảm đau

- Toàn thân: Cơ thể bệnh nhân suy kiệt nặng biểu hiện gầy sút, da xanh, da nhăn dúm và khô

+ Nhìn: Bụng lõm lòng thuyền, vùng thƣợng vị đầy

+ Lắc bụng nghe rõ tiếng óc ách

+ Sờ nắn: Có thể sờ thấy khối u vùng thƣợng vị

- Có thể làm 1 số dấu hiệu:

+ Kích thích vùng thƣợng vị dạ dày nổi rõ

+ Dấu hiệu Bouveret dương tính: Đặt tay lên vùng trên rốn có cảm giác dạ dày cuộn lên từng lúc

- Hút dịch dạ dày không cần thiết vì dấu hiệu lâm sàng quá rõ

- Chụp dạ dày có uống Baryte: Thấy hình ảnh tuyết rơi, hình ảnh dạ dày giãn to hình đáy chậu, có thể thấy dạ dày sa xuống dưới mào chậu

- Cho thuốc kháng sinh: Tetracyclin hoặc Ampicillin

- Cho thuốc giảm đau và giảm co bóp: Atropin hoặc Nospa

- Thuốc giảm tiết dịch: Cimetidin, omeprazol, lanzoprazol

- Cho thuốc an thần: Seduxen

- Rửa dạ dày bằng nước ấm

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

Tuỳ từng trường hợp mà phẫu thuật cắt dạ dày hoặc nối vị tràng, trong thời gian chờ đợi thì điều trị triệu chứng:

- Nâng cao thể trang, bồi phụ nước và điện giải bằng truyền dịch, truyền máu hoặc truyền đạm

- Đặt Sonde dạ dày để hút liên tục, rửa dạ dày

- Cho các thuốc giảm co bóp nhƣ Atropin, Belladon

- Trung hoà dịch vị bằng Nabica

1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp môn vị? 2- Trình bày hướng xử trí hẹp môn vị ở tuyến y tế cơ sở?

THOÁT VỊ BẸN

Bài 21 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thoát vị bẹn Hướng xử trí bệnh nhân thoát vị bẹn ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thoát vị bẹn

- Trình bày được hướng xử trí thoát vị bẹn ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán thoát vị bẹn trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí thoát vị bẹn trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh thoát vị bẹn

- Thoát vị bẹn là hiện tƣợng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn xuống bìu

- Có 2 loại thoát vị bẹn:

+ Thoát vị bẩm sinh: Do còn tồn tại ống phúc tinh mạc (hay gặp ở trẻ nhỏ)

+ Thoát vị mắc phải: Do cơ thành bụng yếu, nên khi làm việc nặng áp lực trong ổ bụng tăng lên và gây thoát vị (hay gặp ở người béo phệ)

- Thoát vị bẹn là bệnh lý thường gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh đến người già và thường gặp ở nam giới

- Ống bẹn là 1 khe xẻ ở thành bụng, giữa các lớp cơ, có thừng tinh (ở nam) hoặc dây chằng tròn (ở nữ) đi qua

- Ống bẹn dài khoảng 4 – 6 cm, gồm có 4 thành (trước - dưới – trên - sau)

- Có 2 l bẹn: l bẹn nông ở ngoài, l bẹn sâu ở trong L bẹn sâu so với đường giữa thì ở ngoài l bẹn nông

- Khi bệnh nhân gắng sức hoặc đi lại nhiều thấy bìu bên thoát vị to lên, chỉ có cảm giác tức nặng, nếu nằm nghỉ khối phồng sẽ nhỏ lại hoặc mất

- Không nôn, không bí trung đại tiện

- Bảo bệnh nhân chạy, nhẩy hoặc rặn mạnh sẽ thấy bìu to lên (do tạng thoát vị rơi xuống)

- Nhìn: Thấy 1 khối u ở phần trong, phía trên nếp lằn bẹn đi chéo xuống dưới, vào trong, liền với bìu

- Sờ nắn: Nếu thấy mềm và căng thì đó là ruột, nếu nhũn và không đều thì là mạc nối Khi nắn bệnh nhân có cảm giác tức nhƣng không đau Để bệnh nhân nằm có thể đẩy các tạng trong túi thoát vị lên ổ bụng Đặt đầu ngón tay vào l bẹn nông rồi bảo bệnh nhân rặn có thể thấy tạng thoát vị chạm vào đầu ngón tay

Không có gì đặc biệt

Siêu âm thấy hình ảnh quai ruột trong khối thoát vị

- Thoát vị bẹn nghẹt: Là biến chứng nguy hiểm Phải mổ cấp cứu

- Không đẩy lên đƣợc: Do tạng thoát vị dính với nhau và dính vào túi thoát vị

- U nang thừng tinh: U to lên từ từ, dính vào thừng tinh, tồn tại liên tục, không đẩy lên theo ống bẹn đƣợc

- Tràn dịch màng tinh hoàn: Khối u căng, nhẵn, khi nắn khối u không nhỏ đƣợc, khó sờ đƣợc tinh hoàn và mào tinh hoàn

- Băng giữ để tạng không sa xuống đƣợc (cách này chỉ áp dụng cho trẻ còn nhỏ chƣa có điều kiện mổ)

- Giải thích và gửi bệnh nhân lên tuyến trên để mổ khâu cổ túi thoát vị và phục hồi thành bụng

CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ Câu 1: Em hãy chọn và đánh dấu () vào cột đúng sai:

STT Triệu chứng của thoát vị bẹn Đúng Sai

1 Bìu căng to, khó nắn thấy tinh hoàn

2 U xuất hiện liên tục, to lên từ từ

3 Khi chạy, nhẩy, rặn bìu to lên

6 Nôn và bí trung đại tiện

7 Đẩy đƣợc u chui lên ổ bụng

8 Nắn u chỉ có cảm giác tức - không đau

Câu 2: Em hãy chọn và đánh dấu () vào cột tương ứng:

STT Triệu chứng Thoát vị thường Thoát vị nghẹt

1 Đau chói khi làm việc nặng

2 Chỉ tức vụng bẹn bìu

7 Đẩy đƣợc u chui lên ổ bụng

9 Đẩy u đau và không lên ổ bụng

SỎI ỐNG MẬT CHỦ

Bài 22 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ Hướng xử trí và phòng bệnh cho bệnh nhân sỏi ống mật chủ ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc các nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ

- Trình bày được hướng xử trí và phòng bệnh sỏi ống mật chủ ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn xử trí sỏi ống mật chủ trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh sỏi ống mật chủ

- Sỏi ống mật chủ là một bệnh cấp cứu ngoại khoa đứng hàng thứ 4 sau viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày và tắc ruột Đây là bệnh hay gặp ở nước ta, là bệnh ảnh hưởng toàn bộ tới đường mật, gan, các tạng khác như thận, tim

- Thường gặp ở lứa tuổi 30 - 50 tuổi, tỷ lệ mắc ở nữ nhiều hơn ở nam

- Do nhiễm khuẩn đường mật làm tổn thương đường mật, niêm mạc đường mật có thể bị bong ra làm cơ sở cho sự lắng đọng sắc tố mật, muối mật để hình thành sỏi

- Do ký sinh trùng, đặc biệt là giun đũa, do giun lên đường mật và chết tại đó làm hình thành sỏi

- Rối loạn chuyển hóa, chủ yếu làm tăng cholesterol trong máu và trong ống mật chủ Ở Việt Nam, nguyên nhân chủ yếu hình thành sỏi mật là nhiễm khuẩn đường mật và do ký sinh trùng đường mật

- Sỏi: Phần lớn đƣợc cấu tạo tại ch hay từ trên gan rơi xuống, nó có thể nằm ở bất cứ đoạn nào của ống mật chủ (ống Choledocque), nhƣng hay gặp nhiều nhất ở đoạn sau tuỵ, có thể có một hòn sỏi cũng có khi có nhiều hòn sỏi lẫn với bùn mật

- Ống mật chủ giãn to hơn (bình thường 6 – 10 mm), có thể giãn to bằng quai ruột

- Túi mật căng to chiếm 80 – 90%

- Gan thường to lên do ứ mật

- Ba triệu chứng chính: Đau – Sốt – Vàng da xuất hiện có trình tự (gọi là tam chứng Charcot) kéo dài từ 4 đến 7 ngày rồi khỏi mặc dù không đƣợc điều trị, rồi lại xuất hiện đợt khác, thời gian kéo dài hơn và khoảng cách giữa các đợt ngày càng rút ngắn

+ Đau bụng: Thường xuất hiện đột ngột, dữ dội bắt đầu từ hạ sườn phải, đau lan ra sau lƣng, lên ngực; sau khi ăn đau càng tăng hơn do thức ăn kích thích làm đường mật co bóp mạnh hơn

+ Sốt: Xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau cơn đau Sốt cao liên tục 39 - 40 0 C, sau đó vã mồ hôi

+ Vàng da và niêm mạc: Xuất hiện khoảng 24 - 48 giờ sau cơn đau đầu tiên

- Ngoài 3 triệu chứng trên có thể còn có các triệu chứng khác k m theo:

+ Nôn: Thường nôn k m với đau bụng do vậy bệnh nhân rất mệt

+ Nước tiểu ít và sẫm mầu do chứa nhiều sắc tố mật

+ Phân ít khi bạc mầu

Mới đầu tình trạng toàn thân ít ảnh hưởng nhưng khi đã có viêm đường mật thì toàn thân mệt lả, môi khô, lưỡi bẩn, người gầy sút nhanh Nặng hơn dẫn tới hôn mê gan do urê huyết cao

- Nhìn bụng không có gì thay đổi lớn, di động ít do thở sâu bệnh nhân đau, khi túi mật căng to có thể thấy đáy túi mật nổi lên ở hạ sườn phải và di động theo nhịp thở

+ Sờ nắn ở hạ sườn phải bệnh nhân đau, có co cứng nửa bụng trên bên phải hay cả vùng thƣợng vị (rất dễ nhầm với thủng dạ dày)

+ Ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau

+ Túi mật căng to, mật độ mềm ấn đau

+ Gan cũng có thể to xuống dưới bờ sườn (do ứ mật)

- Bilirubin máu tăng trên 25 mg/lít (Bình thường 4 – 10 mg/lít)

- Có muối mật, sắc tố mật trong nước tiểu (Bình thường không có)

- Siêu âm (rất có giá trị chẩn đoán) có thể phát hiện thấy sỏi

Sỏi ở trong ống mật chủ có thể không gây tắc mật Khi thành của ống mật chủ bị viêm kết hợp với co thắt sẽ gây ra tắc mật Do vậy cần điều trị kháng sinh, thuốc chống co thắt để dịch mật lưu thông

Khi sỏi gây tắc đường mật sẽ gây nên các biến chứng:

- Thấm mật phúc mạc: Túi mật và ống mật chủ giãn và to ra nên dịch mật thấm ra ngoài, vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

- Apxe đường mật: Có thể gây chảy máu đường mật, đây là biến chứng rất nặng

- Viêm túi mật hoại tử: Túi mật bị ứ mật và nhiễm khuẩn nên dẫn tới hoại tử túi mật

- Viêm tuỵ cấp: Là biến chứng nặng

- Xơ gan do ứ mật: Do ứ mật lâu ngày nên gan bị suy dần chức năng và cuối cùng là xơ gan

4.1 Chẩn đoán xác định, Chủ yếu dựa vào:

- Có muối mật, sắc tố mật trong nước tiểu

- Siêu âm thấy sỏi trong ống mật chủ

4.2 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:

+ Vàng da từ từ và tăng dần

+ Không sốt, giảm sốt ở giai đoạn cuối

+ Thường đau dữ dội, nằm chổng mông hoặc gác chân lên tường

+ Nhiều trường hợp không có sốt

+ Bệnh nhân thường bắt đầu mệt và chán ăn

+ Đau sốt vàng da không trình tự

- Thủng ổ loét hành tá tràng

+ Bệnh nhân thường không sốt

+ Da niêm mạc không vàng

+ Khám thành bụng co cứng

5.1 Xử trí ở tuyến y tế cơ sở:

- Khi đã chẩn đoán được sỏi đường mật thì gửi bệnh nhân lên tuyến trên để mổ lấy sỏi

- Có thể dùng thuốc sau:

+ Dùng kháng sinh nhƣ Penicillin hoặc Ampicillin

+ Dùng thuốc giảm co thắt nhƣ Atropin hoặc Nospa

+ Cho thuốc lợi mật Sorbitol, MgSO4

+ Đông y có thể thuốc kim tiền thảo

+ Cho ăn lỏng, thức ăn dễ tiêu

- Chẩn đoán xác định là sỏi ống mật chủ phải mổ lấy sỏi và dẫn lưu đường mật:

+ Chuẩn bị thật tốt trước mổ như truyền dịch để bồi phụ nước và điện giải + Dùng kháng sinh liều cao

- Chú ý: Chăm sóc sau mổ, chăm sóc Sonde ống dẫn lưu, chăm sóc vết mổ

- Phải điều trị kháng sinh liều cao, truyền dịch

- Nâng cao thể trạng bằng ăn các thức ăn dễ tiêu, giàu dinh dƣỡng

- Giáo dục vệ sinh ăn uống, chống nhiễm khuẩn, các bệnh ky sinh trùng đường ruột

- Điều trị tích cực khi bị giun chui ống mật

1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ?

2- Trình bày hướng xử trí và phòng bệnh sỏi ống mật chủ ở tuyến y tế cơ sở?

SỎI THẬN, SỎI BÀNG QUANG

Bài 23 là bài giới thiệu tổng quan về Trình bày đƣợc các nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi thận, sỏi bàng quang Hướng xử trí bệnh nhân sỏi thận, sỏi bàng quang ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc các nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi thận, sỏi bàng quang

- Trình bày được hướng xử trí sỏi thận, sỏi bàng quang ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán sỏi thận, sỏi bàng quang trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí sỏi thận, sỏi bàng quang trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh sỏi thận, sỏi bàng quang

NỘI DUNG BÀI 23 SỎI THẬN

- Sỏi thận là một bệnh hay gặp ở nước ta, chiếm 50% các trường hợp sỏi đường tiết niệu

- Nguyên nhân sỏi thận có 2 loại:

+ Nguyên nhân toàn thân: Do rối loạn chuyển hoá các chất Oxalat, Urat và đặc biệt là rối loạn chuyển hoá Canxi (Canxi tăng quá nhiều trong nước tiểu, bình thường 150 – 200 mg/24h) Hiện tượng thiếu Vitamin A, Vitamin D cũng là điều kiện thuận lợi để gây nên sỏi thận

+ Nguyên nhân tại ch : Do nhiễm khuẩn, nhiễm độc có tổn thương đến liên bào của thận, hình thành các đám vôi từ đó sinh ra sỏi

- Giải phẫu bệnh: Có thể chỉ có một hòn sỏi cũng có thể có nhiều hòn sỏi, vị trí sỏi có thường nằm trong đài bể thận, cũng có thể nằm trong nhu mô thận

2.1.1 Triệu chứng cơ năng: Thường có 3 triệu chứng điển hình:

- Cơn đau quặn thận: Bệnh nhân đau quặn dữ dội một bên vùng thắt lƣng, cơn đau thường xảy ra sau khi bệnh nhân vận động mạnh, đau xuyên ra trước dọc theo niệu quản xuống bộ phận sinh dục ngoài K m theo cơn đau có thể xuất hiện rối loạn tiêu hoá nhƣ nôn, bí trung đại tiện, đau sẽ giảm đi rất nhiều nếu bệnh nhân đái ra hòn sỏi hoặc đƣợc nghỉ ngơi

- Đái ra máu với các đặc tính sau:

+ Đái ra máu toàn bãi

+ Hay tái diễn sau khi vận động mạnh

+ Xuất hiện ngay sau cơn đau quặn thận và đỡ dần khi đƣợc nghỉ ngơi

- Đái ra mủ: Tất cả các trường bệnh nhân đái ra mủ đều phải nghĩ đến sỏi thận, đái ra mủ chứng tỏ thận đã bị nhiễm khuẩn nặng

- Đái ra sỏi: Ít gặp nhƣng có giá trị chẩn đoán rất cao

- Khám bệnh nhân khi đang có cơn đau quặn thận sẽ thấy:

+ Vùng cơ thắt lƣng có phản ứng

+ Ấn điểm sườn lưng bệnh nhân đau

+ Đặc biệt ấn nhẹ vào vùng thắt lƣng bệnh nhân đau tăng lên rất nhiều

- Khi thận to do ứ nước, ứ mủ làm dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính

- Nước tiểu: Tuỳ theo mức độ nhiễm khuẩn của thận mà có hồng cầu, bạch cầu, trụ, tế bào mủ và các tinh thể sỏi

+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh của sỏi

+ Chụp hệ tiết niệu có bơm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch (chụp UIV) cho biết vị trí, kích thước của sỏi và chức năng của thận

+ Chụp thận ngƣợc dòng (UPR)

- Siêu âm có thể biết đƣợc sỏi và tình trạnh nhu mô thận

- Urê huyết tăng khi chức năng thận giảm

- Thận ứ mủ (viêm thận mủ)

- Vô niệu: Là biến chứng hay gặp và rất nguy hiểm do sỏi từ đài bể thận di chuyển xuống niệu quản và mắc lại làm tắc niệu quản hoàn toàn và đột ngột Cần phải xử trí sớm để tránh tình trạng ứ đọng nước tiểu ở thận bằng cách mổ lấy sỏi hoặc dẫn lưu bể thận cấp cứu

4.1 Điều trị nội khoa: Được áp dụng trong trường sỏi nhỏ hoặc những trường hợp sỏi nhu mô chưa có biến chứng Có thể chủ động tống hòn sỏi ra ngoài theo đường tiết niệu

- Chế độ ăn: Nếu sỏi urat ăn nhiều hoa quả, rau, sữa; hạn chế ăn thịt Nếu là sỏi Oxalat thì hạn chế thức ăn có nhiều canxi

- Chế độ nghỉ ngơi: Cho bệnh nhân nghỉ trong giai đoạn có cơn đau quặn thận

- Cho uống các loại thuốc lợi tiểu đông y nhƣ bông mã đề, râu ngô, lá cây cối xay

- Dùng kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn

- Có thể cho các thuốc giảm co bóp nhƣ Atropin, Nospa

- Dùng các thuốc tán sỏi: Kim tiền thảo, bài thạch, Rowatinec

- Cần gửi bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị bằng phẫu thuật trong trường hợp như sỏi quá to, có ứ nước, ứ mủ bể thận

- Cần chuẩn bị và hồi sức cho bệnh nhân thật tốt trước, trong và sau mổ

- Cần tẩy giun sán định kỳ để tránh rối loạn về chuyển hoá các chất

- Đảm bảo chế độ ăn hợp lý, đủ chất, thức ăn nên thay đổi

- Cho uống đủ nước đối với bệnh nhân phải nằm lâu ngày như: liệt tuỷ, lao cột sống, gãy xương

- Sỏi bàng quang là một bệnh hay gặp ở nam giới (chiếm 95% các trường hợp)

+ Sỏi nguyên phát: Thường gặp ở trẻ em và phụ nữ Sỏi nguyên phát giống như các nguyên nhân sinh sỏi thận và hệ tiết niệu nói chung

+ Sỏi thứ phát: Sỏi ở thận và niệu quản rơi xuống, do hiện tƣợng ứ đọng trong bàng quang, do nhiễm khuẩn, do biến dạng ở cổ bàng quang (u xơ cổ bàng quang ở người trẻ, u xơ tuyến tiền liệt ở người già)

+ Hình dạng sỏi có thể tròn, xù xì hoặc nhiều góc cạnh Kích thước khác nhau: Có thể bằng hạt ngô, hạt đậu có khi bằng quả trứng gà Số lƣợng có thể là 1 hòn, cũng có thể có nhiều hòn Vị trí hòn sỏi thường ở đáy bàng quang hoặc cổ bàng quang

+ Sỏi nằm lâu trong bàng quang làm cho niêm mạc bàng quang viêm đỏ, sƣng nề, có thể dẫn tới tới xơ teo bàng quang

* Ba triệu chứng hay gặp là:

- Đái buốt: Sau m i lần đi đái bệnh nhân cảm thấy đau ở vùng trên xương mu, đau lan xuống tầng sinh môn, dương vật và đặc biệt khi đái xong cảm giác buốt tăng lên gấp bội

- Đái dắt: Đái nhiều lần trong ngày, m i lần đái chỉ được một ít nước tiểu Càng đái buốt thì bệnh nhân càng đái rắt, ngƣợc lại càng đái rắt thì càng đái buốt

- Đái ra máu về cuối bãi: Số lượng không nhiều lắm, thường xảy ra khi vận động mạnh

* Các triệu chứng ít gặp nhƣng có giá trị chẩn đoán:

- Đái tắc: Khi đang đái, hòn sỏi di chuyển làm tắc đột ngột, bệnh nhân có cảm giác rùng mình khó chịu

- Đải rỉ, không thành tia, m i lần đái chỉ són ra một ít nước tiểu làm bệnh nhân đau tức ở hạ vị, ở trẻ nhỏ khi đái thường nắm lấy dương vật, nước tiểu rỉ ra tay nên gọi là dấu hiệu “Bàn tay khai”

- Ở giai đoạn viêm bàng quang lâu ngày gây đái buốt và đái ra mủ thường xuyên

2.1.2 Triệu chứng thực thể: Ngh o nàn, ít có giá trị:

- Thăm trực tràng có thể sờ thấy sỏi nếu là sỏi to

- Khi thông tiểu với ống thông sắt (Guyon) có thể phát hiện đƣợc tiếng chạm sỏi gọi là dấu hiệu chạm kim khí (dấu hiệu này chỉ đƣợc làm ở tuyến tỉnh)

- Xét nghiệm nước tiểu: Có hồng cầu, bạch cầu, tinh thể Oxalat hoặc Photphat

- Xquang: Chụp bàng quang không chuẩn bị thấy sỏi

- Siêu âm: Có thể phát hiện sỏi trong bàng quang

- Viêm bàng quang có mủ

- Bàng quang bị xơ teo do viêm

- Trong giai đoạn đầu mới bị bệnh, sỏi còn nhỏ, các triệu chứng chƣa rầm dộ, ta nên dùng một số thuốc Y học cổ truyền nhƣ sau:

+ Kim tiền thảo có thể dùng tới 30 g/ ngày, sắc nước uống, uống hàng ngày

+ Lợi tiểu: Bông mã đề, rễ cỏ gianh, râu ngô, cây cối say, sắc nước uống, uống hàng ngày

+ Kết hợp dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu như Cloroxit

- Nếu sỏi to, tiến triển lâu năm, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ, sinh hoạt của người bệnh, cần giải thích cho bệnh nhân và gia đình chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để mổ lấy sỏi hoặc tán sỏi qua nội soi ngƣợc dòng

- Cần chuẩn bị bệnh nhân thật tốt trước mổ, chăm sóc chu đáo bệnh nhân sau mổ

Luôn tuyên truyền, hướng dẫn nhân dân vệ sinh ăn uống, ăn chín, uống sôi, ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng và đặc biệt không nên uống nước lã - nhất là đối với miền núi

1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi thận, sỏi bàng quang?

2- Trình bày hướng xử trí sỏi thận, sỏi bàng quang ở tuyến y tế cơ sở?

BONG GÂN

Bài 24 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bong gân Hướng xử trí bệnh nhân bong gân ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bong gân

- Trình bày đƣợc cách xử trí bong gân ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán bong gân trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí bong gân trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh bong gân

- Bong gân là hiện tượng dây chằng, bao khớp bị tổn thương nhưng không có sai khớp và gẫy xương

- Bong gân có thể tổn thương cả mạch máu, thần kinh xung quanh khớp

- Nguyên nhân của bong gân thường do chấn thương

+ Bong gân nhẹ: Dây chằng, gân bị kéo dãn dài ra mà không đứt, khớp vẫn bình thường

+ Bong gân nặng: Gân bong ra khỏi vị trí bám, gân bị đứt, rách làm cho khớp không vững

Sau khi bị chấn thương, bệnh nhân đau nhiều tại khớp bị tổn thương, đau tăng lên khi cử động, sƣng nề nhiều quanh khớp

Sau khi bị chấn thương, bệnh nhân đau nhiều hơn, sưng nề nhiều hơn tại khớp bị tổn thương, có thể gây tràn máu ổ khớp

2.3 Triệu chứng Xquang: Để chẩn đoán phân biệt với những trường hợp gẫy xương hoặc sai khớp nên chụp phim Xquang ở 2 tư thế thẳng và nghiêng ở khớp bị tổn thương

- Trường hợp bong gân nhẹ, nếu điều trị đúng thì khớp sẽ hồi phục sau vài tuần

- Trường hợp bong gân nặng, nếu xử trí không tốt có thể gây nên các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, xương bị tiêu vôi hoặc gây nên bong gân mãn tính

- Chườm lạnh (đá) càng sớm càng tốt

- Phong bế Nocain 1% quanh nơi tổn thương

- Băng ép vùng gân bị bong bằng dây chun, giữ ít nhất trong vòng 48 giờ

- Cho tập vận động nhẹ nhàng

- Cho chạy lý liệu nếu có điều kiện

- Có thể băng nơi tổn thương bằng hồ kẽm, gồm có:

+ Nước cất vừa đủ 1600 ml

(Đun cách thuỷ sau đó bôi h n dịch trên lên nơi bị tổn thương 1 - 2 lần trong ngày)

- Cố định khớp bị tổn thương bằng bột, giữ bột trong vòng 3 – 4 tuần

- Khi tháo bột mà khớp không vững thì tiến hành phẫu thuật để khâu dây chằng bị tổn thương

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bong gân? 2- Trình bày cách xử trí bong gân ở tuyến y tế cơ sở?

SAI KHỚP VAI - SAI KHỚP KHUỶU - SAI KHỚP HÁNG

Bài 25 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng Hướng xử trí bệnh nhân sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng

- Trình bày đƣợc nội dung xử trí sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng

Sai khớp (trật khớp) là sự di chuyển của các đầu xương ra khỏi vị trí bình thường của ổ khớp

1.2 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi:

- Chủ yếu là do chấn thương

- Đều kiện thuận lợi: Sai khớp hay gặp ở độ tuổi từ 20 – 40 tuổi

1.3 Cấu tạo của khớp gồm:

- Mặt khớp: gồm các đầu xương tiếp giáp với nhau có lớp sụn lồi hay lõm tuỳ theo từng khớp

- Bao khớp: là một tổ chức xơ đàn hồi Xung quanh bao khớp đƣợc các dây chằng tăng cường Trong bao khớp chứa chất hoạt dịch giúp cho khớp cử động trơn Quanh khớp có nhiều mạch máu, thần kinh, cân, cơ, da bao bọc

- Sai khớp không hoàn toàn (một phần mặt khớp ra khỏi ổ khớp)

2 Sai khớp vai: Là loại sai khớp hay gặp nhất

2.1 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi:

- Do ngã chống tay ở tƣ thế dạng, đƣa ra sau và xoay ngoài

- Do lực chấn thương ở phía sau mỏm vai

- Điều kiện thuận lợi: Sai khớp vai thường xảy ra ở thanh niên (trẻ em, người già thường bị gãy xương)

2.2.1 Triệu chứng lâm sàng: a Triệu chứng cơ năng:

- Đau sau khi bị chấn thương

- Tay lành đỡ khuỷu tay đau

- Giảm hoặc mất cử động khớp vai b Triệu chứng thực thể:

+ Dấu hiệu gù vai hoặc cơ Delta sụp xuống (do chỏm xương cánh tay trật ra ngoài ổ khớp nên không nâng cao cơ Delta lên đƣợc nữa)

+ Dấu hiệu nhát rìu ở mặt ngoài vai

+ Cánh tay dạng và xoay ngoài

+ Chỏm xương cánh tay lồi ra trước làm đầy rãnh cơ Delta

+ Có dấu hiệu ổ khớp r ng

+ Lay cánh tay sẽ thấy chỏm xương cánh tay cũng lay động ở dưới mỏm quạ + Dấu hiệu lò xo (khi ép tay vào thân lúc bỏ tay ra cánh tay bật ra theo)

+ Dạng tay và đưa tay ra sau dễ hơn bình thường

+ Cần khám: mạch máu, thần kinh xem có tổn thương k m theo không

2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

Chụp Xquang: Thấy dấu hiệu trật khớp hoặc gãy xương

Do chấn thương gián tiếp như ngã chống tay ở tư thế khuỷu đang du i và cẳng tay ngửa Ít gặp do lực chấn thương trực tiếp

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng: a Triệu chứng cơ năng:

- Khuỷu tay sƣng to nhanh

- Đau nhất là khi sờ vào khuỷu

- Khuỷu chỉ gấp được 90 0 Du i bình thường có thể di chuyển sang hai bên được b Triệu chứng thực thể:

- Khuỷu ở tƣ thế du i 120 0 đến 130 0

- Đầu dưới xương cánh tay nhô ra trước trên nếp khuỷu Mỏm khuỷu nhô ra sau

- Thấy mỏm khuỷu ra phía sau

- Để tay ru i thì mỏm khuỷu - mỏm trên ròng rọc - mỏm trên lồi cầu không cùng nằm trên một đường thẳng (Bình thường 3 điểm này cùng nằm trên một đường thẳng)

- Để khuỷu gấp 90 0 : Nối 3 điểm: mỏm trên ròng rọc - mỏm trên lồi cầu - mỏm khuỷu sẽ không còn là tam giác cân nữa

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

Chụp X.Quang để tìm dấu hiệu sai khớp và xem có gãy xương k m theo không

Sai khớp háng chỉ xảy ra khi có một lực chấn thương mạnh vì vậy dễ gây nên sốc

Có 4 kiểu sai khớp háng:

Kiểu chậu: Chỏm trật ra sau, lên trên

Kiểu ngồi: Chỏm trật ra sau, xuống dưới

Kiểu mu: Chỏm trật ra trước, lên trên

Kiểu bịt: Chỏm trật rfa trước, xuống dưới

Hầu hết bệnh nhân có sốc: Da tái nhợt, thờ ơ với ngoại cảnh, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt

- Đau ngay sau khi bị chấn thương Vận động đau tăng

- Chi mất cử động hoàn toàn

- Chi ngắn khoảng 7 – 8 cm trong tƣ thế du i

- Bàn chân xoay vào trong

- Không dạng chân và xoay bàn chân ra ngoài đƣợc

- Ba điểm: Gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn và ụ ngồi không cùng nằm trên một đường thẳng nữa vì mấu chuyển lớn lên cao

- Đùi khép và xoay trong

- Chỏm xương đùi nằm ở dưới mông ngay trên và sau ụ ngồi

- Nếu lay đầu gối thấy chỏm xương đùi lay động theo

- Đùi dạng và xoay ngoài

- Chỏm xương đùi nằm gần gờ mu

- Nhìn chân nhƣ dài hơn

- Chân dạng rộng, có khi hợp với chân lành một góc 90 0

- Bàn chân xoay ra ngoài

- Nếu để chi hơi khép và thẳng thì chi bị ngắn tới 5 - 7 cm

5 Xử trí sai khớp chung:

Sơ cứu ở tuyến cơ sở

- Với chi trên phong bế Novocain 0,5 – 1% tại ch

- Với chi dưới tiêm giảm đau bằng Morphin

Bất động tạm thời bằng nẹp ở tƣ thế khớp sai Không đƣợc kéo nắn

5.3 Chuyển đi: chuyển bệnh nhân lên tuyến trên càng sớm càng tốt để kéo nắn, sau đó bất động

5.4 Không được xoa bóp vào khớp tổn thương

1- Trình bày các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng?

2- Trình bày nội dung xử trí sai khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng ở tuyến y tế cơ sở?

GẪY CỘT SỐNG

Bài 26 là bài giới thiệu tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gẫy cột sống Hướng xử trí bệnh nhân gẫy cột sống ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gẫy cột sống

- Trình bày được hướng xử trí gẫy cột sống ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong chẩn đoán gãy cột sống trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học trong xử trí gãy cột sống trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh gãy cột sống

Gẫy cột sống là một cấp cứu ngoại khoa, chiếm tỷ lệ 3-4% trong tổng số các loại gẫy xương Việc sơ cứu ban đầu sớm và đúng kỹ thuật là một việc quan trọng giúp cho điều trị tốt, làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh

1.1 Nguyên nhân trực tiếp: Do tác nhân đập trực tiếp vào cột sống: G đ , cây đổ, sập nhà, tường đổ

1.2 Nguyên nhân gián tiếp: Ngã ngồi gây nên lún và gãy cột sống

1.3 Nguyên nhân bệnh lý: Lao cột sống, sau cơn co cứng của uốn ván (ít gặp)

2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh:

Cột sống tạo nên khung xương che chở cho tuỷ sống Đầu, thân cử động đƣợc là nhờ có các đĩa sống Cột sống có hai đoạn đóng vai trò bản lề

- Bản lề giữa cột sống cổ và lƣng

- Bản lề giữa cột sống lƣng và thắt lƣng Hai vùng này di động nhiều Đây là điểm yếu của cột sống lưng Khi bị chấn thương phần lớn sức mạnh dồn vào đó nên dễ bị gẫy hơn các điểm khác

- Tuỷ sống có hai đoạn phình to: Đoạn ở cột sống cổ và lƣng Hai nơi này phát nguyên ra các dây thần kinh đi tứ chi Khi gẫy cột sống có ảnh hưởng đến tuỷ sống sẽ gây hiện tượng liệt chi Tuỳ theo từng vị trí của tổn thương mà có thể bị liệt cử 2 chi dưới hoặc 4 chi

2.2 Giải phẫu bệnh: Đa số gẫy ở thân sốt, đường gẫy chạy từ trên xuống dưới và từ sau ra trước của đốt sống cho nên đoạn trên chệch ra trước, đoạn dưới chệch ra sau làm cho cột sống bị cong và tuỷ sống bị đ ép hoặc bị đứt

Tuỳ theo gẫy cột sống có k m theo tổn thương xương và tuỷ hay không mà chia ra 2 thể lâm sàng sau đây:

3.1 Gẫy cột sống không liệt tuỷ:

- Đau khu trú rõ rệt ở 1 hoặc 2 đốt sống

- Khi gõ nắn hoặc vuốt nhẹ từ dưới lên bệnh nhân đau nhiều nơi bị tổn thương

- Các động tác cúi, nghiêng, ngửa giảm rõ

- Nếu tổn thương nặng bệnh nhân không cử động được

- Nhìn: Khoảng cách giữa 2 mấu gai giãn rộng Mấu gai gồ ra sau làm gù lƣng

- Sờ nắn: Vuốt nhẹ từ dưới lên theo cột sống bệnh nhân đau ở nơi tổn thương

Chụp X.quang hai phim thẳng và nghiêng để phát hiện vị trí của tổn thương và sự di lệch

3.2 Gẫy cột sống có liệt tuỷ:

* Triệu chứng về thần kinh (liệt tuỷ) Tuỳ theo tổn thương làm liệt hoàn toàn không hoàn toàn mà có dấu hiệu liệt nhiều hay ít

+ Nếu gẫy trên đốt sống cổ V thì liệt tứ chi

+ Nếu gẫy cột sống lưng hay thắt lưng thì liệt 2 chi dưới

+ Tính chất liệt: Liệt mềm làm các phản xạ và cử động mất

- Liệt cơ thắt: Gây tình trạng bí đái, bí ỉa (ở nam giới, khi bị đứt tuỷ thì dương vật luôn luôn bị cứng) K m theo có rối loạn về dinh dưỡng (loét) Nó thường xuất hiện vào ngày thứ 3 ngay sau bị liệt

+ Nếu tổn thương dưới đốt thắt lưng I mất cảm giác vùng tầng sinh môn

+ Nếu tổn thương đốt thắt lưng I mất cảm giác mặt ngoài và sau của chi dưới + Nếu tổn thương đốt thắt lưng X đến XII: Mất cảm giác vùng bụng

+ Nếu tổn thương càng cao thì mất cảm giác càng cao tương ứng với nơi xuất phát của dây thần kinh tuỷ sống

- Đau: Đau chói khi ấn vào gai sống

- Sƣng: Sƣng ở vùng bị gẫy và có máu tụ

- Biến dạng: Cột sống gồ rõ rệt ở nơi bị tổn thương

Sốc biểu hiện ngay sau khi bị chấn thương hoặc di chuyển không đúng phương pháp, biểu hiện: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồ hôi, thở nhanh

* Triệu chứng X.quang: Cho bệnh nhân đi chụp khi hết sốc

Việc sơ cứu bệnh nhân gẫy cốt sống rất quan trọng, nếu không làm đúng và làm sớm có thể gây chết hoặc làm tổn thương nặng thêm

4.1 Chống sốc: Ủ ấm, giảm đau, tiêm thuốc trợ lực, trợ tim

4.2 Khám nhẹ nhàng và toàn diện để phát hiện các thương tổn, k m theo và thương tổn tại cột sống Khi khám không cho bệnh nhân cúi hoặc ngồi, phải để bệnh nhân nằm

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên cáng cứng hoặc nằm sấp trên cáng mềm

+ Cáng cứng: Loại có khung riêng, cáng kim loại, cáng thô sơ nhƣ ván, cánh cửa hoặc chõng tre

+ Cáng mềm: Nhƣ cáng bạt, võng

- Bệnh nhân phải cố định cẩn thận đầu ngực, chậu hông xuống cáng để tránh đi lệch thêm gây tổn thương tuỷ sống

Quá trình chuyên chở phải nhẹ nhàng và có cán bộ y tế đi theo để đề phòng sốc

1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gẫy cột sống?

2- Trình bày hướng xử trí gẫy cột sống ở tuyến y tế cơ sở?

GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI, XƯƠNG CẲNG CHÂN, XƯƠNG CÁNH TAY, XƯƠNG CẲNG TAY

GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI, XƯƠNG CẲNG CHÂN, XƯƠNG CÁNH TAY,

Bài 27 là bài giới thiệu tổng quan về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay Hướng xử trí bệnh nhân gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay

- Trình bày được hướng xử trí được gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay ở tuyến y tế cơ sở

- Vận dụng được kiến thức đã học trong chẩn đoán gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay trên lâm sàng và cộng đồng

- Vận dụng được kiến thức đã học trong xử trí gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay trên lâm sàng và cộng đồng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về bệnh gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: 1 điểm kiểm tra (hình thức: làm bài tập tình huống)

NỘI DUNG BÀI 27 GẪY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Xương đùi là xương to chắc của cơ thể, có nhiều cơ khoẻ bám vào nên ít bị gẫy Khi gẫy thường do một chấn thương mạnh như: Tai nạn xe cộ, cây đổ, đổ tường v.v hoặc do mảnh hoả khí xuyên qua Vì vậy thường có sốc k m theo Đây là điều cần lưu ý để sơ cứu đúng đắn ngay từ ban đầu

1.2 Di lệch: Hai đầu xương chồng lên nhau làm cho chi gẫy bị ngắn

- Nếu gẫy ở 1/3 trên: Đoạn dưới đi lệch ra ngoài

- Nếu gẫy ở 1/3 dưới: Đoạn dưới xoay sau

- Có trường hợp toàn trạng vẫn bình thường

- Đa số các trường hợp bị sốc: Mạch nhanh, nhỏ, chân tay lạnh, vã mồ hôi

- Đau: Đau nhiều dẫn tới sốc

- Mất vận động: Chi gẫy không cử động đƣợc

- Chi bị biến dạng: Ngắn chi, lệch trục, bàn chân và cẳng chân xoay ra ngoài, bờ ngoài của bàn chân dựa lên mặt giường hoặc mặt đất

- Gấp góc: Góc gồ ra phía ngoài

- Đùi sƣng to và bầm máu

- Có trường hợp tràn dịch khớp gối

- Nắn vào ổ gãy bệnh nhân đau chói

- Dấu hiệu lạo xạo xương (chỉ làm khi bệnh nhân đã được tiêm thuốc giảm đau trong điều trị gẫy xương)

- Kiểm tra xem có bị tổn thương mạch máu và thần kinh không bằng cách:

+ Bắt mạch chày trước và bắt mạch chày sau

+ Kiểm tra vận động và cảm giác ở ngón chân

Chụp phim ở hai tƣ thế thẳng và nghiêng để xác định vị trí của ổ gãy và sự di lệch của 2 đầu xương

- Tổn thương máu, thần kinh

- Từ gẫy kín trở thành gãy hở

- Di lệch thứ phát sau khi đã nắn và bó bột

- Can lệch: Khi kéo nắn hai đầu xương chưa thẳng trục nên khi xương liền bị lệch trục

- Khớp giả: Do hai đầu xương cách xa nhau

- Chậm liền xương: Thường gặp ở người già, người có rối loạn can-xi hay thiếu can xi

- Khám nhẹ nhàng và toàn diện

- Đề phòng sốc và chống sốc:

+ Cho uống nước đường ấm

+ Tiêm thuốc trợ lực, trợ tim

- Bất động tạm thời bằng nẹp đúng kỹ thuật

- Khi bệnh nhân hết sốc chuyển nhẹ nhàng lên tuyến trên./

GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

- Gãy hai xương cẳng chân hay gặp ở người trẻ và dễ bị gãy hở vì xương chày sát với da Điều trị phức tạp, khó khăn

+ Trực tiếp: Do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bom đạn

+ Gián tiếp: Do ngã gập chân hoặc chéo chân

+ Hai đầu xương chồng lên nhau

- Đau: Đau ngay sau khi bị chấn thương, có trường hợp sốc do đau

- Giảm cơ năng hoàn toàn: bệnh nhân không đứng dậy đƣợc

- Nhìn: Thấy chi bị biến dạng:

+ Chi ngắn, bàn chân xoay ngoài

+ Chi bị gấp góc, góc mở ra sau (nhìn nghiêng)

+ Có thể nhìn thấy đầu xương gãy gồ lên ngay dưới mặt da

+ Nếu bệnh nhân đến muộn: Có thể nhìn thấy những nốt phỏng trên da (do rối loạn dinh dƣỡng sớm)

+ Ấn vào ổ gãy bệnh nhân đau chói

+ Kiểm tra các tổn thương phối hợp: Bắt mạch mu chân và khám cảm giác ở bàn chân, ngón chân

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Chụp X.quang ở 2 tƣ thế thẳng và nghiêng xác định được vị trí gẫy và sự di lệch của 2 đầu xương

- Từ gãy kín chuyển thành gãy hở

- Tổn thương mạch máu và thần kinh

- Phòng chống sốc: Tiêm Morphin hoặc phóng bế Novocain 0,5 - 1% vào ổ gãy

- Cố định chi bằng nẹp đúng nguyên tắc

- Tiêm trợ lực, trợ tim

- Giải thích cho bệnh nhân rồi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

Gãy thân xương cánh tay gồm những trường hợp gãy xương cánh tay từ bờ dưới cơ ngực to xuống đến trên nếp khuỷu khoảng bốn khoát ngón tay Là loại gãy thường gặp do chấn thương trực tiếp vào xương hay do ngã chống tay hoặc khuỷu

Gãy thân xương cánh tay điều trị đơn giản, nhưng có thể gây ra hai biến chứng là liệt thần kinh quay và khớp giả

- Đường gãy: Gãy ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của xương cánh tay Đường gãy có thể chéo, xoắn vặn hoặc gãy ngang

- Gãy 1/3 trên thân xương: Di lệch nhiều hơn, đoạn trên dạng và kéo ra trước do cơ đen ta và cơ ngực to, đoạn dưới lệch vào trong

- Gãy 1/3 dưới thân xương: Ít di lệch hơn

- Đau: Đau ngay sau khi bị chấn thương, đau tăng khi cử động

- Mất cơ năng hoàn toàn: Bệnh nhân không nhấc tay lên đƣợc

- Cánh tay sƣng nề, tròn, làm mất các nếp giữa các cơ

- Nắn vào ổ gãy đau chói, hoặc có thể thấy "tiếng lạo xạo xương" (tuy nhiên không nên làm động tác này)

- Nếu đến muộn thấy vết bầm máu ở mặt trong cánh tay

- Khám xem dây thần kinh quay có bị liệt không Nếu liệt làm cho cổ tay không du i ra đƣợc nữa gây biến dạng cổ cò

- Bắt mạch dưới ch gẫy xem có còn không

Chụp X.Quang ở 2 tư thế thẳng và nghiêng phát hiện được ổ gãy xương và mức độ di lệch của hai đầu xương

- Liệt dây thần kinh quay: Vì nó nằm trong rãnh xoắn, sát ngay xương, nên khi gãy thân xương cánh tay dây thần kinh quay dễ bị tổn thương, có thể bị đứt hoặc bị kẹp vào hai đầu xương gãy

- Khớp giả: Hay gặp, thường do điều trị không đúng kỹ thuật

- Giảm đau tại ch bằng cách phóng bế Novocain 0,5-1% vào ổ gãy

- Đặt nẹp cố định tạm thời, đúng nguyên tắc

- Tiêm trợ tim, trợ sức

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

GẪY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY

- Gẫy thân hai xương cẳng tay gặp ở mọi lứa tuổi

- Nguyên nhân: Do chấn thương trực tiếp vào cẳng tay hoặc do chấn thương gián tiếp nhƣ ngã chống bàn tay xuống làm cho cẳng tay gập cong và bị gẫy

- Đây là loại gẫy quan trọng vì xương di lệch nhiều, ảnh hưởng tới động tác chính xác mà hai xương quay và trụ phối hợp tạo nên

- Đau: Đau sau khi bị gẫy xương, đau nhức ở cẳng tay, nhất là khi làm động tác sấp hoặc ngửa bàn tay

- Mất cơ năng hoàn toàn: Tay lành đỡ lấy tay bệnh

- Nhìn: Thấy chi bị biến dạng:

+ Cẳng tay sƣng nề tròn nhƣ một cái ống, không rõ danh giới giữa các cơ nữa + Vết bầm tím lan rộng

+ Gấp góc làm cho cẳng tay bị cong

+ Di lệch sang bên làm cho cẳng tay gồ lên, mặt trước cổ tay quay vào trong, phần trên của cẳng tay ngửa ra ngoài

+ Nắn vào ổ gãy bệnh nhân đau chói

+ Kiểm tra tổn thương phối hợp: Bắt mạch quay, kiểm tra vận động và cảm giác ở ngọn chi để phát hiện các biến chứng ch n ép hoặc đứt mạch máu, thần kinh, nhất là hội chứng Volkman

Chụp X.quang ở 2 tƣ thế thẳng và nghiêng để xác định vị trí ổ gãy và sự di lệch của hai đầu xương

- Từ gẫy kín trở thành gẫy hở

- Tổn thương mạch máu, thần kinh

4 Xử trí ở tuyến y tế cơ sở

- Giảm đau tại ch bằng Novocain 0,5- 1% vào ổ gẫy

- Cố định tạm thời bằng nẹp đúng nguyên tắc

- Giải thích cho bệnh nhân rồi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị

1- Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay?

2- Trình bày hướng xử trí được gãy thân xương đùi, xương cẳng chân, xương cánh tay, xương cẳng tay ở tuyến y tế cơ sở?

Định dạng
Số trang	176
Dung lượng	1,59 MB