Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Và Các Yếu Tố Nguy Cơ Trên Bệnh Nhân Phẫu Thuật Phụ Khoa.pdf

ỔNG QUAN

Khái quát về phẫu thuật phụ khoa

1.1.1 Khái quát giải phẫu hệ sinh dục nữ và hệ mạch đi kèm

Hệ sinh dục nữ nằm sâu trong chậu hông, g m có: bu ng trứng, v i tử cung, tử cung, âm đạo, âm hộ, chưa kể c n có các tuyến phụ thuộc và tuyến vú 30

- Buồng trứng: Có 2 bu ng trứng, nằm áp sát vào thành bên chậu hông ở hai bên tử cung, sau dây chằng rộng, dưới eo trên 1 cm Tĩnh mạch bu ng trứng đi kèm theo động mạch; động mạch là 1 nhánh tách từ động mạch chủ bụng, sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài đi theo dây chằng thắt lưng bu ng trứng, tới đ u trên bu ng trứng thì chia thành 2 ngành động mạch v i tử cung ngoài và bu ng trứng ngoài, để cấp máu cho v i tử cung và bu ng trứng 30

- V i tử cung: là đường dẫn trứng đi từ bu ng trứng tới tử cung, một đ u mở vào ổ bụng, một đ u thông với tử cung Tĩnh mạch vòi tử cung đi kèm theo động mạch của bu ng trứng Động mạch vòi tử cung: g m hai nhánh được tách ra từ 2 động mạch bu ng trứng và tử cung và tiếp nối với nhau ở mạc treo vòi tử cung 30

Luận án tiến sĩ mới nhất

- Tử cung: Là một khối cơ trơn g m 03 ph n: thân, eo và cổ tử cung, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là bu ng tử cung, được thông với cổ tử cung bởi lỗ trong, c n lỗ ngoài cổ tử cung thông với âm đạo Các tĩnh mạch tử cung đều chạy theo động mạch, có 2 hệ đều đổ vào tĩnh mạch chậu trong: hệ nông (đi cùng với động mạch tử cung, bắt chéo mặt trước niệu quản và hệ sâu (đi sau niệu quản, hệ này c n nhận máu của bàng quang, âm đạo và đám rối tĩnh mạch Santorimi) 30

- Âm o: Là 1 ống đi từ cổ tử cung tới âm hộ, dài 8 cm, nằm sau bàng quang, niệu đạo, nằm trước trực tràng Tĩnh mạch âm đạo rất nhiều, tụ họp thành những đám rối ở phía trên chỗ bám của cơ nâng hậu môn và liên hệ với các tĩnh mạch lân cận r i qua hai tĩnh mạch tử cung nông và sâu để đổ vào tĩnh mạch hạ vị 30

- Âm hộ, âm vật: Là ph n ngoài của bộ máy sinh dục nữ, có tĩnh mạch âm hộ chạy theo động mạch; động mạch âm hộ ở trước tách từ động mạch thẹn ngoài, ở sau tách từ động mạch thẹn trong (động mạch: đáy chậu nông và mu âm vật) 30 1.1.2 Phân loại các phẫu thuật phụ khoa

+ Phẫu thuật đường mở bụng

+ Phẫu thuật đường dưới qua ngả âm đạo (phẫu thuật vùng t ng sinh môn - âm hộ - đường âm đạo)

- Theo các cơ quan phẫu thuật 31

+ Phẫu thuật ở bu ng trứng: Bóc/cắt nang hay khối u bu ng trứng, cắt một ph n bu ng trứng, cắt b khối lạc nội mạc tử cung ở bu ng trứng, liên quan tới vô sinh: cắt góc, đốt điểm bu ng trứng, cắm bu ng trứng vào bu ng tử cung

+ Phẫu thuật ở vòi tử cung: bảo t n vòi tử cung (thắt, gỡ dính và giải phóng, nối, mở thông, tạo hình loa vòi, kết hợp giữa các chỉ định trên ); cắt b vòi tử cung: một ph n/ toàn bộ, kết hợp cắt bu ng trứng (cắt ph n phụ) hoặc cắt tử cung + Phẫu thuật ở tử cung: cắt polyp bu ng tử cung, bóc nhân xơ tử cung, cắt b một ph n tử cung có khối u, cắt một ph n thân tử cung (cắt đáy tử cung, cắt tử cung trên ph n eo, cắt tử cung bán ph n cổ điển - cải tiến), cắt tử cung hoàn toàn (cổ

Tài liệu rẻ điển- cải tiến), cắt tử cung rộng trong điều trị ung thư, điều chỉnh tư thế tử cung và phẫu thuật dị dạng tử cung

+ Phẫu thuật ở cổ tử cung: mang tính chất thủ thuật (nong cổ tử cung, sinh thiết cổ tử cung, xoắn/ cắt polyp cổ tử cung, khâu lại cổ tử cung bị rách) hoặc phẫu thuật cắt b cổ tử cung (cắt cụt cổ tử cung, khoét chóp cổ tử cung, tăng cường cơ vòng eo và cổ tử cung)

+ Phẫu thuật sa trực tràng và són tiểu (niệu dục); phục h i các thành âm đạo Phẫu thuật ở t ng sinh môn và thành âm đạo: Phẫu thuật các thương tổn tại t ng sinh môn và thành âm đạo

+ Phẫu thuật ở âm đạo: Điều trị hẹp âm đạo/đau khi giao hợp, chấn thương vùng âm đạo, mở thành âm đạo (mở các túi cùng) vào ổ bụng, phẫu thuật các khối u ở âm đạo (lành tính và ác tính), dị dạng/tạo hình âm đạo

+ Phẫu thuật ở âm hộ: cắt b nang; cắt b vết trắng; điều trị ung thư (kèm hoặc không kèm lấy hạch, cắt b rộng âm hộ); phẫu thuật các tuyến vùng âm hộ Phẫu thuật ở âm vật: cắt âm vật phì đại; cắt âm vật ung thư; tạo hình âm vật

+ Các phẫu thuật có tính chất tiểu phẫu: bóc nang âm hộ, âm đạo, t ng sinh môn; xoắn/cắt polyp cổ tử cung; khoét chóp cổ tử cung; thắt vòi tử cung triệt sản + Các phẫu thuật mang tính trung phẫu: cắt cụt cổ tử cung; thắt/cắt vòi tử cung đơn thu n; cắt ph n phụ/bóc nang bu ng trứng lành tính; phẫu thuật chửa ngoài tử cung

+ Các phẫu thuật mang tính đại phẫu: cắt tử cung bán ph n/toàn bộ, có kèm hay không cắt ph n phụ; các phẫu thuật sa sinh dục nặng; ung thư sinh dục

1.1.3 Phân loại các bệnh lý phụ khoa liên quan đến phẫu thuật

- Theo t ng sinh dục mắc bệnh 31

+ Bệnh lý vùng âm hộ, âm đạo, t ng sinh môn: khối u, nang; khối viêm, khối lạc nội mạc tử cung; các tổn thương: loét, nghi ngờ ung thư; ung thư âm hộ, âm đạo,… + Bệnh lý của tử cung thuộc cổ tử cung, thân tử cung: polyp cổ tử cung; tổn thương nghi ngờ hay ung thư cổ tử cung; u xơ tử cung (u xơ dưới niêm mạc, dưới

Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.2.1 Giải phẫu học hệ tĩnh mạch chi dưới

Hệ thống tĩnh mạch chi dưới được chia làm 3 hệ tĩnh mạch chính:

- Tĩnh mạch sâu: nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân; đi cùng với động mạch và mang tên của động mạch; bao g m tĩnh mạch mác, tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi nông, tĩnh mạch đùi sâu, tĩnh mạch đùi chung Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu tĩnh mạch chi dưới trở về tim

- Tĩnh mạch nông: mạng lưới tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da, vận chuyển khoảng 10% lượng máu tĩnh mạch chi dưới trở về tim Mạng lưới tĩnh mạch này bao g m tĩnh mạch hiển lớn (hiển trong , tĩnh mạch hiển bé (hiển ngoài) và các nhánh phụ

- Tĩnh mạch xuyên: gắn kết với các tĩnh mạch nông và các tĩnh mạch sâu Các tĩnh mạch nông và tĩnh mạch xuyên nh có hệ thống van một chiều giúp cho máu lưu thông từ tĩnh mạch nông qua các tĩnh mạch xuyên nh vào tĩnh mạch sâu và trở về tim Van tĩnh mạch tạo nên do sự xếp nếp của lớp nội bì thường có hai lá, bờ tự do của van hướng về tim, có từ 100 đến 200 van ở mỗi chân Van tập trung nhiều ở hợp lưu của các tĩnh mạch và ở ph n xa của chi dưới, giảm d n ở đoạn đùi và chậu 32

Hình 1.2 ơ đ tĩnh mạch chi dưới bên phả i 1.2.2 Các khái niệm cơ bản về huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối là tình trạng bệnh l do sự phát động và lan rộng bất hợp l của phản ứng đông c m máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu đông trong l ng mạch (bán tắc hay tắc mạch hoàn toàn l ng mạch 33,34

1.2.2.2 Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới

Là huyết khối xảy ra ở hệ tĩnh mạch nông, liên quan đến tĩnh mạch hiển lớn (Tĩnh mạch hiển trong , tĩnh mạch hiển nh (Tĩnh mạch hiển ngoài 33,34

1.2.2.3 Huyết khối tĩnh mạch sâu

Là tình trạng hình thành cục máu đông gây tắc một ph n hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều tĩnh mạch hệ tĩnh mạch sâu 33,34 , thuộc những tĩnh mạch sâu của chân (thường là tĩnh mạch bắp chân, tĩnh mạch đùi Huyết khối ở tĩnh mạch sâu chi dưới gọi là huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.2.2.4 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Là thuật ngữ chung của hai thể lâm sàng của cùng một bệnh là HKTMS và TTP (Thuyên tắc phổi hay chính xác hơn nữa là thuyên tắc động mạch phổi Vì HKTMS hình thành trước, trong các tĩnh mạch sâu ở chân, sau đó các ph n tử từ huyết khối bong ra, đi theo tĩnh mạch chủ dưới vào bu ng tim phải và làm tắc nhánh động mạch phổi 33,34

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.2.3.1 Cơ chế bệnh sinh của huyết khối tĩnh mạch sâu trong TTHKTM

Năm 1856, Virchow đã giới thiệu thuật ngữ huyết khối và đưa ra “tam giác Virchow” với 3 cơ chế đến nay vẫn c n được công nhận, đó là ứ trệ tu n hoàn tĩnh mạch, tổn thương nội mô thành mạch và trạng thái rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông 35 Đây là 3 yếu tố chính gây nên sự thành lập huyết khối trong l ng tĩnh mạch sâu, có thể gây tắc ngh n một ph n hay toàn bộ tĩnh mạch ơ đ 1.1 Cơ chế hình thành huy ế t kh ối tĩnh mạ ch 35

Hình 1.3 uyết khối trong l ng tĩnh mạch sâu

Nguồn: Theo Dauzat M 1997 36 1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Điểm khởi phát thường ở mặt trong lá van hoặc xoang tĩnh mạch cơ dép Đ u tiên, tiểu c u kết tụ thành mạch tạo nên cục huyết khối trắng Sau khi bám mạch, tiểu c u giải phóng ra nhiều sản phẩm từ các hạt của chúng như Fibrinogen, ADP,

-Tăng yếu tố Von Willebrand, yếu tố V, yếu tố VIII và fibrinogen

- Giảm protein S và protein C Ứ TRỆ TUẦN HOÀN

- Tốc độ dòng chảy tĩnh mạch chậm

- Giãn tĩnh mạch chi dưới

TỔN THƯƠNG NỘI MẠC THÀNH MẠCH

- Nội mạc thành mạch bị tổn thương

Tài liệu rẻ ion canxi…có tác dụng làm cho tiểu c u dính với nhau và bản thân tiểu c u c ng biến dạng Dưới tác dụng của thrombin, tiểu c u bị phân hủy nhanh, giải phóng ra phospholipid tiểu c u, một yếu tố c n thiết cho việc đông máu huyết tương Các sợi tơ huyết bề mặt g ghề làm móc dính chặt các tiểu c u với nhau, tạo thành cục huyết khối hỗn hợp tiểu c u - fibrin Cuối cùng là huyết khối đ , có thể tích lớn nhất, g m các thành ph n hữu hình của máu, được bao bọc bởi lớp lưới Fibrin 34,37 Tùy thuộc vào sự liên quan giữa huyết khối với thành mạch, người ta chia tiến triển bệnh làm 2 giai đoạn riêng biệt:

+ Giai đoạn Phlebo - Thrombite: Đáy huyết khối ít lan rộng, đ u huyết khối di động tự do trong l ng tĩnh mạch và có thể vỡ ra gây tắc mạch phổi

+ Giai đoạn Thrombo - Phlebite: Huyết khối được tổ chức hóa và gắn chặt vào thành mạch, gây cản trở máu tĩnh mạch về, nguy cơ gây hội chứng hậu huyết khối 34,37

1.2.3.3 Tiến triển huyết khối tĩnh mạch ơ đ 1.2 ơ đ ti ế n tri ể n huy ế t kh ối tĩnh mạch sâu chi dướ i 38-40

Tiêu huyết khối Tổ chức hóa Huyết khối lan rộng

Tái thông lòng Tắc ngh n tĩnh mạch Suy van tĩnh m ch

Tái thông lòng Dòng chảy ngược tĩnh mạch Ứ trệ máu tĩnh mạch

Hội chứng Hậu huyết khối

Fibrin của cục huyết khối mới có thể bị phân giải bởi plasmin và giải phóng ra các sản phẩm thoái hóa Quá trình này có thể sảy ra sớm 4 - 5 ngày sau khi huyết khối hình thành, trước khi có hiện tượng tổ chức hóa Sự phân giải huyết khối xảy ra hoàn toàn hay không phụ thuộc vào các yếu tố: Kích thước huyết khối, có tình trạng thiếu máu cục bộ hay không và mức độ hoạt động của hệ thống tiêu fibrin tại chỗ Đối với các trường hợp tiêu huyết khối hoàn toàn, chức năng tĩnh mạch trở lại bình thường và đây là tiến triển có lợi cho bệnh nhân

Xảy ra khi các yếu tố sinh huyết khối vẫn còn t n tại Huyết khối lan rộng gây tắc ngh n tĩnh mạch, thường ở các vị trí hợp lưu tĩnh mạch Tùy thuộc vào vị trí tĩnh mạch bị ảnh hưởng và khả năng thiết lập tu n hoàn bàng hệ tại chỗ mà huyết khối lan rộng có thể gây ứ trệ tĩnh mạch với các mức độ khác nhau

* Huyết khối tổ chức hóa

Ban đ u các mô bào và các tế bào fibroblast của lớp trung mạc, nơi nội mạc đã bị tổn thương, xâm nhập vào cục huyết khối Một số mô bào chuyển thành đại thực bào ăn hemosiderin, các sợi võng xuất hiện nằm song song với trục mạch Cục huyết khối co lại dính chặt vào thành mạch và chuyển thành mô liên kết - huyết quản Hậu quả của huyết khối tổ chức hóa làm thành tĩnh mạch dày lên và mất tính đàn h i

Các vi mạch tân tạo của cục huyết khối đã tổ chức hóa có thể nối thông với nhau và máu vẫn có thể chảy qua, nhờ đó một ph n chức năng của d ng tĩnh mạch được phục h i

* Tắc nghẽn tĩnh m ch kéo dài

Quá trình tái thông lòng mạch xảy ra không hoàn toàn, huyết khối gây cản trở sự lưu thông của tu n hoàn tĩnh mạch; nếu tu n hoàn bàng hệ kém phát triển có thể làm ứ trệ máu tĩnh mạch, tắc ngh n tĩnh mạch chi dưới kéo dài do huyết khối d n d n dẫn đến suy van tĩnh mạch và làm tăng áp lực tĩnh mạch chi dưới mạn tính, hậu quả gây nên hội chứng hậu huyết khối và c ng là nguyên nhân của huyết khối tái phát, có đến 28% bệnh nhân HKTMS s dẫn đến hội chứng HHK trong 5 năm 41

Chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

đó có ung thư phụ khoa làm tăng nguy cơ bị HKTMS gấp 2 l n và nguy cơ TTP hậu phẫu gây tử vong gấp 4 l n so với người không bị ung thư Việc phân t ng nguy cơ TTHKTM ở người bệnh ung thư là một tiếp cận c n thiết 82 Tăng nguy cơ bị TTHKTM ở bệnh nhân ung thư c n phẫu thuật được phản ánh trong thang điểm Caprini cải biên, được dùng để đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật, mà trong đó, sự hiện diện của ung thư được cho 2 điểm Ngoài ra, phẫu thuật ung thư c ng làm tăng nguy cơ xuất huyết, là một trong các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình đông máu của bệnh nhân gây gia tăng khả năng mắc TTHKTM

1.3 Chẩn oán, iều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh m ch

1.3.1 Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.3.1.1 Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

* Tri ệ u ch ứng cơ năng

Triẹ u chứng co năng HKTMSCD không đạ c hiẹ u, có thể có những biểu hiẹ n sau ở bên chân bị huyết khối:

- Đau: Có thể đau toàn bộ một chân (Thường xuất hiện ở chân trái), cảm giác như bị bó chặt hoặc chỉ cảm thấy căng tức cẳng chân

- Tê chân, kiến bò vùng cẳng chân

- Lo lắng, khó chịu không rõ nguyên nhân

- Có thể sốt nhẹ, mạch nhanh

* Tri ệ u ch ứ ng th ự c th ể

Khi thăm khám c n phải so sánh 2 chân

- Sưng căng to một bên chân, tăng chu vi của bắp chân, đùi (>3 cm), phù mắt cá chân

- Tím, thay đổi màu sắc, tăng nhiệt độ tại chỗ một bên chân, nổi ban đ

- Đau tự nhiên hoặc khi sờ, ấn thấy đau một bên chân; tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân Dấu hiệu Homans)

- Giãn các tĩnh mạch nông

- Cơ vùng bắp chân tăng trương lực, mất độ ve vẩy

- Viêm mô tế bào: Viêm mô tế bào là mọ t chẩn đoán lâm sàng bao g m nhóm các triẹ u chứng đ , su ng phù, ta ng nhạy cảm khu trú ở mọ t vùng da và mô du ới da kèm theo triẹ u chứng toàn thân sốt hay mẹ t m i khó chịu

- Nghiẹ m pháp bóp khối co sau cẳng chân: Bóp nhẹ vào khối co sau cẳng chân từ sau ra tru ớc, có HKTMS vùng cẳng chân bẹ nh nhân thu ờng có cảm giác đau

- Các triẹ u chứng mạn tính: Họ i chứng hạ u huyết khối, suy tĩnh mạch, loét hoại tử chi, suy tĩnh mạch mãn tính (được phân loại lâm sàng theo American Venous Forum (1995) 83 từ giai đoạn 0 đến giai đoạn 6)

Triệu chứng cận lâm sàng

* Định lượ ng D-Dimer trong huy ết tương

D-Dimer là một sản phẩm thoái hóa của fibrin, là những mảnh nh protein hiện diện trong máu sau khi cục máu đông bị thoái hóa bởi fibrinolysis Đây là sản phẩm của quá trình hoạt hoá đông máu hình thành thrombin, phân tách fibrinogen thành fibrinopeptid A và B r i thành những đo n phân tử fibrin, cuối cùng polymer hoá thành fibrin hoà tan; thrombin hoạt hoá yếu tố XIIIa giúp ổn định fibrin hoà tan; plasmin hoạt hoá từ plasminogen hoạt đọ ng, bắt đ u thoái hoá fibrin và tạo ra D-Dimer

D-Dimer được đo lường bằng phương pháp ELISA, ngu ng kết latex hoạ c định lu ợng miễn dịch enzyme; đây là một xét nghiệm máu giúp chẩn đoán huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch Nó được biết đến từ năm 1990 và trở thành một xét nghiệm quan trọng được thực hiện ở những bệnh nhân gợi ý có huyết khối Tuy nhiên, xét nghiệm D-Dimer có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính cao (93 - 95% nhưng độ đặc hiệu thấp (~50%) trong chẩn đoỏn huyết khối Khi D-Dimer õm tớnh (< 500 àg/L) thỡ h u như không có huyết khối, tru ờng hợp xác suất lâm sàng thấp khi siêu âm bình thu ờng và D-Dimer âm tính h u nhu chắc chắn loại trừ đu ợc HKTMS; còn khi D- Dimer dương tính thì chưa chắc đã có huyết khối, do đó xét nghiẹ m D- dimer du o ng tính không chẩn đoán xác định được HKTM 84,85 D-Dimer tăng cao gặp trong huyết khối tắc mạch nhưng c n có thể gặp trong một số trường hợp khác (Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), sau chấn thương, phẫu thuật, khối u ác tính, nhiễm trùng, có thai gây ra dương tính giả) Mặt khác, D-Dimer tăng theo tuổi, vì vậy với người trên

50 tuổi, c n định lượng D-Dimer hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi x 10àg/L)

* M ộ t s ố phương pháp chẩn đoán hình ả nh

# Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang

Chụp tĩnh mạch trong chẩn đoán HKTMS bao g m các dấu hiệu đặc hiệu và không đặc hiệu

- Hai dấu hiệu đặc hiệu:

+ Hình khuyết: Chất cản quang bọc lấy cục máu đông màu sáng Cục máu đông nằm đúng trong l ng tĩnh mạch Tùy theo từng đoạn, kích thước và sự tương quan của nó và thành mạch mà chẩn đoán có hình ảnh khuyết sáng hay là đuôi đang lơ lửng trong l ng máu tĩnh mạch Nó có thể nh m lẫn với hình xoáy trên đường đi của tu n hoàn bàng hệ hoặc sự hòa trộn của chất cản quang với thân tĩnh mạch lớn, khí trong lòng ruột trong chụp tĩnh mạch chủ dưới

+ Hình cắt cụt: Chất cản quang ngưng một cách đột ngột bởi cục máu đông mà nó dính và lấp đ y toàn bộ lòng mạch, v nên hình ảnh cắt cụt, cong lõm lên trên Những hình ảnh này có giá trị nhất khi nó t n tại trên nhều phim và khi mà đoạn trên ngh n lại bị mờ khi lấp đ y chất cản quang của tu n hoàn bàng hệ

- Hình ảnh ít đặc hiệu hơn:

+ Một đoạn tĩnh mạch không nhìn thấy: Một đoạn thân tĩnh mạch có thể bị ngh n toàn bộ và hình ảnh này ít đặc hiệu Tuy nhiên, sự thiếu của nhiều tĩnh mạch, sự hiện diện của nhiều dấu hiệu khác của huyết khối và tu n hoàn bàng hệ, so sánh với hệ thống tĩnh mạch đối diện s cho phép đưa lại những kết luận chắc chắn hơn với những dấu hiệu ít đặc hiệu này

+ Tu n hoàn bàng hệ: Có thể phát triển đảm bảo sự tái thông d ng tĩnh mạch

Sự hiện diện của hình ảnh này tăng giá trị chẩn đoán, đặc biệt khi có hình ảnh cắt cụt và không thấy đoạn tĩnh mạch Dấu hiệu này có giá trị hơn trong chẩn đoán huyết khối c

+ Giãn tĩnh mạch: Có giá trị kết hợp với các dấu hiệu khác và so sánh với chụp tĩnh mạch chân đối bên

Thuốc cản quang được tiêm vào các tĩnh mạch nông vùng bàn chân Dùng dây thắt chẹn tĩnh mạch nông để thuốc cản quang đi từ hệ thống tĩnh mạch nông vào hệ thống tĩnh mạch sâu Dùng tia X để quan sát sự đổ đ y hay không ở tĩnh mạch nghi

Tài liệu rẻ ngờ có huyết khối Phương pháp này cho phép đánh giá vị trí, mức độ tắc, tu n hoàn bàng hệ, bản đ giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu

Tuy nhiên, đây là một thăm d chảy máu, khi tiến hành có thể gây ra một số tai biến như tác dụng phụ hay dị ứng thuốc hoặc khối tụ máu Phương pháp này không đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều l n, không thể làm tại giường mà phải thực hiện tại các trung tâm lớn và đặc biệt không được áp dụng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận nặng 86-89 Vì vậy, chụp tĩnh mạch thường ít được các nhà lâm sàng chỉ định cho đối tượng bệnh nhân sản phụ khoa

# Chụp tĩnh mạch bằng đồng vị phóng xạ

Thực hiện bằng cách tiêm Sodium pertechnetat Tc99m vào trong tĩnh mạch ngoại vi r i chụp cắt lớp chân bằng bu ng gamma Dù không gây đau đớn và nhanh chóng nhưng phương pháp này không cho hình ảnh rõ bằng X- quang thông thường Phương pháp này được chỉ định đối với những bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang

# Phương pháp dùng Fibrinogen gắn đồng vị phóng xạ (I 125 fibrinogen)

Nguyên tắc: quá trình tạo thành cục ngh n (giá trị nhất là cục ngh n mới) c n fibrinogen, gắn fibrinogen với Iod phóng xạ 125, đo và đánh giá lượng fibrinogen tập trung tại cục ngh n bằng tiêm tĩnh mạch Đối với đoạn tĩnh mạch sâu cẳng chân, chẩn đoán đúng 85% Phương pháp này không áp dụng cho phụ nữ có thai và thời kỳ đang cho con bú vì I 125 fibrinogen đi qua rau thai và vào được sữa mẹ

Một số nghiên cứu v ề thuyên tắc huyế t khối tĩnh mạch và một số yếu tố nguy cơ

1.4 Một số nghiên cứu về thuyên tắc huyết khối tĩnh m ch và một số yếu tố nguy cơ

Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng đối với phẫu thuật phụ khoa, TTP là nguyên nhân gây tử vong hậu phẫu hàng đ u nhất là đối với ung thư phụ khoa; và một ph n ba các trường hợp HKTMS có thể phát triển thành TTP đưa đến tỷ lệ tử vong là khoảng 10% Từ các thống kê về các biến chứng gây tử vong này mà TTHKTM đã được quan tâm cao ở đối tượng phẫu thuật phụ khoa Đã có nhiều các nghiên cứu trên thế giới liên quan đến TTHKTM và các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật ngoại khoa nói chung nhưng c n chưa rộng rãi trên đối tượng phẫu thuật phụ khoa Khuyến cáo của ACCP 2008 chỉ ra rằng nguy cơ tuyệt đối của HKTMS trên bệnh nhân nội trú không được dự phòng huyết khối ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa lớn là rất cao, từ 15 - 40% 8 Có nhiều yếu tố nguy cơ độc lập trong đó bất động là một trong những các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến việc phát triển của HKTM - tăng g n 9 l n ở những bệnh nhân nằm tại giường Thêm vào đó, thời gian nằm viện và phẫu thuật c ng làm tăng nguy cơ mắc huyết khối (tương ứng với 11,9 và 5,9 l n) 91

Một nghiên cứu theo dõi biến chứng sau 30 ngày phẫu thuật phụ khoa trên 22.214 phụ nữ tại Mỹ cho kết quả trong 817 người bị biến chứng sau phẫu thuật, số bệnh nhân mắc TTP và HKTMS sau phẫu thuật l n lượt là 62 và 40 người Các yếu tố như: độ tuổi trên 80, tình trạng chức năng phụ thuộc, giảm cân không chủ đều ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc các biến chứng hậu phẫu với tỷ suất chênh: [OR 1,8; 95%CI: 1,25 - 2,58), OR 2,37; 95%CI: 1,53 - 3,68, OR 2,49; 95%CI: 1,48 - 4,17] 92

Theo Carolyn W Swenson và các cộng sự nghiên cứu trên 20.496 người phụ nữ thực hiện phẫu thuật cắt b tử cung cho kết quả tỷ lệ mắc HKTMS là 0,5% Thêm vào đó, chỉ số cơ thể (BMI 35 ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh với [OR 1,96%; 95%CI: 1,08 - 3,56] Phẫu thuật cắt b tử cung ở vùng bụng, tăng thời gian phẫu thuật c ng là những yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ mắc bệnh 93

Một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu khác trên 141 trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật Phụ khoa, Liu và các cộng sự báo cáo 22 trường hợp bị HKTMS với tỷ lệ là 15,6% 94 Ngoài ra, tỷ lệ mắc HKTMS là tương đối cao hơn ở những bệnh nhân có khối u Phụ khoa; nguy cơ chu phẫu HKTMS đã được báo cáo với tỷ lệ từ 19,6 - 38% ở những bệnh nhân ung thư Phụ khoa so với 10 - 15% trong khối u lành tính 94

Một nghiên cứu h i cứu của nhóm tác giả Trung Quốc đăng tải năm 2015 cho kết quả trong số 498 bệnh nhân, 58 bệnh nhân nằm trong nhóm huyết khối, 423 bệnh nhân trong nhóm không huyết khối và 17 bệnh nhân bị loại trừ Tỷ lệ HKTMS là 11,6% Trong 58 trường hợp với HKTMS, 6 trường hợp được phát triển TTP và hai bệnh nhân tử vong, tỷ lệ tử vong cho TTP là 33,3% Trong phân tích đa biến, tuổi, khối u ác tính, bệnh lý tim mạch và liều chống đông sau phẫu thuật là những yếu tố nguy cơ độc lập, lao động chân tay và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được coi là yếu tố bảo vệ cho HKTMS 95

Trong những năm g n đây, bệnh lý TTHKTM đang được các nhà khoa học ngành y ở Việt Nam quan tâm khá rộng rãi và r m rộ nhưng lại chưa có nhiều nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực sản phụ khoa, chủ yếu được nghiên cứu trên các đối tượng nội khoa, h i sức; hay ở các bệnh nhân chấn thương chỉnh hình trong ngoại khoa, Đối với lĩnh vực sản phụ khoa nhất là trong phẫu thuật sản phụ khoa, các khuyến cáo dành riêng cho chuyên ngành c n đang được xây dựng hoặc chưa đi vào thực tế do còn thiếu nhiều số liệu dựa trên các căn cứ khoa học nhằm thuyết phục các nhà lâm sàng coi trọng việc chẩn đoán, dự ph ng và điều trị căn bệnh nguy hiểm này

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang từ năm 2007 đến 2010 của Phạm Anh Tuấn và Nguyễn Thị Phương Lan tại khoa H i sức Cấp cứu, Bệnh viện Trưng Vương khảo sát trên 58 bệnh nhân năm tại khoa có 13 trường hợp mắc HKTMS không có triệu chứng 96

Các khảo sát bệnh lý TTHKTM tại Viện Tim Mạch Việt Nam của Đinh Thị Thu Hương và cộng sự cho thấy bệnh nhân HKTMSCD là không hiếm gặp: 148 trường hợp từ năm 1996 đến năm 2000 và 163 trường hợp từ năm 2001 - 2003 Nghiên cứu tại Viện Tim Mạch Việt nam, Bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm 2007-

2009 của tác giả thu thập được 200 ca TTHKTM, trong đó tỷ lệ HKTMSCD do phẫu thuật nói chung chiếm 22% trong đó chiếm g n một nửa là các phẫu thuật tiểu khung Nghiên cứu cho thấy 98,5% bệnh nhân có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ; 71% có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ và 30,5% có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ phối hợp Trong đó: 15,5% bệnh nhân HKTMSCD hiện đang bị ung thư; 12% bệnh nhân HKTMSCD liên quan đến các vấn đề sản khoa; 28% bệnh nhân HKTMSCD có bệnh lý nội khoa; 29,5% bệnh nhân HKTMSCD liên quan đến bất động kéo dài; 12% bệnh nhân HKTMSCD có tình trạng béo phì; 5% bệnh nhân HKTMSCD có tình trạng nhiễm trùng cấp tính; 2% bệnh nhân HKTMSCD liên quan đến tiêm chích ma túy hay thủ thuật đường tĩnh mạch 97

Nghiên cứu ban đ u về tỷ lệ HKTMSCD trên đối tượng sản phụ sau phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai của tác giả Lưu Tuyết Minh công bố năm

2012 là 13,5 % 98 Một nghiên cứu khác cùng tác giả trên 846 sản phụ sau phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và tại các bệnh viện khác chuyển đến bệnh viện Bạch Mai để điều trị sau phẫu thuật cho kết quả như sau: tỷ lệ nhóm phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai mắc HKTMSCD là 0,98% (4/407 sản phụ) và ở nhóm chuyển đến bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp sau phẫu thuật chiếm 15,26% (67/439 sản phụ) Mối liên quan có nghĩa thống kê với các yếu tố của nghiên cứu này bao g m: Chuyển dạ kéo dài trên 24 giờ, thai kỳ bệnh lý; tình trạng nhiễm trùng + nằm bất động kéo dài nằm viện trên 4 ngày l n lượt là: [OR19,9; 95%CI: 5,35 - 73,97); )

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Biến số, chỉ số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được thực hiện các bước nghiên cứu theo cùng trình tự từ khi vào viện, theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1

Từ các bệnh án nghiên cứu, tổng kết các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, xác định “có” hay “không có” các yếu tố nguy cơ TTHKTM như sau:

2.3.1 Xác đị nh các y ế u t ố nhân kh ẩ u h ọ c, ti ề n s ử S ả n Ph ụ khoa , đặc điể m b ệ nh lý ph ụ khoa m ắ c ph ả i

B ả ng 2.1 Bi ế n s ố và ch ỉ s ố trong nghiên c ứ u liên quan đế n đặc điể m chung và tình tr ạ ng ph ụ khoa

Nội dung Biến số, Chỉ số Phân lo i

Lao động thể lực mức độ nhẹ: Học sinh- sinh viên, nhân viên, nội trợ, lao động trí óc…

Lao động thể lực mức độ nặng: Nông - ngư nghiệp, công nhân,… Địa dư (Nơi sinh sống) Thành thị, nông thôn

Khai thác tiền sử Sản

Mãn kinh hay chưa mãn kinh Tiền sử đã phẫu thuật phụ khoa

Số l n đẻ thường, phẫu thuật lấy thai, sẩy thai, thai lưu, nhiễm độc thai nghén, thai chậm phát triển trong tử cung Đặc điểm bệnh lý phụ khoa

Chẩn đoán ban đ u bệnh lý phụ khoa

Bệnh l : U xơ tử cung, u bu ng trứng, viêm/ abces ph n phụ, sa sinh dục, polyp tử cung, rối loạn kinh nguyệt- ra máu bất thường cơ năng, lạc nội mạc tử cung, chửa trứng, vô sinh, các nguyên nhân ung thư phụ khoa (tử cung, bu ng trứng, cổ tử cung… …

2.3.2 Xác định các yếu tố nguy cơ TT KTM (dựa trên thang điểm Caprini dành cho phẫu thuật ngoại khoa chung theo hướng dẫn của ACCP 2012 (bảng 1.2) B ả ng 2.2 Bi ế n s ố và ch ỉ s ố trong nghiên c ứ u liên quan y ế u t ố nguy cơ TT KTM

Tiền sử/ hiện tại đã được chẩn đoán mắc bệnh liên quan rối loạn đông máu

Có hay không các bệnh lý:

- Đột biến yếu tố V/ yếu tố II

- Kháng thể kháng phospholipids/ Kháng thể kháng đông lupus/ Tăng kháng thể kháng cardiolipin

Tiền sử/ hiện tại đã được chẩn đoán bệnh l đi kèm

Có hay không các bệnh lý sau:

- Suy tim mạn Nh i máu cơ tim cấp

- Bệnh hô hấp mạn tính (như viêm phổi, viêm phế quản, thanh quản,… mạn tính

- Bệnh l viêm ruột (Dạ dày, đại tràng,

- Hội chứng thận hư, suy thận

- Chấn thương (Cột sống, tủy sống, chi dưới,…

- Phẫu thuật chỉnh hình (Phẫu thuật khớp háng/gối, phẫu thuật nội soi khớp,…

- Điều trị hormone (nội tiết thay thế (ở người bị hoặc như bị mãn kinh , người sử dụng thuốc tránh thai chứa Oestrogen

- Giãn tĩnh mạch, phù chi dưới

Trong 01 tháng vừa qua, mắc những bệnh sau

- Bệnh nhân điều trị nội khoa phải nằm tại giường

- Đa chấn thương, gãy xương chậu, bó bột…

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Mới phẫu thuật lớn (thời gian phẫu thuật 45 phút

2.3.3 Xác định các yếu tố liên quan tới các mục tiêu nghiên cứu

B ả ng 2.3 Bi ế n s ố và ch ỉ s ố liên quan t ớ i các m ụ c tiêu nghiên c ứ u

- Xác định tỷ lệ mắc

- Đặc điểm cận lâm sàng của THKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

Tỷ lệ mắc TTHKTM sau PTPK (HKTMSCD -TTP) Tỷ lệ %

Chỉ số BMI Cân nặng thấp, g y/ bình thường/ thừa cân

Chỉ định phẫu thuật Liên quan bộ phận: Tử cung, vòi tử cung, bu ng trứng

Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật theo kế hoạch/ cấp cứu- bán cấp cứu

Phẫu thuật đường bụng/ đường âm đạo/nội soi Tính chất giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Lành tính/ ác tính Thời gian phẫu thuật Tính theo phút Thời gian gây mê Tính theo phút

Thời gian nằm bất động (trước- sau phẫu thuật) Tính theo ngày

Lượng máu bị mất liên quan tới phẫu thuật

Tính theo đơn vị mililit (ml)

Nhiễm trùng liên quan tới phẫu thuật Có hay không Xác định các triệu chứng lâm sàng các bệnh nhân TTHKTM (bao g m HKTMSCD và TTP) sau

- Phù chân, đau (Bắp chân/Homan (+ , tăng nhiệt độ, dấu hiệu khác

- Đau ngực, ngất, khó thở, tím tái, tăng thân nhiệt, dấu hiệu khác

Xét nghiệm cận lâm sàng công thức máu trước và sau phẫu thuật

Số lượng: H ng c u (T/l), Hb (g/l), HCT (%,), bạch c u (G/l) , bạch c u trung tính (%), tiểu c u (G/l)

Xét nghiệm đông máu cơ bản trước phẫu thuật

PT (%), INR, APTT (bệnh/chứng), Fibrinogen (g/l)

Xét nghiệm D- Dimer trước và sau phẫu thuật Tính theo đơn vị mg/l FEU Xét nghiệm CRP Tính theo đơn vị mg/dL

Các thông số siêu âm Doppler mạch và chụp MSCT động mạch phổi nếu có

Huyết khối 1 bên (trái/ phải) hay 2 bên chân

Vị trí huyết khối: trên các tĩnh mạch chi dưới Đặc điểm huyết khối: mới hay đang tiến triển Huyết khối trên MSCT động mạch phổi

Phân tích một số yếu tố nguy cơ

TTHKTM liên quan Đặc điểm nhân khẩu học Đặc điểm bệnh lý kèm theo Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật phụ khoa Đặc điểm liên quan đến phân t ng các yếu tố nguy cơ TTHKTM

2.3.4 Các tiêu chí đánh giá các biến số, chỉ số nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân: Tuổi bệnh nhân được tính bằng cách lấy năm khảo sát trừ cho năm sinh

- Cân nặng: Biến số định lượng được tính bằng đơn vị Kilogam (Kg Cân nặng bệnh nhân được cân khi bệnh nhân mới vào viện

- Chiều cao: Biến số định lượng được tính bằng đơn vị cm Chiều cao bệnh nhân được đo khi bệnh nhân mới vào viện

- Chỉ số khối cơ thể (BMI : Biến số định lượng được tính bằng đơn vị Kg/m 2 Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức:

BMI (Kg/m 2 ) = Cân nặng (Kg /[Chiều cao (m 2

* Tiêu chuẩn đánh giá BMI theo phân loại của WHO dành cho người châu Á 99

B ả ng 2.4 Tiêu chu ẩn đánh giá BM theo chuẩn dành riêng cho người châu

- Liệt giường, bất động: Bệnh nhân không thể tự đi lại được trong phạm vi 10 mét mỗi ngày trong ít nhất 3 ngày

- Lao động thể lực nhẹ: cường độ hoạt động cơ bắp đơn giản/ Lao động thể lực nặng: cường độ hoạt động cơ bắp mạnh: phân loại theo Tổ chức y tế thế giới (2020) 100

- Các bệnh lý kèm theo đã được chuyên khoa nội chẩn đoán như:

+ Tăng huyết áp: Các mức độ theo phân loại của JNC8 101

+ Đái tháo đường: Chẩn đoán đái tháo đường theo Hội ái tháo đường Mỹ 102 + Suy thận mạn: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Thận học Mỹ năm 2012 103 + Suy tim:

Chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu 2016 104

Phân độ suy tim theo NYHA phân loại chức năng của Hội Tim New York (NYHA-FC - New York Heart Association Functional Classification)

- Mổ phiên/ Phẫu thuật theo kế hoạch: Phẫu thuật theo chương trình lên lịch theo tu n, sau khi đã được thăm khám hội chẩn tại khoa Phụ Sản thông qua chỉ định phẫu thuật phụ khoa

- Phẫu thuật lớn là phẫu thuật có thời gian phẫu thuật 45 phút, phẫu thuật nh là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45 phút

- Yếu tố dự báo nguy cơ TTHKTM và phân t ng nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa trong nghiên cứu (theo ACCP 2012):

* Yếu tố dự báo nguy cơ TTHKTM: Sử dụng thang điểm Caproni 70 (bảng 1.2)

* Phân t ng nguy cơ TTHKTM: sử dụng bảng phân t ng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa (bảng 1.3)

- Các chỉ số xét nghiệm huyết học, hóa sinh, đông máu, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh:

* Thu thập các thông số xét nghiệm huyết học:

# Các chỉ số huyết học bình thường 105 :

+ Số lượng tiểu c u (G/L : 150 - 400 + Số lượng bạch c u (G/L : 4,0 - 10 + Số lượng bạch c u ĐNTT (% : 45 - 75 Cách lấy mẫu xét nghiệm huyết học: Lấy 2ml máu vào ống xét nghiệm huyết học (chống đông bằng EDTA Xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học và truyền máu Sử dụng máy đếm tế bào tự động theo nguyên l quang học, sử dụng ngu n laser bán dẫn để đếm và phân biệt các loại tế bào máu

* Thu thập các thông số xét nghiệm đông máu:  

# Các chỉ số đông máu:

+ Định lượng D-Dimer: Sản phẩm giáng hóa của Fibrin

+ Phương pháp: Ngưng kết latex hoặc định lượng miễn dịch enzyme

+ Giá trị bình thường: < 0.48 mg/l FEU, giá trị dương tính khi D-Dimer 0.5 mg/l FEU

+ PT (Prothrombin time : Máu chống đông bằng natricitrat s phát động quá trình đông máu theo con đường ngoại sinh khi phục h i canxi và có mặt của thromboplastin Kết quả bình thường: tỷ lệ 70 - 140%

+ APTT (Activated Partial Thromboplastin Time : Đánh giá đông máu nội sinh, thiếu hụt yếu tố nội sinh, có chất kháng đông lưu hành Kết quả bình thường:

+ Tỷ lệ APTT bệnh/ chứng 0,85 - 1,2

+ Định lượng fibrinogen: Đánh giá mức độ tăng giảm fibrinogen Kết quả bình thường: 2 - 4g/l 106

# Cách lấy mẫu xét nghiệm đông máu: Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống chống đông natri citrate 3,2%, tránh tạo bọt, xét nghiệm được thực hiện tại khoa Huyết học và truyền máu

* Thu thập thông số xét nghiệm hóa sinh:

Định lượng CRP (C Reactive Protein , bình thường < 5mg/dl 106

Ngoài ra có thể thực hiện thêm một số xét nghiệm chuyên khoa giúp chẩn đoán xác định bệnh lý phụ khoa như: beta hCG, nội tiết nữ, …

# Cách lấy mẫu xét nghiệm sinh hóa: Lấy 2ml máu vào ống xét nghiệm sinh hóa (không chống đông Xét nghiệm được thực hiện tại khoa Hóa sinh, sử dụng hệ thống máy xét nghiệm tự động của hãng Roche

* Các thông số chẩn đoán hình ảnh phục vụ cho nghiên cứu:

+ Bệnh nhân được đo điện tâm đ để đánh giá về nhịp tim;

+ Bệnh nhân được siêu âm phụ khoa (đường âm đạo/đường bụng) giúp chẩn đoán bệnh lý phụ khoa Khi c n thăm d sâu hơn s có chỉ định chụp CT-Scanner hoặc MRI để xác định chẩn đoán

+ Bệnh nhân được chụp Xquang ngực thẳng xác định chỉ số tim/l ng ngực, hình ảnh phù phổi, viêm phổi, tràn dịch- tràn khí màng phổi

+ Bệnh nhân có chỉ định được thực hiện siêu âm Doppler tim màu, ghi nhận các thông số về phân suất tống máu (EF% , các tổn thương (hở, hẹp các van tim và áp lực tâm thu động mạch phổi

+ Bệnh nhân được siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới theo quy trình nghiên cứu (mục 2.3.5)

+ Bệnh nhân được chụp MSCT ngực khi có nghi ngờ tắc mạch phổi

+ Ngoài ra có thể chụp mạch, chụp CT-Scanner hoặc MRI trong một số trường hợp lâm sàng có nghi ngờ bệnh lý phụ khoa, tắc mạch nhưng ở các vị trí không siêu âm được hoặc siêu âm chưa chẩn đoán xác định được theo chỉ định chuyên khoa

* Thu thập thông số xét nghiệm giải phẫu bệnh:

# Tính chất giải phẫu bệnh tế bào mô sinh thiết: lành tính/ ác tính

Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu

Nghiên cứu sử dụng máy siêu âm Philip envisor C sản xuất tại Mỹ và đ u d Linear L12 - 3, t n số 3 - 12 MHz của máy siêu âm Philips HD11 tại Viện Tim Mạch; máy siêu âm Vivid 3 của GE tại khoa Chẩn đoán hình ảnh; máy siêu âm Samsung tại khoa Phụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai

Hình 2.3 Máy siêu âm Philip envisor Hình 2.4 Đầu d Linear (L12 -3)

2.4.1.2 Một số phương tiện khác sử dụng trong nghiên cứu:

- Phiếu thu thập thông tin bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1

- Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới được thực hiện tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam và khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai (Phụ lục 2

- Các quy trình chẩn đoán bệnh lý (Phụ lục 3, 5) 

- Máy đo huyết áp, ống nghe tim phổi,

- Sử dụng các máy xét nghiệm chuyên sâu để thực hiện các xét nghiệm huyết học, đông máu, định lượng D-Dimer, hóa sinh máu (CRP)… tại Khoa Huyết học - Truyền máu và Khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai

2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu được h i bệnh, thăm khám toàn diện và nghiên cứu các xét nghiệm để xác định được tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ Bệnh nhân trả lời được các câu h i “có” hay “không” liên quan tới các yếu tố nguy cơ

Ghi chép thông tin thu thập được vào bệnh án nghiên cứu

Chụp ảnh tổn thương trên lâm sàng, hình ảnh siêu âm mạch máu, hình ảnh MSCT động mạch phổi

Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu từ chối không tham gia, b cuộc giữa chừng hoặc điền sai thông tin

- Điều tra viên b sót thông tin hoặc quên không theo dõi tình trạng đối tượng nghiên cứu

- Sai số nhớ lại hoặc ước lượng khi h i những câu h i liên quan đến quá khứ, thời gian của bệnh nhân

- Người nhập số liệu sai thông tin hoặc b sót thông tin

2.5.2 Biện pháp khống chế sai số

- Kiểm soát lại phiếu thu thập trong thời gian theo dõi

- Tập huấn bộ câu h i cho điều tra viên trước khi đi thu thập số liệu

- Điều tra viên giải thích r cho đối tượng những chỗ c n lưu và khi đối tượng có thắc mắc về câu h i nào thì giải thích r ràng cho họ hiểu

- Trước khi rời kh i địa điểm nghiên cứu, hoặc kết thúc ph ng vấn, điều tra viên c n kiểm tra lại tất cả các phiếu, nếu phiếu nào thiếu thông tin c n h i lại đối tượng nghiên cứu

- Tập huấn các nhân viên y tế thực hiện theo quy chuẩn các xét nghiệm và lựa chọn nhóm bác sĩ chuyên trách siêu âm Doppler tĩnh mạch trong nghiên cứu Kết quả thu được được in ra và lưu trữ trên máy tính trong khoảng thời gian nhất định giúp ích cho việc xác định chẩn đoán và hội chẩn kết quả với các chuyên gia khi c n thiết

- Nhập liệu cẩn thận, kiểm tra lại số liệu sau khi nhập Khi nhập xong từ phiếu, tiến hành kiểm tra 10% để đảm bảo các số liệu được nhập đúng

2.6 Quản l , ử l và phân t ch số liệu

- Số liệu sau khi được làm sạch được nhập, kiểm tra bằng ph n mềm EPI 3.0

- Các kết quả nghiên cứu được phân tích bằng ph n mềm STATA 16.0

- So sánh 2 tỷ lệ dùng test khi bình phương (hoặc test Fisher exact)

- Tính tỷ lệ suất chênh (OR để đánh giá mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và TTHKTM (HKTMS)

- Để so sánh 2 tỷ lệ sử dụng test χ 2 Nghiên cứu sử dụng test χ 2 (Chi-square để so sánh, kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ, sử dụng test T-student để so sánh 2 trung bình Nghiên cứu áp dụng mô hình h i quy logistic để xác định các yếu tố nguy cơ Giá trị p 0,05 được xem là có nghĩa thống kê.

- Phân tích thống kê mô tả áp dụng cho các biến số liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ Các biến liên tục s được mô tả bằng cỡ mẫu, trung bình Các biến định lượng và rời rạc s được mô tả bằng t n số tương đối và tuyệt đối Khoảng tin cậy dùng trong nghiên cứu là > 95%

- Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của TTHKTM được thực hiện bằng mô hình h i quy logistic Giới hạn chung của việc đưa một biến số vào mô hình phân tích là 0,1, ngoại trừ một số yếu tố đã được y văn chấp thuận và công nhận Độ tin cậy của mỗi biến số trong mô hình phân tích là > 95%

- Đây là nghiên cứu quan sát mô tả, không tác động trực tiếp lên người bệnh Quá trình tiến hành nghiên cứu không làm chậm trễ hoặc ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.Đối tượng nghiên cứu được cung cấp thông tin và được giải thích r ràng về mục tiêu, nội dung nghiên cứu Đề tài nghiên cứu được thực hiện với sự thoả thuận có cam kết của người bệnh và tuyệt đối không ảnh hưởng đến sức kh e của người bệnh

Tất cả những thông tin thu thập được từ các đối tượng nghiên cứu s được giữ bí mật bằng cách đánh mã và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao chăm sóc sức kh e người bệnh và cộng đ ng, không nhằm mục đích khác.

- Nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đ ng duyệt đề cương nghiên cứu của trường ại Học Y Hà Nội theo Quyết định số 5533/QĐ-ĐHYHN ngày 09/12/2016 và Hội đ ng đạo đức: Quyết định số 108 ngày 30/5/2017 của Hiệu trưởng ĐHYHN

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ơ đ 2.1 ơ đ nghiên c ứ u

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật phụ khoa

Thăm khám lâm sàng toàn diện Phân t ng nguy cơ TTHKTM

Siêu âm Doppler mạch máu hai chi dưới l n 1 (trước phẫu thuật)

Không phát hiện HKTMS/ TTHKTM Xác định HKTMS/ TTHKTM

Siêu âm Doppler mạch hai chi dưới l n 2 (sau phẫu thuật 3-7 ngày)

Không phát hiện HKTMS/ TTHKTM

Tái khám có siêu âm Doppler mạch hai chi dưới (tu n thứ 2 đến tu n thứ 4 sau phẫu thuật)

Hội chẩn chuyên khoa Tim Mạch xét phối hợp xử trí

Loại kh i nghiên cứu Mời tham gia nghiên cứu

Không phát hiện HKTMS/ TTHKTM

Đạo đức nghiên cứu

Từ 01/ 2018 đến 7/ 2020 có 700 bệnh nhân được phẫu thuật phụ khoa tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu Tuy nhiên, trong quá trình nghiên cứu có 168 bệnh nhân bị mất dấu do kết thúc theo dõi ở l n siêu âm sau phẫu thuật (có kết quả âm tính) và không tiếp tục tái khám, siêu âm lại sau khi xuất viện trong những tu n tiếp theo theo quy trình nghiên cứu Như vậy, còn lại 532 bệnh nhân đủ điều kiện được lựa chọn

3.1 Tỷ lệ mắc, c iểm lâm sàng và cận lâm sàng c a bệnh huyết khối tĩnh m ch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

B ả ng 3.1 Phân b ố đố i tượ ng nghiên c ứ u theo nhóm tu ổ i (nS2)

Nhóm tuổi Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: H u hết đối tượng tham gia nghiên cứu có độ tuổi dưới 60 tuổi

65KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tìm được trong nhóm nghiên cứu

3.2.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

B ả ng 3.17 M ố i liên quan gi ữ a nhóm tu ổ i và huy ế t kh ối tĩnh mạ ch sâu chi dưới

Huyết khối tĩnh m ch sâu chi dưới

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Bệnh nhân 45 trở lên có nguy cơ mắc HKTMS cao hơn bệnh nhân < 45 tuổi Cụ thể, nhóm 45 - 60 tuổi có nguy cơ mắc cao gấp 11,5 l n so với nhóm bệnh nhân < 45 tuổi (p < 0,001); nhóm 61 - 74 tuổi có nguy cơ mắc cao gấp 18,3 l n so với nhóm bệnh nhân < 45 tuổi (p < 0,001); nhóm bệnh nhân > 75 tuổi có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp 8,9 l n so với nhóm bệnh nhân < 45 tuổi (p < 0,05)

3.2.2 Địa dư (nơi ở) của đối tượng nghiên cứu

B ả ng 3.18 M ố i liên quan gi ữ a địa dư và huy ế t kh ối tĩnh mạ ch sâu chi dưới Địa dƣ

Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn mắc huyết khối tĩnh mạch sâu cao hơn ở thành thị (p > 0,05)

3.2.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

B ả ng 3.19 M ố i liên quan gi ữ a ngh ề nghi ệ p và huy ế t kh ối tĩnh mạ ch sâu chi dưới

Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở nhóm lao động thể lực nặng cao gấp 2,1 l n nhóm lao động thể lực nhẹ (p < 0,05)

3.2.4 Chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu

B ả ng 3.20 M ố i liên quan gi ữ a ch ỉ s ố kh ối cơ thể và huy ế t kh ối tĩnh mạ ch sâu chi dưới

Nhận xét: Bệnh nhân thừa cân mắc huyết khối tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể bình thường và nhóm bệnh nhân cân nặng thấp g y (p > 0,05)

B ả ng 3.21 Mô hình h i quy đa biế n v ề m ố i liên quan gi ữa đặ c điể m nhân kh ẩ u h ọ c và huy ế t kh ối tĩnh mạ ch sâu Đ c iểm Mô hình logistic a biến aOR 95%CI p

Lao động nặng 2,32 1,01 - 5,30 0,05 Thừa cân ( 23 kg/m 2 ) 3,11 0,35 - 27,78 >0,05

Mô hình h i quy logistic đa biến được áp dụng với biến kết quả là tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu/ HKTMSCD và được kiểm soát với nhóm các các biến số nhóm tuổi, nơi ở, tính chất nghề nghiệp và chỉ số BMI Qua bảng kết quả cho thấy những phụ nữ trên 45 tuổi có xu hướng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hơn so với những phụ nữ dưới 45 tuổi, cụ thể phụ nữ trong nhóm tuổi 45-60 mắc cao gấp 7,95 l n và nhóm 61-74 mắc cao hơn 21,46 l n so với nhóm phụ nữ tuổi dưới

45 (p 0,05

3.2.6 Tính chất kết quả x t nghiệm giải phẫu bệnh của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3 23 Mối tương quan giữa tính chất giải phẫu bệnh và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

T nh chất giải phẫu bệnh

Huyết khối tĩnh m ch sâu chi dưới p

Số lượng (n Tỷ lệ (% Số lượng (n Tỷ lệ (%)

Nhận ét: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh ác tính mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới sau phẫu thuật phụ khoa cao hơn so với nhóm bệnh nhân có kết quả lành tính, tỷ lệ mắc huyết khối ở hai nhóm này l n lượt là 17,54% và 4,84%, sự khác biệt về độ chênh của 2 tỷ lệ này có nghĩa thống kê (p 0,05 1,23 0,26 - 5,66 >0,05 Đường phẫu thuật

Phẫu thuật đường âm đạo 0,37 0,05 - 2,86 >0,05 0,49 0,06 - 3,92 >0,05 Phẫu thuật nội soi 0,46 0,17 - 1,23 >0,05 0,52 0,19 - 1,92 >0,05

Tính chất giải phẫu bệnh

Nhận ét: Trong mô hình đơn biến, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tính chất giải phẫu bệnh ác tính có tỷ lệ mắc huyết khối cao gấp 4,39 l n so với lành tính (p 0,05

Bảng 3 27 Mô hình h i quy về mối liên quan giữa các kết quả cận lâm sàng trước mổ và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa (nS2) Đ c iểm Mô hình logistic ơn biến Mô hình logistic a biến

Kết quả xét nghiệm CRP

Kết quả xét nghiệm D-Dimer

Nhận ét: Những người có kết quả xét nghiệm CRP và kết quả xét nghiệm D-Dimer cao trước mổ trong mô hình đơn biến có tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới so với người có kết quả bình thường l n lượt là 2,59 và 2,35 (p 0,05 Nguy cơ cao (5-6 điểm (nq 12 16,90 59 83,10 3,5 < 0,01 Nguy cơ rất cao

Nhận ét: Bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa có yếu tố nguy cơ ở mức cao mắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp 3,5 l n so với người có nguy cơ thấp (p < 0,01

3.2.10 uyết áp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3 30 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Nhận ét: Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp cao gấp

2,6 l n so với nhóm bệnh nhân không bị tăng huyết áp (p < 0,05

Bảng 3 31 Mối liên quan giữa đái tháo đường và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Đái tháo ƣờng

Nhận ét: Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 3,6 l n bệnh nhân không bị đái tháo đường (p < 0,05

Bảng 3 32 Mối liên quan giữa suy tim mạn và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận ét: Nhóm bệnh nhân có bệnh nền suy tim mạn mắc huyết khối có tỷ lệ mắc huyết khối là 100%, cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh nền (5,67% , sự khác biệt này rất có nghĩa thống kê (p < 0,001)

3.2.13 Tiền sử chấn thương của đối tượng nghiên cứu

B ả ng 3.33 Phân b ố gi ữ a ti ề n s ử b ị m ắ c ch ấn thương và huyế t kh ối tĩnh mạ ch sâu chi dưới

(cột sống, t y sống, chi dưới)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa có tiền sử bị chấn thương mắc huyết khối tĩnh mạch cao hơn những bệnh nhân không có tiền sử chấn thương (tỷ lệ này l n lượt là 20% và 5,8%), sự khác biệt này có nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.2.14 Tiền sử can thiệp chỉnh hình ở đối tượng nghiên cứu

B ả ng 3.34 Phân b ố gi ữ a ti ề n s ử ph ẫ u thu ậ t ch ỉ nh hình và t ỷ l ệ m ắ c huy ế t kh ối tĩnh mạ ch sâu chi dưới

Tiền sử phẫu thuật chỉnh hình (khớp háng/gối, phẫu thuật nội soi khớp)

BÀN LUẬN

Hạn chế của đề tài

1 Tỷ lệ, c iểm lâm sàng, cận lâm sàng thuyên tắc huyết khối tĩnh m ch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

* Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện Bạch Mai là 6,2% Trong đó có một trường hợp thuyên tắc phổi chiếm tỷ lệ 3,03% số ca mắc huyết khối tĩnh mạch sâu và 1,9%o số bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

* Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nổi bật là:

- Triệu chứng đau chân [Bắp chân/Homan (+)] là triệu chứng xuất hiện nhiều nhất trên các bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng (chiếm 39,39%)

- Triệu chứng khó thở, ho khan khi hít sâu là triệu chứng nổi bật nhất trên bệnh nhân mắc thuyên tắc phổi Bệnh nhân mắc thuyên tắc phổi trên nền mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đoạn cẳng chân

- Huyết khối tĩnh mạch sâu xuất hiện nhiều nhất ở tĩnh mạch cơ dép (chiếm 66,67%), vị trí chân trái (chiếm 36,36%)

- Thời gian phát hiện huyết khối sau phẫu thuật phụ khoa chủ yếu là 1 - 5 ngày (chiếm 66,67% , chưa phát hiện trường hợp mắc huyết khối sau 20 ngày ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

- Xét nghiệm D-dimer kết hợp Siêu âm Doppler mạch giúp tăng việc phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

2 Yếu tố nguy cơ gây thuy n tắc huyết khối tĩnh m ch ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

* Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa chủ yếu là:

- Làm các công việc lao động thể lực nặng

- Bệnh lý u xơ tử cung, ung thư bu ng trứng

- Tính chất giải phẫu bệnh ác tính

- Các phẫu thuật liên quan tới tử cung

- Số yếu tố nguy cơ mắc phải

- Các bệnh mắc phải: suy tim mạn, tiền sử chấn thương (cột sống, tủy sống, chi dưới), mất máu nhiều trong phẫu thuật, tăng huyết áp, đái tháo đường

Định dạng
Số trang	220
Dung lượng	11,09 MB