Với thời lƣợng học tập 45 giờ, Lý thuyết: 28 giờ; Thực hành, thí nghiệm, thảo luận, bài tập: 15 giờ; Kiểm tra: 02 giờ Môn chăm sóc ngƣời bệnh truyền nhiễm giảng dạy cho sịnh viên với mục
Trang 1ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SƠN LA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ
GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRUYỀN NHIỄM
NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số: /QĐ-CĐKT ngày … tháng năm……
của Trường Cao đẳng Y tế Sơn La)
Sơn La, năm 2020
Trang 3LỜI GIỚI THIỆU
Thực hiện một số điều theo Thông tư 03/2017/TT-BLĐTBXH ngày 11/3/2017 của Bộ lao động, Thương binh và Xã hội quy định về quy trình xây dựng, thẩm định
và ban hành chương trình; tổ chức biên soạn, lựa chọn thẩm định giáo trình đào tạo trình độ trung cấp trình độ cao đẳng, Trường Cao đẳng Y tế Sơn La đã tổ chức biên soạn tài liệu dạy/học một số môn cơ sở và chuyên ngành theo chương trình đào tạo trình độ Cao đẳng nhằm từng bước xây dựng bộ tài liệu chuẩn trong công tác đào tạo
Với thời lượng học tập 45 giờ, (Lý thuyết: 28 giờ; Thực hành, thí nghiệm, thảo luận, bài tập: 15 giờ; Kiểm tra: 02 giờ)
Môn chăm sóc người bệnh truyền nhiễm giảng dạy cho sịnh viên với mục tiêu:
- Cung cấp những kiến thức cơ bản về nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng điển hình, biến chứng của bệnh
- Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc tương ứng Các biện pháp chăm sóc cho từng mặt bệnh
Do đối tượng giảng dạy là sinh viên Cao đẳng điều dưỡng nên nội dung của chương trình tập trung chủ yếu vào những bệnh thường gặp do các nguyên nhân khác nhau, tương ứng với nội dung giảng dạy môn Để phục vụ cho thẩm định giáo trình, nhóm biên soạn đã cập nhật kiến thức, điều chỉnh lại những nội dung sát với thực tế Nội dung của giáo trình bao gồm các bài sau:
Bài 1: Đại cương về bệnh truyền nhiễm
Bài 2 Nhiễm khuẩn huyết
Bài 3 Chăm sóc người bệnh viêm gan virus
Bài 4 Chăm sóc người bệnh tay chân miệng
Bài 5 Chăm sóc người bệnh thương hàn
Bài 6 Chăm sóc người bệnh tả
Bài 7 Chăm sóc người bệnh lỳ trực khuẩn
Bài 8 Chăm sóc người bệnh lỳ amip
Bài 9 Chăm sóc người bệnh viêm màng não mủ
Bài 10 Chăm sóc bệnh nhân quai bị
Bài 11 Chăm sóc người bệnh cúm
Bài 12 Chăm sóc người bệnh thuỷ đậu
Bài 13 Chăm sóc người bệnh sởi
Bài 14 Chăm sóc người bệnh ho gà
Bài 15 Chăm sóc người bệnh bạch hầu
Bài 16 Chăm sóc người bệnh Sốt rét
Bài 17 Chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết Dengue
Trang 4Bài 18 Chăm sóc người bệnh viêm não nhật bản
Bài 19 Chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS
Bài 20 Chăm sóc người bệnh Uốn ván
Bài 21 Chăm sóc người bệnh dịch hạch
Bài 22 Chăm sóc người bệnh leptospira
Sinh viên muốn tìm hiểu sâu hơn các kiến thức chăm sóc người bệnh truyền nhiễm có thể sử dụng sách giáo khoa dành cho đào tạo cử nhân điều dưỡng, bác sĩ về lĩnh vực này như: Chăm sóc người bệnh truyền nhiễm Bài giảng bệnh học bệnh truyền nhiễm Các kiến thức liên quan đến truyền nhiễm chúng tôi không đề cập đến trong chương trình giảng dạy
Trong quá trình biên soạn, chúng tôi đã tham khảo và trích dẫn từ nhiều tài liệu được liệt kê tại mục Danh mục tài liệu tham khảo Chúng tôi chân thành cảm ơn các tác giả của các tài liệu mà chúng tôi đã tham khảo
Bên cạnh đó, giáo trình cũng không thể tránh khỏi những sai sót nhất định Nhóm tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp, phản hồi từ quý đồng nghiệp, các bạn người học và bạn đọc
Trân trọng cảm ơn./
Sơn La, ngày tháng năm 2020
Tham gia biên soạn
1 Chủ biên: Vì Minh Phương
2 Thành viên: Nguyễn Văn Dũng
3 Thành viên: Hà Thị Mai Phương
Trang 5
MỤC LỤC
BÀI 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRUYỀN NHIỄM 1
Bài 2 NHIỄM KHUẨN HUYẾT 13
Bài 3 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN VIRUS 29
Bài 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 40
Bài 5 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THƯƠNG HÀN 51
Bài 6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẢ 62
Bài 7 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LỲ TRỰC KHUẨN 72
Bài 8 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LỲ AMIP 82
Bài 9 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ 92
Bài 10 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH QUAI BỊ 102
Bài 11 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÚM 112
Bài 12 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỦY ĐẬU 125
Bài 13 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỞI 133
Bài 14 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HO GÀ 142
Bài 15 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BẠCH HẦU 150
Bài 16 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐT RÉT 159
Bài 17 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 170
Bài 18 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM NÃO NHẬT BẢN 181
Bài 19 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS 190
Bài 20 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN 203
Bài 21 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH DỊCH HẠCH 218
Bài 22 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LEPTOSPIRA 226
TÀI LIỆU THAM KHẢO 235
Trang 6GIÁO TRÌNH MÔN HỌC
1 Tên môn học: Chăm sóc người bệnh truyền nhiễm
2 Mã môn học: 430131
Thời gian thực hiện môn học: 45 giờ, (Lý thuyết: 28 giờ; Thực hành, thí
nghiệm, thảo luận, bài tập: 15 giờ; Kiểm tra: 02 giờ)
3 Vị trí, tính chất của môn học:
3.1 Vị trí: Giáo trình dành cho người học trình độ Cao đẳng Điều dưỡng tại
trường Cao đẳng Y tế Sơn La
3.2 Tính chất: Giáo trình cung cấp kiến thức, kỹ năng và năng lực tự chủ và
trách nhiệm cho người học liên quan đến Chăm sóc sức khoẻ người bệnh truyền nhiễm, gồm có: nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, hướng điều trị và chăm sóc các bệnh lý truyền nhiễm thường gặp Qua đó, người học đang học tập tại trường sẽ: (1) có
bộ giáo trình phù hợp với chương trình đào tạo của trường; (2) dễ dàng tiếp thu cũng như vận dụng các kiến thức và kỹ năng được học vào môi trường học tập và thực tế lâm sàng
3.3 Ý nghĩa và vai trò của môn học: Chăm sóc người bệnh truyền nhiễm là
môn học chuyên môn ngành nghề cung cấp cho người học các kiến thức cơ bản về chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm Đồng thời giúp người học hình thành và rèn luyện tác phong nghiêm túc, thận trọng, chính xác, khoa học trong học tập và thực hành trên lâm sàng
C1 Thể hiện được năng lực tự học, tự nghiên cứu trong học tập
C2 Chịu trách nhiệm về kết quả học tập của bản thân, sự chính xác trong công tác điều dưỡng sau này
5 Nội dung của môn học
5.1 Chương trình khung
Mã môn Tên môn học, Số Thời gian học tập (giờ)
Trang 7học tín
chỉ Tổng
số
Trong đó
Lý thuyết
Thực hành/thực tập/thí nghiệm/bài tập/thảo luận
Kiể
m tra
II Các môn hoc chuyên môn ngành, nghề 100 2730 711 1928 91
Trang 8430119 Xác suất thống kê 2 45 15 29 1
II.2 Môn học chuyên môn,
Trang 9Thực hành, thí nghiệm, thảo luận, bài tập
Kiểm tra
1 Bài 1: Đại cương về bệnh truyền nhiễm 4 3 1
3 Bài 3 Chăm sóc người bệnh viêm gan
5 Bài 5 Chăm sóc người bệnh thương hàn 3 2 1
7 Bài 7 Chăm sóc người bệnh lỳ trực
khuẩn
1
Trang 108 Bài 8 Chăm sóc người bệnh lỳ amip 2 1 1
9 Bài 9 Chăm sóc người bệnh viêm màng
não mủ
1
10 Bài 10 Chăm sóc bệnh nhân quai bị 1 1
11 Bài 11 Chăm sóc người bệnh cúm 2 1 1
12 Bài 12 Chăm sóc người bệnh thuỷ đậu 2 1 1
13 Bài 13 Chăm sóc người bệnh sởi 1 1
14 Bài 14 Chăm sóc người bệnh ho gà 2 1 1
15 Bài 15 Chăm sóc người bệnh bạch hầu 2 1 1
16 Bài 16 Chăm sóc người bệnh Sốt rét 2 2
17 Bài 17 Chăm sóc người bệnh sốt xuất
20 Bài 20 Chăm sóc người bệnh Uốn ván 1 1
21 Bài 21 Chăm sóc người bệnh dịch hạch 2 1 1
22 Bài 22 Chăm sóc người bệnh leptospira 2 1 1
6 Điều kiện thực hiện môn học:
6.1 Phòng học Lý thuyết/Thực hành: Đáp ứng phòng học chuẩn
6.2 Trang thiết bị dạy học: Máy vi tính, máy chiếu projector, phấn, bảng
6.3 Học liệu, dụng cụ, mô hình, phương tiện: Giáo trình, bài tập tình huống 6.4 Các điều kiện khác: mạng Internet
7 Nội dung và phương pháp đánh giá:
7.1 Nội dung:
- Kiến thức: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức
- Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kỹ năng
- Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:
Trang 11+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp
+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập
+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học
+ Nghiêm túc trong quá trình học tập
7.2 Phương pháp:
7.2.1 Cách đánh giá
- Áp dụng quy chế đào tạo Cao đẳng hệ chính quy ban hành k m theo Thông tư
số 09/2017/TT-LĐTBXH, ngày 13/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội
- Hướng dẫn thực hiện quy chế đào tạo áp dụng tại Trường Cao đẳng Y tế Sơn
La như sau:
+ Điểm kiểm tra thường xuyên (Hệ số 1) 40%
+ Điểm kiểm tra định kỳ (Hệ số 2)
+ Điểm thi kết thúc môn học 60%
7.2.2 Phương pháp đánh giá
Phương pháp
đánh giá
Phương pháp
tổ chức
Hình thức kiểm tra
Chuẩn đầu ra đánh giá
Số cột
Thời điểm kiểm tra
2 Sau 35 giờ
(sau khi học xong bài 19, bài 22)
Trang 128 Hướng dẫn thực hiện môn học
8.1 Phạm vi, đối tượng áp dụng: Môn học được áp dụng cho đối tượng sinh viên
Cao đẳng Điều dưỡng hệ chính quy học tập tại Trường CĐYT Sơn La
8.2 Phương pháp giảng dạy, học tập môn học
8.2.1 Đối với người dạy
+ Lý thuyết: Thuyết trình, động não, thảo luận nhóm, làm việc nhóm, giải quyết tình huống
+ Thực hành, bài tập: Thảo luận nhóm, giải quyết tình huống, đóng vai
+ Hướng dẫn tự học theo nhóm: Nhóm trưởng phân công các thành viên
trong nhóm tìm hiểu, nghiên cứu theo yêu cầu nội dung trong bài học, cả nhóm thảo luận, trình bày nội dung, ghi chép và viết báo cáo nhóm
8.2.2 Đối với người học: Người học phải thực hiện các nhiệm vụ như sau:
- Nghiên cứu kỹ bài học tại nhà trước khi đến lớp Các tài liệu tham khảo sẽ được
cung cấp nguồn trước khi người học vào học môn học này (trang web, thư viện, tài liệu )
- Tham dự tối thiểu 70% các buổi giảng lý thuyết Nếu người học vắng >30% số tiết lý thuyết phải học lại môn học mới được tham dự kì thi lần sau
- Tự học và thảo luận nhóm: là một phương pháp học tập kết hợp giữa làm việc theo nhóm và làm việc cá nhân Một nhóm gồm 8-10 người học sẽ được cung cấp chủ
đề thảo luận trước khi học lý thuyết, thực hành Mỗi người học sẽ chịu trách nhiệm về
1 hoặc một số nội dung trong chủ đề mà nhóm đã phân công để phát triển và hoàn thiện tốt nhất toàn bộ chủ đề thảo luận của nhóm
- Tham dự đủ các bài kiểm tra thường xuyên, định kỳ
- Tham dự thi kết thúc môn học
- Chủ động tổ chức thực hiện giờ tự học
9 Tài liệu tham khảo:
[1] Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (2018), Thông tư số
54/2018/TT-BLĐTBXH ngày 28/12/2018 của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội về việc quy định khối lượng kiến thức tối thiểu yêu cầu về năng lực mà người học đạt được sau khi tốt nghiệp trình độ trung cấp, trình độ cao đẳng các ngành, nghề thuộc lĩnh vực sức khỏe và dịch vụ xã hội
[2] Bộ Y Tế (2018), Chăm sóc người bệnh Truyền nhiễm, Nhà xuất bản Y học
[3] Bộ Y tế (2012), Quyết định số 1352/QĐ-BYT ngày 24 tháng 4 năm 2012
của Bộ Y tế ban hành “ Chuẩn năng lực của Điều dưỡng Việt Nam”
[4] Bộ Y Tế (2012), Điều dưỡng nội khoa, Nhà xuất bản Y học
Trang 13BÀI 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRUYỀN NHIỄM
GIỚI THIỆU BÀI 1
Bài 1 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của bệnh truyền nhiễm, chu kỳ và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của bệnh truyền nhiễm, quy định làm việc tại khoa truyền nhiễm để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt
được các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể
MỤC TIÊU BÀI 1
Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:
Về kiến thức:
- Trình bày được một số khái niệm về nhiễm khuẩn và bệnh nhiễm khuẩn
- Trình bày được đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của bệnh truyền nhiễm
- Trình bày được các phương pháp chẩn đoán, điều trị và các biện pháp phòng bệnh truyền nhiễm
PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 1
- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 1 (cá nhân hoặc nhóm)
- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 1) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 1 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định
ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN BÀI 1
- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng: Phòng học lý thuyết
- Trang thiết bị máy móc: Máy chiếu và các thiết bị dạy học khác
- Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu: Chương trình môn học, giáo trình, tài liệu
tham khảo, giáo án, phim ảnh, và các tài liệu liên quan
KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ BÀI 1
- Nội dung:
Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức
Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng
Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:
Trang 14+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp
+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập
+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học
+ Nghiêm túc trong quá trình học tập
- Phương pháp kiểm tra đánh giá:
Điểm kiểm tra thường xuyên: 1 điểm kiểm tra (hình thức: vấn đáp)
Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có
Trang 15NỘI DUNG BÀI 1
1 Vị trí, tầm quan trọng và lịch sử nghiên cứu của môn học
Nguồn lây bệnh đa phần từ người bệnh, có thể từ người lành mang mầm bệnh và trung gian truyền bệnh Tỷ lệ mắc bệnh còn phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể và
tỷ lệ tiêm phòng vacxin
Việt Nam là nước vùng nhiệt đới có khí hậu ẩm thấp, nhiều rừng núi, nhân dân sinh hoạt theo nhiều tập quán còn lạc hậu, đời sống còn khó khăn nên bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ cao so với một số nước, còn nhiều vụ dịch lẻ tẻ xảy ra quanh năm như: thủy đậu, sốt rét, sốt xuất huyết, sới, cúm…Và còn một số bệnh truyền nhiễm phát thành dịch theo chu kỳ nhất định
Ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học Thế giới cũng như trong nước; tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm có giảm đi song một số bệnh vẫn còn đang lưu hành trong nước và thế giới gây nguy hiểm cho cộng đồng như: HIV/AIDS; viêm gan virus, chân tay miệng….Vì vậy bệnh truyền nhiễm vẫn được quan tâm hàng đầu
1.2 Lịch sử nghiên cứu bệnh truyền nhiễm
Từ thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm đã được biết đến với tên gọi “Bệnh dịch”,
họ cho rằng bệnh có liên quan đến “khí độc” Đến thế kỷ XVI, cho rằng đây là các bệnh “lây” và học thuyết về sự lây bệnh được D.S.Samoilovitra đề xuất vào năm 1784 Sang nửa đầu thế kỷ XIX bệnh truyền nhiễm được được phân thành chuyên ngành riêng biệt Tiếp theo là sự phát minh ra kính hiển vi và các phương tiện máy móc chẩn đoán khác để tìm các loại vi khuẩn, virus, kí sinh trùng …
2 Một số khái niệm
2.1 Nhiễm khuẩn
Là sự xâm nhập của các vi sinh vật gây bệnh vào cơ thể con người (hay động vật), và cơ thể có những đáp ứng về mặt sinh học (đáp ứng viêm tại chỗ, hoặc đáp ứng miễn dịch của toàn thân) chống lại các tác nhân gây bệnh này
Trong tự nhiên khi nhiễm các vi sinh vật thường có 3 hình thái:
+ Cộng sinh: Tuy bị nhiễm các vi sinh vật, nhưng cơ thể không bị tổn thương, không có đáp ứng sinh học, vi sinh vật cộng sinh sống hòa hợp, thậm chí có ích cho cơ thể vật chủ Ví dụ như E.coli sống cộng sinh trong ruột Tuy nhiên, khi có thay đổi về môi trường sống của vi khuẩn cộng sinh, hoặc khi có sự thay đổi về tình trạng miễn dịch của vật chủ lúc đó có thể gây thành bệnh
+ Quần cư: Là tình trạng nhiễm vi sinh vật, nhưng không gây tổn thương, cũng không có ích cho cơ thể vật chủ
Trang 16+ Gây tổn thương: Là tình trạng các vi sinh vật xâm nhập và gây thành bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể vật chủ
2.2 Phơi nhiễm
Là tình trạng con người hoặc động vật (trong thuật ngữ truyền nhiễm được gọi là khối cảm thụ) tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh (thường là các vi sinh vật – mầm bệnh) trong tự nhiên, dẫn đến nguy cơ mắc bệnh sau khi tiếp xúc
- Qua đường máu: Khi vật sắc nhọn mang mầm bệnh đâm xuyên qua da
- Qua súc vật cắn: Mèo cào, chó dại cắn
- Qua đường tình dục: Bệnh lậu, nhiễm nấm…
- Qua trung gian truyền bệnh (muỗi): Sốt xuất huyết, sốt rét…
Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đường phơi nhiễm, thời gian phơi nhiễm, tình trạng nguồn bệnh, tình trạng miễn dịch của người phơi nhiễm
+ Virus
+ Vi khuẩn
+ Các ký sinh trùng đơn bào, nấm, sán và các côn trùng, tiết túc
Quan hệ vật chủ - mầm bệnh: Khả năng gây bệnh của các tác nhân gây bệnh cũng phụ thuộc vào một số yếu tố
+ Tình trạng của các tác nhân gây bệnh: Số lượng mầm bệnh xâm nhập, độc lực của mầm bệnh
+ Tình trạng miễn dịch của cơ thể: Chưa có đáp ứng miễn dịch hoặc đang có vấn
đề về miễn dịch sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao
+ Các yếu tố thuận lợi: Đường xâm nhập, điều kiện môi trường thuận lợi cho tác nhân gây bệnh phát triển
Trang 172.4 Bệnh truyền nhiễm
Bản chất là các bệnh nhiễm trùng, nhưng chỉ bao gồm những bệnh có đặc điểm lây truyền nhanh sang các cá thể xung quanh và có xu hướng gây thành dịch bệnh trong các cộng đồng dân cư
2.5 Một số khái niệm khác
- Bệnh sơ nhiễm: Là nhiễm khuẩn tiên phát (lần đầu)
- Bệnh tái nhiễm: Là nhiễm lại mầm bệnh mà trước đây người bệnh đã nhiễm
- Bệnh tái phát: Mầm bệnh cũ chưa bị tiêu diệt hẳn, nay tái hoạt động
- Quan hệ vật chủ - mầm bệnh
3 Một số đặc điểm của bệnh truyền nhiễm
Để bệnh truyền nhiễm có thể lưu hành trong cộng đồng, cần có vai trò của nhiều yếu tố như mầm bệnh, đối tượng cảm thụ Một số bệnh đòi hỏi vai trò của các trung gian truyền bệnh
3.1 Mầm bệnh
- Ngoài đặc điểm về mặt cấu trúc, các tác nhân gây bệnh cũng có một số đặc điểm sinh học liên quan với quá trình gây bệnh và đặc biệt mỗi loại vi sinh vật có một vật chủ riêng Ví dụ:
- Nhóm các vi sinh vật chỉ gây bệnh cho con người
- Nhóm các vi sinh vật chỉ gây bệnh cho các loài động vật khác nhau nhưng không gây bệnh cho con người
- Một số vi sinh vật có thể lây truyền giữa người và động vật Ví dụ:
+ Vật chủ là động vật, con người mang mầm bệnh là ngẫu nhiên như bệnh dịch hạch, sốt mò
+ Vật chủ là con người, động vật chỉ mang mầm bệnh mà không có biểu hiện bệnh: viêm não nhật bản (lợn và chim liếu điếu chỉ mang mầm bệnh nhưng không có biểu hiện bệnh)
+ Con người và động vật đều có khả năng mang vi sinh vật và biểu hiện bệnh như Sốt mò
3.2 Trung gian truyền bệnh
Là những sinh vật mang mầm bệnh nhưng không có biểu hiện bệnh lý và có vai trò lan truyền mầm bệnh trong cộng đồng dân cư Ví dụ như muỗi Anophen truyền bệnh sốt rét, muỗi Ades aegypti truyền bệnh sốt xuất huyết
3.3 Cơ thể cảm thụ
Là các đối tượng có nguy cơ nhiễm các mầm bệnh và mắc bệnh Trong cộng đồng đối tượng cảm thụ của bệnh truyền nhiễm thường là các đối tượng chưa có đáp ứng miễn dịch với các mầm bệnh, hoặc đang có vấn đề về đáp ứng miễn dịch Ví dụ như trẻ em chưa được tiêm phòng bệnh chủ động với mầm bệnh, người già có suy yếu
về miễn dịch, người đang điều trị bằng các thuốc gây ức chế miễn dịch như corticoid
Trang 184 Lâm sàng của bệnh truyền nhiễm
Do đặc điểm của các bệnh truyền nhiễm có khả năng gây thành dịch trong cộng đồng, nên ngành truyền nhiễm và dịch tễ học cần phân loại các thời kỳ tiến triển của bệnh để chẩn đoán bệnh, cách ly kịp thời, tránh để bệnh lây lan trong cộng đồng
4.1 Diễn biến của bệnh truyền nhiễm
Được chia thành 4 giai đoạn:
- Thời kỳ ủ bệnh: được tính từ khi nhiễm bệnh đến khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên Thời kỳ ủ bệnh giữa các loại mầm bệnh rất khác nhau và với cùng một mầm bệnh cũng khác nhau giữa các cá thể trong mối quan hệ vật chủ và mầm bệnh
- Thời kỳ khởi phát: là thời kỳ có các biểu hiện lâm sàng đầu tiên, nhưng ở giai đoạn này chưa có đầy đủ các triệu chứng của bệnh nên việc chẩn đoán sớm cần dựa vào các xét nghiệm
- Thời kỳ toàn phát: là thời kỳ các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rầm rộ, điển hình và có thể xảy ra các biến chứng
- Thời kỳ lui bệnh: là thời kỳ bệnh thuyên giảm và tình trạng sức khỏe người bệnh bắt đầu hồi phục nếu như không có các biến chứng
4.2 Biểu hiện lâm sàng
Do đáp ứng miễn dịch của từng cá thể cảm nhiễm đối với cùng một mầm bệnh khác nhau, nên các biểu hiện lâm sàng của bệnh truyền nhiễm cũng rất khác nhau
- Thể nặng: bệnh cảnh lâm sàng nặng, người bệnh thường có biến chứng, nguy
cơ tử vong cao
- Thể điển hình: người bệnh có các biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh
- Thể nhẹ: biểu hiện lâm sàng của bệnh thô sơ, người bệnh phục hồi nhanh Đối với thể bệnh này thường khó phát hiện và ít khi có biến chứng
- Thể ẩn: không có biểu hiện lâm sàng, tuy nhiên vẫn có sự tổn thương bệnh lý diễn ra trong cơ thể
- Người lành mang trùng: ở những người này, thường đã có đáp ứng miễn dịch nên không biểu hiện lâm sàng và cũng không có tổn thương bệnh lý Tuy nhiên vẫn mang mầm bệnh, đào thải ra môi trường và gây lây lan bệnh
5 Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn
Gồm các cơ chế bám dính vào tế bào vật chủ, khởi động quá trình sinh học gây bệnh như tăng sinh, tiết độc tố, xâm nhập và hoạt hóa các tín hiệu trong tế bào vật chủ
Trang 19+ Xâm nhập ngoại bào: Vi sinh vật tiết enzyme phá vỡ rào cản của tổ chức, tăng sinh, sản xuất độc tố, khởi động đáp ứng viêm, và tồn tại bên ngoài tế bào vật chủ Ngoài ra các tác nhân gây bệnh ngoại bào có thể vào bên trong tế bào và sử dụng cả 2 con đường xâm nhập
+ Xâm nhập nội bào: Vi sinh vật xâm nhập và sống trong môi trường nội bào như các vi khuẩn Gram (-), Gram (+) và Mycobacteria Các đích tấn công là tế bào có chức năng thực bào và tế bào không có chức năng thực bào Một số tác nhân sống nội bào không bắt buộc, chỉ xâm nhập để tăng sinh và phát tán đến các tổ chức khác
Vỏ Vi khuẩn: Giúp vi khuẩn chống lại cơ chế phòng vệ của cơ thể Vi khuẩn có khả năng tạo vỏ là phế cầu, não mô cầu và trực khuẩn mủ xanh
Vách tế bào vi khuẩn: Vi khuẩn được chia thành 2 nhóm dựa trên cấu trúc vách tế bào: Gram (+) và Gram (-) Vách tế bào chứa các thành phần gây độc, làm hoạt hóa các chất trung gian cytokin, bổ thể và các thành phần đông máu…
Các độc tố: Có bản chất protein hoặc không phải protein (như nội độc tố (LPS) của vi khuẩn Gram âm và teichoic acid của Gram dương
Ký sinh nội bào: Gồm tế bào không có chức năng thực bào (tế bào biểu mô và nội mô) và tế bào thực bào (đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính) Vi khuẩn có thể tồn tại: Bên trong các không bào, bên trong dịch bào tương Các vi khuẩn dùng enzyme phá hủy không bào và phát tán vào nội bào; nhân lên và ly giải màng tế bào vật chủ và lan tràn đến các tế bào khác Gây nhiễm khuẩn thông qua hệ thống máu và bạch huyết
5.2 Các yếu tố miễn dịch của vật chủ
Bạch cầu đa nhân và đại thực bào: bạch cầu đa nhân và đại thực bào thuộc tế bào máu
Khi có các mầm bệnh xâm nhập cơ thể, dưới tác dụng của các yếu tố viêm (hóa ứng động) các bạch cầu đa nhân sẽ tập trung tại ổ viêm và tiến hành thực bào vi khuẩn Quá trình thực bào nhờ có vai trò của các enzyme, các protein kháng khuẩn và độ acid cao trong tiểu thực bào của tế bào bạch cầu đa nhân
Đại thực bào có vai trò như bạch cầu trung tính nhưng sẽ tăng hoạt tính nhờ vai trò của các yếu tố trung gian do tế bào lympho T sản xuất Ngoài ra đại thực bào còn có vai trò trong việc trình diện kháng nguyên, sản xuất ra interleukin 1 tạo điều kiện để hoạt hóa đáp ứng miễn dịch tế bào và đáp ứng miễn dịch thể dịch
Bổ thể và các kháng thể: Là các chất trung gian có tính miễn dịch, hòa tan trong huyết thanh và có vai trò đáp ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu Quá trình hoạt hóa bổ thể nhờ vai trò của kháng thể gắn vào màng tế bào vi khuẩn hoạt hóa đáp ứng miễn dịch
Đáp ứng miễn dịch tế bào: là đáp ứng viêm thông qua vai trò của các đại thực bào, lympho T và các sản phẩm trung gian của chúng
6 Chẩn đoán bệnh truyền nhiễm
Do tính chất lây nhiễm của bệnh, để hạn chế lây lan cần chẩn đoán bệnh sớm nhất có thể được Việc chẩn đoán cần dựa vào:
- Yếu tố dịch tễ
Trang 20- Biểu hiện lâm sàng: theo 4 thời kỳ
+ Xét nghiệm chẩn đoán các biến chứng
7 Các yếu tố thúc đẩy xuất hiện và tái xuất hiện các bệnh truyền nhiễm
7.1 Các yếu tố thúc đẩy các bệnh truyền nhiễm
Nhiều nguyên nhân được xem là có liên quan với sự xuất hiện của các bệnh nhiễm khuẩn mới, cũng như sự tái xuất hiện hàng loạt các bệnh nhiễm khuẩn mà trước đây đã được khống chế
- Sự thích nghi và thay đổi của mầm bệnh
- Tính cảm thụ của con người với nhiễm khuẩn
- Khí hậu và thời tiết; thay đổi hệ sinh thái
- Nhân khẩu học và hành vi con người
- Phát triển kinh tế và sử dụng đất
- Lữ hành và thương mại quốc tế
- Công nghệ và công nghiệp
và hiện nay có khoảng 33 triệu người đang sống cùng HIV/AIDS Sự gia tăng của bệnh HIV/AIDS có liên quan với:
Trang 217.2.4 Nhóm bệnh động vật truyền và lây truyền qua vector
Trong những năm cuối thế kỷ 20 một số bệnh có xu hướng xuất hiện trở lại, trong đó nổi bật là các bệnh có đường lây truyền qua trung gian truyền bệnh và một số bệnh ở động vật:
- Sốt xuất huyết do arenavirus (sốt xuất huyết Lassa)
- Bệnh Lyme
- Hội chứng phổi do Hantavirus
- Dịch virus Nipah Malaysia 1998-1999
- Bệnh Creutzfeldt-Jakob biến thể (bệnh bò điên)
- Bệnh đậu khỉ-Mỹ 2003
- Dịch liên cầu lợn – Tứ Xuyên 2005
7.2.5 Nhóm các bệnh có mầm bệnh tồn tại dai dẳng ngoài môi trường
- Legionella pneumophila (1976) không chỉ liên quan đến môi trường điều hòa nhiệt độ
- Campylobacter jejuni và Escherichia coli sinh độc tố Shiga (E.coli O157:H7 và các tác nhân khác của hội chứng tán huyết tăng ure máu)
- Tả nhóm huyết thanh O1 và O139
- Đơn bào từ động vật Cryptosporidium parvum và Cyclospora cayetanensis
Trang 22- HSV-8 và sarcoma Kaposi
- Helicobacter pylori và loét-ung thư dạ dày
7.2.8 Mầm bệnh kháng thuốc điều trị đặc hiệu
Ngoài việc phải đối phó với xu hướng lan rộng của các mầm bệnh mới, thì một số tác nhân vi sinh gây bệnh lại có xu hướng xuất hiện sự kháng lại thuốc điều trị Đây là những trở ngại cho công tác chăm sóc và điều trị bệnh như:
- Sốt rét đa kháng
- Lao đa kháng
- Các vi khuẩn như tụ cầu kháng methicillin, Enterococcus kháng vancomycin, phế cầu, lậu cầu
7.2.9 Các nhiễm trùng trên các cơ địa bị suy giảm miễn dịch
Trong xu hướng phát triển chung, các bệnh nhiễm trùng cơ hội trên các người bệnh bị suy giảm miễn dịch đang là các trở ngại lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng tại các quốc gia đang phát triển, nơi có nguồn lực hạn chế, cũng đang là mối quan tâm hàng đầu tại các quốc gia đã phát triển như:
- HIV/AIDS
- Hóa trị liệu ung thư, ghép tạng
- Các cơ địa nền: đái tháo đường, nghiện rượu, xơ gan, bệnh tự miễn
7.2.10 Bệnh liên quan vũ khí sinh học
Trong thời đại ngày nay, khi chủ nghĩa đế quốc và chủ nghĩa khủng bố đang đe dọa nên hòa bình toàn cầu, thì các vi sinh vật cũng có nguy cơ trở thành mối hiểm họa cho con người, khi được sử dụng như những vũ khí chiến tranh:
8.2.1 Nguyên tắc phòng và chống bệnh truyền nhiễm
Phòng bệnh là chính: Thông tin, giáo dục, truyền thông, giám sát là chủ yếu, kết hợp chuyên môn kĩ thuật y tế với biện pháp xã hội hành chính trong phòng chống Thực hiện phối hợp liên nghành và huy động xã hội lồng ghép phòng chống vào chương trình phát triển kinh tế, xã hội
Công khai chính xác, kịp thời thông tin dịch
Trang 23Chủ động, tích cực, kịp thời, triệt để trong hoạt động phòng chống
8.2.2 Các vấn đề cần làm
- Thông tin, giáo dục, truyền thông
- Vệ sinh phòng bệnh
- Công tác giám sát
- An toàn sinh học trong xét nghiệm
- Sử dụng vacxin, sinh phẩm y tế trong phòng bệnh
- Phòng lây nhiễm tại cơ sở khám chữa bệnh
- Trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh
- Trách nhiệm của người bệnh, người nhà
- Kiểm dịch y tế biên giới
- Vệ sinh, tiệt trùng tẩy uế vùng có dịch
- Biện pháp vệ sinh cá nhân
- Biện pháp khác: tạm đình chỉ các dịch vụ, hạn chế tập trung đông người
- Kiểm soát ra vào vùng dịch
- Huy động, trưng dụng các nguồn lực
- Hợp tác quốc tế
Trang 24CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ
Câu 1 Anh (chị) hãy trình bày khái niệm về nhiễm khuẩn, phơi nhiễm, bệnh nhiễm khuẩn, bệnh truyền nhiễm?
Câu 2 Anh (chị) hãy trình bày đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của bệnh truyền nhiễm?
Câu 3 Anh (chị) hãy trình bày chẩn đoán, điều trị và các biện pháp phòng bệnh truyền nhiễm?
Trang 25BÀI 2: NHIỄM KHUẨN HUYẾT
GIỚI THIỆU BÀI 2
Bài 2 là bài giới thiệu tổng quan về định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và phòng nhiễm khuẩn huyết để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã
học vào trong nhận định và chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trên lâm sàng
- Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn huyết
- Vận dụng được các kiến thức đã học vào thực hiện nhiệm vụ trong công tác chuyên môn nghề nghiệp
Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:
- Chủ động nghiên cứu, làm việc độc lập, có trách nhiệm trong học tập, nghiên cứu
tài liệu liên quan đến nhiễm khuẩn huyết và thực hiện công tác chuyên môn
PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 2
- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 2 (cá nhân hoặc nhóm)
- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 2) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 2 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định
ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN BÀI 2
- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng: Phòng học lý thuyết
- Trang thiết bị máy móc: Máy chiếu và các thiết bị dạy học khác
- Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu: Chương trình môn học, giáo trình, tài liệu
tham khảo, giáo án, phim ảnh, và các tài liệu liên quan
- Các điều kiện khác: Không có
KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ BÀI 2
- Nội dung:
Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức
Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng
Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:
+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp
Trang 26+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập
+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học
+ Nghiêm túc trong quá trình học tập
- Phương pháp kiểm tra đánh giá:
Điểm kiểm tra thường xuyên: 1 điểm kiểm tra (hình thức: vấn đáp)
Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có
Trang 27NỘI DUNG BÀI 2
1 Đại cương
1.1 Định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm vi khuẩn cấp tính, toàn thân gây ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn trong hệ tuần hoàn Trong nhiễm khuẩn huyết biến chứng nguy hiểm nhất là tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và nguy
cơ dẫn tới tử vong
1.2 Căn nguyên
Hầu hết các loại vi khuẩn gây bệnh ở người đều có thể gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, gồm các vi khuẩn gram dương, vi khuẩn gram âm và các vi khuẩn kị khí Tùy theo từng trường hợp, với các biểu hiện lâm sàng để hướng tới loại vi khuẩn tương ứng, từ đó lựa chọn kháng sinh thích hợp
Bệnh phân bố quanh năm
- Các yếu tố thuận lợi
Cơ địa suy giảm miễn dịch:
- Mắc các bệnh mạn tính như xơ gan, suy thận, đặc biệt đái tháo đường (hay nhiễm tụ cầu)
- Các bệnh ác tính như ung thư, suy tủy, leucemie, dùng hóa chất gây kiệt bạch cầu như tia xạ, hóa chất chống ung thư
- Suy giảm miễn dịch mắc phải như HIV/AIDS, dùng nhiều corticoid trong bệnh tự miễn
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh, suy dinh dưỡng, hôn mê lâu ngày Các can thiệp trong điều trị do không đảm bảo vô trùng trong quá trình làm thủ thuật:
- Nội khoa: đặt catheter, đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt sonde tiểu lâu ngày
- Can thiệp ngoại khoa: đóng đinh nội tủy, thay chỏm lồi cầu…
- Can thiệp sản khoa: nạo phá thai
- Đường vào
Sự phá vỡ hàng rào miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể: Không phải bất cứ trường hợp nào bị tổn thương da và niêm mạc cũng dẫn đến nhiễm khuẩn huyết Để tồn tại được, trước hết vi khuẩn phải vượt qua được hệ thống bảo vệ tại chỗ của cơ thể,
đó là các enzym và các
Sự xâm nhập vào máu qua các đường vào: Vi khuẩn và độc tố làm tổn thương tế bào nội mạc mao mạch, gây viêm tắc mao tĩnh mạch, sau đó tràn vào máu khi cục máu đông bong ra theo các đường sau:
Trang 28+ Đường tĩnh mạch, 80% các nhiễm khuẩn huyết xâm nhập theo đường này Bệnh diễn biến nhanh sốt cao ngay từ đầu, di bệnh nhanh
+ Đường vào theo hệ thống bạch huyết: Bệnh tiến triển tăng dần, không cấp tính như đường tĩnh mạch Hay gặp Salmonella, Brucella và 1 số vi khuẩn Gram(-)
+ Đường động mạch: Vi khuẩn cư trú và phát triển trên các van tim, sau đó sẽ cùng với các độc tố giải phóng vào máu liên tục Đặc điểm hay gây cơn sốt cao rét run,
di bệnh nhiều nơi, xuất huyết hoại tử các đầu chi do các mảnh sùi loét ở van tim bong
ra theo dòng máu tới các mạch máu nhỏ gây tắc mạch
2 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
2.1 Triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm
Là triệu chứng tại chỗ nơi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể
Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm trên da: có thể thăm khám, quan sát được
Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm tại các cơ quan:
+ Hệ thống tiết niệu sẽ có đái đục, đái máu hoặc cơn đau quặn thận do sỏi
Thường gặp các vi khuẩn gram âm, liên cầu
+ Hệ thống tiêu hóa như sỏi đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, viêm ruột thừa, viêm ruột hoại tử Thường gặp các vi khuẩn gram âm, kị khí như Enterobacter (E Coli, Hafnia), các Chlostridium
+ Ở niêm mạc hầu họng thấy viêm nhiễm lan tỏa vùng dưới hàm, hạch góc hàm, họng đỏ, đám xuất huyết hoại tử Tác nhân thường gặp là tụ cầu, liên cầu, não mô cầu, phế
+ Ở niêm mạc mũi, mắt, ống tai (viêm tai giữa, viêm tai xương chũm)
+ Nhiễm trùng ổ bụng như viêm phúc mạc, thường gặp trực khuẩn gram âm, vi khuẩn kỳ khí…
+ Tử cung sau nạo phá thai, sót rau sau đẻ, thường gặp tụ cầu, trực khuẩn gram
âm, vi khuẩn kỳ khí
Như vậy việc phát triển ổ nhiễm khuẩn khởi điểm là rất cần thiết, không chỉ giúp việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, mà còn giúp lựa chọn loại kháng sinh thích hợp trong điều trị Tuy nhiên không phải trường hợp nhiễm khuẩn huyết nào cũng phát hiện được ổ nhiễm khuẩn khởi điểm, đôi khi cấy máu dương tính mà không rõ ổ nhiễm khuẩn khởi điểm
2.2 Triệu chứng của vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu
* Cơn sốt
Đây là dấu hiệu quan trọng, khởi đầu một quá trình nhiễm khuẩn nói chung
Trang 29Trong nhiễm khuẩn huyết, cơn sốt có đặc điểm là gây tình trạng rét run hoặc gai rét, nổi da gà, run các bắp cơ Thông thường sốt là một phản ứng tự vệ của cơ thể trong các viêm nhiễm Khi vi khuẩn tràn vào máu gây sốt quá cao, cơ thể sẽ đáp ứng bằng cách run các bắp cơ, một hình thức sinh năng lượng nhằm thải nhiệt
Các dạng sốt hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết
- Sốt kéo dài quá 15 ngày
- Sốt liên tục, dao động, không dứt cơn
* Các dấu hiệu toàn thân khác
- Mạch nhanh, tim đập mạnh, thở nhanh
- Mệt mỏi, miệng đắng, rối loạn tiêu hóa
- Kích thích hoặc li bì, trẻ em có thể co giật khi sốt cao
- Triệu chứng của hệ liên võng nội mô
Gan to mấp mé bờ sườn, mềm ấn tức, bờ tù thường không đau Nếu đau vùng gan, rung gan dương tính thì có thể chính là ổ nhiễm khuẩn khởi điểm do viêm đường mật, viêm túi mật hoặc áp xe gan
Lách to sờ thấy hoặc gõ thấy (diện đục lách vượt quá đường nách trước) thường lách to theo chiều ngang, khác với trong bệnh sốt rét lách to theo chiều dọc
Hạch khu vực gần ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nổi rõ , đau
Bạch cầu máu tăng cao đặc biệt là đa nhân trung tính Triệu chứng này không hằng định ở cơ địa suy giảm miễn dịch, như dùng corticoid kéo dài, hay mắc HIV/AIDS
*Triệu chứng của ổ di bệnh
Vi khuẩn theo dòng máu đến các bộ phận trong cơ thể, tại đó hình thành các ổ áp
xe nhỏ và làm xuất hiện các triệu chứng của cơ quan bị di bệnh
Ở gan, mật thấy đau vùng gan, vàng mắt vàng da, suy tế bào gan siêu âm thấy hình ảnh dày thành túi mật, viêm đường mật trong gan
Ở phổi thấy rales ẩm to, nhỏ hạt, hình ảnh viêm phổi kẽ, tràn dịch, tràn mủ màng phổi
Ở màng não thấy hội chứng màng não, dịch não tuỷ đục
Ở não thấy hội chứng choán chỗ, tăng áp lực nội sọ, đau đầu, nôn vọt, dịch não tủy có thể bình thường
Ở tim mạch thấy tình trạng sốt dao động, không dứt cơn, siêu âm thấy sùi loét các van tim, tình trạng tắc mạch
Trang 30Ở thận và thượng thận thấy suy thận, thiểu niệu, nước tiểu có vi khuẩn, viêm bao quanh thận, microabscess nhu mô thận
Ở da, cơ, xương, khớp, tiền liệt tuyến
Ở mắt gây viêm mủ tiền phòng, tổn thương giác mạc, viêm hậu nhãn cầu, giảm thị lực dẫn tới mù lòa
Ở tai gây viêm ống tai ngoài, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm
Các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết không phải lúc nào cũng xuất hiện đồng thời, nhất là các triệu chứng của ổ di bệnh Để tránh bỏ qua tình trạng nhiễm khuẩn nặng, việc nghĩ tới tình trạng nhiễm khuẩn huyết đôi khi chỉ thấy cơn sốt cao rét run
2.3 Các xét nghiệm
Các xét nghiệm đặc hiệu dùng cho chẩn đoán:
- Cấy máu và cấy các dịch cơ thể như dịch màng phổi, màng bụng, màng não, dịch từ nốt xuất huyết, cấy tủy xương
- Các phản ứng huyết thanh ELISA
- Phản ứng PCR đã được ứng dụng trong chẩn đoán một số bệnh như lao, Withmore
Các xét nghiệm không đặc hiệu:
- Bạch cầu trong máu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính Trong một số trường hợp nặng độc tố vi khuẩn ức chế tủy xương, gây kiệt bạch cầu (< 4000/nm3) hoặc làm bạch cầu tăng rất cao trên 25000/nm3 (bạch cầu non tràn ra máu ngoại vi nhưng không có khả năng thực bào)
- Các chỉ số viêm khác như CRP, procancitonin tăng cao
- Các xét nghiệm thể hiện sự tổn thương các cơ quan như tăng men gan, biến loạn dịch não tủy, nồng độ oxy máu giảm, rối loạn điện giải, ure máu, creatinin máu tăng cao
3 Các thể lâm sàng theo vi khuẩn và sốc nhiễm khuẩn
3.1 Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu
Là cầu khuẩn gram dương, rất hay gặp trong môi trường Có hai loại tụ cầu trong
đó tụ cầu vàng là loại gây bệnh nặng, kháng nhiều loại kháng sinh
Các đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu
- Đường vào: thường ở da, niêm mạc, như sau viêm nang chân lông, mụn nhọt, các can thiệp trích nặn, hoặc thủ thuật không vô trùng
- Di bệnh nhanh, nhiều nơi như cơ, xương khớp phổi thận, thượng thận nội tâm mạc, não, màng não, tiền liệt tuyến
- Kháng nhiều loại kháng sinh đặc biệt là nhóm betalactam (các penicilline tự nhiên và tổng hợp)
- Ít khi gây sốc nhiễm khuẩn
Lâm sàng:
Trang 31- Cũng gồm bốn triệu chứng chung của nhiễm khuẩn huyết
- Sốt cao, nhưng ít rét run hơn các vi khuẩn gram âm
- Có thể thấy các ban xuất huyết dạng chấm kết hợp với ban xuất huyết hoại tử ở các đầu chi
- Bụng chướng, ỉa lỏng trong nhiễm khuẩn huyết tụ cầu bán cấp (giống trong thương hàn)
Các kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tụ cầu:
- Nhóm penicilin tổng hợp như oxacilin (bristopen), methicilin
- Nhóm cephalosporin thế hệ I như cephalotin
- Nhóm piperacilin + tazobactam (tazocin)
- Trong trường hợp tụ cầu kháng methicilin dùng vancomycin, imipenem, cacbapennem
- Trường hợp viêm nội tâm mạc cấp nên dùng vancomycin kết hợp với aminoglycosid, bất kể kháng hay không kháng methicilin
- Trường hợp nhiễm tụ cầu bệnh viện dùng vancomycin, imipenem kết hợp với aminoglycosid hoặc quinolon như tavanic
3.2 Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu, phế cầu
Lâm sàng:
- Ngoài các triệu chứng chung, liên cầu hay gây thiếu máu do có men tan máu
- Có thể thấy phát ban dạng tinh hồng nhiệt (hồng ban đa dạng)
- Hay gây viêm tắc tĩnh mạch, bạch mạch
- Phế cầu hay gặp sau một viêm nhiễm đường hô hấp, tai giữa, các xoang
- Di bệnh hay gặp là phổi, màng phổi, màng bụng, màng não Các kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn huyết liên cầu, phế cầu:
- Penicillin G, ampicillin, amoxycilin
- Các cephalosporin thế hệ III như ceftriazon (khi liên cầu kháng các thuốc trên)
- Riêng liên cầu D do kháng lại nhiều loại kháng sinh nên dùng vancomycin hoặc phosphomycin thay thế
3.3 Nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn gram âm
Đặc điểm:
- Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm thường từ đường gan mật, đường ruột, đường tiết
Trang 32niệu
- Hay gây sốc nhiễm độc nhiễm khuẩn
- Hay gặp di bệnh ở thận
- Thường kết hợp với các vi khuẩn kị khí
- Vi khuẩn hay gặp như E Coli, các Enterrobacter, Klebsiella, Proteus
Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết gram âm
3.4 Nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn kị khí
- Thường đồng hành với các nhiễm khuẩn gram âm, đường vào từ các nhiễm khuẩn trong ổ bụng, vùng hầu họng, các vết thương dập nát được băng kín
- Có thể gặp triệu chứng của vàng da, tan máu, tràn khí dưới da Các vết thương
dễ hoại tử
- Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc làm người bệnh li bì, da xanh tái
- Vi khuẩn thường gặp là Clostridium perfringen
- Các kháng sinh hay dùng là penicillin G, các kết hợp có chứa acid clavulanic, clindamycin, cefoperazon Trường hợp nặng dùng cefepim, imipenem, aztreonam Thường kết hợp các kháng sinh trên với metronidazol
3.5 Các nhiễm khuẩn huyết khác ít gặp
Nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas pseudomaley (Bệnh Withmore)
- Rất giống nhiễm khuẩn huyết tụ cầu với các ổ áp xe mô dưới da, vị trí hay gặp
là nền các xương ống chân, xương trán, xương sườn, cẳng tay
- Di bệnh nhiều nơi như phổi, màng não, thận, bao quanh thận Hay tái đi tái lại đặc biệt khi di bệnh ở xương, màng xương
- Kháng sinh có tác dụng với Withmore là nhóm cephalosporin như ceftazidim (Fortum), chloramphenicol (trước đây)
Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu:
- Là một cầu khuẩn gram âm, độc lực cao, từng được dùng làm mô hình gây sốc thực nghiệm
- Triệu chứng hay gặp là ban xuất huyết hoại tử trên da quanh các khớp, suy thượng thận cấp, di bệnh màng não chiếm 30% các trường hợp
- Nhạy cảm với penicillin G, ampicilin, và cephalosporin thế hệ III
- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn:
Trang 33- Có yếu tố dịch tễ , hay gặp xuất huyết dưới da, di bệnh hay gặp là viêm màng não
- Ampicillin là kháng sinh thường dùng trong điều trị
4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
4.1 Lâm sàng
Khi chưa có kết quả cấy máu hoặc kết quả cấy máu âm tính
- Yếu tố dịch tễ: khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ
- Lâm sàng: Dựa vào 4 tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh nhiễm khuẩn huyết
4.2 Chẩn đoán xác định
Khi có kết quả xác định được vi khuẩn trong các loại bệnh phẩm xét nghiệm
4.3 Chẩn đoán phân biệt
- Nhiễm khuẩn huyết do các tác nhân khác như nấm, virus
- Tình trạng ổ nung mủ sâu trong nội tạng
+ Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ khi có kết quả cấy máu
+ Cân nhắc loại kháng sinh, liều lượng, tác dụng phụ cho phù hợp với tình trạng người bệnh (suy thận, suy gan, rối loạn đông máu)
- Theo dõi sát diễn biến lâm sàng, nên điều trị tại nơi có điều kiện hồi sức
- Phát hiện sớm các biến chứng như hội chứng sốc, các ổ di bệnh để điều trị kịp thời
5.2 Điều trị căn nguyên
Tùy căn nguyên gây bệnh mà lựa chọn kháng sinh cho phù hợp
Thời gian điều trị: trung bình 7-10 ngày Ngừng kháng sinh khi người bệnh hết sốt -7 ngày, tình trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường
Có thể kéo dài ngày dùng kháng sinh trong các trường hợp sau:
+ Lâm sàng đáp ứng chậm
+ Ổ nhiễm khuẩn không thể dẫn lưu
+ Do tụ cầu
Trang 345.3 Điều trị triệu chứng
- Hạ sốt, bồi phụ nước, điện giải
- Đảm bảo dinh dưỡng: truyền đạm, albumin, các vitamin
- Chăm sóc: chống loét, chống bội nhiễm
- Trích, tháo mủ ổ áp xe, cắt lọc vùng da, cơ bị hoại tử
5.4 Sốc nhiễm độc khuẩn:
Sốc nhiễm độc nhiễm khuẩn là sự đáp ứng của toàn cơ thể với sự xâm nhập của vi khuẩn và độc tố của chúng, dẫn tới tình trạng suy tuần hoàn, thiếu máu tố chức, kết quả là tổn thương đa phủ tạng Là cấp cứu nội khoa hay xảy ra trong nhiễm khuẩn huyết gram âm, ít khi gặp do gram dương
*Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm
Giai đoạn sớm (giai đoạn tăng động):
- Cơ thể đáp ứng với tình trạng thiếu oxy tổ chức bằng cách thở nhanh, tim đập mạnh, mạch nhanh lên Trong giai đoạn này huyết áp chưa tụt nhưng dao động, huyết
áp kẹt đôi khi hơi tăng
- Người bệnh hơi kích thích, đôi khi vật vã kích động, lo lắng
- Bắt đầu thiểu niệu
- Sốt cao, da nóng
Giai đoạn sốc thực sự (giảm hoạt động):
- Co mạch ngoại vi làm chi lạnh, ẩm, nổi các vân tím trên da
- Hạ nhiệt độ đột ngột dưới 37oC, người bệnh bắt đầu li bì
- Suy tuần hoàn thể hiện bằng tình trạng mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo được
- Thiểu niệu, vô niệu (nước tiểu < 20ml/h) do co mạch nội tạng, thiếu máu tổ chức
Các xét nghiệm trong sốc:
- Do thiếu oxy mô, chuyển hóa glucose theo đường hexose chuyển sang chuyển hóa bằng đường yếm khí làm tăng acid lactic gây toan chuyển hóa, pH <7,35, dự trữ kiềm giảm HCO3 <15mEq/l, hạ đường huyết
- Tăng K+ do vỡ hồng cầu, tổn thương tế bào cơ vân
- Rối loạn khí máu với PaO2 < 60%
- Rối loạn đông máu với fibrinogen giảm, tiểu cầu hạ, D-dimer tăng, tỷ lệ prothrombin giảm
- Bạch cầu máu tăng cao
- Ure, creatinin, men gan tăng
* Xử trí sốc
Là một cấp cứu nội khoa nên cần xử trí nhanh, kết hợp với hô hấp hỗ trợ
Trang 35Chống suy tuần hoàn:
- Bù dịch: nguyên tắc là bù dịch, dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm Tốc độ nhanh, chảy hết cỡ nếu mạch, huyết áp không đo được cho đến khi bắt được mạch thì truyền duy trì Dùng các dịch đẳng trương như Nacl 0,9%, glucose 5%
- Khi áp lực tĩnh mạch trung tâm cao chứng tỏ đã bù đủ dịch mà huyết áp vẫn không trở về bình thường, cần dùng các dịch cao phân tử như Dextran 40 hoặc plasma, Haesteril 6%
- Sử dụng thuốc vận mạch sớm:
+ Dopamin 5g/1kg/ph gây dãn mạch nội tạng Liều 8-12g/kg/ph thuốc có tác dụng tăng co bóp cơ tim, tăng sử dụng oxy của tế bào do đó không nên dùng kéo dài + Dobutamin trong trường hợp có suy tim, 5-20g/kg/ph
+ Noradrenalin kết hợp với dopamin hoặc dobutamin khi huyết áp không được cải thiện, liều 0,01-1g/kg/phút
+ Adrenalin với tác dụng co mạch, tăng nhịp tim khi vô mạch
Chống suy thận:
- Duy trì huyết áp Dùng lợi tiểu furocemid Lọc thận nhân tạo khi có chỉ định Chống các rối loạn khác:
- Bù điện giải nếu thiếu, nhất là Na+
- Bù HCO3 nếu có toan chuyển hóa (pH<7,35)
- Chống rối loạn đông máu bằng Lovenox, truyền tiểu cầu
- Chống hạ đường máu, thiếu máu
Các điều trị khác:
- Lọc máu liên tục nếu có điều kiện
- Các phương pháp mới dùng kháng thể kháng lipid A, kháng TNF, interleukin
tỏ ra có hiệu quả trong điều trị sốc
6 Chăm sóc
6.1 Nhận định điều dưỡng
*Hỏi bệnh
- Bệnh xuất hiện từ bao giờ, từ từ hay đột ngột?
- Diễn biến của các triệu chứng như sốt cao, rét run
- Khai thác các triệu chứng đường hô hấp, tiết niệu, tiêu hoá, các tổn thương da
để phát hiện được ổ nhiễm khuẩn tiên phát
- Số lượng nước tiểu trong 24 giờ
- Khai thác tiền sử vết thương, tiêm chích hoặc đang điều trị bệnh gì
*Khám
- Quan sát tinh thần: người bệnh tỉnh táo, li bì, lơ mơ, kích thiwchs hoặc hôn
mê
Trang 36- Quan sát vẻ mặt, sắc da:
+ Vẻ mặt bình thường hay hốc hac, môi khô, lưỡi bẩn
+ Da có vàng không hay xanh tái
+ Trên da có ban không, có xuất huyết dưới da không
+ Có vã mồ hôi không
- Sờ trán, sờ tay người bệnh xem có lạnh, nhớp nháp, mạch có nhanh nhỏ khó bắt Nếu người bệnh sốt mà chân tay lạnh có khả năng bị sốc
- Lấy mạch, nhiệt độ, nhịp thở 15-30 phút/lần
- Chú ý phát hiện ổ di bệnh ở các cơ quan, nhất là phổi, thận, não
- Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ: số lượng, màu sắc
- Thực hiện nhanh chóng và lấy đầy đủ các xét nghiệm:
+ Công thức máu
+ Khí máu: pH, PCO2, PO2
+ Điện giải đồ, chức năng thận
+ Điện tâm đồ
+ Phân lập vi khuẩn từ máu, ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát
6.2 Chẩn đoán điều dưỡng
- Suy chức năng các cơ quan do độc tố của vi khuẩn
- Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng, nhiễm độc
- Cơ thể suy kiệt do bệnh nặng
- Gia đình và người bệnh lo lắng về bệnh
6.3 Lập kế hoạch chăm sốc
- Hỗ trợ làm giảm tình trạng suy chức năng các cơ quan
- Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
- Tăng cường chăm sóc toàn diện giúp người bệnh hồi phục sức khoẻ
- Giáo dục sức khoẻ
6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
*Hỗ trợ làm giảm tình trạng suy chức năng các cơ quan
- Điều chỉnh các rối loạn tuần hoàn:
+ Để người bệnh nằm đầu thấp, không dựng ngồi dậy
+ Thực hiện y lệnh của bác sĩ: truyền dịch đảm bảo loại dịch, tốc độ truyền đề phòng phù phổi cấp
+ Đặt sonde bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu
+ Lấy máu làm xét nghiệm điện giải đồ, pH máu để theo dõi tình trạng toan hoá máu, toan chuyển hoá
Trang 37- Theo dõi mạch, huyết áp 15 phút/lần để có các xử trí kịp thời
- Đảm bảo thông khí cho người bệnh:
+ Theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp của người bệnh: nhịp thở, kiểu thở, sự co kéo cơ hô hấp, di động của lồng ngực, môi hồng hay tím tái
+ Khi người bệnh có khó thở cần phải làm lưu thông đường thở: hút đờm dãi, cho thở oxy qua gọng kính, thở oxy mask hoặc đặt nội khí quản tuỳ tình trạng của người bệnh
+ Phải chuẩn bị các phương tiện cấp cứu như đặt nội khí quản, máy thở để hỗ trợ bác sĩ trong trường hợp người bệnh suy hô hấp
- Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh
*Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
- Lấy nhiệt độ ngày 3 lần hoặc 4-6 tiếng/lần tuỳ từng tình trạng bệnh của người bệnh
- Khi người bệnh sốt < 38,5ºC: dùng các phương pháp vật lý để hạ thân nhiệt cho người bệnh: đặt người bệnh nằm nơi thoáng, nới rộng quần áo và chườm ấm cho người bệnh
- Khi người bệnh sốt ≥ 38,5ºC: kết hợp các phương pháp vật lý và dùng thuốc hạ nhiệt cho người bệnh: Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng, dùng cách nhau 4 đến 6 tiếng
- Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước, đặc biệt là oresol, nước hoa quả để tăng sức đề kháng và phòng ngừa biến chứng mất nước do sốt cao
- Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh
- Trường hợp người bệnh bị hạ thân nhiệt ( nhiệt độ < 35,5 độ) cần ủ ấm cho người bệnh
- Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mặt hốc hác
- Theo dõi tinh thần người bệnh: li bì, mê sảng, kích thích, vật vã Khi người bệnh có biểu hiện trên là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng
- Đối với người bệnh nặng có chỉ định dùng corticoid cần theo dõi sát để phát hiện sớm được biến chứng xuất huyết tiêu hoá
*Tăng cường chăm sóc toàn diện giúp người bệnh hồi phục sức khoẻ
Điều dưỡng viên và người nhà cùng phối hợp để chăm sóc người bệnh:
- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh:
+ Hướng dẫn người nhà người bệnh chế biến khẩu phần ăn phù hợp với người bệnh nặng, cho ăn lỏng, chia nhỏ bữa ăn nhưng phải đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng và calo
+ Khi người bệnh tiến triển tốt cho ăn thức ăn đặc dần, tiến tới cho ăn chế độ bình thường
+ Động viên người bệnh ăn hết khẩu phần ăn, khuyến khích người bệnh uống nhiều nước
Trang 38+ Trường hợp người bệnh hôn mê hoặc người bệnh không tự ăn bằng đường miệng cần nuôi dưỡng qua sonde dạ dày, cho ăn sữa, súp, cháo, nước hoa quả Có thể kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
- Chăm sóc đặc biệt:
+ Cho người bệnh nằm đệm nước
+ Hàng ngày hướng dẫn người nhà trở mình cho người bệnh, xoa bóp các vùng
tỳ đ chống loét, vỗ rung lồng ngực và giúp người bệnh tự vận động nếu có thể
+ Hướng dẫn người nhà vệ sinh mắt, mũi, răng miệng hàng ngày bằng các dung dịch thuốc sát khuẩn họng, thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi
+ Phụ giúp bác sĩ để chích tháo mủ các ổ áp xe, chăm sóc thay băng vết thương hàng ngày
Chăm sóc được cho là có kết quả khi người bệnh hết sốt, các dấu hiệu lâm sàng
ổn định, dấu hiệu sinh tồn bình thường, người bệnh ăn ngủ được
7 Phòng bệnh
- Tăng cường công tác vệ sinh phòng bệnh trong các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân
- Công tác giám sát:
+ Giám sát nguồn nước sinh hoạt
+ Giám sát việc chăn nuôi, giết mổ, an toàn vệ sinh thực phẩm
+ Giám sát công việc mai tang, cơ sở ướp xác
+ Giám sát tác nhân và trung gian gây bệnh
- An toàn sinh học trong xét nghiệm:
Trang 39+ Quản lý mẫu bệnh phẩm
+ Bảo vệ người làm trong phòng xét nghiệm
- Phòng lây nhiễm tại cở sở khám chữa bệnh:
+ Diệt khuẩn, khử trùng, sử lý chất thải
+ Phòng hộ cá nhân, vệ sinh cá nhân
Trang 40CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1 Anh (chị) hãy trình bày nguyên nhân của nhiễm khuẩn huyết?
Câu 2 Anh (chị) hãy trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và phòng bệnh nhiễm khuẩn huyết?
Câu 3 Anh (chị) hãy trình bày cách nhận định điều dưỡng, các chẩn đoán và lập
kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn huyết?
Câu 4 Anh (chị) hãy trình bày các biện pháp chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn huyết