1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo; niệu đạo được mở thông với bên ngoài. Do niệu đạo mở thông ra ngoài, ở phụ nữ miệng niệu đạo sát lổ âm đạo nên vi khuẩn dễ có điều kiện xâm nhập vào hệ tiết niệu gây NKĐTN, chủ yếu theo cơ chế ngược dòng. Ngoài ra ở nam giới niệu đạo vừa là hệ tiết niệu đồng thời vừa là hệ sinh dục.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo; niệu đạo mở thơng với bên ngồi Do niệu đạo mở thơng ngoài, phụ nữ miệng niệu đạo sát lổ âm đạo nên vi khuẩn dễ có điều kiện xâm nhập vào hệ tiết niệu gây NKĐTN, chủ yếu theo chế ngược dịng Ngồi nam giới niệu đạo vừa hệ tiết niệu đồng thời vừa hệ sinh dục 1.2 Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp chiếm 40% trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, 80% nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến việc sử dụng ống thông bàng quang liên tục [19],[13],[18],[25] Nhiễm trùng tiết niệu liên quan đến tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện khác đơi dẫn đến nhiễm khuẩn huyết tử vong Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông vấn đề quan tâm Nhiều nghiên cứu điều dưỡng nước yếu tố nguy việc kéo dài thời gian lưu ống ảnh hưởng lớn đến nhiễm khuẩn tiết niệu [12] Thời gian lưu ống tăng lên ngày nguy nhiễm khuẩn tiết niệu tăng lên từ 3% đến 7%, ngồi cịn yếu tố nguy khác giới nữ, tuổi già, hệ thống câu nối túi nước tiểu khơng khép kín.[14] Ở Hoa Kỳ, ước tính có triệu trường hợp bị nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện xảy hàng năm làm tăng chi phí chăm sóc 500 triệu la hàng năm ( ước tính chi phí thấp cho trường hợp 676 khơng có nhiễm khuẩn, 2836 cho trường hợp có nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn máu, chi phí tăng lần có nhiễm khuẩn) [23] Tại Việt Nam tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt thông tiểu 15-25% chưa có khuyến cáo chuẩn để phịng ngừa.[7] Tuy tỉ lệ tăng lên tùy vào hoàn cảnh cụ thể như: người bệnh bị chấn thương cột sống liệt tủy tỉ lệ lên đến 32,4% với thời gian lưu ống ngày [1] người bệnh nặng điều trị khoa Hồi sức tích cực số lên đến 86,7% [9] 1.3 Tình hình thực hành kỹ thuật điều dưỡng: Điều dưỡng đào tạo nhiều cấp độ khác nhau: sơ cấp, trung cấp, cao đẳng, đại học trường bệnh viện làm công việc [3] Điều bất hợp lý đưa đến nhiều khó khăn công tác quản lý điều dưỡng Kỹ thuật đặt thơng tiểu kỹ thuật tương đối khó địi hỏi vơ khuẩn cao, quy trình có nhiều đề mục khó nhớ Trong thời lượng chương trình đào tạo cho thực hành kỹ thuật tiết Thực tế lâm sàng có số đề mục bị bỏ sót, có số đề mục phát sinh phù hợp với dụng cụ vật tư y tế nơi Lực lượng điều dưỡng quản lý ( 30-60 điều dưỡng viên/1 điều dưỡng trưởng) nên phần thực hành điều dưỡng vượt khỏi kiểm soát Quản lý thực hành đặt thông tiểu bệnh viện Điều dưỡng trưởng đảm nhiệm Quy trình chấp nhận Quy trình đặt thơng tiểu Bộ Y Tế Phác thảo tình hình quản lý quy trình đặt thơng tiểu liên tục bệnh viện.[10] Do vấn đề đặt làm để điều dưỡng thực kỹ thuật đảm bảo an toàn cho người bệnh, phù hợp tình hình mà tuân thủ quy trình kỹ thuật quy định 1.4 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu: Nhiễm khuẩn đường niệu bao gồm nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng, nhiễm khuẩn đường niệu không triệu chứng nhiễm khuẩn khác đường niệu [11] 1.4.1 Nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng: Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng phải có tiêu chí sau đây: 1.4.1.1 Tiêu chí 1a: Người bệnh đặt thơng tiểu thời điểm lấy mẫu bắt đầu có dấu hiệu triệu chứng có dấu hiệu triệu chứng sau mà không tìm nguyên nhân khác: sốt (> 38°C), chướng hạ vị, đau chướng hố thắt lưng cấy nước tiểu dương tính, ≥ 105 khóm vi khuẩn (CFU)/ cm3 nước tiểu với khơng q chủng lồi vi sinh vật HOẶC: Người bệnh rút thông tiểu vòng 48 trước lấy mẫu bắt đầu có dấu hiệu triệu chứng có dấu hiệu triệu chứng sau mà khơng tìm ngun nhân khác: sốt (> 38°C), chướng hạ vị, đau chướng hố thắt lưng cấy nước tiểu dương tính, ≥ 105 khóm vi khuẩn (CFU)/ml nước tiểu với khơng q chủng lồi vi sinh vật 1.4.1.2 Tiêu chí 2a: Người bệnh đặt thông tiểu thời điểm lấy mẫu bắt đầu có dấu hiệu triệu chứng có dấu hiệu triệu chứng sau mà khơng tìm ngun nhân khác: sốt (> 38°C), chướng hạ vị, đau chướng hố thắt lưng có nhât kết sau: a Esterase Nitrite bạch cầu nước tiểu dương tính b Tiểu mủ ( mẫu nước tiểu ≥ 10 bạch cầu/mm nước tiểu không lắc ≥ tế bào bạch cầu/ở quang trường có độ phóng đại cao nước tiểu lắc) c Nhuộm Gram nhìn thấy vi sinh vật nước tiểu khơng lắc cấy nước tiểu dương tính, ≥ 103 < 105 (CFU)/ml nước tiểu với không chủng vi sinh vật HOẶC: : Người bệnh rút thơng tiểu vịng 48 trước lấy mẫu bắt đầu có dấu hiệu triệu chứng có dấu hiệu triệu chứng sau mà khơng tìm nguyên nhân khác: sốt (> 38°C), chướng hạ vị, đau chướng hố thắt lưng có nhât kết sau: a Que cấy dương tính với leukocyte esterase /hoặc nitrite b Tiểu mủ ( mẫu nước tiểu ≥ 10 bạch cầu/mm nước tiểu không lắc ≥ tế bào bạch cầu/quang trường có độ phóng đại cao nước tiểu lắc) c Nhuộm Gram nhìn thấy vi sinh vật nước tiểu cấy nước tiểu dương tính, ≥ 103 < 105 (CFU)/ml nước tiểu không lắc với không chủng vi sinh vật 1.4.2 Nhiễm khuẩn đường niệu không triệu chứng: Người bệnh đặt thông tiểu 48 trước cấy nước tiểu đặt thơng tiểu mà khơng có dấu hiệu triệu chứng (đối với người bệnh lứa tuổi nào, không sốt(>38°C), tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu khó, chướng hạ vị, chướng đau hố thắt lưng, HOẶC người bệnh ≤ tuổi, không sốt (> 38°C), hạ thân nhiệt (< 36°C), ngưng thở, nhịp tim chậm, tiểu khó, lơ mơ, nơn ói) kết cấy dương tính, > 10 CFU /ml với không chủng mầm bệnh vi sinh vật đường niệu cấy máu dương tính với chủng tương xứng mầm bệnh vi sinh vật đường niệu mẫu cấy nước tiểu, hai mẫu cấy máu rút từ vị trí khác thể mầm bệnh loài thường trú da .[11] 1.5 Cơ chế gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu: (sách NKTN) Bình thường có phần niệu đạo sát miệng sáo có vi khuẩn sống cộng sinh không gây triệu chứng Các vi khuẩn không phát triễn sâu vào bàng quang gây NKĐTN có yếu tố hạn chế phát triển vi khuẩn gây NKĐTN 1.5.1 Các yếu tố hạn chế phát triển vi khuẩn gây NKĐTN: - Hệ thống van chiều chống trào ngược hệ tiết niệu: đường tiết niệu vị trí nối đái thận -ống góp, bể thận-đài thận, bể thận-niệu quản, niệu quản-bàng quang, bàng quang-niệu đạo, có chế chống trào ngược nước tiểu hệ thống thắt trơn cấu trúc giải phẫu, hoạt động sinh lý Do bình thường nước tiểu không trào ngược từ lên trên, hạn chế phát triển ngược dòng vi khuẩn - Lưu tốc dịng nước tiểu: bình thường lưu tốc dịng nước tiểu lọc vào khoang Bowmann 60-120 ml/phút, sau đặc ống thận, lưu tốc dịng nước tiểu qua đài bể thận, niệu quản, bàng quang ngồi 1,39 ml/phút Lưu tốc dịng nước tiểu rửa trôi, hạn chế phát triển ngược dòng vi khuẩn - IgA niêm mạc đường tiết niệu: có mặt kháng thể IgA niêm mạc đường tiết niệu cản trở vi khuẩn phát triển gây NKĐTN - Dịch niệu đạo tuyến tiền liệt: nam giới tuyến tiền liệt gồm nhiều tuyến nhỏ nằm lớp hạ niệm mạc niệu đạo sát cổ bàng quang Tuyến có nhiều ống tuyến đổ vào niệu đạo hai bên ụ núi Dịch tuyến tiền liệt có tính chất sát khuẩn 1.5.2 Các yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây NKĐTN: - Nước tiểu môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển + pH nước tiểu phù hợp cho vi khuẩn phát triển Bình thường pH nước tiểu điều hịa thận, nước tiểu có pH mức 5.5-6.0 + Nồng độ ion Na, K, Ca… thành phần khác thuận lợi cho vi khuẩn phát triển + Có ure nước tiểu Nhiều chủng vi khuẩn có men phân hủy ure nên thích hợp phát triển mơi trường nước tiểu Proteus gây kiềm hóa nước tiểu + Nồng độ glucose nước tiểu + Khả chống nhiễm khuẩn nước tiểu thấp dịch khác kháng thể IgA tiết, lysozym - Ứ đọng nước tiểu: đường tiết niệu có cản trở (dị vật tiết niệu, sỏi tiết niệu, khối u…) làm cho nước tiểu bị tắc nghẽn, tình trạng ứ đọng nước tiểu làm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn chổ gây nhiễm khuẩn ngược dòng - Nước tiểu trào ngược từ lên bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải - Dị vật đường tiết niệu: ống thông tiểu xem dị vật đường tiết niệu Khi bệnh nhân có đặt thơng tiểu lưu tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên cao - Sức đề kháng thể: sức đề kháng thể giảm sút NKĐTN dễ xảy Trên bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ NKĐTN cao người bình thường 1.5.3 Đường xâm nhập vi khuẩn vào hệ tiết niệu: 1.5.3.1 Đường ngược dòng từ lên: khẳng định đường chủ yếu bệnh lý NKĐTN Hầu hết vi khuẩn ngược theo đường dẫn nước tiểu hệ tiết niệu lên phía gây NKĐTN Trong thực hành y tế việc dung dụng cụ thăm dò, chẩn đoán điều trị với hệ tiết niệu nội soi, chụp thận ngược dòng, đặt catheter niệu quản đặc biệt đặt ống thông tiểu lưu làm tăng nguy NKĐTN ngược dòng 1.5.3.2 Đường thể dịch: đường máu, đường bạch huyết phối hợp đường máu đường bạch huyết 1.5.3.3 Đường trực tiếp qua ống thông: - Bản thân ống thông hay thủ thuật làm gây NKĐTN ống thông dụng cụ khử khuẩn không kỹ Thường gặp trực khuẩn mủ xanh, chủng gây nhiễm khuẩn bệnh viện - Ngoài vi khuẩn phát triển chổ nhiều có mang ống thơng vì: + Dịch niệu đạo tiết không tống ngồi mơi trường cho vi khuẩn phát triển + Vi khuẩn phát triển lòng hay thành ống thông + Tổn thương niêm mạc đặt ống thông + Hệ thống dẫn lưu nước tiểu không đạt tiêu chuẩn như: khơng kín, khơng chiều, túi chứa nước tiểu không để thấp bàng quang, dây dẫn nước tiểu khơng thẳng 1.5.4 Các lồi vi khuẩn gây NKĐTN: Các tác giả nước nghiên cứu nguyên gây NKĐTN khẳng định vai trò chủ yếu vi khuẩn đường ruột Các vi khuẩn chiếm tỷ lệ 60-70%, bình thường chúng thường xuyên có mặt đường ruột dễ xâm nhập vào quan tiết niệu Hơn vi khuẩn đường ruột có yếu tố bám (flagella) giúp chúng bám vào niêm mạc đường tiết niệu chắn gây NKĐTN ngược dòng 1.5.4.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Escherichia coli: người bình thường E.coli sống cộng sinh đại tràng số vi khuẩn có lợi khác tạo nên cân vi khuẩn có lợi cho tiêu hóa, hấp thu sản phẩm cịn lại đại tràng Vi khuẩn gây bệnh có điều kiện thuận lợi nên gọi vi khuẩn hội E.coli đứng hàng đầu nguyên NKĐTN chiếm tỷ lệ từ 35-60% NKĐTN nói chung chiếm tới 56% trường hợp NKĐTN khơng triệu chứng E.coli lồi vi khuẩn có khả gây tái phát mạnh gây nhiều biến chứng nhiễm khuẩn huyết, suy thận Các yếu tố độc lực quan trọng E.coli bao gồm: khả bám dính vào tế bào niêm mạc đường tiết niệu, khả xâm nhập biểu mô, gây độc tế bào yếu tố tan máu (hemolysin) Ở nhóm NKĐTN có triệu chứng yếu tố độc lực xuất phổ biến nhóm khơng triệu chứng Các yếu tố độc lực xuất 63-73% số chủng thể cấp so với chủng gây NKĐTN không triệu chứng mạn tính 23% 30% Trong yếu tố độc lực E.coli, yếu tố định khả gây bệnh khả bám dính vào bề mặt tế bào niệu quản Vi khuẩn có bám vào niêm mạc niệu quản có khả xâm nhập phát triển dần từ niệu đạo – bàng quang – bàng quang – niệu quản thận Bám dính bước khởi đầu quan trọng bệnh sinh NKĐTN Quá trình thực nhờ pili vi khuẩn Các yếu tố độc lực giúp cho vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ vật chủ và xâm nhập vào quan tiết niệu 1.5.4.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Proteus: Proteus nguyên gây NKĐTN đứng hàng thứ sau E.coli Bình thường vi khuẩn sống hốc tự nhiên thể gây bệnh có điều kiện thuân lợi Tỷ lệ nhiễm Proteus chiếm tỷ lệ từ 17-20% trường hợp NKĐTN Proteus gây bệnh cách sản xuất yếu tố gây độc tế bào (proticin) xâm nhập bề mặt Đặc biệt Proteus chiếm tỷ lệ cao sỏi san hô, có tới 72% 1.5.4.3 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trực khuẩn mủ xanh: trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa) nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện, thủ thuật thăm khám điều trị làm tăng nguy nhiễm khuẩn P.aeruginosa Trực khuẩn mủ xanh có cấu trúc kháng nguyên phức tạp quang trọng kháng nguyên O Nhiều yếu tố độc lực P.aeruginosa nghiên cứu yếu tố quan trọng khả xâm nhập niêm mạc độc tố -Nội độc tố thành phần vách tế bào vi khuẩn có chất LPS LPS có vai trị quan trọng nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn P.aeruginosa -Ngoại độc tố P.aeruginosa gây tổn thương gan, thận -Các enzyme ngoại tiết P.aeruginosa có vai trị quan trọng chế xâm nhập nhân lên vi khuẩn đường tiết niệu Protease gây tổn thương chổ xuất huyết, hoại tử niêm mạc đường tiết niệu, protease làm tan rã kháng thể bảo vệ, suy giảm miễn dịch, tiêu hủy fibrinonectin, phá hủy tổ chức liên kết giúp vi khuẩn xâm nhập lan tỏa -Yếu tố flagella: flagella giúp vi khuẩn bám vào niêm mạc đường tiết niệu, hô hấp …để vi khuẩn xâm nhập nhân lên Tại Việt Nam theo Đoàn Mai Phương, tỉ lệ NKĐTN P.aeruginosa 4,5%.Trong sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn, tỷ lệ P.aeruginosa 11,4% Tỷ lệ NKĐTN P.aeruginosa tăng lên đáng kể bệnh nhân điều trị bệnh viện 1.5.4.4 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu cầu khuẩn Gram dương (Staphylococcus) Các Staphylococcus nguyên quan trọng gây NKĐTN nói chung lứa tuổi trẻ Tỷ lệ S.aureus tác giả công bố dao động từ 20-25% Có lồi Staphylococcus chủ yếu gây NKĐTN: S.aureus, S epidermidis, S saprophyticus Nhiễm khuẩn đường tiết niệu S.aureus S.aureus chiếm tỷ lệ nhỏ nguyên NKĐTN nói chung (5-7%) quan trọng độc lực biến chứng áp xe thận, nhiễm khuẩn huyết mà chúng gây NKĐTN S.aureus chủ yếu theo đường máu đường bạch huyết Nhiều độc lực S.aureus xác định - Yếu tố tan máu α (α-haemolysin) làm hủy hoại nhiều loại tế bào hồng cầu, bạch cầu, gây nhiễm độc bạch cầu đơn nhân, lympho, đại thực bào, phá hủy tổ chức, niêm mạc biểu mô niệu quản giúp vi khuẩn xâm nhập gây bệnh - Yếu tố diệt bạch cầu (leucocindin): làm cho bạch cầu đa nhân, đại thực bào khả di động bị phá hủy - Yếu tố đông huyết tương(cogulase): S.aureus tiết enzyme làm đông huyết tương để tạo “áo máu” bảo vệ chúng Chỉ có S.aureus có khả nên tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đốn Do S.aureus có yếu tố độc lực mạnh, khả kháng kháng sinh cao nên NKĐTN S.aureus thường có diễn biến nặng dễ nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn đường tiết niệu S.epidermidis S saprophyticus S.epidermidis S saprophyticus loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ 10-15% nguyên, chủ yếu bệnh nhân trẻ tuổi với thể lâm sàng NKĐTN khơng triệu chứng S.epidermidis S saprophyticus có đặc điểm sinh học giống nên chẩn đoán dễ có nhầm lẫn Việt Nam , Đinh Hữu Dung, Đồn Mai Phương cơng bố tỷ lệ nhiễm khuẩn S.saprophyticus NKĐTN nói chung chiếm 3-4% 1.6 Các biện pháp phòng ngừa chung Đây vấn đề lớn ngành y tế nói chung bệnh viện nhằm giảm tỷ lệ NKĐTN tạo niềm tin cho bệnh nhân Đặt thông tiểu lưu yếu tố nguy quan trọng dẫn đến NKĐTN Do thơng tiểu nên đặt lưu lại cần thiết Không nên đặt thơng tiểu tiện ích cho người chăm sóc bệnh nhân 1.6.1 Đối với nhân viên y tế - Có ý thức vơ khuẩn cao - Thành thạo kỹ thuật đặt lưu thông tiểu - Nên huấn luyện định kỳ kỹ thuật, biến chứng, ngun nhân, cách xử trí phịng ngừa đặt thơng tiểu lưu - Giải thích cho bệnh nhân thân nhân bệnh nhân biết tầm quan trọng việc theo dõi chăm sóc hệ thống dẫn lưu nước tiểu để họ hợp tác 1.6.2 Cách sử dụng ống thông - Chỉ sử dụng ống thông đường niệu để dẫn lưu nước tiểu liên tục sau xem xét phương pháp dẫn lưu khác như: dùng bao cao su, tả giấy, đặt ống thông xương mu, thông tiểu ngắt quãng - Ống thông tiểu ống dẫn lưu nước tiểu không nên tháo rời trừ bị sút ống cần súc rữa ống thông tiểu - Khi súc rữa cần ý: * Nên tránh súc rữa trừ nghi ngờ tắc nghẽn; súc rữa kín liên tục để ngăn ngừa tắc nghẽn qua ống thông nhánh * Chổ nối ống thông ống dẫn lưu nên khử khuẩn trước tháo rời * Dùng bơm tiêm sử dụng lần nước rữa vô khuẩn để súc rữa Khi súc rữa dùng kỹ thuật vô khuẩn - Nếu ống thông bị tắc cần súc rữa thường xuyên, nên thay ống thông nhánh thân ống thơng góp phần vào tắc nghẽn 1.6.3 Kỹ thuật đặt ống thông - Nên rữa tay trước sau thao tác nơi đặt ống thông hay đường tiểu - Khi đặt ống thông sử dụng kỹ thuật dụng cụ vô khuẩn - Sử dụng găng, khăn lổ, gạc vô khuẩn đặt - Dùng dung dịch sát khuẩn (Betadine) để làm quanh lổ niệu đạo - Nên dùng gói nhỏ gel vô khuẩn dùng lần để bôi trơn ống - Nên dùng ống thông cở nhỏ, phù hợp với mục đích dẫn lưu để hạn chế chấn thương niệu đạo - Phải chắn ống thông vào bàng quang bơm bóng - Nên nối ống thơng ống dẫn lưu trước đặt - Không nên dùng sức đẩy ống thông vào gặp trở ngại - Nên cố định ống thông cách sau đặt nhằm tránh tụt ống thông vào sâu bên kéo dãn niệu đạo - Nên trì hệ thống dẫn lưu kín, chiều, vơ khuẩn liên tục - Nếu tình trạng vơ khuẩn khơng đảm bảo nên thay hệ thống dẫn lưu mới, sử dụng kỹ thuật vô khuẩn sát khuẩn chổ nối ống thơng tiểu ống dẫn lưu 1.6.4 Chăm sóc dịng nước tiểu - Nên giữ dịng nước tiểu khơng bị tắc nghẽn trừ cần làm tắc tạm thời dòng nước tiểu để lấy nước tiểu hay mục đích y khoa khác - Để đảm bảo dịng nước tiểu thơng suốt: * Ống thông ống dẫn lưu nên giữ không bị tháo rời hay sút * Nước tiểu nên xả bỏ thường xuyên, xả nước tiểu ý nút tháo dụng cụ đựng nước tiểu không vô khuẩn không tiếp xúc * Ống thông hoạt động hay bị tắc nghẽn nên súc rửa cần thay * Túi nước tiểu giữ thấp bàng quang 1.6.5 Lấy mẫu nước tiểu - Nếu cần lượng nhỏ nước tiểu tươi để làm xét nghiệm, nên sát khuẩn vị trí chọc ống kim với gạc có tẩm povidine rút nước tiểu bơm tiêm vô khuẩn - Khi cần lương nước tiểu lớn để làm xét nghiệm đặc biệt nên lấy nước tiểu vô khuẩn từ túi dẫn lưu 1.6.6 Chăm sóc bệnh nhân có đặt thơng tiểu phịng NKĐTN - Chăm sóc lổ niệu đạo hàng ngày cách rữa với dung dịch povidine - Xả bỏ nước tiểu thường xuyên, không nên để nước tiểu đầy 2/3 túi chứa - Nhân viên phải rữa tay mang găng xả bỏ nước tiểu - Khi xả bỏ nước tiểu phải xả cho hết tránh vi khuẩn phát triễn nước tiểu cịn đọng - Khơng nên thay ống thơng q thường xuyên, thay có nhiễm khuẩn, tắc nghẽn, hệ thống khơng cịn kín tốt người bệnh có sử dụng kháng sinh - Thời gian lưu ống tối đa ngày trừ trường hợp đặc biệt phải hướng dẫn chăm sóc kỹ lưỡng - Để giảm thiểu tối đa lây nhiễm chéo, bệnh nhân đặt thơng tiểu có nhiễm khuẩn khơng có nhiễm khuẩn khơng nằm chung phịng hay nằm giường cạnh 1.6.7 Các tai biến, biến chứng, nguyên nhân, cách xử trí phịng ngừa thơng tiểu lưu (sách ĐDCB II) Biến chứng Nguyên nhân Xử trí – Phịng ngừa 1.Nhiễm trùng - Kỹ thuật đặt khơng vô - Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn lỗ tiểu, niệu đạo khuẩn bàng đặt thông tiểu quang, niệu quản, thận - Không vệ sinh - Vệ sinh phận sinh dục cho phận sinh dục trước người bệnh trước đặt thông đặt thông tiểu tiểu chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh suốt thời gian đặt - Túi chứa để cao - Túi nước tiểu phải thấp bàng quang bàng quang 60 cm treo túi sonh giường nơi vị trí cố định - Bộ phận lọc khí - Giữa cho túi khí khơ ráo, túi chứa bị ẩm ướt chổ lọc khí → thay túi bị ướt lọc khí - Hệ thống dẫn lưu nước tiểu hở - Hệ thống dây câu phải kín, vơ khuẩn chiều - Thời gian lưu ống - Thời gian lưu ống tùy theo chất lâu liệu sond tình trạng người bệnh: + Cao su: 5-7 ngày + Latex: 15-20 ngày + Silicon: 1-2 tháng - Rữa bàng quang -Áp dụng kỹ thuật rữa không kỹ thuật vô bàng 2.Tổn khuẩn thương - Dùng ống thơng khơng -Kích cỡ phải phù hợp với niêm mạc niệu kích cỡ lứa tuổi đạo + Người lớn: 16-18-20 Fr +Trẻ nhỏ:8-10-12 Fr - Động tác đặt thô bạo -Động tác đặt nhẹ nhàng, gặp trở ngại không dùng lực để đẩy - Tư dương vật - Dương vật vng góc với người người bệnh không bệnh đặt đặt thông tiểu Xuất huyết - Giảm áp suất đột ngột -Khi người bệnh bí tiểu khơng niệu đạo bàng bàng quang nên lấy nước tiểu hết quang lúc, mà phải cho chảy từ từ Tránh làm giảm áp suất đột ngột bàng quang - Ống thông tiểu chưa - Phải chắn ống vào sâu đặt vị trí bơm bàng quang bơm bóng giữ bóng giữ (Đặt thơng tiểu đến thấy nước tiểu chảy nên đặt sâu thêm 3-5 cm bơm bóng) Hoại tử niệu - Do ống cố định - Khi cố định ống thông tiểu phải đạo chặt, không chừa chừa khoảng cách cử động khoảng cử động - Do túi chứa nước tiểu - Túi chứa nước tiểu phải có phần nặng xả, nên xả túi nước tiểu phiên trực sớm nước tiểu Dò niệu đạo đầy ½ - ⅔ túi - Do cố định ống thông - Nam giới: đặt dương vật người không vị trí bệnh hướng lên bẹn cố định ống vùng bẹn - Nữ giới: cố định ống mặt đùi Hẹp niệu đạo - Tổn thương niêm mạc - Phòng ngừa tổn thương niêm niệu đạo → tạo sẹo → mạc niệu đạo 7.Sỏi quang hẹp niệu đạo bàng - Thời gian lưu ống - Thời gian lưu ống tùy theo chất lâu liệu ống sond tình trạng người bệnh - Người bệnh uống - Trong thời gian đặt ống thông nước tiểu khơng có chống định nên cho người bệnh uống nhiều Teo quang nước bàng - Đặt thông tiểu lưu lâu - Nếu không cần theo dõi nước ngày tiểu ta nên khóa dây dẫn nước tiểu xả 3h/l để tập cho bàng quang hoạt động Nhiễm trùng - Nhiễm trùng đường - Tránh tình trạng nhiễm trùng huyết niệu đặt thơng tiểu đường niệu với biện pháp 1.7 Các nghiên cứu liên quan 1.8 Ứng dụng học thuyết điều dưỡng Nghiên cứu thuộc phạm vi thực hành điều dưỡng dựa vào quan sát, vấn phân tích nên tơi thấy học thuyết thích nghi Roy phù hợp Bà Callista Roy sinh năm 1939 Los Angeles, California Bà tốt nghiệp Cử nhân Điều dưỡng năm 1963 trường Cao Đẳng Mount Saint Mary, tốt nghiệp Thạc sĩ năm 1966 trường Đại học California- Los Angeles.[21] Theo Roy Andrews (1999), thích nghi nói “ trình kết cho người có cảm giác suy nghĩ cá thể nhóm người nhận thức rõ xảy lựa chọn để có hợp người môi trường”.[22] Học thuyết Roy giải thích kích thích ban đầu để học sinh điều dưỡng thích nghi với mơi trường bệnh viện sau rời ghế nhà trường thiếu thốn dụng cụ kèm theo dẫn điều dưỡng lâu năm làm theo kinh nghiệm thực tế ( bệnh nhân đông, thiếu điều dưỡng) Điều dưỡng phải thích nghi để tồn nghĩa họ bắt chước theo điều dưỡng đàn chị, đặt mục tiêu trước mắt cho “ đặt ống thơng vào bàng quang có nước tiểu chảy ra” Họ quên mục tiêu hành động điều dưỡng nhằm vào người bệnh, kết lâu dài người bệnh không bị nhiễm trùng tiểu sau đặt thông tiểu Điều quan trọng kỹ thuật vô khuẩn Là điều dưỡng trưởng làm công tác quản lý điều dưỡng mong muốn kỹ thuật đặt thông tiểu phải đạt kết cao đảm bảo vơ khuẩn thực kỹ thuật để đạt mục tiêu an tồn cho người bệnh góp phần thực chiến lược chăm sóc đại “Người bệnh trung tâm” KHUNG HỌC THUYẾT (Dựa theo học thuyết thích nghi Roy) Kích thích Q trình Những yếu tố ban đầu kiểm soát ảnh hưởng Thiếu dụng cụ Bệnh nhân đơng Thiếu điều dưỡng Bỏ sót số đề mục quy trình đặt thơng tiểu lưu Các yếu tố nguy dẫn đến nhiễm khuẩn tiết niệu Quy trình đặt thông tiểu lưu Kết Kỹ thực hành điều dưỡng Điều kiện kinh tế Giảm nguy nhiễm khuẩn tiết niệu http://comunityapatis.blogspot.com/2011/01/application-of-roys-adaptation-model-in.html TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Trần Thị An, Vũ Hoàng Anh, Đinh Ngọc Sơn (2011) Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy Khoa Phẫu Thuật Cột Sống Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Lê Viết Lượng (2009) Nhiễm trùng tiết niệu bệnh nhân có đặt thơng tiểu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới Phạm Đức Mục (2012) “Điều dưỡng thực hành theo văn điều kiện để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh hội nhập” Hội thảo phạm vi hành nghề Điều dưỡng 4 Nguyễn Thị Thanh Phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện Trần Thị Thuận (2007) “ Mục đích - định” Điều dưỡng II Nhà xuất Y học Hà Nội - 2007,100-101 Trần Thị Thuận (2007) “ Bảng kiểm lượng giá thực kỹ đặt thông tiểu liên tục” Điều dưỡng II Nhà xuất Y học Hà Nội - 2007, 120-121 Lê Thị Anh Thư (2011) Giáo trình kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện,159 Nguyễn Thị Tuyết Trinh (2009) Liên quan thời gian lưu ống thông tiểu với nhiễm khuẩn đường tiết niệu Luận văn thạc sĩ Nguyễn Minh Vũ (2011) Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Hồi Sức Tích Cực – Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ – Năm 2010 Luận án chuyên khoa cấp II Tài liệu tiếng Anh 10.Arjen Hommersom, Perry Groot, Peter Lucas Checking guideline conformance of medical protocols using modular model checking 11.CDC (2012).Device-associated Module CAUTI, pp 7-5, 7-6, 7-7 12.Ellen h Elpem, MSN,APN,CCNS, Kathryn Killeen, MSN, CCRN, Gourang Patel, PharmD, and Omar Lateef, DO (2009) “ Reducing use of indwelling urinary catheters and associated urinary tract infection” AJCC American journal of critical care, Volume 18, No.6, 535-542 13.Emmerson AM et al (1996) The second national prevalence survey of infection in hospitals – overview of the results J Hosp Infect, 32:175-190 14.Evelyn Lo, MD; Lindsay Nicolle,MD; David Classen,MD,MS; Kathleen M Arias, MS, CIC; Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Deverick J Anderson,