1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo; niệu đạo được mở thông với bên ngoài. Do niệu đạo mở thông ra ngoài, ở phụ nữ miệng niệu đạo sát lổ âm đạo nên vi khuẩn dễ có điều kiện xâm nhập vào hệ tiết niệu gây NKĐTN, chủ yếu theo cơ chế ngược dòng. Ngoài ra ở nam giới niệu đạo vừa là hệ tiết niệu đồng thời vừa là hệ sinh dục.
Trang 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo; niệu đạođược mở thông với bên ngoài Do niệu đạo mở thông ra ngoài, ở phụ nữ miệngniệu đạo sát lổ âm đạo nên vi khuẩn dễ có điều kiện xâm nhập vào hệ tiết niệugây NKĐTN, chủ yếu theo cơ chế ngược dòng Ngoài ra ở nam giới niệu đạovừa là hệ tiết niệu đồng thời vừa là hệ sinh dục
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
Nhiễm khuẩn tiết niệu là một nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất chiếm40% trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, 80% của nhiễm khuẩn tiết niệu liênquan đến việc sử dụng ống thông bàng quang liên tục [19],[13],[18],[25].Nhiễm trùng tiết niệu liên quan đến tỉ lệ mắc ít hơn những nhiễm khuẩn bệnhviện khác nhưng đôi khi có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và tử vong
Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông đang là vấn đề được quan tâm.Nhiều nghiên cứu điều dưỡng nước ngoài đã chỉ ra rằng trong các yếu tố nguy
cơ thì việc kéo dài thời gian lưu ống là ảnh hưởng lớn nhất đến nhiễm khuẩntiết niệu [12] Thời gian lưu ống tăng lên một ngày thì nguy cơ nhiễm khuẩntiết niệu tăng lên từ 3% đến 7%, ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ khác như giới
nữ, tuổi già, hệ thống câu nối túi nước tiểu không khép kín.[14] Ở Hoa Kỳ,ước tính có 9 triệu trường hợp bị nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện xảy ra hàngnăm làm tăng chi phí chăm sóc hơn 500 triệu đô la hàng năm ( ước tính chi phíthấp nhất cho mỗi trường hợp là 676 đô nếu không có nhiễm khuẩn, 2836 đôcho mỗi trường hợp có nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn máu, chi phítăng hơn 4 lần khi có nhiễm khuẩn) [23]
Tại Việt Nam tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt thông tiểu là 15-25% và chưa
có khuyến cáo chuẩn để phòng ngừa.[7] Tuy vậy tỉ lệ này có thể tăng lên tùyvào từng hoàn cảnh cụ thể như: người bệnh bị chấn thương cột sống liệt tủy tỉ
Trang 2Quản lý thực hành đặt thông tiểu của bệnh viện do Điều dưỡng trưởng đảm nhiệm
lệ này lên đến 32,4% với thời gian lưu ống là 5 ngày [1] trong khi đó nếu làngười bệnh nặng đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực con số này lên đến86,7% [9]
1.3 Tình hình thực hành kỹ thuật của điều dưỡng:
Điều dưỡng được đào tạo nhiều cấp độ khác nhau: sơ cấp, trung cấp, cao đẳng,đại học nhưng khi ra trường về bệnh viện làm công việc như nhau [3] Điều này
là một bất hợp lý đưa đến nhiều khó khăn trong công tác quản lý điều dưỡng
Kỹ thuật đặt thông tiểu là một kỹ thuật tương đối khó đòi hỏi vô khuẩn cao, quytrình có nhiều đề mục khó nhớ Trong khi đó thời lượng chương trình đào tạocho thực hành kỹ thuật này là 3 tiết Thực tế trên lâm sàng sẽ có một số đề mục
bị bỏ sót, có một số đề mục mới phát sinh phù hợp với dụng cụ và vật tư y tếcủa từng nơi Lực lượng điều dưỡng quản lý quá ít ( 30-60 điều dưỡng viên/1điều dưỡng trưởng) nên một phần thực hành điều dưỡng sẽ vượt ra khỏi sựkiểm soát
Quy trình đặt thông tiểu của Bộ Y Tế
Quy trình có thể chấp nhận
Trang 3Phác thảo tình hình quản lý quy trình đặt thông tiểu liên tục
tại bệnh viện.[10]
Do đó vấn đề đặt ra ở đây là làm thế nào để điều dưỡng thực hiện các kỹ thuậtđảm bảo an toàn cho người bệnh, phù hợp tình hình hiện tại mà vẫn tuân thủđúng quy trình kỹ thuật đã quy định
1.4 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu: Nhiễm khuẩn đường niệu bao gồm
nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng, nhiễm khuẩn đường niệu không triệuchứng và những nhiễm khuẩn khác của đường niệu [11]
1.4.1 Nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng: Nhiễm khuẩn tiết niệu có
triệu chứng phải có ít nhất một trong các tiêu chí sau đây:
1.4.1.1 Tiêu chí 1a: Người bệnh đã đặt thông tiểu tại thời điểm lấy mẫu hoặc
bắt đầu có những dấu hiệu hoặc triệu chứng và có ít nhất 1 trong những dấuhiệu hoặc triệu chứng sau đây mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt (>38°C), chướng hạ vị, đau hoặc chướng hố thắt lưng và cấy nước tiểu dươngtính, ≥ 105 khóm vi khuẩn (CFU)/ cm3 nước tiểu với không quá 2 chủng loài visinh vật
HOẶC: Người bệnh đã được rút thông tiểu trong vòng 48 giờ trước khi lấy mẫuhoặc bắt đầu có những dấu hiệu hoặc triệu chứng và có ít nhất 1 trong nhữngdấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt(> 38°C), chướng hạ vị, đau hoặc chướng hố thắt lưng và cấy nước tiểu dương
Trang 4tính, ≥ 105 khóm vi khuẩn (CFU)/ml nước tiểu với không quá 2 chủng loài visinh vật.
1.4.1.2 Tiêu chí 2a: Người bệnh đã đặt thông tiểu tại thời điểm lấy mẫu hoặc
bắt đầu có những dấu hiệu hoặc triệu chứng và có ít nhất 1 trong những dấuhiệu hoặc triệu chứng sau đây mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt (>38°C), chướng hạ vị, đau hoặc chướng hố thắt lưng và có ít nhât 1 trong nhữngkết quả sau:
a Esterase hoặc Nitrite của bạch cầu trong nước tiểu dương tính
b Tiểu mủ ( mẫu nước tiểu ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu không lắc hoặc ≥ 3 tếbào bạch cầu/ở quang trường có độ phóng đại cao của nước tiểu lắc)
c Nhuộm Gram nhìn thấy vi sinh vật trong nước tiểu không lắc
và cấy nước tiểu dương tính, ≥ 103 và < 105 (CFU)/ml nước tiểu với không quá
2 chủng vi sinh vật
HOẶC: : Người bệnh đã được rút thông tiểu trong vòng 48 giờ trước khi lấymẫu hoặc bắt đầu có những dấu hiệu hoặc triệu chứng và có ít nhất 1 trongnhững dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây mà không tìm ra nguyên nhân nàokhác: sốt (> 38°C), chướng hạ vị, đau hoặc chướng hố thắt lưng và có ít nhât 1trong những kết quả sau:
a Que cấy dương tính với leukocyte esterase và /hoặc nitrite
b Tiểu mủ ( mẫu nước tiểu ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu không lắc hoặc ≥ 3 tếbào bạch cầu/quang trường có độ phóng đại cao của nước tiểu lắc)
c Nhuộm Gram nhìn thấy vi sinh vật trong nước tiểu
Trang 5và cấy nước tiểu dương tính, ≥ 103 và < 105 (CFU)/ml nước tiểu không lắc vớikhông quá 2 chủng vi sinh vật.
1.4.2 Nhiễm khuẩn đường niệu không triệu chứng: Người bệnh đã được đặt
thông tiểu trong 48 giờ trước khi cấy nước tiểu hoặc không có đặt thông tiểu màkhông có dấu hiệu hoặc triệu chứng (đối với bất kỳ người bệnh ở lứa tuổi nào,không sốt(>38°C), tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu khó, chướng hạ vị, hoặc chướnghoặc đau hố thắt lưng, HOẶC đối với người bệnh ≤ 1 tuổi, không sốt (> 38°C),
hạ thân nhiệt (< 36°C), ngưng thở, nhịp tim chậm, tiểu khó, lơ mơ, hoặc nôn ói)
và kết quả cấy dương tính, > 105 CFU /ml với không quá 2 chủng mầm bệnh visinh vật đường niệu và cấy máu dương tính với ít nhất một chủng tương xứngmầm bệnh vi sinh vật đường niệu trong mẫu cấy nước tiểu, hoặc ít nhất hai mẫucấy máu được rút ra từ 2 vị trí khác nhau trên cơ thể nếu mầm bệnh cùng 1 loàithường trú trên da .[11]
1.5 Cơ chế gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu: (sách NKTN)
Bình thường chỉ có một phần niệu đạo sát miệng sáo có ít vi khuẩn sống cộngsinh không gây triệu chứng Các vi khuẩn này không phát triễn sâu vào trongbàng quang gây NKĐTN do có những yếu tố hạn chế sự phát triển của vi khuẩn
và gây NKĐTN
1.5.1 Các yếu tố hạn chế sự phát triển của vi khuẩn gây NKĐTN:
- Hệ thống van một chiều chống trào ngược của hệ tiết niệu: trong đường tiếtniệu tại các vị trí nối đái thận -ống góp, bể thận-đài thận, bể thận-niệu quản,niệu quản-bàng quang, bàng quang-niệu đạo, đều có cơ chế chống trào ngượcnước tiểu do hệ thống cơ thắt trơn và cấu trúc giải phẫu, hoạt động sinh lý Do
đó bình thường nước tiểu không trào ngược từ dưới lên trên, hạn chế sự pháttriển ngược dòng của vi khuẩn
Trang 6- Lưu tốc dòng nước tiểu: bình thường lưu tốc dòng nước tiểu được lọc vàokhoang Bowmann 60-120 ml/phút, sau khi cô đặc tại ống thận, lưu tốc dòngnước tiểu qua đài bể thận, niệu quản, bàng quang và ra ngoài là 1,39 ml/phút.Lưu tốc dòng nước tiểu này đã rửa trôi, hạn chế sự phát triển ngược dòng của vikhuẩn.
- IgA của niêm mạc đường tiết niệu: có mặt kháng thể IgA của niêm mạc đườngtiết niệu đã cản trở vi khuẩn phát triển gây NKĐTN
- Dịch niệu đạo và tuyến tiền liệt: nam giới tuyến tiền liệt gồm nhiều tuyến nhỏnằm ở lớp hạ niệm mạc niệu đạo sát cổ bàng quang Tuyến này có nhiều ốngtuyến đổ vào niệu đạo hai bên ụ núi Dịch tuyến tiền liệt có tính chất sát khuẩn
1.5.2 Các yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây NKĐTN:
- Nước tiểu là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
+ pH nước tiểu phù hợp cho vi khuẩn phát triển Bình thường pH nước tiểuđược điều hòa bởi thận, nước tiểu có pH ở mức 5.5-6.0
+ Nồng độ các ion như Na, K, Ca… và các thành phần khác thuận lợi cho vikhuẩn phát triển
+ Có ure trong nước tiểu Nhiều chủng vi khuẩn có men phân hủy ure nên thíchhợp phát triển trong môi trường nước tiểu như Proteus gây kiềm hóa nước tiểu
+ Nồng độ glucose trong nước tiểu
+ Khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu thấp hơn các dịch khác vì ítkháng thể IgA tiết, lysozym
- Ứ đọng nước tiểu: khi trên đường tiết niệu có cản trở (dị vật tiết niệu, sỏi tiếtniệu, khối u…) có thể làm cho nước tiểu bị tắc nghẽn, tình trạng ứ đọng
Trang 7nước tiểu làm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tại chổ và gây nhiễm khuẩn ngượcdòng
- Nước tiểu trào ngược từ dưới lên trên do bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải
- Dị vật trong đường tiết niệu: ống thông tiểu được xem như là một trongnhững dị vật đường tiết niệu Khi bệnh nhân có đặt thông tiểu lưu thì tỷ lệnhiễm khuẩn tăng lên rất cao
- Sức đề kháng của cơ thể: khi sức đề kháng của cơ thể giảm sút thì NKĐTN
dễ xảy ra hơn Trên các bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ NKĐTN cao hơnngười bình thường
1.5.3 Đường xâm nhập của vi khuẩn vào hệ tiết niệu:
1.5.3.1 Đường ngược dòng từ dưới lên: có thể khẳng định đây là con đường
chủ yếu nhất của bệnh lý NKĐTN Hầu hết các vi khuẩn đi ngược theo đườngdẫn nước tiểu của hệ tiết niệu lên phía trên gây NKĐTN Trong thực hành y tếviệc dung các dụng cụ thăm dò, chẩn đoán và điều trị với hệ tiết niệu như nộisoi, chụp thận ngược dòng, đặt catheter niệu quản và đặc biệt là đặt ống thôngtiểu lưu làm tăng nguy cơ NKĐTN ngược dòng
1.5.3.2 Đường thể dịch: đường máu, đường bạch huyết hoặc phối hợp cả
đường máu và đường bạch huyết
1.5.3.3 Đường trực tiếp qua các ống thông:
- Bản thân các ống thông hay thủ thuật khi làm cũng có thể gây NKĐTN do cácống thông và dụng cụ khử khuẩn không kỹ Thường gặp trực khuẩn mủ xanh,đây là chủng gây nhiễm khuẩn bệnh viện
- Ngoài ra vi khuẩn phát triển tại chổ nhiều khi có mang ống thông vì:
Trang 8+ Dịch niệu đạo được tiết ra không được tống ra ngoài là môi trường cho vikhuẩn phát triển.
+ Vi khuẩn phát triển ngay trong lòng hay tại thành ống thông
+ Tổn thương niêm mạc khi đặt ống thông
+ Hệ thống dẫn lưu nước tiểu không đạt tiêu chuẩn như: không kín, không mộtchiều, túi chứa nước tiểu không để thấp hơn bàng quang, dây dẫn nước tiểukhông thẳng
1.5.4 Các loài vi khuẩn gây NKĐTN:
Các tác giả trong và ngoài nước khi nghiên cứu về căn nguyên gây NKĐTN đềukhẳng định vai trò chủ yếu của vi khuẩn đường ruột Các vi khuẩn này chiếm tỷ
lệ 60-70%, bình thường chúng thường xuyên có mặt ở đường ruột và rất dễ xâmnhập vào cơ quan tiết niệu Hơn nữa các vi khuẩn đường ruột có yếu tố bám(flagella) giúp chúng bám được vào niêm mạc đường tiết niệu khá chắc chắn vàgây NKĐTN ngược dòng
1.5.4.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do Escherichia coli: người bình
thường E.coli sống cộng sinh ở đại tràng cùng một số vi khuẩn có lợi khác tạonên cân bằng vi khuẩn có lợi cho tiêu hóa, hấp thu các sản phẩm còn lại ở đạitràng Vi khuẩn này chỉ gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi nên được gọi là vikhuẩn cơ hội E.coli đứng hàng đầu trong các căn nguyên NKĐTN chiếm tỷ lệ
từ 35-60% trong NKĐTN nói chung và chiếm tới 56% các trường hợp NKĐTNkhông triệu chứng E.coli là một trong những loài vi khuẩn có khả năng gây táiphát mạnh và gây ra nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn huyết, suy thận
Các yếu tố độc lực quan trọng của E.coli bao gồm: khả năng bám dính vào tếbào niêm mạc đường tiết niệu, khả năng xâm nhập biểu mô, gây độc tế bào và
Trang 9yếu tố tan máu (hemolysin) Ở nhóm NKĐTN có triệu chứng các yếu tố độc lựcxuất hiện phổ biến hơn nhóm không triệu chứng Các yếu tố độc lực xuất hiện ở63-73% số chủng ở thể cấp so với các chủng gây NKĐTN không triệu chứng vàmạn tính là 23% và 30%.
Trong các yếu tố độc lực của E.coli, yếu tố quyết định khả năng gây bệnh là khảnăng bám dính vào bề mặt tế bào niệu quản Vi khuẩn có bám được vào niêmmạc niệu quản thì mới có khả năng xâm nhập và phát triển dần từ niệu đạo –bàng quang – bàng quang – niệu quản và thận Bám dính là bước khởi đầu quantrọng của bệnh sinh NKĐTN Quá trình này thực hiện được nhờ pili của vikhuẩn Các yếu tố độc lực giúp cho vi khuẩn vượt qua được hàng rào bảo vệcủa vật chủ và và xâm nhập vào cơ quan tiết niệu
1.5.4.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do Proteus: Proteus là căn nguyên gây
NKĐTN đứng hàng thứ sau E.coli Bình thường vi khuẩn sống trong các hốc tựnhiên của cơ thể và chỉ gây bệnh khi có điều kiện thuân lợi Tỷ lệ nhiễmProteus chiếm tỷ lệ từ 17-20% các trường hợp NKĐTN Proteus gây bệnh bằngcách sản xuất các yếu tố gây độc tế bào (proticin) và xâm nhập bề mặt Đặc biệtProteus chiếm một tỷ lệ cao trong sỏi san hô, có khi tới 72%
1.5.4.3 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do trực khuẩn mủ xanh: trực khuẩn mủxanh (P.aeruginosa) là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện, cácthủ thuật trong thăm khám và điều trị làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn doP.aeruginosa Trực khuẩn mủ xanh có cấu trúc kháng nguyên khá phức tạpnhưng quang trọng nhất là kháng nguyên O
Nhiều yếu tố độc lực của P.aeruginosa đã được nghiên cứu nhưng yếu tố quantrọng là khả năng xâm nhập niêm mạc và độc tố
Trang 10-Nội độc tố là thành phần vách tế bào vi khuẩn có bản chất là LPS LPS có vaitrò quan trọng trong nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễmkhuẩn do P.aeruginosa
-Ngoại độc tố P.aeruginosa gây tổn thương gan, thận
-Các enzyme ngoại tiết của P.aeruginosa có vai trò quan trọng trong cơ chế xâmnhập và nhân lên của vi khuẩn trong đường tiết niệu Protease gây tổn thươngtại chổ như xuất huyết, hoại tử niêm mạc đường tiết niệu, protease còn làm tan
rã kháng thể bảo vệ, suy giảm miễn dịch, tiêu hủy fibrinonectin, phá hủy tổchức liên kết giúp vi khuẩn xâm nhập và lan tỏa
-Yếu tố flagella: các flagella giúp vi khuẩn bám chắc được vào niêm mạc đườngtiết niệu, hô hấp …để vi khuẩn xâm nhập và nhân lên
Tại Việt Nam theo Đoàn Mai Phương, tỉ lệ NKĐTN do P.aeruginosa là4,5%.Trong sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn, tỷ lệ P.aeruginosa là 11,4% Tỷ lệNKĐTN do P.aeruginosa tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân điều trị tại bệnhviện
1.5.4.4 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do cầu khuẩn Gram dương (Staphylococcus)
Các Staphylococcus là căn nguyên quan trọng gây NKĐTN nói chung nhất là ởlứa tuổi trẻ Tỷ lệ S.aureus được các tác giả công bố dao động từ 20-25%
Có 3 loài Staphylococcus chủ yếu gây NKĐTN: S.aureus, S epidermidis, S.saprophyticus
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do S.aureus
S.aureus chiếm tỷ lệ nhỏ trong căn nguyên NKĐTN nói chung (5-7%) nhưngrất quan trọng do độc lực và những biến chứng như áp xe thận, nhiễm khuẩn
Trang 11huyết mà chúng gây ra NKĐTN do S.aureus chủ yếu theo đường máu hoặcđường bạch huyết Nhiều độc lực của S.aureus đã được xác định.
- Yếu tố tan máu α (α-haemolysin) có thể làm hủy hoại nhiều loại tế bào nhưhồng cầu, bạch cầu, gây nhiễm độc bạch cầu đơn nhân, lympho, đại thực bào,phá hủy tổ chức, niêm mạc biểu mô niệu quản giúp vi khuẩn xâm nhập và gâybệnh
- Yếu tố diệt bạch cầu (leucocindin): làm cho bạch cầu đa nhân, đại thực bàomất khả năng di động và bị phá hủy
- Yếu tố đông huyết tương(cogulase): các S.aureus tiết ra enzyme này làm đônghuyết tương để tạo ra “áo máu” bảo vệ chúng Chỉ có S.aureus có khả năng nàynên đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán
Do S.aureus có yếu tố độc lực mạnh, khả năng kháng kháng sinh cao nênNKĐTN do S.aureus thường có diễn biến nặng và dễ nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do S.epidermidis và S saprophyticus
S.epidermidis và S saprophyticus là 2 loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ 10-15% cănnguyên, chủ yếu ở các bệnh nhân trẻ tuổi với thể lâm sàng là NKĐTN khôngtriệu chứng S.epidermidis và S saprophyticus đều có đặc điểm sinh học khágiống nhau nên chẩn đoán dễ có sự nhầm lẫn ở Việt Nam , Đinh Hữu Dung,Đoàn Mai Phương công bố tỷ lệ nhiễm khuẩn S.saprophyticus trong NKĐTNnói chung chiếm 3-4%
1.6 Các biện pháp phòng ngừa chung
Đây là vấn đề lớn của ngành y tế nói chung nhất là của bệnh viện nhằm giảm tỷ
lệ NKĐTN và tạo niềm tin cho bệnh nhân Đặt thông tiểu lưu là yếu tố nguy cơquan trọng dẫn đến NKĐTN Do đó thông tiểu chỉ nên đặt và lưu lại khi cầnthiết Không nên đặt thông tiểu chỉ vì tiện ích cho người chăm sóc bệnh nhân
1.6.1 Đối với nhân viên y tế
- Có ý thức vô khuẩn cao