Một chuyên đề hay về lao tiết niệu với trích dẫn đầy đủ về Endnote thuận tiện cho việc làm tài liệu tham khảo cho nghiên cứu y khoa.Chuyên đề gồm các phần:1. Dịch tễ học lao tiết niệu11.1. Số mắc lao tiết niệu11.2. Các yếu tố nguy cơ đối với lao tiết niệu12. Cơ chế sinh bệnh học lao tiết niệu22.1. Tác nhân gây bệnh22.2. Cơ chế phát tán vi khuẩn lao đến thận22.3. Giai đoạn sớm của lao thận22.4. Giai đoạn tiềm tàng của lao thận32.5. Giai đoạn tái hoạt động của vi khuẩn lao tại thận gây biến đổi mô học thận32.6. Lao niệu quản và lao bàng quang53. Chẩn đoán lao tiết niệu73.1. Khai thác tiền sử bệnh lý73.2. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân73.3. Khám thực thể83.4. Phân tích nước tiểu8 3.5. Kỹ thuật khuếch đại acid nucleic10 3.6. Xét nghiệm tuberculin10 3.7. Xét nghiệm phóng thích Interferon 11 3.8. Phân tích tế bào học và mô bệnh học11 3.9. Chẩn đoán hình ảnh11 4. Chẩn đoán phân biệt25 5. Điều trị lao tiết niệu26 5.1. Điều trị bằng thuốc26 5.2. Phẫu thuật27 6. Tiến triển, tiên lượng và biến chứng của lao tiết niệu29 6.1. Tiến triển bệnh29 6.2. Tiên lượng bệnh29 6.3. Biến chứng của lao tiết niệu30
MỤC LỤC Trang Dịch tễ học lao tiết niệu .1 1.1 Số mắc lao tiết niệu 1.2 Các yếu tố nguy lao tiết niệu .1 Cơ chế sinh bệnh học lao tiết niệu 2.1 Tác nhân gây bệnh .2 2.2 Cơ chế phát tán vi khuẩn lao đến thận 2.3 Giai đoạn sớm lao thận 2.4 Giai đoạn tiềm tàng lao thận 2.5 Giai đoạn tái hoạt động vi khuẩn lao thận gây biến đổi mô học thận 2.6 Lao niệu quản lao bàng quang .5 Chẩn đoán lao tiết niệu .7 3.1 Khai thác tiền sử bệnh lý 3.2 Triệu chứng bệnh nhân 3.3 Khám thực thể 3.4 Phân tích nước tiểu 3.5 Kỹ thuật khuếch đại acid nucleic 10 3.6 Xét nghiệm tuberculin 10 3.7 Xét nghiệm phóng thích Interferon 11 3.8 Phân tích tế bào học mô bệnh học .11 3.9 Chẩn đốn hình ảnh 11 Chẩn đoán phân biệt 25 Điều trị lao tiết niệu 26 5.1 Điều trị thuốc 26 5.2 Phẫu thuật 27 Tiến triển, tiên lượng biến chứng lao tiết niệu 29 6.1 Tiến triển bệnh 29 6.2 Tiên lượng bệnh .29 6.3 Biến chứng lao tiết niệu .30 Tài liệu tham khảo 1 Dịch tễ học lao tiết niệu 1.1 Số mắc lao tiết niệu Lao vấn đề y tế cơng cộng tồn cầu Lao gây gánh nặng bệnh tật nhiều nước Châu Phi Châu Á Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012 ước tính có khoảng 8,7 triệu ca lao mắc tồn giới, tương đương 125 ca/100.000 dân Số ca lao phổi chiếm 10% tổng số ca lao, số ước lượng dao động từ 4,5%-47,9% tùy vào nghiên cứu [21] Trong số ca lao phổi, lao tiết niệu (LTN) chiếm từ 30-40%, thể lao phổi phổ biến đứng hàng thứ hai sau lao hạch [3, 9, 24] Ở nước phát triển LTN xảy 2-20% số bệnh nhân mắc lao phổi [10], nước phát triển tỷ lệ tăng lên đến 15-20% [8] Có từ 8-15% bệnh nhân lao phổi có nguy mắc LTN Chỉ có 10% bệnh nhân mắc LTN có dấu hiệu lao phổi hoạt tính, có 25% có tiền sử mắc lao phổi trước 25-50% bệnh nhân có chứng hình ảnh học nhiễm lao phổi di lâm sàng 1.2 Các yếu tố nguy lao tiết niệu LTN thường xảy phổ biến người có độ tuổi 20-40 với độ tuổi trung bình mắc bệnh 40,7 Bệnh xảy trẻ em người có độ tuổi 50-60 [26] Lý giải thích phân bố tuổi bệnh LTN có giai đoạn ủ bệnh dài (5-40 năm) từ bệnh nhân mắc lao phổi có biểu lâm sàng LTN bệnh gặp người có độ tuổi < 20 [16] Tuy nhiên, nghiên cứu báo cáo trường hợp mắc LTN tuổi [4] LTN thường xảy người Ấn so với quốc gia khác [20] LTN chủ yếu xảy nam giới với số ca mắc cao gấp hai lần so với nữ giới [7] Có đến 50% số trường hợp HIV mắc lao có nghiên cứu khảo sát trường hợp nhiễm HIV mắc LTN Một nghiên cứu cho thấy khác biệt biểu lâm sàng đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân HIV dương tính mắc LTN nhóm HIV âm tính mắc LTN [19] LTN chiếm 7-15% trường hợp cấy ghép thận mắc lao [23] 2 Cơ chế sinh bệnh học lao tiết niệu 2.1 Tác nhân gây bệnh Mycobacterium tuberculosis luôn tác nhân gây bệnh lao, nhiên số trường hợp Mycobacterium bovis Mycobacterium avium nội bào (MAIC) gây bệnh lao Mycobacterium tuberculosis trực khuẩn toan hiếu khí chủng mycobacteri gây bệnh người có độc lực mạnh Tốc độ nhân lên M tuberculosis tương đối chậm (chỉ phân chia lần vòng 24 giờ), điều giải thích q trình nhiễm khuẩn thường thầm lặng M tuberculosis có khả đề kháng với loại kháng sinh thông thường Mặc dù trực khuẩn lao tiềm tàng khơng gây triệu chứng khoảng thời gian dài, cần hệ miễn dịch bệnh nhân suy giảm, trực khuẩn lao lại tái hoạt động [9] 2.2 Cơ chế phát tán vi khuẩn lao đến thận Trong giai đoạn sơ nhiễm, vi khuẩn lao xâm nhập vào thể thơng qua bệnh nhân hít phải giọt tiết chứa vi khuẩn lao sau vào phổi, tương tác với đại thực bào bên phổi thông qua loạt thụ thể khác Các đại thực bào phổi phóng thích chuỗi cytokines chemokines dẫn đến kích hoạt tế bào T giúp đỡ Kết u hạt hay nang lao hình thành phổi Trong suốt trình sơ nhiễm này, vi khuẩn xâm nhập vào hạch lympho phổi đồng thời số vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hồn máu phát tán đến quan khác có nồng độ oxy cao thận Các tổn thương dạng u hạt vùng vỏ hai bên thận u lao tuyến tiền liệt quan khác hệ tiết niệu sinh dục biểu tình trạng nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn lao [18] 2.3 Giai đoạn sớm lao thận Tại thận, u lao ban đầu hình thành mao mạch xung quanh quản cầu thận trình tưới máu áp suất oxy vùng cho phép vi khuẩn tăng sinh tốt Vùng cực cực vỏ thận vị trí xuất u lao nhiều nhất, nhà khoa học chưa xác định nguyên nhân tượng [26] Các u lao có đường kính < mm thường khó phát [25] Các u lao vùng vỏ thận tác động trình miễn dịch tế bào bệnh nhân uống thuốc kháng lao lành dần Lúc vi khuẩn lao tồn u lao vào trạng thái tiềm tàng bất hoạt 2.4 Giai đoạn tiềm tàng lao thận Vi khuẩn lao trạng thái bất hoạt tồn tại thận nhiều năm Giai đoạn tiềm tàng từ nhiễm lao phổi có biểu lâm sàng thận trung bình 22 năm (với khoảng thời gian từ 1-46 năm) [5] Khi thể bệnh nhân có tượng suy giảm miễn dịch mắc lao kê trực khuẩn lao thận tái hoạt động trở lại [12] Một số nghiên cứu cho thấy thể có nồng độ vitamin D 25-OH máu thấp dẫn đến suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, vi khuẩn lao tái hoạt động trở lại [25] Một nghiên cứu khác cho thấy số bệnh nhân lao kê, 25-62% có tổn thương thận với nhiều củ lao phát triển hai bên thận [15] Hình Hình chụp cắt lớp vi tính (CT scan) cho thấy nhiều tổn thương hai bên thận bệnh nhân nhiễm AIDS lao kê (Nguồn: André AF, et al (2008) "Urogenital Tuberculosis: Update and Review of 8961 Cases from the World Literature" Rev Urol., 10, (3), 207-217 [1]) 2.5 Giai đoạn tái hoạt động vi khuẩn lao thận gây biến đổi mô học thận Một vi khuẩn lao tái hoạt động, chúng nhân lên u lao vùng vỏ thận Khi nhiều u lao tăng dần kích thước, hoại tử bã đậu, tạo hang, vỡ phát tán trực khuẩn lao xuống phần nephron Trực khuẩn lao bị mắc kẹt đoạn hẹp quai Henle hình thành nên u lao bên tháp thận Những u lao lại tăng kích thước, hoại tử bã đậu, tạo hang nhú thận Phần nhú thận tiếp tục bị hoại tử lan rộng tạo thành hang lao lớn lan dần sang phần nhu mô thận kế bên tháp thận Nếu bệnh tiếp tục tiến triển đến giai đoạn cuối lao thận, nhu mô thận bị vơi hóa phần hồn tồn (hiện tượng vơi hóa u lao q trình hoại tử tiết cortisol tăng nồng độ Ca) Hình Hình chụp cắt lớp cho thấy lao bên thận với thận suy chức có tượng giãn hệ xuất tiết (Nguồn: André AF, et al (2008) "Urogenital Tuberculosis: Update and Review of 8961 Cases from the World Literature" Rev Urol., 10, (3), 207-217 [1]) Sau u lao nhú thận bị vỡ ra, vi khuẩn phát tán xuống đài thận, phễu thận, bể thận, niệu quản, bàng quang chí lan xuống đường sinh dục Quá trình nhiễm khuẩn xảy hệ thống đài bể thận dẫn đến việc hình thành nhiều vết sẹo trình tự chữa lành hệ miễn dịch thể gây ro rút, chít hẹp quan Những chỗ chít hẹp thường xảy vị trí hẹp trước cổ đài thận, chổ nối bể thận-niệu quản chỗ nối niệu quản-bàng quang Hệ việc chít hẹp đài thận, bể thận tắc nghẽn với tổn thương hang lao quan phá hủy cấu trúc phần hoàn toàn thận Như nói q trình phá hủy thận lao thận diễn hai trình diễn song song lúc: (1) Vi khuẩn lao thận gây u lao, loét bã đậu, tạo thể hang vỡ hang lao phát tán vi khuẩn vào quan hệ tiết niệu (2) Miễn dịch bệnh nhân chế chữa lành tạo tượng xơ hóa, tích tụ Canxi gây chít hẹp quan hệ tiết niệu Kết thận giai đoạn cuối bệnh (còn gọi thận tự hoại) bị vơi hóa hoàn toàn phần (thận bột) gần toàn chức 2.6 Lao niệu quản lao bàng quang Vi khuẩn lao theo dòng nước tiểu tiếp tục dọc niệu xuống bàng quang, gây biến đổi mô học hai quan Nhiều chỗ hẹp hình thành dọc niệu quản (thường gặp chỗ nối bàng quang-niệu quản) [3] Mặc dù niệu quản thường xuyên tiếp xúc với nước tiểu chứa vi khuẩn, lao niệu quản gặp 1,9-4,5% trường hợp LTN không thể bệnh độc lập [11] Trong lao bàng quang, có q trình viêm cấp tính với chứng sung huyết, loét, hình thành u lao vùng xung quanh đầu niệu đạo nốt xơ hóa thành bàng quang [9] Nếu trình viêm nhiễm xơ hóa tiếp tục tiến triển, dẫn đến co thắt chí hẹp teo cứng giãn bàng quang tạo thành hình dạng đặc trưng “lỗ golf” [27] Giai đoạn đầu bên niệu quản bị phù nề, niêm mạc có phản ứng viêm Sang giai đoạn tiến triển, niêm mạc niêm mạc bị loét, tổn thương lao xâm nhập lớp làm xơ hóa niệu quản Vỏ ngồi niệu quản dầy lên làm chít hẹp niệu quản, tổn thương lao xâm nhập thành niệu quản gây co kéo nhiều làm niệu quản ngắn lại kéo bàng quang lỗ niệu quản Phần niệu quản viêm dần bị tắc, vị trí niệu quản bị viêm thường gặp niệu quản phần chậu lỗ miệng niệu quản Tổn thương viêm niệu quản dẫn đến biến chứng chỗ tổn thương rách, rò niệu quản ngồi da, phúc mạc Tổn thương bàng quang tương tự tổn thương niệu quản, khởi đầu vùng viêm niêm mạc, giống viêm thường không đặc hiệu Sau tổn thương lao có hình dáng nhân nhỏ trồi lên màu vàng hay trắng đục, xung quanh đỏ, vết loét ăn sâu vào thành bàng quang, bờ ổ loét không đều, dễ chảy máu Hiện tượng xơ hóa thường xảy sớm làm thành bàng quang dày biến đổi hình dáng, tiếp tục biến đổi thận khỏi bị cắt bỏ Do đó, có nhiều trường hợp thận bị lao cắt bỏ bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện ngày nặng, trường hợp bàng quang hẳn khả co bóp bị teo lại Hình Biểu đồ mơ tả vị trí tác động vi khuẩn lao lên hệ tiết niệu Hình Biểu đồ mô tả biến đổi mô học thận Hình Biểu đồ mơ tả biến đổi mơ Hình Mẫu bệnh phẩm thận giai đoạn học lao thận cuối Toàn thận thể hang dạng thùy điển hình Chẩn đốn lao tiết niệu Việc chẩn đốn LTN thường khó khăn bệnh có thời gian ủ bệnh dài nên chẩn đốn thường trễ triệu chứng lâm sàng bệnh mơ hồ Hiện nhà khoa học khuyến cáo để chẩn đoán LTN cần phải phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán khác sau: Chẩn đoán nghi ngờ LTN: sử dụng phương pháp chẩn đoán bao gồm o Khai thác tiền sử bệnh o Triệu chứng o Khám triệu chứng thực thể o Test tuberculin o Phân tích nước tiểu (cơng thức máu) o Hình ảnh học (chụp IVU + CT) Chẩn đoán xác định LTN: sử dụng phương pháp chẩn đoán bao gồm o Soi nước tiểu nhuộm Ziehl-Neelsen o Cấy nước tiểu o PCR o Xét nghiệm mô bệnh học 3.1 Khai thác tiền sử bệnh lý Nếu bệnh nhân nam cần đặc biệt lưu ý LTN xảy nam giới nhiều nữ giới Độ tuổi bệnh nhân vào khoảng 40 tuổi có nguy cao mắc LTN Tiền sử mắc bệnh lao trước gợi ý để chẩn đốn LTN, nhiên có 36,5% bệnh nhân mắc LTN chẩn đoán mắc lao phổi trước đó, bệnh nhân không mắc lao loại trừ bệnh nhân mắc LTN Ngoài bác sĩ cần khai thác yếu tố tiền sử điều trị lao phổi hay lao phổi khác, tiền sử gia đình có người bị lao, tiền sử chưa tiêm phòng vaccin BCG mắc số bệnh tồn thân có suy giảm sức đề kháng thể 3.2 Triệu chứng bệnh nhân Trong giai đoạn tiềm ẩn vi khuẩn lao thận, bệnh nhân khơng có triệu chứng đặc trưng LTN Triệu chứng bệnh xuất thận bị tổn thương Các triệu chứng triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu tái tái lại nhiều lần không đáp ứng với kháng sinh thông thường Các triệu chứng phổ biến LTN (theo thứ tự giảm dần) ghi nhận qua nhiều nghiên cứu bao gồm: Rối loạn tiết nước tiểu: Biểu triệu chứng viêm bàng quang (60 – 70% LTN) đái rắt, đêm, đái buốt cuối bãi Những triệu chứng có rầm rộ, có khơng rõ Bệnh diễn biến đợt thường giảm lại xuất trở lại không điều trị kịp thời, nguyên tắc Hiện gặp triệu chứng viêm bàng quang dạng cấp tính mà thường viêm bàng quang thể nhẹ với triệu chứng kéo dài hay đợt dễ nhầm với viêm bàng quang vi khuẩn đường ruột, nữ giới Đau vùng thắt lưng: Bệnh nhân có cảm giác nặng đau nhẹ vùng thắt lưng, đơi có đau quặn thận tổn thương gây chít hẹp đường tiết nước tiểu, mảng bã đậu di chuyển theo đường tiết nước tiểu gây tắc tạm thời, gây co thắt niệu quản Đau gặp lao thận đơn thuần, thường gặp lao thận có kết hợp với lao niệu quản Tiểu máu: Thường lượng nước tiểu ít, khơng đau, hay tái tái lại, hay tiểu máu tồn bãi Có thể bệnh nhân tiểu máu vi thể (chỉ xác định xét nghiệm phân tích nước tiểu) Tiểu máu thường gặp giai đoạn đầu lao thận Tiểu mủ: Đơi bệnh nhân tiểu mủ Khi lấy mủ cấy tìm vi khuẩn cho kết âm tính 3.3 Khám thực thể Các triệu chứng thực thể thăm khám thường nghèo nàn Trong giai đoạn sớm bệnh thường không phát gì, giai đoạn muộn khám thấy thận to Thăm khám trực tràng thấy niệu quản cứng to Ngoài bệnh nhân có triệu chứng sốt vừa nhẹ, gầy sút cân, da xanh, niêm mạc nhợt, huyết áp tăng cao 3.4 Phân tích nước tiểu Nước tiểu lấy vị trí nghi ngờ nhiễm lao dùng để làm xét nghiệm sinh hóa-tế bào, xét nghiệm vi sinh (soi tươi ni cấy tìm nguyên nhân gây bệnh [17]) Soi trực tiếp nước tiểu tìm trực khuẩn ưa axit nhuộm Ziehl-Neelsen xét nghiệm nhanh (cho kết vòng giờ) có độ đặc hiệu 96,7% độ nhạy từ 42,1-52,1% [17] Soi tươi xét nghiệm không đáng tin cậy thường cho kết âm tính (dương tính 30% trường hợp) tùy thuộc vào người đọc kết Trong trường hợp dương tính khơng thể khẳng định chắn M tuberculosis M smegmatis chủng mycobacteria ưa axit cho kết dương tính soi tươi trực tiếp [13] Hình Trực khuẩn lao bắt màu nhuộm Ziehl-Neelsen Cấy nước tiểu tiêu chuẩn vàng chẩn đốn LTN Bởi vi khuẩn nước tiểu thường xuất lúc cần lấy từ 3-6 mẫu nước tiểu sáng sớm Mỗi mẫu phân thành hai phần: (1) phần cấy môi trường Lowenstein-Jensen để cách ly M tuberculosis, bacille Calmette-Guerin (BCG), chủng mycobacteria khác không gây lao, (2) phần cấy vào môi trường trứng pyruvic chứa penicillin để phát M bovis, chủng vi khuẩn hiếu khí phát triển bề mặt mơi trường cấy Độ nhạy cấy nước tiểu dao động từ 10,7-90%, kết trả vòng 6-8 tuần [8, 10, 12] Cấy nước tiểu phát tác nhân gây bệnh thơng thường gặp 20-40% ca LTN lên đến 50% bệnh nhân nữ [5, 8, 9] Các kết bất thường xét nghiệm phân tích sinh hóa-tế bào nước tiểu bạch cầu (+), pH giảm, protein (+), hồng cầu (+), urê có 22-27,6% trường hợp LTN Chính xét nghiệm sinh hóa-tế bào nước tiểu khơng đặc hiệu mang tính chất tham khảo phải phối hợp với phương pháp chẩn đốn khác để xác định xác LTN [14] 18 Bảng Hình minh họa tổn thương đài thận Hình 19 Hình chụp IVU cho thấy bờ đài thận phễu thận bị biến Hình 20 Đài thận phễu thận phải bị chít hẹp (mũi tên) dạng (dạng bướm gặm) Hình 21 Hình IVU cho thấy nhóm đài thận khơng thể nhìn thấy bị chít hẹp nhiều chỗ phễu thận khiến thuốc cản quang thâm nhập vào đài thận (hiện tượng đài thận bóng ma) (hình mũi tên trắng) Hình 22 Hình chụp siêu âm cho thấy đài thận bị giãn ứ nước với thành dày lên 19 Hình 23 Hình chụp siêu âm cho thấy giãn đài thận không với thành dày lên Hình 24 Hình chụp CT cho thấy giãn đài thận Bảng Hình minh họa tổn thương bể thận Hình 25 Hình IVU cho thấy bể thận dựng đứng (mũi tên) Hình 26 Hình chụp cho thấy thể hang (đầu mũi tên trắng ) nằm bể thận bị giãn mạnh Bảng Hình minh họa tổn thương giai đoạn cuối lao thận 20 Hình 27 Hình chụp X-quang bụng cho thấy Hình 28 Hình chụp X-quang bụng cho nốt vơi hóa với hình dạng khác thấy vùng vơi hóa dạng thùy đặc trưng, (đường cong dài, nham nhở, lốm đốm) biểu giai đoạn cuối lao thận Hình 29 Hình Chụp CT cho thấy nốt vơi hóa li ti (mũi tên) Hình 30 Hình chụp IVU cho thấy vùng vơi hóa dạng thùy thận phải chức 21 Hình 31 Hình chụp CT cho thấy thận Hình 32 Chụp IVU cho thấy giai trái ứ nước với nhu mô thận trái mỏng với bể đoạn thận tự hoại bị chức tồn thận bị tắc nghẽn Hình 33 Hình chụp IVU cho thấy thận phải bị tự hoại phần (vơi hóa thùy) với phần cực có đài thận hoạt động Hình 34 Hình chụp siêu âm cho thấy vơi hóa dạng thùy 22 Hình 35 Hình chụp CT cho thấy vơi hóa dạng thùy đặc trưng LTN Bảng Hình minh họa tổn thương niệu quản Hình 36 Hình chụp bể thận ngược cho thấy thành niệu quản khơng thẳng, bờ khơng Hình 37 Hình chụp CT cho thấy thành niệu quản trái dày lên (mũi tên) 23 Bảng Hình minh họa tổn thương bàng quang Hình 38 Hình chụp CT cho thấy bàng quàng ứ nước Hình 39 Hình chụp X-quang cho thấy thành bàng quang khơng nhẹ có sư trào ngược thuốc cản quang lên niệu đạo phải khơng Bảng 10 Hình minh họa tổn thương ngồi thận Hình 40 Hình chụp IVU cho thấy Hình 41 Hình chụp bể thận ngược abcess vơi hóa vùng thắt lưng trái tiếp cho thấy thể hang mô kẽ bể thận (đầu mũi xúc với niệu quản tên) trào ngược hạch lympho bể thận (mũi tên) 24 Hình 42 Hình chụp siêu âm cho thấy thể lớn thận trái hình thành abcess lao cực thận trái bị vỡ lan xung quanh Hình 44 Hình chụp CT cho thấy abcess thận trái lao (mũi tên) lan vùng ngoại biên thận thắt lưng trái Hình 43 Hình chụp CT cột sống cho thấy điểm rò khoảng khơng gian ngồi thận (mũi tên) 25 Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt chẩn đoán LTN với bệnh cảnh sau đây: Viêm bàng quang nhiễm vi khuẩn thường: Cũng có triệu chứng rối loạn tiết nước tiểu viêm lao điều trị nhanh chóng kháng sinh thơng thường Soi bàng quang không thấy tổn thương lao hạt lao, lt, hang lao Khơng có hình ảnh tổn thương thận X quang qua chụp tĩnh mạch cản quang Không thấy AFB nước tiểu Sỏi thận niệu quản: Đặc biệt trường hợp có đau vùng thận thận bị huỷ hoại nhiều di chuyển mảng bã đậu X quang thấy thận có nhiều sỏi nhỏ nhầm với lao thận vơi hố Để chẩn đốn xác định cần phải tìm AFB nước tiểu soi tươi nuôi cấy dựa vào triệu chứng cận lâm sàng lâm sàng khác Viêm hoại tử đài thận: Tổn thương ăn sâu vào tất đài thận thận hay hai thận đài thận riêng biệt Nước tiểu khơng có vi khuẩn lao Trên X quang tất đài thận có hình ảnh nham nhở, tồn trạng bệnh nhân suy sụp, thường gặp bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường Ung thư thận: Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư thận bệnh nhân có thận to bị huỷ hoại nặng hay ứ nước, mủ Bệnh hay gặp người già, thận thường co cứng, bờ không đều, chụp động mạch thận thấy tổn thương rõ, toàn trạng bệnh nhân suy sụp nhanh Thận đa nang: Là dị dạng bẩm sinh, thận thường to bên, mặt lồi lõm, bờ lồi lõm Xét nghiệm thấy urê máu tăng cao mạn tính Chụp UIV thấy đài thận bị kéo dài hình ảnh gián tiếp nang thận Viêm đường tiết niệu vi khuẩn thường gây mủ: Bệnh biểu với hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính, nước tiểu có nhiều bạch cầu thối hố mủ, cấy nước tiểu thấy vi khuẩn gây bệnh Viêm cầu thận cấp, mạn tính: Triệu chứng đái máu bật, xét nghiệm nước tiểu nhiều lần không thấy AFB 26 Điều trị lao tiết niệu 5.1 Điều trị thuốc Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng phác đồ điều trị lao phổi cho LTN Phác đồ sau: Ca bệnh mới: o Giai đoạn công kéo dài tháng sử dụng loại thuốc isoniazid (INH) + rifampicin + pyrazinamide + ethambutol o Giai đoạn trì kéo dài từ 4-6 tháng sử dụng hai loại thuốc: isoniazid + rifampicin Các ca bệnh tái trị (tái phát điều trị lại sau bỏ trị): o Giai đoạn công kéo dài thêm tháng sử dụng thêm loại thuốc (thường streptomycin) o Giai đoạn trì sử dụng thêm loại thuốc (thường ethambutol) Tuy nhiên số nhà khoa học cho phác đồ điều trị ngắn ngày có tác dụng so với phác đồ chuẩn Lý đưa LTN có số lượng vi khuẩn lao thấp so với lao phổi Ngoài ra, isoniazid rifampin có khả chữa lành tổn thương thể hang LTN tốt so với lao phổi Isoniazid, rifampin pyrazinamide có nồng độ tồn lâu nước tiểu Có phác đồ điều trị ngắn ngày đề xuất bao gồm: Hai tháng uống hàng ngày isoniazid (INH) (300 mg/ngày), rifampin (600 mg/ngày), ethambutol (15 mg/kg/ngày), pyrazinamide (25 mg/kg/ngày, liều tối đa g/ngày), tháng uống lần/tuần INH (600 mg lần/tuần) and rifampin (900 mg lần/tuần) Bốn tháng uống lần/tuần INH, rifampin, ethambutol, pyrazinamide Phác đồ có tính hiệu quả-chi phí cao nước phát triển điều kiện bệnh nhân phải tuân thủ phác đồ, không nguy đa kháng thuốc cao Hai tháng uống hàng ngày INH (300 mg/ngày), rifampin (600 mg/ngày), ethambutol (15 mg/kg/ngày), pyrazinamide (25 mg/kg/ngày, liều tối đa g/ngày), streptomycin (1 g/ngày), tiếp tục tháng uống lần/tuần INH (600 mg lần/ngày) rifampin (900 mg 27 lần/ngày) Uống thêm streptomycin ethambutol có nguy kháng với INH rifampin Các thuốc điều trị hỗ trợ lao chẳng hạn corticosteroids nghiên cứu sử dụng điều trị số dạng lao Trong vài nghiên cứu, corticosteroids sử dụng làm thuốc hỗ trợ nông niệu quản hẹp, nhiên chứng chưa đủ thuyết phục để áp dụng điều trị LTN Steroids sử dụng điều trị viêm thận lao, nhiên thử nghiệm lâm sàng chưa chứng minh hiệu nhóm thuốc Prednisone sử dụng nên dùng vòng 4-6 tuần phải liều cao (ít 20 mg lần/ngày) rifampicin làm giảm hiệu hoạt tính sinh học prednison lên đến 66% Tỷ lệ tái phát sau tháng điều trị phác đồ chuẩn người cắt bỏ thận chức LTN báo cáo < 1% Ngược lại, nghiên cứu hàng loạt ca khác báo cáo tỷ lệ tái phát sau tháng điều trị bệnh nhân không cắt bỏ thận lên đến 22% Đối với bệnh nhân suy thận, sử dụng an tồn isoniazid, rifampicin pyrazinamide Tuy nhiên ethambutol gây viêm thần kinh thị giác khơng thể đảo ngược, cần giảm liều tùy thuộc vào tốc độ lọc cầu thận Streptomycin thuốc aminoglycosides khác gây độc tai độc thận cần phải tránh sử dụng Bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ từ đầu trình điều trị bàng quang niệu đạo bị xơ hóa q trình lành tổn thương gây tắc đường tiết niệu tiến triển Siêu âm thận chụp niệu quản cần thực sau tuần điều trị bệnh nhân cần đặt ống nông niệu quản J kép Bệnh nhân cần theo dõi đặn hàng tháng suốt trình điều trị để đảm bảo tuân thủ uống thuốc cần lấy nước tiểu để cấy tìm vi khuẩn lao kháng kháng sinh 5.2 Phẫu thuật Mặc dù sử dụng thuốc phương pháp điều trị LTN, nhiên phẫu thuật thường sử dụng nhiều trường hợp LTN (khoảng 50% số trường hợp LTN sử phẫu thuật) Thơng thường 4-6 tuần sau sử dụng thuốc tiến hành phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật LTN bao gồm thận ứ nước, suy chức thận tiến triển tắc nghẽn, thận chức chức 28 Có hai loại phẫu thuật phẫu thuật cắt bỏ phẫu thuật tạo hình Phẫu thuật cắt bỏ bao gồm cắt bỏ phần toàn thận, cắt bỏ niệu quản-thận phẫu thuật bàng quang Phẫu thuật tạo hình, với mục đích chủ yếu để chỉnh lại chỗ hẹp vùng đầu niệu quản làm giãn bàng quang bàng quang bị xơ hóa nhẹ 5.2.1 Phẫu thuật cắt bỏ thận Cắt bỏ toàn thận Cắt bỏ toàn thận định có biến chứng chẳng hạn nhiễm trùng đường tiết niệu nặng với vi khuẩn Gram âm vi khuẩn Gram dương và/hoặc có sỏi tiết niệu tăng huyết áp Chỉ định cắt thận : Thận khơng chức kèm khơng kèm vơi hóa Bệnh tiến triển toàn thận, kèm với tăng huyết áp tắc nghẽn chỗ nối bàng quang-niệu quản Có carcinoma thận Cắt thận phần thận Đối với tổn thương khu trú thận, phương pháp cắt bỏ phần trở nên phổ biến sau Carl Semb mô tả hiệu phương pháp phối hợp với sử dụng thuốc Trong thủ thuật cắt bỏ thể hang sử dụng để điều trị ổ abcess đóng Thủ thuật lần sử dụng Werner Stehler vào năm 1954, bao gồm hút thể hang, phá vỡ tổn thương, loại bỏ chất bã đậu, truyền streptomycin Gần đây, Hanley áp dụng thủ thuật đóng thể hang-gọi speleotomy (cắt thể hang) cách thành cơng Ngày có hai định cho phẫu thuật cắt phần thận (1) Tổn thương cực khu trú có nốt vơi hóa khơng đáp ứng sau tuần điều trị trì (2) Có vùng vơi hóa có tăng tiến từ từ kích thước đe dọa phá hủy tồn thận 5.2.2 Phẫu thuật tạo hình Hẹp niệu quản hình thành > 50% bệnh nhân có tổn thương thận Vị trí phổ biến hẹp niệu quản chỗ nối niệu quản-bàng quang, chỗ nối niệu quản-bể thận xảy đoạn 1/3 niệu quản 29 Đối với hẹp chỗ nối niệu quản-bàng quang ống nông niệu quản J kép sử dụng nhằm nông niệu quản, dẫn lưu nước tiểu suốt trình điều trị thuốc phẫu thuật Hiện hai kỹ thuật Anderson-Hynes kỹ thuật Culp sử dụng phẫu thuật tạo hình chỗ nối niệu quản-bàng quang cho kết tốt với tỷ lệ thành công cao Trong trường hợp bệnh nhân hẹp đoạn 1/3 niệu quản, sử dụng kỹ thuật cắt niệu quản Davis bắc cầu ống nông J kép từ bàng quang Sau phẫu thuật, cần đặt ống nông niệu quản silicone vòng tuần Tiến triển, tiên lượng biến chứng lao tiết niệu 6.1 Tiến triển bệnh Theo nhiều tác giả, LTN có diễn biến sau: a Suy thận mạn tính hủy hoại tổ chức thận hay viêm thận kẽ: Tỷ lệ suy thận mạn tính thay đổi tùy vào nghiên cứu với tỷ lệ dao động từ 5-20% b Suy thận cấp tính: Biểu thiểu niệu, vô niệu, urê máu tăng, creatinin máu tăng Nguyên nhân gây suy thận cấp tính viêm niệu quản chít hẹp, viêm thận - bể thận cấp bội nhiễm, sau mổ lao thận, sau dùng số thuốc chống lao chẳng hạn PAS, rifamycin c Thận bột: xảy bệnh nhân có thận ứ nước, chức năng, vơi hóa phần hay tồn thận 6.2 Tiên lượng bệnh Tiên lượng bệnh tốt hay xấu phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, điều trị nguyên tắc từ đầu hay không Điều trị sớm ngun tắc bệnh khỏi hồn tồn khơng để lại di chứng Ngược lại chẩn đốn muộn, điều trị muộn khơng ngun tắc có tiên lượng xấu với định phẫu thuật cao để lại nhiều di chứng biến chứng Ngày nay, với việc chẩn đoán sớm LTN nhờ dựa vào số xét nghiệm cận lâm sàng đại, việc điều trị nội khoa sớm, nguyên tắc đem lại kết tốt, giảm bớt di chứng, biến chứng hạn chế trường hợp phải can thiệp ngoại khoa 6.3 Biến chứng lao tiết niệu 30 Trước có thuốc kháng lao, LTN khỏi tự nhiên, thường dẫn đến huỷ hoại thận phẫu thuật cắt bỏ thận phương pháp điều trị thông dụng Ngày nhờ thuốc kháng lao, bệnh tỷ lệ cao điều trị khỏi mà không cần giải phẫu Tuy nhiên phương diện biến chứng điều trị thuốc kháng lao đường tiết niệu gây số biến chứng sau đây: Suy thận mạn: gặp, huỷ hoại nhu mô hai thận, mà thường bít tắc đường tiết niệu gây viêm thận kẽ thứ phát Chít nẹp niệu quản hai bên Bàng quang xơ hoá teo nhỏ Hẹp bể thận sỏi thận thứ phát Suy thận cấp: nhiều ngun nhân xơ hố, chít hẹp niệu quản hai bên, viêm bể thận, đài thận kèm theo nhiễm trùng đường tiết niệu Tăng huyết áp: Tăng huyết áp hai chế: (1) viêm thận ngược dòng khu trú teo thận (2) thiếu máu cục có xu hướng tắc động mạch thận TÀI LIỆU THAM KHẢO André AF, et al (2008) "Urogenital Tuberculosis: Update and Review of 8961 Cases from the World Literature" Rev Urol., 10, (3), 207-217 Campbell PJ, et al (2011) "Molecular detection of mutations associated with first- and second-line drug resistance compared with conventional drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis" Antimicrob Agents Chemother, 55, 2032–2041 Carl P, Stark L (1997) " Indications for surgical management of genitourinary tuberculosis" World J Surg, 21, 505-510 Caskurlu T, Resim S, et al (1998) "Urinary tuberculosis in a two-year-old boy." Int Urol Nephrol 30, 525-8 Christensen WI (1974) "Genitourinary tuberculosis Review of 102 cases" Medicine (Baltimore), 53, 377-390 Davies PD (2008) Clinical Tuberculosis, Hodder Education Group, London, Figueiredo A., Lucon A M (2008) "Urogenital tuberculosis: update and review of 8961 cases from the world literature " Rev Urol., 10, 207–217 Gokalp A, et al, Br J (1990) "Genitourinary tuberculosis: a review of 83 cases " Clin Pract, 44, 599-600 Gow JG (1998) Genitourinary tuberculosis, W.B Saunders Company, Philadelphia, 807 10 Hemal AK, et al (2000) "Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy, and urine acid fast bacilli culture" Urology, 56, 570-574 11 Indudhara R, Vaidyanathan S, Radotra BD (1992) "Urethral tuberculosis." Urol Int., 48, 436-438 12 Leite OHM (2001) "Tuberculosis." Problems Gen Surg., 18, 69-78 13 Lenk S, Schroeder J (2001) "Genitourinary tuberculosis" Curr Opin Urol, 11, 93–8 14 Lopez de Mesa B, Cruz A, Gomes P (1998) "Review of patients with genitourinary tuberculosis in San Juan de Dios Hospital" Urol Colomb, 7, 43-52 15 Medlar EM, et al (1949) "Postmortem compared with clinical diagnosis of genito-urinary tuberculosis in adult males." J Urology, 61, 1078-1088 16 Merchant SA (1993) "Tuberculosis of the genitourinary system" IndianJ RadiolImaging, 3, 253-74 17 Moussa OM, et al (2000) "Rapid diagnosis of genitourinary tuberculosis by polymerase chain reaction and non-radioactive DNA hybridization." J Urol, 164, 584-588 18 Narayana AS (1982) "Overview of renal tuberculosis." Urology, 19, 231-237 19 Nzerue C, et al (2000) "Genitourinary tuberculosis in patients with HIV infection: clinical features in an innercity hospital population." Am J Med Sci., 320, 299–303 20 Ormerod LP (1993) "Why does genitourinary tuberculosis occur less often than might be expected in the ethnic Indian subcontinent population living in the United Kingdom? " J Infect, 27, 27–32 21 Peto HM, et al (2009) "Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States 1993–2006." Clin Infect Dis., 49, 1350–1357 22 Psihramis KE, Donahoe PK (1986) "Primary genitourinary tuberculosis: rapid progression and tissue destruction during treatment." J Urol., 135, 1033-1036 23 Queipo JA, et al (2003) "Mycobacterial infection in a series of 1261 renal transplant recipients." Clin Microbiol Infect, 9, 518–525 24 Ramanathan R, et al (1998) "Relief of urinary tract obstruction in tuberculosis to improve renal function" Analysis of predictive factors, Br J Urol, (81), 199-205 25 Rook GA (1988) "The role of vitamin D in tuberculosis." Am Rev Respir Dis, 138, 76870 26 Tonkin AK, Witten DM (1979) "Genitourinary tuberculosis" SeminRoentgenol, 14, 30518 27 Warren D, Johnson JR, et al (2002) Lowe: Genitourinary TuberculosisCampbell’s Urology., Saunders, ... nghiệm nước tiểu nhiều lần không thấy AFB 26 Điều trị lao tiết niệu 5.1 Điều trị thuốc Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng phác đồ điều trị lao phổi cho LTN Phác đồ sau: Ca bệnh mới: o... thường: Cũng có triệu chứng rối loạn tiết nước tiểu viêm lao điều trị nhanh chóng kháng sinh thơng thường Soi bàng quang không thấy tổn thương lao hạt lao, lt, hang lao Khơng có hình ảnh tổn thương... triệu ca lao mắc toàn giới, tương đương 125 ca/100.000 dân Số ca lao phổi chiếm 10% tổng số ca lao, số ước lượng dao động từ 4,5%-47,9% tùy vào nghiên cứu [21] Trong số ca lao phổi, lao tiết niệu