Đại cương về viêm tổ chức hốc mắt

Một chuyên đề cực hay về viêm tổ chức hốc mắt. Trong chuyên đề này chúng ta sẽ đi từ khái niệm, dịch tễ học, chẩn đoán, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng, biến chứng, tài liệu tham khảo. Một chuyên đề hết sức chi tiết và cụ thể về viêm tổ chức hốc mắt. Có trích dẫn Endnot trong chuyên đề giúp cho các bạn sinh viên, học viên cao học, CK1, CK2 có thể tham khảo tốt. Mời các bạn đón đọc.

MỤC LỤC Trang DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH iii Định nghĩa Dịch tễ học Triệu chứng: Chẩn đoán 5 Cận lâm sàng: 5.1 CT – Scan: 5.2 Siêu âm: 5.3 MRI: .8 Điều trị Tiên lượng: 13 Biến chứng: 13 8.1 Mất thị lực: 13 8.2 Áp xe dưới màng xương .14 8.3 Các biến chứng khác: 14 Tài liệu tham khảo 14 i DANH MỤC BẢNG Trang Bảng Phân biệt viêm quanh hốc mắt và viêm hốc mắt Bảng Chẩn đoán phân biết trước một lồi mắt có yếu tố viêm ii DANH MỤC HÌNH Trang Hình Phân loại viêm tở chức hốc mắt theo Chandler Hình Hình ảnh CT của viêm xoang sàng trái với áp xe màng cứng bên cạnh dọc theo thành trần hốc mắt .7 Hình Ảnh chụp MRI cho thấy khối áp xe viêm tổ chức hốc mắt bên mắt trái iii Định nghĩa Viêm tổ chức hốc mắt định nghĩa bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng liên quan đến các mô mềm sau vách ngăn nằm hốc mắt Viêm tổ chức hốc mắt không liên quan đến nhãn cầu Mặc dù Viêm tở chức hớc mắt xảy lứa tuổi, phổ biến trẻ em [1] Các sinh vật gây bệnh Viêm tổ chức hốc mắt thường vi khuẩn đa vi khuẩn, thường bao gồm vi khuẩn hiếu khí kỵ khí chí nấm vi khuẩn mycobacteria Các vi khuẩn phổ biến gây viêm tổ chức hốc mắt Staphylococcus aureus Streptococci Các trường hợp gặp viêm tổ chức hốc mắt được báo cáo vi khuẩn kỵ khí khơng tạo bào tử Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa Eikenella corrodens gây nên [2] Các mầm bệnh nấm gây viêm tổ chức hốc mắt xâm lấn bao gồm Mucorales gây bệnh nấm Mucor (mucormycosis) bệnh nấm quạt (Aspergillus) gây nhiễm trùng hớc mắt xâm lấn gây nguy hiểm đến tính mạng [3] Ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc bệnh viêm tổ chức hốc mắt, bệnh viêm màng nhầy bệnh nấm aspergillosis xâm lấn có thể coi nguyên nhân gây viêm tổ chức hốc mắt Mucormycosis ảnh hưởng đến bệnh nhân nhiễm toan ceton đái tháo đường bệnh nhân nhiễm toan thận Nhiễm nấm Aspergillus hốc mắt xảy bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV, ) Nguyên nhân gặp khác ghi nhận gây viêm tổ chức hốc mắt vi khuẩn mycobacteria, đặc biệt Mycobacterium tuberculosis [3] Cần phân biệt viêm tổ chức trước vách ngăn (còn gọi là viêm trước vách) và viêm tổ chức hốc mắt Viêm trước vách là nhiễm trùng mô mềm mi mắt và vùng xung quanh nhãn cầu phía trước vách ngăn hốc mắt Viêm trước vách ngăn xảy thường xuyên và thường có tiêm lượng tốt Nhưng có khả lan sau vách ngăn gây các biến chứng giảm thị lực và toàn thân khác nên vẫn cần được chẩn đoán và điều trị sớm Viêm tổ chức hốc mắt và viêm trước vách đều có triệu chứng biểu hiện là sung, phù nề mi mắt nên khó phân biệt giai đoạn ban đầu [4] Dịch tễ học Nhìn chung, viêm tở chức hớc mắt phổ biến nhiều trẻ nhỏ so với trẻ lớn người lớn Điều hầu hết trường hợp viêm tổ chức hốc mắt có thể tiên đoán trước vi khuẩn rhinosinusitis nhiễm trùng đường hô hấp thường thấy trẻ nhỏ [1] Theo số nguồn, 86% đến 98% trường hợp viêm tổ chức hốc mắt phát có kèm theo viêm rhinosinusitis, cụ thể trường hợp thường gặp viêm xoang sàn [1], [4], [2] Các nguyên nhân khác có thể bao gồm trường hợp sau phẫu thuật nhãn khoa gây mê vùng đáy mắt, chấn thương dị vật, viêm xoang bướm nặng chí nhiễm trùng ổ răng, từ vùng xoang hàm, viêm mủ nội nhãn, viêm toàn nhãn, hoặc nhiễm trùng huyết từ các nhiễm khác từ thể [4] Viêm tổ chức hốc mắt không thường gặp, tỷ lệ mắc phải là 1,6/100.000 bệnh nhi và 0,1/100.000 với người lớn Lứa tuổi mắc bệnh thường gặp từ 19,9 – 25,7 tuổi và tỷ lệ mắc bệnh tại nam và nữ là [5] Triệu chứng: Triệu chứng thực thể viêm tổ chức hốc mắt bao gồm sưng đỏ mắt mí mắt mô mềm xung quanh, cương tụ phù nề kết mạc, hạn chế vận nhãn, đau mắt di động, giảm thị lực lồi mắt sưng nề tổ chức hốc mắt Các triệu chứng nhiễm trùng nguyên phát thường biểu rõ ràng, thường có sốt cần nghi ngờ viêm màng não kèm theo trường hợp nhức đầu tri giác lơ mơ Một số tất triệu chứng sớm thuyêt giảm đợt nhiễm trùng Phân loại theo Chandler [6][7]:  Nhóm 1: Viêm quanh hốc mắt hay trước vách ngăn, đó các mô viêm được giới hạn phía trước và không xâm lần vào các cấu trúc bên nhãn cầu Có thể xảy theo chế: (1) Phát tán nhiễm trùng từ đường hô hấp (2) ổ nhiễm trùng trực tiếp từ chấn thương và (3) Phát tán nhiễm trùng từ da và cấu trúc lân cận Tại giai đoạn này mi mắt phù nề, sưng đỏ; thị lực không bị tổn thương và vận nhãn không bị giới hạn  Nhóm 2: Viêm tổ chức hốc mắt, đó các mô quanh nhãn cầu và hốc mắt bị ảnh hưởng Thường theo sau một nhiễm trùng phát tán từ các cấu trúc lân cận (từ mi mắt, xoang mũi, da, rang, tuyến lệ hoặc từ các nơi xa đến tai giữa, họng, khoang xọ) Giai đoạn này xuất hiện viêm lan tỏa vùng hốc mắt không có áp xe  Nhóm 3: Áp xe dưới màng xương hốc mắt Bao gồm sự hình thành ổ áp xe dưới màng xương, đó các dịch mủ được tạo thành từ xung quanh nhãn cầu rồi tụ lại thành khối áp xe nằm giữa màng xương của nhãn cầu và các phần xung quanh Giai đoạn này có thể có chảy mũ dưới màng, nhãn cầu bị lồi ngoài/ hướng xuống  Nhóm 4: Áp xe hốc mắt, đó các dịch mủ tụ lại tạo thành khối áp xe bên hốc mắt Trong giai đoạn này, nhãn cầu bị lồi ngoài, phù nề hốc mắt, có chảy mũ xung quanh ổ mắt và giảm thị lực  Nhóm 5: Viêm tắc tình mạch xoang hang, đó dịch viêm phát tán rộng đến xoang hang gây ảnh hưởng đến cả hai mắt Lâm sàng khởi phát bằng đau dữ dội khắp nhánh mắt của thần kinh tam thoa, liệt vận nhãn, sốt cao và mệt lả Theo sau là mắt lồi nhanh, ứ phù mi kết mạc, có cả vùng chũm Tĩnh mạch võng mạc dãn, phù gai, mất thị lực Hình Phân loại viêm tổ chức hốc mắt theo Chandler Trong trường hợp nghiêm trọng, tình trạng viêm tiến triển đến hoại tử hình thành áp xe ảnh hưởng đến thần kinh thị giác, màng cứng, màng mạch võng mạc Các chế thị lực liên quan đến dây thần kinh thị giác bao gồm viêm bao bó ngoài thần kinh viêm dây thần kinh thị, chèn ép học trực tiếp hình thành áp xe, tắc mạch mạch cung cấp dây thần kinh thị giác Viêm hốc mắt khu trú tiến triển thành áp xe hớc mắt Nhiễm trùng viêm nội nhãn tiến triển từ viêm nội nhãn thẳng đến viêm toàn nhãn xem viêm tở chức hớc mắt Chẩn đoán [7]: Đánh giá chủ yếu dựa lâm sàng CT MRI nghi ngờ viêm tổ chức hốc mắt Trong đa số các trường hợp, các triệu chứng khởi phát khó có thể dùng để phân biệt viêm quanh hốc mắt và viêm hốc mắt, vậy nên cần kết hợp thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh, tiền sử cũng bệnh nền của bệnh nhân: Bảng Phân biệt viêm quanh hốc mắt và viêm hốc mắt Thể lâm sàng Viêm quanh hốc mắt Viêm hốc mắt Lồi mắt Không Có Vận nhãn Bình thường Giảm Đau liếc Không Có Đau hốc mắt Không Có Thị lực Bình thường Giảm Phản xạ đồng tử Bình thường Có thể bất thường ± khiếm khuyết đồng tử hướng tâm Phù nề kết mạc Hiếm Thường có Cảm giác kết mạc Bình thường Có thể giảm Soi đáy mắt Bình thường Có thể bất thường ± dãn tĩnh mạc ± phù đĩa thị Dấu toàn thân Nhẹ Thường nặng Trước một lồi mắt có yếu tố viêm cần chẩn đoán phân biệt tiến trình bệnh lý Bảng Chẩn đoán phân biết trước một lồi mắt có yếu tố viêm Thể loại Bệnh ký Nhiễm trùng Viêm tổ chức hốc mắt Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang Viêm U giả viêm Viêm hốc mắt U hạt viêm Wegener U tân tạo Ung thư máu U lympho Burkitt Ung thư nguyên bào vân Ung thư di Ung thư nguyên bào võng mạc Histiocytosis Rối loạn nội tiết Bệnh nhãn giáp Các chẩn đoán phân biệt khác[8]:  Những trường hợp lồi mắt khác lồi mắt bệnh Basedow, lồi mắt viêm giả u, viêm tuyến lệ: lồi mắt không đau vận nhãn  Do khối u hốc mắt, ung thư nguyên bào võng mạc xuất ngoại, ung thư vân  Bệnh sarcoidose: bệnh tồn thân có biểu hốc mắt Chụp XQ phổi xét nghiệm miễn dịch giúp chẩn đoán phân biệt  Bị côn trùng đốt: ảnh hưởng đến tổ chức trước vách hốc mắt Cận lâm sàng: 5.1 CT – Scan: CT scan giúp cung cấp thêm các hình ảnh học về các thành của ổ mắt, các vận nhãn, thần kinh thị cũng các xoang cạnh mũi, có ý nghĩa việc khu trú lại vị trí nhiễm trùng, đặc biệt các trường hợp thăm khám lâm sàng không đủ để xác định chẩn đoán (Hình 2) Ngoài ra, còn có thể cung cấp thêm bằng chứng về sự thay đổi cấu trúc ổ mắt, xoang hoặc dị vật những trường hợp chấn thương[15] Hình Hình ảnh CT của viêm xoang sàng trái với áp xe màng cứng bên cạnh dọc theo thành trần hốc mắt (James Garrity, MD) CT scan có thể được chỉ định những trường hợp bệnh nhân bị viêm quanh nhãn cầu, sưng nề mi nặng, sụp mi, hạn chế vận nhãn, giảm thị lực hoặc bệnh nhân có các triệu chứng khac viêm thần kinh thị, không đáp ứng điều trị sau 24 giờ hay sốt cao không đáp ứng điều trị 36 giờ [9] Ngoài ra, bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh định vị, các hình ảnh CT có thể loại trừ các tổn thương tại não áp xe não hay CST [5] [2] 5.2 Siêu âm: Siêu âm hình ảnh hớc mắt phương thức dễ dàng sử dụng lâm sàng Tuy nhiên, tiện ích tia X giới hạn việc phát bệnh lý xoang, các áp xe nhãn cầu (đặc biệt là ở thành ổ mắt) mặc dù không xác đinh được rõ giới hạn nên siêu âm không cung cấp được hình ảnh học đặc hiệu để chẩn đoán viêm tổ chức hốc mắt[10] 5.3 MRI: MRI cung cấp các hình ảnh mô viêm rõ so với CT Các hình ảnh này có thể hỗ trợ việc phân biệt các hình ảnh tương tự viêm xunh quanh hốc mắt và u lympho hốc mắt Trong số trường hợp nghi ngờ chắn hình thành áp xe CT scan âm tính, MRI xác nhận nghi ngờ mang lại lợi ích lớn xử trí [Hình 3] Ngoài ra, thời gian chụp lâu, giá thành cao, đặc biệt ở trẻ em phải hỗ trợ gây mê để thăm khám, cùng với yêu cầu cấp bách điều trị cho các bệnh nhân nghi viêm tổ chức hốc mắt khiến cho MRI không được chỉ định rộng rãi chẩn đoán và điều trị[10][15] Hình Ảnh chụp MRI cho thấy khối áp xe viêm tổ chức hốc mắt bên mắt trái Điều trị [12]: Viêm tổ chức hốc mắt không biến chứng điều trị thuốc kháng sinh đơn độc Các phác đồ điều trị thường theo kinh nghiệm thiết kế để giải tác nhân gây bệnh phổ biến khó có kết ni cấy đáng tin cậy khơng có can thiệp phẫu thuật Đối với bệnh nhân bị viêm tổ chức hốc mắt không biến chứng, nên tiếp tục dùng kháng sinh hết dấu hiệu viêm tổ chức hốc mắt Thời gian điều trị kháng sinh tổng cộng từ đến tuần Đối với bệnh nhân bị viêm xoang gốc mũi nặng bị phá hủy phần xương của xoang, nên dùng thời gian dài hơn, tuần [11] Các phác đồ thích hợp để điều trị theo kinh nghiệm bệnh nhân có chức thận bình thường bao gồm:  Liệu pháp tiêm tĩnh mạch (IV: Intravenous Therapy): Vancomycin Đối với bảo hiểm MRSA Trẻ em: 40 đến 60 mg / kg ngày (IV) chia thành lần; Liều tối đa hàng ngày g Người lớn: 15 đến 20 mg / kg ngày (IV) đến 12 giờ; Tối đa g cho liều Ceftriaxone: Trẻ em: 50 mg / kg liều (IV) lần hai lần ngày (liều cao nên sử dụng nghi ngờ giãn nội sọ); Liều tối đa hàng ngày 4g ngày 10 Người lớn: g (IV) ngày (2g (IV) 12 nghi ngờ giãn nội sọ) Kết hợp với thuốc sau: Cefotaxime: Trẻ em: 150 đến 200 mg / kg ngày chia lần; Liều tối đa hàng ngày 12 g Người lớn: g (IV) Ampicillin-sulbactam: Trẻ em: 300 mg / kg ngày chia lần; Liều tối đa hàng ngày 8g ampicillin Người lớn: g (IV) phối hợp ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam: Trẻ em: 240 mg / kg ngày chia lần; liều tối đa hàng ngày 16 g thành phần piperacillin Người lớn: 4,5 g (IV) phối hợp piperacillin-tazobactam Metronidazole: Cần thêm vào để bao gồm phạm vi bảo hiểm cho vi khuẩn kỵ khí Người lớn: 500 mg (IV) uống Trẻ em: 30 mg / kg ngày (IV) uống chia làm nhiều lần sau Trong trường hợp khơng có chống định dị ứng, vancomycin kháng sinh ưu tiên để điều trị viêm tổ chức hốc mắt Linezolid không khuyến cáo dùng cho trẻ em bị nhiễm trùng thần kinh trung ương nồng độ thần kinh trung ương không quán trẻ em Trong trường hợp dị ứng với penicilin và/hoặc cephalosporin, điều trị kết hợp vancomycin với: Ciprofloxacin: Người lớn: 400 mg (IV) hai lần ngày 500 đến 750 mg uống hai lần ngày 11 Trẻ em: 20 đến 30 mg / kg ngày chia 12 lần; liều tối đa 1,5g uống ngày 800 mg tiêm tĩnh mạch ngày Levofloxacin: Người lớn: 500 đến 750 mg IV uống hàng ngày Trẻ em từ tuổi trở lên: 10 mg / kg liều 24 giờ; liều tối đa hàng ngày 500 mg Trẻ sơ sinh từ tháng tuổi trở lên trẻ em từ tuổi trở xuống: 10 mg / kg liều 12 lần  Liệu pháp dùng kháng sinh ́ng: Khơng có thử nghiệm đối chứng để xác định thời gian lý tưởng liệu pháp kháng sinh viêm tổ chức hốc mắt chuyển sang điều trị đường uống từ tiêm tĩnh mạch Đối với viêm tổ chức hốc mắt không biến chứng, đáp ứng tốt với kháng sinh đường tĩnh mạch, chuyển sang điều trị đường uống điều hợp lý Nếu bệnh nhân lo lắng biểu hiện lâm sàng mi mắt hốc mắt bắt đầu đáp ứng điều trị, thường 3-5 ngày việc chuyển sang dùng kháng sinh uống bảo đảm Nếu có sẵn liệu nuôi cấy chắn, liệu pháp uống nên hướng dẫn để chống lại sinh vật lây nhiễm Khi khơng có liệu ni cấy xác định, phác đồ uống theo kinh nghiệm thích hợp bao gồm điều sau đây: Clindamycin : Người lớn: 300 mg, lần Trẻ em: 30-40 mg / kg ngày chia 3-4 lần, không vượt 1,8 g ngày 12 Clindamycin Trimethoprim-Sulfamethoxazole: Người lớn: đến viên 12 Trẻ em: 10 đến 12 mg / kg ngày trimethoprim 12 Kết hợp với thuốc sau: Amoxicillin Người lớn: 875 mg uống 12 Trẻ em: 45 mg / kg ngày, chia làm nhiều lần sau 12 80 đến 100 mg / kg ngày chia làm nhiều lần giờ; liều tối đa 500 mg liều Amoxicillin-clavulanic: Người lớn: 875 mg 12 Trẻ em: 40 đến 45 mg / kg ngày chia làm nhiều lần sau đến 12 90 mg / kg ngày chia 12 (600 mg / mL hỗn dịch) Cefpodoxime: Người lớn: 400 mg 12 Trẻ em: 10 mg / kg ngày chia 12 lần, không 200 mg liều Cefdinir: Người lớn: 300 mg x lần / ngày Trẻ em: mg / kg x lần / ngày, không 600 mg ngày  Phẫu thuật Phẫu thuật định bệnh nhân bị nhiễm trùng tăng áp lực nội sọ Các định phẫu thuật khác dùng trường hợp không đáp ứng với điều trị kháng sinh, làm thị lực thay đổi đồng tử, áp xe, đặc biệt với khối áp xe lớn, đường kính lớn 10 mm Các ổ áp xe nhỏ theo dõi lâm 13 sàng chụp lại hình ảnh trừ có vấn đề thị lực Nếu kết lâm sàng chụp CT khơng cải thiện vịng 24 đến 48 giờ, phẫu thuật dẫn lưu thường định Phẫu thuật định để lấy vật liệu ni cấy, ví dụ, bệnh nhân nghi ngờ nhiễm nấm vi khuẩn mycobacteria hớc mắt Có thể sử dụng phương pháp tiếp cận bên ngồi (qua hớc mắt) phẫu thuật qua nội soi Tiên lượng: Tiên lượng chung viêm tở chức hớc mắt khả quan chẩn đốn thực nhanh chóng bắt đầu điều trị kịp thời Các cải thiện lâm sàng thường thấy vòng 24 đến 48 kể từ bắt đầu dùng kháng sinh tĩnh mạch trường hợp không biến chứng Mặc dù biến chứng thường gặp, không điều trị kịp thời, chúng gây nên ảnh hưởng nghiêm trọng (ví dụ trường hợp nhiễm trùng phát triển và gây viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang)[13] Hầu hết trường hợp đều đáp ứng tốt với kháng sinh đường tĩnh mạch thường được cho khám ngoại trú dùng kháng sinh uống Tuy nhiên, với hình thành áp xe sụn lớn (lớn 10 mm) hình thành áp xe hốc mắt, tổn thương thần kinh mạch máu cần can thiệp phẫu thuật [13][14] Biến chứng: 8.1 Mất thị lực: Những liệu pháp kháng sinh đại làm giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng tỷ lệ mắc bệnh sau viêm tổ chức hốc mắt Mất thị lực viêm tổ chức hốc mắt chiếm số lượng đáng kể, với tỷ lệ lên tới 20% 14 trường hợp [16] giảm dần còn 11% những năm cuối của thập ky 80 Có nhiều trường hợp báo cáo tình trạng mù lòa giảm đáng kể đến mức gần coi Tuy nhiên, bệnh nhân quốc gia phát triển phát triển bệnh nhân quản lý chuyển đến muộn gặp phải tình trạng thị lực không cứu chữa kịp thời [13] 8.2 Áp xe dưới màng xương [16]: Áp xe dưới màng xương thường thấy trẻ em người lớn Áp xe dưới màng xương tiêu chí định để can thiệp phẫu thuật nhiều yếu tố khác bao gồm tuổi tác, kích thước vị trí áp xe cần tính đến trước can thiệp phẫu thuật 8.3 Các biến chứng khác: Các biến chứng khác viêm tổ chứ hốc mắt có thể có viêm thần kinh thị, áp xe hốc mắt, viêm màng não, áp xe nội sọ,…Các biến chứng nội sọ gây bởi viêm tổ chức hốc mắt bao gồm viêm màng não, áp xe não, nhồi máu não cấp Ngoài tại mắt còn có thể có các biến chứng viêm loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm mống mắt hoặc glaucoma với nhãn áp tăng nhanh Tài liệu tham khảo 1.Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, Cerpa JC, Moschos MM, Brazitikos P, Androudi S Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018 Jul Aug;63(4):534-553 15 2.Hamed-Azzam S, AlHashash I, Briscoe D, Rose GE, Verity DH Common Orbital Infections ~ State of the Art ~ Part I. J Ophthalmic Vis Res. 2018 Apr-Jun;13(2):175-182 3.Sagiv O, Thakar SD, Kandl TJ, Kontoyiannis DP, Debnam JM, Esmaeli B Clinical Course of Preseptal and Orbital Cellulitis in 50 Immunocompromised Patients with Cancer. Ophthalmology. 2018 Feb;125(2):318-320 4.Lee, Seongmu, and Michael T Yen “Management of preseptal and orbital cellulitis.” Saudi journal of ophthalmology : official journal of the Saudi Ophthalmological Society vol 25,1 (2011): 21-9 5.Palfrey NA Improved diagnosis and prognosis of mucormycosis A clinicopathologic study of 33 cases Medicine (Baltimore) 1986; 65(2): 113– 23 Fanella S, Singer A, Embree J Presentation and management of pediatric orbital cellulitis Can J Infect Dis Med Microbiol 2011 nhãn khoa tập PGS.TS Đỗ Như Hơn, tr 160 – 164 Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, Givner LB, Shetty AK (2006) “Orbital cellulitis in children.” Pediatr Infect Dis J.;25(8):695-9 Jackson K, Baker SR Clinical implications of orbital cellulitis Laryngoscope 1986 May;96(5):568-74 10 Dankbaar, J W et al “Imaging findings of the orbital and intracranial complications of acute bacterial rhinosinusitis.” Insights into imaging vol 6,5 (2015): 509-18 11.Tzelnick S, Soudry E, Raveh E, Gilony D Recurrent periorbital cellulitis associated with rhinosinusitis in children: Characteristics, course of disease, and management paradigm Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2019 Jun;121:26-28 16