QUAN TÀI LIỆU
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là những nhiễm khuẩn phát sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện mà không có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc ủ bệnh trước khi nhập viện Nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện thường được xem là nhiễm khuẩn bệnh viện Khi nhiễm khuẩn bệnh viện ảnh hưởng đến hệ tiết niệu, nó được gọi là nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.
Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện chiếm tỷ lệ 2,4% tổng số người bệnh nằm viện và chủ yếu liên quan đến đặt thông tiểu [9]
Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất tại bệnh viện, đặc biệt ở các nước đang phát triển, nơi gánh nặng này thường bị đánh giá thấp do thiếu hệ thống giám sát Theo Hiệp hội Chuyên gia về Kiểm soát Nhiễm trùng và Dịch tễ học (APIC) tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 25,6% tổng số nhiễm khuẩn mắc phải tại viện Nhiễm khuẩn tiết niệu không chỉ gây bệnh tật mà còn dẫn đến tử vong, với khoảng 13.088 ca tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ liên quan đến tình trạng này Tại Malaysia, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu cao hơn so với nhiều quốc gia khác, với tỷ lệ 1,3 trên 1000 ống thông nước tiểu theo báo cáo của Mạng lưới an toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Nhiễm khuẩn tiết niệu là tình trạng vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu, có thể dẫn đến bệnh lý với hoặc không có triệu chứng lâm sàng.
Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng là tình trạng bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu như tiểu buốt, tiểu rắt, sốt trên 38°C và có sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu với nồng độ trên 10^5 CFU/ml.
Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng là tình trạng nhiễm khuẩn mà bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng lâm sàng Trong xét nghiệm nước tiểu, có sự hiện diện của vi khuẩn với mật độ lớn hơn 10^2 CFU/ml, nhưng không quá 2 loài vi khuẩn.
Nhiễm khuẩn tiết niệu có liên quan đến việc đặt ống thông tiểu, thường xảy ra sau khi thực hiện quy trình này cho bệnh nhân.
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu
1.1.2.1 Thể A (NKTN-A): Dựa trên kết quả nuôi cấy vi sinh NKTN-A:
Người bệnh có mọi triệu chứng dưới đây [4] :
- Kết quả cấy nước tiểu dương tính với ≤ 2 loài vi sinh vật
- Ít nhất một loài có số lượng ≥ 10 5 CFU/ml
Và có ít nhất một trong những triệu chứng dưới đây không gây ra bởi các nguyên nhân khác [11]
1.1.2.1 Thể B (NKTN-B): Không dựa trên nuôi cấy vi sinh
Có ít nhất 2 trong những triệu chứng dưới đây không phải do các nguyên nhân khác gây ra [11]
Và có ít nhất 1 trong những dấu hiệu sau [11]
- Mủ niệu (≥ 10 BC/ml hoặc ≥ 3 BC/thị trường kính hiển vi khuếch đại của bệnh phẩm nước tiểu không được quay li tâm)
- VSV phát hiện qua nhuộm Gram bệnh phẩm nước tiểu không quay li tâm
- Ít nhất 2 mẫu cấy nước tiểu (+) với cùng loại tác nhân với số lượng ≥10 2 CFU/ml được lấy qua catheter bàng quang (ví dụ: ống thông thẳng)
- Kết quả cấy nước tiểu với số lượng 1 loại VSV 2 ngày, được loại bỏ vào ngày biến cố hoặc vào ngày trước ngày biến cố
Nếu ống thông tiểu được loại bỏ và đặt lại trong cùng ngày hoặc vào ngày kế tiếp, thì sẽ được xem là đặt ống thông tiểu liên tục.
1.1.3 Tác nhân – đường lây truyền và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) chủ yếu do vi khuẩn, vi rút và ký sinh trùng, trong đó vi khuẩn đóng vai trò quan trọng nhất, đặc biệt là vi khuẩn gram âm.
Theo tài liệu đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế (2012), nhiễm khuẩn bệnh viện thường do các trực khuẩn Gram âm gây ra, trong đó E Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và P aeruginosa là những tác nhân phổ biến nhất Bên cạnh đó, Enterococci cũng có thể xuất hiện trong các trường hợp nhiễm khuẩn này.
Enterobacter spp Nấm Cadida cũng được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở khoa hồi sức tích cực [9]
Nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra rằng trực khuẩn đường ruột đóng vai trò chủ yếu trong căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu, với tỷ lệ chiếm đến 60%.
- 70% căn nguyên Nhóm vi khuẩn thường gặp tiếp theo là các Staphylococcus như
S aureus và S saprophyticus chiếm 15% - 25%, P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 10%-
Nấm gây bệnh là một tác nhân quan trọng trong việc gây nhiễm khuẩn đường tiểu (NKTN), đặc biệt khi vi sinh vật xâm nhập do việc đặt ống thông tiểu không vô khuẩn hoặc chăm sóc ống thông tiểu không đúng kỹ thuật.
Nghiên cứu tại Khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy, trong các tác nhân nhiễm khuẩn nội trú, vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế với tỷ lệ 63,1%, trong đó E.faecalis chiếm 47,3% Ngược lại, vi khuẩn Gram âm chiếm 36,9%, với E.coli chiếm 15,8% và P.aeruginosa chiếm 10,5%.
1.1.3.2 Đường lây truyền đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu [11]
Có 3 con đường dẫn đến NKTN trên NB có đặt ống thông tiểu:
Tiếp xúc trực tiếp là con đường chính dẫn đến nhiễm khuẩn tiểu ngược dòng (NKTN), với các vi khuẩn có thể xâm nhập qua dụng cụ y tế như ống thông tiểu, bàn tay của nhân viên y tế, hoặc dung dịch bôi trơn Quá trình chăm sóc ống thông tiểu không đúng cách có thể gây ra hiện tượng nước tiểu trào ngược, dẫn đến NKTN Tỷ lệ bệnh nhân mắc NKTN theo đường này chiếm tới 90% tổng số ca mắc trong bệnh viện.
Thực hành phòng ngừa NKTN đặt ống thông tiểu
1.2.1 Sử dụng ống thông tiểu phù hợp
Chỉ nên đặt ống thông tiểu khi có chỉ định rõ ràng và cần loại bỏ ống thông tiểu sớm nhất có thể Việc giảm thiểu tối đa thời gian sử dụng ống thông tiểu là rất quan trọng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc nhiễm khuẩn tiểu niệu, như phụ nữ, người cao tuổi và những người có hệ miễn dịch suy giảm.
+ Tránh sử dụng ống thông tiểu để thay thế cho các biện pháp chăm sóc của điều dưỡng với những NB tiểu tiện không tự chủ
+ Chỉ sử dụng ống thông tiểu ở NB phẫu thuật khi có chỉ định, không sử dụng thường quy cho mọi NB phẫu thuật
Tại Nhật Bản, việc phẫu thuật thường yêu cầu đặt ống thông tiểu, và cần loại bỏ ống thông này sớm nhất có thể, lý tưởng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Chỉ nên giữ ống thông tiểu sau phẫu thuật khi có chỉ định y tế phù hợp.
- Xem xét thay thế ống thông tiểu bằng ống thông không hoặc ít xâm lấn ở những đối tượng NB sau:
+ NB nam không có bí tiểu hoặc tắc bàng quang: Sử dụng ống thông dùng ngoài thay cho ống thông niệu đạo
Trẻ em mắc tổn thương tủy sống, thoát vị tủy sống hoặc hội chứng bàng quang thần kinh nên sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng thay vì ống thông niệu đạo để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong việc quản lý tình trạng sức khỏe.
Rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu có thể được cải thiện bằng cách sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng thay cho ống thông niệu đạo hoặc đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu.
1.2.2 Chỉ định - chống chỉ định đặt ống thông tiểu
1.2.2.1 Chỉ định đặt ống thông niệu đạo ngắn ngày (lưu ống thông tiểu trên NB ≤ 2 tuần)
- Dẫn lưu bàng quang liên tục sau phẫu thuật
- Người bệnh có bí tiểu cấp
- Đo lượng nước tiểu ở NB nặng
Sử dụng ống thông tiểu trong phẫu thuật ở người bệnh có chỉ định chuẩn bị cho các trường hợp phẫu thuật tái tạo tạm thời hoặc vĩnh viễn đường dẫn niệu, đặc biệt là ở những người có tổn thương không hồi phục tại vùng đáy chậu và xương cùng.
+ Phẫu thuật có thời gian dự kiến kéo dài
10 + NB dự kiến phải truyền lượng lớn thuốc lợi tiểu trong phẫu thuật
+ Đo lượng nước tiểu trong phẫu thuật
- Hỗ trợ chữa lành các vết thương hở vùng xương cùng hoặc đáy chậu ở NB tiểu tiện không tự chủ
- Rửa hoặc làm giảm áp lực bàng quang sau phẫu thuật đường tiết niệu
1.1.2.2 Chỉ định đặt ống thông tiểu dài ngày (lưu ống thông trên tiểu NB ≥ 4 tuần)
- Tắc niệu đạo hoặc bí tiểu không thể xử trí bằng các phương pháp khác như cắt bỏ tổ chức gây tắc, đặt ống thông tiểu ngắt quãng
- Tiểu tiện không tự chủ và bí tiểu không thể điều trị bằng các phương pháp khác
Thúc đẩy tiến trình lành bệnh ở những bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu giai đoạn III–IV là rất quan trọng, đặc biệt đối với những người phải bất động kéo dài do chấn thương vùng xương chậu hoặc chấn thương cột sống thắt lưng Việc chăm sóc và điều trị kịp thời sẽ giúp cải thiện tình trạng sức khỏe và tăng cường khả năng hồi phục cho bệnh nhân.
- Chăm sóc bàng quang cho NB mắc bệnh không thể điều trị ở giai đoạn cuối
1.1.2.3 Chống chỉ định đặt ống thông tiểu
- Thay thế cho các biện pháp chăm sóc của điều dưỡng với những NB tiểu tiện không tự chủ
Sử dụng phương tiện lấy mẫu nước tiểu để thực hiện xét nghiệm hoặc thay thế các xét nghiệm chẩn đoán khác khi bệnh nhân có khả năng tự tiểu tiện.
Sử dụng ống thông tiểu kéo dài sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không có chỉ định đặt ống thông tiểu là một vấn đề cần lưu ý, đặc biệt trong các trường hợp như sửa chữa cấu trúc niệu đạo, tổ chức xung quanh, hoặc tác động kéo dài của thuốc gây tê ngoài màng cứng.
1.2.3 Lưu ý khi đặt ống thông tiểu [11]
- Chỉ những nhân viên đã được tập huấn mới được thực hiện thủ thuật đặt ống thông tiểu
Vệ sinh tay là bước quan trọng cần thực hiện ngay trước và sau khi đặt ống thông tiểu, cũng như khi thực hiện bất kỳ thao tác nào liên quan đến thiết bị hoặc vị trí đặt ống thông tiểu.
Để đảm bảo quy trình đặt ống thông tiểu an toàn và hiệu quả, cần sử dụng các dụng cụ và thiết bị đã được tiệt khuẩn, bao gồm găng tay, ga che phủ, miếng bọt biển thấm dịch, túi đựng chất bôi trơn dùng một lần, cùng với hóa chất sát khuẩn hoặc dung dịch làm sạch vùng da quanh niệu đạo.
Cố định ống thông tiểu ngay sau khi đặt là rất quan trọng, cần thực hiện việc này bằng cách cố định mặt trong đùi ở vị trí thấp hơn bàng quang Điều này giúp tránh di lệch ống và giảm thiểu tình trạng kéo giãn niệu đạo.
Thư viện ĐH Thăng Long
- Sử dụng ống thông tiểu có đường kính nhỏ nhất có thể với khả năng dẫn lưu tốt để giảm thiểu chấn thương niệu đạo và cổ bàng quang
Khi sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng, cần duy trì khoảng cách đều đặn giữa các chu kỳ làm đầy và đẩy nước tiểu ra ngoài bàng quang để tránh tình trạng bàng quang căng quá mức Đồng thời, kiểm tra lượng nước tiểu trong túi chứa; nếu nước tiểu vượt quá 3/4 dung tích túi, hãy bỏ nước tiểu hoặc thay túi mới.
- Kiểm tra khoảng cách từ mặt giường bệnh đến túi nước tiểu cách tối thiểu 35cm - 50cm, cách mặt sàn 15cm
- Bảo đảm đầu ống thông tiểu được bôi trơn để phòng ngừa tổn thương niệu đạo
- Khi di chuyển NB phải kẹp (khóa) đường dẫn nước tiểu để tránh trào ngược từ túi chứa nước tiểu vào bàng quang NB
- Không đặt lại ống thông tiểu đã sử dụng khi thực hiện thủ thuật không thành công
Nếu ống thông tiểu được đặt nhầm vào vị trí âm đạo ở nữ, cần giữ nguyên vị trí ống thông đã đặt cho đến khi ống thông tiểu mới được đưa vào niệu đạo.
Việc sử dụng máy siêu âm bàng quang xách tay ở những bệnh nhân có ống thông tiểu ngắt quãng giúp đánh giá chính xác lượng nước tiểu và giảm thiểu nguy cơ đặt ống thông tiểu không cần thiết Để đảm bảo hiệu quả, cần có chỉ định sử dụng rõ ràng, nhân viên vận hành máy phải được đào tạo bài bản, và thiết bị cần được làm sạch và khử khuẩn sau mỗi lần sử dụng.
Chăm sóc vô khuẩn người bệnh có lưu ống thông tiểu
- Vệ sinh tay thường quy
- Vệ sinh tay nhanh bằng dung dịch chứa cồn
- Duy trì hệ thống dẫn lưu kín
- Duy trì luồng nước tiểu không tắc nghẽn
- Mang găng khi thực hiện bất kỳ thao tác nào có động chạm tới ống thông tiểu hoặc túi lưu nước tiểu
Không nên sử dụng kháng sinh toàn thân để phòng ngừa nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) liên quan đến việc đặt ống thông tiểu trừ khi có chỉ định lâm sàng rõ ràng, chẳng hạn như trong trường hợp bệnh nhân có vi khuẩn niệu khi tháo ống thông tiểu sau phẫu thuật tiết niệu.
Không nên sử dụng dung dịch khử khuẩn để làm sạch vùng xung quanh niệu đạo trong quá trình lưu ống thông tiểu, mà chỉ nên áp dụng hóa chất làm sạch thông thường để phòng ngừa nhiễm khuẩn tiểu.
- Không thay thế định kỳ hoặc thường xuyên ống thông tiểu
- Lựa chọn chất liệu, kích thước ống thông tiểu phù hợp
Chăm sóc người bệnh có lưu ống thông tiểu
- Tình trạng tri giác : Tỉnh hay mê, có phải nằm lâu tại giường? Có các bệnh thần kinh đi kèm?
- Tình trạng bệnh lý : Có bệnh lý liên quan đến đường tiết niệu? Số lần đi tiểu, số lượng nước tiểu mỗi lần? Lý do đặt ống thông tiểu?
Khả năng bài tiết nước tiểu có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm sự tự chủ trong việc tiểu tiện, tình trạng tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu rắt, tiểu buốt, tiểu máu hoặc bí tiểu Cần xem xét liệu bệnh nhân có đang sử dụng ống thông tiểu hay không, cũng như có mở niệu quản hoặc bàng quang ra da hay không để đánh giá tình trạng sức khỏe chính xác.
- Tình trạng bàng quang : Có căng chướng?
- Tình trạng vùng bộ phận sinh dục : Da, niêm mạc, chất tiết?
- Nhận định tình trạng nước tiểu :
+ Số lượng : Theo dõi số lượng, theo dõi lượng dịch vào ra?
Màu sắc nước tiểu thường là vàng nhạt hoặc hổ phách, tùy thuộc vào nồng độ, và có thể cô đặc vào buổi sáng hoặc khi cơ thể thiếu nước Một số loại thuốc và tình trạng bệnh lý cũng có thể làm thay đổi màu sắc nước tiểu Điều dưỡng viên cần nắm rõ những bất thường này để có phương án xử lý kịp thời.
- Đau vùng bụng dưới khi đi tiểu do nhiễm trùng niệu đạo, tắc nghẽn niệu đạo
- Nguy cơ NKTN do nằm lâu tại giường, hạn chế khả năng tự chăm sóc
- Thiếu kiến thức về bệnh
- Nguy cơ bị các tai biến liên quan đến đặt ống thông tiểu
- Người bệnh có cảm giác đi tiểu bình thường, dễ chịu khi đi tiểu
- Bàng quang trống hoàn toàn sau khi đi tiểu ( không ứ đọng nước tiểu trong bàng quang)
- Không bị các tai biến do đặt ống thông tiểu gây ra
- Không bị nhiễm trùng tiểu
1.4.4 Can thiệp điều dưỡng khi đặt thông tiểu cho nguời bệnh
- Phải báo và giải thích rõ để người bệnh an tâm và hợp tác
Thư viện ĐH Thăng Long
- Giữ cho NB được kín đáo khi đặt thông tiểu
- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn hoàn toàn khi thông tiểu cho NB
- Làm trơn ống thông trước khi đặt
- Đặt ống nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương niêm mạc, niệu đạo của NB
- Chọn ống thông thích hợp
- Không được làm giảm áp suất đột ngột trong bàng quang vì có thể gây xuất huyết
- Đối với thông tiểu liên tục :
+ Cố định ống thông đúng cách
+ Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng
+ Hệ thống dẫn lưu nước tiểu phải được giữ khô ráo nhất là nơi màng lọc, kín, thông, một chiều và thấp hơn bàng quang 60 cm
Sau khi rút ống thông, cần đợi khoảng ba giờ để đặt lại ống thông nhằm giúp chất dịch niệu đạo dễ dàng thoát ra và đảm bảo sự co thắt ở niệu đạo trở lại bình thường.
Khi không cần theo dõi nước tiểu hàng giờ, nên khóa ống lại và xả ra mỗi 3 giờ một lần Điều này giúp tập cho bàng quang hoạt động, tránh tình trạng teo bàng quang.
+ Khuyên người bệnh uống nhiều nước nếu tình trạng bệnh lý cho phép
+ Theo dõi tính chất, số lượng, màu sắc nước tiểu trong suốt thời gian người bệnh được đặt thông tiểu
+ Rút ống thông tiểu sớm khi không còn ý nghĩa trong việc điều trị
+ Giáo dục NB và thân nhân NB hiểu rõ về thông tiểu để NB yên tâm và hợp tác điều trị
- NB đi tiểu bình thường, không có cảm giác khó chịu khi đi tiểu
- NB không bị các tai biến do đặt ống thông tiểu
- NB an tâm và hợp tác điều trị
1.4.6 Quy trình chăm sóc ống thông tiểu
THỰC HÀNH CHĂM SÓC THÔNG TIỂU
Ngày ………….giờ……… Thời gian quan sát :……….phút
TT NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOÀN
1 NVYT mặc trang phục đúng qui định khi có tiếp xúc với máu dịch cơ thể NB
2 Dụng cụ trên xe để chỗ sạch sẽ, gọn gàng
3 Điều dưỡng viên rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh đúng thời điểm, đúng kỹ thuật
4 Xác định NB, giải thích cho NB biết việc sắp làm
5 Kiểm tra hệ thống dẫn lưu xem có bị gập, tắc nghẽn
6 Mang găng tay đúng kỹ thuật
7 Kiểm tra chân dẫn lưu có thấm máu, dịch
8 Tháo bỏ gạc che phủ chân dẫn lưu nếu có thấm máu, dịch
9 Sát khuẩn chân dẫn lưu bằng povidon
10 Thay băng sạch đảm bảo vô khuẩn
11 Kiểm tra các khớp nối của hệ thống dẫn lưu bảo đảm kín, một chiều, không rò rỉ nước tiểu
12 Kiểm tra khoảng cách từ mặt giường bệnh đến túi nước tiểu cách tối thiểu 35 cm – 50 cm, cách mặt sàn 15 cm
Thư viện ĐH Thăng Long
Các nghiên cứu về thực trạng kiến thức, thái độ về phòng ngừa NKTN đặt ống thông tiểu
ắ tỳi thỡ bỏ nước tiểu hoặc thay tỳi mới
14 Giúp NB trở lại tư thế thoải mái, dặn NB những điều cần thiết
15 Thu dọn dụng cụ, thu gom chất thải, vệ sinh tay
16 Ghi hồ sơ chăm sóc
1.5 Nghiên cứu về thực trạng kiến thức, thái độ về phòng ngừa NKTN đặt ống thông tiểu
Trên toàn thế giới, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về chăm sóc ống thông tiểu của ĐDV, nhằm đánh giá chất lượng dịch vụ và tìm kiếm các phương pháp mới để hạn chế nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) Công tác chăm sóc ống thông tiểu cho bệnh nhân ngày càng được chú trọng và thực hiện thường xuyên hơn.
Trong số 225/240 sinh viên Điều dưỡng thực tập, 94% hoàn thành khảo sát, trong đó 57,8% là nữ Có 55,6% sinh viên cho biết đã được đào tạo lý thuyết đầy đủ và 66,7% được đào tạo thực hành về thông tiểu Kiến thức của sinh viên về chăm sóc thông tiểu đã cải thiện rõ rệt sau khóa đào tạo, với 92% được đánh giá cao và 100% cho rằng chất lượng đào tạo tốt Đặc biệt, 97% cảm thấy đào tạo đáp ứng nhu cầu của họ Sự cải thiện về chất lượng học tập đạt 2,05 điểm trên thang 10, cho thấy sự tiến bộ đáng kể (SD = 2,03, 95% CI, 1,39 đến 2,72, p