Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

HOÀNG MINH PHƯƠNG

ẢNH HƯỞNG CỦA TỰ CHỦ BỆNH VIỆN ĐẾN

SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP CHUYÊN NGÀNH SẢN, NHI Ở VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ NGÀNH QUẢN LÝ KINH TẾ

HÀ NỘI - 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

HOÀNG MINH PHƯƠNG

ẢNH HƯỞNG CỦA TỰ CHỦ BỆNH VIỆN ĐẾN

SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP CHUYÊN NGÀNH SẢN, NHI Ở VIỆT NAM

Chuyên ngành: KHOA HỌC QUẢN LÝ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật Tôicam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không viphạm quy định liêm chính học thuật trong nghiên cứu khoa học của Trường Đại họcKinh tế Quốc dân

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Nghiên cứu sinh

Hoàng Minh Phương

LỜI CẢM ƠN

Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, nghiên cứu sinh xin trân trọnggửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ và giảng viên Khoa Khoa học quản lý; Viện Đào tạoSau đại học; Ban lãnh đạo Trường Đại học Kinh tế Quốc dân cùng các thầy cô giáotham gia giảng dạy đã cung cấp những kiến thức, phương pháp luận và nhiệt tình giúp

đỡ nghiên cứu sinh trong quá trình học tập, nghiên cứu

Đặc biệt, nghiên cứu sinh xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS GiangThanh Long và PGS.TS Trần Minh Điển - những người hướng dẫn khoa học đã tậntâm giúp đỡ và chỉ dẫn cho nghiên cứu sinh những kiến thức cũng như phương phápluận trong suốt thời gian hướng dẫn nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Nghiên cứu sinh xin trân trọng cảm ơn các bệnh viện công lập chuyên ngànhsản, nhi và các đơn vị có liên quan đã cung cấp tài liệu, số liệu phục vụ nghiên cứu; cácbạn đồng nghiệp, người thân, bạn bè đã động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi chonghiên cứu sinh trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Hà Nội, ngày … tháng … năm 2024

Nghiên cứu sinh

Hoàng Minh Phương

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ix

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Sự cần thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 5

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 5

4 Phương pháp nghiên cứu 10

5 Những đóng góp mới của luận án 10

6 Kết cấu luận án 11

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 12

1.1.Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công 12

1.1.1 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới 12

1.1.2 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam 16

1.1.3 Nội dung và mục tiêu chính của tự chủ bệnh viện 20

1.1.4 Kết quả và tác động chính của tự chủ bệnh viện 21

1.2 Nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh 28 1.2.1 Những khía cạnh cơ bản đánh giá về sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh 28

1.2.2 Một số nội dung khác trong đánh giá về dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh 36

1.3 Nghiên cứu về mối quan hệ giữa tự chủ bệnh viện công và sự hài lòng của người bệnh 38

1.3.1 Cách thức đánh giá/đưa ra nhận định về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh trong các nghiên cứu 38

1.3.2 Kết quả đánh giá/nhận định về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh 39

1.4.Khoảng trống nghiên cứu 40

1.4.1 Những nội dung cần tiếp tục nghiên cứu trong đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện công lập 40

1.4.2 Xác định khoảng trống nghiên cứu 41

TIỂU KẾT CHƯƠNG 1 43

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN 44

2.1.Bệnh viện công và tự chủ bệnh viện công 44

2.1.1 Bệnh viện công 44

2.1.2 Tự chủ bệnh viện công 48

2.2.Dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh 55

2.2.1 Dịch vụ khám, chữa bệnh 55

2.2.2 Sự hài lòng của người bệnh 57

2.2.3 Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh 58

2.2.4 Một số bộ công cụ đánh giá sự hài lòng người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh được áp dụng phổ biến 59

2.2.5 Lựa chọn bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh sử dụng trong nghiên cứu 66

2.3.Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh 67

2.3.1 Ảnh hưởng tích cực của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh 68 2.3.2 Ảnh hưởng tiêu cực của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh 72 TIỂU KẾT CHƯƠNG 2 74

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 75

3.1.Thiết kế nghiên cứu 75

3.1.1 Cấu phần nghiên cứu định lượng 76

3.1.2 Cấu phần nghiên cứu định tính 85

3.2.Phương pháp phân tích dữ liệu 87

3.2.1 Đối với dữ liệu định lượng 87

3.2.2 Đối với dữ liệu định tính 92

3.3.Đạo đức trong nghiên cứu 92

TIỂU KẾT CHƯƠNG 3 93

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 94

4.1.Bối cảnh chính sách và việc triển khai chính sách tự chủ ở các bệnh viện 94 4.1.1 Bối cảnh chính sách tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam 94

4.1.2 Việc triển khai thực hiện cơ chế tự chủ tại các bệnh viện 95

4.2.Các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnh viện 101

4.2.1 Một số đặc điểm kỹ thuật của các bệnh viện 102

4.2.2 Các chỉ tiêu phản ảnh nguồn tài chính bệnh viện 104

4.2.3 Các khoản chi cơ bản của các bệnh viện 107

4.2.4 Các chỉ tiêu chuyên môn phản ảnh chất lượng dịch vụ KCB 109

4.3.Mô tả thực trạng các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh 111

4.3.1 Thực trạng về “Khả năng tiếp cận” 111

4.3.2 Thực trạng về “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” 113

4.3.3 Thực trạng về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” 116

4.3.4 Thực trạng về “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” 119 4.3.5 Thực trạng về “Kết quả cung cấp dịch vụ” 122

4.4.Đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng người bệnh 124

4.4.1 Kiểm định sự khác biệt về đánh giá của người bệnh đối với các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng người bệnh giữa các thời điểm và các nhóm bệnh viện 124

4.4.2 Đánh giá ảnh hưởng của việc thực hiện quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh bằng mô hình định lượng 130

4.5.Một số vướng mắc, tồn tại cơ bản trong thực hiện tự chủ bệnh viện được phát hiện từ kết quả nghiên cứu định tính 140

4.5.1 Phát hiện từ phỏng vấn sâu các chuyên gia 140

4.5.2 Phát hiện từ phỏng vấn sâu người bệnh và người nhà người bệnh 146

TIỂU KẾT CHƯƠNG 4 149

CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 150

5 1 Bàn luận về tác động của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh 150 5.1.1 Sự khác biệt về nhóm các yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh 150

5.1.2 Sự khác biệt về “sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm bệnh viện .151 5.1.3 Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh 152

5.2.Khuyến nghị, giải pháp hoàn thiện chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh 159

5.2.1 Khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước 160

5.2.2 Giải pháp cho các bệnh viện trong triển khai cơ chế tự chủ 166

5.3.Hạn chế của luận án và hướng nghiên cứu tiếp theo 170

TIỂU KẾT CHƯƠNG 5 172

KẾT LUẬN 173 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA NCS LIÊN QUAN ĐẾN

ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Ý nghĩa

BVC Bệnh viện công/Bệnh viện công lập

CLDV Chất lượng dịch vụ

CNTT Công nghệ thông tin

CSVC Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân phối kết quả tài chính hàng năm 54

Bảng 2.2 Một số nghiên cứu về hài lòng người bệnh ở Việt Nam dựa trên mô hình SERVQUAL 59

Bảng 2.3 Một số nghiên cứu về hài lòng người bệnh ở Việt Nam dựa trên mô hình KQCAH 62

Bảng 2.4 Một số nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh dựa trên bộ công cụ do Bộ Y tế ban hành 64

Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn trong đánh giá các chỉ tiêu hoạt động bệnh viện 75

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn trong đánh giá hài lòng người bệnh 76 Bảng 3.3 Tổng hợp các biến đề xuất trong mô hình 78

Bảng 3.4 Tổng hợp các giả thuyết nghiên cứu của luận án 82

Bảng 3.5 Một số chỉ số sử dụng để đo độ phù hợp của mô hình 91

Bảng 4.1 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn đánh giá hoạt động bệnh viện 101

Bảng 4.2 Các chỉ tiêu trung bình về đặc điểm kỹ thuật bệnh viện 102

Bảng 4.3 Nguồn thu trung bình trong năm của các bệnh viện trong các giai đoạn .104

Bảng 4.4 Cơ cấu nguồn thu trung bình trong năm của các nhóm bệnh viện trong các giai đoạn 105

Bảng 4.5 Các khoản chi cơ bản trong hoạt động của các bệnh viện 107

Bảng 4.6 Các chỉ tiêu chuyên môn phản ảnh chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnh viện 109

Bảng 4.7 Nhóm bệnh viện và thời điểm đánh giá thực trạng các yếu tố 111

Bảng 4.8 Kết quả đánh giá về “Khả năng tiếp cận” 111

Bảng 4.9 Kết quả đánh giá về “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” 114 Bảng 4.10 Kết quả đánh giá về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” 116 Bảng 4.11 Kết quả đánh giá về “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” 119

Bảng 4.12 Đánh giá về “Kết quả cung cấp dịch vụ” 122

Bảng 4.13 Mã hóa nhóm bệnh viện và thời điểm đánh giá sự khác biệt 124

Bảng 4.14 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” 125

Bảng 4.15 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” 126

Bảng 4.16 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Thái độ ứng xử, năng lực

chuyên môn của nhân viên y tế và kết quả cung cấp dịch vụ” 127Bảng 4.17 Kiểm định sự khác biệt về khía cạnh “Sự hài lòng của người bệnh” 129Bảng 4.18 Kết quả ước lượng với kiểm định bằng Bootstrap (n=500) 130Bảng 4.19 Kết quả ước lượng ảnh hưởng của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh.132Bảng 4.20 Tổng tác động (đã được chuẩn hóa) - Standardized Total Effects 136Bảng 4.21 Tổng hợp tác động gián tiếp của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng thông

qua KN_MB, CSVC và TD_DV 137Bảng 4.22 Tổng hợp những vướng mắc yếu trong thực hiện “Tự chủ bệnh viện”,

nguyên chủ và tác động đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế 145Bảng 4.23 Tổng hợp những hạn chế từ nhận định của người bệnh, nguyên nhân và tác

động đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế 148Bảng 5.1 Tổng hợp các khuyến nghị, giải pháp với Chính phủ, Bộ Y tế và các tác

động kỳ vọng 165Bảng 5.2 Tổng hợp các nhóm giải pháp cho các bệnh viện thực hiện tự chủ và các tác

động kỳ vọng 169

của người bệnh 131Hình 4.2 Tổng hợp kết quả kiểm định các giả thuyết nghiên cứu 139

Biểu đồ:

Biểu đồ 4.1 Tổng hợp biến động điểm % hài lòng chung của các chỉ tiêu đánh giá

“Khả năng tiếp cận” 113Biểu đồ 4.2 Tổng hợp biến động điểm % hài lòng chung của các chỉ tiêu đánh giá “Sự

minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” 115Biểu đồ 4.3 Tổng hợp biến động của các chỉ tiêu đánh giá “Cơ sở vật chất và phương

tiện phục vụ người bệnh” 118Biểu đồ 4.4 Tổng hợp biến động điểm % hài lòng chung của các chỉ tiêu đánh giá “Thái

độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” 121Biểu đồ 4.5 Tổng hợp biến động hài lòng chung của các chỉ tiêu đánh giá “Kết quả

cung cấp dịch vụ” 123

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Sự cần thiết của đề tài

Tự chủ bệnh viện công (BVC) là hướng đi đúng đắn và là xu hướng tất yếutrong đổi mới hoạt động của bệnh viện công ở hầu hết các nước, đặc biệt là các nướcđang phát triển Bệnh viện công tại các nước đang phát triển thường có đặc điểmchung là yếu kém trong quản lý, sử dụng các nguồn lực; năng suất, hiệu quả công việcthấp; thiếu chuyên nghiệp, chưa thân thiện trong chăm sóc người bệnh; phân cấp cứngnhắc; hiệu quả kiểm soát hành chính và quản lý tài chính thấp; thiếu vắng cơ chếkhuyến khích dựa trên hiệu suất Do đó, tự chủ bệnh viện công là một thành phần thiếtyếu trong nỗ lực nhằm cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007; Saltman vàcộng sự, 2011)

Cơ chế tự chủ bệnh viện được hiểu là các quy định về quyền hạn của Ban Giámđốc/Hội đồng quản trị bệnh viện đối với việc tự chủ, tự chịu trách nhiệm về chuyênmôn, nhân lực và huy động nguồn thu, phân phối, sử dụng kết quả tài chính/quyết địnhchi tiêu từ nguồn thu của chính các bệnh viện Khía cạnh cơ bản và quan trọng nhấtcủa tự chủ bệnh viện chính là quyền tự quyết định đối với các nhiệm vụ thiết yếu nhưquản lý tài chính; tổ chức mua sắm; phân bổ, sử dụng nguồn vốn; lập kế hoạch chiếnlược của bệnh viện (Barasa và cộng sự, 2017)

Các nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả khác nhau khi thực thi quyền tự chủbệnh viện ở các nước đang phát triển Những tác động tích cực có thể thấy trong kếtquả đầu ra như tăng công suất sử dụng giường bệnh, số lượng dịch vụ đã sử dụng,phân bổ nguồn lực hiệu quả hơn và nâng cao khả năng đáp ứng của các nhà cung cấp.Tuy nhiên, các quốc gia với những mô hình tự chủ bệnh viện khác nhau lại có sự khácnhau về kết quả tác động lâu dài như tỷ lệ bệnh nặng, tỷ lệ tử vong và đặc biệt là sự hàilòng của người bệnh (Ravaghi và cộng sự, 2018; Tabrizi và cộng sự, 2021)

“Sự hài lòng của người bệnh là thái độ tích cực của người bệnh đối với chấtlượng chức năng của dịch vụ khám chữa bệnh khi đáp ứng được nhu cầu và mong đợicủa họ” (Trần Thị Hồng Cẩm, 2017: trang 65) Trong lĩnh vực y tế, nhận thức, thái độcủa người bệnh đóng vai trò rất quan trọng trong đánh giá chất lượng dịch vụ khám,chữa bệnh, nó được thể hiện bằng những phản hồi của người bệnh sau quá trình trảinghiệm sử dụng các dịch vụ Những phản hồi này của người bệnh được ghi nhận, đolường bằng mức độ hài lòng của họ về các dịch vụ y tế Nếu người bệnh có trải nghiệmtích cực với dịch vụ y tế, họ sẽ có những phản hồi tích cực về dịch vụ, sự hài lòng vớidịch vụ cũng sẽ được đánh giá ở mức cao và họ sẽ có xu hướng tiếp tục sử dụng cácdịch vụ này trong tương lai, đồng thời sẽ khuyến khích các thành viên khác trong cộngđồng của họ sử dụng các dịch vụ tương tự (Nepal và cộng sự, 2020) “Đo lường mức

độ hài lòng của người sử dụng dịch

vụ đóng vai trò quan trọng trong ghi nhận chất lượng dịch vụ cũng như hiệu quả củahoạt động chăm sóc sức khỏe” (Bộ Y tế, 2022: trang 9), theo dõi ý kiến phản hồi củangười bệnh được xem là một cách tiếp cận đơn giản nhưng cần thiết để đánh giá vànâng cao chất lượng dịch vụ, nâng cao hiệu quả hoạt động của hệ thống chăm sóc sứckhỏe (Jenkinson và cộng sự, 2002; Al-Abri and Al-Balushi, 2014; Karaca and Durna,2019) Ở các nước đang phát triển, đã có những nghiên cứu chứng minh rằng sự hàilòng của người bệnh là yếu tố quan trọng có ảnh hưởng mang tính quyết định đến kếtquả điều trị (Das, 2011; Kim và cộng sự, 2021, Bộ Y tế, 2022) Những người bệnh hàilòng hơn với sự chăm sóc mà họ nhận được hoặc có mức độ tin tưởng cao hơn đối vớibác sĩ điều trị sẽ có khả năng gắn bó hơn với liệu pháp, tuân thủ hơn với phác đồ điềutrị và cho kết quả tốt hơn sau quá trình điều trị (Wartman và cộng sự, 1983; Marquis

và cộng sự, 1983; Shirley and Sanders, 2013) Sự hài lòng người bệnh là một thước đođược áp dụng rộng rãi trong đo lường chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Fenton

và cộng sự, 2012)

Thực tiễn nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của chính sách tự chủ bệnh viện đến

sự hài lòng của người bệnh đã cho thấy những nhận định khác biệt giữa các nghiêncứu: Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng sự hài lòngcủa người bệnh (Gani, 1996; Collins và cộng sự, 1999; Jiang và cộng sự 2016), trongkhi các nghiên cứu khác lại khẳng định sự hài lòng của người bệnh không được cảithiện hoàn toàn khi thực hiện tự chủ (Suyi và cộng sự, 2013; Weiyun and Yulan, 2014)hoặc tự chủ không làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Allen và cộng sự, 2014) haykhông ghi nhận sự thay đổi về mức độ hài lòng của người bệnh khi tự chủ (McPake vàcộng sự, 2003) Ngoài ra, nghiên cứu của Hawkins và cộng sự (2009) còn cho biết đã

có tình trạng tăng lên, chững lại và giảm nhẹ chỉ số hài lòng người bệnh sau khi thựchiện tự chủ bệnh viện

Bên cạnh đó, cũng chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu về cách thứcđánh giá tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, cụ thể: Nghiêncứu của Gani (1996), McPake và cộng sự (2003), Hawkins và cộng sự (2009) đã xemxét biến động về hài lòng người bệnh tại duy nhất một bệnh viện (đã tự chủ); nghiêncứu của Jiang và cộng sự (2016) thì so sánh kết quả khảo sát hài lòng người bệnh ởcùng một thời điểm giữa hai nhóm bệnh viện (đã và chưa thực hiện cải cách), nghiêncứu khác lại dựa vào việc xem xét các kết quả hoạt động chung của bệnh viện để đưa

ra nhận định mà không lượng hóa bằng dữ liệu (Collins và cộng sự; 1999) hoặc dẫnchứng kết quả của nghiên cứu trước đó để lập luận/đưa ra nhận định của mình(Maharani và cộng sự, 2015; Maharani and Tampubolon, 2017; Allen và cộng sự,2014) Do đó, cách thức triển khai đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hàilòng của người bệnh trong các nghiên cứu nêu trên có thể chưa đảm bảo tính chínhxác, tin cậy do chưa đặt tự chủ bệnh viện và sự hài lòng của người bệnh trong mốiquan hệ phức tạp của hoạt động bệnh viện mà chỉ đơn giản so sánh mức biến động

3chỉ số hài lòng người bệnh (ở các thời điểm

Chính sách tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam đã tạo ra những chuyển đổi quantrọng trong ngành y tế: Nguồn thu của các bệnh viện công tăng nhanh; các loại hìnhkhám chữa bệnh được mở rộng; công suất sử dụng bệnh viện được nâng cao; thu nhập

và đời sống của nhân viên y được cải thiện; bệnh viên công quản lý hiệu quả hơn cácnguồn lực và giảm chi phí (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) Thực hiện tự chủ,ngoài nguồn kinh phí cấp từ ngân sách nhà nước, các bệnh viện có thêm kinh phí từthu một phần viện phí để đầu tư cho cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao đời sốngcán bộ, nhân viên, tạo tâm lý ổn định, yên tâm công tác, tâm huyết với nghề và nângcao ý thức, tinh thần, thái độ; nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh; các cơ sở

y tế có điều kiện tiếp cận, triển khai thêm nhiều dịch vụ, kỹ thuật, đặc biệt là các kỹthuật tiên tiến, hiện đại trong khám chữa bệnh, từng bước đáp ứng nhu cầu khám bệnh,chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe của người dân và mở ra cho ngành y tế hướng phát triểnmới

Tuy nhiên, tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam cũng đem lại những bất cập nhấtđịnh, đó là: Sự khác biệt giữa bệnh viện các tuyến càng trở nên rõ rệt hơn; có tìnhtrạng tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnhviện; có bằng chứng cho thấy một số khía cạnh liên quan đến chất lượng KCB đã bịgiảm đi do tình trạng quá tải tăng lên (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) hoặc tựchủ bệnh viện công dẫn đến tình trạng nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tại

5khoa ngoại

trú, mặc dù hiệu quả không lớn; chi tiêu tự trả cao hơn cho việc chăm sóc tại bệnh viện

và chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị (Wagstaff and Bales, 2012), cótrường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuậtcao, dịch vụ có chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc không phù hợp hay gia tăng thời gianlưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị MinhHải và cộng sự, 2019) Tất cả những bất cập nêu trên đều phát sinh từ quá trình cungứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong điều kiện thực hiện tự chủ của các bệnh viện

và đều có khả năng ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh cũngnhư sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnh viện

Các bệnh viện sản nhi và nhi khoa đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống y

tế, các bệnh viện này thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe chođối tượng người bệnh là sản phụ và trẻ em - các đối tượng được ưu tiên trong chăm sóc

y tế Bên cạnh đó, theo Patel và cộng sự (2011), sự hài lòng của người bệnh ngày càngđược chú ý Đặc biệt là trong một số giai đoạn đáng nhớ nhất của cuộc đời phụ nữ vàtrẻ em, đó là khi mang thai, sinh nở hoặc chăm sóc sức khỏe giai đoạn đầu đời của mỗicon người Nghiên cứu, đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến

sự hài lòng của người bệnh trong các bệnh viện chuyên ngành này là phù hợp và cầnthiết

Như vậy, rõ ràng tự chủ bệnh viện là xu thế tất yếu trong đổi mới công tác quản lýbệnh viện công, khảo sát sự hài lòng của người bệnh là nội dung rất quan trọng trong hoạtđộng của các bệnh viện và đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến

sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi là cần thiết Bên cạnh

đó, về mặt lý luận, tổng quan nghiên cứu đã chỉ ra rằng các nghiên cứu đi trước chưa đưa

ra cách thức đánh giá phù hợp, tin cậy và chưa chỉ ra được nguyên tắc động của tự chủ tới

sự hài lòng của người bệnh Về mặt thực tiễn nghiên cứu, các nghiên cứu đi trước cónhững nhận định khác biệt về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh và vì thếcần có nghiên cứu sâu hơn, toàn diện hơn để đưa ra kết luận cụ thể Hơn nữa, về mặt thựctiễn chính sách cũng cho thấy sự cần thiết phải đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tựchủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh trong bối cảnh chính phủ Việt Nam đangthúc đẩy mạnh mẽ quyền tự chủ ở các bệnh viện công lập, bao gồm cả các bệnh việnchuyên ngành sản, nhi

Xuất phát từ sự cần thiết cả về mặt lý luận, thực tiễn nghiên cứu và thực tiễn

chính sách, nghiên cứu sinh đã lựa chọn đề tài “Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến

sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam” làm chủ đề nghiên cứu cho luận án của mình Kết

quả nghiên cứu sẽ đóng góp thêm về học thuật, lý luận trong lĩnh vực tự chủ bệnhviện, cung cấp thêm bằng chứng khoa học cần thiết cho các cơ quan chức năng tronghoạch định, điều chỉnh chính sách và giúp ích cho các bệnh viện trong triển khai thựchiện cơ chế tự chủ

2 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chung: Trên cơ sở xem xét kết quả đánh giá sự hài lòng của người

bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và các thông tin, số liệu khác có liênquan tại một số bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn (sử dụngbệnh viện sản nhi như một nghiên cứu điển hình), luận án tìm hiểu xem việc giaoquyền tự chủ BVC cho các bệnh viện này có ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnhhay không và nếu có thì theo chiều hướng nào Từ đó, luận án đề xuất các khuyếnnghị, giải pháp nhằm phát huy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của tựchủ BVC, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tạicác bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Các mục tiêu cụ thể: Luận án được thực hiện nhằm mục đích trả lời các câu hỏi

nghiên cứu sau đây:

i) Thực trạng và sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch

vụ KCB giữa các nhóm BVC (đã và chưa thực hiện tự chủ) thuộc chuyên ngành sản,nhi ở các thời điểm tương ứng với trước và sau khi thực hiện tự chủ BVC như thế nào?

ii) Tự chủ BVC có tác động như thế nào tới các khía cạnh đánh giá sự hài lòngcủa người bệnh đối với dịch vụ KCB? cơ chế ảnh hưởng của tự chủ BVC tới sự hàilòng chung của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các bệnh viện chuyên ngành sản,nhi?

iii) Cơ sở và nội dung các khuyến nghị, giải pháp nhằm thúc đẩy tác động tíchcực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của chính sách tự chủ BVC và đảm bảo sự hài lòngcủa người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi là gì?

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

a Đối tượng nghiên cứu của luận án

Đối tượng nghiên cứu của luận án là ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ đến

sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại một số bệnh viện công lập chuyênngành sản nhi ở Việt Nam (sử dụng bệnh viện sản nhi như một nghiên cứu điển hình)

b Phạm vi nghiên cứu của luận án

Nội dung: Luận án xem xét ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện

đến khía cạnh chất lượng chức năng của dịch vụ KCB - thể hiện qua sự hài lòng củangười bệnh tại một số bệnh viện công lập chuyên ngành sản nhi ở Việt Nam và đề xuấtcác khuyến nghị, giải pháp nhằm thúc đẩy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêucực của chính sách, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của cácbệnh viện

Không gian: Nghiên cứu thực hiện tại sáu (06) BVC thuộc chuyên ngành sản,

nhi thuộc các vùng: Trung du miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng và Bắc Trung

bộ Việt Nam và chia làm hai nhóm bệnh viện (Nhóm 1 gồm ba BVC đã áp dụng cơchế tự chủ bệnh viện – gọi là “nhóm can thiệp”; Nhóm 2 gồm ba BVC chưa áp dụng

cơ chế tự chủ bệnh viện – gọi là “nhóm đối chứng”) để đánh giá tại hai thời điểmtương ứng với thời điểm trước và sau khi các bệnh viện Nhóm 1 thực hiện cơ chế tựchủ bệnh viện Việc lựa chọn như vậy xuất phát từ các lý do sau:

- Lựa chọn số lượng sáu (06) BVC: Với 06 bệnh viện này và trong hai thờiđiểm nêu trên, NCS đã thu thập được 2.550 phiếu khảo sát hài lòng người bệnh, sốlượng mẫu phiếu khảo sát đảm bảo đủ độ tin cậy cho phân tích nhân tố: Theo Kline(1979) cho rằng số mẫu tối thiểu trong phân tích nhân tố là 100; Comrey và Lee (1992)đưa ra cỡ mẫu và quan điểm tương ứng: 100 tương ứng với “tệ”, 200 tương ứng với

“khá”, 300 tương ứng với “tốt”, 500 tương ứng với “rất tốt”, 1000 hoặc hơn thì tươngứng với “tuyệt vời” (theo Maccallum và cộng sự, 1999: trang 84)

- Phân nhóm bệnh viện và thời điểm so sánh: Luận án lựa chọn, phân nhóm và

so sánh biến động của các nhóm bệnh viện (gồm nhóm BVC đã thực hiện tự chủ nhóm can thiệp và nhóm đối chứng – các BVC chưa thực hiện tự chủ) bằng phươngpháp “khác biệt trong khác biệt” để đưa ra nhận định về ảnh hưởng của tự chủ BVC.Cách phân nhóm và đánh giá như vậy sẽ khắc phục hạn chế của các nghiên cứu trướcđây khi xem xét về tác động của tự chủ bệnh viện, đó là việc “chỉ tập trung vào bệnhviện đã trải qua cải cách và đưa ra kết luận về tác động của tự chủ thông qua các sosánh đơn giản trước và sau cải cách bệnh viện” làm “bỏ lỡ cơ hội so sánh, sử dụng cácbệnh viện không cải cách làm kiểm soát và do đó các nghiên cứu không đưa ra đượcbằng chứng rõ ràng, chắc chắn về tác động của tự chủ BVC” (Wagstaff and Bales,2012: trang 3)

Lựa chọn nghiên cứu tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi: Xuất phát từmục tiêu của nghiên cứu là đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòngcủa người bệnh đối với dịch vụ KCB và sự hài lòng của người bệnh được đánh giá bởinhận thức của người bệnh đối với các dịch vụ KCB Thêm vào đó, các bệnh viện cônglập ở Việt Nam được phân ra nhiều chuyên ngành như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông y…

và hoạt động dưới các hình thức khác nhau: đa khoa, chuyên khoa Việc lựa chọn cácbệnh viện nghiên cứu cùng thuộc chuyên ngành sản, nhi sẽ giúp giảm bớt các yếu tốkhác biệt (trong nhận thức, mong đợi) xuất phát từ chính đối tượng nhận xét, đánh giá(người bệnh hoặc người nhà người bệnh) và cũng có thể giúp giảm khác biệt xuất phát

từ đặc thù dịch vụ KCB, các điều kiện và các yêu cầu khác nhau giữa các chuyênngành hay loại hình bệnh viện trong quá trình cung cấp dịch vụ KCB Từ đó càng làm

rõ hơn tác động của tự chủ bệnh viện, cụ thể:

+ Trong thực tế, khó có thể so sánh yêu cầu, mong đợi hoặc nhận định hài lòngcủa đối tượng người bệnh người lớn với bệnh nhi; hoặc người bệnh điều trị lão khoavới nhi khoa hay đông y… Vì vậy, để đảm bảo đánh giá hài lòng người bệnh đối vớidịch vụ KCB được chính xác nhất, nhận thức hài lòng của người bệnh ít bị ảnh hưởngbởi các yếu tố khác biệt xuất phát từ chính người đánh giá thì cần phải chọn các bệnhviện có cùng đối tượng người bệnh khám, chữa bệnh (đảm bảo tính tương đồng và có ýnghĩa so sánh về nhận thức, mong đợi của người bệnh đối với dịch vụ KCB mà họnhận được)

+ Mặt khác, để đảm bảo những đánh giá của người bệnh đối với dịch vụ KCB ít

bị tác động bởi các yếu tố khác biệt xuất phát từ đặc thù dịch vụ KCB và điều kiệncung cấp dịch vụ KCB do sự khác nhau của các chuyên khoa hay các tuyến điều trị,luận án lựa chọn các bệnh viện có cùng chuyên ngành sản, nhi và cùng tuyến điều trị.Các bệnh viện này có cùng các yêu cầu, tiêu chuẩn về cơ sở vật chất, trang thiết bị,nhân lực, chuyên môn phục vụ người bệnh; tương đồng về danh mục dịch vụ KCBcung cấp cho người bệnh và cùng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật… Như vậy, dịch vụKCB cung cấp cho người bệnh sẽ có ý nghĩa so sánh hơn (trên thực tế, khó có thể sosánh các dịch vụ KCB của bệnh viện đa khoa với chuyên khoa sâu, hay ngoại khoa vớinội khoa, đông y )

+ Thêm vào đó, các bệnh viện sản nhi và nhi khoa đóng vai trò rất quan trọngtrong hệ thống y tế Việt Nam, theo thống kê, hiện nay trên toàn quốc có khoảng 13Bệnh viện chuyên khoa nhi và 23 bệnh viện sản nhi phân bố ở khắp các tỉnh, thành (sốliệu thống kê sơ bộ từ hệ thống chỉ đạo tuyến nhi khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương),các bệnh viện này thực hiện nhiệm vụ khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho đốitượng người bệnh là bà mẹ và trẻ em Việt Nam - các đối tượng được ưu tiên trongchăm sóc y tế Việc nghiên cứu, đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hàilòng của người bệnh trong các bệnh viện chuyên ngành này là phù hợp và cần thiết

- Lý do lựa chọn các bệnh viện thuộc các vùng Trung du miền núi phía Bắc;Đồng bằng sông Hồng và Bắc Trung bộ của Việt Nam: NCS lựa chọn các vùng địa línày để đảm bảo tính tương đồng điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội, thời tiết, môitrường, thói quen, tập quán, nhu cầu người dân và sự phân bố về cơ cấu, mô hìnhbệnh tật tại các khu vực đánh giá Mục đích của việc này là nhằm hạn chế tối đa cácảnh hưởng khác biệt từ các yếu tố/điều kiện nêu trên tới nhận thức, yêu cầu/mong đợicủa người bệnh trong đánh giá sự hài lòng đối với dịch vụ KCB, cụ thể:

+ Akhade và cộng sự (2016) cho rằng, kết quả đánh giá hài lòng có thể bị ảnhhưởng bởi văn hóa, môi trường, niềm tin tôn giáo, học vấn và trình độ kinh tế của xãhội Chính vì vậy, để hạn chế tác động của các yếu tố khác biệt về điều kiện kinh tế,văn hóa xã hội, thói quen, tập quán (các yếu tố ảnh hưởng đến yêu cầu/mong đợi củangười bệnh), NCS lựa chọn bệnh viện nghiên cứu thuộc các vùng địa lí gần nhau,

10tương đồng

về các yếu tố nêu trên Thực hiện như vậy, những nhận xét, đánh giá hài lòng củangười bệnh sẽ ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác biệt ngoài chính sách và kết quả thểhiện rõ hơn về tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh

+ Lãnh thổ nước ta trải dài gần 15º vĩ, hình dáng Việt Nam trên bản đồ có dạnghình chữ S, khoảng cách từ bắc tới nam theo đường chim bay là 1.650 km Vì vậy, khíhậu, thời tiết có sự khác biệt lớn giữa các vùng, miền trong cả nước Thực tế cho thấy,

sự khác biệt về thời tiết, khí hậu cũng tạo ra những đặc thù về mô hình, cơ cấu bệnh tậttheo vùng, miền Ví dụ: theo thông tin của Cục Y tế Dự phòng, Bộ Y tế, miền Bắc cókhí hậu ẩm, nhiệt độ thay đổi thất thường tạo điều kiện thuận lợi cho vi rút cúm pháttriển và lan truyền dễ dàng hơn so với các khu vực khác hoặc xem xét tỷ lệ mắc sốtxuất huyết theo khu vực (tích lũy tuần 37 năm 2020 ở Việt nam) cho thấy: Tỷ lệ mắc ởmiền Nam là 57%; miền Trung là 33%, Tây Nguyên là 6% trong khi miền Bắc chỉ có4% (Bộ Y tế, 2020) Mô hình bệnh tật khác nhau cũng làm ảnh hưởng khác nhau vềnhận thức, yêu cầu và mong đợi của người bệnh NCS lựa chọn các bệnh viện thuộccác vùng địa lý nêu trên (tương đồng về khí hậu, thời tiết, môi trường) để hạn chế cáctác động của các yếu tố khác biệt về mô hình, cơ cấu bệnh tật và nhấn mạnh hơn tácđộng của tự chủ bệnh viện

NCS không lựa chọn các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi tuyến Trung ươngbởi số lượng bệnh viện chuyên ngành này ở tuyến Trung ương rất ít (cụ thể, khu vựcphía Bắc chỉ có Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Trung ương) Mặtkhác, các bệnh viện này đều đã thực hiện tự chủ từ rất sớm (từ năm 2007) nên việc lựachọn các bệnh viện sản, nhi tuyến Trung ương sẽ không đảm đủ số mẫu để phân nhóm

và so sánh

Thời gian: Xem xét các chỉ số phản ảnh hoạt động của các bệnh viện trong 08

năm (từ năm 2015 đến hết năm 2022) và thực trạng hài lòng của người bệnh đối với dịch

vụ KCB ở hai giai đoạn của cả hai nhóm bệnh viện tương ứng với thời điểm trước và saukhi các bệnh viện thuộc Nhóm 1 thực hiện cơ chế tự chủ (2016-2017 đến cuối năm2019)

NCS chọn thời gian nghiên cứu như trên xuất phát từ những lý do sau:

- Đây là thời điểm một số bệnh viện thuộc chuyên ngành sản, nhi khu vực phíaBắc và Bắc Trung bộ Việt Nam bắt đầu được trao quyền tự chủ BVC (đợt giao 2017 -2018) NCS có thể thu thập số liệu để đánh giá, so sánh sự hài lòng người bệnh giữacác nhóm bệnh viện đã được giao tự chủ và chưa được giao tự chủ Đồng thời, NCScũng có thể đánh giá biến chuyển giữa thời điểm trước và sau khi thực hiện cơ chế tựchủ tại các BVC bằng phương pháp đánh giá “khác biệt trong khác biệt” để đảm bảokết quả nghiên cứu phù hợp hơn và có độ tin cậy cao hơn

- Giai đoạn 2016-2018, Chính phủ và Bộ Y tế đã có những nỗ lực mang tính độtphá nhằm thúc đẩy tự chủ BVC như xây dựng và ban hành thống nhất mức giá dịch vụ

y tế để tạo tính cạnh tranh trong các cơ sở y tế; đưa ra các yêu cầu nâng cao CLDVKCB và thúc đẩy đảm bảo sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện… Chọn thờiđiểm nghiên cứu này sẽ đánh giá được ảnh hưởng của việc thực hiện quyền tự chủbệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB một cách rõ ràng hơn

NCS không thu thập số liệu khảo sát hài lòng của người bệnh sau năm 2019:

NCS xác định đây có thể là hạn chế của luận án Tuy nhiên, việc không thu thập sốliệu sau năm 2019 xuất phát từ những nguyên nhân khách quan, bất khả kháng nhưsau:

- NCS tiếp cận hướng nghiên cứu này từ những năm 2018-2019, dự định banđầu là sẽ thực hiện phân nhóm bệnh viện trong nghiên cứu (thành hai nhóm bệnh viện

đã tự chủ và chưa tự chủ) và chia thành hai giai đoạn (trước và sau) để đánh giá theophương pháp “khác biệt trong khác biệt”, thời điểm đánh giá sau tự chủ được xác địnhdài nhất có thể Tuy nhiên, thực tế triển khai nghiên cứu, việc phân nhóm các bệnhviện như trên chỉ cho phép thực hiện đến hết năm 2019 Thời điểm sau đó, năm 2020,các bệnh viện thuộc nhóm chưa tự chủ đã được trao quyền và thực hiện tự chủ, số liệuthu thập sau năm 2019 ở các bệnh viện này không đảm bảo ý nghĩa so sánh

- Mục đích chính của nghiên cứu là đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện đến

sự hài lòng của người bệnh, không đơn thuần là xem xét sự hài lòng của người bệnh tạicác bệnh viện NCS ưu tiên tính khả thi trong việc so sánh (đảm bảo có ý nghĩa sosánh) những chuyển biến trong đánh giá sự hài lòng của người bệnh giữa hai nhómbệnh viện (đã và chưa tự chủ) và giữa hai thời điểm đánh giá (trước và sau)

- Tính đến thời điểm khảo sát lần cuối cùng (tháng 12/2019), các bệnh việncũng đã thực hiện tự chủ được ít nhất hai năm, hoạt động tự chủ tại các bệnh viện cũngkhá rõ nét, có khả năng thể hiện được ảnh hưởng việc thực hiện tự chủ đến hoạt độngbệnh viện nói chung và đến sự hài lòng người bệnh đối với dịch vụ KCB nói riêng

- Mặt khác, trong giai đoạn 2020-2022, bối cảnh kinh tế-xã hội nói chung vàngành y tế nói riêng bị ảnh hưởng nặng nề bởi đại dịch COVID-19 Những yếu tố tácđộng của COVID-19 có thể ảnh hưởng đến trải nghiệm dịch vụ và đánh giá hài lòngcủa người bệnh về dịch vụ KCB Bên cạnh đó, các yếu tố gây nhiễu không kiểm soátđược liên quan đến COVID-19 (chẳng hạn như nỗi sợ lây nhiễm trong bệnh viện hoặcchiến lược ngành y tế trong giai đoạn dịch bệnh và các biện pháp phòng chống dịchcủa quốc gia như khoanh vùng địa lí để kiểm soát dịch bệnh, giãn cách xã hội để hạnchế lây lan bệnh…) hoặc tình trạng khủng hoảng y tế do dịch bệnh bùng phát (lượngngười bệnh tăng đột biến; tình trạng thiếu thốn về thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị vànhân lực chuyên môn; tỷ lệ bệnh nặng, tử vong tăng bất thường…) có thể ảnh hưởngtới nhận thức, mong muốn và đánh giá hài lòng của người bệnh Số liệu khảo sát hàilòng người bệnh chịu ảnh hưởng bởi yếu tố dịch bệnh sẽ không phản ảnh chính xác tácđộng của tự chủ

4 Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp với phương phápnghiên cứu định tính

Cấu phần định lượng gồm: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu phản ảnh hoạt độngbệnh viện và ii) đánh giá sự hài lòng người bệnh, xác định những ảnh hưởng của việctrao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tạimột số bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Cấu phần định tính gồm: i) Phỏng vấn sâu đối với các chuyên gia trong lĩnh vực

y tế và ii) phỏng vấn sâu người bệnh hoặc người nhà người bệnh Nội dung cơ bảnđược tìm hiểu trong các cuộc phỏng vấn gồm: việc triển khai các hoạt động tự chủ tạicác bệnh viện; ảnh hưởng của việc thực hiện quyền tự chủ bệnh viện tới việc triển khaidịch vụ KCB; những hạn chế, khó khăn, vướng mắc và giải pháp trong thực hiện tựchủ tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

5 Những đóng góp mới của luận án

Thứ nhất, các nghiên cứu trước đây như Gani (1996), McPake và cộng sự

(2003), Hawkins và cộng sự (2009), Jiang và cộng sự (2016) mới chỉ dừng lại ở việc

so sánh đơn giản sự biến động của chỉ số hài lòng người bệnh theo thời gian (so sánhbiến động của sự hài lòng người bệnh ở hai thời điểm trước và sau tại một bệnh viện tựchủ) hoặc theo nhóm bệnh viện (so sánh tại một thời điểm giữa nhóm bệnh viện đãthực hiện cải cách và chưa thực hiện cải cách) mà chưa đặt chỉ số này cùng với tự chủtrong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện, chưa tính đến sự khác biệtgiữa các nhóm bệnh viện Luận án đã phát triển cách thức đánh giá ảnh hưởng của việcgiao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh bằng cách kết hợp đánhgiá giữa các thời điểm (như Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng

sự, 2009) đồng thời với đánh giá trên cả hai nhóm bệnh viện đã và chưa tự chủ (nhưJiang và cộng sự, 2016) Bên cạnh đó, luận án cũng đã sử dụng kết hợp phương pháp

“khác biệt trong khác biệt” (DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) đểđánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện, đảm bảo phù hợp với thiết

kế nghiên cứu và cho kết quả thống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với cácnghiên cứu trước đó

Thứ hai, thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là

sự hài lòng của người bệnh như các nghiên cứu trước đây (Gani, 1996; McPake và cộng

sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009; Jiang và cộng sự, 2016), luận án đã thảo luận về tácđộng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện lên từng yếu tố của dịch vụ KCB và thôngqua các yếu tố đó chỉ ra việc giao quyền tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới sựhài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện, cụ thể: Luận án chỉ rõviệc giao quyền tự chủ bệnh viện đã có tác động thúc đẩy các bệnh viện sản, nhi tăngcường “Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám, chữa bệnh”,nâng cao “Cơ sở

vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, cải thiện “Thái độ ứng xử, năng lựcchuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” và thông qua thúc đẩy nhữngyếu tố này, việc giao quyền tự chủ bệnh viện có thể tác động tích cực tới sự hài lòngcủa người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện

Ngoài ra, luận án không chỉ vận dụng toàn bộ bộ công cụ đánh giá sự hài lòng

của người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam ban hành và áp dụng bắt buộc trên cả nước, màcòn bổ sung yếu tố tự chủ bệnh viện để xây dựng được mô hình định lượng nhằm đánhgiá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnhđối với dịch vụ KCB của các bệnh viện Với việc tuân thủ chặt chẽ các kiểm địnhtrong ước lượng, mô hình đề xuất được khẳng định là phù hợp và cho kết quả đáng tincậy

6 Kết cấu luận án

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận án được kết cấu thành năm chương, cụ thể:

Chương 1: Tổng quan nghiên cứu Trong chương, NCS này tập trung tổng

quan các công trình nghiên cứu đã thực hiện và có liên quan đến đề tài của luận án.Kết quả của các nghiên cứu đi trước được NCS kế thừa và tiếp tục nghiên cứu đối vớinhững nội dung chưa được đề cập đến Qua tổng quan các công trình nghiên cứu, NCSxác định được khoảng trống nghiên cứu, các câu hỏi nghiên cứu phù hợp

Chương 2: Cơ sở lý luận Tại chương này, NCS đi vào tìm hiểu và phân tích

cơ sở lý luận để đưa ra các khái niệm có liên quan, lựa chọn bộ công cụ đánh giá sựhài của người bệnh đối với dịch vụ KCB và xác định hướng tác động của tự chủ bệnhviện

Chương 3: Phương pháp nghiên cứu Từ kết quả tổng quan nghiên cứu và cơ

sở lý thuyết, căn cứ vào mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng, phạm vi nghiên cứu của luận

án, chương 3, NCS sẽ xây dựng, đề xuất mô hình và phương pháp nghiên cứu phù hợp

Chương 4: Kết quả nghiên cứu NCS đi sâu vào xem xét, phân tích thực trạng

hoạt động bệnh viện và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các nhómBVC (đã và chưa tự chủ) chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn trong nghiên cứu Trên

cơ sở đó, luận án tiến hành so sánh biến chuyển hài lòng của người bệnh, đồng thờiphân tích bằng mô hình định lượng để chỉ ra ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủbệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các bệnh viện này

Chương 5: Thảo luận kết quả nghiên cứu và đề xuất Trên cơ sở đánh giá,

phân tích và các nhận định đưa ra tại chương 4, chương này NCS tập trung vào bànluận, đề xuất các khuyến nghị, giải pháp nhằm phát huy tính tích cực, hạn chế ảnhhưởng tiêu cực của chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo hài lòng người bệnh

Kết luận Dựa trên kết quả nghiên cứu, bàn luận, khuyến nghị, giải pháp đã đưa

ra, luận án thực hiện tổng kết và đưa ra kết luận của nghiên cứu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

1.1 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công

Bệnh viện công là những bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thànhlập và hoạt động dưới sự quản lý, kiểm soát của nhà nước (Chính phủ, 2012) Ở ViệtNam, bệnh viện công là những đơn vị sự nghiệp công thực hiện nhiệm vụ cung cấpdịch vụ y tế cho người dân nhằm đảm bảo an sinh xã hội và thực hiện các nghiệp vụchuyên môn khác theo quy định, các bệnh viện này hoạt động không vì mục tiêu tối

đa hóa lợi nhuận

Trên thế giới, tự chủ bệnh viện công thường dùng để chỉ tình huống trong đócác bệnh viện “tự quản, tự điều hành và tự chủ về tài chính” hoàn toàn hoặc một phần

và thường liên quan đến việc tạo doanh thu từ công ty bảo hiểm hoặc thu phí từ người

sử dụng (Doshmangir và cộng sự, 2015) Ở Việt Nam, cơ chế tự chủ là các quy định vềquyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, tổ chức

bộ máy, nhân sự và tài chính của bệnh viện công (Chính phủ, 2015)

Tự chủ các đơn vị sự nghiệp công lập ngành y tế là xu hướng ở hầu hết cácquốc gia và tự chủ BVC là một phần không thể thiếu trong cải cách hệ thống y tế(Abdullah and Shaw, 2007) Khi tự chủ BVC đã trở thành hướng đi phổ biến ở nhiềuquốc gia thì nghiên cứu về tự chủ BVC là yêu cầu tất yếu và cần thiết, chủ đề này đượcrất nhiều các nhà nghiên cứu quan tâm, triển khai thực hiện Những nghiên đầu tiêntrên thế giới về tự chủ BVC được thực hiện từ thập niên 1990 (trong khi ở Việt Nam là

từ sau năm 2010) Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chủ đề này đượccông bố

1.1.1 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới

Nghiên cứu về tự chủ BVC tại châu Âu: Saltman và cộng sự (2011) nghiên cứu

tự chủ BVC tại 7 nước châu Âu (gồm có Séc, Estonia, Anh, Hà Lan, Na Uy, Tây BanNha, Bồ Đào Nha) và Israel Tại châu Âu, vào cuối những năm 1980, các BVC chủyếu tập trung vào việc cung ứng các dịch vụ KCB cấp tính, bao gồm cấp cứu và điềutrị nội trú các bệnh cấp tính và ở một số quốc gia còn cung cấp dịch vụ điều trị ngoạitrú cho những bệnh ít cấp tính hơn Giai đoạn này, nhiệm vụ trọng tâm của các BVC làđảm bảo sự công bằng cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế

Mặc dù không còn cơ chế xin - cho đối với các BVC ở châu Âu, nhưng xét vềbản chất thì các BVC vẫn thuộc sở hữu của Nhà nước nên Chính phủ các nước vẫnluôn có xu hướng kiểm soát hoạt động của các BVC (để đảm bảo các nguồn kinh phí

từ NSNN được sử dụng đúng mục đích, đạt được các mục tiêu xã hội, mục tiêu chínhtrị của quốc gia) Tuy điều kiện, hoàn cảnh mỗi nước có khác nhau nhưng nhìn chung

có ba yếu tố thúc đẩy

cho việc tái cấu trúc hệ thống BVC tại châu Âu là: i) công nghệ được cải tiến nhanhchóng nhằm nâng cao năng lực lâm sàng và thông tin giữa các bệnh viện; ii) kỳ vọngngười bệnh ngày càng tăng về chất lượng, an toàn và sự lựa chọn nhà cung ứng dịch vụKCB, chăm sóc; và iii) áp lực ngày càng gia tăng đối với các cơ quan quản lý nhà nước

về cơ cấu lại đối với những yêu cầu và cách thức kiểm soát công tác quản lý bệnh việntruyền thống

Kết quả của cải cách các BVC ở châu Âu cho thấy, việc kiểm soát trực tiếp theo

hệ thống hành chính quan liêu đã được xóa bỏ ở hầu hết các quốc gia; với vai trò lànhà cung cấp dịch vụ y tế, các bệnh viện có cạnh tranh với nhau nhưng ở mức độ nhấtđịnh; khả năng tiếp cận thị trường của các BVC chủ yếu phụ thuộc vào vị trí địa lý củabệnh viện; về đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC: Các bệnh viện ở châu Âu đềuthực hiện tốt nhiệm vụ này, mọi người dân được chăm sóc y tế bằng ngân sách của nhànước; về chất lượng KCB: rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ BVC giúp cảithiện CLDV KCB thông qua nâng cao hiệu quả hoạt động hay gia tăng mức độ hàilòng của người bệnh (Saltman và cộng sự, 2011)

Các nghiên cứu về sau này đối với trường hợp điển hình của tự chủ BVC tạichâu Âu là Vương quốc Anh cũng cho kết quả tương tự: Allen và cộng sự (2014) khixem xét các nghiên cứu trước đó về tự chủ BVC tại Anh đã chỉ ra rằng: không có sựcải thiện về hiệu quả đối với các BVC tự chủ ở Anh Verzulli và cộng sự (2018) khẳngđịnh có ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ tạo ra bất kỳ sự khác biệt nào đối vớihoạt động trong các bệnh viện ở hầu hết các lĩnh vực: tài chính, chất lượng chăm sóc

và hài lòng của nhân viên giữa các bệnh viện tự chủ và không tự chủ Nguyên nhâncủa việc này có thể là do tự chủ BVC ở Anh được tiến hành theo lộ trình nhất định saukhi có đánh giá về tính sẵn sàng của các BVC (Bộ Y tế, 2014) và chỉ các bệnh việnhoạt động hiệu quả thì mới được Chính phủ Anh cho phép tự chủ (Allen và cộng sự,2014)

Nghiên cứu về tự chủ BVC tại các nước đang phát triển: BVC tại các nước

đang phát triển thường có đặc điểm chung là quản lý, sử dụng các nguồn lực chưa tốt;năng suất thấp; chưa chuyên nghiệp, chưa thân thiện trong chăm sóc người bệnh; phâncấp cứng nhắc; kiểm soát hành chính và quản lý tài chính kém hiệu quả; thiếu vắng các

cơ chế khuyến khích dựa trên hiệu suất và tự chủ của BVC là một phần không thểthiếu trong cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007) Ravaghi và cộng sự(2018) cũng cho rằng ở các nước đang phát triển, phương thức quản lý quan liêu đãkhông thúc đẩy các nhà quản lý nỗ lực trong cải thiện hiệu quả hoạt động bệnh viện,người bệnh và cả NVYT đều chưa hài lòng, chất lượng các dịch vụ khám bệnh, điều trị

và chăm sóc chưa được như mong đợi Chuyển đổi mô hình quản lý BVC theophương thức tự chủ được coi như là một giải pháp giúp tăng cường hiệu quả hoạt độngcủa các BVC

Đánh giá tự chủ BVC ở các quốc gia đang phát triển, khá nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những tác động tích cực của chính sách tự chủ đến hiệu quả hoạt động và việc triển khai công tác KCB cho người dân của các BVC, cụ thể như sau:

Bossert và cộng sự (1997) khi nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại Indonesia đãcho biết, các bệnh viện công tại Indonesia vẫn thuộc sở hữu của Chính phủ với sựgiám sát chặt chẽ của Bộ Y tế và Chính quyền địa phương Giám đốc bệnh viện đượctrao một số quyền kiểm soát đối với các khoản thu từ việc cung cấp dịch vụ y tế tạibệnh viện Phần thu phí tương đối lớn, chiếm từ 30-80% tổng thu của các bệnh viện(phần còn lại được cấp từ Ngân sách nhà nước, địa phương) Trong nghiên cứu củamình, các tác giả cũng chỉ ra rằng tự chủ bệnh viện giúp nâng cao CLDV BVC ởIndonesia

Sharma and Hotchkiss (2001) đánh giá về tự chủ tài chính tại các bệnh viện ởbang Rajasthan, Ấn Độ, nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thực hiện tự chủ, chính quyền đãnới lỏng các hạn chế đối với việc thu và sử dụng các khoản thu của bệnh viện, khuyếnkhích thay đổi cơ chế tài chính trong các bệnh viện Những biện pháp nêu trên đã thúcđẩy các bệnh viện nâng cao doanh thu, điều này giúp cho các bệnh viện có điều kiện để

sử dụng các loại thuốc tốt hơn và triển khai mạnh các dịch vụ y tế, tăng khả năng tiếpcận dịch vụ y tế của người dân Tương tự kết quả nghiên cứu của Bossert và cộng sự(2017), Sharma and Hotchkiss (2001) cho rằng tự chủ bệnh viện có tác động nâng caoCLDV bệnh viện

Ssengooba và cộng sự (2002) đã thực hiện nghiên cứu so sánh BVC với cácbệnh viện tư nhân ở Uganda để trả lời câu hỏi liệu rằng tăng quyền tự chủ có giúp cảithiện hiệu suất của bệnh viện hay không? và có thể đạt được gì nếu BVC được mởrộng tự chủ? Trong nghiên cứu này, các tác giả cho biết, không có sự khác biệt rõ ràng

về hiệu quả nhưng có bằng chứng cho thấy CLDV đạt cao hơn trong các bệnh việnhoạt động vì lợi nhuận và nếu được tự chủ, các bệnh viện ở Uganda sẽ có sự thay đổitích cực hơn về cung ứng thuốc, quản lý nhân sự và chi phí Như vậy, có thể thấy rằng,CLDV KCB của các bệnh viện ở Uganda sẽ đạt cao hơn nếu được tăng/mở rộng quyền

tự chủ

McPake và cộng sự (2003) nghiên cứu về cải cách BVC theo hướng tự chủ tạiColombia bằng cách theo dõi hoạt động của bệnh viện thời kỳ sau cải cách ở Bogotá,trên các khía cạnh: Yếu tố đầu vào, kết quả hoạt động, năng suất, chất lượng và sự hàilòng của người bệnh Bên cạnh đó, nghiên cứu định tính đã được thực hiện dựa trêncác cuộc phỏng vấn với nhân viên y tế Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có một sốbằng chứng về hoạt động, năng suất tăng lên và chất lượng bền vững mặc dù số lượngnhân viên giảm (chất lượng và xu hướng hài lòng của người bệnh không suy giảmtrong khoảng thời gian số lượng nhân viên giảm) Bên cạnh đó, dữ liệu định tính cũngcho biết, nhân viên bệnh viện đã nhận thấy những thay đổi đáng kể trong cải cách, khả

18năng đáp ứng cho người bệnh tốt hơn nhưng gánh nặng hành chính lại tăng lên.

Thực hiện nghiên cứu tổng quan tài liệu về quyền tự chủ và quản lý trong cảicách BVC tại Singapore, Ramesh (2008) cho thấy thực hiện tự chủ trong điều kiện thịtrường cạnh tranh đòi hỏi cần phải có sự can thiệp của nhà nước và tự chủ làm giảmchi phí (do cơ chế cạnh tranh của thị trường) và nâng cao chất lượng bệnh viện

Fu và cộng sự (2017) đã thực hiện đánh giá tác động của mô hình Sanming (cácbệnh viện được cải cách đồng thời ở cả ba lĩnh vực quan trọng, bao gồm: tái cấu trúcquản trị bệnh viện, điều chỉnh viện phí theo hướng tính đúng tính đủ, cơ cấu tiền lươngcho bác sĩ dựa trên hiệu quả làm việc) bằng việc so sánh hiệu quả hoạt động của cácBVC ở thành phố Sanming với các BVC khác trong tỉnh chưa áp dụng mô hình này.Nghiên cứu cho thấy mô hình Sanming đã giảm đáng kể chi phí y tế mà không làmgiảm chất lượng lâm sàng và hiệu quả hoạt động Điều này chứng tỏ mô hình Sanming

đã đem lại thành công đối với mục đích cải thiện hiệu quả hoạt động BVC

Cùng với đó, Barasa và cộng sự (2017) thực hiện nghiên cứu định tính bằngcách phỏng vấn sâu 221 nhà quản lý hệ thống y tế quận và các nhà quản lý bệnh viện

về quá trình tái định hướng trọng tâm trong phân cấp tự chủ bệnh viện hạt tại Kenya(ba bệnh viện hạt ven biển Kenya) Nghiên cứu đã phân tích những thay đổi của bệnhviện tự chủ do sự chuyển đổi hệ thống và những điều này đã tác động như thế nào đến

sự vận hành của bệnh viện Kết quả, sự chuyển đổi hệ thống đã dẫn đến việc giảmđáng kể quyền tự chủ của các bệnh viện và vì thế dẫn đến việc quản lý, lãnh đạo bệnhviện suy yếu, giảm sự tham gia của cộng đồng vào các vấn đề của bệnh viện, làm giảmCLDV, giảm động lực của nhân viên bệnh viện Nói cách khác, nếu việc chuyển đổicác chính sách giúp tăng quyền tự chủ tại các bệnh viện thì sẽ giúp các bệnh viện nângcao CLDV KCB

Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng cho biết, chưa hoặc không tìm thấy bằng

chứng về việc tự chủ bệnh viện có tác động tốt tới hiệu suất, hiệu quả hoạt động của bệnh viện hay nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện, hài lòng người bệnh Thậm chí,

có những nghiên cứu còn phát hiện những tác động tiêu cực của tự chủ BVC.

Castano và cộng sự (2004) khi nghiên cứu về tự chủ BVC ở các nước đang pháttriển đã khẳng định chưa phát hiện tác động của tự chủ tới việc cải thiện hiệu suất bệnhviện, cũng chưa tìm thấy bằng chứng về việc thực hiện tự chủ các nguồn lực trongbệnh viện được hướng tới các dịch vụ y tế ưu tiên và tạo điều kiện cho các bệnh việnthu tiền sử dụng dịch vụ y tế Nghiên cứu đã ghi nhận những tác động tiêu cực của tựchủ bệnh viện tới việc tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo

Allen và cộng sự (2014) nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại Trung Quốc và thựchiện so sánh với tự chủ bệnh viện tại các quốc gia khác Kết quả nghiên cứu chỉ rarằng, mặc dù tự chủ bệnh viện là hướng đi đúng đắn nhưng do phần hỗ trợ từ chínhphủ không đủ đảm bảo cho các hoạt động bệnh viện cũng như chi trả cho người laođộng nên đã

xảy ra tình trạng tăng thu quá mức từ người bệnh và không đảm bảo đúng định hướng

về cung cấp các dịch vụ y tế công trong các bệnh viện của nhà nước Chính vì vậy, cáctác giả còn cho rằng tự chủ bệnh viện đã làm giảm sự hài lòng của người bệnh

Doshmangir và cộng sự (2015) đã nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Iran vànhận định rằng tự chủ bệnh viện dường như là một chính sách thiếu sáng suốt để khắcphục các vấn đề kém hiệu quả trong những khu vực kinh tế-xã hội chậm phát triển củađất nước và thành công trong thực hiện tự chủ tại các bệnh viện phụ thuộc vào nhiềuyếu tố như bối cảnh kinh tế-xã hội, cấu trúc và quá trình thực hiện chính sách

Jiang và cộng sự (2016) sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang để đánh giá hiệuquả, chất lượng bệnh viện; sự hài lòng của người bệnh và nhân viên y tế (NVYT) tạihai nhóm bệnh viện (đã và chưa cải cách) Kết quả nhấn mạnh rằng không có sự cảithiện về hiệu quả hoạt động của bệnh viện, chất lượng của bệnh viện thí điểm thấp hơn

so những bệnh viện chưa cải cách, chỉ có hai mục tiêu đã được cải thiện gồm kiểm soátchi phí y tế và sự hài lòng của người bệnh nội trú Tuy nhiên, với một số mục tiêu đãđạt được, cải cách vẫn là phương án hữu ích để cải thiện tình hình hiện tại của cácBVC

Nghiên cứu của Jiang và cộng sự (2017) đánh giá về hiệu quả của các BVCtrước và sau khi thực hiện cải cách và đánh giá hiệu quả cải cách thông qua phân tích

so sánh về hiệu quả của các BVC được chọn từ 31 tỉnh của Trung Quốc Kết quả chothấy quy mô và số lượng dịch vụ y tế đã tăng mạnh, nhưng hiệu quả trung bình ở mứcthấp và có xu hướng giảm nhẹ từ trước khi thực hiện đến sau khi thực hiện cải cách

Như vậy, về cơ bản, kết quả tổng thể trong thực hiện tự chủ BVC ở các quốcgia là khác nhau và chỉ trùng khớp ở một số nội dung/khía cạnh đánh giá, điều nàyđược lý giải bởi sự khác nhau về cơ sở vật chất, nhân lực, chuyên môn kỹ thuật… củacác bệnh viện tại thời điểm triển khai tự chủ; năng lực quản lý, điều hành và triển khaichính sách của mỗi bệnh viện hoặc ở chính định hướng, nội dung của chính sách tựchủ BVC

1.1.2 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam

Quyền tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và tự chủ BVC nói riêng

ở Việt Nam được chính thức văn bản hóa bằng những quy định về quyền tự chủ, tựchịu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính tạiNghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ Đây là một chủ trương,chính sách mang tính đột phá trong công cuộc cải cách quản lý và tổ chức của một sốngành, trong đó có ngành y tế và phù hợp với xu thế phát triển của nền kinh tế thịtrường theo định hướng xã hội chủ nghĩa ở Việt Nam Quá trình thực hiện tự chủBVC, nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này đã được thực hiện nhằm đánh giá việc triểnkhai chính sách cũng

CP (so sánh năm 2005 với năm 2008) Kết quả nghiên cứu ghi nhận những chuyểnbiến tích cực trong các BVC kể từ khi thực hiện tự chủ, cụ thể: Nguồn thu của cácBVC tăng mạnh; đầu tư vào các BVC cũng nhiều hơn; các loại hình KCB được mởrộng; công suất hoạt động của bệnh viện tăng lên; Thu nhập của NVYT được cải thiện;các BVC quản lý hiệu quả hơn các nguồn lực và giảm chi phí Tuy nhiên, sự thay đổitích cực diễn ra không đồng đều giữa các bệnh viện Bên cạnh đó, khảo sát cũng chỉ rarằng, tự chủ BVC đã đem lại những tác động ngược chiều, đó là: “hiệu quả hoạt độngcủa bệnh viện có thể bị giảm đi; thực hiện tự chủ BVC đã làm cho khoảng cách về sựkhác biệt giữa bệnh viện các tuyến đặc biệt là tuyến tỉnh và tuyến huyện càng trở nên

rõ rệt hơn; có tình trạng tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuậtcao ở một số bệnh viện; có bằng chứng cho thấy rằng một số khía cạnh liên quan đếnchất lượng KCB đã bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên ” (nguồn đã dẫn, trang24)

Wagstaff and Bales (2012) đã nghiên cứu việc thực hiện tự chủ BVC ở ViệtNam để ước tính tác động của nó đối với một số kết quả chính của ngành y tế bao gồmhiệu quả của bệnh viện, việc sử dụng dịch vụ KCB tại bệnh viện và chi tiêu tự trả Kếtquả cho thấy, tự chủ có thể dẫn đến nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tạikhoa ngoại trú, mặc dù hiệu quả không lớn Tuy nhiên, tự chủ BV không ảnh hưởngđến số lượng giường điều trị hoặc tỷ lệ sử dụng giường bệnh trong các BVC và cũngkhông làm tăng hiệu quả hoạt động của các BVC Phân tích không tìm thấy bất kỳbằng chứng nào về việc tự chủ dẫn đến tổng chi phí cao hơn nhưng lại có bằng chứngcho biết tự chủ dẫn đến chi tiêu tự trả cao hơn cho việc chăm sóc tại bệnh viện và chitrả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị Tự chủ không ảnh hưởng đến tỷ lệ tửvong hoặc biến chứng trong điều trị, nhưng ở một số bệnh viện tuyến dưới có thể cónhiều xét nghiệm và chẩn đoán bằng hình ảnh cho mỗi trường hợp thăm khám, điều trị.Các tác giả cũng cho rằng tác động của tự chủ đối với chất lượng trong các BVC là khá

mờ nhạt

London (2013) đã thực hiện đánh giá tác động của tự chủ BVC tại Việt Nambằng việc phân tích, so sánh số liệu hoạt động của các BVC giai đoạn 2001-2006.Nghiên cứu cho thấy tự chủ gắn liền với tăng doanh thu, tăng lương nhân viên (tương

tự kết quả của Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) và đầu tư nhiều hơn vào cơ sở hạtầng, trang thiết bị Tương tự Wagstaff and Bales (2012), nghiên cứu này cũng chỉ rarằng tự chủ gắn

Trần Thế Cương (2016) nghiên cứu về tự chủ tài chính trong các BVC ở ViệtNam và cho thấy, hệ thống các quy định về tự chủ BVC đã tạo khung khổ pháp lý choviệc chuyển đổi từ cơ chế NSNN bao cấp sang cơ chế BVC tự chủ về tài chính; traoquyền tự chủ có tác động đến việc phát huy tính chủ động, sáng tạo của các BVC; thayđổi cơ cấu nguồn thu: giảm nguồn kinh phí cấp từ NSNN và tăng dần tỷ trọng nguồnthu do BVC tự huy động từ việc cung cấp dịch vụ y tế và BHYT; sử dụng tiết kiệm, cóhiệu quả các nguồn lực cho hoạt động bệnh viện và tăng thu nhập chính đáng chongười lao động; ngoài việc đảm bảo kinh phí để BVC thực hiện chức năng, nhiệm vụcủa mình còn tạo nguồn lực cho tái đầu tư tại chính các BVC đó Tuy nhiên, vẫn còn

có nhiều bất cập, đó là: Cơ chế, chính sách trong tự chủ tài chính còn tồn tại nhiềuđiểm chưa hợp lý, vướng mắc và tính hiệu lực chưa cao; chưa phát huy đầy đủ “quyền

tự chủ”, “tự chịu trách nhiệm” trong sử dụng tài sản công để liên doanh, liên kết cungcấp các dịch vụ KCB tại bệnh viện; bất cập trong xây dựng, quy định giá dịch vụ KCBlàm ảnh hưởng tới quyền lợi của người bệnh, bệnh viện và nhà nước; còn tồn tại nhữngđiểm chưa hợp lý trong cơ chế giao kế hoạch, giao kinh phí theo giường bệnh; các quyđịnh trong chính sách tiền lương, thu nhập cho người lao động chưa đảm bảo nâng caođời sống người lao động; còn tồn tại nhiều bất cập trong chính sách BHYT và an sinh

xã hội

Phạm Thị Thanh Hương (2017) đã sử dụng số liệu tài chính của các bệnh việnkết hợp với phỏng vấn sâu và điều tra khảo sát các đối tượng liên quan để đánh giáviệc thực hiện đổi mới cơ chế tài chính tại các BVC Nghiên cứu đã đưa ra một số kếtluận tương tự kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011), London(2013) và Trần Thế Cương (2016), đó là: Tự chủ đã tạo điều kiện cho các BCV chủđộng khai thác các tiềm năng để tăng thu; sử dụng tiết kiệm, hiệu quả các nguồn tàichính của bệnh viện và nâng cao thu nhập cho người lao động Nghiên cứu cũng nhậnđịnh một số tồn tại trong thực hiện tự chủ tương tự nghiên cứu của Trần Thế Cương(2016), bao gồm: Các văn bản pháp luật về cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm cònnhiều bất cập gây vướng mắc cho các bệnh viện khi thực hiện; các chính sách, quyđịnh về quản lý tài chính liên quan khác còn chậm đổi mới và chưa đồng bộ với cơ chế

tự chủ gây nhiều vướng mắc và chưa đạt hiệu quả; chính sách xã hội hóa và việc thựchiện chính sách xã hội hóa tại các BVC còn chứa đựng nhiều bất cập; cơ chế kiểm tra,giám sát, đánh giá chưa đáp ứng và không theo kịp với các hoạt động tài chính củabệnh viện Ngoài ra, tác giả cũng nhận định tự chủ tài chính giúp hoạt động tài chínhđảm bảo tính dân chủ, công khai, minh bạch;

phương thức và công tác tổ chức BVC có sự đổi mới rõ rệt Bên cạnh đó, nghiên cứucũng phát hiện thêm một số tồn tại, đó là: Cơ chế tự chủ thực hiện không đồng đềugiữa các bệnh viện và viên chức, người lao động tại các bệnh viện nhận thức chưathống nhất, đầy đủ, đúng đắn về tự chủ BVC, chưa đáp ứng được yêu cầu của cơ chế

Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) đã sử dụng số liệu của 36 BVCthuộc Bộ Y tế giai đoạn 2005-2015 để phân tích, đánh giá về tác động của tự chủ tàichính tới chất lượng BVC Nghiên cứu cho thấy, tự chủ tài chính một phần làm tăngthu sự nghiệp y tế, giảm NSNN và tăng chi cho con người - tương tự kết quả nghiêncứu của Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011), London (2013), Trần Thế Cương(2016) và Phạm Thị Thanh Hương (2017) Ngoài ra, nghiên cứu còn chỉ ra rằng, tựchủ thúc đẩy tăng chi cho chuyên môn nghiệp vụ và đầu tư nâng cấp cơ sở hạ tầng(tương tự kết luận của London, 2013) Cuối cùng, với mục tiêu chính của nghiên cứu

là đánh giá tác động của tự chủ đến chất lượng BVC, các tác giả khẳng định: Tác độngcủa tự chủ tài chính một phần đến chất lượng BVC còn khá mờ nhạt và có rất ít bằngchứng thực nghiệm chứng minh chính sách tự chủ tài chính toàn bộ có tác động đếnchất lượng BVC

Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019) đã thực hiện nghiên cứu nhằm phân tíchthể chế về quyền tự chủ tài chính của các BVC ở Việt Nam Khác với các nghiên cứutrước, các tác giả đã tìm hiểu về quyền tự chủ tài chính của các BVC của Việt Namthông qua việc phân tích các quy tắc tự chủ chính thức và thực hành tự chủ ở các bệnhviện, cụ thể: Nghiên cứu tiến hành tổng quan các văn bản pháp lý về quá trình cải cách

tự chủ của Việt Nam và phỏng vấn sâu với các quản lý tài chính, nhân sự và đảm bảochất lượng, các viện phó, bác sĩ của ba BVC tại Việt Nam Kết quả nghiên cứu chothấy, hoạt động tự chủ giúp tăng doanh thu, tối đa hóa việc cung cấp dịch vụ KCB chongười bệnh, trong đó có cả các trường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sửdụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, dịch vụ có chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc khôngphù hợp hay gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh… để nhận các khoản thanh toánkhông chính thức

Cao Văn Tuấn (2021) đã sử dụng phương pháp nghiên cứu tình huống vàphương pháp thống kê mô tả để phân tích những thuận lợi, khó khăn và những kinhnghiệm tác động của tự chủ tài chính tại Bệnh viện Mắt-Tai Mũi Họng-Răng Hàm Mặttỉnh An Giang Một số tồn tại trong thực hiện tự chủ đã được chỉ ra như: các văn bảnquy phạm pháp luật liên quan đến cơ chế tự chủ còn chồng chéo, vướng mắc về thờigian; cơ chế ban hành khung giá qua nhiều cấp, cơ chế phối hợp giữa các cơ quan chủquản gây chậm trễ; Khung giá dịch vụ thấp, bất cập; các vấn đề liên quan đến BHYT;

tỷ lệ trích lập các quỹ chưa phù hợp, thu nhập tăng thêm bị quy định trần khó thu hútnguồn nhân lực chất lượng cao; quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện chưa được cậpnhật định kỳ; và kiến thức về kinh doanh, kế toán, tài chính của cán bộ lãnh đạo bệnhviện còn hạn chế

Tổng hợp kết quả các nghiên cứu về tự chủ BVC ở Việt Nam cho thấy, tự chủđem lại một số thành công như tăng nguồn thu của các bệnh viện; cải thiện thu nhậpcủa nhân viên y tế (NVYT); nâng cao hiệu quả quản lý Tuy nhiên, tự chủ BVC ởViệt Nam cũng làm nảy sinh những bất cập nhất định, ví dụ: Có trường hợp cung cấpvượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn hoặc

kê đơn thuốc không phù hợp để nhận các khoản thanh toán không chính thức

1.1.3 Nội dung và mục tiêu chính của tự chủ bệnh viện

Theo Govindaraj and Chawla (1996) lý do quan trọng nhất của tự chủ BVC làvấn đề tài chính, đó là huy động nguồn lực (ngoài NSNN) cho hoạt động bệnh viện.Tiếp theo là nhằm tách biệt chức năng xây dựng chính sách của Bộ Y tế ra khỏi việccung cấp dịch vụ y tế; giải phóng các bệnh viện khỏi hạn chế của các quy định về côngvụ; tăng hiệu quả quản lý; nâng cao chất lượng chăm sóc và cải thiện hình ảnh củacông chúng về bệnh viện Abdullah and Shaw (2007) trích dẫn nghiên cứu của Tarin(2003) cho rằng mục đích tự chủ BVC là để cải thiện chất lượng và hiệu quả, bao gồmkhả năng sẵn có và khả năng tiếp cận dịch vụ tốt hơn; thúc đẩy việc ra quyết định củacủa địa phương và giảm vai trò của cơ quan trung ương; và thúc đẩy khả năng kinh tếcủa tổ chức Theo Ravaghi và cộng sự (2018) thì mục tiêu chính của tự chủ BVC làđảm bảo sự đồng bộ của các yêu cầu về hiệu quả, chất lượng và trách nhiệm của BVCđối với sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của người dân, hướng tới mục đích bao phủ chămsóc sức khoẻ toàn dân Trong đó, cũng phải nhắc đến mục tiêu giảm gánh nặng NSNNđối với việc đảm bảo hoạt động của các BVC Allen và cộng sự (2014) dựa trên quanđiểm của Pearson (2000) cho rằng, mục tiêu của những cải cách tự chủ thường baogồm việc cải thiện năng lực nội bộ, hiệu quả của các tổ chức công, nâng cao sự hàilòng của người sử dụng dịch vụ KCB

Nghiên cứu về tự chủ BVC ở Việt Nam, Đỗ Đức Kiên (2019) dựa trên Prekerand Harding (2003) đã đưa ra nhận định: Mục tiêu chính của tự chủ BVC là giúp cácBVC vượt qua những khó khăn và sự kém hiệu quả của cơ chế quản lý tập trung trongkhi nhà nước vẫn nắm quyền sở hữu các cơ sở y tế để đảm bảo ngành y tế vẫn thựchiện đầy đủ những nhiệm vụ xã hội và hoạt động không vì mục đích lợi nhuận Trongkhi đó, Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019) cho rằng tự chủ bệnh viện ở Việt Nam chủyếu là thúc đẩy các BVC tạo ra các nguồn thu thay thế các nguồn kinh phí được cấp từNSNN, mục tiêu tự chủ BVC là để giảm dần và hướng tới xóa bỏ bao cấp của nhànước

Theo Chính phủ (2006), trao quyền tự chủ cho đơn vị sự nghiệp trong tổ chức,sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính để đảm bảo các đơn vị cóthể hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao, tạo điều kiện cho các đơn vị phát huy mọikhả năng và cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội, tăng nguồn thu nhằm cải

thiện đời sống cho người lao động Đồng thời, huy động sự đóng góp của cộng đồng

xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ NSNN

Như vậy, có thể nói, tự chủ BVC thường gắn với các nội dung/mục tiêu chính

như sau: Huy động các nguồn lực ngoài NSNN cho hoạt động các bệnh viện - giảm

dần bao cấp từ NSNN, nâng cao đời sống người lao động; tăng quyền tự quyết của bệnh viện - nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện; nâng cao CLDV KCB và sự hài lòng của người bệnh tại bệnh viện; và đảm bảo trách nhiệm xã hội của các BVC.

1.1.4 Kết quả và tác động chính của tự chủ bệnh viện

1.1.4.1 Tự chủ bệnh viện công và việc huy động các nguồn lực ngoài ngân sách nhà nước cho hoạt động bệnh viện - giảm bao cấp từ ngân sách nhà nước, nâng cao đời sống người lao động:

Các nghiên cứu trên thế giới về tự chủ bệnh viện khi đề cập đến việc huy độngnguồn lực của các bệnh viện đều chỉ ra rằng tự chủ Bệnh viện tạo điều kiện thúc đẩytăng doanh thu, ngoài nguồn kinh phí cấp từ NSNN, các bệnh viện còn thành côngtrong việc huy động các nguồn lực từ xã hội cho hoạt động của bệnh viện Bossert vàcộng sự (1997) đã chỉ ra rằng phần thu phí thu được tương đối lớn, chiếm từ 30-80%tổng thu của các bệnh viện (phần còn lại được cấp từ NSNN, địa phương) Sharma andHotchkiss (2001) cho thấy các biện pháp nới lỏng hạn chế đối với việc thu và sử dụngcác khoản thu của Nhà nước đối với các bệnh viện đã thúc đẩy các bệnh viện nâng caodoanh thu Hawkins và cộng sự (2009) đã đưa ra nhận định rằng mô hình bệnh viện tựchủ Thái Lan đã thành công trong việc tăng doanh thu, trong đó doanh thu của bệnhviện từ nguồn thu phí dịch vụ là lớn nhất, thù lao của nhân viên đến từ các khoản thuđược tạo ra từ các dịch vụ được cung cấp Ravaghi và cộng sự (2018) khi nhận xét cácnghiên cứu có đề cập đến doanh thu tại các BVC (ở Thổ Nhĩ Kỳ, Indonesia, Việt Nam,

Ấn Độ và Trung Quốc) đều ghi nhận, thực hiện tự chủ, doanh thu các bệnh viện tănglên, những khoản thu này chủ yếu có được thông qua hoạt động KCB và việc tăngcường chăm sóc đặc biệt hay cung cấp các dịch vụ cao cấp sẽ tạo ra cho các bệnh việnnguồn thu tốt hơn

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng đưa ra những nhận định tương tự về doanhthu của BVC tự chủ Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) cho biết, tổng nguồn thucủa các bệnh viện tăng nhanh và thu nhập của NVYT được cải thiện sau quyền tự chủ.London (2013) cũng đánh giá tự chủ BVC gắn liền với tăng doanh thu, tăng lươngnhân viên Nghiên cứu của Trần Thế Cương (2016) đã đề cập đến việc thay đổi cơ cấunguồn thu khi thực hiện tự chủ BVC ở Việt Nam, đó là việc tăng dần tỷ trọng nguồnthu từ dịch vụ y tế và BHYT đồng thời giảm nguồn kinh phí NSNN Nghiên cứu nàycũng chỉ ra rằng, thực hiện tự chủ, các bệnh viện đã sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả cácnguồn kinh

phí để phát triển hoạt động và tăng thu nhập cho người lao động Tương tự, nghiên cứucủa Phạm Thị Thanh Hương (2017) khẳng định, tự chủ tài chính đã tạo sự chủ độngtrong việc khai thác các nguồn lực bệnh viện và thúc đẩy gia tăng nguồn thu cho cácBVC; tự chủ cũng khiến cho các bệnh viện sử dụng tiết kiệm và hiệu quả hơn cácnguồn lực tài chính và nâng cao thu nhập cho người lao động Gần đây, nghiên cứucủa Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) cho thấy tự chủ tài chính một phầnlàm tăng thu sự nghiệp y tế, giảm NSNN và làm tăng chi cho con người Võ Thị MinhHải và cộng sự (2019) cũng cho rằng, hoạt động tự chủ giúp tăng doanh thu tại cácBVC

1.1.4.2 Tự chủ bệnh viện công và việc đảm bảo tăng quyền tự quyết của bệnh viện - nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện:

Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới khi đề cập đến quyền tự quyết của bệnhviện tự chủ đều ghi nhận, thực hiện tự chủ các BVC được trao nhiều quyền quyết địnhhơn, công tác quản lý bệnh viện được cải tiến tốt hơn, hiệu quả làm việc cao hơn:Bossert và cộng sự (1997) nhận định các bệnh viện trong nhóm nghiên cứu vẫn thuộc

sở hữu của Chính phủ với sự giám sát chặt chẽ của Bộ Y tế và chính quyền địaphương Giám đốc bệnh viện được trao thêm quyền kiểm soát đối với các khoản thu từviệc cung cấp dịch vụ y tế tại bệnh viện Theo nghiên cứu của Hawkins và cộng sự(2009), trong tự chủ bệnh viện, việc giao quyền được mở rộng hơn: quyền quyết địnhquản lý đối với cơ cấu tổ chức, cung ứng dịch vụ, nguồn nhân lực, tài chính, hậu cần vàđầu tư vốn được chuyển sang hội đồng quản trị bệnh viện và giám đốc bệnh viện,ngoại trừ một phần quyền quyết định đối với vốn Collins và cộng sự (1999) cho rằng

tự chủ bệnh viện thúc đẩy nhân viên hoạt động năng suất hơn Ssengooba và cộng sự(2002) chỉ ra nếu được tự chủ, các bệnh viện ở Uganda sẽ có sự thay đổi tích cực hơn

về quản lý nhân sự và chi phí McPake và cộng sự (2003) tìm thấy một số bằng chứng

về hoạt động, năng suất tăng lên mặc dù số lượng nhân viên giảm Barasa và cộng sự(2017) nhận định sự chuyển đổi hệ thống đã dẫn đến việc giảm đáng kể quyền tự chủcủa các bệnh viện, điều này dẫn đến việc quản lý và lãnh đạo bệnh viện suy yếu, giảmđộng lực làm việc của nhân viên bệnh viện , nghĩa là nếu sự chuyển đổi/các chínhsách giúp tăng quyền tự chủ tại các bệnh viện sẽ giúp công tác quản lý bệnh viện tốthơn, tạo động lực làm việc cho nhân viên bệnh viện

Thực hiện tự chủ tại Việt Nam, các bệnh viện được giao quyền tự quyết rất lớn,bao gồm: Quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy,biên chế và nhân sự và tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính (Chính phủ, 2006);quyền tự chủ cho các bệnh viện trong việc thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy vànhân sự; tự chủ về giá, phí dịch vụ sự nghiệp công và tự chủ về tài chính (Chính phủ,2015) Wagstaff and Bales (2012) cho rằng các bệnh viện ở Việt Nam luôn đượchưởng quyền tự chủ rất cao trong việc ra quyết định lâm sàng (tự chủ thực hiện nhiệm

27vụ), từ sau nghị

định 43/2016/NĐ-CP, Giám đốc bệnh viện được trao quyền tự chủ hoàn toàn trongviệc đưa ra quyết định tuyển dụng, sa thải nhân viên… (tự chủ nhân sự); cho phép cácbệnh viên công thành lập các đơn vị tạo doanh thu, các đơn vị này có thể quy định mứcphí riêng (tự chủ về giá, phí dịch vụ), khoản phí mà người bệnh phải trả là khoảnchênh lệch giữa viện phí được tính và khoản phí do cơ quan bảo hiển chi trả theo quyđịnh của Chính phủ; được quyền huy động vốn từ các tổ chức, cá nhân cho hoạt độngcủa bệnh viện; mức chi thu nhập bổ sung, tiền thưởng, phụ cấp được quyết định bởiGiám đốc các bệnh viện… (tự chủ tài chính) Về hiệu quả công tác quản lý bệnh viện,các nghiên cứu về tự chủ ở Việt Nam cũng có những đánh giá tương tự các quốc giakhác trên thế giới: theo Bộ Y tế Việt Nam và Ngân hàng Thế giới (2011) thì tự chủbệnh viện cho phép các bệnh viện quản lý hiệu quả hơn các nguồn lực và giảm chi phí.Trần Thế Cương (2016) khẳng định rằng, việc giao quyền tự chủ tài chính cho cácBVC có tác động đến khả năng phát huy tính sáng tạo và chủ động của các đơn vị.Phạm Thị Thanh Hương (2017) cho thấy tự chủ tài chính giúp phát huy dân chủ, côngkhai, minh bạch hoạt động tài chính, tạo sự đổi mới rõ rệt về phương thức và công tác

tổ chức quản lý BVC

1.1.4.3 Tự chủ bệnh viện công và việc đảm bảo trách nhiệm xã hội của bệnh viện

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng tự chủ phần nào đó có ảnh hưởngkhông tốt tới việc đảm bảo chức năng, trách nhiệm xã hội của BVC: Castano và cộng

sự (2004) ghi nhận những tác động tiêu cực của tự chủ tài chính tới việc tiếp cận dịch

vụ y tế của người nghèo Allen và cộng sự (2014) cho thấy có xảy ra tình trạng tăngthu từ người bệnh quá mức và không đảm bảo đúng định hướng về cung cấp các dịch

vụ y tế công tại các BVC Trung Quốc Ravaghi và cộng sự (2018) nhận định, tự chủbệnh viện là nguyên nhân quan trọng nhất làm giảm chức năng xã hội của BVC, tự chủbệnh viện đã đưa đến một số hậu quả không mong muốn đó là sự gia tăng trong việccung cấp dịch vụ chi phí cao, dịch vụ có lợi nhuận và lạm dụng các dịch vụ chẩn đoán,nguyên nhân gia tăng dịch vụ lại xuất phát từ phía cung cấp dịch vụ (chứ không phải

từ nhu cầu của khách hàng) Do đó, làm tăng chi phí KCB và gây áp lực tài chính lớnhơn cho người bệnh và gia đình người bệnh Ravaghi và cộng sự (2018) lập luận, tựchủ bệnh viện ở các nước đang phát triển gần như không thành công trong việc đạtđược mục tiêu theo mong đợi, làm giảm quyền tiếp cận các gói y tế cơ bản và tạo ra sựbất công trong việc tiếp cận các dịch vụ có chất lượng cao Thậm chí, tự chủ bệnh việncòn có ảnh hưởng xấu đến chương trình chăm sóc sức khỏe toàn dân Nghiên cứu cũngchỉ ra rằng nếu BHYT chưa bao phủ toàn dân thì tự chủ bệnh viện sẽ dẫn đến việc giatăng chi phí tự chi trả từ tiền túi của người bệnh

Đánh giá về việc đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC trong thực hiện tự chủ,các nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam cũng cho kết quả tương tự: Bộ Y tếViệt

Nam và Ngân hàng Thế giới (2011) khẳng định có tình trạng tăng chỉ định sử dụngdịch vụ cận lâm sàng và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện tự chủ làm ảnhhưởng tới lợi ích của người bệnh Wagstaff and Bales (2012) tìm thấy một số bằngchứng về việc tự chủ dẫn đến chi tiêu tự trả cao hơn cho việc chăm sóc tại bệnh viện

và chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị Ngoài ra, ở một số bệnh việntuyến dưới có thể có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh hơn cho mỗi trường hợpthăm khám, điều trị, việc này có thể sẽ gây khó khăn cho đối tượng người bệnh nghèo,người bệnh thuộc diện chính sách Bên canh đó, Wagstaff and Bales (2012) cũng chỉ rarằng, tự chủ có thể dẫn đến nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tại khoa ngoạitrú, mặc dù hiệu quả không lớn Tương tự, London (2013) cho biết tự chủ bệnh việngắn liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn; trong các BVC hìnhthành và phân biệt rõ ràng giữa “dịch vụ do người bệnh yêu cầu” và dịch vụ “thôngthường” Trần Thế Cương (2016) nhận định, tự chủ BVC ở Việt Nam còn tồn tại nhiềubất cập trong chính sách BHYT và an sinh xã hội Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019)cho rằng, tự chủ BVC tạo ra hiện tượng tối đa hóa việc cung cấp dịch vụ cho ngườibệnh, trong đó có cả các trường hợp cung cấp quá mức cần thiết hoặc sử dụng quánhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, kê đơn thuốc không phù hợp Tất cả nhữngtồn tại, bất cập nêu trên đều ảnh hưởng không tốt tới việc đảm bảo chức năng xã hộicủa các BVC

1.1.4.4 Tự chủ bệnh viện công và việc đảm bảo mục tiêu nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, cải thiện sự hài lòng của người bệnh:

Nhiều công trình nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới đã tìm thấy bằngchứng cho thấy tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng CLDV KCB: Bossert và cộng sự(1997) đưa ra nhận định tự chủ bệnh viện giúp nâng cao CLDV BVC ở Indonesia.Collins và cộng sự (1999) kết luận thực hiện tự chủ, chất lượng chăm sóc ở bệnh việnquốc gia Kenyatta đã được cải thiện do sự sẵn có của thuốc và vật tư y tế là cao hơn,bảo trì cơ sở hạ tầng và thiết bị tốt hơn, hiệu quả hoạt động Bệnh viện được cải thiện.Sharma and Hotchkiss (2001) cho rằng các biện pháp nới lỏng hạn chế đối với việc thu

và sử dụng các khoản thu của nhà nước đối với các bệnh viện ở bang Rajasthan, Ấn

Độ sẽ thúc đẩy các bệnh viện nâng cao doanh thu, tạo điều kiện để bệnh viện sử dụngcác loại thuốc tốt hơn và do đó, CLDV KCB được nâng lên Ssengooba và cộng sự(2002) tìm thấy bằng chứng về việc CLDV đạt cao hơn trong các bệnh viện hoạt động

vì lợi nhuận và nếu được tự chủ, các bệnh viện ở Uganda sẽ có sự thay đổi tích cựchơn về cung ứng thuốc, quản lý chi phí McPake và cộng sự (2003) khẳng định có một

số bằng chứng về hoạt động, năng suất tăng lên và chất lượng bền vững mặc dù sốlượng nhân lực giảm tại các bệnh viện thực hiện tự chủ ở Colombia Ramesh (2008)cho biết tự chủ đã giúp cải thiện CLDV bệnh viện ở Singapor Barasa và cộng sự(2017) đã chứng minh