Nghiên Cứu Tác Dụng Dự Phòng Và Điều Trị Tụt Huyết Áp Của Phenylephrin Trong Gây Tê Tủy Sống Phẫu Thuật Thay Khớp Háng Ở Bệnh Nhân Cao Tuổi.pdf

ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng là phẫu thuật cắt bỏ các phần khớp háng mất chức năng, thay vào đó bằng một khớp nhân tạo nhằm tái tạo lại hình dạng và chức năng vốn có của khớp háng. Phẫu thuật thay khớp háng thường được tiến hành trên bệnh nhân cao tuổi, thường có nhiều bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa mạch máu, bệnh mạch vành,… do đó gây nên thách thức cho bác sĩ gây mê. Phẫu thuật thay khớp háng có thể thực hiện dưới nhiều hình thức gây mê khác nhau như gây mê toàn thân, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng. Lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào từng mỗi bệnh nhân và bác sĩ gây mê và mỗi phương pháp đều có ưu điểm nhược điểm riêng. Tuy nhiên phương pháp gây tê vùng có nhiều ưu điểm đáng kể hơn gây mê toàn thân như giảm lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật, giảm nhu cầu truyền dịch tinh thể và truyền máu, giảm tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch [47], [56], [67], [71], [73]. Phương pháp gây tê tủy sống đơn thuần có những ưu điểm nổi bật đáng kể như dễ thực hiện hơn so với gây mê, thực hiện nhanh, hiệu quả phong bế tốt, thời gian chờ tác dụng ngắn nhưng có nhược điểm như tỷ lệ tụt huyết áp cao trên bệnh nhân. Tụt huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp giảm > 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân hoặc huyết áp ≤ 90 mmHg [27], [42]. Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc bệnh nhân cao tuổi, ngoài ra phương pháp gây tê không đảm bảo cho những cuộc phẫu thuật có thời gian kéo dài [9]. Vì vậy, mục tiêu dự phòng và điều trị tụt huyết áp là duy trì huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 90% giá trị nền và tránh giảm huyết áp tâm thu dưới 80% so với giá trị huyết áp nền đo trước khi phẫu thuật [41]. Một trong những phương pháp để dự phòng và xử trí tụt huyết áp gây tê tủy sống là dùng thuốc co mạch. Trong gây tê tủy sống, thuốc co mạch thường được sử dụng là ephedrin hoặc phenylephrin có thể dự phòng tụt huyết áp trên bệnh nhân, là những thuốc có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng, dễ điều chỉnh [72]. Trong đó ephedrin là thuốc có tác dụng kích thích cả trực tiếp và gián tiếp lên receptor α1 và β thường được lựa chọn sử dụng nhưng thuốc gây mạch nhanh. Gần đây phenylephrin là thuốc kích thích receptor α1 được một số tác giả nghiên cứu sử dụng vì là thuốc ít gây mạch nhanh, khởi phát tác dụng nhanh hơn, nên điều này có thể có lợi hơn đối với người cao tuổi [23]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về so sánh sử dụng ephedrin và phenylephrin trong gây tê tủy sống. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về việc dự phòng tụt huyết áp bằng phenylephrin trong mổ lấy thai. Tuy nhiên việc nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp bằng phenylephrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi là còn ít. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này: “Nghiên cứu tác dụng dự phòng và điều trị tụt huyết áp của phenylephrin trong gây tê tủy sống phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng dự phòng và điều trị tụt huyết áp của phenylephrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi. 2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn của phenylephrin trong dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

VÕ HOÀNG PHÚ

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYẾT ÁP CỦA PHENYLEPHRIN TRONG

GÂY TÊ TỦY SỐNG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2023

DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ASA American Society of Hiệp hội Gây mê

Anesthesiologists Hồi sức Hoa Kỳ BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

SpO 2 Saturation of peripheral Độ bão hòa oxy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 3 1.2 Gây mê hồi sức phẫu thuật thay khớp háng 6

1.3 Gây tê tủy sống trong phẫu thuật thay khớp háng 8

1.4 Các thuốc dùng trong nghiên cứu 16

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Sơ đồ nghiên cứu – xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm bệnh nhân – phẫu thuật 33

3.2 So sánh thay đổi tuần hoàn sau gây tê tủy sống 38

3.3 Điều trị tụt huyết áp 45

3.4 Các tác dụng không mong muốn 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu và phẫu thuật 48

4.2 Đánh giá về dự phòng tụt huyết áp 54

4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị tụt huyết áp 61

4.4 Các tác dụng không mong muốn 63

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Các bệnh lý kèm theo 34

Bảng 3.3 Các bệnh lý chẩn đoán phẫu thuật 35

Bảng 3.4 Phương pháp phẫu thuật thay khớp háng 36

Bảng 3.5 Vị trí gây tê 36

Bảng 3.6 Một số yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật 37

Bảng 3.7 Huyết áp nền, tần số tim, SpO2 trước phẫu thuật 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 38

Bảng 3.9 Thay đổi HATT sau gây tê tủy sống 39

Bảng 3.10 Thay đổi HATTr sau gây tê tủy sống 40

Bảng 3.11 Thay đổi HATB sau gây tê tủy sống 41

Bảng 3.12 Thay đổi tần số tim sau gây tê tủy sống 42

Bảng 3.13 Thay đổi SpO2 sau gây tê tủy sống 44

Bảng 3.14 Số lần dùng phenylephrin liều điều trị 45

Bảng 3.15 Số lần dùng phenylephrin, tổng liều điều trị và thời điểm sử dụng đầu tiên 45

Bảng 3.16 Liên quan giữa liều thuốc tê và điều trị tụt huyết áp 46

Bảng 3.17 Sử dụng thêm thuốc khác 46

Bảng 3.18 Hiệu quả ức chế cảm giác trong mổ 46

Bảng 3.19 Chất lượng cuộc phẫu thuật 47

Bảng 3.20 Các tác dụng không mong muốn 47

Bảng 3.21 Tăng huyết áp phản ứng 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phân vùng cảm giác các khoanh tủy 4Hình 2.1: Thuốc phenylephrin sử dụng trong nghiên cứu 24

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.2 Phân loại ASA 35

Biểu đồ 3.3 Thay đổi huyết áp 42

Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số tim 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng là phẫu thuật cắt bỏ các phần khớp háng mất chức năng, thay vào đó bằng một khớp nhân tạo nhằm tái tạo lại hình dạng và chức năng vốn có của khớp háng Phẫu thuật thay khớp háng thường được tiến hành trên bệnh nhân cao tuổi, thường có nhiều bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa mạch máu, bệnh mạch vành,… do đó gây nên thách thức cho bác sĩ gây mê

Phẫu thuật thay khớp háng có thể thực hiện dưới nhiều hình thức gây mê khác nhau như gây mê toàn thân, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng Lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào từng mỗi bệnh nhân và bác sĩ gây

mê và mỗi phương pháp đều có ưu điểm nhược điểm riêng Tuy nhiên phương pháp gây tê vùng có nhiều ưu điểm đáng kể hơn gây mê toàn thân như giảm lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật, giảm nhu cầu truyền dịch tinh thể và truyền máu, giảm tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch [47], [56], [67], [71], [73]

Phương pháp gây tê tủy sống đơn thuần có những ưu điểm nổi bật đáng

kể như dễ thực hiện hơn so với gây mê, thực hiện nhanh, hiệu quả phong bế tốt, thời gian chờ tác dụng ngắn nhưng có nhược điểm như tỷ lệ tụt huyết áp cao trên bệnh nhân Tụt huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp giảm > 20%

so với huyết áp nền của bệnh nhân hoặc huyết áp ≤ 90 mmHg [27], [42] Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc bệnh nhân cao tuổi, ngoài

ra phương pháp gây tê không đảm bảo cho những cuộc phẫu thuật có thời gian kéo dài [9] Vì vậy, mục tiêu dự phòng và điều trị tụt huyết áp là duy trì huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 90% giá trị nền và tránh giảm huyết áp tâm thu dưới 80% so với giá trị huyết áp nền đo trước khi phẫu thuật [41]

Một trong những phương pháp để dự phòng và xử trí tụt huyết áp gây tê tủy sống là dùng thuốc co mạch Trong gây tê tủy sống, thuốc co mạch thường được sử dụng là ephedrin hoặc phenylephrin có thể dự phòng tụt huyết áp trên bệnh nhân, là những thuốc có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng, dễ điều chỉnh [72] Trong đó ephedrin là thuốc có tác dụng kích thích cả trực tiếp và gián tiếp lên receptor α1 và β thường được lựa chọn

sử dụng nhưng thuốc gây mạch nhanh Gần đây phenylephrin là thuốc kích thích receptor α1 được một số tác giả nghiên cứu sử dụng vì là thuốc ít gây mạch nhanh, khởi phát tác dụng nhanh hơn, nên điều này có thể có lợi hơn đối với người cao tuổi [23]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về so sánh sử dụng ephedrin và phenylephrin trong gây tê tủy sống Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về việc dự phòng tụt huyết áp bằng phenylephrin trong mổ lấy thai Tuy nhiên việc nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp bằng phenylephrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi là còn ít Vì

vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này: “Nghiên cứu tác dụng dự phòng và điều

trị tụt huyết áp của phenylephrin trong gây tê tủy sống phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng dự phòng và điều trị tụt huyết áp của phenylephrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi

2 Khảo sát các tác dụng không mong muốn của phenylephrin trong dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI LIÊN

QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC

1.1.1 Giải phẫu cột sống

Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến mỏm cùng, gồm 33 đốt

sống hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng,

5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra

trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau [10]

Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ

chọc kim khi gây tê [10]

Ở người cao tuổi, cột sống thường bị thoái hóa, trong đó các đoạn cổ và

thắt lưng là vùng dễ bị thoái hóa nhất, dẫn đến các khe khớp hẹp và dính liền

với nhau, các đốt sống thì bị xẹp có thể dây biến dạng cột sống, các dây chằng

bị vôi hóa, xơ cứng sẽ gây khó khăn cho quá trình gây tê tủy sống

1.1.2 Hệ thống các dây chằng

Từ ngoài vào trong gồm có:

- Da và tổ chức dưới da

- Dây chằng trên gai: thường hẹp và xơ hóa ở người lớn tuổi

- Dây chằng liên gai

- Dây chằng vàng: dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến

cột sống thắt lưng Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết

khi chọc qua nó

- Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng

- Màng nuôi áp sát tủy gai

- Các lỗ chia bị hẹp theo tuổi làm cho việc tiến hành kỹ thuật gây tê tủy

sống ở người cao tuổi trở nên khó hơn, liều lượng thuốc cần giảm bớt [10]

1.1.3 Tủy sống

Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm trong ống sống được tạo bởi đốt sống và các cung của nó Do vậy khi gây tê tủy sống thường tê vào các khe L3-4, L4-5 sẽ ít nguy cơ gây tổn thương cho tủy sống [10]

Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên cơ thể:

T4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từ đốt này trở lên có thể gây ức chế thần kinh tim

T6: vùng hõm ức bụng – ngang mỏm xương ức

T8: ngang bờ dưới xương sườn 10

T10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạt trong mổ chi dưới

T12: Vùng nếp bẹn – tương ứng với nếp lằn bẹn

1.1.4 Dịch não tủy

Các đặc tính lý hóa học và sinh lý của dịch não tủy có ảnh hướng tới sự khuếch tán thuốc:

- Số lượng: khoảng 120 – 140 mL, tức khoảng 2 mL/kg

- Dịch não tủy được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 mL/phút hay 30 mL/giờ

- Tỷ trọng 1,003 – 1,010

- Thành phần: Glucose: 50 – 80 mg%, Clo: 120 – 130 mEq/l, Natri: 140 – 150 mEq/l, Bicarbonat: 25 -30 mEq/l, Nitơ không phải protein: 23 – 30 mg%, Protein rất ít [10]

1.1.5 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi

Định nghĩa: người cao tuổi hay người lớn tuổi được định nghĩa là người

có độ tuổi từ 60 trở lên theo luật người cao tuổi Việt Nam [12] Người cao tuổi có những thay đổi đặc điểm sinh lý trên các hệ cơ quan

Hệ tim mạch: sự xơ vữa, giảm độ đàn hồi của hệ thống mạch máu, suy giảm chức năng cơ tim, giảm khả năng co bóp của thất, giảm phản xạ cảm áp của thụ cảm quan, giảm đáp ứng kích thích của hệ giao cảm dẫn đến tình trạng dễ rối loạn huyết động khi tê tủy sống và giảm đáp ứng với các thuốc cathecholamin Xơ cứng mạch máu là hậu quả của quá trình lão hóa dẫn đến tăng huyết áp và kém đàn hồi của hệ thống mạch máu, những thay đổi này làm tăng trở kháng đối với dòng ra thất trái từ đó dẫn đến tăng công thất trái

và cuối cùng là phì đại thất trái Ngoài ra tất cả những yếu tố gây rối loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ) dù chỉ thoáng qua có thể dẫn đến hạ huyết áp nặng Bệnh nhân cao tuổi cũng có những thay đổi ở hệ thần kinh tự động, được gọi chung là “rối loạn thần kinh tự động do tuổi” [11]

Đáp ứng của thụ thể β bị suy giảm làm hạn chế khả năng tăng cung lượng tim bằng cách tăng nhịp tim, do đó cung lượng tim lúc này phụ thuộc nhiều hơn vào trương lực mạch máu và tiền gánh [11]

Hệ hô hấp: người cao tuổi có tình trạng giảm thể tích phổi do thoái hóa các khớp làm giảm độ giãn nở thành ngực và giảm độ đàn hồi nhu mô phổi, điều này làm tăng công hô hấp Ngoài ra, tăng độ đàn hồi và dung tích đóng của đường thở nhỏ làm tăng nguy cơ xẹp phổi [11]

Hệ thần kinh: các biến chứng thần kinh sau mổ rất thường gặp, các rối loạn thường gặp là rối loạn tập trung, rối loạn trí nhớ, nguyên nhân ít khi được xác định, có nhiều yếu tố tham gia Để hạn chế sự lẫn lộn sau mổ ở người cao tuổi cần sử dụng nhiều các biện pháp: cho thở dự trữ O2, động viên bệnh nhân, hạn chế sử dụng thuốc trong gây tê tủy sống nhất là các thuốc dễ gây loạn thần như midazolam

Thận: giảm độ thanh thải creatinin đến 40% giữa 20 tuổi và 90 tuổi, khối lượng của thận giảm 20%

Gan: giảm kích thước, giảm 40% lưu lượng máu qua gan

Điều hòa thân nhiệt: hạ thân nhiệt thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi do chuyển hóa cơ bản giảm, giảm khả năng sinh nhiệt do giảm dự trữ khối lượng

cơ xương bị teo và thay thế bằng mô mỡ

1.2 GÂY MÊ HỒI SỨC PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

1.2.1 Định nghĩa

Phẫu thuật thay khớp háng được định nghĩa là phẫu thuật thay thế khớp

háng bằng các phương tiện nhân tạo, bao gồm:

- Thay khớp háng toàn phần là thay cả phần ổ cối và chỏm xương đùi

- Thay khớp háng bán phần là loại chỉ thay có chỏm kim loại gắn với chuôi kim loại và cắm vào trong lòng tủy xương đùi, chỏm kim loại này sẽ xoay và tiếp xúc trực tiếp vào ổ cối khung chậu gây đau hạn chế cử động của bệnh nhân

- Thay khớp háng bán phần lưỡng cực là loại có chỏm lớn kim loại bên ngoài bao lấy một chỏm nhỏ bên trong, chỏm nhỏ này găm với chuôi cắm vào

thân xương đùi, khi vận động chỏm con sẽ quay quanh chỏm lớn hạn chế sự

cọ xát của chỏm lớn với ổ cối, giảm đau cho bệnh nhân

Các phương pháp gây mê hồi sức có thể áp dụng cho phẫu thuật này bao gồm gây mê toàn thân hoặc gây tê trục thần kinh Trong đó gây tê tủy sống là phương pháp gây tê vùng hay gây tê trục thần kinh, được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào trong dịch não tủy, đích tác dụng sẽ là các vị trí gắn của thuốc tê ở phần nông và sau của tủy sống Thuốc tê sẽ ức chế có hồi phục dẫn truyền của các rễ thần kinh, các rễ thần kinh này không được bao bọc bởi lớp

vỏ ngoài thần kinh và tiếp xúc trực tiếp với thuốc tê trong dịch não tủy

- Các bệnh lý viêm khớp: viêm khớp do thấp không đáp ứng với điều trị nội khoa giai đoạn có biến dạng khớp, viêm khớp thiếu niên, lao khớp háng

- Hoại tử vô trùng chỏm xương đùi khi đã có biến dạng chỏm xương đùi, nguyên nhân thường do: gãy/trật khớp háng, vô căn, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thận điều trị corticoid kéo dài

- U xương

- Gãy cổ xương đùi ở người trên 60 tuổi có di lệch

- Các nguyên nhân ít gặp: viêm xương sụn, viêm xương tủy xương

1.2.3 Phân loại

Khớp háng nhân tạo có nhiều loại, trong đó chủ yếu là phân loại khớp háng có bơm xi măng và không bơm xi măng Khớp háng có bơm xi măng thường dùng cho người lớn tuổi vì chất lượng xương kém do loãng xương, tuy nhiên trong cuộc mổ giai đoạn bơm xi măng dưới áp suất cao để cố định khớp có thể gặp nhiều tai biến như: phản ứng phản vệ, tụt huyết áp, tắc mạch

do xi măng vào mạch máu hay hội chứng xi măng xương Cần theo dõi sát trong quá trình mổ nhất là giai đoạn bơm xi măng Tuy nhiên hiện nay do sự

đa dạng về kích cỡ chuôi khớp háng, phẫu thuật viên có nhiều lựa chọn phù hợp với bệnh nhân, cũng như để tránh tai biến do bơm xi măng thì hiện nay trong mổ thay khớp háng tỷ lệ bơm xi măng đã hạn chế hơn

1.2.4 Biến chứng và tử vong

Biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng gồm: Hội chứng xi măng xương, chảy máu, thuyên tắc mạch (do huyết khối, do mỡ, do khí), tổn thương thần kinh ngoại biên (thần kinh ngồi, thần kinh đùi…), gãy xương, trật khớp, tổn thương mạch máu, nhiễm trùng và nặng nề nhất là tử vong Trong đó nhiễm trùng và trật khớp nhân tạo là những biến chứng thường gặp [14] Theo một nghiên cứu hệ thống trong vòng 10 năm cho thấy tỷ lệ tử vong sau thay khớp háng toàn phần trong 30 ngày đầu và 90 ngày đầu sau phẫu thuật lần lượt là 0,3% và 0,65% và có bằng chứng rõ ràng cho thấy tỷ lệ tử vong giảm dần qua từng năm nhờ các tiến bộ kỹ thuật [25]

1.3 GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (novocain), từ đó nhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp và có tác dụng tốt như: tetracain (1931), lidocain (1943), mepivacain (1957) Thuốc bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966, bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng gây tê tủy sống cho thấy kết quả rất tốt bởi thời gian gây tê kéo dài, ngoài ra levobupivacain là thuốc tê mới thuộc họ amino amid với ưu điểm ít ức chế

1.3.1 Tác dụng ức chế của tê tủy sống

Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt được tối đa trong vòng 5 - 10 phút đầu tiên sau khi tiêm thuốc tê

Cơ chế chủ yếu là các rễ thần kinh xuất phát trực tiếp từ tủy sống không được phủ vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc tê trong dịch não tủy, vì vậy dẫn truyền xung động thần kinh hướng tâm và ly tâm bị ức chế Thuốc tê dù cũng ức chế bề mặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ trong gây tê tủy sống

Có 3 loại cảm giác cần đánh giá trong gây tê tủy sống:

- Cảm giác nhận biết không bao giờ mất đi

- Cảm giác nóng lạnh mất cùng cảm giác đau

- Cảm giác đau đôi khi nhầm với cảm giác sờ

1.3.2 Chỉ định của tê tủy sống

- Phẫu thuật bụng dưới: ngang rốn trở xuống, ví dụ: cắt ruột thừa

- Các phẫu thuật sản phụ khoa: cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, thông vòi trứng, mổ lấy thai

- Các phẫu thuật chi dưới: chỉnh hình, mạch máu, cắt cụt, ghép da

- Các phẫu thuật tiết niệu: cắt nội soi u xơ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo, sỏi niệu quản, sỏi thận

- Các phẫu thuật tầng sinh môn, trực tràng: nứt hậu môn, trĩ

1.3.3 Chống chỉ định

1.3.3.1 Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhân từ chối

- Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc

- Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

- Nhiễm khuẩn tại chỗ chọc hoặc nhiễm khuẩn huyết

- Bất thường giải phẫu mà không thể chọc tủy sống được

- Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương

- Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim

- Xơ mạch máu não

- Tăng huyết áp nặng hoặc huyết áp quá thấp

- Trẻ em nhỏ quá khó thực hiện

1.3.4 Các tai biến khi chọc tủy sống

1.3.4.1 Trong khi chọc tủy sống

- Thất bại: không chọc được do bệnh nhân do vôi hóa, thoái hóa cột sống

- Chọc vào các rễ thần kinh: khi tiến hành chọc kim, bệnh nhân thấy đau nhói, giật chân một bên hoặc hai bên, phải rút kim ra và chọc chỗ khác

- Chọc vào mạch máu: nếu kim có máu chảy ra, chờ đợi nếu thấy máu loãng dần và trong trở lại thì mới tiêm thuốc, nếu máu tiếp tục chảy ra thì rút kim ra và chọc chỗ khác

1.3.4.2 Sau khi chọc tủy sống

- Tụt huyết áp và mạch chậm: do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch

- Buồn nôn và nôn: thường do tụt huyết áp và thay đổi áp lực nội sọ

- Ngừng tim: tụt huyết áp và mạch chậm không đáp ứng với thuốc như ephedrin, phenylephrin, atropin thì có nguy cơ dẫn đến ngừng tim

- Tê tủy sống có phong bế cao: phong bế cao nếu ức chế thần kinh cao trên T4 (núm vú), có thể gặp nếu vị trí chọc tê tủy sống cao, liều thuốc gây tê

- Tê tủy sống toàn bộ: chỉ tình trạng toàn bộ tủy sống, trên cả thân não, bị gây tê

- Buồn nôn và nôn: thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực nội sọ hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc họ morphin

- Nhức đầu: thường xuất hiện sau 24 - 48 giờ, do thủng màng cứng làm mất dịch não tủy, thường gặp ở người trẻ tuổi

- Bí tiểu: thường do tác dụng không mong muốn của thuốc tê, nhất là thuốc họ morphin

- Đau chỗ chọc: do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da và dưới da

- Các biến chứng thần kinh: tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác da, hội chứng đuôi ngựa

- Ngứa, rét run

1.3.5 Ảnh hưởng lên huyết áp trong gây tê tủy sống

1.3.5.1 Định nghĩa

Hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa tụt huyết áp trong gây tê tủy sống

là khi HATT giảm > 20% so với huyết áp nền hoặc HATT ≤ 90 mmHg [27], [48], [66] Tụt huyết áp nặng là khi HATT giảm > 30% so với huyết áp nền [39] Huyết áp nền là giá trị huyết áp được đo trước khi gây tê tủy sống hoặc trước khi dùng thuốc [27] Để tăng độ chính xác của giá trị huyết áp nền, hiện nay nhiều tác giả lựa chọn giá trị huyết áp nền là giá trị HATT trung bình của

ba lần đo của bệnh nhân khi vào phòng mổ, mỗi lần cách nhau 2 – 3 phút, giữa các lần đo không khác nhau quá 10% [39], [53]

1.3.5.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây tụt huyết áp chủ yếu của gây tê tủy sống là do ức chế

hệ thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh giao cảm càng cao, tụt huyết áp càng nặng và khi mức ức chế

thần kinh vượt trên mức T4 sẽ làm ức chế dẫn truyền trong tim nếu không được điều trị kịp thời có thể gây vô tâm thu, ngừng tim [55], [65]

Phong bế giao cảm gây giãn tĩnh mạch dẫn đến giảm tiền gánh nên giảm lưu lượng tim, đồng thời gây giãn động mạch dẫn tới giảm sức cản ngoại vi Trên thực tế mức độ phong bế của cảm giác rộng hơn vận động 2 - 3 khoanh tủy trong khi phong bế giao cảm rộng hơn 2 - 6 khoanh tủy do đó khi đánh giá trên lâm sàng cần lưu ý Các sợi cảm giác nhỏ mỏng, dẫn truyền chậm nên dễ phong bế hơn sợi vận động to, dày, dẫn truyền nhanh nên khó phong bế, sợi giao cảm tiền hạch dù có kích thước lớn hơn sợi cảm giác nhưng lại là sợi có

độ nhạy với thuốc tê nhất (gấp 3 lần sợi cảm giác) do đó dễ bị ức chế nhất Tụt huyết dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm Bệnh nhân người cao tuổi do khả năng co bóp cơ tim giảm, trương lực thành mạch kém nên càng dễ tụt huyết áp hơn Nguy cơ tụt huyết áp còn liên quan đến loại thuốc đưa vào khoang dưới nhện, liều dùng, điểm chọc kim, tư thế bệnh nhân khi gây tê, kỹ thuật kết hợp, ngoài ra còn phụ thuộc vào liều thuốc và các biện pháp kết hợp, thuốc dự phòng

Một nghiên cứu khác của Malima ZA và Torborg (2019) cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp ở người cao tuổi khi GTTS là 56% [45]

Theo Nguyễn Văn Chinh (2012) khi sử dụng bupivacain liều 10mg thì tỷ

lệ tụt huyết áp là 19,1% [3] Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Thứ (2015) tiến

tụt huyết áp là 20,1% [17] Tỷ lệ tụt huyết áp ở người cao tuổi trong nghiên cứu của Lưu Xuân Võ là 40 và 46,67% [20]

Theo Rooke và cộng sự thì tuổi và bệnh lý có thể làm cho bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm với tình trạng tụt huyết áp sau tê tủy sống, ở những bệnh nhân này, sức cản hệ thống có thể giảm tới 25% và cung lượng tim giảm tới 10% [64] Tụt huyết áp có thể rất nguy hiểm bởi vì người cao tuổi có tình trạng giảm các đáp ứng sinh lý và tăng các bệnh lý đi kèm

Với người cao tuổi, khi huyết áp tụt, chúng ta thường có xu hướng tăng tốc độ truyền dịch, điều này làm tăng nguy cơ phù phổi [11] Việc sử dụng thuốc vận mạch dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong mổ là một biện pháp

để hạn chế được lượng dịch truyền, cũng như có thể sử dụng đủ liều thuốc tê,

đặc biệt là khi kết hợp bù dịch keo và sử dụng thuốc vận mạch dự phòng và điều trị tụt huyết áp

Thuốc vận mạch để dự phòng hay điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống hiện nay có thể được sử dụng như ephedrin, phenylephrin, norepinephrin,… Trong đó, phenylephrin là thuốc gần đây được nghiên cứu sử dụng nhiều với đặc điểm khởi phát tác dụng nhanh, đặc biệt thường sử dụng trong trường hợp gây tê tủy sống mổ lấy thai, vì phenylephrin có những ưu điểm rõ như ít qua nhau thai, ít gây toan hóa máu thai nhi, giảm tỷ lệ nôn và buồn nôn ở mẹ mặc

dù hiệu quả dự phòng và điều trị tương tự ephedrin [31], [60], [69]

Liều dùng để dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống theo tác giả Sudharshan Hariharan: một liều 100 mcg phenylephrin bolus cho thấy là liều phù hợp trong dự phòng tụt huyết áp trên bệnh nhân gây tê tủy sống mổ lấy thai; và liều thấp hơn 100 mcg liên quan đến tỷ lệ tụt huyết áp cao hơn và việc

số lần sử dụng liều giải cứu cao hơn; liều truyền tĩnh mạch liên tục từ 12 mcg/phút – 50 mcg/phút cho kết quả tụt huyết áp thấp hơn [37]

Hiện nay, phenylephrin cũng dần được nghiên cứu sử dụng dự phòng và điều trị trong gây tê tủy sống cho phẫu thuật chỉnh hình chi dưới bằng các cách khác nhau như tiêm tĩnh mạch sau khi gây tê tủy sống với liều 50 mcg, hay truyền liên tục với liều 100 mcg/phút phenylephrin cho thấy có hiệu quả tốt [20], [21], [53], [72] Ngoài ra so với việc sử dụng liều giải cứu bolus

100 mcg phenylephrin khi huyết áp tụt < 80%, thì liều dự phòng phenylephrin ngay sau gây tê tủy sống có thể giúp dự phòng tụt huyết áp tốt hơn ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi [33]

1.3.6 Ngộ độc thuốc tê toàn thân

1.3.6.1 Định nghĩa

Ngộ độc thuốc tê toàn thân là tình trạng gia tăng đột ngột nồng độ thuốc tê trong máu gây ra các biến chứng cho tất cả các cơ quan, trong đó

1.3.6.2 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc thuốc tê rất đa dạng Triệu chứng kinh điển của ngộ độc thuốc tê bắt đầu bởi các triệu chứng kích thích thần kinh (kích thích, co giật), sau đó là ức chế thần kinh (hôn mê), tiếp theo là kích thích tim mạch (mạch nhanh, tăng huyết áp) và cuối cùng là ức chế tim mạch (tụt huyết áp, ngừng tim) [11]

1.3.6.3 Xử trí ngộ độc thuốc tê

Theo hướng dẫn xử trí cấp cứu trường hợp ngộ độc thuốc tê (của Hội Giảm đau và Gây tê vùng của Hoa Kỳ 2018 (American Society of Regional Anesthesia and Pain - ASRA), ngay khi có nghi ngờ ngộ độc thuốc tê toàn thân xảy ra, cần thực hiện theo các bước sau đây:

- Ngừng tiêm thuốc tê

- Gọi giúp đỡ: gọi người hỗ trợ Cân nhắc việc dùng lipid khi có những triệu chứng ngộ độc đầu tiên Yêu cầu lấy hộp xử trí ngộ độc thuốc tê Thông báo cho cơ sở y tế có tuần hoàn ngoài cơ thể gần nhất

- Kiểm soát đường thở: cho bệnh nhân thở oxy 100% qua mask, nếu cần bóp bóng với oxy 100%, đặt mask thanh quản hoặc nội khí quản Mục tiêu là để tránh thiếu oxy và nhiễm toan, đồng thời cũng tránh thông khí quá mức

- Xử trí co giật: cắt co giật ngay để giảm tiêu thụ oxy, tránh thiếu oxy, tăng CO2, đồng thời tránh gây chấn thương cho bệnh nhân Ưu tiên dùng midazolam 0,05 – 0,1 mg/kg, tĩnh mạch Trường hợp co giật vẫn tiếp diễn thì có thể cho liều nhỏ thuốc giãn cơ để làm giảm toan chuyển hóa và thiếu oxy do co giật kéo dài

- Liệu pháp lipid truyền tĩnh mạch: chỉ định sớm dung dịch lipid 20% ngay khi có triệu chứng ngộ độc sau khi đã ổn định được đường thở Liều lipid 20% được khuyến cáo sử dụng:

Bệnh nhân > 70 kg: bolus 100 mL Lipid 20% nhanh trong vòng 2 – 3 phút Truyền tĩnh mạch 200 – 250 mL trong 15 – 20 phút [11]

Bệnh nhân < 70 kg: bolus 1,5 mL/kg Lipid 20% nhan trong vòng 2 – 3 phút Truyền tĩnh mạch 0,25 mL/kg/phút (theo cân nặng lý tưởng) [11] Nếu bệnh nhân vẫn không ổn định: lặp lại liều bolus 1 – 2 lần với liều như trên và gấp đôi tốc độ truyền tĩnh mạch; không quá 12 mL/kg Tổng liều Lipid có thể đến 1 lít (hồi sức > 30 phút) [11]

- Hỗ trợ tuần hoàn: điều trị mạch chậm, tụt huyết áp, các rối loạn nhịp tim

- Biến chứng và theo dõi sau cấp cứu

1.4 CÁC THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.4.1.2 Dược động học

Phenylephrin hấp thu rất thất thường qua đường tiêu hóa do bị chuyển hóa ngay trên đường tiêu hóa thông qua enzym MAO (Monoamine oxidases), nên sinh khả dụng của thuốc chỉ đạt ≤ 38% Vì thế, để có tác dụng trên hệ tim mạch thường phải dùng đường tiêm Sau khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài 15 - 20 phút [18] Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10 – 15 phút và kéo dài từ 30 phút đến 1 - 2 giờ Phenylephrin

thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chưa bị chuyển hóa Nửa đời thải trừ t/2 α khoảng 5 phút và t/2 β khoảng 2 - 3 giờ [18]

Truyền tĩnh mạch liên tục: liều ban đầu là 25 đến 50 mcg/phút Có thể tăng liều lên đến 100 mcg/phút hoặc giảm liều để duy trì huyết áp tâm thu gần trị số cơ bản Tuy nhiên với liều cao thì có thể gây ra tăng huyết áp phản ứng

và nhịp tim chậm [57]

1.4.1.4 Liều dự phòng và điều trị

Dự phòng hạ huyết áp: có thể dự phòng bằng tiêm tĩnh mạch liều 50 – 100 mcg phenylephrin hoặc truyền liên tục liều từ 12 – 50 mcg/phút [20], [21], [37] Điều trị hạ huyết áp: nếu hạ huyết áp trong gây tê tủy sống ở người lớn: Tiêm tĩnh mạch, liều ban đầu 0,2 mg; bất cứ liều nào tiêm sau cũng không được vượt quá liều trước 0,1 - 0,2 mg, và một liều đơn không được vượt quá 0,5 mg (500 mcg) [18]

1.4.1.5 Chỉ định

Thuốc đã được chỉ định để điều trị giảm huyết áp trong sốc sau khi đã bù

đủ dịch, hoặc giảm huyết áp do gây tê tủy sống; cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất; để kéo dài thời gian tê trong gây tê tủy sống hoặc gây tê vùng [18]

1.4.1.6 Chống chỉ định

Bệnh tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành

Tăng huyết áp nặng, blốc nhĩ thất, xơ cứng động mạch nặng, nhịp nhanh thất

Cường giáp nặng hoặc bị glôcôm góc đóng

Dung dịch 10% không dùng cho trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi

Mẫn cảm với thuốc, hoặc mẫn cảm chéo với pseudoephedrin hoặc với các thành phần khác trong thuốc

Không dùng thuốc dạng uống cùng với các thuốc ức chế MAO hoặc đã ngừng sử dụng thuốc ức MAO chưa quá 14 ngày và phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu [18]

1.4.1.7 Các tác dụng không mong muốn

Thần kinh trung ương: kích động thần kinh, bồn chồn, lo âu, khó ngủ, yếu mệt, choáng, đau trước ngực, run rẩy, dị cảm đầu chi [18]

Tim mạch: tăng huyết áp Da: nhợt nhạt, trắng bệch, cảm giác lạnh da, dựng lông, kích ứng tại chỗ

1.4.2 Levobupivacain

1.4.2.1 Cấu tạo hóa học và tính chất vật lý

Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino-amid, chứa một đối hình đơn của bupivacain hydrochlorid Tên hóa học: (S)-1-Butyl-2-Piperidylformo-2’,6’Xylidide Hydrochloride Levobupivacain hydrochlorid, đối hình S của bupivacain, là kết tính có màu trắng có công thức phân tử C18H28N2O.HCl, trọng lượng phân tử là 324,9 đơn vị Cacbon Độ hòa tan của levobupivacain hydrochlorid trong nước ở nhiệt độ 200 C là khoảng 100 mg/mL, hệ số phân ly

là 1624, pKa là 8,1 [35]

1.4.2.2 Dược động học

Hấp thu: nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc vào liều dùng và đường dùng thuốc vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêm thuốc bị ảnh hưởng bởi mạch máu ở mô Nồng độ cao nhất trong máu đạt được khoảng 30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến 150mg thì nồng độ tối đa trong huyết tương là 0,79 mcg/mL [26]

Phân bố: hệ số phân bố của một thuốc tê càng cao thì tác dụng của thuốc

tê càng nhanh Gắn với protein huyết tương của levobupivacain được đánh giá qua invitro là khoảng 97% ở nồng độ 0,1-1,0 mcg/mL và tăng lên 32% ở nồng

độ 10 mcg/mL Thể tích phân bố của levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch

là 67 lít [35]

Chuyển hóa: levobupivacain bị chuyển hoá mạnh nên không phát hiện được Levobupivacain ở dạng không đổi trong nước tiểu và phân CYP3A4 isoform và CYP1A2 Isoform là chất trung gian cho sự chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl-levobupivacain và 3 hydroxy levobupivacain, trong đó 3-hydroxy levobupivacain là chất chuyển hóa chủ yếu, thải trừ qua nước tiểu ở dạng liên hợp glucuronid và este sulfat [35]

Thải trừ: sau khi tiêm tĩnh mạch, levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bình trong nước tiểu (71%) và phân (24%) trong vòng 48 giờ Độ thanh thải trung bình và thời gian bán huỷ giai đoạn cuối của levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch tương ứng là 39 l/giờ và 1,3 giờ [35]

1.4.2.3 Dược lực học

Levobupivacain là thuốc gây tê và giảm đau cục bộ tác dụng kéo dài, có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều nhỏ hơn so với bupivacain Do các đồng phân R (+) - bupivacain có khả năng ức chế dòng Na mạnh hơn so với đồng phân S(-) - bupivacain (levobupivacain) Levobupivacain là thuốc có cấu tạo đồng phân S(-) - Bupivacain do đó tránh được tăng độc tính lên tim Ở chuột, thứ tự độc tính trên tim là bupivacain > levobupivacain > ropivacain [35]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 2002, Kohki Nishikawa và cộng sự trong nghiên cứu của họ thấy rằng tiêm bắp 1,5 mg phenylephrin ngay sau TTS có hiệu quả dự phòng tụt huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi có huyết áp bình thường và tăng huyết áp [61]

Năm 2004, nghiên cứu của Ngan Kee và cộng sự cho thấy truyền dự phòng phenylephrin liều 100 mcg/phút trong ba phút ngay khi bắt đầu tiêm thuốc tê vào tủy sống giảm được tỷ lệ tụt huyết áp so với dùng phenylephrin bolus điều trị với liều 100 mcg/lần (23% so với 88%) [59]

Năm 2010, Neves J.F và cộng sự nghiên cứu rằng truyền dự phòng liên tục 0,15 mcg/kg phenylephrin và tiêm dự phòng 50 mcg phenylephrin ngay khi GTTS có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ tụt huyết áp và các tác dụng phụ ảnh hưởng đến mẹ và thai [29]

Năm 2014, Herrera R so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi phẫu thuật khớp háng với kết quả tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm dùng levobupivacain đẳng trọng thấp hơn so với nhóm dùng bupvacain ưu trọng (13,3% và 38,3%) [38]

Năm 2016, Abbasivash R và cộng sự (2016) nghiên cứu ở 92 bệnh nhân gây tê tủy sống thay khớp háng được dự phòng tụt huyết áp bằng 10 mg ephedrin và 50 mcg phenylephrin cho thấy rằng tỷ lệ tụt huyết áp là rất thấp, nhưng phenylephrin cho kết quả dự phòng tụt huyết áp tốt hơn so với ephedrin [21]

Năm 2016, Lee H.M và cộng sự (2016) thấy rằng tiêm bolus dự phòng phenylephrin 1,5 mcg/kg làm giảm tỷ lệ tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai [44]

Năm 2019, Zunic M nghiên cứu cho thấy biến đổi huyết động sau khi GTTS ở người cao tuổi trong phẫu thuật chỉnh hình có thể dự phòng bằng truyền 20 mg ephedrin hoặc 250 mcg phenylephrin [72]

Năm 2021, Mostafa M kết luận truyền 8 mcg/phút norepinephrin hay truyền phenylephrin 100 mcg/phút sau khi gây tê tủy sống phẫu thuật khớp háng bệnh nhân cao tuổi đều hiệu quả trong việc dự phòng tụt huyết áp [53]

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 2017, Sầm Thị Quy nghiên cứu ở 60 sản phụ cho thấy sử dụng dự phòng tụt huyết áp bằng phenylephrin 50 mcg cho hiệu quả rõ rệt so với chỉ truyền dịch tinh thể trong tê tủy sống, tỷ lệ tụt huyết áp khi sử dụng dự phòng

là 20%, tỷ lệ thấp hơn so với truyền dịch tinh thể là 83,3% [15]

Năm 2019, nghiên cứu của Trần Minh Long so sánh hai nhóm truyền liên tục phenylephrin 15 mcg/phút và ephedrin 1,5 mg/phút, cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp một lần ở hai nhóm lần lượt là 7,14% và 37,24% Ngoài ra, tỷ lệ tác dụng không mong muốn là buồn nôn, nôn hay nhịp tim chậm trong nhóm dùng phenylephrin thấp hơn so với nhóm dùng ephedrin [7]

Năm 2020, Nguyễn Thị Hồng Nhi nghiên cứu trên 150 sản phụ cho kết luận tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm bolus 50 mcg phenylephrin khi bắt đầu tiêm thuốc tê là 28%, ở nhóm truyền liên tục 100 mcg phenylephrin trong 3 phút là 20% và nhóm không sử dụng phenylephrin dự phòng là 78% [13]

Năm 2021, nghiên cứu của Lưu Xuân Võ được thực hiện trên 60 bệnh nhân cao tuổi cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp ở 2 nhóm nghiên cứu là nhóm dự phòng bằng 6 mg ephedrin và nhóm dự phòng bằng 50 mcg phenylephrin sau khi gây tê tủy sống lần lượt là 40 và 46,67%, và sự thay đổi huyết áp ở phút thứ 10 ở hai nhóm là khác biệt có ý nghĩa [20]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng theo kế hoạch

- Phương pháp gây mê là gây tê tủy sống

- Tuổi ≥ 60

- ASA I - III, các bệnh lý nội khoa cấp tính được điều trị ổn định trước mổ, bệnh nhân có đủ điều kiện để gây tê tủy sống

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê tủy sống: Nhiễm trùng vùng chọc kim gây tê, rối loạn đông máu, dị ứng với các loại thuốc tê, thiếu thể tích tuần hoàn chưa bù đủ, sốc

- Bệnh nhân có chống chỉ định với phenylephrin, mạch chậm < 60 lần/phút trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch cấp tính, huyết áp tâm thu (HATT) >180 mmHg, HA tâm trương (HATTr) > 110 mmHg, bệnh lý hô hấp cấp tính

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

Là những bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu nhưng phải loại ra khi có:

- Bệnh nhân mất máu > 1000 mL

- Phải chuyển phương pháp gây mê

- Biến chứng nặng trong và sau phẫu thuật hay tai biến như tắc mạch phổi do bơm xi măng, ngộ độc thuốc tê

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Gây mê Hồi sức A - Bệnh viện

Trung Ương Huế

- Thời gian từ 05/2021 đến 02/2023

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu thuận tiện gồm 100 bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu, bệnh nhân được bốc thăm ngẫu nhiên bằng 100 lá thăm chia làm hai nhóm:

- Nhóm P (n = 50): Sử dụng dự phòng bằng tiêm tĩnh mạch 50 mcg phenylephrin ngay sau khi tiêm thuốc tê tủy sống

- Nhóm K (n = 50): Không sử dụng phenylephrin để dự phòng tụt huyết áp

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Dụng cụ và phương tiện theo dõi

- Monitoring theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, SpO2, tần số thở

- Kim gây tê tủy sống 25G

- Bơm tiêm nhựa 10 mL

- Gạc, betadin, cồn trắng 700

- Găng tay, áo phẫu thuật vô trùng

- Các phương tiện hồi sức cấp cứu: bóng ambu, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các số, máy thở, máy sốc điện

2.2.4.2 Thuốc

- Bơm tiêm đóng sẵn phenylephrin 500 mcg/10 mL

- Thuốc gây tê: levobupivacain 0,5% (50 mg/10 mL)

- Thuốc phối hợp khi gây tê: fentanyl 20 mcg/mL

- Dung dịch truyền: NaCl 0,9%, Ringer Lactate, dung dịch keo

- Các thuốc cấp cứu: atropin, ephedrin, adrenalin, noradrenalin, dobutamin …

- Các thuốc gây mê: thuốc mê, giãn cơ, giảm đau

Hình 2.1: Thuốc phenylephrin sử dụng trong nghiên cứu

2.2.5 Thực hiện nghiên cứu

2.2.5.1 Chuẩn bị trước gây tê

- Bệnh nhân được khám lại và khai thác các thông tin cần thiết trước

phẫu thuật Bệnh nhân được giải thích và động viên để yên tâm và đồng ý phối hợp tham gia nghiên cứu trong quá trình gây tê, trong và sau phẫu thuật

- Bệnh nhân được đặt đường truyền ngoại vi với dung dịch NaCl 0,9%

2.2.5.2 Tiến hành gây tê tủy sống

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được đặt nằm nghiêng trên bàn mổ với chân cần được phẫu thuật ở dưới, lưng cong tối đa có thể được, đầu gập sát ngực

- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện

- Bác sĩ làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đeo găng

- Sát trùng rộng vùng lưng cần chọc từ trong ra ngoài, bằng cồn iod và cồn trắng 700 để tránh kim gây tê mang theo iod vào tủy sống, sau đó lau khô

và trải khăn lỗ vô khuẩn

- Xác định vị trí chọc kim, tại khe liên đốt sống L2-3 hoặc L3-4 Đường chọc có hai đường là đường giữa hoặc đường bên, ưu tiên lựa chọn vị trí L2-3

và đường chọc là đường giữa

- Tiến hành chọc kim tủy sống, khi có dịch não tủy chảy ra thì bơm thuốc tê, bơm thuốc tê với tốc độ bơm chậm, áp lực thấp, bơm thuốc tê levobupivacain kết hợp với fentanyl Liều thuốc tê với bệnh nhân < 50 kg là 6

mg levobupivacain, với bệnh nhân ≥ 50 kg liều thuốc tê là 8 mg Tất cả các bệnh nhân đều kết hợp thêm 20 mcg fentanyl

- Đặt bệnh nhân tư thế phẫu thuật phù hợp

2.2.5.3 Sau khi gây tê tủy sống

- Bệnh nhân không truyền dịch nhanh trước khi gây tê tủy sống, sau khi

gây tê tủy sống thì truyền dịch nhanh dịch tinh thể đồng thời

- Đối với bệnh nhân nhóm dự phòng tụt huyết áp bằng phenylephrin (nhóm P): ngay sau khi gây tê tủy sống bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch 50 mcg phenylephrin [20], [29]

- Đối với bệnh nhân nhóm không dùng dự phòng bằng phenylephrin (nhóm K): sau khi gây tê tủy sống không tiêm tĩnh mạch phenyleprhin

- Bệnh nhân được theo dõi liên tục HATT, HATTr, HATB, theo dõi nhịp tim, SpO2, tần số thở trên monitoring mỗi 3 phút trong 10 phút đầu, và mỗi 5 phút trong thời gian còn lại

2.2.5.4 Điều trị tụt huyết áp

- Trong quá trình thực hiện nghiên cứu ở cả hai nhóm, khi bệnh nhân có tụt huyết áp với HATT giảm ≥ 20% so với huyết áp nền trước khi gây tê, hoặc HATT ≤ 90 mmHg sẽ được xử trí bằng cách tiêm tĩnh mạch 50 mcg phenylephrin [20]

- Nếu HATT giảm > 30% so với huyết áp nền của bệnh nhân thì xử trí bằng tiêm tĩnh mạch 100 mcg phenylephrin, liều phenylephrin tối đa trong quá trình sử dụng điều trị tụt huyết áp là 500 mcg

- Nếu đã dùng liều tối đa phenylephrin và huyết áp vẫn còn giảm thì đánh giá tổng thể bệnh nhân, mức độ mất máu, các biến chứng khác của tê tủy sống và xem xét dùng adrenalin tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu 10 – 20 mcg, đánh giá sau 1 - 2 phút nếu huyết áp không cải thiện tiếp tục dùng 100 – 200 mcg adrenalin, nếu huyết áp không lên thì hồi sức như một trường hợp ngừng tuần hoàn [10]

- Tiếp tục theo dõi HATT, HATTr, HATB, nhịp tim, SpO2 của bệnh nhân mỗi 2 phút sau khi bolus phenylephrin huyết áp tăng lên mức mong muốn trong khoảng 20% so với giá trị huyết áp nền

2.2.5.5 Theo dõi bệnh nhân trong và sau mổ

- Bệnh nhân ở cả 2 nhóm đều được theo dõi HATB, HATT, HATTr liên tục bằng huyết áp không xâm lấn trên monitoring, tỷ lệ tụt huyết áp, tỷ lệ tăng huyết áp, thời gian thuốc có tác dụng, thời gian nhắc lại thuốc, nhịp tim, SpO2, nhịp thở mỗi 3 phút trong 10 phút đầu, mỗi 5 phút sau đó Đánh giá mức độ phong bế cảm giác đau bằng kim đầu tù mỗi phút sau khi tê tủy sống

- Sau phẫu thuật bệnh nhân được đưa về phòng hồi tỉnh để theo dõi

- Nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm: là tần số tim < 60 nhịp/phút Bệnh nhân được xử trí atropin 0.5 mg tiêm tĩnh mạch khi < 50 nhịp/phút, tiêm nhắc lại nếu tần số tim không tăng [20], [43], [55]

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn, nôn thì xử trí bằng cách nâng huyết áp bằng bù dịch và điều trị tụt huyết áp nếu có, sau đó sử dụng thuốc chống nôn

2.2.6 Các thời điểm nghiên cứu

- Huyết áp nền của bệnh nhân là trung bình huyết áp đo được lúc khám

mê, trước khi GTTS

- Các chỉ số nhịp tim, SpO2, tần số thở được lấy lúc bệnh nhân trong phòng mổ

- Các thời điểm:

Ttt: trước GTTS

T0: ngay sau khi gây tê

Tn: thời điểm n phút sau khi gây tê (n=1, 4, 7, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40,

45, 50, 55, 60)

2.2.7 Các chỉ tiêu đánh giá

Mục tiêu 1: Đánh giá tác dụng dự phòng và điều trị tụt huyết áp của

phenylephrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi

- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: gồm các biến số về tuổi (năm), chiều cao (cm), cân nặng (kg), các bệnh lý kèm theo, phân loại ASA

- Liều lượng thuốc tê (mg)

- Thời gian mổ từ lúc rạch da đến lúc đóng xong vết mổ (phút)

- Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau T10 (phút)

- Hiệu quả gây tê trong mổ

- Huyết áp:

+ Sự thay đổi HATT, HATTr, HATB tại các thời điểm nghiên cứu

+ Tụt HA: tỷ lệ số bệnh nhân tụt HA, tỷ lệ số lần tụt HA trên một bệnh nhân, mức độ tụt HA của bệnh nhân

- Lượng dịch truyền, lượng máu mất trong suốt cuộc phẫu thuật

- Số lần dùng thuốc cho liều điều trị ở hai nhóm, mức huyết áp tăng lên sau liều điều trị

- Thay đổi lên tần số tim, ảnh hưởng lên tần số thở, SpO2

Mục tiêu 2: Khảo sát các tác dụng không mong muốn của phenylephrin

trong dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi

- Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng

- Tỷ lệ nhịp tim chậm, nhanh

- Liều lượng thuốc atropin, adrenalin và ephedrin dùng nếu có

- Đánh giá một số tác dụng không mong muốn như đau đầu, buồn nôn, ngứa, ức chế hô hấp

2.2.8 Các tiêu chuẩn và định nghĩa liên quan đến nghiên cứu

2.2.8.1 Đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân

- HA tăng: giá trị HA tăng > 20% giá trị nền [27]

- HA tụt: giá trị HA giảm > 20% giá trị nền hoặc HATT ≤ 90 mmHg [39], [66]

HA tụt nặng: giá trị HA giảm > 30% giá trị nền hoặc HATT ≤ 80 mmHg [72]

- Nhịp tim nhanh: là tần số tim ≥ 100 lần/phút [28]

- Nhịp tim chậm: là tần số tim < 60 nhịp/phút Bệnh nhân được xử trí atropin 0.5 mg tiêm tĩnh mạch khi < 50 nhịp/phút, tiêm nhắc lại nếu tần số tim không tăng [20], [43], [55]

- Dùng thuốc co mạch thất bại: sau khi đã dùng liều tối đa 500 mcg phenylephrin

- Thời gian mổ: là thời gian (phút) tính từ khi rạch da đến khi đóng da vết mổ

2.2.8.2 Phân loại sức khỏe bệnh nhân theo Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists - ASA)

- ASA I: bệnh nhân có sức khỏe bình thường, khỏe mạnh, không hút

- ASA II: bệnh nhân có bệnh hệ thống nhẹ, bệnh không có giới hạn chức năng Hiện tại có hút thuốc, sử dụng rượu bia, phụ nữ mang thai, béo phì (30< BMI < 40), tăng huyết áp/đái tháo đường có kiểm soát, bệnh phổi mức

độ nhẹ

- ASA III: bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng, có giới hạn chức năng; có một hoặc nhiều bệnh mức trung bình đến nặng: tăng huyết áp/đái tháo đường kiểm soát kém, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, béo phì với BMI ≥ 40, viêm gan đang hoạt động, phụ thuộc hoặc lạm dụng rượu (nghiện rượu), đặt máy tạo nhịp, phân suất tống máu giảm ở mức độ vừa, bệnh thận giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ, tiền sử > 3 tháng bị nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành đặt stent hoặc thiếu máu não thoáng qua

- ASA IV: bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng đe dọa tính mạng; nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành đặt stent hoặc thiếu máu não thoáng qua gần đây (< 3 tháng), thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển hoặc rối loạn chức năng van tim nặng, giảm phân suất tống máu nặng, nhiễm trùng máu, bệnh thận mạn, bệnh thận cấp không lọc máu chu kỳ

- ASA V: bệnh nhân hấp hối, sẽ tử vong nếu không được phẫu thuật: vỡ phình động mạch chủ bụng/ngực, chấn thương nặng, tụ máu nội sọ có hiệu ứng khối, rối loạn chức năng hệ thống/đa cơ quan

- ASA VI: bệnh nhân chết não được lấy nội tạng để hiến tạng

T12 mất cảm giác từ nếp lằn bẹn trở xuống

T10 mất cảm giác từ rốn trở xuống

T6 mất cảm giác từ mũi ức trở xuống

T4 mất cảm giác từ núm vú trở xuống

Thang điểm Abouleish

Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau

Khá: bệnh nhân có cảm giác hơi khó chịu, không cần thêm thuốc giảm đau Trung bình: bệnh nhân đau nhẹ, chịu được nhưng phải cho thêm thuốc giảm đau, an thần

Kém: bệnh nhân không chịu được (đã dùng thuốc giảm đau, an thần) phải chuyển gây mê nội khí quản

2.2.8.5 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn

- Tiêu chuẩn đánh giá nôn và buồn nôn theo Apfel:

Độ 0 (không): không buồn nôn

Độ 1 (nhẹ): buồn nôn nhưng không nôn

Độ 2 (trung bình): nôn 1 lần/giờ

Độ 3 (nặng): nôn > 1 lần/giờ

- Đánh giá mức độ ngứa: ngứa thường gặp sau TTS, đặc biệt khi sử dụng các thuốc họ morphin, được chia 3 mức độ: ngứa, ngứa nổi ban, ngứa nổi sẩn

2.3 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU – XỬ LÝ SỐ LIỆU

2.3.1 Sơ đồ nghiên cứu

BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (n = 100)

(n=100)

Loại bệnh nhân không

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, không đồng ý tham gia nghiên cứu (n = 0) Chọn ngẫu nhiên chia 2 nhóm

- Mắc monitoring theo dõi Lập đường truyền với Nacl 0,9% 500ml

- GTTS bằng levobupivacain: liều 6mg với bệnh nhân < 50kg, liều 8mg

Phân tích, xử lý số liệu tại các thời điểm

Kết quả nghiên cứu Kết luận

Theo dõi các biến số

Nếu tụt huyết áp < 20% giá trị nền thì tiêm tĩnh mạch 50 mcg phenylephrin

Nếu tụt huyết áp < 30% giá trị nền thì tiêm tĩnh mạch 100 mcg phenylephrin

Đánh giá kết quả sau mỗi liều điều trị

2.3.2 Xử lý số liệu nghiên cứu

- Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được

xử lý bằng - phần mềm SPSS 20.0

- Các biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình (𝑋̅), giá trị min, max và độ lệch chuẩn (SD)

- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %

- Các biến phân phối chuẩn mô tả bằng giá trị trung bình (𝑋̅) và độ lệch chuẩn (SD) Các biến không phân phối chuẩn mô tả bằng giá trị trung vị (Me)

và độ phân tán thống kê

- Dùng thuật toán t-test để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình của biến sđịnh lượng và dùng thuật toán Test 2 để so sánh tần số của các biến định tính của 2 nhóm

- Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Các thuốc tê và các phương pháp gây tê dùng trong nghiên cứu đã được

áp dụng thường quy ở Việt Nam cũng như trên thế giới

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, các số liệu thu thập cho nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học, các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ bí mật

- Quá trình làm nghiên cứu, lấy số liệu và xử lý số liệu hoàn toàn trung thực

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hiệu quả dự phòng và điều trị tụt huyết áp của phenylephrin trong gây tê tủy sống phẫu thuật thay khớp háng trên 100 bệnh nhân cao tuổi tại khoa Gây mê Hồi sức A - Bệnh viện Trung Ương Huế, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN - PHẪU THUẬT

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhóm

Đặc điểm

Nhóm K (n = 50)

76,32 ± 10,12 (60 – 93)

và BMI giữa hai nhóm

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong cả hai nhóm nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhân giới tính nữ

là 72% và tỷ lệ bệnh nhân giới tính nam là 28%

3.1.2 Các bệnh lý kèm theo và phân loại ASA

Bảng 3.2 Các bệnh lý kèm theo

Bệnh lý

Nhóm K (n = 50)