ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng là phẫu thuật cắt bỏ các phần khớp háng mất chức năng, thay vào đó bằng một khớp nhân tạo nhằm tái tạo lại hình dạng và chức năng vốn có của khớp háng. Phẫu thuật thay khớp háng thường được tiến hành trên bệnh nhân cao tuổi, thường có nhiều bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa mạch máu, bệnh mạch vành,… do đó gây nên thách thức cho bác sĩ gây mê. Phẫu thuật thay khớp háng có thể thực hiện dưới nhiều hình thức gây mê khác nhau như gây mê toàn thân, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng. Lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào từng mỗi bệnh nhân và bác sĩ gây mê và mỗi phương pháp đều có ưu điểm nhược điểm riêng. Tuy nhiên phương pháp gây tê vùng có nhiều ưu điểm đáng kể hơn gây mê toàn thân như giảm lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật, giảm nhu cầu truyền dịch tinh thể và truyền máu, giảm tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch [47], [56], [67], [71], [73]. Phương pháp gây tê tủy sống đơn thuần có những ưu điểm nổi bật đáng kể như dễ thực hiện hơn so với gây mê, thực hiện nhanh, hiệu quả phong bế tốt, thời gian chờ tác dụng ngắn nhưng có nhược điểm như tỷ lệ tụt huyết áp cao trên bệnh nhân. Tụt huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp giảm > 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân hoặc huyết áp ≤ 90 mmHg [27], [42]. Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc bệnh nhân cao tuổi, ngoài ra phương pháp gây tê không đảm bảo cho những cuộc phẫu thuật có thời gian kéo dài [9]. Vì vậy, mục tiêu dự phòng và điều trị tụt huyết áp là duy trì huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 90% giá trị nền và tránh giảm huyết áp tâm thu dưới 80% so với giá trị huyết áp nền đo trước khi phẫu thuật [41]. Một trong những phương pháp để dự phòng và xử trí tụt huyết áp gây tê tủy sống là dùng thuốc co mạch. Trong gây tê tủy sống, thuốc co mạch thường được sử dụng là ephedrin hoặc phenylephrin có thể dự phòng tụt huyết áp trên bệnh nhân, là những thuốc có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng, dễ điều chỉnh [72]. Trong đó ephedrin là thuốc có tác dụng kích thích cả trực tiếp và gián tiếp lên receptor α1 và β thường được lựa chọn sử dụng nhưng thuốc gây mạch nhanh. Gần đây phenylephrin là thuốc kích thích receptor α1 được một số tác giả nghiên cứu sử dụng vì là thuốc ít gây mạch nhanh, khởi phát tác dụng nhanh hơn, nên điều này có thể có lợi hơn đối với người cao tuổi [23]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về so sánh sử dụng ephedrin và phenylephrin trong gây tê tủy sống. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về việc dự phòng tụt huyết áp bằng phenylephrin trong mổ lấy thai. Tuy nhiên việc nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp bằng phenylephrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi là còn ít. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này: “Nghiên cứu tác dụng dự phòng và điều trị tụt huyết áp của phenylephrin trong gây tê tủy sống phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng dự phòng và điều trị tụt huyết áp của phenylephrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi. 2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn của phenylephrin trong dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ VÕ HOÀNG PHÚ NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYẾT ÁP CỦA PHENYLEPHRIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HUẾ - 2023 DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ASA American Society of Hiệp hội Gây mê Anesthesiologists Hồi sức Hoa Kỳ Body mass index Chỉ số khối thể BMI GTTS Gây tê tủy sống HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương L Lumbar Phẫu thuật thay khớp háng PTTKH SpO2 T Đốt sống thắt lưng Saturation of peripheral Độ bão hòa oxy oxygen máu mao mạch Thoracic Đốt sống ngực THA Tăng huyết áp TTS Tê tủy sống MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.2 Gây mê hồi sức phẫu thuật thay khớp háng 1.3 Gây tê tủy sống phẫu thuật thay khớp háng 1.4 Các thuốc dùng nghiên cứu 16 1.5 Các nghiên cứu nước 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Sơ đồ nghiên cứu – xử lý số liệu 31 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm bệnh nhân – phẫu thuật 33 3.2 So sánh thay đổi tuần hoàn sau gây tê tủy sống 38 3.3 Điều trị tụt huyết áp 45 3.4 Các tác dụng không mong muốn 46 CHƯƠNG BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu phẫu thuật 48 4.2 Đánh giá dự phòng tụt huyết áp 54 4.3 Đánh giá hiệu điều trị tụt huyết áp 61 4.4 Các tác dụng không mong muốn 63 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Các bệnh lý kèm theo 34 Bảng 3.3 Các bệnh lý chẩn đoán phẫu thuật 35 Bảng 3.4 Phương pháp phẫu thuật thay khớp háng 36 Bảng 3.5 Vị trí gây tê 36 Bảng 3.6 Một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật 37 Bảng 3.7 Huyết áp nền, tần số tim, SpO2 trước phẫu thuật 38 Bảng 3.8 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 38 Bảng 3.9 Thay đổi HATT sau gây tê tủy sống 39 Bảng 3.10 Thay đổi HATTr sau gây tê tủy sống 40 Bảng 3.11 Thay đổi HATB sau gây tê tủy sống 41 Bảng 3.12 Thay đổi tần số tim sau gây tê tủy sống 42 Bảng 3.13 Thay đổi SpO2 sau gây tê tủy sống 44 Bảng 3.14 Số lần dùng phenylephrin liều điều trị 45 Bảng 3.15 Số lần dùng phenylephrin, tổng liều điều trị thời điểm sử dụng 45 Bảng 3.16 Liên quan liều thuốc tê điều trị tụt huyết áp 46 Bảng 3.17 Sử dụng thêm thuốc khác 46 Bảng 3.18 Hiệu ức chế cảm giác mổ 46 Bảng 3.19 Chất lượng phẫu thuật 47 Bảng 3.20 Các tác dụng không mong muốn 47 Bảng 3.21 Tăng huyết áp phản ứng 47 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phân vùng cảm giác khoanh tủy Hình 2.1: Thuốc phenylephrin sử dụng nghiên cứu 24 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2 Phân loại ASA 35 Biểu đồ 3.3 Thay đổi huyết áp 42 Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số tim 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng phẫu thuật cắt bỏ phần khớp háng chức năng, thay vào khớp nhân tạo nhằm tái tạo lại hình dạng chức vốn có khớp háng Phẫu thuật thay khớp háng thường tiến hành bệnh nhân cao tuổi, thường có nhiều bệnh lý kèm tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa mạch máu, bệnh mạch vành,… gây nên thách thức cho bác sĩ gây mê Phẫu thuật thay khớp háng thực nhiều hình thức gây mê khác gây mê toàn thân, gây tê tủy sống, gây tê màng cứng Lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào bệnh nhân bác sĩ gây mê phương pháp có ưu điểm nhược điểm riêng Tuy nhiên phương pháp gây tê vùng có nhiều ưu điểm đáng kể gây mê tồn thân giảm lượng máu trình phẫu thuật, giảm nhu cầu truyền dịch tinh thể truyền máu, giảm tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch [47], [56], [67], [71], [73] Phương pháp gây tê tủy sống đơn có ưu điểm bật đáng kể dễ thực so với gây mê, thực nhanh, hiệu phong bế tốt, thời gian chờ tác dụng ngắn có nhược điểm tỷ lệ tụt huyết áp cao bệnh nhân Tụt huyết áp định nghĩa huyết áp giảm > 20% so với huyết áp bệnh nhân huyết áp ≤ 90 mmHg [27], [42] Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống gây nguy hiểm cho bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo bệnh nhân cao tuổi, ngồi phương pháp gây tê khơng đảm bảo cho phẫu thuật có thời gian kéo dài [9] Vì vậy, mục tiêu dự phịng điều trị tụt huyết áp trì huyết áp tâm thu lớn 90% giá trị tránh giảm huyết áp tâm thu 80% so với giá trị huyết áp đo trước phẫu thuật [41] Một phương pháp để dự phòng xử trí tụt huyết áp gây tê tủy sống dùng thuốc co mạch Trong gây tê tủy sống, thuốc co mạch thường sử dụng ephedrin phenylephrin dự phịng tụt huyết áp bệnh nhân, thuốc có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng, dễ điều chỉnh [72] Trong ephedrin thuốc có tác dụng kích thích trực tiếp gián tiếp lên receptor α1 β thường lựa chọn sử dụng thuốc gây mạch nhanh Gần phenylephrin thuốc kích thích receptor α1 số tác giả nghiên cứu sử dụng thuốc gây mạch nhanh, khởi phát tác dụng nhanh hơn, nên điều có lợi người cao tuổi [23] Trên giới có số nghiên cứu so sánh sử dụng ephedrin phenylephrin gây tê tủy sống Tại Việt Nam có số nghiên cứu việc dự phòng tụt huyết áp phenylephrin mổ lấy thai Tuy nhiên việc nghiên cứu dự phòng điều trị tụt huyết áp phenylephrin gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi cịn Vì vậy, chúng tơi thực đề tài này: “Nghiên cứu tác dụng dự phòng điều trị tụt huyết áp phenylephrin gây tê tủy sống phẫu thuật thay khớp háng bệnh nhân cao tuổi” với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng dự phòng điều trị tụt huyết áp phenylephrin gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng bệnh nhân cao tuổi Khảo sát tác dụng khơng mong muốn phenylephrin dự phịng điều trị tụt huyết áp gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng bệnh nhân cao tuổi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC 1.1.1 Giải phẫu cột sống Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến mỏm cùng, gồm 33 đốt sống hợp lại với (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống cùng, đốt sống cụt) tạo thành đoạn cong khác nhau: cổ cong trước, ngực cong sau, thắt lưng cong trước, đoạn lồi sau [10] Các điểm cong cột sống chỗ vận động dễ nên dễ chọc kim gây tê [10] Ở người cao tuổi, cột sống thường bị thối hóa, đoạn cổ thắt lưng vùng dễ bị thối hóa nhất, dẫn đến khe khớp hẹp dính liền với nhau, đốt sống bị xẹp dây biến dạng cột sống, dây chằng bị vơi hóa, xơ cứng gây khó khăn cho q trình gây tê tủy sống 1.1.2 Hệ thống dây chằng Từ vào gồm có: - Da tổ chức da - Dây chằng gai: thường hẹp xơ hóa người lớn tuổi - Dây chằng liên gai - Dây chằng vàng: dây chằng thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng Khi chọc vào tạo sức cản mạnh dấu hiệu nhận biết chọc qua - Màng cứng màng nhện sát phía dây chằng vàng - Màng nuôi áp sát tủy gai - Các lỗ chia bị hẹp theo tuổi làm cho việc tiến hành kỹ thuật gây tê tủy sống người cao tuổi trở nên khó hơn, liều lượng thuốc cần giảm bớt [10] 1.1.3 Tủy sống Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm ống sống tạo đốt sống cung Do gây tê tủy sống thường tê vào khe L3-4, L4-5 nguy gây tổn thương cho tủy sống [10] Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác định thể: T4: mức ngang núm vú, thuốc tê ảnh hưởng từ đốt trở lên gây ức chế thần kinh tim T6: vùng hõm ức bụng – ngang mỏm xương ức T8: ngang bờ xương sườn 10 T10: ngang rốn, mốc đánh giá thường phải đạt mổ chi T12: Vùng nếp bẹn – tương ứng với nếp lằn bẹn Hình 1.1 Phân vùng cảm giác khoanh tủy [68]