CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Gây mê Hồi sức A - Bệnh viện Trung Ương Huế.
- Thời gian từ 05/2021 đến 02/2023.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh.
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Lấy mẫu thuận tiện gồm 100 bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu, bệnh nhân được bốc thăm ngẫu nhiên bằng 100 lá thăm chia làm hai nhóm:
- Nhóm P (n = 50): Sử dụng dự phòng bằng tiêm tĩnh mạch 50 mcg phenylephrin ngay sau khi tiêm thuốc tê tủy sống.
- Nhóm K (n = 50): Không sử dụng phenylephrin để dự phòng tụt huyết áp.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
2.2.4.1. Dụng cụ và phương tiện theo dõi
- Monitoring theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, SpO2, tần số thở.
- Kim gây tê tủy sống 25G.
- Bơm tiêm nhựa 10 mL.
- Gạc, betadin, cồn trắng 700. - Găng tay, áo phẫu thuật vô trùng.
- Các phương tiện hồi sức cấp cứu: bóng ambu, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các số, máy thở, máy sốc điện.
2.2.4.2. Thuốc
- Bơm tiêm đóng sẵn phenylephrin 500 mcg/10 mL.
- Thuốc gây tê: levobupivacain 0,5% (50 mg/10 mL).
- Thuốc phối hợp khi gây tê: fentanyl 20 mcg/mL.
- Dung dịch truyền: NaCl 0,9%, Ringer Lactate, dung dịch keo.
- Các thuốc cấp cứu: atropin, ephedrin, adrenalin, noradrenalin, dobutamin …
- Các thuốc gây mê: thuốc mê, giãn cơ, giảm đau.
Hình 2.1: Thuốc phenylephrin sử dụng trong nghiên cứu 2.2.5. Thực hiện nghiên cứu
2.2.5.1. Chuẩn bị trước gây tê
- Bệnh nhân được khám lại và khai thác các thông tin cần thiết trước phẫu thuật. Bệnh nhân được giải thích và động viên để yên tâm và đồng ý phối hợp tham gia nghiên cứu trong quá trình gây tê, trong và sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân được đặt đường truyền ngoại vi với dung dịch NaCl 0,9%
500 mL.
- Chuẩn bị máy monitoring theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2, tần số thở trên bệnh nhân.
- Chuẩn bị các phương tiện cấp cứu cần thiết.
2.2.5.2. Tiến hành gây tê tủy sống
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được đặt nằm nghiêng trên bàn mổ với chân cần được phẫu thuật ở dưới, lưng cong tối đa có thể được, đầu gập sát ngực.
- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện.
- Bác sĩ làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đeo găng.
- Sát trùng rộng vùng lưng cần chọc từ trong ra ngoài, bằng cồn iod và cồn trắng 700 để tránh kim gây tê mang theo iod vào tủy sống, sau đó lau khô và trải khăn lỗ vô khuẩn.
- Xác định vị trí chọc kim, tại khe liên đốt sống L2-3 hoặc L3-4. Đường chọc có hai đường là đường giữa hoặc đường bên, ưu tiên lựa chọn vị trí L2-3
và đường chọc là đường giữa.
- Tiến hành chọc kim tủy sống, khi có dịch não tủy chảy ra thì bơm thuốc tê, bơm thuốc tê với tốc độ bơm chậm, áp lực thấp, bơm thuốc tê levobupivacain kết hợp với fentanyl. Liều thuốc tê với bệnh nhân < 50 kg là 6 mg levobupivacain, với bệnh nhân ≥ 50 kg liều thuốc tê là 8 mg. Tất cả các bệnh nhân đều kết hợp thêm 20 mcg fentanyl.
- Đặt bệnh nhân tư thế phẫu thuật phù hợp.
2.2.5.3. Sau khi gây tê tủy sống
- Bệnh nhân không truyền dịch nhanh trước khi gây tê tủy sống, sau khi gây tê tủy sống thì truyền dịch nhanh dịch tinh thể đồng thời.
- Đối với bệnh nhân nhóm dự phòng tụt huyết áp bằng phenylephrin (nhóm P): ngay sau khi gây tê tủy sống bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch 50 mcg phenylephrin [20], [29].
- Đối với bệnh nhân nhóm không dùng dự phòng bằng phenylephrin (nhóm K): sau khi gây tê tủy sống không tiêm tĩnh mạch phenyleprhin.
- Bệnh nhân được theo dõi liên tục HATT, HATTr, HATB, theo dõi nhịp tim, SpO2, tần số thở trên monitoring mỗi 3 phút trong 10 phút đầu, và mỗi 5 phút trong thời gian còn lại.
2.2.5.4. Điều trị tụt huyết áp
- Trong quá trình thực hiện nghiên cứu ở cả hai nhóm, khi bệnh nhân có tụt huyết áp với HATT giảm ≥ 20% so với huyết áp nền trước khi gây tê, hoặc HATT ≤ 90 mmHg sẽ được xử trí bằng cách tiêm tĩnh mạch 50 mcg phenylephrin [20].
- Nếu HATT giảm > 30% so với huyết áp nền của bệnh nhân thì xử trí bằng tiêm tĩnh mạch 100 mcg phenylephrin, liều phenylephrin tối đa trong quá trình sử dụng điều trị tụt huyết áp là 500 mcg.
- Nếu đã dùng liều tối đa phenylephrin và huyết áp vẫn còn giảm thì đánh giá tổng thể bệnh nhân, mức độ mất máu, các biến chứng khác của tê tủy sống và xem xét dùng adrenalin tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu 10 – 20 mcg, đánh giá sau 1 - 2 phút nếu huyết áp không cải thiện tiếp tục dùng 100 – 200 mcg adrenalin, nếu huyết áp không lên thì hồi sức như một trường hợp ngừng tuần hoàn [10].
- Tiếp tục theo dõi HATT, HATTr, HATB, nhịp tim, SpO2 của bệnh nhân mỗi 2 phút sau khi bolus phenylephrin huyết áp tăng lên mức mong muốn trong khoảng 20% so với giá trị huyết áp nền.
2.2.5.5. Theo dõi bệnh nhân trong và sau mổ
- Bệnh nhân ở cả 2 nhóm đều được theo dõi HATB, HATT, HATTr liên tục bằng huyết áp không xâm lấn trên monitoring, tỷ lệ tụt huyết áp, tỷ lệ tăng huyết áp, thời gian thuốc có tác dụng, thời gian nhắc lại thuốc, nhịp tim, SpO2, nhịp thở mỗi 3 phút trong 10 phút đầu, mỗi 5 phút sau đó. Đánh giá mức độ phong bế cảm giác đau bằng kim đầu tù mỗi phút sau khi tê tủy sống.
- Sau phẫu thuật bệnh nhân được đưa về phòng hồi tỉnh để theo dõi.
- Nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm: là tần số tim < 60 nhịp/phút. Bệnh nhân được xử trí atropin 0.5 mg tiêm tĩnh mạch khi < 50 nhịp/phút, tiêm nhắc lại nếu tần số tim không tăng [20], [43], [55].
- Nếu bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn, nôn thì xử trí bằng cách nâng huyết áp bằng bù dịch và điều trị tụt huyết áp nếu có, sau đó sử dụng thuốc chống nôn.
2.2.6. Các thời điểm nghiên cứu
- Huyết áp nền của bệnh nhân là trung bình huyết áp đo được lúc khám mê, trước khi GTTS.
- Các chỉ số nhịp tim, SpO2, tần số thở được lấy lúc bệnh nhân trong phòng mổ.
- Các thời điểm:
Ttt: trước GTTS
T0: ngay sau khi gây tê
Tn: thời điểm n phút sau khi gây tê (n=1, 4, 7, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60)
2.2.7. Các chỉ tiêu đánh giá
Mục tiêu 1: Đánh giá tác dụng dự phòng và điều trị tụt huyết áp của phenylephrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi.
- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: gồm các biến số về tuổi (năm), chiều cao (cm), cân nặng (kg), các bệnh lý kèm theo, phân loại ASA.
- Liều lượng thuốc tê (mg).
- Thời gian mổ từ lúc rạch da đến lúc đóng xong vết mổ (phút).
- Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau T10 (phút).
- Hiệu quả gây tê trong mổ.
- Huyết áp:
+ Sự thay đổi HATT, HATTr, HATB tại các thời điểm nghiên cứu.
+ Tụt HA: tỷ lệ số bệnh nhân tụt HA, tỷ lệ số lần tụt HA trên một bệnh nhân, mức độ tụt HA của bệnh nhân.
- Lượng dịch truyền, lượng máu mất trong suốt cuộc phẫu thuật.
- Số lần dùng thuốc cho liều điều trị ở hai nhóm, mức huyết áp tăng lên sau liều điều trị.
- Thay đổi lên tần số tim, ảnh hưởng lên tần số thở, SpO2.
Mục tiêu 2: Khảo sát các tác dụng không mong muốn của phenylephrin trong dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi.
- Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng.
- Tỷ lệ nhịp tim chậm, nhanh.
- Liều lượng thuốc atropin, adrenalin và ephedrin dùng nếu có.
- Đánh giá một số tác dụng không mong muốn như đau đầu, buồn nôn, ngứa, ức chế hô hấp.
2.2.8. Các tiêu chuẩn và định nghĩa liên quan đến nghiên cứu 2.2.8.1. Đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân
- HA tăng: giá trị HA tăng > 20% giá trị nền [27].
- HA tụt: giá trị HA giảm > 20% giá trị nền hoặc HATT ≤ 90 mmHg [39], [66].
HA tụt nặng: giá trị HA giảm > 30% giá trị nền hoặc HATT ≤ 80 mmHg [72].
- Nhịp tim nhanh: là tần số tim ≥ 100 lần/phút [28].
- Nhịp tim chậm: là tần số tim < 60 nhịp/phút. Bệnh nhân được xử trí atropin 0.5 mg tiêm tĩnh mạch khi < 50 nhịp/phút, tiêm nhắc lại nếu tần số tim không tăng [20], [43], [55].
- Dùng thuốc co mạch thất bại: sau khi đã dùng liều tối đa 500 mcg phenylephrin.
- Thời gian mổ: là thời gian (phút) tính từ khi rạch da đến khi đóng da vết mổ.
2.2.8.2. Phân loại sức khỏe bệnh nhân theo Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists - ASA)
- ASA I: bệnh nhân có sức khỏe bình thường, khỏe mạnh, không hút
- ASA II: bệnh nhân có bệnh hệ thống nhẹ, bệnh không có giới hạn chức năng. Hiện tại có hút thuốc, sử dụng rượu bia, phụ nữ mang thai, béo phì (30< BMI < 40), tăng huyết áp/đái tháo đường có kiểm soát, bệnh phổi mức độ nhẹ.
- ASA III: bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng, có giới hạn chức năng; có một hoặc nhiều bệnh mức trung bình đến nặng: tăng huyết áp/đái tháo đường kiểm soát kém, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, béo phì với BMI ≥ 40, viêm gan đang hoạt động, phụ thuộc hoặc lạm dụng rượu (nghiện rượu), đặt máy tạo nhịp, phân suất tống máu giảm ở mức độ vừa, bệnh thận giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ, tiền sử > 3 tháng bị nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành đặt stent hoặc thiếu máu não thoáng qua.
- ASA IV: bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng đe dọa tính mạng; nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành đặt stent hoặc thiếu máu não thoáng qua gần đây (< 3 tháng), thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển hoặc rối loạn chức năng van tim nặng, giảm phân suất tống máu nặng, nhiễm trùng máu, bệnh thận mạn, bệnh thận cấp không lọc máu chu kỳ.
- ASA V: bệnh nhân hấp hối, sẽ tử vong nếu không được phẫu thuật: vỡ phình động mạch chủ bụng/ngực, chấn thương nặng, tụ máu nội sọ có hiệu ứng khối, rối loạn chức năng hệ thống/đa cơ quan.
- ASA VI: bệnh nhân chết não được lấy nội tạng để hiến tạng.
2.2.8.3. Đánh giá mức độ ức chế hô hấp
Đánh giá nhịp thở, SpO2 tại các thời điểm nghiên cứu. Tần số thở bình thường là 12 - 20 lần/phút.
Mức độ ức chế hô hấp theo Samuel.
Độ 0: thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/phút.
Độ 1: thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.
Độ 2: thở không đều, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút.
Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
2.2.8.4. Đánh giá hiệu quả gây tê trong mổ Đánh giá ức chế cảm giác
Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau: là thời gian tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau ở các mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác:
T12 mất cảm giác từ nếp lằn bẹn trở xuống.
T10 mất cảm giác từ rốn trở xuống.
T6 mất cảm giác từ mũi ức trở xuống.
T4 mất cảm giác từ núm vú trở xuống.
Thang điểm Abouleish
Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau.
Khá: bệnh nhân có cảm giác hơi khó chịu, không cần thêm thuốc giảm đau.
Trung bình: bệnh nhân đau nhẹ, chịu được nhưng phải cho thêm thuốc giảm đau, an thần.
Kém: bệnh nhân không chịu được (đã dùng thuốc giảm đau, an thần) phải chuyển gây mê nội khí quản.
2.2.8.5. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn - Tiêu chuẩn đánh giá nôn và buồn nôn theo Apfel:
Độ 0 (không): không buồn nôn.
Độ 1 (nhẹ): buồn nôn nhưng không nôn.
Độ 2 (trung bình): nôn 1 lần/giờ.
Độ 3 (nặng): nôn > 1 lần/giờ
- Đánh giá mức độ ngứa: ngứa thường gặp sau TTS, đặc biệt khi sử dụng các thuốc họ morphin, được chia 3 mức độ: ngứa, ngứa nổi ban, ngứa nổi sẩn.