TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TIÊU HÓA
TS.BS LÊ HOÀNG OANH
Trang 2TRIỆU CHỨNG
CƠ NĂNG
Trang 3CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP TRÊN LÂM SÀNG
1.Đau bụng
2.Buồn nôn và nôn
3.Ợ
4.Những rối loạn về nuốt
5.Những rối loạn về ngon miệng, thèm ăn và tiêu hóa
6.Những rối loạn về đại tiện
Trang 41 ĐAU BỤNG
Hỏi bệnh: Xác định các tính chất của đau.
➢ Vị trí đau ban đầu: Thường tương ứng với các cơ quan bên dưới VD đau thượng vị (dạ dày,tá tràng )
➢ Hoàn cảnh xuất hiện: Liên quan với bữa ăn hay không? Đột ngột? (thủng dạ dày), sau vậnđộng (cơn đau quặn thận).
➢ Hướng lan: Lan ra lưng, thắt lưng kiểu xuyên thấu (tụy, động mạch chủ), xương bả vai phải(cơn đau quặn gan), lan xuống bộ phận sinh dục ngoài (cơn đau quặn thận).
➢ Tính chất đau: Đau quặn (từng cơn); cảm giác rát bỏng (viêm dạ dày); đau dữ dội như daođâm (thủng dạ dày); đau kiểu xoắn vặn (loét dạ dày tá tràng).
➢ Diễn biến: Xuất hiện đột ngột hay từ từ? Liên tục, dai dẳng hoặc có cơn trội? Tính chất chukỳ?
➢ Các yếu tố làm tăng, giảm đau: Thức ăn, rượu, thuốc kháng toan, kháng viêm, nôn.➢ Tư thế giảm đau: Gối ngực ( giun chui ống mật), gập người ra trước (tụy).
➢ Tìm các triệu chứng đi kèm:Nôn, buồn nôn, nấc, nôn ra máu, đi cầu phân đen, vàng da, rối
loạn đại tiện
➢ Toàn thân: Sốt, sốc, trụy tim mạch, chán ăn, suy kiệt.
Trang 5Phân biệt đau bụng cấp và đau bụng mạn tính: phân loại nội khoa và ngoại khoa
❖ Đau bụng cấp: Là một hiện tượng khởi phát đột ngột và thường nặng, những cơn đaubụng cấp tính thường kéo dài vài giờ cho tới vài ngày.
Một số bệnh hay gặp: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, viêm đường mật, viêm túi thừa,chửa ngoài tử cung vỡ, sỏi thận, nhồi máu mạc treo, viêm tụy cấp, tắc mật, tắc ruột, thủngtạng rỗng…
❖ Đau bụng mạn tính: Là tình trạng kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng
Một số bệnh thường gặp: Loét dạ dầy – tá tràng, hội chứng ruột kích thích, bán tắcruột, viêm phúc mạc do lao…
Trang 6❖ Thủng dạ dày:Đau dữ dội vùng thường vị như dao đâm, kèm
hốt hoảng, sốc, mạch nhanh, nôn mửa, bí trung đại tiện Thành bụngcứng như gỗ, không di động theo nhịp thở Gõ mất vùng đục trước gan Xquang thấy liềm hơi dưới cơ hoành.
❖Viêm tụy cấp chảy máu:Đau đột ngột vùng thượng vị và điểm sườnlưng Amylase trong máu và nước tiểu tăng.
❖Viêm ruột thừa cấp:Đau âm ỉ vùng hố chậu phải hoặc đau thượngvị rồi lan dần xuống hố chậu Khám điểm ruột thừa Mac- Burney rất
đau, phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải Toàn thân có sốt và tăngbạch cầu, thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng phải đau.
Trang 10❖Thủng ruột:Đau đột ngột dữ dội toàn bụng kèm tình trạng sốc.
Khám có phản ứng thành bụng hoặc bụng co cứng, gõ vùng đục trướcgan mất Phim bụng có liềm hơi dưới cơ hồnh
❖Tắc ruột:Đau bụng từng cơn, kèm nơn nhiều, bí trung đại tiện Bụng
Trang 13➢Đợt cấp của loét dạ dày tá tràng:Đau thượng vị có tính chất chu kỳ,liên quan nhịp nhàng với bữa ăn và có tính định kỳ trong năm Chẩnđoán bằng nội soi.
➢Giun chui ống mật:Đau đột ngột, lăn lộn ở vùng thượng vị, hạ sườnphải, tư thế giảm đau gối ngực, điểm đau cạnh ức phải, thường táiphát
➢Áp-xe gan:Đau hạ sườn phải lan lên ngực và vai phải, tăng lên khi cửđộng mạnh hoặc thở sâu Gan to và rất đau Có hội chứng nhiễmkhuẩn.
Trang 16➢Sỏi mật:Cơn đau quặn gan điển hình hoặc không, có thểcó sốt, vàng da vàng mắt.Có thể có biến chứng áp-xemật quản, thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mậtvới biểu hiện bụng ngoại khoa.
➢Viêm túi mật:Đau hạ sườn phải, sốt, điểm túi mật đau,
nghiệm pháp Murphy (+)
➢Viêm ruột cấp:Các cơn đau quặn bụng kèm nôn mửa và đi
chảy nhiều lần Toàn thân có dấu nhiễm khuẩn, nhiễm độc hoặc
mất nước
Trang 18Đau bụng là dấu hiệu hay gặp nhất:
Vị trí: Đau quanh rốn hoặc dọc theo khung đại tràng, không có điểm đau rõ rệt.Cảm giác đau: đau quặn từng cơn nối tiếp nhau hoặc đau âm ỉ
Thời gian đau: thường kéo dài, 1- 2 h có khi kéo dài vài tháng
Có thể kèm theo trướng hơi
Trang 19Buồn nôn và nôn có thể xẩy ra độc lập nhưng thường chúng có mối liên quanchặt chẽ với nhau và hay xẩy ra cùng một lúc
Đặc điểm của chất nôn:
Mùi: Chua gợi ý có chất tiết của ax hydrochloric, mùi thối rữa là dấu của sự pháttriển vi khuẩn từ các chất chứa bên trong dạ dầy hoặc hoại tử của k dạ dầy
Chất nôn: Mầu cà phê hoặc có máu xuất huyết tiêu hóa trên, mật thường xuấthiện khi nôn nhiều lần
Nôn kéo dài: Có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng như viêm phổi do hítphải chất nôn, mất nước dẫn đến rối loạn nước cân bằng điện giải, xuất huyết dorách niêm mạc vùng nối thực quản – dạ dầy
Trang 20Nguyên nhân:
➢ Thần kinh: HC Migraine, các chấn thương ở não➢ Tâm thần: Các chấn thương tâm lý
➢ Chuyển hóa, nội tiết: Suy thận, RL điện giải, toan chuyển hóa, suy gan, nhượcgiáp, suy tuyến thượng thận, có thai, dị ứng thức ăn…
➢ Tiêu hóa: Loét dạ dầy tá tràng, hẹp môn vị, viêm ruột, ngộ độc thức ăn, viêmruột thừa, tắc ruột, liệt ruột, viêm túi mật, viêm gan, xơ gan, viêm tụy cấp, viêmphúc mạc…
➢ Các nguyên nhân khác: Các bệnh gây sốt cấp tính, suy tim sung huyết, nhồimáu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Trang 21Ợ là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi từ trong dạ dầy, thựcquản
*Ợ nước:
➢Ợ nước trong: do nước bọt và dịch thực quản trộn lẫn ợ lên vì tâm vị co thắt
➢Ợ nước chua: do dịch dạ dầy trào lên, có khi gây cảm giác rát bỏng
➢Ợ nước đắng: do nước mật qua tá tràng, dạ dầy trào lên
*Ợ thức ăn:Từ dạ dầy lên
*Ợ hơi:Thường là hơi từ dạ dầy lên, có thể do nuốt nhiều không khí trongquá trình ăn uống, có thể do thức ăn sinh nhiều hơi Hoặc do rối loạn chức năngcủa dạ dầy thực quản sinh hơi.
Trang 22Nuốt đau:gặp trong viêm họng, áp xe thành họng Những tổnthương thực quản có thể gây đau nhẹ khi nuốt hoặc có cảm giác vướng ởcổ, nặng hơn có cảm giác đau rát.
Nuốt khó:lúc đầu nuốt khó những chất nhão về sau cả chất lỏng,nguyên nhân là hẹp thực quản như ung thư, sẹo bỏng hẹp tâm vị, U trungthất chèn ép thực quản
Trớ:thức ăn xuống chỗ hẹp không xuống được gây cảm giác khó nuốtđồng thời ngược trở lại lên miệng gọi là trớ Trớ có thể ngay sau bữa ănhoặc muộn gặp trong giãn thực quản hay túi phồng thực quản
Ngẹn đặc, sặc lỏng:do liệt màn hầu lưỡi gà nên thức ăn có thể đinhầm đường lên mũi và đường hô hấp.
Trang 23Không muốn ăn: gặp trong các bệnh tiêu hóa như viêm gan, rốiloạn tiêu hóa Gặp trong các bệnh toàn thân, ảnh hưởng tâm lý vui buồnquá mức, giận hờn
Đầy bụng khó tiêu: cảm giác đầy bụng, đầy hơi khó tiêu, nặng bụng
Rối loạn về đại tiện:
✓Ỉa chẩy
✓Táo bón và kiết lỵ
✓Ỉa máu tươi và ỉa phân đen
Trang 24Phân biệt với ho ra máu:
➢ Ho ra máu là sau cơn ho thì khạc ra máu, máu mầu đỏ tươi có bọt, máu ra kéodài và ít dần nên được gọi là đuôi khái huyết
➢ Chẩy máu cam nuốt xuống dạ dầy khi nôn ra thức ăn có mầu đen nhưng khikhám mũi sẽ thấy tổn thương niêm mạc mũi, có mạch máu tổn thương.
➢ Sau ăn tiết canh nôn ra có máu nhưng khám toàn trạng tốt, da niêm mạc vẫnhồng hào
Iả ra phân đen cần phân biệt:
➢ Sau uống thuốc Bismuth, than hoạt phân có mầu đen nhưng không thối khẳn, cótiền sử uống thuốc
➢ Phân đen do mật nhiều, phân mầu xanh không thối➢ Phân đen do táo bón lâu ngày, phân cứng sẫm mầu
Trang 25TRIỆU CHỨNG
THỰC THỂ
Trang 26Mục tiêu:
▪ Phát hiện cơn đau bụng cấp cứu ngoại khoa để xử trí cấp cứu kịp thời
▪ Phân loại chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân của cơn đau bụng cấp và mạn tính đểcó hướng sử trí
Thăm khám bệnh nhân đau bụng:
➢ Hỏi bệnh: Đã trình bầy phần triệu chứng cơ năng➢ Khám bệnh: - Tìm điểm đau theo phân khu ổ bụng
- Khám toàn thân
- Thăm trực tràng âm đạo
Trang 272 PHÁT HIỆN GAN TO
Bình thường: Gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau xương sườn.
➢ Bờ trên tương ứng với khoảng liên sườn thứ năm (trên đường giữa xương đòn kéoxuống)
➢ Bờ dưới thường không sờ thấy, hoặc chỉ sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị.
➢ Ở người lớn, chiều cao của gan trung bình tính theo đường giữa xương đòn kéo xuốnglà 10 - 11cm.
Gan to:
▪ Cả hai chiều Bờ trên của gan vượt quá liên sườn V và bờ dưới ló ra khỏi bờ sườn
▪ Gan chỉ to một chiều như:
Bờ trên vẫn ở vị trí cũ nhưng bờ dưới xuống thấp.
Bờ dưới không vượt khỏi bờ sườn nhưng bờ trên vượt qua liên sườn V.
Trang 282 PHÁT HIỆN GAN TOCách phát hiện gan to
Cách xác định bờ trên gan
➢ Gõ để tìm vùng đục của gan và xác định bờ trên của gan.➢ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân co.
➢ Tư thế thầy thuốc ngồi bên phải gõ từ trên xuống dưới, phía trước ngực và vùng nách.
Cách xác định bờ dưới gan
➢ Kết hợp sờ và gõ, nhưng chủ yếu là sờ, còn gõ thì ít giá trị hơn.
Trang 292 PHÁT HIỆN GAN TO
Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
Nghiệm pháp rung gan:Người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốcđặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp (+)khi người bệnh đau, có khi rất đau.
Nghiệm pháp ấn kẽ sườn:Thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽsườn vùng trước gan Nếu đau là nghiệm pháp dương tính.
Trang 30➢ Apse gan
➢Xơ gan
➢K gan di căn và K gan nguyên phát
➢Tắc nghẽn đường mật ở trong gan
➢Các rối loạn chuyển hóa bao gồm chất đạm và chất béo: gan nhiễm mỡ
➢Tắc mạch gan
➢U mạch máu trong gan
➢Bệnh lý liên quan đến tim mạch như hở van ba lá, suy tim sung huyết
Trang 313 HỘI CHỨNG VÀNG DAMục tiêu:
▪ Phát hiện được triệu chứng vàng da
▪ Nêu được nguyên nhân vàng da để có biện pháp xử trí và phòng bệnh
Khái niệm:
❖ Vàng da là tinh trạng tăng nhiều Bilirubin ở trong máu
❖ Chẩn đốn vàng da khơng khó nhưng cần chẩn đoán nguyên nhân là rất quan trọng để có hướng xử trí
Chẩn đoán vàng da:
➢ Lâm sàng: vàng da và niêm mạc mắt, sàn miệng xem ở chỗ có ánh sáng tựnhiên Nước tiểu mầu vàng hoặc nâu, phân bạc mầu.
Trang 323 NGUYÊN NHÂN HỘI CHỨNG VÀNG DA
PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN THEO VỊ TRÍ
❖Vàng da trước gan: Do hồng cầu vỡ nhiều, giải phóng nhiều huyết sắc tố.
→ Nguyên nhân có thể do :sốt rét, nhiễm trùng huyết….
❖Vàng da tại gan: Do tổn thương tế bào gan
→ Nguyên nhân có thể do: viêm gan do virus, nhiễm xoắn khuẩn, nhiễm trùng
máu, nhiễm độc hóa chất (thủy ngân, clorophoc) thuốc (Aldomet, aminazin,rifamicin )
❖Vàng da sau gan: Do cản trở cơ giới trong hoặc sau gan làm cho mật khôngxuống được ống tiêu hóa, ứ lại trong gan và thấm vào máu.
→ Nguyên nhân thường gặp là tắc mật do sỏi ống mật chủ, gun chui ống mật, viêm
xơ cứng cơ oddi, K đầu tụy, hạch cuống gan do K từ nơi khác di chuyển đến
Trang 344 CỔ CHƯỚNGBình thường:Trong ổ bụng không có nước giữa lá thành và lá tạngcủa màng bụngTrường hợp bệnh lý:Vì một nguyên nhân nào đó, xuất hiện nước thìgọi là cổ chướng.Có hai loại:➢Cổ chướng tự do (toàn thể)➢Cổ chướng khư trú
▪Mầu sắc nước cổ chướng: Tuỳ theo nguyên nhân khác nhau, có thể lànước trong, nước vàng chanh, mủ, dưỡng chắp.
Trang 354 CỔ CHƯỚNG
Cổ chướng dịch thấm(Phản ứng Rivalta âm tính).
Tất cả những nguyên nhân gây phù, ứ nước ở các tổ chức đều có thểgây nên cổ chướng, vì nước qua thành mạch và qua khoảng gian bào vàoổ bụng.
Đặc tính chung của loại này là cổ chướng toàn thể, ngoài ổ bụng, cácmàng khác cũng có thể có nước (màng phổi), đồng thời có phù toàn thân nước cổ chướng trắng trong hoặc màu vàng nhạt
Nguyên nhân:Xơ gan,suy thất phải làm máu ứ ở ngồi biên,
nước thốt ra ngồi gây phù và cổ chướng, bệnh thận như viêm cầu thận,thận nhiễm mỡ phù nhiều nước thấm vào ổ bụng Suy dinh dưỡng Lượng
Trang 364 CỔ CHƯỚNG
Cổ chướng dịch tiết(Phản ứng Rivalta dương tính).
Tất cả những nguyên nhân gây kích thích màng bụng tiết dịch đều sinhra cổ chướng loại này Nước cổ chướng có thể vàng chanh, đỏ máu hoặcđục mủ.
Nguyên nhân:Lao màng bụngđặc điểm nước mầu vàng chanh
hoặc đỏ máu, trong có rất nhiều tân cầu Ung thư: gan, dạ dày, hạch,
mạc treo…có thể kích thích màng bụng gây cổ chướng Nước ở đây vàng
chanh hay đỏ máu, trong nước có thể tìm thấy tế bào ung thư và khi chọc
tháo thì nước tái phát nhanh chóng Viêm màng bụng do vi khuẩn sinh