Nội y học hiện đại triệu chứng lâm sàng tim mạch

Suy tim dẫn đến ứ trệ tuầnhoàn, tăng áp lực trong các mao mạch phổi, chèn ép vào các tiểu phếquản và có thể có thoát dịch vào phế nang làm hạn chế quá trình traođổi khí giữa phế nang và

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TIM MẠCH

TS.BS LÊ HOÀNG OANH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÒA BÌNH

BỘ MÔN Y HỌC CỔ TRUYỀN

TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG

TRONG BỆNH TIM MẠCH

SIÊU ÂM TIM

CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP TRÊN LÂM SÀNG

1 Khó thở

Bộ môn YHCT- Trường Đại học Hòa Bình

Khó thở trong suy tim

❖ Khó thở luôn xuất hiện trong suy tim

❖ Có giá trị trong chẩn đoán xác định, mức độ và tiên lượng bệnh

Định nghĩa: là cảm giác khó khăn, vướng mắc trong khi thở của bệnh nhân Thường có cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí phải thở nhanh và nông, phải ngồi dậy để thở…

Đánh giá khó thở dựa vào:

➢ Tần số thở

➢ Thời gian của thì hít vào,thở ra

➢ Sự phối hợp và tham gia của cơ hô hấp

1 Khó thở

Bộ môn YHCT- Trường Đại học Hòa Bình

Cơ chế khó thở do suy tim trái:

❖ Đóng vai trò lớn nhất là hiện tượng xung huyết phổi (ứ dịch ở

khoảng gian bào hoặc trong phế nang) Suy tim dẫn đến ứ trệ tuầnhoàn, tăng áp lực trong các mao mạch phổi, chèn ép vào các tiểu phếquản và có thể có thoát dịch vào phế nang làm hạn chế quá trình traođổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi Dẫn đến PaO2 giảm, PaCO2tăng

❖ .Trong suy tim trái do cung lượng tim giảm dẫn đến thiếu máu não và

trung tâm hô hấp gây khó thở

1 Khó thở

Bộ môn YHCT- Trường Đại học Hòa Bình

Cơ chế khó thở do suy tim phải:

❖ Suy tim phải dẫn đến máu bơm lên phổi giảm làm giảm lượng máu

được Oxy hóa dẫn đến khó thở

1 Khó thở

Bộ môn YHCT- Trường Đại học Hòa Bình

Đặc điểm khó thở do suy tim

❖ Khó thở dai dẳng mạn tính: từ nhẹ tới nặng

❖ Chủ yếu k hó thở hai thì, trong hen tim có thể có khó thở ra

❖ Khó thở hơn khi gắng sức:

➢ Suy tim phải: từ từ diễn tiến trong thời gian dài, BN có thể thích nghi

➢ Suy tim trái: xẩy ra cấp tính, xuất hiện sau một gắng sức hoặc vàoban đêm như: hen tim và phù phổi cấp Nằm khó thở hơn ngồi, dễ

thở hơn ở tư thế Fowler

❖ Khó thở giảm: khi bệnh nhân nghỉ ngơi, ăn nhạt, dùng trợ tim, lợi

tiểu

1 Khó thở

Bộ môn YHCT- Trường Đại học Hòa Bình

Các dạng khó thở trong suy tim:

❖ Khó khi gắng sức:

➢ Người bệnh thấy khó thở tăng lên khi hoạt động như đi nhanh,leo cầu

thang, làm việc nặng… khi ngồi nghỉ sẽ giảm khó thở

➢ Cơ chế: khi gắng sức người bệnh cần nhu cầu Oxy cao hơn nhưng tim lạikhông đáp ứng nổi dẫn đến thiếu Oxy gây khó thở

❖ Khó thở về đêm:

➢ Trong chu kỳ sinh học, TK phế vị (phó giao cảm) sẽ hoạt động tăng lên

từ đầu hôm đến quá nửa khuya

➢ Cơ chế: - Giảm sức co bóp cơ tim dẫn đến ứ máu ở phổi tăng lên

- Co thắt và xuất tiết nhiều làm tăng lên tình trạng xung huyết phổi

1 Khó thở

Bộ môn YHCT- Trường Đại học Hòa Bình

Các dạng khó thở trong suy tim:

❖ Khó thở khi nằm hay khó thở phải ngồi:

➢ Người bệnh thấy khó thở tăng lên khi nằm và giảm đi khi ngồi dậy Khi xuất hiện triệu chứng này chứng tỏ bệnh nhân đã bị suy tim nặng

➢ Cơ chế: Do nằm đầu thấp làm tăng tình trạng xung huyết phổi

❖ Khó thở từng cơn:

➢ Gặp trong suy tim trái, HHL khít, phù phổi cấp

➢ Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thường hay về đêm, khởi phát đột

ngột hoặc sau một gắng sức hoặc khởi phát tự nhiên

➢ Phải ngồi dậy để thở, cơn kéo dài vài phút đến vài giờ

1 Khó thở

Bộ môn YHCT- Trường Đại học Hòa Bình

Các dạng khó thở trong suy tim:

❖ Khó thở thường xuyên:

➢ Gặp ở suy tim giai đoạn nặng

➢ Cung lượng tim không còn đáp ứng đủ nhu cầu Oxy cho cơ thểngay cả lúc nghỉ ngơi

PHÂN ĐỘ SUY TIM DỰA VÀO MỨC ĐỘ KHÓ THỞ (THEO NYHA)

❖ Suy tim độ I: Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp

❖ Suy tim độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, vận động thể lựcthông thường dẫn đến mệt, khó thở hay hồi hộp

❖ Suy tim độ III: Hạn chế nhiều hoạt động thể lực Mặc dù bệnhnhân hết khó thở khi được nghỉ nghơi nhưng chỉ cần vận động

nhẹ là lại xuất hiện các triệu chứng cơ năng

❖ Suy tim độ IV: Khó thở ngay cả khi đã được nghỉ nghơi hay hoạtđộng nhẹ

H1: EF là 68%; Dd là 40 mmH2: EF là 17%; Dd là 61 mm(Chỉ số BT: EF ≥ 50%, Dd ≤ 50mm)

CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA

2 Đau ngực

Bộ môn YHCT- Trường Đại học Hòa Bình

❖ Đau vùng trước tim là triệu chứng của nhiều nguyên nhân tại Tim và

các cơ quan lân cận

❖ Trong bài trình bầy này chỉ đi sâu vào mô tả triệu chứng cơn Đau

thắt ngực do bệnh lý mạch vành:

➢ Cơn đau thắt ngực điển hình

➢ Cơn đau thắt ngực không điển hình

PHÂN LOẠI CƠN ĐAU THẮT NGỰC

❖ Vị trí: Đau sau xương ức

❖ Cường độ: Đau dữ dội làm bệnh nhân hốt hoảng

❖ Tính chất : Đè nén, chẹn ngực, co thắt, bóp nghẹt

❖ Hướng lan : - Mặt trong cánh tay trái đến ngón tay trái 4, 5.

- Có thể lan lên vai ra sau lưng, lên cổ, hàm răng

- Thậm chí xuống vùng thượng vị

❖ Hoàn cảnh xuất hiện :

- Khi gắng sức, Sau cảm xúc, Trời lạnh hoặc một cơn nhịp nhanh

- - Mất hoặc giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành nitrates.

❖ Thời gian: Thường rất ngắn vài giây đến vài phút Nếu đau kéo dài quá 30 phút

cảnh báo cơn nhồi máu cơ tim.

2 Đau ngực

2 Đau ngực

❖ Cơn đau thắt ngực ổn định (điển hình) d o hẹp

trên 75% một hay nhiều nhánh của động mạch vành Lưu lượng vành có thể cung cấp đủ oxy cho nhu cầu

cơ bản của cơ tim nhưng không đủ khi gắng sức, do vậy cơn đau giảm khi nghỉ ngơi (do giảm nhu cầu oxy).

2 Đau ngực

❖ Đau thắt ngực không ổn định có ít nhất 1 trong 3 đặc điểm:

- Mới khởi phát đau thắt ngực nặng (<2 tháng) và/hoặc cơn đauxảy ra ≥ 3 cơn/ngày

- Đau khi nghỉ ngơi hoặc là chỉ khi hoạt động rất nhẹ nhàng

- Cơn đau tăng: thuộc loại ổn định nhưng gần đây đau nặng hơn,đau kéo dài hơn hay xảy ra hơn với gắng sức nhẹ hơn trước

❖ Cơn đau thắt ngực không ổn định xảy ra khi nghỉ ngơi là 1

dấu hiệu nguy hiểm Nó thể hiện cục máu đông đã đượchình thành ở vị trí mảng xơ vữa

❖ 20% tiến triển đến nhồi máu cơ tim cấp trong 3 tháng

2 Đau ngực

❖ Đau thắt ngực điển hình gồm 03 yếu tố:

➢ Đau sau xương ức với thời gian điển hình

➢ Xuất hiện sau gắng sức hoặc cảm xúc

➢ Giảm đau khi được nghỉ nghơi hay dùng thuốc nitrates

❖ Đau thắt ngực không điển hình:

➢ Nếu chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên thì được gọi là cơn đau thắt

ngực không điển hình

➢ Nếu chỉ có 1 yếu tố thì không phải là cơn đau thắt ngực

ĐỘ PHÂN ĐỘ ĐAU THẮT NGỰC THEO HỘI TIM MẠCH CANADA (CCS)

I Các hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực Đau

ngực chỉ xẩy ra khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau ngực xẩy ra khi

đi bộ chiều dài 02 dẫy nhà hoặc leo bộ TRÊN 01 tầng thang gác

III Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực Đau ngực xẩy ra khi đi bộ

chiều dài 01- 02 dẫy nhà hoặc leo bộ 01 tầng thang gác

IV Khó khăn khi thực hiện bất cứ một hoạt động thể lực nào Triệu

chứng đau ngực xuất hiện cả khi nghỉ

2 Đau ngực

* Xơ vữa ĐM vành > 75% dẫn đến cơn đau thắt ngực ổn định

* Cục máu đông hình thành tại chỗ bị nứt vỡ (70%), loét (20-30%) vôi hóa (2-3%) ra gây chít hẹp tại chỗ hoặc bắn đi gây tắc mạch ở cuối nguồn dẫn đến đau thắt ngực không ổn định

CƠ CHẾ GÂY RA CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA

Phù trong suy tim phải:

Vị trí:

▪ Phù chi dưới là chủ yếu

▪ Lúc đầu phù ít và xuất hiện về chiều

Đặc điểm:

▪ Phù mềm, ấn lõm

▪ Giai đoạn sau có tràn dịch đa màng

▪ Nghỉ ngơi, ăn nhạt, trợ tim, lợi tiểu giảm phù

Triệu chứng kèm theo:

▪ Gan to, mềm, ấn tức (Gan Đàn xếp và Xơ gan tim).

▪ Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan, tĩnh mạch cổ dương tính.

Cơ chế phù trong suy tim phải:

❖ Cơ chế chính : Suy tim phải dẫn đến ứ máu tĩnh mạch ngoại vi

❖ Cơ chế phụ: Giảm tưới máu thận dẫn đến hoạt hóa hệ RAA dẫn đến tăng giữ nước giữ muối

❖ Những cơ chế khác :

➢ Giảm áp lực keo do gan giảm tổng hợp Protid (xơ gan tim).

➢ Tăng tính thấm thành mao mạch ngoại vi: Chủ yếu do thiếu

O2, toan chuyển hóa gây giãn mạch.

3 Phù

Cơ chế phù trong suy tim trái:

❖ Suy tim trái sẽ gây ứ máu ở phổi, từ đó gây phù phổi.

❖ Tuy nhiên vào giai đoạn cuối khi cả 2 buồng tim phải

và trái đều suy thì sẽ gây ra phù ngoại biên như trong suy tim phải.

3 Phù

Nguyên nhân Hay gặp trong hẹp van hai lá khít:

Do vỡ chỗ nối tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch phế quản là hậu quả trực tiếp của tình trạng ứ máu ở nhĩ trái làm tăng áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi

Cơ chế :

➢ Do tăng áp tiểu tuần hoàn sẽ làm cho các mao mạch phế nang cũng như các mao

mạch trong phổi cương tụ, giãn ra, thành mạch mỏng hơn Dưới áp lực máu lớn sẽ đẩy hồng cầu, huyết tương vào trong lòng phế nang.

➢ Do áp lực tiểu tuần hoàn tăng sẽ tăng việc mở các shunt và tạo nên các mạch bàng

hệ nối tĩnh mạch phế quản với tĩnh mạch phổi

➢ Các mạch máu nhỏ nằm giữa hai hệ thống có áp lực cao sẽ rất dễ vỡ Máu vào trong các tiểu phế quản gây ho ra máu.

Tính chất : Thường ho ra máu từng ít một

4 Ho ra máu

CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình ảnh Block nhĩ thất cấp 2 và cấp 3

Là cảm giác của người bệnh như: tim đập nhanh, đập mạnh, mất nhịp

• Cường giáp: tim đập nhanh, mạnh

• Rối loạn nhịp tim: NTT, rung nhĩ

• Cơn nhịp nhanh trên thất

• Cơn nhịp nhanh thất

6 Hồi hộp đánh trống ngực

Dấu hiệu xanh tím thường gặp:

❖ Tím môi và đầu chi: suy tim (tím ngoại biên)

❖ Tím toàn thân: tím niêm mạc miệng, lưỡi, kết mạc

TRIỆU CHỨNG

THỰC THỂ

TRONG BỆNH TIM MẠCH

NHÌN, SỜ

Nhìn mỏm đập của tim: Bình thường, mỏm tim đập ở KLS 4 hoặc 5

trên đường giữa xương đòn trái

❖ Khi phì đại thất trái: mỏm tim lệch xuống dưới và ra ngoài, đường kínhmỏm tim lớn hơn 3cm

❖ Khi phì đại thất phải: mỏm tim lệch sang trái

Sờ:

Mỏm tim: lòng bàn tay thầy thuốc áp lên thành ngực, xác định vị trí và mỏm tim đập.

Sờ rung mưu: có thể gặp các trường hợp dòng máu phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp nên ta sờ sẽ có cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên.

Dấu hiệu Harzer: tâm thất phải đập ở dưới mũi ức

Các bước phân tích khi nghe tim

❖Nhịp tim: đều hay không đều, nếu không đều thì xác định là NTT?

Tần suất xuất hiện NTT bao nhiêu nhịp trong một phút, nếu từ 7 nhịp/p là có hướng điều trị cho bệnh nhân hay LNHT?

❖ Các tiếng tim bình thường

❖ Các tiếng bất thường

❖ Các tiếng thổi

Nhận định rồi mô tả 5 tính chất của tiếng tim:

1 Vị trí: Mô tả theo trinh tự nghe các ổ van tim 2 lá, 3 lá, ĐM phổi,

ĐM chủ

2 Cường độ: Mạnh hay mờ

3 Âm sắc: Đanh

4 Thời gian: Tâm thu hay tâm trương

5 Ảnh hưởng của hô hấp: Rõ hơn trong thì hít vào không

NGHE

Nhận định 7 tính chất của âm thổi:

1 Vị trí: nào nghe rõ nhất

2 Thời gian: Thì tâm thu hay tâm trương? Đầu, giữa, cuối hay toàn thì

3 Hình dạng: Tràn, phụt, trám

4 Âm sắc: Thô ráp, êm dịu

5 Hướng lan: âm thổi lan theo hướng lan của dòng máu

➢ HoHL: Âm thổi lan ra nách, sau lưng

➢ HC: Âm thổi lan lên hướng ĐM cảnh

➢ HoC: Âm thổi lan xuống mỏm tim

➢ Hẹp phổi: Âm thổi lan lên phần trên bờ trái xương ức, xương đòn

NGHE

Nhận định 7 tính chất của âm thổi:

6 Cường độ: Theo Freeman levinen có 6 độ

1/6: Phòng yên tĩnh, chú ý lắng nghe mới được nhưng rất nhỏ

2/6: Đặt ống nghe vào nghe được ngay nhưng nhỏ

3/6: Nghe rõ nhưng chưa có rung mưu

4/6: Có rung mưu

5/6: Đặt chếch nửa ống nghe trên thành ngực vẫn nghe thấy tiếng

6/6: Đặt ống nghe cách mặt da vẫn nghe thấy

NGHE

7 Yếu tố ảnh hưởng:

➢ Tư thế:

- Ngồi xổm: Làm tăng lượng TM máu về tim, tăng sức cản mạch máu ngoại vi dẫn đến THA, tăng lưu lượng tim và thể tích máu thất trái

- Nằm nghiêng trái: vị trí mỏm tim nghe rõ hơn tiếng T1, rung tâm trương, TTT của VHL

- Ngồi cúi người ra trước: thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trương của hở van ĐMC lớn lên

➢ Hô hấp:

- Hít vào: làm thất trái nhỏ đi, âm thổi của sa van hai lá sẽ lớn lên

- Nghiệm pháp Valsalva: * Pha 1 hít sâu vào rồi thở ra mạnh nên cơ ngực và cơ hoành ép phổi đầy khí dẫn đến tăng áp lực lồng ngực làm tăng cung lượng thất trái, tăng huyết áp

* Pha 2 giảm máu về tim, giảm cường độ tiếng tim, trừ âm thổi tâm thu của bệnh hẹp phì đại dưới van ĐMC và sa van hai lá

NGHE

Các tiếng tim bệnh lý trên lâm sàng:

Cơ chế Tiếng thổi:

Các tiếng tim bệnh lý trên lâm sàng

Tiếng thổi:

Tiếng thổi tâm thu: xảy ra ở thì tâm thu (tim co bóp), cùng với mạch nẩy (TTT cơ năng và

thực thể)

Tiếng thổi tâm trương: xảy ra ở thì tâm trương (tim giãn nghỉ), cùng với mạch chìm

Tiếng thổi liên tục : Nghe rõ trong cả hai thì tâm thu và tâm trương

Phân loại tiếng thổi:

thu

áp lực thấp qua những lỗ bất thường trên tim.

NGHE

Các tiếng tim bệnh lý trên lâm sàng

Tiếng rung tâm trương: Là dấu hiệu quan trọng trong hẹp van 2 lá

nghe rõ ở mỏm tim, nghe như tiếng vê dùi trống; không đều, thô và mạnh, tiếng rung tâm trương thường xảy ra sau T2, sau tiếng Clac mở VHL

Tiếng T1 đanh ở mỏm tim: Khi van HL vôi hóa, kém di động, tiếng T1 đanh do hai van va vào nhau

Tiếng T2 mạnh ở đáy tim (ổ van ĐMC): giống như tiếng trống

➢ Nhữngbệnh lý làm tăng áp lực ở động mạch chủ: tăng huyết áp

➢ Những tình trạng gây tăng huyết động hệ tuần hoàn: cường giao cảm,ngộ độc giáp, vận động viên

➢ Những bệnh lý làm tăng lượng máu qua động mạch chủ: Tứ chứng fallor

NGHE

Các tiếng tim bệnh lý trên lâm sàng

Tiếng ngựa phi: Tiếng nhịp 3 như tiếng ngựa phi, do cơ tim giãn to khi máu từ nhĩ xuống thất, cơ tim chạm vào thành ngực gây ra tiếng

ngựa phi

Clac mở van hai lá: Do VHL sơ cứng vôi hóa, khi lá van mở táchkhỏi nhau tạo ra tiếng clac mở VHL, nghe được sau T2

Tiếng cọ màng ngoài tim: Do lá thành và lá tạng màng ngoài tim

bị viêm cọ sát vào nhau Tiếng cọ thường thô ráp như hai miếng lụa cọvào nhau

NGHE

HÌNH ẢNH HẸP VAN HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM

HÌNH ẢNH HỞ VAN HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM

HÌNH ẢNH THÔNG LIÊN THẤT TRÊN SIÊU ÂM