Trong vòng vài ba chục năm trở lại đây, có rất nhiều tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán bệnh, đặc biệt là bộ ba chẩn đoán: chẩn đoán hình ảnh từ siêu âm các loại đến chụp X quang ch
BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT GIẢI PHẪU BỆNH (ĐỐI TƯỢNG BÁC SỸ Y HỌC CỔ TRUYỀN ) HÀ NỘI PHẦN I GIẢI PHẪU BỆNH ĐẠI CƯƠNG NHỮNG TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA MÔ 12 TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA TẾ BÀO 15 RỐI LOẠN TUẦN HOÀN 21 VIÊM 34 VIÊM LAO 48 BỆNH HỌC U 57 BỆNH HỌC UNG THƯ 64 PHẦN II 72 GIẢI PHẪU BỆNH CƠ QUAN 72 THẤP TIM VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 72 PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM 78 VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI 83 UNG THƯ PHỔI 87 VIÊM LOÉT DẠ DÀY 91 UNG THƯ DẠ DÀY 96 VIÊM CẦU THẬN CẤP 102 VIÊM CẦU THẬN MẠN 110 ÁP XE GAN 112 XƠ GAN 115 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT 118 UNG THƯ VÚ 122 UNG THƯ CỔ 136 BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI 143 BỆNH HODGKIN 147 BỆNH CỦA TUYẾN GIÁP 155 PHẦN I GIẢI PHẪU BỆNH ĐẠI CƯƠNG GIỚI THIỆU GIẢI PHẪU BỆNH MỤC TIÊU Nêu rõ giai đoạn phát triển giải phẫu bệnh học Trình bày nội dung phương pháp giải phẫu bệnh học Trình bày luận khoa học có tính thuyết phục ý nghĩa vai trò giải phẫu bệnh học I Định nghĩa Giải phẫu bệnh học khoa học tổn thương, hay nói cách cụ thể hơn, mổ xẻ phân tích bệnh tật mặt nghĩa đen nghĩa bóng, nghĩa mặt hình thái chế Do đó, nhiều nước, người ta không gọi giải phẫu bệnh học mà gọi ngắn gọn bệnh học gồm mô bệnh lẫn tế bào bệnh Tổn thương biến đổi gây nên bệnh tật, biến đổi không hình thái mơ tả qua giác quan mà hóa học, men học, miễn dịch học, hiển vi điện tử học, v.v biểu rối loạn chức Hình thái đặc điểm phát mô tả qua quan sát giác quan mắt giác quan khác Khi nhìn mắt thường gọi đại thể Nhìn với kính hiển vi gọi vi thể Với kính hiển vi điện tử gọi siêu vi thể đến mức độ phân tử: bệnh học phân tử II Q trình phát triển môn học Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh học, chuyên khoa, tách rời khởi y học nước nhà y học giới qua nhiều giai đoạn trước tiến triển khơng ngừng Chúng ta làm trịn số để tính giai đoạn cách tương đối 2.1 Trước năm 1850 giai đoạn y học kinh nghiệm Khoảng năm 50 kỷ XIX Pasteur bác học đương thời phát tụ cầu khuẩn nhiều vi khuẩn gây bệnh, chấm dứt giai đoạn mò mẫm nêu lên nguyên nhân cụ thể gây bệnh mà người ta cần điều trị để tiêu diệt: y học điều trị học bệnh mà ngày giữ giá trị gần tuyệt đối Đó kiểu đánh giặc biết quân thù 2.2 Từ 1850 đến 1900 y học bệnh căn, đem lại nhiều kết tốt điều trị mà cịn phịng bệnh Tuy Jenner có sáng kiến chủng đậu cho người vào kỷ XVIII ý thức biện pháp rộng rãi khoa học bắt đầu vào thời kỳ (1850-1900) vớivaccin phòng dại Pasteur, khơng để phịng bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu mà đề phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật phương pháp diệt khuẩn vô khuẩn nên cho phép ngành phẫu thuật phát triển cách an tồn Đó thành cơng nhà vi sinh học thời 2.3 Từ 1900 đến 1950: bệnh khơng phải tìm thấy dù có tìm thấy, người ta có hướng nghĩ đến nguyên nhân gây bệnh mà quên người bệnh, "chỉ có bệnh, khơng có bệnh nhân" Đó mặt bệnh học Nguyên nhân tìm thấy mơi trường Cần phải thăm dị nội người bệnh Người ta dùng khăn vải để nghe tim nghe phổi, Laennec sáng chế ống nghe Cái búa tìm phản xạ phát minh Một số phản ứng sinh học cho phép hiểu biết người bệnh lẫn người khỏe mạnh Đó giai đoạn y học kinh điển, y học nghệ thuật 2.4 Từ 1950 đến 1975 : yêu cầu phải sâu người Năm 1950 đánh dấu bước nhảy vọt khoa học, coi bắt đầu giai đoạn cách mạng khoa học kỹ thuật thứ hai, cách mạng khoa học kỹ thuật thứ kỷ XIX, phát minh cấu trúc DNA, siêu ly tâm, tự chụp phóng xạ, hiển vi điện tử, chụp nhấp nháy, chụp siêu âm, chụp nhiệt, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, miễn dịch, thụ tinh ống nghiệm, lai tế bào, ghép tách gen, điều khiển vi khuẩn điều khiển thuốc, mang tới tận tế bào, phân tử thuốc mới, vaccin mới, phương pháp đo lường mới, đến tận nanogam, nanomet, v.v cho phép thăm dò "mổ xẻ' cho người sống Người ta gần cướp quyền tạo hóa điều khiển chất DNA chế sinh vật Đó y học khoa học 2.5 Từ 1975 đến nay, y học khoa học hóa cao độ phần tư kỷ vạn song đơi trở thành máy móc, theo nghĩa đen lẫn nghĩa bóng Vì q tin tưởng vào máy móc, nhiều người ta làm cho người bệnh phụ thuộc nhiều vào thăm dò, tốn nhiều kết ý muốn Cịn có nhóm bệnh mà người ta chưa hiểu rõ nguyên chưa thể điều trị cách triệt để bệnh ung thư, bệnh xơ vữa động mạch có tiến lớn phát hiện, chẩn đoán sớm điều trị có hiệu tích cực nhiều trường hợp Nhưng y học hai đường: Theo hướng y học phân tử, tìm hiểu, phân tích bệnh tật tới mức phân tử - Theo hướng bệnh học mơi trường dịch tễ học, tìm hiểu bệnh sử tự nhiên bệnh tật để tìm cách bảo vệ phòng ngừa điều trị - Theo hướng phát triển y học nói chung, giải phẫu bệnh học có giai đoạn tương tự: a) Giải phẫu bệnh học kinh nghiệm (trước năm 1850) mô tả mà không hiểu ý nghĩa tổn thương b) Giải phẫu bệnh học bản, bắt đầu tìm hiểu nguyên nhân chế tổn thương (1850 - 1900) c) Giải phẫu bệnh học kinh điển, thăm dị thơ sơ (1900 - 1950) phương tiện kinh điển (cắt nhuộm thông thường, hiển vi quang học) d) Giải phẫu bệnh tại, việc kế thừa kiến thức giai đoạn trước, phải tìm hiểu chế hình ảnh bệnh lý, qua cấu trúc phân tử hoàn cảnh tác động mơi trượng xung quanh Ví dụ: chương trình chết tế bào (Apoptosis), nhân vơ tính, tế bào gốc bệnh học chữa bệnh III Nội dung giải phẫu bệnh học Kinh điển người ta chia giải phẫu bệnh học làm hai phần: Giải phẫu bệnh học chung hay đại cương, học tổn thương chung cho bệnh tật quan bao gồm tương ứng với nhóm bệnh căn: - Viêm - U hay bướu - Chuyển hóa, dinh dưỡng, nội tiết, miễn dịch - Bệnh di truyền, bẩm sinh Giải phẫu bệnh học phận hay quan, tổn thương riêng quan hay máy, máy hô hấp, máy thần kinh.v v mà bệnh nằm bốn nhóm bệnh giải phẫu bệnh đại cương Ngày người ta phân chia cách khái quát giải phẫu bệnh học đại cương phận nêu cụ thề thành bốn chuyên ngành sâu 3.1 Giải phẫu bệnh học giải phẫu ( Anatomical Pathology) Thực qua khám nghiệm tử thi thông lệ kết hợp với kỹ thuật vi thể tinh xảo 3.2 Giải phẫu bệnh học ngoại khoa ( Surgical Pathology) Bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học lấy qua can thiệp phẫu thuật (trong sau phẫu thuật) Bệnh phẩm lấy phẫu thuật cắt lạnh qua máy cắt lạnh (Cryostat), nhuộm nhanh, chẩn đốn tức (mọi cơng đoạn vịng 30 phút) thường để xác chẩn hay loại trừ tổn thương ung thư giúp phẫu thuật viên lựa chọn h điều trị thích hợp (cắt bỏ hạn chế, bảo tồn hay triệt để, kể nạo vét hạch ) Bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh sau phẫu thuật vừa để xác chẩn lẫn định tip sâu, xác hơn, phát di (trong ung thư) nhằm bổ khuyết phác đồ điều trị 3.3 Giải phẫu bệnh học lâm sàng (Clinical Pathology) Thường làm bệnh viện làm cộng đồng qua test sàng lọc Nó bao gồm: a/ Xét nghiệm mô bệnh tổn thương thể qua sinh thiết kim to loại, phải làm sinh thiết mở (phẫu thuật hẹp) Đây loại hình chẩn đốn mơ bệnh học trước phẫu thuật nói riêng trước điều trị nói chung (vì nhiều bệnh khơng cần điều trị phẫu thuật) Kỹ thuật áp dụng với dụng cụ sinh thiết chuyên biệt thường kết hợp với nội soi dẫn đường chẩn đốn hình ảnh b/ Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút tổn thương kim nhỏ (còn gọi sinh thiết hút kim nhỏ), ngồi mơ mềm, nơng cịn cho phép " với tới" hầu hết tổn thương mô đặc, kể sâu tạng, xương Kỹ thuật thử nghiệm lần Bệnh viện Bạch Mai từ đầu thập niên 1970 (bắt đầu khám nghiệm tử thi chuyển sang bệnh nhân sống) Bác sĩ Nguyễn Vượng tiến hành ngày áp dụng 100 sở Giải phẫu bệnh nước c/ Xét nghiệm tế bào học bong: tế bào lấy từ dịch tự nhiên (máu, nước tiểu, nước não tủy…), từ tràn dịch (màng bụng, màng tim , màng phổi, màng khớp…) từ hốc tự nhiên ( miệng, cổ tử cung, âm đạo …) Ngày nay, xét nghiệm chọc hút kim nhỏ vú, tuyến giáp …,xét nghiệm tế bào học bong cổ tử cung - âm đạo coi test sàng lọc có hiệu cộng đồng phát sớm ung thư để chữa khởi hoàn toàn 3.4 Giải phẫu bệnh học thực nghiệm (Experimental Pathology) Là loại hình nghiên cứu đặc thù, chủ yếu thực súc vật Ngồi tìm hiểu tổn thương loại vi khuẩn, virut đặc biệt, có tính kiểm tra bắt buộc y đức đối vớimọi chế phẩm lưu hành (hóa mỹ phẩm dược phẩm, chế phẩm sinh học kể vacxin v v.) Khi kết "trong giới hạn bình thường", chế phẩm phép đưa thị trường, chưa kể nghiên cứu đặc biệt, độc chất cần giữ bí mật IV Chức giải phẫu bệnh Như ngành chuyên khoa y học, giải phẫu bệnh có chức sau đây: - Góp phần chăm sóc bệnh nhân, bảo vệ nâng cao sức khỏe, phục vụ đời sống sản xuất chiến đấu, giữ gìn phát triển giống nòi - Giảng dạy, đào tạo cán - Nghiên cứu khoa học - Xây dựng; quản lý ngành chuyên khoa để đóng góp vào việc xây dựng ngành y nói chung - Hợp tác quốc tế: Trong trình hội nhập mở rộng mối quan hệ đối ngoại đương nhiên việc hợp tác quốc tế bình đẳng, có lợi cần phát triển - Một nhiệm vụ gần nêu lên sức khỏe cộng đồng, y học môi trường, vấn đề đặt cách gay gắt nước công nghiệp phát triển nước phát triển khơng phải mà lãng V Phương pháp môn giải phẫu bệnh học Để đảm bảo nội dung thực chức kể trên, giải phẫu bệnh học có biện pháp sau đây: 5.1 Xét nghiệm đại thể, khám nghiệm tử thi mô tả tổn thương phát mắt thường Nhưng khơng phải có thế, giải phẫu bệnh học có nhiệm vụ phát mơ tả, chẩn đốn bệnh đại thể phòng phẫu thuật nhà làm khoa học gửi đến Nhiều người làm giải phẫu bệnh học phải khám xét bệnh nhân khoa lâm sàng giới thiệu mô tả đặc điểm hình thái, giúp ích cho việc chẩn đốn trước làm sinh thiết hay tế bào học Trên giới người ta có xu hướng làm tử thiết (khám nghiệm tử thi) sinh thiết tế bào học Nhưng khơng phải ưu điểm Có thiếu sót bất ngờ mà khơng phương pháp thăm dò nào, bệnh nhân sống cho phép phát mà khám nghiệm tử thi quan sát khai thác đầy đủ chi tiết hồn chỉnh có lợi cần thiết cho việc rút kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu khoa học Không khám nghiệm tử thi để kiểm điểm tử vong nói chung thiếu sót đáng chê trách khơng nói góp phần tiêu cực đẩy lùi y học thời trung cổ 5.2 Sinh tử thiết hay xét nghiệm vi thể, tiến hành độc lập hay tiếp tục xét nghiệm đại thể Chuẩn bị tiêu để quan sát qua kính hiển vi q trình phức tạp khó khăn địi hỏi thời gian, khéo léo, phẩm nhuộm, hóa chất, phần nhiều phải nhập ngoại nên hạn chế khả xét nghiệm tốn kém, thực phương pháp đặc biệt tế bào học, hóa mơ, hóa tế bào, hỏa mơ miễn dịch, hóa tế bào miễn dịch… Những kỹ thuật đại chủ yếu khâu cho phép sâu vào đời sống tế bào từ hình thái đến sinh lý, đến mức phân tử 5.3 Xét nghiệm tế bào học, gần sáp nhập vào công tác giải phẫu bệnh học, gọi môn giải phẫu bệnh tế bào bệnh học mơ có bệnh tế bào có bệnh ngược lại Hai phương pháp giải phẫu bệnh học tế bào bệnh học bổ sung cho nhau, kiểm tra lẫn nhau, thúc đẩy lẫn để đạt kết nhanh chóng xác Đơn giản dễ thực hiện, đỡ tốn kém, làm tế bào học để chẩn đoán bệnh Có thể nói có khả chẩn đốn bệnh ngồi da phát mắt thường bệnh nhiều quan nằm sâu phương pháp chọc hút kim nhỏ 5.4 Hóa mơ, hóa tế bào, men học, hóa mơ miễn dịch hóa miễn dịch tế bào, miễn dịch học, miễn dịch huỳnh quang, đo tế bào, hiển vi điện tử, tìm hiểu đời sống tế bào, làm chẩn đoán phân biệt mà hình thái thơng thường khơng cho phép Hiện đại hóa giải phẫu bệnh học khâu 5.5 Công tác minh họa (bảo tàng, tranh ảnh, phim dương ) cần thiết cho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học trước mắt lâu dài mà tư liệu quý giá góp phần xây dựng truyền thống ngành giải phẫu bệnh học nói riêng ngành y nói chung, có bệnh cịn phổ biến mai không gặp nước ta giới Việc lưu giữ hình ảnh vi thể mô, tế bào, ký sinh vật, vi khuẩn, virus năm gần đĩa mềm việc chụp ảnh qua kỹ thuật số tiến đáng lưu ý Nhiều sở in ảnh mầu vi thể lên phiếu trả kết xét nghiệm 5.6 Việc hội chẩn tiêu từ xa, chí nước châu lục khác việc trao đổi thông tin trực tiếp qua cầu truyền hình… có hiệu cao giá thành không thực tốn 5.7 Giải phẫu bệnh học thực nghiệm: Như nêu VI Đặc điểm môn học giải phẫu bệnh học Như giải phẫu thường, giải phẫu bệnh học coi sở chuyên khoa y học sở lâm sàng Nói chung, có người bệnh, phải có giải phẫu bệnh học Vì có tổn thương giải phẫu bệnh học có triệu chứng lâm sàng Do đã, giải phẫu bệnh học có đặc điểm sau đây: - Tính cụ thể: sở "vật chất" bệnh tật tổn thương mô tả rõ ràng, đầy đủ, giải phẫu bệnh - Tính khách quan thường bị suy nghĩ chủ quan làm sai lạc - Tính tổng hợp : đầy đủ khám nghiệm tử thi cách toàn diện phân tích thơng tin đại thể, vi thể thông tin khác lâm sàng, cận lâm sàng để đến chẩn đoán dứt khoát - Tính xác: khó sai lầm, từ vị trí phát mắt thường đến chi tiết trông thấy qua kính hiển vi Trong vịng vài ba chục năm trở lại đây, có nhiều tiến phương pháp chẩn đoán bệnh, đặc biệt ba chẩn đốn: chẩn đốn hình ảnh (từ siêu âm loại đến chụp X quang chuẩn, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ hạt nhân), chẩn đoán nội soi (ống cứng, ống mềm kèm camera truyền hình), chẩn đốn mơ bệnh, tế bào (với nhiều cách lấy bệnh phẩm làm tiêu bản, phiến đồ) cho phép tiếp cận hầu hết định vị tổn thương thể Y giới toàn cầu thường đánh giá: - Chẩn đoán lâm sàng (hỏi bệnh,.sờ, nắn, gõ, nghe) đạt độ xác cấp I (< 60%) - Chẩn đoán lẩm sàng phối hợp số phương pháp cận lâm sàng khác (huyết học, sinh hoá, vi sinh, nội soi, hình ảnh) đạt độ xác cấp II (< 80%) - Chẩn đoán qua khám nghiệm tử thi đạt độ xác tới 98-99%, cịn chẩn đốn mơ bệnh học đạt độ xác cấp III (92-93% vớikỹ thuật thông lệ, 98-99% kết hợp kỹ thuật đặc biệt) Chính vậy, chẩn đốn mơ bệnh học thường coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán VII Mục đích, nhiệm vụ giải phẫu bệnh học Như môn học lâm sàng hay cận lâm sàng nào, giải phẫu bệnh học có yêu cầu mặt ứng dụng thực tế là: 7.1 Chẩn đoán: Giải phẫu bệnh học chẩn đoán bệnh phương pháp đại thể, vi thể, tế bào học cần, phương pháp hố mơ, hố tế bào, đo tế bào, hố mơ miễn dịch, gen học, hiển vi điện tử học, thực nghiệm súc vật chí người tình nguyện… 10