Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và xác định tỷ lệ kê đơn thuốc an toàn, hợp lý và yếu tố liên quan của bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu đạt các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường típ 2 là tình trạng bệnh lý mà trong đó lượng đường trong máu tăng cao, chủ yếu do cơ thể phản ứng kém với insulin hoặc do giảm hiệu quả của insulin Loại bệnh này thường gặp ở người lớn và được biết đến như một trong những căn bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn cầu Đái tháo đường típ 2 có thể dẫn tới các biến chứng sức khỏe nghiêm trọng như bệnh tim, đột quỵ, suy giảm chức năng thận, giảm thị lực, và các vấn đề về thần kinh [4], [5].
Các yếu tố tăng nguy cơ mắc đái tháo đường típ 2 bao gồm tình trạng thừa cân, thiếu hoạt động thể chất, tuổi tác cao, tiền sử gia đình mắc bệnh, và một chế độ ăn không cân đối Việc quản lý đái tháo đường típ 2 đòi hỏi một chế độ ăn uống cân đối và lành mạnh, thực hiện tập thể dục đều đặn và có thể cần sử dụng thuốc giảm đường huyết hoặc insulin Nếu không được kiểm soát đúng cách, đái tháo đường típ 2 có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [6].
1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường
Theo phân loại của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA, 2022), có bốn loại chính của bệnh đái tháo đường như sau [7], [8]: Đái tháo đường típ 1: Loại bệnh này là do tình trạng tự miễn, khi hệ thống miễn dịch tấn công và hủy hoại tế bào beta trong tụy, gây ra sự suy giảm hoặc thiếu hẳn insulin Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, bệnh này yêu cầu điều trị bằng cách tiêm insulin. Đái tháo đường típ 2: Đây là loại phổ biến nhất, chiếm 90% ca bệnh trên thế giới. Đái tháo đường típ 2 xảy ra do cơ thể không sử dụng insulin hiệu quả hoặc không tạo ra đủ insulin, thường gặp ở người lớn tuổi và liên quan đến yếu tố nguy cơ như thừa cân, ít vận động và tuổi tác. Đái tháo đường thai kỳ: Loại bệnh này được phát hiện lần đầu trong thai kỳ, khi cơ thể không sản xuất đủ insulin cho nhu cầu của thai nhi Đái tháo đường thai kỳ có thể gây nguy cơ cho cả mẹ và bé, và có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng nếu không được kiểm soát.
Các loại đái tháo đường khác: Bao gồm đái tháo đường do dị ứng insulin, do bệnh truyền nhiễm, do thuốc hoặc chất độc, và do nguyên nhân khác Những loại này ít phổ biến hơn so với ba loại chính trên.
Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2 [1], [9] Đặc điểm Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 2
Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành
Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ triệu chứng
Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường típ 2
- Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh cao.
- Bệnh gai đen (Acanthosis nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có
Insulin/C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng
Dương tính Âm tính Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc insulin
Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác Có thể có Hiếm
Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì
Nếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc
Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa
*Chú thích: Bảng trên chỉ có tính tham khảo, có nhiều thể bệnh trùng lấp giữa các đặc điểm Khi biểu hiện bệnh lý không rõ ràng, cần theo dõi một thời gian để phân loại đúng bệnh Điều trị chủ yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân để quyết định có cần dùng ngay insulin hay không
1.1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [10]: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/ L).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất Tuy nhiên, cần lưu ý: Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 đến 14 giờ).
Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75 g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch.
1.1.4 Yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh và biến chứng a Yếu tố nguy cơ Đái tháo đường típ 1
Di truyền: Rủi ro cao hơn nếu có người thân trong gia đình mắc bệnh.
Tuổi: Thường phát triển ở trẻ em, thanh thiếu niên, và người trẻ tuổi.
Yếu tố môi trường: Như nhiễm vi rút có thể gây ra tình trạng tự miễn, dẫn đến bệnh.
Tự miễn dịch: Có các kháng thể tự miễn dịch là một yếu tố nguy cơ.
Chủng tộc: Một số chủng tộc có nguy cơ cao hơn [11]. Đái tháo đường típ 2
Thừa cân/ Béo phì: Đặc biệt là mỡ tích tụ quanh vùng bụng.
Lối sống ít vận động: Lối sống ít hoạt động tăng nguy cơ.
Tuổi tác: Nguy cơ tăng lên với tuổi, đặc biệt sau 45 tuổi.
Di truyền: Rủi ro cao hơn nếu có người thân trong gia đình mắc bệnh.
Chủng tộc và dân tộc: Một số nhóm dân tộc có nguy cơ cao hơn.
Tiền sử mắc bệnh khác: Như hội chứng buồng trứng đa nang, huyết áp cao, và cholesterol cao.
Tiền sử đái tháo đường thai kỳ: Phụ nữ từng mắc đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ cao hơn.
Chế độ ăn: Chế độ ăn uống không lành mạnh, giàu calo và chất béo, ít chất xơ.
Mỗi loại đái tháo đường có các yếu tố nguy cơ riêng biệt, nhưng cả hai đều có thể được quản lý hiệu quả thông qua sự thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và theo dõi y tế định kỳ [11]. b Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 1 chủ yếu là một bệnh tự miễn, nghĩa là hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công và phá hủy các tế bào β tụy sản xuất insulin Khi số lượng tế bào này giảm đi đáng kể, cơ thể không thể sản xuất đủ insulin để duy trì mức đường huyết ổn định [4]. Đái tháo đường típ 2 Đái tháo đường típ 2 là một tình trạng sức khỏe phức tạp mà ở đó cơ thể gặp phải hai vấn đề chính: không sản xuất đủ insulin và cơ thể không sử dụng insulin hiệu quả - một tình trạng được gọi là kháng insulin.
Kháng Insulin: Ban đầu, tế bào cơ, gan và mỡ trong cơ thể trở nên ít phản ứng với insulin hơn, nghĩa là họ không dễ dàng lấy đường từ dòng máu Để đáp ứng, tụy sản xuất thêm insulin Tuy nhiên, sau một thời gian, tụy không thể sản xuất đủ insulin để giữ cho đường huyết ổn định, dẫn đến tăng đường huyết.
Thiếu hụt Insulin: Khi cơ thể cần thêm insulin hơn nó có thể sản xuất, tế bào β trong tụy bắt đầu bị quá tải và có thể dần dần mất chức năng Điều này giảm khả năng của tụy để sản xuất insulin.
Tăng sản xuất glucose từ gan: Do kháng insulin và thiếu hụt insulin, gan tăng cường việc phân giải glycogen thành glucose và giải phóng nó vào dòng máu, gây ra mức đường huyết cao.
Yếu tố di truyền và môi trường: Gen di truyền và lối sống đóng một vai trò quan trọng Thừa cân, thiếu vận động, chế độ ăn không lành mạnh và tuổi tác có thể tăng nguy cơ mắc ĐTĐ típ 2.
Hormon và các yếu tố khác: Một số yếu tố khác như tăng cường hormone tăng trưởng, corticosteroid và một số chất hóa học và cytokines do tế bào mỡ sản xuất có thể ảnh hưởng đến khả năng cơ thể phản ứng với insulin [12]. c Biến chứng của bệnh đái tháo đường
Bệnh tim mạch: Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao mắc các bệnh về tim và mạch máu, bao gồm đau thắt ngực, đau tim và đột quỵ.
TÌNH HÌNH CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Wilkinson Samantha et al., 2018 Nghiên cứu này phân tích sự thay đổi trong việc lựa chọn thuốc khi bắt đầu điều trị và trong giai đoạn tăng cường ban đầu cho bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 Nó tuân theo hướng dẫn lâm sàng và tính đến chức năng thận Nghiên cứu cắt ngang này bao gồm 280.241 bệnh nhân từ tháng 1/2000 đến tháng 7/2017 Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn metformin là 73%, sulfonylurea là 15%, và kết hợp cả hai là 5% [30]
Liu C H et al., 2017 Nghiên cứu này kiểm tra các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn không bao gồm metformin trong điều trị ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu cắt ngang này bao gồm 28.640 bệnh nhân từ 01/01/2006 đến 31/12/2010, cho thấy tỷ lệ đơn thuốc không bao gồm metformin đã giảm từ 43,8% xuống 26,2% [31].
Datta-Nemdharry Preeti et al., 2017 Nghiên cứu này mô tả việc tuân thủ hướng dẫn của Viện Chăm sóc sức khỏe Quốc gia (NICE) trong điều trị ĐTĐ típ 2 ở Anh và xứ Wales Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này với 123.671 bệnh nhân từ 01/01/2000 đến 30/06/2012 cho thấy tỷ lệ kê đơn khởi đầu bằng metformin là 58,4%, metformin + SU là 17,8%, và SU là (4,33%) [32]
Jacob Louis et al., 2017 Mục tiêu của nghiên cứu này là phân tích các đơn thuốc và chi phí thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu cắt ngang này bao gồm 36.382 bệnh nhân, cho thấy 87,6% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thuốc hạ đường huyết.
Tỷ lệ người được điều trị bằng thuốc hạ đường huyết giảm theo tuổi nhưng tăng chỉ số HbA1c và biến chứng [33].
Trần Thị Thu Hiền và cs 2019 Nghiên cứu này khảo sát việc sử dụng các loại thuốc hạ glucose huyết và đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc cũng như các yếu tố liên quan Với cỡ mẫu 335 bệnh nhân từ 07/2017 đến 06/2018, nghiên cứu cho thấy phác đồ hai thuốc là phổ biến nhất (66%), với metformin (88,1%) và gliclazid (50,1%) là các thuốc uống được sử dụng nhiều nhất Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin là (28,1%) [34].
Nguyễn Khuê Thy và cs 2019 Nghiên cứu này đánh giá việc cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ và phòng ngừa các biến chứng liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam Cỡ mẫu là 1.631 bệnh nhân từ 04/2015 đến 08/2015, với tỷ lệ chỉ định metformin là 86,2%, sulfonylurea là 69,7%, thuốc ức chế alpha glucosidase là 14,8%, và DPP-4 là (14,1%) [35].
Trần Bảo Bình và cs 2019 Nghiên cứu này mô tả việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2, hiệu quả kiểm soát đường huyết và mức độ phổ biến cũng như hiểu biết về hạ đường huyết quá mức của bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi tại phòng khám Nội tiết - Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Cỡ mẫu là 457, thời gian nghiên cứu từ 05 đến 06/2017 Thuốc hạ đường huyết được dùng nhiều nhất là metformin (62,6%), ức chế DPP-4 (52,5%) và sulfonylurea (44,0%), với đa số bệnh nhân được chỉ định phối hợp thuốc (74,2%) [36].
Nguyễn Hữu Thắng và cs 2017 Nghiên cứu này đánh giá kiến thức quản lý bệnh ĐTĐ của cán bộ y tế xã ở tỉnh Hòa Bình năm 2017 Cỡ mẫu là 195, cho thấy cán bộ y tế xã có kiến thức đạt chung về quản lý bệnh ĐTĐ còn thấp (9,74%), với kiến thức đạt về chẩn đoán là 54,36%, về phân loại ĐTĐ chỉ đạt 43,08%, và về điều trị ĐTĐ là 4,9% [37] Đặng Nguyễn Đoan Trang và Trần Thị Anh Thư, 2017 Nghiên cứu này khảo sát việc sử dụng các thuốc ức chế DPP-4 trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Cỡ mẫu là 385 bệnh nhân từ 01/2015 đến 07/2016 Thuốc ức chế DPP-4 phổ biến nhất là vildagliptin Metformin là thuốc được chỉ định phối hợp nhiều nhất với thuốc ức chế DPP-4 Sau 3 tháng khảo sát, glucose huyết giảm trung bình 1,72±2,01 (mmol/L) và HbA1c giảm trung bình 1,08±0,82%; 37,9% bệnh nhân đạt mục tiêu glucose huyết và 35,8% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c
Hứa Thoại Tâm và cs 2016 Nghiên cứu này mô tả cắt ngang tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ với cỡ mẫu 258 bệnh nhân từ 12/2014 đến 04/2015 Điều trị thuốc viên đơn thuần chiếm 81%, thuốc viên kết hợp với insulin chiếm 10,5%, và insulin độc lập chiếm 8,5% Metformin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (76%) Trong nhóm sulfonylurea, gliclazid là lựa chọn ưu tiên (30,6%), tiếp theo là glimepiride (17,4%), và glibenclamid chiếm tỷ lệ thấp hơn (12,4%) [39].
GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU
Trung tâm Y tế huyện Giồng Riềng là cơ sở y tế công lập trực thuộc Sở Y tế tỉnh Kiên Giang, Việt Nam Đây là bệnh viện tuyến huyện, là trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân địa phương.
Trung tâm Y tế Giồng Riềng có quy mô 150 giường bệnh, với đội ngũ gồm: 1 Giám đốc là bác sĩ chuyên khoa cấp I, 3 Phó Giám đốc phụ trách các mảng khám chữa bệnh, dược, hành chính, 20 bác sĩ, trong đó có 3 bác sĩ chuyên khoa cấp I và 17 bác sĩ đa khoa, 78 điều dưỡng và kỹ thuật viên, 13 dược sĩ và dược tá.
Các khoa/phòng chính của Trung tâm Y tế Giồng Riềng gồm: Khoa Nội - Ngoại
- Sản – Nhi, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán Ngoài ra, Trung tâm cũng phụ trách công tác y tế dự phòng, khám chữa bệnh ban đầu cho nhân dân địa phương Đây là cơ sở y tế quan trọng góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dân huyện Giồng Riềng và vùng phụ cận.
Ngoài giới thiệu chung về Trung tâm Y tế huyện Giồng Riềng, tác giả xin bổ sung thêm một số thông tin về tình hình khám chữa bệnh đái tháo đường tại Trung tâm: Đái tháo đường là một trong những bệnh lý phổ biến được khám và điều trị tại Trung tâm Y tế Giồng Riềng.
Theo thống kê năm 2020, số lượt bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại Trung tâm là 2.371 lượt Số lượt điều trị ngoại trú là 12.459 lượt.
Các bác sĩ chuyên khoa nội tiết tại Trung tâm thường xuyên tổ chức khám sàng lọc, tư vấn và điều trị bệnh đái tháo đường cho người dân địa phương.
Trung tâm đã xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường tương thích với hướng dẫn của Bộ Y tế.
Các phương pháp điều trị chính bao gồm: điều trị bằng thuốc uống hoặc insulin, chế độ dinh dưỡng, luyện tập thể dục, tư vấn giáo dục bệnh nhân.
Hàng năm, Trung tâm tổ chức nhiều hoạt động tuyên truyền, vận động người dân phòng ngừa và quản lý bệnh đái tháo đường.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các đơn thuốc trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Giồng Riềng, tỉnh Kiên Giang Từ 01/01/2023 đến 01/06/2023
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ típ 2.
- Bệnh nhân điều trị ngoại trú, từ 18 tuổi trở lên.
- Hồ sơ bệnh án của đối tượng phải có thông tin chi tiết về lịch sử điều trị ĐTĐ của bệnh nhân, bao gồm loại thuốc đã sử dụng và liều lượng
- Có đầy đủ thông tin cần thu thập.
-glucosidase: Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh đái tháo đường khác.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo phiếu điều tra nghiên cứu.
- Bệnh nhân đang điều trị một bệnh khác đi kèm, như nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tuỵ ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép.
- Đơn thuốc không đầy đủ thông tin.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang, không can thiệp.
2.2.2 Cở mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ n = Ζ 1−α/2 2 p x (1 – p) d 2 Trong đó: n: Là cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu α: Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z=1,96. p = Trị số mong muốn của tỉ lệ Lấy p = 0,132 (13,2% là tỷ lệ đơn thuốc chưa an toàn, hợp lý theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng và cs ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khảo sát tại Trung tâm y tế thị xã Vĩnh Châu [40]) d: Sai số tuyệt đối, chọn d = 0,04
Cụ thể như sau: Tiến hành thu thập HSBA bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đến khám và điều trị tại phòng khám trong 6 tháng Số ngày thu thập số liệu là 5 ngày/tuần x 6 tuần
0 ngày Mỗi ngày chọn 276/30 ≈10 mẫu Kết quả lấy mẫu sau 6 tuần: Lấy đến khi đủ số mẫu là 276 mẫu.
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU
Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu
Thông tin cần thu thập (biến số) Định nghĩa biến số Phân loại biến
Phương pháp thu thập Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi Được tính theo tuổi dương lịch
(lấy năm ghi nhận từ hồ sơ trừ năm sinh) Có 4 giá trị.
+ ≥80 tuổi. Định tính Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Giới tính Được phân thành 2 giới Nhị giá Hồi cứu thông
Phần mềm quản lý trung tâm Quần thể nghiên cứu
Chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn và mục tiêu nghiên cứu
Không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Tổng hợp kết quả, và viết hoàn thành luận văn nghiên cứuNhập và xử lý số liệu
Thông tin cần thu thập (biến số) Định nghĩa biến số Phân loại biến
+ Nam + Nữ. tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Chỉ số BMI của bệnh nhân
Là chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân lúc vào viện. Áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á (BYT,
+ Gầy (25–29,9) + Béo phì độ II (≥30)
Thứ bậc Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Số lượng bệnh mắc kèm Là số lượng bệnh mắc kèm được ghi nhận.
+1 bệnh +2 bệnh +3 bệnh +4 bệnh +5 bệnh Định lượng
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Bệnh lý đi kèm Là bệnh lý đi kèm được ghi nhận.
+Tăng huyết áp +Bệnh tim thiếu máu cục bộ +Rối loại lipid máu
+Bệnh lý về hệ tiêu hoá +Suy gan
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Số lượng thuốc Là số lượng thuốc được ghi nhận.
+2 thuốc +3 thuốc +4 thuốc +5 thuốc +6 thuốc Định lượng
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Thông tin cần thu thập (biến số) Định nghĩa biến số Phân loại biến
Trình độ bác sĩ kê đơn Là trình độ bác sĩ kê đơn được ghi nhận.
+Bác sĩ đa khoa +Bác sĩ chuyên khoa I Định danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
Nhóm thuốc Ghi nhận các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 gặp trong đơn thuốc nghiên cứu
+Insulin +Biaguanid +Sulfonylure Định danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Hoạt chất Ghi nhận các hoạt chất có trong thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 gặp trong đơn thuốc nghiên cứu.
+Insulin +Metformin +Gliclazid +Glimepirid Định danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Phát đồ điều trị Tính tỷ lệ các phác đồ điều trị sử dụng trong đơn thuốc nghiên cứu, giá trị biến được thiết lập sau khi thu thập dữ liệu, gồm:
- Phác đồ đơn trị liệu: sử dụng 1 thuốc điều trị ĐTĐ trong đơn.
- Phác đồ đa trị liệu: sử dụng ≥ 2 Định danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Thông tin cần thu thập (biến số) Định nghĩa biến số Phân loại biến
Phương pháp thu thập thuốc điều trị ĐTĐ trong đơn +Insulin+metformin
+Metformin+gliclazid Đường dùng Là đường dùng thuốc được ghi nhận.
+Thuần tiêm +Thuần uống +Kết hợp tiêm và uống Định danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Liều dùng của bệnh nhân sử dụng insulin
Liều dùng insulin được ghi nhận.
+20 ui +25 ui +28 ui +30 ui +34 ui +35 ui +44 ui +45 ui Định lượng
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Liều dùng của bệnh nhân sử dụng metformin
Liều dùng metformin được ghi nhận.
+1000 mg +1700 mg +2000 mg Định lượng
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Liều dùng của bệnh nhân sử dụng gliclazid
Liều dùng gliclazid được ghi nhận.
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Liều dùng của bệnh nhân sử Liều dùng glimepirid được ghi nhận. Định lượng
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ
Thông tin cần thu thập (biến số) Định nghĩa biến số Phân loại biến
Phương pháp thu thập dụng glimepirid +4 mg bệnh án/đơn thuốc
Tương tác thuốc Các tương tác thuốc được ghi nhận.
+Insulin+enalapril +Insulin+losartan +Metformin+captopril
+Metformin+hydrochlorot hiazid Định danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Số lượt tương tác Số lượt tương tác thuốc được ghi nhận.
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc Đánh giá mức độ hợp lý các đặc điểm thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 trong mẫu nghiên cứu
Khảo sát tính hợp lý liều lượng của các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 trong nghiên cứu
+Insulin +Metformin +Gliclazid +Glimepirid Định danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc Đánh giá chống chỉ định của các thuốc điều trị đái tháo đường típ
+Metformin +Gliclazid +Glimepirid Địn h danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Thông tin cần thu thập (biến số) Định nghĩa biến số Phân loại biến
2 trong nghiên cứu Đánh giá an toàn hợp lý của thuốc đái tháo đường típ
+Liều lượng +Chống chỉ định +Tương tác Địn h danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc Đánh giá tính an toàn, hợp lý của thuốc điều trị đái tháo đường típ 2
+Chưa hợp lý +Hợp lý Địn h danh
Hồi cứu thông tin từ hồ sơ bệnh án/đơn thuốc
Khảo sát an toàn, hợp lý của thuốc đái tháo đường típ
2 và các đặc điểm điều trị của bệnh nhân
Các yếu tố liên quan +Nhóm tuổi
+Giới tính +BMI +Trình độ bác sĩ kê đơn +Số bệnh kèm
Phâ n tích đơn biến và mô hình hồi quy logistic đa biến về các yếu tố liên quan
Dựa vào các dữ liệu được tính ra trước đó
Khảo sát an toàn, hợp lý của thuốc đái tháo đường típ
2 và các bệnh mắc kèm của bệnh nhân
+Tăng huyết áp +Bệnh tim thiếu máu cục bộ +Rối loạn lipid máu
+Bệnh lý về tiêu hoá
Phâ n tích đơn biến và mô hình hồi quy logistic đa biến về các yếu tố liên quan
Dựa vào các dữ liệu được tính ra trước đó
Các phần mềm đưa vào khảo sát tương tác thuốc gồm
Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn phí bởi Drugsite Trust/New Zealand Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ các cơ sở dữ liệu Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer Công cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo (Drugsite Trust/ New Zealand Drug Interactions Checker, 2022) Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG được thể hiện cụ thể ở Bảng 2.2 [41] Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích.
Trung bình Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.
Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
2) Phần mềm Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com) (MED)
Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-drug Interaction Checker được cung cấp miễn phí bởi Medscape LLC/Mỹ Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng Kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (chống chỉ định, nghiêm trọng, theo dõi chặt chẽ và nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí (Medscape LLC/America Multi-drug Interaction Checker,
2022) Phân loại mức độ nặng của tương tác được thể hiện cụ thể trong Bảng 2.3 [42].
Bảng 2.3 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Chống chỉ định Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích khi sử dụng kết hợp Nhìn chung, chống chỉ định kết hợp.
Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Cần có các biện pháp can thiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế.
Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng.
Theo dõi chặt chẽ Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ khi sử dụng kết hợp Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết.
Mức độ đồng thuận trong nghiên cứu này dựa trên kết luận mức độ tương tác cao nhất dựa theo độ tin cậy và cập nhật của cơ sở dữ liệu (CSDL) Sau đây là thứ tự độ tin cậy giảm dần của các cơ sở dữ liệu Medscape và Drugs.com [43], [44].
Multi-drug Interaction Checker: Mức độ chứng cứ trung bình Đây là phần mềm miễn phí Phần mềm này bỏ qua những tương tác ít ý nghĩa lâm sàng và xác định những tương tác quan trọng có thể gây hại cho bệnh nhân Medscape.com có độ bao phủ cũng như khả năng trả lời tương tác thuốc tốt Medscape cũng được đánh giá cao về tính khách quan và chi tiết
Drug Interactions Checker: Mức độ chứng cứ thấp, thường không được các nghiên cứu đề cập nhiều tới và xếp hạng thấp hơn so với Medscape về chất lượng thông tin Đây là phần mềm miễn phí Drugs.com có chứa nhiều thông tin hữu ích nhưng mức độ chi tiết và chuyên sâu không bằng 2 cơ sở dữ liệu trên Ngoài ra, các nguồn tài liệu chính thống cũng như thực hành tại một số nước như Anh, Canada, Hoa Kỳ đều không ưu tiên Drugs.com trong tra cứu tương tác thuốc Bên cạnh đó Drugs.com sao chép từ các nguồn thông tin khác nhau nên dẫn đến mức độ cập nhật thường chậm hơn và giảm độ tin cậy
Hàm lượng thuốc đái tháo đường theo Bộ Y tế 2020 [16]
Glimepiride: Thuốc có các hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg Liều thường được khuyến cáo 1mg-8mg /ngày Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 5 giờ, do đó có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất không còn nhiều hoạt tính
Gliclazide: Thuốc có hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ Liều khởi đầu 40- 80mg/ngày Liều tối đa 320 mg/ngày Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120 mg/ngày.
Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt Thuốc ít gây hạ glucose máu hơn các loại sulfonylurea khác và được chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ của Tổ Chức Y tế Thế giới
Metformin: Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn.
Insulin: Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài) là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày - Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ típ 1- ĐTĐ típ 2) có biểu hiện thiếu hụt insulin nặng: liều khởi đầu insulin là: 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày Tổng liều Insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin nền (Degludec, Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Aspart, Lispro, Glulisine, hoặc Regular insulin)
Theo Dược thư Quốc gia 2022 [45]
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Bảng thu thập số liệu, phiếu thu thập thông tin, hồ sơ bệnh án của đối tượng nghiên cứu tại bệnh viện.
Chọn lọc hồ sơ bệnh án phù hợp với tiêu chí chọn mẫu
2.4.4 Phương pháp kiểm soát sai số
Liệt kê và định nghĩa rõ ràng cụ thể từng biến số
Thu thập thông tin đầy đủ, không bỏ sót. Định nghĩa rõ ràng đối tượng nghiên cứu dựa vào tiêu chí loại ra
Quan sát tên bệnh chẩn đoán, phần điều trị nội trú hay ngoại trú của bệnh nhân trong phần chẩn đoán của bác sĩ, chẩn đoán trong sổ khám bệnh của bệnh nhân
2.4.5 Phương pháp xử lý, thống kê số liệu
Các số liệu sau khi được thu thập theo một mẫu phiếu điều tra thống nhất, được nhập bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2016 và xử lí bằng phần mềm SPSS 26.0.
Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình±độ lệch chuẩn (TB±SD).
Các biến danh mục, định tính được trình bày bằng tỉ lệ (%).
Sử dụng phép kiểm định chi bình phương để tìm hiểu mối liên quan trong nghiên cứu, Liên quan có ý nghĩa thống kê khi giá trị p