ốCông tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã ội BHXH tỉnh Hà Giang htrong giai đoạn 2016 2018 c- ũng khơng nằm ngồi tình trạng chung mất cân đối quỹ KCB BHYT, xu hướng lạm dụng chỉ đị nh c
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Hoàn thiện quản lý Quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang HOÀNG THỊ HỢI Ngành: Quản lý kinh tế Giảng viên hướng dẫn: TS Lê Anh Xuân Viện: Kinh tế Quản lý HÀ NỘI, 2020 Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! 17061132130731000000 TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Hoàn thiện quản lý Quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang HOÀNG THỊ HỢI Ngành: Quản lý kinh tế Giảng viên hướng dẫn: TS Lê Anh Xuân Viện: Kinh tế Quản lý Chữ ký GVHD LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu gặp nhiều khó khăn, song tơi nhận hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình thầy, giáo, lãnh đạo quan, bạn bè, đồng nghiệp, đơn vị, cá nhân liên quan gia đình tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo TS Lê Anh Xuân nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tơi khắc phục, vượt qua khó khăn q trình nghiên cứu để tơi hồn chỉnh luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô giáo Trường Đại học Bách khoa cung cấp cho thông tin, kiến thức, truyền đạt kinh nghiệm q trình tơi học lớp cao học để ứng dụng vào nội dung luận văn Tơi xin cảm ơn lãnh đạo tồn thể cán bộ, công chức, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới quan, đơn vị, cá nhân cộng tác giúp đỡ q trình thu thập thơng tin, liệu, nghiên cứu luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, cổ vũ tạo điều kiện thuận lợi để yên tâm học tập nghiên cứu./ Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng Tác giả Hoàng Thị Hợi năm 2020 MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC HÌNH v DANH MỤC BẢNG BIỂU vi PHẦN MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Tổng quan nghiên cứu Mục đích nghiên cứu đề tài 3.1 Mục tiêu chung 3.2 Mục tiêu cụ thể 4 Câu hỏi nghiên cứu Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Cấu trúc luận văn CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Khái quát Bảo hiểm y tế quản lý quỹ Bảo hiểm y tế 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Cơ sở lý luận bảo hiểm y tế 1.1.3 Cơ sở lý luận Quỹ bảo hiểm y tế 1.2 Nội dung quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 16 1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế 17 1.2.2 Quản lý thu 18 1.2.3 Quản lý chi bảo hiểm y tế, phân bổ sử dụng 20 1.2.4 Giám định bảo hiểm y tế .22 1.2.5 Tạm ứng quỹ 23 1.2.6 Thanh, toán quỹ 23 1.3 Trách nhiệm quản lý Quỹ bảo hiểm Y tế 24 1.3.1 Bảo hiểm xã hội Việt Nam 24 1.3.2 Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 24 1.3.3 Bảo hiểm xã hội huyện 26 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 27 1.4.1 Điều kiện kinh tế - xã hội 27 1.4.2 Các sách pháp luật BHYT 28 1.4.3 Giá dịch vụ y tế 30 1.4.4 Chất lượng dịch vụ KCB 30 1.4.5 Công tác tuyên truyền BHYT nhận thức người dân 31 1.4.6 Tổ chức thu BHYT 32 1.4.7 Công tác tra, kiểm tra, giám sát 32 1.4.8 Chất lượng nguồn nhân lực tham gia giám định BHYT 32 1.5 Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 33 1.5.1 Tiêu chí đánh giá quản lý thu, chi Quỹ bảo hiểm y tế 33 1.5.2 Chỉ tiêu cân đối thu - chi bảo hiểm y tế 34 1.5.3 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu cơng tác giám định bảo hiểm y tế 34 1.6 Kinh nghiệm quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 36 1.6.1 Bảo hiểm xã hội tỉnh Cao Bằng 36 1.6.2 Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 37 Tóm tắt chương I: 39 CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI 40 BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HÀ GIANG 40 2.1 Khái quát Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 40 2.1.1 Khái quát trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 40 2.1.2 Vị trí chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 40 2.1.3 Nhiệm vụ quyền hạn Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 41 2.1.4 Cơ cấu tổ chức máy BHXH tỉnh Hà Giang 44 2.1.5 Đội ngũ cán viên chức lao động BHXH tỉnh Hà Giang 47 2.2 Tình hình tham gia sách BHXH,BHYT,BHTN BHXH tỉnh Hà Giang 49 2.3 Thực trạng công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 51 2.3.1.Công tác lập kế hoạch 51 2.3.2 Công tác thu BHYT 53 ii 2.3.3 Quản lý chi quỹ BHYT 57 2.3.4 Giám định bảo hiểm y tế 65 2.3.5 Tạm ứng Quỹ bảo hiểm y tế 67 2.3.6 Thanh, toán Quỹ bảo hiểm y tế 68 2.4 Việc kiểm soát quỹ cân đối thu - chi tỉnh Hà Giang 70 2.5 Những kết đạt 72 2.5.1 Kết 72 2.5.2 Hạn chế 73 2.5.3 Nguyên nhân hạn chế 74 Tóm tắt chương II 76 CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HÀ GIANG 77 3.1 Quan điểm, định hướng việc quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 77 3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tỉnh Hà Giang 78 3.2.1 Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 78 3.2.2 Tăng cường lực, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT kịp thời ngăn chặn lạm dụng quỹkhám chữa bệnh 80 3.2.3 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán .82 3.2.4 Hồn thiện q trình quản lý thu, chi Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 83 3.2.5 Tăng cường công tác tổ chức kiểm tra, tra 84 3.3 Kiến nghị 85 Tóm tắt chương III 88 KẾT LUẬN 89 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 91 iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Diễn giải BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp KCB Khám chữa bệnh DVYT Dịch vụ y tế DVKT Dịch vụ kỹ thuật VTYT Vật tư y tế CCVC Công chức viên chức UBND Ủy ban nhân dân iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ quan hệ hoạt động Bảo hiểm y tế Hình 1.2: Sơ đồ nguồn thu quỹ BHYT 10 Hình 1.3: Sơ đồ nội dung cơng tác quản lý quỹ BHYT 17 Hình 1.4: Sơ đồ nội dung quản lý thu 19 Hình 1.5: Sơ đồ cấu chi BHYT 21 Hình 1.6: Chi tiêu công cho y tế so với thu nhập 28 Hình 2.1: Sơ đồ cấu tổ chức BHXH tỉnh Hà Giang 45 Hình 2.2: Sơ đồ quy trình tốn chi phí KCB với sở KCB 57 Hình 2.3: Sơ đồ quy trình chi trả BHYT tỉnh Hà Giang 58 v DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Đội ngũ cán viên chức quan BHXH Hà Giang (2018) 48 Bảng 2.2:Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tỉnh Hà Giang 2016-2018 49 Bảng 2.3: Tình hình tham gia BHYT tỉnh Hà Giang 2016-2018 50 Bảng 2.4: Tỷ lệ người có thẻ BHYT theo nhóm đối tượng năm 2018 51 Bảng 2.5: Kế hoạch giao kết thực thu BHYT giai đoạn 2016-2018 55 Bảng 2.6: Kết quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Hà Giang theo nhóm đối tượng giai đoạn 2016-2018 56 Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT Tỉnh Hà Giang từ 2016-2018 56 Bảng 2.8: Tình hình thực kế hoạch chi BHYT tỉnh Hà Giang từ năm 2016 – 2018 59 Bảng 2.9: Tình hình thực chi BHYT so với quỹ BHYT sử dụng từ năm 2016 – 2018 59 Bảng 2.10: Tình hình chi trả chế độ BHYT từ 2016-2018 60 Bảng 2.11: Chi cho hoạt động (các dịch vụ toán) KCB BHYT 61 Bảng 2.12: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng .62 Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo nhóm đối tượng 63 Bảng 2.14: Tình hình giám định chi trả BHYT Tỉnh Hà Giang 66 Bảng 2.15: Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT 68 Bảng 2.16: Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT tỉnh Hà Giang 70 vi PHẦN MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội quan trọng Đảng nhà nước, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, BHYT quỹ tài ngồi ngân sách nhà nước cấu tổ chức để phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 khẳng định: “BHXH, BHYT hai sách quan trọng, trụ cột hệ thống an sinh xã hội (ASXH), góp phần thực tiến cơng xã hội, bảo đảm ổn định trị - xã hội phát triển kinh tế - xã hội” Quỹ BHYT góp phần thực mục tiêu cơng xã hội chăm sóc sức khỏe nhân dân góp phần quan trọng trọng việc thực chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế đảng nhà nước ta Từ năm 1998 đến nay, sách BHYT trải qua nhiều thay đổi, cấu lại để phù hợp với tình hình phát triển kinh tế, xã hội nhu cầu toàn dân Luật BHYT Quốc hội thơng qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Quốc hội thơng qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 hai văn pháp luật đặc biệt quan trọng, góp phần hồn thiện hệ thống pháp luật BHYT nước ta Cơng tác tổ chức thực sách BHYT nâng cao đem lại kết khả quan: số người tham gia BHYT tăng lên, thành phần tham gia BHYT đa dạng hơn, quyền lợi người tham gia tiếp tục đảm bảo nâng cao Tuy nhiên, công tác quản lý, giám sát, đảm bảo sử dụng hiệu quỹ BHYT có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT vấn đề ảnh hưởng đến công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT đặc biệt nguy cân đối quỹ BHYT cao gây nên thiếu công thực sách, chế độ BHYT Từ năm 2015 trở trước, Quỹ BHYT ln có kết dư (2900 tỷ đồng năm 2015) (Nguồn Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, 2015) Bắt đầu từ năm 2016, Quỹ BHYT bắt đầu bội chi Có nhiều nguyên nhân khách quan dẫn đến tình trạng mức đóng bảo hiểm y tế không kịp điều chỉnh kịp thời so với mức độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB), mở rộng phạm vi quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế sách giá dịch vụ KCB BHYT thay đổi theo thông