Hoàn thiện quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh hà giang

ốCông tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã ội BHXH tỉnh Hà Giang htrong giai đoạn 2016 2018 c- ũng khơng nằm ngồi tình trạng chung mất cân đối quỹ KCB BHYT, xu hướng lạm dụng chỉ đị nh c

Giảng viên hướ ng d n: T Lê Anh Xuân ẫ S

HÀ NỘI, 2020

Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! 17061132130731000000

Giảng viên hướ ng d n: TS Lê Anh Xuân ẫ

Chữ ký c a GVHD ủ

Lời đầu tiên, tôi xin bày t lòng kính tr ng và biỏ ọ ết ơn sâu sắ ớc t i Thầy

giáo TS Lê Anh Xuân đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhi m, ch b o, tham ệ ỉ ảgia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong quá trình nghiên cứu đểtôi hoàn ch nh b n luỉ ả ận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đạ ọi h c Bách khoa

đã cung cấp cho tôi nh ng thông tin, ki n th c, truyữ ế ứ ền đạt nh ng kinh nghi m ữ ệtrong quá trình tôi h c l p cao họ ớ ọc đểtôi ứng d ng vào n i dung c a b n lu n ụ ộ ủ ả ậvăn

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn th cán b , công ch c, viên ch c Bể ộ ứ ứ ảo

hiểm xã hội tỉnh Hà Giang đã tạo mọi điều ki n thu n lệ ậ ợi giúp đỡ tôi trong quá trình h c t p và nghiên c u; trân tr ng cọ ậ ứ ọ ảm ơn tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân

đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu th p thông tin, d li u, nghiên c u ậ ữ ệ ứluận văn

Tôi xin bày t lòng biỏ ết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè,

đồng nghiệp đã luôn động viên, c ổ vũ và tạo điều ki n thu n l i nhệ ậ ợ ất để tôi yên tâm học tập và nghiên c u./ ứ

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nộ , ngày tháng năm 2020i

Tác giả

Hoàng Th H i ị ợ

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BẢNG BIỂU vi

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Tổng quan nghiên cứu 2

3 Mục đích nghiên cứu đề tài 4

3.1 M c tiêu chungụ 4

3.2 M c tiêu cụ ụ thể 4

4 Câu hỏi nghiên cứu 4

5 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4

6 Phương pháp nghiên cứu 5

7 Cấu trúc của luận văn 5

CHƯƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO : HIỂM Y TẾ 6

1.1 Khái quát về Bảo hiểm y tế và quản lý quỹ Bảo hiểm y tế 6

1.1.1 Một số khái niệm 6

1.1.2 Cơ sở lý lu n v b o hi m y t ậ ề ả ể ế 7

1.1.3 Cơ sở lý lu n v Qu b o hi m y t ậ ề ỹ ả ể ế 8

1.2 Nội dung của quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 16

1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế. 17

1.2.2 Quản lý thu. 18

1.2.3 Quản lý chi bảo hiểm y tế, phân bổ ử ụ s d ng. 20

1.2.4 Giám định b o hiả ểm y t ế 22

1.2.5 Tạm ứng quỹ. 23

1.2.6 Thanh, quyết toán qu ỹ 23

1.3 Trách nhiệm quản lý Quỹ bảo hiểm Y tế 24

1.3.1 Bảo hiểm xã hội Việt Nam 24

1.3.2 Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ự tr c thu c trung ương.ộ 24

1.3.3 Bảo hiểm xã hội huyện. 26

ii

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 27

1.4.1 Điều ki n kinh t - xã hội.ệ ế 27

1.4.2 Các chính sách pháp lu t vậ ề BHYT. 28

1.4.3 Giá d ch vị ụ y t ế 30

1.4.4 Chất lư ng dịch vụ KCB.ợ 30

1.4.5 Công tác tuyên truyền về BHYT và nhận th c cứ ủa ngư i dân.ờ 31

1.4.6 Tổ ch c thu BHYT.ứ 32

1.4.7 Công tác thanh tra, ki m tra, giám sát.ể 32

1.4.8 Chất lư ng nguồợ n nhân lực tham gia giám đ nh BHYT.ị 32

1.5 Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 33

1.5.1 Tiêu chí đánh giá quản lý thu, chi Quỹ bảo hiểm y tế 33

1.5.2 Chỉ tiêu cân đối thu chi bảo hiểm y tế- 34

1.5.3 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả ủ c a công tác giám đ nh b o hiị ả ểm y tế 34

1.6 Kinh nghiệm về quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 36

1.6.1Bảo hiểm xã hội tỉnh Cao Bằng 36

1.6.2 Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 37

Tóm tắt chương I: 39

CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI 40

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HÀ GIANG 40

2.1 Khái quát Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 40

2.1.1 Khái quát qu trìá nh h nh th nh v phì à à át triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 40

2.1.2 Vị trí và ch c năng c a B o hiểứ ủ ả m xã h i t nh Hà Giangộ ỉ 40

2.1.3 Nhiệm v và quy n h n củụ ề ạ a B o hi m xã h i t nh Hà Giangả ể ộ ỉ 41

2.1.4 Cơ cấ ổu t chức b máy BHXH t nh Hà Giangộ ỉ 44

2.1.5 Đ i ngũ cán bộ ộ viên chức và lao động của BHXH t nh Hà Giangỉ 47

2.2 Tình hình tham gia các chính sách BHXH,BHYT,BHTN tại BHXH tỉnh Hà Giang 49

2.3 Thực trạng công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang 51

2.3.1.Công tác lập kế hoạch 51

2.3.2 Công tác thu BHYT 53

2.3.3 Quản lý chi quỹ BHYT 57

2.3.4 Giám định bảo hiểm y tế 65

2.3.5 Tạm ứng Qu b o hi m y tỹ ả ể ế 67

2.3.6 Thanh, quyết toán Qu b o hiểm y tếỹ ả 68

2.4 Việc kiểm soát quỹ và cân đối thu chi tại tỉnh Hà Giang.- 70

2.5 Những kết quả đạt được 72

2.5.1 Kết quả. 72

2.5.2 Hạn chế. 73

2.5.3 Nguyên nhân hạn ch ế 74

Tóm tắt chương II 76

CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HÀ GIANG 77

3.1 Quan điểm, định hướng trong việc quản lý Quỹ bảo hiểm y tế 77

3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại tỉnh Hà Giang 78

3.2.1 Mở rộng đ i tư ng tham gia bảo hiểm y tếố ợ 78

3.2.2 Tăng cư ng năng lờ ực, nâng cao ch t lư ng công tác giám nh BHYT kịp ấ ợ đị thời ngăn chặn lạm dụng quỹkhám chữa bệnh. 80

3.2.3 Hoàn thiện công tác t ch c, đào tổ ứ ạo cán bộ 82

3.2.4 Hoàn thi n quá trình quệ ản lý thu, chi Qu khám ch a b nh bảỹ ữ ệ o hiểm y tế 83 3.2.5 Tăng cường công tác t chứổ c ki m tra, thanh tra.ể 84

3.3 Kiến nghị 85

Tóm tắt chương III 88

KẾT LUẬN 89

DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 91

iv

DANH M C CHỤ Ữ VIẾT TẮT

Ký hiệu vi ế ắt t t Diễn giải

DANH M C HÌNHỤ

Hình 1.1: Sơ đồ quan h trong hoệ ạ ột đ ng B o hiả ểm y tế 8 Hình 1.2: Sơ đồ các ngu n thu qu ồ ỹBHYT 10 Hình 1.3: Sơ đồ ộ n i dung của công tác qu n lý qu ả ỹBHYT 17 Hình 1.4: Sơ đồ các n i dung qu n lý thu 19 ộ ảHình 1.5: Sơ đ cơ cồ ấu chi BHYT 21 Hình 1.6: Chi tiêu công cho y tế so v i thu nhập 28 ớHình 2.1: Sơ đ cơ cồ ấ ổu t chức BHXH t nh Hà Giang 45 ỉHình 2.2: Sơ đồ quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ s ở KCB 57 Hình 2.3: Sơ đồ quy trình chi trả BHYT t i tạ ỉnh Hà Giang 58

vi

DANH M C BỤ ẢNG BIỂU

Bảng 2.1: Đ i ngũ cán b viên chức cơ quan BHXH Hà Giang (2018) 48 ộ ộBảng 2.2:Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tạ ỉi tnh Hà Giang 2016-2018 49 Bảng 2.3: Tình hình tham gia BHYT tạ ỉi t nh Hà Giang 2016-2018 50

Bảng 2.4: Tỷ ệ ngườ l i có th BHYT theo t ng nhóm đẻ ừ ối tượng năm 2018 51

Bảng 2.5: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT giai đo n 2016 2018 55 ạ

-Bảng 2.6: Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Hà Giang theo nhóm đ i ố

tư ng giai đoợ ạn 2016-2018 56 Bảng 2.7: Tình hình nợ đọ ng BHYT tại T nh Hà Giang từ 2016 2018ỉ - 56 Bảng 2.8: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của tỉnh Hà Giang từ năm

2016 2018– 59 Bảng 2.9: Tình hình thực hiện chi BHYT so với quỹ BHYT đư c sử ụợ d ng từ năm

2016 2018– 59 Bảng 2.10: Tình hình chi trả các ch BHYT t ế độ ừ2016 2018 60 -Bảng 2.11: Chi cho hoạt động (các d ch v ị ụthanh toán) KCB BHYT 61

Bảng 2.12: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đ i tư ng 62 ố ợBảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo t ng nhóm đ i tư ng 63 ừ ố ợBảng 2.14: Tình hình giám định chi tr ảBHYT tại Tỉnh Hà Giang 66

Bảng 2.15: Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT 68 Bảng 2.16: Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT tại tỉnh Hà Giang 70

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính c p thiấ ế ủ t c a đ ềtài

Bảo hiểm y tế (BHYT) là ột trong những ch nh s ch m í á xã hội quan trọng

của Đ ng v nh nước, mang nghĩả à à ý a nhân đ o vạ à có tính chia sẻ ộ c ng đ ng sâu ồ

sắc, BHYT l quỹ i ch nh ngo i ngân sáà tà í à ch đượ nhà nước c cơ c u và tổ chứấ c đểphục vụ nhu c u chăm sóc sứầ c kh e c a ỏ ủ nhân dân Ngh quy t s ị ế ố 21 NQ/TW -ngày 22/11/2012 đã khẳng đ nh: “BHXH, BHYT là hai chính sách quan tr ng, là ị ọ

trụ ộ c t chính của hệ ống an sinh xã hội (th ASXH), góp phần thực hiện tiến bộ và công b ng xã hằ ội, bảo đ m ổả n đ nh chính trịị - xã h i và phát triển kinh tế - xã ộ

hội” Quỹ BHYT g p phần thực hiện mục tiêu công bằng xó ã hội trong chăm s c ó

sức khỏe nhân dân và góp phần quan trọng trọng trong việc thực hiện chủ trương

xã hội h a lĩnh vực y tế ủó c a đ ng v nh nước ta.ả à à

T ừ năm 1998 đến nay, chính sách BHYT đã tr i qua nhiều thay đổi, cơ ả

cấu lạ ểi đ phù hợp với tình hình phát triển kinh tế, xã hội và nhu c u cầ ủa toàn dân Luật BHYT được Qu c hố ội thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và Luật sửa đổi, bổ sung một số ề đi u của Luật BHYT đư c Quốc hội ợthông qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 là hai văn b n pháp ả

luật đặc bi t quan trệ ọng, góp phần hoàn thi n hệ ệ ống pháp luật vềth BHYT ở

nước ta Công tác t ch c th c hiổ ứ ự ện chính sách BHYT được nâng cao đã đem l i ạnhững kết quả kh quan: s ngư i tham gia BHYT tăng lên, thành ph n tham gia ả ố ờ ầBHYT đa dạng hơn, quy n l i ngư i tham gia ti p t c đư c đ m bảo và nâng ề ợ ờ ế ụ ợ ảcao

Tuy nhiên, công tác quản lý, giám sát, đảm bảo sử ụ d ng hi u quệ ả qu ỹBHYT đang có nhiều vấn đề ầ c n ph i nghiên c u, hoàn thi n như các phương ả ứ ệ

thức chi trả theo ch ế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT những vấn đ này đang ảề nh hư ng đở ến công tác quản lý, cũng như s dử ụng quỹ BHYT và đặc biệt l nguy cơ mấà t cân đ i quỹ ố BHYT cao gây nên sự thi u công bằế ng trong th c hiự ện chính sách, chế độ BHYT

T ừ năm 2015 trở ề trước, Quỹ BHYT luôn có kế v t dư (2900 t đồng năm ỷ2015) (Nguồ Bảo hiển m Xã h i Vi t Nam, 2015) B t đ u t năm 2016, Qu ộ ệ ắ ầ ừ ỹBHYT bắ ầt đ u bội chi Có nhiều nguyên nhân khách quan dẫn đ n tình tr ng trên ế ạnhư do mức đóng b o hiểả m y t không kế ịp điều ch nh kịỉ p th i so v i m c đ gia ờ ớ ứ ộtăng chi phí khám chữa bệnh (KCB), mở ộ r ng ph m vi quy n l i củạ ề ợ a ngư i tham ờgia bảo hiểm y tế và ích nh sách về á dgi ịch vụ KCB BHYT thay đổi theo thông

2

tư liên tịch s 37/2015/TTLTố -BYT BTC của liên bộ y tế tà- i chính ngày 29/10/2015 v ề quy định thống nhất giá dịch vụ khám bênh, chữa bệnh BHYT giữa c c bá ệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Việc các cơ sở KCB BHYT th c ự

hiện giá ện phí mvi ới bao gồm cảphụ ấ c p đặc thù và chi phí tiền lương của nhận viên y tế là nguyên nhân góp phần mất cân đ i qũy BHYT ố

Công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã ội (BHXH) tỉnh Hà Giang htrong giai đoạn 2016 2018 c- ũng không nằm ngoài tình trạng chung mất cân đối quỹ KCB BHYT, xu hướng lạm dụng chỉ đị nh các dịch v y tụ ế (DVYT) như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (MRI), Citi scanner, thu c và ố

vật tư y t (VTYT) để ạm dụng quỹ BHYT ngày càng tinh vi hơn như hợp thức ế l

hó via ệc chỉ đị nh quá mức d ch vị ụ ỹ k thuật, c ố tình áp sai tên dịch vụ ỹ k thu t để ậ

hư ng giá cao hơn, ghi thêm ngày điở ều tr ,…m c dù BHXH t nh Hà Giang đã có ị ặ ỉnhiều cố ắ g ng đ th c hiệ ốể ự n t t hơn công tác qu n lý quả ỹ BHYT trên địa bàn tỉnh nhưng vẫn còn nhiều tồ ạn t i, h n ch c n hoàn thi n; Năm 2016, 2017 liên ti p ạ ế ầ ệ ếtrong tình trạng bội chi quỹ BHYT; năm 2018 ki m soát đượể c chi phí KCB trong dự toán của chính phủ giao cho BHXH tỉnh Hà Giang, nhưng nguy cơ vượt

d áự to n luôn tiềm ẩn Xu t phát từấ nh ng vấữ n đ nêu trên, Đ tài “Hoàn thiện ề ề

quản lý Quỹ ả b o hiểm y tế ạ t i Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang” đã đượ ực l a chọn để làm lu n văn thậ ạc sĩ

2 Tổng quan nghiên cứu

Quản lý quỹ BHYT là một trong các nhiệm vụ trọng tâm của cơ quan Bảo hiểm xã hội Đã có một số nghiên cứu, đề tài cấp ngành, cấp nhà nước nghiên cứu về quản lý quỹ BHYT nhưng thường đề cập đến tổng thể thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế tại Việt Nam như:

Đề án cấp ngành của tác giả Hoàng Kiến Thiết mang tến “Tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam trong tình hình mới” được thực hiện năm

2010 đã đánh giá thực trạng thực hiện chính sách BHYT từ năm 1992 đến 2009

và để xuất các giải pháp thực hiện chính sách BHYT và điều kiện thực hiện BHYT toàn dân Đề tài này đưa ra hệ thống các giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam nhưng tập trung chủ yếu vào các giải pháp, điều kiện để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân ở Việt Nam

Luận văn th c sĩ c a tác giả Lê Quang Khải vớ ềạ ủ i đ tài “Quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên” năm 2016 đã đánh giá thực trạng công tác qu n lý quả ỹ KCB BHYT trên đ a bàn tỉị nh Hưng Yên Trên cơ s ở

đó, tác gi đã đưa ra mả ột số gi i pháp nhằm nâng cao ả chất lượng quản lý quỹ BHYT trên địa bàn t nh Hưng Yên nhữỉ ng năm t i ớ

Luận án nghiên cứu kinh tế của tác giả Trần Quang Lâm thực hiện với đề tài “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam:” năm 2016 Tác giả đã đưa ra kinh nghiệm phát triển nguồn thu của quỹ BHXH ở một số nước trên thế giới, rồi từ đó rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam Đặc biệt, những nhận định, đánh giá về các vấn đề còn hạn chế trong công tác thu và phát triển nguồn thu của Quỹ BHYT Việt Nam có chất lượng cao, góc nhìn khách quan

Luận văn thạc sĩ của tác giả Phạm Huỳnh Vĩnh Uyên với đề tài “Hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm xã hội tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam” được thực hiện năm 2017 đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về công tác quản

lý chi BHXH của tỉnh Quảng Nam Đề tài đã tập trung phân tích, đánh giá về thực trạng công tác quản lý chi BHXH cho các đối tượng hưởng các chế độ BHXH trên địa bàn 18 huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh Quảng Nam trong giai đoạn năm 2013 2016 - Tuy nhiên, đề tài tập trung vào công tác quản

lý chi BHXH mà không đề cập đến công tác thu BHXH, chưa xây dựng bức tranh tổng quan về tình công tác quản lý Quỹ BHYT

Luận án Tiến sĩ của tác giả Phạm Thu Huyền với đề tài “Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam” được thực hiện năm 2019 Luận án đã xây dựng các quan điểm và giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở khoa học về lý luận và thực tiễn, phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội và tiến trình đổi mới quản lý tài chính công ở Việt Nam Tuy nhiên, luận án nghiên cứu

về tình hình Việt Nam nói chung, không đi sâu vào một địa phương cụ thể như tỉnh Hà Giang

Luận văn thạc sĩ của tác giả Nguyễn Lan Hương (2018) với đề tài “Quản

lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với cơ

sở y tế y học cổ truyền” Đề tài đã hệ thống hóa được những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT, chi KCB BHYT, những nội dung của quản lý chi KCB BHYT

và những nhân tố tác động đến công tác quản lý chi KCB BHYT nói chung, đối với các cơ sở y tế YHCT nói riêng Đề tài đã tổng hợp được toàn bộ số liệu chi KCB BHYT tại các cơ sở y tế YHCT trong cả nước từ năm 2013 đến năm 2017, phân tích, đánh giá thực trạng chi KCB BHYT và quản lý chi KCB BHYT tại các cơ sở y tế YHCT trong cả nước; đánh giá những vấn đề còn tồn tại, khó khăn bất cập, xác định nguyên nhân của các tồn tại,

4

từ đó đề xuất các giải pháp để tăng cường quản lý chi KCB BHYT đối với các cơ sở y tế YHCT trong cả nước.không đi sâu vào địa phương cụ thể như tỉnh Hà Giang

Các đề tài nghiên cứu trước đây chưa thực hiện việc nghiên cứu với đối tượng quản lý quỹ BHYT tại Hà Giang Do vậy việc nghiên cứu đề tài này là cần thiết

3 Mụ c đích nghiên c u đ tài ứ ề

3.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở nghiên c u ứ thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH

tỉnh Hà Giang, nghiên cứu đ xuất một số giải pháp hoàn thiện công tác quản lý ềquỹ BHYT, b o đ m quyền lợả ả i KCB cho ngư i tham gia BHYT ờ

- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thi n quệ ản lý quỹ BHYT t i BHXH ạ

tỉnh Hà Giang đến năm 202 , để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổ5 n đ nh, bền ị

vững đ ng thờ ảồ i đ m bảo quyền lợi chính đáng cho ngư i tham gia BHYT.ờ

4 Câu hỏi nghiên c u ứ

- Công tác quản lý quỹ BHYT được dựa trên những cơ sở lý luận nào?

- Thực trạng quản lý quỹ BHYT tại Hà Giang như th nào? Việc áp dụng ếthực tế ủ c a các văn bản pháp luật hướng dẫn công tác quản lý quỹ BHYT như thế nào?Nguyên nhân nào dẫn đ n tình tr ng đó? ế ạ

- Cần có các giả pháp gì nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹi BHYT t i ạBHXH tỉnh Hà Giang đ n năm 2025, đ ế ể đảm bảo nguồn quỹ BHYT đư c ổn ợ

định, b n v ng đ ng th i đ m b o quy n l i chính đáng cho ngư i tham gia ề ữ ồ ờ ả ả ề ợ ờBHYT

5 Đố i tư ng và phạm vi nghiên cứu ợ

- Đối tư ng nghiên cứ :Công tác q ản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Hà Giang ợ u u

- Phạm vi nghiên cứu:

+ Phạm vi không gian: Nghiên cứu đư c thực hiệợ n tại đ a bàn tỉnh Hà ịGiang

+ Phạm vi th i gian: ờ Số liệu nghiên cứu trong giai đoạn 201 201 và 6- 8

đề xuất giải pháp tăng cường quản lý chi KCB BHYT giai đoạn 2020 2025-

+ N i dung nghiên cộ ứu: Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu – chi quỹ BHYT; ngư i tham gia BHYT đi KCB t i các cơ s KCB BHYT trên đ a ờ ạ ở ịbàn tỉnh Hà Giang; việc cung cấp các d ch vị ụ khám chữa bệnh của các cơ s ởKCB BHYT, những khó khăn vư ng mắc trong quá trình tớ ổ chức thực hiện; các nhân tố ả nh hưởng đ n công tác thu, chi qu ế ỹBHYT

6 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp thu thập s li u ố ệ

S ố liệu thứ ấ : Các số liệ c p u đư c thu thập từ báo cáo thống kê của BHXH ợtỉnh Hà Giang, C c thụ ống kê tỉnh Hà Giang; T p chí, Báo BHXH, các websiạ te, các nghiên cứu công bố trên các t p chí trong nưạ ớc và quốc t , lu n án, luế ậ ận văn

- Phương pháp thống kê đ nhận dạể ng đư c một số đặợ c tính cơ b n của ảcác dữ liệu thu nhập được từ nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu trư ng h pờ ợ (case study) để xem xét trư ng h p ờ ợ

v ề tình hình quản lý Quỹ BHYT ại tỉnh Hà Giang Việc nghiên cứu này sẽ cung t

cấp ột cái nhìn cụ thể, chi tiết về những vấm n đ đã diễề n ra cũng như các v n đấ ề

mới gặp phải và các vấn đ khác mới phát sinh gần đây.ề

7 Cấu trúc của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn gồm 3 chương chính sau đây:

Chương I: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ Bảo hiểm y tế

Chương II: Thực trạng quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang

Chương III: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Giang

Ngày 13/06/2014, Quốc hội ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số ề đi u của Luật BHYT số 4/2014/QH13 như sau: “BHYT là hình th c bảo hiểm bắt buộứ c đư c ợ

áp dụng đối với các đ i tư ng theo quy đinh củố ợ a Lu t này đ chăm sóc s c kh e ậ ể ứ ỏkhông vì mục đích l i nhuậợ n do Nhà nư c tớ ổ chức thực hiện.”

Như vậy, Lu t sửậ a đ i, b sung m t s đi u c a Lu t BHYT có m t s đi m ổ ổ ộ ố ề ủ ậ ộ ố ểquan trọng mang tính đ t phá đ khắc phục nhưng hạn chếộ ể trư c đó, t o cơ ch ớ ạ ếphá lý bảo đ m quyền lợi cả ủa người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT Khái niệm BHYT đư c thay đ i, trong đó quy đ nh các đ i tư ng bắt ợ ổ ị ố ợbuộc tham gia BHYT Đây là m t trong những gi pháp quan trộ ải ọng, th hi n ể ệquyết tâm chính tr c a Nhà nư c Viị ủ ớ ệt Nam hư ng tớớ i mục tiêu BHYT toàn dân

- Quỹ ảo hiểm y tế b

Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế(Luật BHYT, 2015)

- Cơ sở hám chữa bệnh ảo hiểm y tế K B

Cơ sở khám b nh, chữệ a b nh BHYT là cơ s khám b nh, ch a b nh theo quy ệ ở ệ ữ ệ

định c a Lu t khám b nh, ch a b nh có ký kết hợủ ậ ệ ữ ệ p đ ng khám bệnh, chữa bệnh ồ

với tổ chức BHYT (Quốc Hội, 2014)

Cơ sở khám b nh, ch a b nh BHYT ban đ u là cơ s khám b nh, ch a b nh đ u ệ ữ ệ ầ ở ệ ữ ệ ầtiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻBHYT Lu t ( ậsố46/2014/QH13 Luật BHYT, 2015)

- Giám định bảo hiểm y tế

Giám định BHYT là hoạ ột đ ng chuyên môn do tổ ch c BHYT tiếứ n hành nhằm đánh giá sự ợ h p lý c a việủ c cung c p d ch v y t cho ngư i tham gia BHYT, ấ ị ụ ế ờlàm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, ch a bữ ệnh BHYT(Luật BHYT, 2015)

1.1.2 Cơ sở lý lu n vậ ề ả b o hiểm y t ế

- Đặc đi m của bảo hiểm y tếể

BHYT có đối tư ng tham gia r ng rãi, đa d ng, có tính bao phủ, bao gồm mọi ợ ộ ạthành viên ở trong xã hội, không phân biệt giới tính, tu i tác, nghổ ề nghiệp, khu

vực Do tính chất phức tạp này, BHYT cần đư c luật hóa và việc xây dựng, triển ợkhai chính sách BHYT cần được nghiên cứu, ban hành với từng thời kỳ kinh tế -

xã hội

BHYT không nhằm bù đ p cho ngư i hưắ ờ ởng b o hiả ểm (như ch BHXH, m ế độ ốđau, tai n n lao đạ ộng) mà nhằm chăm sóc sức khỏe của ngư i tham gia BHYT ờkhi họ ị ệ b b nh

BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác đ nh trư c, không phụị ớ thu c vào th i gian ộ ờđóng, mức đóng mà ph thuộụ c vào m c đ b nh tậứ ộ ệ t và kh năng cung ng dịch ả ứ

v ụ y tế

- Nguyên tắc của BHYT

BHYT đảm bảo chia s r i ro gi a nh ng ngư i tham gia BHYT M c đóng ẻ ủ ữ ữ ờ ứBHYT được xác đ nh theo t l ph n trăm củị ỷ ệ ầ a ti n lương, ti n công, ti n lương ề ề ềhưu, tiền tr c p hoặợ ấ c mức lương tối thi u c a khu v c hành chính; ể ủ ự

Mức hư ng BHYT theo mứở c đ b nh tật, nhóm đốộ ệ i tư ng trong phạm vi quyền ợlợi của ngư i tham gia BHYT Chi phí KCB BHYT do Quỹờ BHYT và ngư i ờ

tham gia BHYT cùng chi trả Quỹ BHYT đư c quản lý tậợ p trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đ m cân đ i thu, chi và đư c nhà nưả ố ợ ớc bảo hộ

- Vai trò củ BHYTa

Thứ nh t: BHYT chính là biện pháp đểấ xóa đi s b t công giữự ấ a ngư i giàu và ờngười nghèo, đ m i ngư i có b nh đ u đư c điềể ọ ờ ệ ề ợ u tr khi h ị ọtham gia BHYT

Th haiứ : BHYT giúp cho người tham gia kh c ph c khó khăn cũng như ắ ụ ổn định

v mề ặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro, ốm đau Nh có BHYT, người ờdân sẽan tâm v mề ặ ứt s c khỏe cũng như kinh t vì đóng BHYT như đóng qu d ế ỹ ựphòng cho ốm đau, b nh t t, đ c bi t v i nh ng ngư i có hoàn c nh khó khăn ệ ậ ặ ệ ớ ữ ờ ả

Th baứ : thông qua loại hình BHYT cho học sinh, sinh viên, BHYT là thông đi p ệ

đầy tính nhân đ o “lá lành đùm lá rách”, giáo d c cho trẻạ ụ em v tính c ng đ ng, ề ộ ồtương thân tương ái

8

Thứ tư: BHYT có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà

nướ Ởc Vi t Nam, t l chi t NSNN cho tài chính y t ệ ỷ ệ ừ ế đã giảm 10 lần so với

năm 1993)

Thứ năm: BHYT giúp tăng chất lư ng KCB và qu n lý y tếợ ả thông qua ho t đ ng ạ ộ

đầu tư c a Qu BHYT Vi c đ u tư nh m hi n đ i hóa trang thi t b y t , s n ủ ỹ ệ ầ ằ ệ ạ ế ị ế ả

xuất thuốc đặc chủng trị ệ b nh hiểm nghèo, nâng cấp một cách hệ thống các cơ sở

khám chữa b nh, đào t o đ i ngũ y bác s ệ ạ ộ ỹ

Thứ sáu: BHYT là một công ụ ĩ mô củc v a Nhà nư c đ thực hiện tốt phúc lợi xã ớ ể

h i ộ

1.1.3 Cơ sở lý lu n vậ ề Qu bỹ ảo hiểm y tế

Mối quan hệ ữa người tham gia BHYT, người cung cấp dịch vụ y tế và cơ gi

quan qu n lý qu ả ỹ BHYT (cơ quan Bảo hiểm xã hội)

Người tham gia b o hi m y t không tr c tiếp thanh toán cho cơ sởả ể ế ự cung c p ấ

dịch vụ y t ế mà cơ quan quản lý Quỹ BHYT đóng vai trò là người mua và thanh toán

cho bên cung c p dấ ịch vụ y t theo hế ợp đồng thỏa thuận giữa hai bên Ba chủ th ể

trên tuy có ch c nứ ăng khác nhau nhưng lại có m i quan h chặt chẽ và khăng khít ố ệ

với nhau trong chu trình BHYT để đảm bảo quyền lợi giữa các bên Sơ đ dưới đâyồ

mô t ả trực quan quan h giệ ữa ba chủ thể này

Hình 1.1: Sơ đồ quan h trong ho t đ ng Bảo hiểm y tế ệ ạ ộ

(Nguồ n: Tác gi t ng hợp) ả ổ

Người tham gia BHYT có trách nhi m đóng phí BHYT theo m c phí quy ệ ứ

định và đư c hượ ởng các quyề ợn l i KCB theo quy định

Đơn vị cung c p d ch v y t là các cơ s KCB, bao g m các phòng khám ấ ị ụ ế ở ồ

chuyên khoa hay đa khoa, các bệnh vi n theo các tuyếệ n khác nhau Cơ s KCB ở

thực hiện việc cung cấp dịch vụ KCB theo h p đ ng vớợ ồ i cơ quan B o hiểm cho ả

ngườ ệi b nh có thẻ BHYT

Người tham gia BHYT

Người tham gia nộp

phí BHYT

Đi KCB tại cơ sở y tế

Thanh toán chi phí KCB cho cơ

s y t ở ế

Cơ quan Bảo hi m th c hi n vi c thu BHYT, xác đ nh ph m vi, quy n l i ể ự ệ ệ ị ạ ề ợ

của ngư i tham gia bảo hiểm theo quy định và đảm bảo việc thực hiện cung cấp ờ

dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT Mặt khác, Cơ quan b o hiểm có trách ảnhiệm chi trả cho các cơ s cung cấp dở ịch vụ ế ộy t m t phần hoặc toàn b chi phí ộ KCB của ngư i tham gia BHYT t i các cơ s này ờ ạ ở

- Nguồn thu Quỹ ảo hiểm y tế b

Nguồn thu của Quỹ BHYT là khoản đóng góp của các chủ thể tham gia, các nguồn thu từ ạ ộho t đ ng của Quỹ và các ngu n thu khác Mụồ c đích nh m chi trả ằcác khoản chi phí KCB khi ngư i đóng BHYT t i KCB tạờ ớ i các cơ s y t theo ở ếquy định.(Nguyễn Đăng Tuệ & Nguy n Thị ễ Vũ Khuyên, 2019)

Với loại hình BHYT bắt buộ , người đóng BHYT bao gồm: c

Người lao đ ng và ch s d ng lao đ ng, cán b , công ch c, viên ch c (ộ ủ ử ụ ộ ộ ứ ứ người lao động đóng 1/3, ch s dủ ử ụng lao động đóng 2/3 theo m c phí từứ 4,5% m c ứlương cơ sở) Đây là ngu n thu ch y u và đư c th c hi n theo quy đ nh c a ồ ủ ế ợ ự ệ ị ủpháp luật

Quỹ BHXH đóng cho đ i tư ng hưu trí, m t sứố ợ ấ c lao đ ng, ngư i đang hưộ ờ ởng trợ

cấp BHXH, trợ ấp thất nghiệp hàng thá c ng

Ngân sách nhà nước (NSNN) đảm b o đóng ả BHYT cho đối tư ng thu c l c ợ ộ ự

lượng v trang, công chức, đốũ i tượng chính sách, ưu đãi xã hội và một số đố i

tượng khác (quy định tại điều 12 Lu t BHYT,2015)ậ

Với các quốc gia có Quỹ BHYT đã đi vào ổn đ nh, đây là ngu n thu nhỏ Tuy ị ồ

vậy, nhà nư c luôn bảo trợ cho Quỹ BHYT trong trường hợ các biếớ p n đ ng lớn ộ

v ề kinh tế xã hội gây mấ - t cân đ i thu chi Quỹ ố

Với loại hình BHYT tự nguy n, nguồệ n thu Qu BHYT g m: ỹ ồ

Người lao đ ng thuộộ c khu v c phi chính thức (người lao độự ng chưa có h p đ ng ợ ồlao động với ch s dủ ử ụng lao động)

Ở các qu c gia đang phát tri n, t l lo i hình lao đ ng này m c cao ố ể ỷ ệ ạ ộ ở ứ(WorldBank, 2013) xong tỷ ệ đóng BHYT lại ở ứ l m c thấp Chính vì vậy, thực tế nguồn thu BHYT tự nguyện ở khu vực này chiếm tỷ trọng rất thấp

NSNN hỗ ợ tr m c đóng cho đ i tư ng cận nghèo, học sinh, sinh viên và nông ứ ố ợdân, đây là nguồn thu quan tr ng cọ ủa Quỹ BHYT S h ợ ủự ỗ tr c a NSNN đã góp

phần tăng tính bao ph BHYT lên toàn dân ởủ nhi u nư c, trong đó có Vi t Nam ề ớ ệNgoài các nguồn kể trên, BHYT còn có các ngu n thu khác tồ ừ viện tr , sợ ự giúp

đỡ ủ c a các cá nhân trong và ngoài nư c ớ

10

Hình dưới đây mô t các nguồn thu quỹ BHYT và vị trí quỹ BHYT trong ảluồng tài chính Vi t Nam.ệ

Hình 1.2 : Sơ đồ các ngu n thu qu ồ ỹ BHYT

(Nguồn: Bảo hiểm Xã hộ Việt Nam) i

- S dử ụng Quỹ ảo hiểm y tế b

Quỹ BHYT đư c s d ng cho các mục đích sau đây: ợ ử ụ

90% dùng để thanh toán chi phí KCB BHYT;

10% dành cho quỹ ự d phòng, chi phí qu n lý ả quỹ BHYT trong đó dà, nh tối thiểu 5% số ề ti n đóng BHYT cho qu d ph ng ỹ ự ò

S ố tiền ạm thời nhàn rỗi của Quỹ được sử ụt d ng đ đầể u tư theo các hình th c quy ứ

định c a Lu t BHXH; ủ ậ

Trường h p các tỉợ nh, thành ph trực thuộố c trung ương có s thu BHYT ố

lớn hơn s chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm, sau khi được Bảo hiểm ố

xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết thì 80% chuyển về quỹ ự d phòng, 20% để ục vụ khám bệnh, ch a bph ữ ệnh BHYT tạ ịi đ a phương T ngày 01 tháng 01 năm 2021, toàn bừ ộ ph n kếầ t dư được ho ch toán ạtoàn bộ vào qu d phòng đ đi u tiết chung ỹ ự ể ề

Trường h p các tỉợ nh, thành ph trực thuộố c trung ương có s thu BHYT ốnhỏ hơn số chi khám b nh, chữa bệnh BHYT trong năm, sau khi thẩệ m đ nh quyết ịtoán, Bảo hiểm xã h i Vi t Nam có trách nhiộ ệ ệm bổ sung toàn b ph n kinh phí ộ ầchênh lệch này từ ngu n quỹ ựồ d phòng

- Chức năng c a Quỹ ảo hiểm y tếủ b

Thứ nh t: Tạo nên nguấ ồn tài chính đ b ể ổ sung cho nguồn tài chính c a hủ ệ thống

y tế Nhà nư c và tư nhân, v i mứớ ớ c đóng góp đư c huy đợ ộng giữa ngư i lao ờ

động, ch s d ng lao đ ng và ngư i tham gia BHYT theo h gia đình Ngu n ủ ử ụ ộ ờ ộ ồkinh phí này sẽ đư c sử ụợ d ng đ chi trảể cho các cơ s y tếở khi ngư i tham gia ờBHYT đi KCB Các cơ sở y t s d ng ngu n kinh phí qu BHYT chi tr cho ế ử ụ ồ ỹ ảngườ ệi b nh cùng v i nguồn ngân sách hiện đang phân bổ ừớ t trung ương đ n đ a ế ịphương để nâng cao chất lư ng dịợ ch vụ y t cho người tham gia BHYT ế

Th haiứ : Làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm đau, hay trong các trường h p b nh n ng ph i sử ụợ ệ ặ ả d ng các dịch vụ y t k ế ỹthu tcaoậ , chi phí lớn BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép ngư i tham gia đóng góp mờ ột kho n tiả ền để giảm b t nh ng thiệ ạ ềớ ữ t h i v tài chính khi ốm đau, b nh tật ệ

Th baứ : Góp phần th c hiự ện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập V i mớ ột số lư ng lớợ n ngư i tham gia đóng góp, m i ngườ ỗ ời tham gia BHYT sẽ đư c hư ng phúc lợ ở ợi tối đa Đồng thời đi u này cũng đ m bảo công ề ả

bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế Ở đây cũng có sự

h ỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và ngư i rủi ro thấp, thu ờnhập cao

Đặc đi m Qu b o hi m y t ể ỹ ả ể ế

Là hình th c bứ ảo hiểm bắt buộc, áp dụng trong lĩnh v c chăm sóc s c ự ứkhỏe, được hình thành từ ngu n thu BHYT, dùng đ ồ ểthanh toán chi phí KCB của người có th BHYT khi đi khám b nh, ch a b nh t i các cơ s KCB có hẻ ệ ữ ệ ạ ở ợp đồng khám chữa b nh BHYT với cơ quan BHXH ệ

Nhà nước là ch th duy nh t quyếủ ể ấ t đ nh vi c t o l p và sử ụị ệ ạ ậ d ng qu , ỹngười tham gia là ch th duy nh t có quy n s d ng qu ủ ể ấ ề ử ụ ỹ

Không vì mục đích l i nhuận ợ

Đố i tư ng tham gia BHYT ợ và mức đóng

Theo Luật sửa đ i, bổ ổ sung một số đi u củề a Luật Bảo hiểm Y tế ố s 46/2014/QH13, các đ i tư ng tham gia đóng BHYT gố ợ ồm:

Nhóm do ngườ i lao đ ng và ngư i s d ng lao động đóng, bao gồm: ộ ờ ử ụ

Người lao đ ng làm việộ c theo h p đ ng lao ợ ồ động không xác định thờ ại h n,

hợp đ ng lao đ ng có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; ngườồ ộ i lao đ ng là ngư i ộ ờquản lý doanh nghiệp hư ng tiềở n lương; cán b , công ch c, viên chộ ứ ức (sau đây

gọi chung là ngư i lao đ ng): Mứờ ộ c đóng b ng 4,5% tiền lương tháng trong đó ằ , ngườ ử ụi s d ng lao đ ng đóng 2/3 và ngưộ ời lao động đóng 1/3

12

Người hoạ ột đ ng không chuyên trách ở xã, phư ng, thị trấờ n theo quy đ nh ị

của pháp luật: Mức đóng b ng 4,5% mứằ c lương cơ s , trong đó ngư i sử ụng ở ờ dlao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3

Nhóm do tổ ch c BHXH đóng, bao gồm: ứ

Người hư ng lương hưu, tr c p m t s c lao đ ng hằở ợ ấ ấ ứ ộ ng tháng: Mức đóng

bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ ấp mất sứ c c lao đ ng và do tổ chức bảo hiểm xã ộ

Người đang hư ng trợ ấở c p th t nghi p M c đóng b ng 4,5% tiềấ ệ ứ ằ n tr c p ợ ấthất nghi p và do tệ ổ ch c b o hiểứ ả m xã h i đóng; ộ

Lao động n ữ đang trong thời gian ngh ch thai s n đư c Qu BHXH đóng: ỉ ế độ ả ợ ỹ

Mức đóng b ng 4,5% tiềằ n lương tháng trư c khi nghỉ thai sản ớ

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

S ỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ ỹ s quan, binh sỹ quân đ i đang t i ộ ạngũ; sỹ quan, h s quan nghi p vụạ ỹ ệ và s quan, h s quan chuyên môn, kỹỹ ạ ỹ thu t ậđang công tác trong l c lưự ợng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ

s ỹ quan, chiến s ph c v có th i h n trong công an nhân dân; ngư i làm công ỹ ụ ụ ờ ạ ờtác cơ yếu hư ng lương như đ i với quân nhân; họở ố c viên cơ y u đư c hư ng chế ế ợ ở

độ, chính sách theo ch , chính sách đ i v i h c viên các trư ng quân đ i, ế độ ố ớ ọ ở ờ ộcông an Mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng đố ới v i ngư i hườ ởng lương, tối

đa bằng 4,5% mức lương cơ sở đố ớ i v i người hưởng sinh hoạt phí

Cán bộ xã, phư ng, thị trấờ n đã ngh vi c đang hư ng trợ ấỉ ệ ở c p hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Ngư i đã thôi hư ng tr c p mấ ứờ ở ợ ấ t s c lao động đang hưởng trợ ấ c p h ng tháng tằ ừ ngân sách nhà nư c; Ngườớ i có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hư ng trợ ấở c p bảo trợ xã h i hằng ộtháng; Người thu c hộ ộ gia đình nghèo; người dân t c thiộ ểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã h i đ c biệộ ặ t khó khăn; Ngư i đang sinh s ng tạờ ố i xã đ o, ảhuyện đ o; Thân nhân của người có công vả ới cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ , vợ hoặc chồng, con của li t sệ ỹ; Ngư i có công nuôi dườ ỡng liệt sỹ; Thân nhân của

người có công v i cách m ng, tr các đ i tư ng là cha đ , m , v hoặớ ạ ừ ố ợ ẻ ẹ đẻ ợ c ch ng, ồcon của li t sệ ỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ ủ c a thân nhân ngư i có công ờ

với c ch mạng; Ngườá i đã hi n bộ phận cơ thểế ngư i theo quy đ nh c a pháp lu t ờ ị ủ ậ

Mức đóng b ng 4,5% mứằ c lương cơ s ở

Người nư c ngoài đang h c t p tạớ ọ ậ i Vi t Nam đư c c p h c b ng từ ngân ệ ợ ấ ọ ổsách của Nhà nước Vi t Nệ am Mức đóng b ng 4,5% mứằ c lương cơ sở

Nhóm được ngân sách nhà nướ c h tr m c đóng, bao gồm: ỗ ợ ứ

Người thu c h gia đình c n nghèo: M c h tr t i thi u là 70% m c ộ ộ ậ ứ ỗ ợ ố ể ứlương cơ sở Tại tỉnh Hà Giang, t ừ năm 2017 được ngân sách tỉnh h trợ thêm ỗnên người thu c h gia đình cộ ộ ận nghèo được h tr 100% m c lương cơ s ; ỗ ợ ứ ở

Học sinh, sinh viên: Mức hỗ trợ ối thiểu là 30% mứ t c lương cơ s Tại ởtỉnh Hà Giang, từ năm 2017, do đư c ngân sách tỉợ nh hỗ ợ tr thêm nên học sinh, sinh viên tạ ỉi t nh Hà giang được h tr đóng 100% ỗ ợ

H ộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình: Mức hỗ trợ ố t i thiểu là 50% mức lương cơ s , ở 50% còn i đư c ngân sách lạ ợ

địa phương h tr ỗ ợ

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình

H ộ gia đình gồm những ngư i thuộc hộ gia đình trừ đốờ i tư ng đã đư c ợ ợquy định t i các nhóm trên Mạ ức đóng góp của h gia đình tham gia BHYT căn ộ

c ứ đóng BHYT dựa ti n lương cơ s ề ởtính như sau:

Người th nhứ ất đóng tối đa b ng 4,5% mằ ức lương cơ sở

Người th hai đóng 70% mứ ức đóng c a ngưủ ời th nhất ứ

Người th ba đóng 60% mứứ c đóng c a ngư i th nh t ủ ờ ứ ấ

Người th tư đóng 50% mứứ c đóng c a ngư i th nh t ủ ờ ứ ấ

Người th năm tr đi mứ ở ức đóng 40% của ngư i thứ nhất ờ

Tại Hà Giang, ngân sách đ a phương h trợ 20% so với mức phải đóng ị ỗ

của các hộ gia đình

Mứ c hư ng BHYT ở

Người tham gia BHYT đi khám b nh, ch a b nh đúng quy đ nh tại các ệ ữ ệ ịĐiều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Đi u 22 sửề a đ i, bổổ sung c a ủLuật BHYT đư c quỹợ BHYT thanh toán chi phí khám b nh, chữa bệnh trong ệphạm vi đư c hư ng BHYT vớợ ở i m c hư ng như sau: ứ ở

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư c hư ng BHYT ợ ở(không áp dụng tỷ ệ l thanh toán m t số thuốc, hóa ch t, vộ ấ ật tư y tế và d ch v k ị ụ ỹ

14

thuật theo quy đ nh của Bộ trưởng Bộị Y t ), chi phí vận chuyểế n đ i vớố i ngư i ờtham gia BHYT có mức hư ng ghi trên thẻở BHYT ký hi u bằng sệ ố 1 quy định tại Quyế ịt đ nh số 1314/QĐ-BHXH

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư c hư ng BHYT ợ ở(áp dụng tỷ ệ l thanh toán một số thuốc, hóa ch t, vấ ật tư y t ếvà dịch vụ ỹ k thuật theo quy định c a B trư ng B Y t ), chi phí vận chuyểủ ộ ở ộ ế n đ i v i ngư i tham gia ố ớ ờBHYTcó mức hư ng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bở ằng số 2 quy định tại Quyết

định s 1314/QĐ-Bố HXH

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư c hư ng BHYT ợ ở(áp dụng tỷ ệ l thanh toán một số thuốc, hóa ch t, vấ ật tư y t ếvà dịch vụ ỹ k thuật theo quy định của B trư ng B Y t ) đ i v i t t c các trư ng h p có chi phí ộ ở ộ ế ố ớ ấ ả ờ ợ

một lần khám bệnh, chữa bệ h thấn p hơn 15% m c lương cơ s hoặc khi khám ứ ở

bệnh, chữa bệnh tại cơ s y tế tuyến xã.ở

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đư c hư ng BHYT ợ ở(áp dụng tỷ ệ l thanh toán một số thuốc, hóa ch t, vấ ật tư y t ếvà dịch vụ ỹ k thuật theo quy định của B trư ng B Y t ) đ i v i các trư ng h p đã có th i gian ộ ở ộ ế ố ớ ờ ợ ờtham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến th i đi m đi khám bệờ ể nh, ch a ữ

bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, ch a bữ ệnh BHYT trong năm

lớn hơn 6 tháng lương cơ s Ngư i bệnh có trách nhiệở ờ m lưu gi ch ng t thu ữ ứ ừ

phần chi phí cùng chi trả làm căn c cơ quan BHXH c p Giấứ để ấ y chứng nhận không cùng chi trả trong năm

95% chi phí khám b nh, ch a bệ ữ ệnh trong phạm vi đư c hư ng BHYT (áp ợ ở

dụng tỷ ệ thanh toán một s l ố thuốc, hóa ch t, vấ ật tư y tế và d ch v k thu t theo ị ụ ỹ ậquy định c a B trư ng Bộủ ộ ở Y t ), 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho ế

một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ s đối vớở i ngư i tham gia BHYT có ờ

mức hư ng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyếở t đ nh sốị1314/QĐ-BHXH

80% chi phí khám b nh, ch a bệ ữ ệnh trong phạm vi đư c hư ng BHYT (áp ợ ở

dụng tỷ ệ thanh toán một s l ố thuốc, hóa ch t, vấ ật tư y tế và d ch v k thu t theo ị ụ ỹ ậquy định c a B trư ng Bộủ ộ ở Y t ), 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho ế

một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ s đối vớở i ngư i tham gia BHYT có ờ

mức hư ng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyếở t đ nh sốị1314/QĐ-BHXH

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể ả chi phí ngoài phạ c m vi đư c ợhưởng BHYT, chi phí vận chuyển đ i vớố i ngư i tham gia BHYT có mứờ c hư ng ở

ghi trên thẻ BHYT ký hi u bằng sệ ố 5 quy định t i Quyạ ết định số BHXH

1314/QĐ-Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có Giấy chuy n tuy n (tr trư ng hợp cấp cứể ế ừ ờ u và các trư ng ờ

hợp quy đ nh tạị i các Đi m a, b, c, đ và e, Kho n 5 Đi u này), trình thẻ BHYT ể ả ềngay khi đến khám bệnh, ch a b nh đư c qu BHYT thanh toán chi phí khám ữ ệ ợ ỹ

bệnh, c ữa bệnhtrong phạh m vi đư c hư ng BHYT theo tỷ ệợ ở l như sau:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều tr n i trú; ị ộ

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí đi u trị ội trú từ ngày 01/01/2015 ề n

đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí đi u tr n i trú t ngày 01/01/2021 trong ề ị ộ ừphạm vi c nước; ả

Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng b nh ệviện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ s y tế này): ở100% chi phí khám bệnh, chữa b nh ngoạệ i trú, n i trú t ộ ừngày 01/01/2016

Trường h p ngư i bệợ ờ nh t ch n th y thu c, tự chọự ọ ầ ố n bu ng b nh, qu ồ ệ ỹBHYT chi trả trong ph m vi đư c hư ng và mứạ ợ ở c hư ng quy đ nh ở ị

Mức hư ng BHYT trong một số trường hợp cụ thểở :

T ừ ngày 01/01/2016, ngư i tham gia BHYT đăng ký ban đờ ầu tại tr m y t ạ ếtuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh vi n tuyệ ến huyện đư c quyền ợkhám bệnh, ch a bữ ệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng đ a bàn tỉnh, có mứị c hư ng theo quy ởđịnh

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh s ng ghi trên th ký hi u là K1 ố ẻ ệhoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, ch a bữ ệnh không đúng tuyến đư c quỹ ợBHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tạ ệnh viện tuyếi b n huyện, đi u ềtrị ộ n i trú t i bạ ệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có m c hưứ ởng theo quy định

T ừ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyế ạn t i các cơ s y t tuy n t nh trong phạở ế ế ỉ m vi c ớảnư c, đư c qu ợ ỹBHYT chi trả chi phí điều trị ộ n i trú theo mức hư ng quy đ nh ở ị

Trường h p hợ ết giai đoạn c p c u, ngư i bệấ ứ ờ nh đư c chuy n đ n khoa, ợ ể ếphòng điều tr khác đ ti p tụị ể ế c theo dõi, đi u tr hoặề ị c chuy n tuy n khám bệnh, ể ếchữa bệnh, mức hưởng BHYT đư c th c hiợ ự ện như quy định

Trường h p khám b nh, ch a bệnh BHYT tạợ ệ ữ i cơ s y t thu c vùng giáp ở ế ộranh c a hai tủ ỉnh: người bệnh đư c khám bệợ nh, chữa bệnh tại cơ sở y t tương ế

16

đương v i nơi đăng ký ban đớ ầu ghi trên th BHYT ho c t i cơ s y t khác có ẻ ặ ạ ở ếtiếp nhận đăng ký ban đ u nếầ u không có cơ s ế tương đương với nơi đăng ký ở y tban đầu ghi trên th BHYT, m c hưẻ ứ ởng BHYT theo quy đ nh như ị trên

Trường h p ngư i bệợ ờ nh đư c chuyểợ n tuy n khám b nh, chữa bệế ệ nh, cơ sở

y tế ự th c hiện vi c khám bệ ệnh, ch a bữ ệnh đối v i các bớ ệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hư ng BHYT theo quy ở

định Quy đ nh này không áp d ng đ i v i các l n h n khám l i khi ngư i b nh ị ụ ố ớ ầ ẹ ạ ờ ệ

s dử ụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy đ nh ị

Trường h p khám b nh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy ợ ệ

định , ngư i b nh đư c qu BHYT thanh toán trong phờ ệ ợ ỹ ạm vi quyề ợi và mức n lhưởng quy đ nh Ngư i b nh phả ựị ờ ệ i t chi tr phầả n chi phí ngoài ph m vi quyền lợi ạ

và mức hư ng BHYT (nếở u có)

Trường h p khám b nh, ch a bệnh BHYT tạợ ệ ữ i các cơ s y t ngoài công ở ế

lập, thanh toán theo giá do cơ s y tế quy địở nh nhưng không vư t quá giá của cơ ợ

s ở y tế công lập cùng hạng

Đố ới v i cơ s y t công l p có th c hi n các d ch v y t xã h i hóa, thanh ở ế ậ ự ệ ị ụ ế ộtoán theo giá do cơ sở y t quy đ nh nhưng không vư t quá giá thanh toán BHYT ế ị ợ

đã được c p có th m quyềấ ẩ n phê duy t ệ

Mức thanh toán chi phí vận chuyển đư c thực hiệợ n theo quy đ nh tại Khoản 1, ịĐiều 13 Thông tư liên t ch s 41/2014/TTLT-ị ố BYT BTC.-

1.2 Nội dung của quản lý Quỹ ả b o hiểm y tế

Hoạ ột đ ng thu – chi và đầu tư qu BHYT là những hoỹ ạ ột đ ng chủ ế y u của

cơ quan BHXH Hoạ ột đ ng thu liên quan đến việc phân cấp và qu n lý ngu n thu ả ồsao cho phù hợp với mô hình tổ ch c, do đó c n quản lý sát sao đốứ ầ i tư ng thu, s ợ ố

đơn vị ố, s ngư i, m c thu và tổờ ứ ng s phảố i thu theo quy định c a pháp luậủ t Ho t ạ

động chi liên quan đ n công tác giám sát, đ u th u giá thu c và chi phí cho t ng ế ấ ầ ố ừloại d ch vị ụ y tế, thẩm đ nh hồị sơ Ho t đạ ộng đ u tư qu ầ ỹBHYT trong trường hợp quỹ ế k t dư cũng là m t nội dung quan trọộ ng mà cơ quan BHXH c n xem xét ầ

Với hoạ ột đ ng thu quỹ BHYT cần đ m bảả o thu đúng, thu đ , thu kịp thời, ủchống lạm dụng quỹ BHYT, chống thất thu Hoạt động chi cũng phải đảm bảo nguyên tắc chi đúng, chi đủ, chi kịp thời để đả m b o quy n l i cho ngư i tham ả ề ợ ờgia BHYT

Quỹ BHYT v a có nội dung kinh tế ụừ c thể, v a mang tính xã h i sâu sừ ộ ắc, thể ệ hi n ở điểm quản lý quỹ BHYT ph i tuân thả ủ theo nguyên tắc có thu mới có

chi, thu trước, chi sau, nếu thi u h t thì NSNN s h trợế ụ ẽ ỗ Ph n qu t m th i nhàn ầ ỹ ạ ờ

rỗi đư c phép mang đi đ u tư đợ ầ ể bảo toàn và tăng trư ng quỹ ở

Công tác quản lý quỹ BHYT g m những nội dung sau: ồ

Hình 1.3: Sơ đồ ội dung của công tác quả n n lý qu ỹBHYT

(Nguồn: BHXH tỉnh Hà Giang)

1.2.1. Lập kế ạho ch thu, chi b o hiểm y tế ả

Hằng năm, cơ quan BHXH chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên

quan, UBND các huyện, th xã t ch c ị ổ ứ xây dựng kế hoạch chi ti t và th c hi n kế ế ự ệ

hoạch, đề xu t gi i pháp th c hi n ch tiêu vấ ả ự ệ ỉ ề ỷ ệ t l dân số tham gia BHYT trong

mỗi giai đo n, phù hợp với chỉ tiêu kinh tếạ - xã h i c a t nh ộ ủ ỉ

Quyết đ nh số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 và ị quyết định

s ố 595/QĐ BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 hướng dẫn về thu bảo hiểm như

-sau:

BHXH huyện

Xây dự ng, đi u chỉnh kế ề ho ch thu ạ

Căn cứ tình hình th c hiự ện năm trước, 6 tháng đ u năm và kh ầ ảnăng phát

triển đ i tượố ng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên đ a bàn, rà soát và lập 02 ị

bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) gửi 01 bản đ n BHXH ế

tỉnh theo quy định

Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, h trợỗ m c đóng ứ

BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng c p theo phân cấấ p ngân sách đ a ị

phương để ổ t ng h p trình UBND huy n quyế ịợ ệ t đ nh, 01 b n gửả i BHXH tỉnh để

18

Xây dựng, đi u chề ỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đ i lý trên cơ s d ạ ở ự

kiến kế ạch, kếho ho ch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ ợạ tr thu, hoa hồng đ i lý g i BHXH tỉnh theo quy định ạ ử

BHXH tỉnh

Xây dự ng, đi u chỉnh kế ề ho ch thu ạ

Lập 02 bản kế hoạch, 02 b n kả ế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ ợ tr công tác thu đ i vớố i đơn v do t nh trực ị ỉtiếp thu

Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, đi u ch nh kế ạch thu BHXH, ề ỉ hoBHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam

Lập 02 ản kế hoạ b ch ngân sách đ a phương đóng, h trợị ỗ mức đóng BHYT, gửi Sở Tài chính đ t ng hể ổ ợp trình UBND tỉnh quyế ịt đ nh

Giao kế ho ch thu ạ

Trên cơ sở ế k ho ch thu, phân b ạ ổkinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa h ng ồ

đại lý đư c BHXH Vi t Nam giao, ti n hành phân bổ ếợ ệ ế k ho ch thu BHXH, ạBHYT, BHTN; kế ho ch kinh phí hỗ ợạ tr công tác thu, hoa h ng đ i lý cho ồ ạBHXH tỉnh và BHXH huyện

T ừ tháng 04 năm 2017, Quyết đ nh 595/QĐ BHXH ban hành ngày ị 14/04/2017 thay thế cho Quyết đ nh 959/QĐ-BHXH Trong đó, ngoài các k ị ếhoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN, BHXH huyện và tỉnh còn c p lậ ập thêm kế ho ch thu BHTNLĐ, BNN ạ

-1.2.2 Quản lý thu

Việc thu BHYT cần đ m b o nguyên t c thu đúng, thu đủả ả ắ , thu k p th i ị ờHơn nữa công tác t ch c thu ph i đ m b o tính khoa h c, t o m i đi u ki n ổ ứ ả ả ả ọ ạ ọ ề ệthuận lợi để ngư i th m gia BHYT có thờ a ể ộ n p phí BHYT dễ dàng, thuận tiện, nhanh chóng Muốn th c hiự ện được các nguyên t c này, công tác tắ ổ chức và quản

lý thu c n hầ ế ứt s c khoa h c và ch t ch Đ t o đi u ki n thu n l i cho ngư i dân ọ ặ ẽ ể ạ ề ệ ậ ợ ờ

nộp BHYT, BHXH Hà Giang ký hợp đ ng vớồ i các đ i lý là các tổ chứ như Bưu ạ c điện và UBND các c p đ ti n hành thu BHYT, BHXH ấ ể ế

Quá trình thu và quản lý thu BHYT như sau:

Cán bộ thu và b ph n thu theo như phân c p phả ậộ ậ ấ i l p danh sách các đơn v ị

s dử ụng lao đ ng, quản lý dánh ách lao độộ s ng c a từủ ng đơn v Danh sách này do ịđơn vị ử ụ s d ng lao đ ng l p theo mẫộ ậ u và đượ ậc l p định kỳ theo quy định c a ủpháp luậ ểt đ theo dõi, đ i chiố ếu sự thay đ i s lư ngổ ố ợ lao động;

Quản lý theo dõi mức tiền lương, ti n công, tiềề n tr c p c a t ng đ i tư ng ợ ấ ủ ừ ố ợ

bằng cách lập bảng kê các chỉ tiêu nhằm xác đ nh mứị c đóng c thể Bảng kê này ụcũng do đơn vị ử ụ s d ng lao đ ng lập theo mẫu và cập nhậ ịộ t đ nh k ỳ đểtheo dõi;Quản lý theo dõi t ng quỹ lương củổ a s ngư i tham gia BHYT theo m u ố ờ ẫBảng theo dõi này cũng đượ ậc l p đ nh k theo quy đị ỳ ịnh để theo dõi

Xác định và qu n lý m c đóng BHYT c a t ng đơn v , từả ứ ủ ừ ị ng ngư i trên cơ sở ờdanh sách tham gia BHYT Các ch tiêu vỉ ề m c đóng, mứ ức tiền lương, ti n ềlương, ti n công làm căn c xác đề ứ ịnh m c đóng, qu lương c a đơn v ph i trùng ứ ỹ ủ ị ả

khớp nhau mới đư c cơ quan BHXH ch p nhậ ợ ấ n

Việ c qu n lý và sử d ả ụng số tiền thu BHYT thự c hi n như sau: ệ

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đ i tưố ợng và chuyển về BHXH Vi t Nam đ qu n lý theo hưệ ể ả ớng dẫn của BHXH Việt Nam;

BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đ ủ và k p thị ời nhu c u kinh phí ầcho BHXH cấp tỉnh, thành phố để ạ t m ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định

Hình 1.4: Sơ đồ ác nội dung quản lý thu c

(Nguồn: BHXH Việt Nam)

Nội dung quản lý thu cũng đư c quy đ nh tại Quyếợ ị t đ nh số 595/QĐị BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Tổng giám đ c BHXH Việt Nam Theo ố

-đó, các nội dung bao gồm:

20

Đối tư ng c a qu n lý BHYT g m đ i tư ng tham gia BHXH b t bu c, ợ ủ ả ồ ố ợ ắ ộBHYT, BHTN; Đ i tưố ợng chỉ tham gia BHYT

Đối tư ng b t bu c đóng BHXH, BHYT,BHTN: Bao g m lao đ ng có ký ợ ắ ộ ồ ộ

hợp đ ng vớồ i cơ quan, t chức, xí nghiệổ p Đ nh kỳ 3 tháng hoặị c đ t xu t, báo cáo ộ ấUBND cùng cấp, cơ quan qu n lý lao đ ng đ a phương tình hình ch p hành pháp ả ộ ị ấluật về BHXH, BHYT, BHTN c a các đơn v trên đ a bàn Các trưủ ị ị ờng hợp đơn

v ị vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN: không đăng ký tham gia hoặc đăng ký đóng BHXH, BHYT, BHTN không đủ ố s lao đ ng, không đúng ộthời hạn theo quy đ nh của pháp luật, cơ quan BHXH lập biên bị ản, kiến nghị ử x

lý theo quy định

Đối tư ng ch tham gia BHYT: Cơ quan BHXH t nh, huy n ph i h p v i ợ ỉ ỉ ệ ố ợ ớcác cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, l p danh sách; tổậ ch c thu, c p th ứ ấ ẻBHYT cho đối tư ng tham gia BHYT; đ nh kỳợ ị báo cáo v i UBND cùng c p về ớ ấtình hình thực hiện BHYT cho các đ i tư ng theo quy định c a Luố ợ ủ ật BHYT và

đề xu t các bi n pháp gi i quy t vư ng m c ấ ệ ả ế ớ ắ

Quản lý ti n thu: ề

Tiền thu có th b ng tiền mặt hoặể ằ c chuy n khoản ể

Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài kho n chuyên thu của cơ quan ảBHXH mở ạ t i ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nư c ớ

Tiền mặt: Đơn v , ngư i tham gia n p trị ờ ộ ực tiếp t i ngân hàng hoạ ặc Kho

bạc Nhà nư c Trư ng hợớ ờ p đơn v , ngư i tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì ị ờtrước 16 gi trong ngày cơ quan BHXH ph i nộờ ả p toàn b s tiềộ ố n mặt đã thu của đơn vị, ngư i tham gia vào tài kho n chuyên thu t i ngân hàng hoặc Kho bạc ờ ả ạNhà nước Trư ng hờ ợp đơn vị giải th , chuy n nơi đăng ký tham gia, và các ể ểtrường h p hoàn tr BHXH t nguy n, BHYT thì ợ ả ự ệ cơ quan BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy đ nh ị

Quản lý nợ: Bao gồm nợ chậm đóng, n khó thu, ợ kéo dài Cơ quan ợ n BHXH quy định hình th c thu đ i v i m i trư ng h p c th và có tính lãi n ứ ố ớ ỗ ờ ợ ụ ể ợphù hợp

1.2.3. Quả n lý chi b o hiểm y tế, phân bổ ử ụ ả s d ng

Công tác qu n lý chi trả ả ủ c a quỹ BHYT rất quan trọng, qu n lả ý tốt quỹ BHYT sẽ ạ h n ch tình trế ạng lạm dụng, tr c l i quụ ợ ỹ BHYT, quỹ HYT đượ chi B c trả đúng đ i tượng, đúng danh mụố c và phù h p vớợ i đi u kiện KCB cề ũng như khảnăng thanh toán của quỹ Cụ thể ổ t ng thu BHYT trên địa bàn 1 t nh được phân bổ ỉnhư sau:

Hình 1.5:Sơ đồ ơ ấu chi BHYT c c

(Nguồn: Nghị đị nh số 105/2014/NĐ-CP)Nghị đị nh số 105/2014-NĐ CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 ủa ch nh phủ - c íquy định chi ti t và hư ng dẫn mộ ốế ớ t s ều củđi a Lu t BHYT Theo đó, T ng s ậ ổ ốthu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành ph trực thuộố c Trung ương theo m c đóng ứquy định t i Đi u 2 Nghị địạ ề nh này được phân b và s d ng như sau: ổ ử ụ

90% số ề ti n đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám b nh, chữa ệ

Tuy nhiên, Nghị đị nh 146/2018/NĐ-CPban hành ngày 17/10/2018 đã thay

thế Ngh nh 105/2014/NĐ-CP v i m t sị đị ớ ộ ố thay đổi liên quan đến qu n lý chi ảquỹ BHYT như sau:

90% dành cho khám bệnh, chữa bệnh (quỹ khám bệnh, chữa bệnh) dung

để chi tr các kho n chi phí thu c ph m vi đư c hư ng c a ngư i tham gia b o ả ả ộ ạ ợ ở ủ ờ ả

hiểm y tế theo quy định và trích để ạ l i cho các cơ s giáo dục h ặở o c cơ s giáo ở

dục nghề nghiệp, cơ quan, t chức, doanh nghiổ ệp có đ điủ ều kiện th c hiện chăm ựsóc sức khỏe ban đ u (CSSKBĐ) ầ

Quỹ BHYT

90% chi cho KCB

Chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT

Trích cơ sở giáo dục quốc dân

Trích cho cơ quan, doanh nghiệp

10% còn lại

Quỹ dự phòng

Chi phí quản lý quỹ

22

10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế trong đó: Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế tối đa bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế cụ thể hằng năm và nội dung chi thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ; quỹ

dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm a khoản này, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế

1.2.4 Giám định bảo hiểm y tế

Tổng Giám đ c BHXH Việố t Nam đã ban hành Quy trình giám đ nh ịBHYT tại Quyế ịt đnh số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 Theo đó, nội dung giám định đư c phân thành: ợ

Giám đị nh t i cơ quan BHXH ạ

Giám định h ồ sơ, tài liệ ổu t ng hợp: Giám định danh m c, bảng giá: thuốc, ụ

vật tư y t , dịch vụ y tếế ;

Giám định d liệu thống kê chi phí khám bệnh, ch a bữ ữ ệnh BHYT; Giám

định theo t l ỷ ệ

Giám đị nh t i cơ s KCB ạ ở

Giám định h sơ thanh toán khám b nh, chữa bệồ ệ nh ngoại trú; Giám định

h ồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú; Giám đ nh hồ sơ thanh toán trực ịtiếp

BHXH quy định quy trình c th và các yêu c u v tài li u và n i dung ụ ể ầ ề ệ ộgiám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng m c đích, đúng n i ụ ộdung chi tr Các tài liả ệu giám đ nh gị ồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế… N i dung giám đ nh g m giám đ nh vi c l p b ng kê chi phí ộ ị ồ ị ệ ậ ảkhám b nh, chệ ữa bệnh, giám định chi phí và tính h p lý trong chợ ẩn đoán, đi u trị ề

bệnh đ có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợể p trong công tác chi tr ả

T áừ th ng 6/2016 ố liệu chi KCB của c c cơ sở được thực hiện đưa lên s á

cổng thông tin gi m định BHYT để cơ quan BHXH kiểm so t chi p ; ăm 2017 á á hí N

s ố liệu chi KCB l cơ sở để cơ quan BHXH quyết to n với c c cơ sởà á á và thực hiện triệt để vào năm 2018 ực hith ện quyết to n toá àn bộ trên cổng thông tin giám định BHYT H ệ thống thông tin giám đ nh BHYT, đ giị ã úp cơ quan BHXH phân tích các hồ sơ đ ngh thanh toán, phát hiệề ị n các trư ng hợp chỉ địờ nh không phù hợp với quy trình kỹ thu t, hưậ ớng dẫn đi u trề ị ủ c a Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám b nh, chỉ địệ nh quá m c c n thi t xét nghiệứ ầ ế m c n lâm sàng, ậchẩn đoán hình nh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ đồả , ng thời ngăn chặn đư c ợviệc các cơ s KCB l m dụng chở ạ ỉ định; cắt đo n dịch vụ ỹạ k thu t; thanh toán ậ

thuốc cao hơn giá trúng thầu, giá kê khai, kê khai lại c a Củ ục Quản lý Dư c - B ợ ộ

Y tế; sử ụ d ng thẻ BHYT không có trong cơ s d liệu của Ngành BHXH,… và ở ữ

đặc bi t là vi c qu n lý thông tuy n KCB (giúp phát hiệ ệ ả ế ện và xử lý các trư ng hợp ờngười tham gia BHYT l i d ng thông tuyếợ ụ n đ đi KCB nhi u lần trong ngày ể ề

hoặc t i nhạ iều cơ s KCB khác nhau để trụ ợi Qua đó BHXH tỉở c l nh kịp thời chỉđạo các Phòng nghiệp vụ ự tr c thu c và BHXH các huy n, th xã, thành phộ ệ ị ố ậ t p trung các nội dung cần giám đ nh đ t chốị ể ừ i thanh toán

1.2.5 Tạm ứng quỹ

Ngay khi nhận đư c báo cáo quyết toán ợ quý trước của cơ s y tế, Phòng ởGiám định BHYT (ho c bộặ phận giám định) l p B ng t ng h p đ ngh t m ng ậ ả ổ ợ ề ị ạ ứkinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ ph n kế toán) Trong vòng 05 ngày làm việc kể ừậ t ngày nh n đư c mẫu ậ ợ

s ố 12/BHYT, Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) t m ứng cho ạ

cơ sở y t m t l n b ng 80% số chi theo báo cáo quyếế ộ ầ ằ t toán quý trư c c a cơ s y ớ ủ ở

t ế

Quy trình tạm ứng kinh phí

Chậm nhất ngày 05 tháng đ u mỗi quý, V Tài chính ầ ụ - K ế toán tạ ứng m kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH tỉnh tối thiểu b ng 80% sằ ố chi khám b nh, chệ ữa b nh BHYT đã đượệ c quy t toán c a quý trư c quý li n kề; ế ủ ớ ề

Chậm nhất ngày 17 tháng đ u m i quý, Phòng Kầ ỗ ế ho ch - Tài chính tổng ạ

hợp đ nghị ạm ứng kinh phí khám bệnh, chề t ữa bệnh BHYT toàn tỉnh theo mẫu

s ố 12/BHYT, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - K ếtoán, Ban Th c hiự ện chính sách BHYT);

Trong vòng 02 ngày làm việc kể ừ t ngày nhận đư c mẫợ u số 12/BHYT c a ủBHXH tỉnh, Ban Tài chính - K ế toán cân đố ới sối v kinh phí đã t m ứạ ng đ c p ể ấ

đủ ố ề s ti n t m ng cho BHXH t nh b ng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ạ ứ ỉ ằBHYT theo báo cáo quyết toán quý trư c c a cơ s ế ớ ủ ởy t

1.2.6 Thanh, quyết toán quỹ

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ s khám b nh, ch a bở ệ ữ ệnh và cơ quan BHXH được thực hiện như sau:

Hàng th ng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếá có trách nhi m ệ

g i ử danh s ch người bệnh BHYT kh m bệnh, chữa bệnh củá á a tháng trư c kèm ớtheo dữ liệu đi n tử ửệ g icơ quan BHXH giám định và xác định chi phí khám để

bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh to n của quỹ BHYT; trong thời hạn 15 ángày đầu tháng ỗi quý, cơ sở khám bệm nh, ch a b nh bảo hiểữ ệ m y t có trách ế

Trong thời hạn 10 ngày, kể ừ t ngày thông báo số quyết toán chi phí khám

bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán

với cơ s khám bệnh, chữa bệnh;ở

Việc thẩm định quyết toán năm đ i vớố i quỹ ả b o hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử ụ d ng h t (nế ếu có) đố ới v i các t nh, thành phố ựỉ tr c thu c trung ộương phải đư c th c hi n trư c ngày 01 tháng 10 ợ ự ệ ớ năm sau

1.3 Trách nhiệm quản lý Quỹ ả b o hiểm Y t ế

1.3.1 Bảo hiểm xã hội Vi t Nam ệ

Cấp và quản lý mã cơ s khám bệnh, chữa ệnh BHYT; cập nhật và thông ở bbáo trên website của ngành BHXH danh sách các cơ s KCB có h p đ ng KCB ở ợ ồBHYT; cơ sở KCB BHYT đ điềủ u ki n đăng ký ban đ u ệ ầ

Hướng d n BHXH các t nh, thành phố ựẫ ỉ tr c thuộc trung ương l p dự toán và ậthẩm đ nh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn ngành; phân bổ và ịđiều ch nh dựỉ toán chi khám b nh, ch a b nh BHYT tệ ữ ệ ại BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; kiểm tra vi c th c hiệ ự ện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm

Xác định và chuy n kinh phí chi khám bể ệnh, chữa bệnh BHYT; thông báo 20% ph n quầ ỹ chưa s dử ụng hết của đ a phương t ngày 01/01/2015 đ n ị ừ ế31/12/2020 khi đ a phương có sị ố thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa b nh trong năm (k t dư qu ệ ế ỹkhám b nh, chệ ữa b nh) ệThẩm đ nh quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm của ịBHXH tỉnh, thành phố ự tr c thu c trung ương ộ

Quản lý và đi u ti t qu d ề ế ỹ ựphòng BHYT

1.3.2 Bảo hiểm xã hộ ỉ i t nh, thành phố trực thuộc trung ương

Phố ợi h p vớ ởi S Y tế

Xác định và lập danh sách các cơ s ở y tế đủ điều kiện tổ ch c khám bệnh, ứchữa bệnh BHYT, đăng ký ban đ u theo quy đầ ịnh c a B Y t ; ủ ộ ế

Xác định đối tượng, cơ c u nhóm đấ ối tượng, s ợố lư ng ngư i tham gia ờBHYT đăng ký ban đầu phù hợp với năng lực cung cấp dịch v y t và kh năng ụ ế ảcân đối ngu n qu khám b nh, ch a bệồ ỹ ệ ữ nh BHYT của các cơ sở y t tiếế p nh n ậđăng ký ban đầu trên đ a bàn; ị

Hướng d n vi c chuy n tuy n khám b nh, ch a b nh BHYT gi a các cơ ẫ ệ ể ế ệ ữ ệ ữ

s ở y tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh

Phối hợp với Sở Y t ế và S Tài chính: Xây dở ựng kế hoạch sử ụ d ng 20% phần kết dư qu khám bỹ ệnh, chữa bệnh, trình Ủy ban nhân dân t nh phê duyỉ ệt và báo cáo Hộ ồi đ ng nhân dân tỉnh

Tham gia hộ ồi đ ng thẩm đ nh kế hoạị ch đ u thầu, tổ chức xây dựng hồ sơ ấ

mời thầu, tổ xét thầu và tổ thẩm đ nh kết quả ựa chọn nhà thầu cung ng thuị l ứ ốc, hóa chất, v t tư y t theo quy địậ ế nh c a pháp luật ủ

Hướng d n BHXH huyệẫ n l p d toán chi khám b nh, ch a b nh BHYT; ậ ự ệ ữ ệxây dựng dự toán chi khám bệnh, ch a bữ ệnh BHYT tạ ỉi t nh Giao kế hoạch và chuyển kinh phí khám bệnh, ch a bệnh BHYT đượ ử ụữ c s d ng tại BHXH huyện

Thẩm đ nh số ệị li u quyết toán chi khám b nh, chệ ữa bệnh hằng quý, năm

của BHXH huyện

Ký, tổ chức thực hiện hợp đ ng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ ồ

s ở y tế không phân cấp cho BHXH huyện; thẩm đ nh điị ều kiện thanh toán đ i ố

với các dịch vụ ỹ thuật tuyến tỉnh, tuyế k n Trung ương th c hiện tạự i cơ s y tếởgiao BHXH huyện ký hợp đ ng; thanh toán tr c tiồ ự ếp chi phí khám b nh, chệ ữa bệnh BHYT theo quy định

Căn cứ ngu n kinh phí khám b nh, chữa bệồ ệ nh BHYT đư c sử ụợ d ng trong năm theo k ế hoạch đư c BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh quản lý và sử ụợ d ng như sau:

Chuyển kinh phí khám bệnh, ch a bệnh BHYT cho BHXH huyện; ữ

Xác định và t m ng kinh phí; thanh, quy t toán chi phí khám bệnh, chữa ạ ứ ế

bệnh BHYT cho các cơ s y tế do BHXH tỉnh trựở c ti p ký hợế p đ ng; ồ

Cân đ i điố ều tiết ngu n kinh phí khám b nh, chữa bệồ ệ nh BHYT đư c sử ợ

dụng cho các cơ s khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi toàn tỉnh ở

T ổ chức thực hiện công tác giám đ nh BHYT; xác đ nh nguyên nhân khi ị ị

cơ sở y t chi vư t quỹế ợ khám b nh, ch a bệệ ữ nh, chi vượt tổng mức thanh toán đối

với các trư ng hợờ p đăng ký ban đ u tạầ i cơ s y tế khác chuyểở n đ n (trầế n đa tuy n ếđến)

26

Quản lý tập trung cơ s d li u thẻ BHYT, cơ sở ữ ệở ữ ệ d li u khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh

Tổng hợp, thông báo thanh toán đa tuy n nội tỉnh, ngoại tỉnh.ế

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho ngư i tham gia ờBHYT đã có th i gian tham gia BHYT 05 năm liên tờ ục và s tiền cùng chi trả ốtrong năm l n hơn 06 tháng lương cơ sớ ở (tr các trư ng hợp tựừ ờ đi khám b nh, ệ

chữa bệnh không đúng tuyế n)

Ký hợp đ ng và trích chuyểồ n kinh phí chăm sóc s c khỏứ e ban đ u cho cơ ầ

s ở giáo dục quốc dân, đơn v có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh phí chăm ị sóc sức kh e ban đ u do BHXH tỉnh trựỏ ầ c tiếp quản lý thu BHYT;

1.3.3 Bảo hiểm xã hội huy n ệ

Ký hợp đ ng khám bệnh, ch a bồ ữ ệnh BHYT với các Trạm y tế tuy n xã ế(thông qua Trung tâm y tế huyện), tuyến huyện và tương đương quy định tại Điều 3, Đi u 4 Thông tư s 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộề ố Y t v ế ềQuy định đăng ký ban đ u và chuyểầ n tuy n khám bệế nh, ch a b nh BHYT (tr ữ ệ ừcác bệnh viện tư nhân)

Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, ch a bữ ệnh BHYT đối với các hồ

sơ do BHXH tỉnh phê duyệt chuy n v ể ề

Giám định và thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

đố ới v i các h sơ có chi phí đ ngh thanh toán không quá 10 triệồ ề ị u đ ng cho một ồ

lần khám bệnh, chữa bệnh; Giám đ nh và trả ời kết quả giám định theo yêu cầu ị lcủa BHXH tỉnh, BHXH huyện khác

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho ngư i tham gia ờBHYT của các đơn v đư c BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT ị ợ

BHXH huyện đư c phân c p thợ ấ ực hiện các nội dung quy đ nh tạị i Điểm b

và d, Khoản 3 Đi u này khi đáp ng đề ứ ủ các đi u kiện sau: ề

Có ít nh t 01 cán bấ ộ làm công tác giám đ nh có trình đ t ị ộ ừ trung cấp y hoặc trung c p dượấ c tr ởlên;

Có 01 cán bộ ế k toán đư c phân công theo dõi công tác thanh, quyết toán ợchi phí khám bệnh, ch a b nh BHYT ữ ệ

Ký hợp đ ng, xác đ nh và trích chuyồ ị ển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban

đầu cho các cơ s giáo d c qu c dân và các đơn v đi u ki n theo quy đ nh t i ở ụ ố ị đủ ề ệ ị ạĐiều 18 Thông tư liên t ch s ị ố 41/2014/TT BYT BTC ngày 24/11/2014 của liên - -

B ộ Y tế - B ộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT, đư c BHXH tỉnh phân cấp ợquản lý thu BHYT

1.4 Các yếu tố ả nh hư ng đ n quả ở ế n lý Qu b o hi m y t ỹ ả ể ế

sống vật chất và tinh thần của ngư i dân từờ ng bư c đư c cải thiện, an sinh xã hội ớ ợ

đư c nâng lên nhưngợ tiềm ẩn nhiều yếu tố kém bền vững đối với quỹ BHYTdo

s ố đối tư ng tham gia BHYT phụ thuộc vào sự ỗ trợ ừ Ngân sách Trung ương ợ h t

và ngân sách địa phương chiếm đa s , đố ố tượng i BHYT tự nguyệ tham gia còn n

hạn chế do thu nhập bình quân đầu ng i t i t nh còn thấp ườ ạ ỉ

Điều ki n kinh tệ ế xã h i có tác đ ng lớộ ộ n đến nguồn thu quỹ BHYT Hai

chỉ tiêu thể ệ hi n rõ nhấ tốc độ phát trit ển kinh tế, xã hộ ủi c a một quốc gia hay địa phương là tốc đ tăng trưởng GDP và thu nhậộ p bình quân đ u ngư i Đi u ki n ầ ờ ề ệkinh tế xã h i có tác đ ng trực tiếộ ộ p đến số lượng, cơ c u đ i tư ng tham gia ấ ố ợBHYT, mức đóng BHYT và đồng th i ờ ảnh hưởng đ n mứế c h tr c a NSNN cho ỗ ợ ủquỹ BHYT Với đi u ki n kinh tề ệ ế - xã hội phát triển, đ i sống củờ a ngư i dân ờ

được nâng cao thì nhu c u chăm sóc s c kh e s lầ ứ ỏ ẽ ớn hơn Khi đó, diện bao phủ

của BHYT sẽ m rở ộng hơn, không ch thu hẹp ở nhóm đốỉ i tư ng làm công ăn ợlương mà hướng đ n BHYT toàn dân ế

Mặt khác, BHYT tự nguyệ tham gia hạn chế do ốn , m i tương quan thu n ậchiều với thu nhập bình quân đ u ngườ ảầ i nh hư ng đ n việc phát triở ế ển đối này Nghĩa là tỷ ệ l tham gia BHYT t nguy n tăng khi m c sốự ệ ứ ng c a ngưủ ời dân tăng Khi có thu nhập đ m bảo sẽ khiếả n cho ngư i dân quan tâm đế chăm sóc sức ờ n khỏe tốt hơn, đ ng thời nhu cầu KCB, bảo vệồ và chăm sóc s c khỏe cũng tăng ứcao dẫn đ n nhu cầế u tham gia BHYT tăng, góp ph n làm gia tăng qu ầ ỹBHYT

Điều ki n kinh t - xã h i phát tri n giúp gi m tỷ ệ ấệ ế ộ ể ả l th t nghi p, t o thêm ệ ạnhiều công ăn việc làm cho ngư i dân, từờ đó s s giúp tăng thu quỹ ừẽ ẽ t nhóm đ i ố

tượng người lao động và ngư i s dờ ử ụng lao động, là nhóm có tính n đ nh và ổ ịmức thu BHYT khá cao Bên cạnh đó, c n quy đ nh trách nh ệầ ị i m đóng BHYT c a ủngườ ử ụi s d ng lao đ ng là m t nghĩa v b t buộc ộ ộ ụ ắ

28

Điều ki n kinh t - xã h i cũng có nh hư ng đ n m c h tr c a NSNN ệ ế ộ ả ở ế ứ ỗ ợ ủ

cho quỹ BHYT V i nềớ n kinh tế xã h i tăng trư ng ổộ ở n đ nh, ngu n thu vào ị ồ

NSNN đảm bảo thì kh năng h tr cho qu BHYT s d dàng hơn và t o đi u ả ỗ ợ ỹ ẽ ễ ạ ề

kiện thuận lợi hơn đ b o tr qu BHYT, đ c bi t trong trư ng h p m t cân đ i ể ả ợ ỹ ặ ệ ờ ợ ấ ố

quỹ

Tóm lại, đi u ki n kinh tề ệ ế xã h i tác độ ộng trực tiếp đến chi tiêu công, từ

đó nh hưả ởng đến chi tiêu công cho y tế, trong đó có chi cho qu ỹBHYT

Hình 1.6: Chi tiêu công ch y tế so với thu nhập o

Hình trên cho thấy nền kinh tế ổn đ nh dẫị n đ n sự gia tăng cả ề ố lượng ế v s

và tỷ trọng chi tiêu công cho y tế Ngư c l i, trong thợ ạ ời kỳ ề n n kinh tế đi xu ng, ố

các quốc gia đ u sẽ ắề c t giảm phần chi này đ m bảo cân đối cho NSNN ể đả

1.4.2 Các chính sách pháp luật về BHYT

Chính sách BHYT là m t chính sách xã h i có m i liên k t chộ ộ ố ế ặt chẽ ớ v i

các chính sách kinh tế vi mô và vĩ mô do các tác đ ng củộ a đi u kiện kinh tế xã ề

hội như đã phân tích trên Ở thời kỳ rước, chính sách BHYT tập trung vào ở t

nhóm đối tượng người lao động và ngườ ử ụi s d ng lao đ ng b i nhóm đ i tư ng ộ ở ố ợ

này có thu nhập ổn đ nh và có điềị u kiện tài chính đ tham gia BHYT Cùng v i ể ớ

s ự phát triển về kinh tế xã hội, đ i sống nâng cao khiếờ n ngư i dân có nhu c u ờ ầ

chăm sóc sức kh e lớỏ n hơn.Chính sách BHYT c n thi t kế ầ ế có độ bao ph r ng ủ ộ

hơn, hướng đ n BHYT toàn dân Việc mế ở ộ r ng nhóm đ i tưố ợng tham gia BHYT

s ẽ làm tăng nguồn thu cho quỹ BHYT Nếu quy đ nh BHYT bắt buộc toàn dân ịđược tri n khai thì đ i tư ng tham gia s l n nh t ể ố ợ ẽ ớ ấ

Chính sách BHYT quy định tính b t bu c hay t nguyệắ ộ ự n tham gia c a các ủnhóm đối tư ng cũng s ợ ẽ ảnh hưởng đ n nguồế n thu và biến động ngu n thu của ồquỹ BHYT Vi c tăng s lư ng ngư i dân tham gia BHYT không chỉ giúp tăng ệ ố ợ ờnguồn thu mà còn san sẻ ủ r i ro theo quy luật số đông bù số ít Đối v i tớ ừng nhóm

đối tư ng, c n có chính sách đ m b o thu đúng, thu đ , thu k p th i Ví d v i ợ ầ ả ả ủ ị ờ ụ ớnhóm đối tượng người lao động và ngườ ử ụi s d ng lao đ ng, cần có chính sách ộ

đảm b o quy n l i đư c h tr n p phí BHYT cho ngư i lao đ ng, tránh tình ả ề ợ ợ ỗ ợ ộ ờ ộtrạng ngư i sử ụờ d ng lao động lợi dụng các kẽ ở h pháp lu t để tránh nộp BHYT ậcho người lao đ ng ộ

Mức đóng BHYT là nhân t tác động rất lớố n đ n nguồn thu củế a Qu ỹNgoài việc phụ thu c vào các đi u kiện kinh tế ộ ề xã h i, mộ ức đóng BHYT còn ph ụthuộc nhiều vào giá cả các d ch v y t mà xu hư ng giá c d ch v y t ngày ị ụ ế ớ ả ị ụ ếcàng tăng Đặc biệt với đ i tưố ợng BHYT t nguy n có đự ệ ối tượng tham gia là những ngư i có thu nhập không ổn đ nh, không đờ ị ồng nhất gi a các vùng miữ ền,

việc xác định mức đóng BHYT c n càng đưầ ợc nghiên cứ k u ỹ càng để có thể phù

hợp cho mọ ối đ i tư ng.ợ

Cũng gi ng như BHXH, số ự thay đ i mổ ức đóng c a ngưủ ời lao đ ng và ộngườ ử ụi s d ng lao đ ng làm bi n đ ng nguồn thu quỹộ ế ộ Ví d ụ năm 2006, Luật BHXH quy định ngư i lao đ ng đóng 6% (g m 5% BHXH và 1% BHYT) và ờ ộ ồngườ ử ụi s d ng lao động đóng 17% (gồm 15% BHXH và 2% BHYT), hàng tháng

tổng là 23% quỹ lương Năm 2014, Luật BHXH ban hành thay thế quy định người lao động đóng 10,5% (gồm 8% BHXH, 1% BHTN và 1,5% BHYT), chủ

s dử ụng lao đ ng đóng 21,5% (g m 14% BHXH, 1% BHTN và 3% BHYT), tổng ộ ồ

là 32% Như vậy, so với năm 2007 (năm đầu th c hi n BHXH), m c đóng ự ệ ứBHXH đã tăng 10% và m c đóng BHYT tăng 50% Như vứ ậy, chính sách quy

định m c đóng BHYT có nh hư ng r t l n đ n ngu n thu qu ứ ả ở ấ ớ ế ồ ỹ

Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã Ban hành Quy t ế

định s 538/QĐ-TTg, phê duyố ệt Đ án th c hiệ ộề ự n l trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 v i mục tiêu chung là mở ộớ r ng ph m vi bao ph ạ ủ

của BHYT và tỷ ệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ l

hưởng và gi m t l chi tr t ti n túi c a ngư i s d ng dịả ỷ ệ ả ừ ề ủ ờ ử ụ ch v y t ; bụ ế ảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến t i BHYT toàn dân, góp ph n tớ ầ ạo nguồn tài chính ổn đ nh cho công tác chăm sóc sị ức khỏe nhân dân theo hư ng công ớ

30

bằng, hiệu quả, chất lư ng và phát triển bền vữợ ng Trong đó xác đ nh mục tiêu cụ ịthể là: Tăng tỷ ệ l dân s tham gia BHYT Tiếp tục duy trì các nhóm đốố i tư ng đã ợtham gia BHYT đạt 100%; m rở ộng các nhóm đ i tưố ợng đ n năm 2015 đ t tỷ ể đế ạ

l ệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đ n năm 2020 có trên 80% dân s tham gia ế ốBHYT

1.4.3 Giá dịch v y t ụ ế

Giá các d ch vị ụ y t nh hư ng lế ả ở ớn đến chi quỹ BHYT Nhìn chúng, giá các d ch vị ụ y t có xu hư ng ngày càng tăng do giá v t tư, thuế ớ ậ ốc, thi t b , máy ế ịmóc tăng Việc điều chỉnh giá dịch vụ y t tế ại các cơ sở khám ch a bệnh công ữđược nhà nư c quy đ nh qua các năm ớ ị

T ừ ngày 01 tháng 10 năm 2012, áp dụng giá thanh toán theo Thông tư liên

tịch số 04/2012/TTLT BYT BTC ngày 29/02/2012 của Bộ- - Y t , Bộ Tài chính ếban hành mức tối đa khung giá một số ị d ch vụ khám b nh chữệ a bệnh trong các

cơ sở khám ch a bệữ nh c a nhà nước giá viện phí, giá các dịch vụủ y t ế tăng cao

ảnh hư ng l n đ n qu ở ớ ế ỹKCB BHYT

T ừ ngày 01 tháng 03 năm 2016 áp dụng thanh toán theo Thông tư liên tịch

s ố 37/2015/TTL BYT BTC ngày 29/10/2015 của liên BT- - ộ Y t - ế Tài chính quy

định th ng nh t giá d ch v khám b nh, ch a b nh BHYT gi a các b nh vi n ố ấ ị ụ ệ ữ ệ ữ ệ ệcùng hạng trên toàn quốc Đ ng loạồ t các d ch vị ụ y tế đư c th c hiợ ự ện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đ các yủ ếu tố ấ c u thành thì giá d ch vị ụ này lại tiếp tục tăng cao (tăng trên 30% so v i giá đang áp d ng thanh toán năm 2015).ớ ụ

T ừ ngày 30/11/2018 áp dụng thanh toán theo Thông tư số BYT của Bộ Y t - quy đ nh th ng nhế ị ố ất giá d ch vị ụ khám b nh, chữệ a bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hư ng d n áp dớ ẫ ụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, ch a b nh trong mữ ệ ộ ốt s trường hợp

39/2018/TT-Việc tăng giá các d ch vụị y t cũng tác đ ng lớế ộ n đ n ý thứế c ngư i dân ờtham gia BHYT, thúc đẩy họ tham gia BHYT để giảm gánh nặng khi đi KCB,

đồng nghĩa s thu cho qu KCB BHYT tăng cao và cũng là thách th c không ố ỹ ứnhỏ trong vi c cân đ i qu khám chữa bệnh BHYT ệ ố ỹ

1.4.4 Chất lượng d ch v ị ụKCB

KCB cũng là một loại hình d ch vụị Vì v y, vi c KCB có chấậ ệ t lượng t t, ốgiá cả phù hợp chính là đi u mà ngư i dân luôn mong muốn.Hiện nay, dịch vụ ề ờKCB không chỉ có các b nh việở ệ n tuyến huyện, tuyến tỉnh hay tuyến trung ương

của các cơ s y tế công lập mà còn rất phát triển ở những bệnh viện ngoài công ở

lập Chính vì vậy, những ngư i dân có nguồn lựờ c tài chính d i dào s có xu ồ ẽ

hướng tìm đ n các cơ s y t có kh ế ở ế ảnăng cung cấp dịch v y t tụ ế ốt hơn, đáp ứng nhu c u cầ ủa họ

Chất lư ng KCB càng cao, ngư i dân sợ ờ ẽ càng tin tưởng vào BHYT và tự

h s ọ ẽ là những ngư i vậờ n đ ng, tuyên truyền mọộ i ngư i tham gia BHYT Như ờ

vậy, đ i tư ng tham gia BHYT sẽ ngày càng đông và kéo theo tăng thu cho quỹố ợBHYT Ngượ ạc l i, khi ch t lư ng d ch v ấ ợ ị ụ KCB và điều tr đi xu ng, BHYT s ị ố ẽkhông thu hút được nhiều người tham gia, đ c bi t là nh ng ngư i có kh năng ặ ệ ữ ờ ảtài chính

Chất lư ng KCB bợ ị ả nh hưởng bởi nhiều yế ốu t ví d như ph n lớụ ầ n ngư i ờdân đều muốn KCB và điều tr t i các cơ s y t g n nơi cư trú, thư ng là các cơ ị ạ ở ế ầ ờ

s ở tuyến huyệ , xã Tuy nhiên, chấn t lư ng ịch vụ như: cơ sở ật chấợ d v t và trình độ

đội ngũ y bác s t i các cơ s thư ng y u kém, không tạỹ ạ ở ờ ế o đư c lòng tin cho ợngười KCB Chính vì v y hi n tưậ ệ ợng vượt tuy n KCB di n ra khá ph bi n ế ễ ổ ếNgượ ạc l i, m c dù BHYT hưặ ớng đến đ m b o công b ng cho toàn bộả ả ằ ngư i dân ờnhưng không thể ph nhậủ n th c t là các đ i t ng KCB thành ph v n luôn ự ế ố ượ ở ố ẫnhận đư c nhi u quyợ ề ền lợi hơn do đư c KCB tại các bệợ nh viện tuyến trên, chi phí đi lại ít

Như vậy, ch t lư ng dịấ ợ ch v KCB tuy không tác đ ng trựụ ộ c ti p đ n ngu n ế ế ồthu BHYT nhưng tại tác đ ng gián tiếộ p đ n viế ệc phát triển nguồn thu BHYT

1.4.5 Công tác tuyên truyền về BHYT và nhậ n th c c a ngư i dân ứ ủ ờ

Thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT là một công tác h t sế ức quan trọng, với mục đích giúp cho người dân hiểu rõ vai trò và ý nghĩa của BHYT đ ể

h ọ tham gia (dù là bắt buộc hay tự nguyện), hiểu rõ trách nhiệm cũng như quy n ề

lợi mà họ được hư ng khi tham gia BHYT, giúp nhân dân và ngư i lao đ ng ở ờ ộnâng cao nhận thức về các quan đi m, chủể trương, chính sách c a Đ ng, Nhà ủ ảnước đ i v i công tác BHYT trong tình hình mớố ớ i và m c tiêu BHYT toàn dân ụ

T ừ đó thuyết phục, vận đ ng ngư i dân nêu cao ý thức, trách nhi m, chộ ờ ệ ủ độ ng, tích c c tham gia BHYT.ự

Ngoài các yếu tố văn hóa, lối s ng, truyố ền thống của ngư i dân Việờ t Nam được gi v ng thì trình đ nhậữ ữ ộ n th c c a ngư i Vi t Nam cũng đư c tăng ứ ủ ờ ệ ợcường.V i việc phát triển và nâng cao giáo dớ ục các cấp phổ thông và trư ng ờchuyên nghiệp đã d n đ n trình đ nh n thức củẫ ế ộ ậ a ngư i dân đư c nâng cao Đi u ờ ợ ềnày giúp cho hiểu biết của người dân v các về ấn đ chuyên ngành, xã h i, xu ề ộ

hư ng quan tâm đớ ến sức kh e… cũng đư c gia tăng, giúp m i ngư i ti p cận các ỏ ợ ọ ờ ế

dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn, tác đ ng tích cựộ c đ n việc tham gia BHYT ế

của ngư i dân, đi u này giúp cho quỹ BHYT ngày càng gia tăng ờ ề