Giải phẫu Bệnh học

1 GIỚI THIỆU MÔN GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Mục tiêu học tập Trình bày nội dung đặc điểm môn giải phẫu bệnh học Nêu phương pháp giải phẫu bệnh Nêu giá trị phương pháp tế bào họcvà kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ I ÐỊNH NGHĨA Giải phẫu bệnh học khoa học tổn thương, hay nói cách cụ thể , mổ xẻ phân tích bệnh tật mặt hình thái chế Do nhiều nước người ta không gọi giải phẫu bệnh học mà gọi ngắn gọn bệnh học gồm mô bệnh lẫn tế bào bệnh Tổn thương biến đổi gây nên bệnh tật, biến đổi không hình thái mơ tả qua giác quan, mà hóa học, men học, hiển vi điện tử học, v.v biểu rối loạn chức Hình thái đặc điểm phát mơ tả qua quan sát giác quan, mắt, giác quan khác nhìn mắt thường gọi đại thể Nhìn với kính hiển vi gọi vi thể Với kính hiển vi điện tử gọi siêu vi thể II Q TRÌNH PHÁT TRIỂN CỦA MÔN GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Giải phẫu bệnh học, chuyên khoa tách rời khỏi y học nước giới Giai đoạn y học kinh nghiệm ( trước năm 1850) giải phẫu bệnh mô tả mà không hiểu ý nghĩa tổn thương 2.Giai đoạn giải phẫu bệnh học bệnh (từ 1850 -1900) bắt đầu tìm nguyên nhân chế tổn thương 3.Giai đoạn giải phẫu bệnh học kinh điển (1900 -1950) với phương pháp cắt nhuộm thơng thuờng kính hiển vi quang học 4.Giai đoạn giải phẫu bệnh học đại (từ 1950 nay) thăm dò sâu sắc phương pháp đại mơ hóa học miễn dịch, kính hiển vi điện tử kết hợp với định vị, dẫn đường siêu âm, CT, MRI III.NỘI DUNG CỦA MÔN GIẢI PHẪU BỆNH Kinh điển người ta chia giải phẫu bệnh học hai phần: Giải phẫu bệnh học đại cương học tổn thương chung cho bệnh tật quan, bao gồm nhóm bệnh căn: -Viêm -U hay bướu -Chuyển hóa, dinh dưỡng, nội tiết, miễn dịch -Bệnh di truyền, bẩm sinh 2.Giải phẫu bệnh học phận hay quan Học tổn thương riêng quan, máy máy hơ hấp , tiêu hóa, máy thần kinh v.v mà bệnh nằm bốn nhóm bệnh giải phẫu bệnh đại cương IV.PHƯƠNG PHÁP CỦA GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Phương pháp đại thể Phương pháp vi thể bao gồm tế bào học mô bệnh học Phương pháp h óa mơ, hóa tế bào Phương pháp men học, miễn dịch học V ÐẶC ÐIỂM CỦA MƠN GIẢI PHẪU BỆNH HỌC -Tính cụ thể: sở "vật chất" bệnh tật tổn thương mơ tả rõ ràng, đầy đủ -Tính xác khó sai lầm, từ vị trí phát mắt thường đến chi tiết trơng thấy qua kính hiển vi, -Tính khách quan: thường bị suy nghĩ chủ quan làm sai lạc -Tính tổng hợp: đầy đủ khám nghiệm tử thi cách toàn diện, phân tích thơng tin vi thể thơng tin khác lâm sàng cận lâm sàng, để đến kết luận dứt khoát V GIỚI THIỆU VỀ PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC VÀ KỸ THUẬT CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ Ðịnh nghĩa Phương pháp tế bào học khoa học hình thái tế bào ứng dụng vào việc phát chẩn đoán bệnh 2.Các phương pháp xét nghiệm tế bào học Chẩn đốn tế bào bệnh học gồm có phương pháp sau: 2.1 Tế bào học bong (Cytologie exfotiative) Nhằm xét nghiệm tế bào dịch, chất tiết thể ví dụ dịch màng phổi, màng tim, màng bụng v.v Các chất dịch thường quay ly tâm, sau lấy cặn để phết lên lam kính, sau cố định, nhuộm đọc 2.2 Xét nghiệm tế bào học phương pháp áp (apposition) Thường áp dụng với tổn thương hở da, niêm mạc mà tay tiếp cận ví dụ cổ tử cung, niêm mạc miệng, môi 2.3 Xét nghiệm tế bào học phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ Ðược áp dụng với hầu hết khối tổ chức mà kim với tới Trong phương pháp nói trên, phương pháp tế bào học chọc thường sử dụng nhiều hiệu Giá trị phục vụ phương pháp Ðể đánh giá vấn đề này, hội nghị chuyên gia hàng đầu giới phát ung thư 1968 Genève ghi nhận: - Ưu điểm: + Ðơn giản: thực nhanh chóng, dễ dàng với phương tiện tối thiểu, gây khó chịu áp dụng rộng rãi tuyến y tế với độ an tồn cao + Nhậy: có khả phát bệnh sớm với tỷ lệ âm tính giả thấp, kết rõ ràng + Ðáng tin cậy: tỷ lệ (+) giả thấp + Có hiệu suất: áp dụng cho nhiều bệnh nhiều vị trí khác + Tiết kiệm: tốn cơng , của, thời gian, chi phí( Chỉ 1% mơ bệnh học ), tốn bệnh phẩm - Nhược điểm: So với sinh thiết chọc hút tế bào kim nhỏ: + Rất khó lấy bệnh phẩm nhừng tổn thương xơ cứng + Không cho biết đặc điểm cấu trúc mô học tổn thương + Nếu kỹ thuật không chuẩn xác, tế bào dễ bị tổn thương ngoáy kim dàn phiến đồ mạnh làm tế bào bị vỡ, bào tương tan rã tạo hình ảnh thối hóa giả tạo Dưới bảng so sánh phương pháp: ∆ (+) ∆ (± ) ∆ sai( -) Lâm sàng 30-35% 40-45% 25-30% Tế bào học 85-87% 10-12% 3-7% Mô bệnh học 86-88% 7-10% 6-8% Trong nghiên cứu khoa học, chẩn đoán giải phẫu bệnh coi tiêu chuẩn vàng (gold standard) Kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ Ðây kỹ thuật sử dụng phổ biến nước ta khoảng chục năm trở lại 4.1.Chỉ định Chỉ định chọc hút tế bào kim nhỏ rộng rãi cho tổn thương dạng u, viêm quan mô mềm, xương, khớp, hạch quan nội tạng phổi ,gan, thận v.v 4.2.Chống định Hầu khơng có chống định tuyệt đối, khơng nên làm khi: -bệnh nhân có địa dễ bị chảy máu, máu lâu đông(đối với khối u nội tạng) -Bệnh nhân trạng thái nguy kịch: cao huyết áp nặng, đau thắt ngực, sốt cao nhiễm trùng, nhiễm độc Cần thận trọng trường hợp sau: -Bệnh nhân có trạng thái địa thần kinh nhạy cảm, dễ bị kích thích -Do vị trí đặc biệt tổn thương dễ gây chống như: tinh hồn, đầu núm vú 4.3.Khả tai biến: thực tế tai biến gặp -Chống nhẹ thời: 1% -Chảy máu nhẹ 10%( tương đương tiêm bắp) -Di ung thư : tương đương với thăm khám thông thường 4.4.Dụng cụ phương tiện: -Bơm tiêm: tốt loại 20 ml -Kim tiêm: chọn độ dài thích hợp vị trí tổn thương Ngồi dụng cụ cịn có lam kính, pice, bơng cồn70 độ, ống nghe, máy đo huyết áp thuốc trấn tĩnh, thuốc tê 4.5.Thủ tục cần thiết trước tiến hành lấy bệnh phẩm -Nghiên cứu kỹ hồ sơ bệnh án, lưu ý đến tuổi, giới -Khám kỹ vùng tổn thương -Giải thích tính chất an toàn nhẹ nhàng xét nghiệm 4.6.Chọc hút lấy bệnh phẩm - Khử trùng thường lệ - Gây tê: hầu hết không cần thiết trừ trường hợp cá biệt u tinh hoàn, họng Ðối với trẻ nhỏ khơng giải thích được, phản ứng mạnh, nên dùng thuốc trấn tĩnh trước 30 phút Thường chọn đường ngắn đến tổn thương, chọc vuông góc Kim vào khối u đoạn dài tốt không xuyên qua Khi vào trung tâm tổn thương , hút mạnh bơm tiêm 3-4 lần, trì áp lực âm đưa kim lên xuống xoay phía để hút bệnh phẩm, thấy bệnh phẩm vào đốc kim giảm dần áp lực bơm tiêm, rút nhanh kim ra.Nếu chọc trắng, thay đổi bơm kim tiêm, chọc lại vị trí khác Chất hút đa dạng: đặc,lỏng, dịch lẫn máu mảnh tổ chức.û : Dựa bệnh phẩm lấy được, mắt thường, ta hướng nguyên nhân gây bệnh mức độ định -Cố định tiêu bản: Tốt dung dịch 50% ethanol 50 % ether thông dụng nhật cố định cồn 96º - Nhuộm bệnh phẩm : thông dụng nhộm dung dịch Giem sa với tỷ lệ: ml dung dịch Giemsa mẹ hòa với ml nước cất Phủ kín tiêu dung dịch để 30 phút, rửa nước chảy, sấy khô đem đọc kết kính hiển vi TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA TẾ BÀO VÀ MÔ Mục tiêu học tập: 1.Nắm vững nguyên nhân gây tổn thương tế bào 2.Nêu biểu tổn thương tế bào mô I TÁC NHÂN GÂY TỔN THƯƠNG TẾ BÀO Tác nhân gây tổn thương tế bào nội sinh ngoại sinh Tác nhân nội sinh - Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: thiếu men gluco-6- phosphates bệnh Von Gierke gây nên tích tụ glycogen mức tế bào gan thận - Rối loạn nội tiết: cường tuyến vỏ thượng thận: hội chứng Cushing gây nên phệ, cao huyết áp, vôi xương - Dị dạng bẩm sinh: teo ống mật gây ứ mật tế bào gan Tác nhân ngoại sinh - Chất hóa học: acid, kiềm - Tác nhân vật lý: phóng xạ, nhiệt - Sinh vật: vi rus, vi khuẩn, ký sinh trùng II NHỮNG BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG TẾ BÀO Nở to Tế bào gọi nở to khi thể tích tế bào lớn bình thường lành mạnh Cần phân biệt rõ nở to với phù thũng, tế bào phù thũng tăng thể tích H1a: bình thường H1b: phì đại khơng cịn lành mạnh tế bào nở to, bào quan nở to cách cân đối nhiên , bào tương thường có chiều hướng nở to nhiều nhân nhân giầu nhiễm sắc thể tiểu vật ribosome nở to tăng số lượng Tế bào nở to tăng chuyển hóa , tăng trao đổi chất với mơi trường bên ngồi Có thể gặp tế bào nở to nhiều trường hợp sinh lý bệnh lý, thường tác nhân giới nội tiết gây nên -Trạng thái sinh lý: lực sĩ, vận động, luyện tập, bắp nở to tế bào nở to mà khơng tăng số lượng Ơí phụ nữ có mang , tác dụng hormon thai nghén , tế bào tử cung dài 10 lần ( từ 20mm dài tới 208mm) -Trạng thái bệnh lý: lỗ van tim bị hẹp, tim làm việc sức, co bóp nhiều, tế bào tim nở to cắt bỏ phần gan, phần lại phải hoạt động bù, tế bào gan nở to Teo đét Gọi tế bào teo đét thể tích tế bào giảm sút bào quan nhỏ lại Teo đét tượng phức tạp nở to, tế bào nở to thường tế bào lành mạnh, Hình 2a: bình thường Hình 2b: teo đét trái lại tế bào teo đét khơng lành mạnh hẳn Ngồi việc giảm kích thước tế bào , bào quan thành phần cấu tạo tế bào nhiều bị giảm sút lượng chất - Nguyên nhân chế Teo đét tế bào trước hết kết giảm sút trao đổi chất ,đặc biệt đồng hóa thường gặp ở: + Người già nua + Giống vật bị đói ăn kéo dài số lượng + Liệt dây thần kinh vận động + Chèn ép + Thiếu oxy 3.Thay hình Thay hình biến đổi hình thái chức từ tế bào sang tế bào khác, cáo hình thái chức không giống tế bào cũ Hiện tượng xuất tế bào biểu mô nhiều tế bào liên kết Ví dụ: - Sự xuất tế bào biểu mơ dạng thượng bì thay cho tế bào biểu mô trụ đơn niêm mạc phế quản niêm mạc ống túi mật - Sự thay tế bào biểu mô trụ niêm mạc dày tế bào biểu mơ ruột tế bào hình chén Khơng biệt hóa khơng trưởng thành Biệt hóa q trình, tế bào từ trạng thái non chuyển thành tế bào trưởng thành với đầy đủ chức sinh lý Hình 3: UTBM TB Vảy biệt hóa rõ Hình 4:UTBMTB Vảy biệt hóa Ví dụ độ biệt hóa qua tế bào thượng bì da: tế bào chưa biệt hóa thường trịn, có tỷ lệ N/NSC lớn, nhân kiềm tính, có hạt nhân lớn; bào tương kiềm tính, bào quan tế bào biệt hóa ( H 4) Người ta thường phân chia thành mức độ biệt hóa: Tế bào biệt hóa rõ ( biệt hóa cao) - Tế bào biệt hóa vừa -Tế bào khơng biệt hóa biệt hóa 5.Thối hóa Khi bị tổn thương, tế bào bị thối hóa bị giảm sút chất lượng khiến khơng đảm bảo chức bình thường Nếu thối hóa nhẹ, tế bào có khả hồi phục hồn tồn hình thái chức Nhưng thối hóa nhẹ, tế bào có khả tiến tới hoại tử ví dụ bỏng mức độ Sự thối hóa tế bào có liên quan chặt chẽ với rối loạn chuyển hóa protid thành phần sống, thành phần cấu tạo nên bào quan, màng tế bào, men nội bào Thoái hóa tế bào hoại tử thể nhiều hình thái tổn thương khác -Hiển vi quang học cho thấy hình ảnh: tế bào sưng đục, thối hóa hạt, thối hóa nước,thối hóa toan tính , thối hóa hyaline, thối hóa mỡ, thối hóa đường nay, ý nghĩa chế tổn thương thối hóa cịn chưa rõ ràng 6.Q tải xâm nhập Quá tải diện mức chất có sẵn tế bào Xâm nhập diện bất thường chất không sẵn có tế bào Những chất tải xâm nhập tích đọng nhân bào tương hai nơi Những chất chất ngoại sinh nội sinh Những chất ngoại sinh tham gia trình Hình : xâm nhập mỡ gan xâm nhập bụi, sản phẩm hóa chất ( xăm, trổ) Những chất nội sinh đường, mỡ, sắc tố tham gia trình xâm nhập tải Sự xuất chất nội sinh tế bào thường kèm theo tổn thương thối hóa nhiều bào quan Bình thường, tế bào gan chứa lượng glucogen định, xuất nhiều glucogen thường coi tải Hình 6: Bụi amian phổi Thận vốn khơng có glycogen, có ứ đọng nhiều glycogen coi xâm nhập Xung quanh ổ hoại tử , tế bào chứa nhiều glycogen coi tế bào thối hóa glycogen Trên thực tế người ta khó phân biệt khác hình thái 3tổn thương kể Hoại tử Hoại tử tế bào tổn thương sâu sắc nhân bào tương, tổn thương bất khả hồi dẫn đến chết tế bào 7.1.Biểu hoại tử tế bào 7.1.1Với nhân: -Nhân đông: nhân co rúm thành khối đặc, kiềm tính, khơng cịn thấy hình ảnh lưới chất nhiễm sắc Hình 7: tổn thương hoại tử tế bào gan Hình 8: hoại tử nước ống thận -Nhân vỡ: Nhân bị vỡ thành nhiều mảnh, rơi vãi bào tương -Nhân tiêu: đến sau nhân vỡ, nuclein bị phân giải protein a.nucleicđược giải phóng tan biến vào bào tương 7.1.2.Với bào tương: Các bào quan nguyên sinh chất bị tổn thương thối hóa mức độ nặng Các biểu hoại tử tế bào -Hoại tử nước: trình diễn biến từ thối hóa nhẹ đến thối hóa nặng dẫn tới hoại tử làm cho tế bào nở to, ranh giới mờ nhạt, nhân vỡ tiêu -Hoại tử đơng: q trình diễn biến nhanh chóng, bào tương đơng đặc toan tính với nhân đơng nhân vãi Tế bào chết Lúc hoạt động chuyển hóa tế bào đình Thơng thường tế bào chết giữ nguyên hình thái tế bào trước trường hợp tế bào chết nhanh giữ ngun hình thái tế bào lành mạnh Ví dụ cố định tiêu bản, cố định mơ III.NHỮNG BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MƠ 1.Dị sản ( metaplasia) Gọi dị sản có biến đổi hình thái chức từ mơ sang mô khác Dị sản xảy phản ứng mơ trước kích thích sinh lý hay bệnh lý Hình 10: dị sản vảy phế quản Sinh lý: H.9 Dị sản vảy phổi - Sự biến đổi từ nang trứng chín nang tuyến vàng - Sự biến đổi từ lớp tế bào đệm nội mạc tử cung thành lớp tế bào rụng thụ tinh Bệnh lý : -Dị sản Malpighi xuất sau nhiễm virus: xuất muộn tác dụng khói thuốc Dị sản làm đảo lộn chức sinh lý, dị sản Malpighi niêm mạc phế quản làm cho tế bào biểu mơ phế quản khơng cịn lơng đập để đẩy bụi ngoài.Trong lĩnh vực ung thư , dị sản yếu tố thuận lợi cho ung thư hóa Quá sản ( hyperplasia) Quá sản tượng tăng sinh tế bào gặp sinh lý ( sản tuyến vú, nội mạc tử cung) bệnh lý( sản vảy cổ tử cung kích thích viêm mạn Loạn sản ( dysplasia) Loạn sản sinh sản mô bất thường, quái dị rối loạn trình phát triển bào thai tế bào mô trưởng thành, tái tạo Loạn sản sản thay đổi phần chất lượng tế bào mô nằm điều chỉnh thể Loạn sản chia thành loại: Hình11: q sản biểu mơ vảy cổ tử cung -Loạn sản đơn giản: + Tế bào sản vừa phải +Sự xếp lớp tế bào nguyên vẹn +Nhân tế bào +Biệt hóa tế bào rõ ràng -Loạn sản trầm trọng( cần theo dõi): + Tế bào sản mạnh + Nhân tế bào không + Nhiều tế bào non, kiềm tính Hình 11 : Loạn sản nặng biểu mô vảy CTC 10 RỐI LOẠN TUẦN HỒN Mục tiêu học 1.Mơ tả loại tổn thương rối loạn tuần hoàn gây 2.Phân tích chế gây tổn thương rối loạn tuần hồn 3.Mơ tả tổn thương giải phẫu bệnh rối loạn tuần hoàn gây I PHÙ Ðịnh nghĩa Phù tích tụ bất thường chất dịch mô đệm kẽ, hay tế bào 1.1.Ðại thể Cơ quan bị phù thường sưng to bình thường, trọng lượng tăng, màu nhạt, mềm, ấn vào để lại vết lõm Cắt ngang có dịch chảy Dịch phù cịn thường gặp khoang màng thể như: khoang màng phổi gọi tràn dịch màng màng phổi; bao tim gọi tràn dịch màng tim; khoang màng bụng gọi cổ chướng; bao khớp gọi tràn dịch màng khớp 1.2.Vi thể Dịch phù tương đối nhất, đơi có dạng hạt -Tế bào phù to, ngun sinh chất sáng bình thường chứa hốc nước nhỏ, nhân phình to, sáng, ứ nước phù - Ở mô, dịch phù làm phân tán tế bào sợi liên kết Hình 1: Hiện tượng phù phế nang 1.3.Ðặc điểm hóa sinh -Có loại dịch phù: Dịch tiết( exsudat) Dịch thấm (transsudat) -Giầu protein chất dạng keo -Nghèo protein chất dạng keo -Ðể lâu dịch đông -Ðể lâu dịch không đông -Nhiều tế bào: BCÐN lympho -Ít tế bào -Phản ứng Rivalta (+) -Phản ứng Rivalta (-) 1.4 Bệnh sinh Phù sinh rối loạn chế điều hòa trao đổi dịch khoảng kẽ dịch lòng mạch yếu tố chủ yếu: -Aïp lực thủy tĩnh:liên quan chủ yếu với sức bóp tim, sức cản thành mạch -Áp lực thẩm thấu: chủ yếu áp lực keo huyết tương, ion Na+ 1.5 Các dạng phù -Phù tim: hậu suy tim làm tăng áp lực thủy tĩnh huyết tương phối hợp với tổn thương nội mạc mạch máu thiếu oxy, phù tim thường kèm theo biểu tổn thương sung huyết tĩnh -Phù thận: giảm áp lực thẩm thấu huyết tương ứ đọng sodium hai