Nghiên ứu ảnh hưởng ủa tinh trùng ít yếu dị dạng đến kết quả thụ tinh và hình thái phôi ngày 2 trong kỹ thuật icsi

Số lượng tinh trùng giảm và chất lượng tinh trùng di động kém ó thể do nhiều nguyên cnhân khác nhau như tiền sử viêm nhiễm, quai bị hay bất thường bộ nhiễm sắc thể, bất thường gen AZF tr

NGUYỄN THỊ THỨ

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TINH TRÙNG ÍT YẾU

DỊ DẠNG ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH VÀ HÌNH THÁI PHÔI NGÀY 2

TRONG KỸ THUẬT ICSI

LUẬN VĂN THẠC SỸ KỸ THUẬT CÔNG NGHỆ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

L Ờ I CẢM ƠN

Trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành luọ ậ ứ ận văn này, tôi đã nhận được nhi u s ề ự giúp đỡ ủ c a th y cô, bầ ạn bè, đồng nghi p V i lòng biệ ớ ết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng sau đạ ọi h c, Viện Công ngh c phệ thự ẩm – Công ngh ệsinh học, Trường đạ ọi h c Bách khoa hà n i ộ

Đã tạo điều ki n thu n l i cho tôi trong quá trình h c t p và nghiên c u ệ ậ ợ ọ ậ ứ

Tôi xin tỏ lòng kính tr ng và biọ ết ơn tới:

Tiế ỹn s , Bác sỹ Nguyễn Thanh Tùng, Phó Giám Đốc Trung Tâm nghiên cứu mô phôi, H c viọ ện Quân y Phó giáo sư, Tiến sỹ Khuấ ữt H u Thanh, hai người th y kính ầyêu đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng d n tôi trong su t quá trình hẫ ố ọc tập và nghiên cứu Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến s trong hỹ ội đồng khoa học thông qua đềcương, hội đồng khoa h c b o v luọ ả ệ ận văn đã đóng góp nhiều ý ki n quý báu cho ếtôi trong quá trình nghiên c u, hoàn ch nh luứ ỉ ận văn tốt nghi p thệ ạc sỹ y khoa

T p th cán b nhân viên Trung Tâm H ậ ể ộ ỗ Trợ sinh s n B nh viả – ệ ện Bưu điện

đã tạo điều ki n cho tôi trong quá trình h c t p và nghiên c u luệ ọ ậ ứ ận văn

Cuối cùng tôi xin bày t lòng biỏ ết ơn ớt i cha m , ch ng con, anh ch em trong ẹ ồ ịgia đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia s v i tôi trong su t quá trình h c ẻ ớ ố ọ

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễ n Th Th ị ứ, h c viên l p Cao h c khóa 16B - ọ ớ ọ CNSH, Trường Đại

h Bách khoa hà n i, chuyên ngành Công ngh ọc ộ ệsinh họ , xin cam đoan:c

1 Đây là luận văn do bản thân tôi tr c ti p th c hiự ế ự ện dướ ự hưới s ng d n c a ẫ ủTS.BS Nguy n Thanh Tùng; PGS.TS Khu t H u Thanh ễ ấ ữ

2 Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên cặ ớ ấ ỳ ứu nào khác đã được công bố ạ t i Vi t Nam ệ

3 Các s ốliệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung th c và ựkhách quan, đã được xác nh n và chậ ấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nộ i, ngày tháng 9 năm 201 8

Ngườ i vi ết cam đoan

Nguyễn Thị Thứ

DANH M C C Ụ Á C CH ẾT TT Ữ VI

ESHRE European Society of Human

Reproduction and Embryology

Hiệp hội sinh sản và phôi người Châu âu

FSH: Gonadotropin Releasing Hormone (Hormon kích thích nang noãn

GnRH: Gonadotropin Releasing Hormon Hormon giải phóng

hCG Human Chorionic Gonadotropin Hormon rau thai người

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

IUI Intrauterine rinemination Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

PLC – zeta Photpholipase C- zeta

M Ụ C LỤ C

Lời cảm ơn i

Lời cam đoan ii

Danh mục các chữ viế ắt t t iii

Mục lục iv

Danh mục bảng vi

Danh mục hình vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm chung 3

1.1.1 Đại cương về vô sinh 3

1.1.2 Đại cương về tinh trùng 11

1.1.3 Phương pháp ICSI 15

1.1.4 Sự phát triển của phôi TTTON 18

1.2 Mối tương quan giữa tinh trùng OAT với kết quả TTTON 21

1.2.1 Hội chứng Oligo-astheno-teratozoospermia 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.4 Xử lý số liệu 32

C hương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 33

3.1 Đặc điểm TDĐ trước ICSI 33

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân nam có tinh trùng OAT theo nhóm tuổi 33

3.1.2 Phân loại vô sinh do OAT ở bệnh nhân 34

3.1.3 Thời gian vô sinh 35

3.1.4 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người vợ trong các cặp vợ chồng có nghiên cứu 40

3.2.1 Tỷ lệ nhóm tuổi của người vợ trong các nhóm nghiên cứu 40

3.2.2 Đặc điểm dự trữ buồng trứng và nội tiết cơ bản 41

3.2.3 Đặc điểm kích thích buồng trứng 42

3.2.4 Kết quả kích thích buồng trứng 44

3.3 Mối liên quan giữa chất lượng tinh trùng với kết quả thụ tinh và hình thái phôi 46

3.3.1 So sánh kết quả thụ tinh giữa các nhóm tinh trùng 46

3.3.2 Số phôi thu được và chất lượng phôi của 3 nhóm 48

3.3.3 Đặc điểm chất lượng phôi thu được 49

3.3.4 Liên quan giữa các nhóm TDĐ và chất lượng phôi 50

3.3.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng giữa các nhóm 53

KẾT LUẬN 56

KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH M C B NG Ụ Ả

Bảng 1.1 Chỉ số TDĐ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010 14

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân nam có tinh trùng OAT theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Phân loại vô sinh 34

Bảng 3.3 Thời gian vô sinh 35

Bảng 3.4 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch nhóm bệnh nhân có TDĐ bình thường 36

Bảng 3.5 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch nhóm bệnh nhân có TDĐ OAT 38

Bảng 3.6 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch nhóm bệnh nhân có tinh dịch OAT nặng39 Bảng 3.7 Tỷ lệ nhóm tuổi của người vợ trong các nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.8 Đặc điểm dự trữ buồng trứng và nội tiết cơ bản 41

Bảng 3.9 Đặc điểm kích thích buồng trứng 42

Bảng 3.10 Kết quả kích thích buồng trứng 44

Bảng 3.11 Số noãn thụ tinh trung bình và tỉ lệ thụ tinh của nhóm TDĐ bình thường và nhóm OAT 46

Bảng 3.12 Số noãn thụ tinh trung bình và tỉ lệ thụ tinh của nhóm TDĐ bình thường và nhóm OAT nặng 47

Bảng 3.13 Số noãn thụ tinh trung bình và tỉ lệ thụ tinh của nhóm TDĐ OAT và nhóm OAT nặng 47

Bảng 3.14 Số phôi thu được và chất lượng phôi của 3 nhóm 48

Bảng 3.15 Đặc điểm chất lượng phôi thu được 49

Bảng 3.16 Liên quan giữa các nhóm TDĐ và phôi loại I 50

Bảng 3.17 Liên quan giữa các nhóm TDĐ và phôi loại II 51

Bảng 3.18 Liên quan giữa các nhóm TDĐ và phôi loại III 52

Bảng 3.19: số phôi chuyển trung bình của từng nhóm 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tinh trùng trưởng thành 12

Hình 1.2 Các loại tinh trùng bất thường 13

Hình 1.3 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn; Độ phóng đại 400X 16

Hình 1.4 Hình thái thụ tinh của hợp tử Độ phóng đại 400X 17

Hình 1.5 Các giai đoạn phát triển của phôi Độ phóng đại 200X 19

Hình 1.6 Độ đồng đều của phôi bào Độ phóng đại 400X 20

Hình 1.7 Phân loại mảnh vỡ bào tương phôi Độ phóng đại 400X 20

Hình 2.1 Phác đồ sử dụng antagonist cố định 27

Hình 2.2 Hệ thống kính hiến vi đảo ngược có camera kết nối máy tính 29

Hình 3.3: Hình ảnh phôi ngày 2 51

ĐẶ T V N Đ Ấ Ề

Tinh trùng có vai trò quan tr ng trong s hình thành và phát triọ ự ển của phôi S ựhình thành và phát tri n c a tinh trùng chể ủ ịu ảnh hưởng b i các n i ở ộ tiết do trụ ạ đồi c h tuy n yên và tinh hoàn ti t ra Ngoài ra, ế ế người ta cũng đã xác định được nhi u tác ềnhân trong môi trường s ng, b nh lý, ch làm vi c, sinh ho t, ngh nghi p, hóa ố ệ ế độ ệ ạ ề ệchất cũng ảnh hưởng đế ố ợn s lư ng, chất lượng tinh trùng gây nên hiện tượng tinh trùng ít, y u và d d ng K t qu là dế ị ạ ế ả ẫn đến vô sinh do y u t nam gi i, v i tế ố ớ ớ ỷ l ệlà 40% [5]

Hơn 30 năm qua, thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đã gặt hái rất nhiều thành công trong điều trị vô sinh Nhiều cố gắng nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh cho những trường hợp tinh trùng yếu đã được thử nghiệm Kỹ thuật đầu tiên là tạo lỗ thủng trên màng trong suốt – PZD (Partial Zona Dissection) cho phép tinh trùng tiếp xúc trực tiếp với màng bào tương noãn Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào khoang quanh noãn - SUZI (Sub Zonal Insemination Nhìn chung với kỹ thuật PZD và SUZI cho tỷ lệ thụ tinh thấp và số phôi thu được không cao nên hai kỹ thuật này không được xem là phương pháp điều trị hiệu quả [2]

Năm 1992 Palermo đã báo cáo trường hợp, có thai đầu tiên sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), một kỹ thuật mới trong hỗ trợ sinh sản [46] Kỹ thuật ICSI giúp đạt được tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ thai cao hơn mà không cần quan tâm đến yếu tố tinh trùng ICSI giúp các bệnh nhân có bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng trong tinh dịch hay thậm chí , tinh trùng được thủ thuật từ mào tinh hoặc tinh hoàn được làm bố Do đó, nó trở thành cuộc cách mạng mới trong công cuộc điều trị vô sinh nam Cho đến nay có rất nhiều kỹ thuật mới ra đời bổ trợ cho ICSI nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh cũng như chất lượng phôi trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản [39] Tuy nhiên chất lượng tinh trùng kém cho tỷ lệ thành công của TTTON thấp hơn so với trường hợp tinh trùng bình thường Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm ra mối liên quan giữa chất lượng tinh trùng với kết quả thụ tinh, hình thái phôi cũng như tỷ lệ có thai, nhưng kết quả hiện vẫn còn gây nhiều tranh cãi [6]

Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của hình thái tinh trùng đến kết quả TTTON; việc lựa chọn phôi chuyển chủ yếu vẫn dựa trên các đặc điểm hình thái của phôi, mà chưa quan tâm nhiều đến yếu tố tinh trùng Chính

vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của tinh

trùng ít yếu dị dạng đến kết quả thụ tinh và hình thái phôi ngày 2 trong kỹ thuật I CSI.” Với 3 nội dung nghiên cứu chính:

1 Đánh giá đặc điểm tinh trùng của nhóm OAT và OAT nặng

2 Đánh giá mối tương quan của chất lượng tinh trùng với kết quả thụ tinh và hình thái phôi ngày 2

3 Đánh giá mối tương quan giữa tinh trùng đến kết quả kết quả lâm sàng

Chương 1

T NG QUAN Ổ 1.1 M ộ t số khái ni m chung ệ

1.1.1 Đại cương về vô sinh

1.1.1.1 M ộ t số khái ni ệ m về vô sinh

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau năm chung sống, 1 sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào

Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không được đặt ra nữa Đối với các cặp vợ chồng đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để can thiệp, điều trị, tiết kiệm thời gian vì người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng sinh sản càng giảm [58]

Vô sinh nguyên phát (vô sinh I) là trường hợp người phụ nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát (vô sinh II) là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần

Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam

là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện c ónhưng không rõ nguyên nhân vô sinh

1.1.1.2 Tình hình vô sinh trên th gi ế ớ i và Việ t Nam

Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và các nghiên cứu khác nhau, nhìn chung tỷ lệ vô sinh đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây

Khu vực Trung Đông, Vahidi và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 10.783 phụ

nữ ở lứa tuổi 19 49 tuổi tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 24,9% - [55]

Tại Châu Âu, theo Karl và cộng sự thông báo tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát triển trong hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (2008), với tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [30] Theo Wilkes v c ng s (2009), t l vô sinh t i Anh l 9%, tu i trung b nh cà ộ ự ỷ ệ ạ à ổ ì ủa ngườ ợi v

l 31 tu i v i gian vô sinh trung b nh l 18 th ng [56] à ổ àthờ ì à á

Ở Châu Mỹ, theo báo cáo của cơ quan kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ năm

2012, tỷ lệ vô sinh tại Mỹ tương đương 10%, trong đó có 39% vô sinh nữ, 34% vô sinh nam, 17% do cả hai vợ chồng và 10% không xác định được nguyên nhân Trong đó vô sinh nữ do giảm dự trữ buồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất với 31%, do vòi tử cung 14%, do rối loạn phóng noãn 14% [15]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2010), khảo sát ở 8 vùng sinh thái trên cả nước, với 14396 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ 15 - 49 tham gia,

tỷ lệ vô sinh ở nước ta là 7,7% Trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9%, vô sinh thứ phát

là 3,8% Tỷ lệ vô sinh cao nhất là ở Khánh Hòa với 13,9%, tỷ lệ vô sinh thấp nhất là ở Hải Phòng và Quảng Ninh với tỷ lệ 3,8 - 3,9 % [4]

Nguyên nhân vô sinh nam chủ yếu là do có vấn đề về sản xuất tinh trùng Số lượng tinh trùng giảm và chất lượng tinh trùng di động kém ó thể do nhiều nguyên cnhân khác nhau như tiền sử viêm nhiễm, quai bị hay bất thường bộ nhiễm sắc thể, bất thường gen AZF trên nhiễm sắc thể Y… Vấn đề về tinh trùng có thể do sự sản xuất tại tinh hoàn hoặc sự tắc nghẽn trên đường di chuyển đến cơ quan xuất tinh Ngoài ra còn

có các nguyên nhân khác như do rối loạn hormon, do những khó khăn trong giao hợp, rối loạn cương dương, rối loạn xuất tinh có thể cũng là trở ngại của các cặp vợ chồng

cố gắng thụ thai [33]

Nguyên nhân vô sinh nữ phổ biến được biết đến là do rối loạn phóng noãn với tỷ lệ 30% [34] Các viêm nhiễm ở đường sinh dục gây nên rối loạn chức năng vòi tử cung, viêm dính vòi tử cung, đặc biệt là do nhiễm lậu cầu và khuẩn chlamydia là nguyên nhân viêm nhiễm chủ yếu Các trường hợp dính buồng tử cung, tắc hay ứ dịch vòi tử cung thường gặp ở người vô sinh thứ phát có tiền sử thai lưu hoặc nạo hút thai không an toàn Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như do lạc nội mạc tử cung, dị dạng hệ sinh dục tiết niệu và một số nguyên nhân chưa xác -định khác [2]

1.1.1.3 Nguyên nhân vô sinh nam

Nguyên nhân chính vô sinh nam là do giảm sinh tinh mà nguyên nhân có thể

do di truyền, do biến chứng của các bệnh làm suy giảm chức năng sinh tinh của tinh hoàn, hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫn tinh [37]

❖ Nguyên nhân trước tinh hoàn

a) Nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên

, Cũng tương tự như vô sinh do suy vùng dưới đồi tuyến yên ở nữ giới, vô sinh do suy vùng dưới đồi tuyến yên ở nam giới rất hiếm gặp, có thể điều trị được bằng liệu pháp hỗ trợ hormon Suy vùng dưới đồi bẩm sinh thường gặp là hội chứng Kallmann, bệnh nhân không dậy thì, tinh hoàn nhỏ và hệ thống lông không phát triển, có thể kèm theo dị tật sứt môi hở hàm ếch, teo thận, cử động nhãn cầu bất thường, sa mi mắt, và đôi khi cơ quan thính giác cũng có thể bị ảnh hưởng, nồng độ hormon gonadotropin và steroid sinh dục thấp, kèm theo tổn thương khứu giác Suy tuyến yên có thể gặp suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thuỳ trước tuyến yên Khi phần tuyến bài tiết FSH và LH bị tổn thương sẽ biểu hiện bệnh cảnh của suy sinh dục Nguyên nhân suy tuyến yên có thể gặp trước dậy thì hoặc sau đẻ do mất máu gây hoại tử tuyến yên (hội chứng Sheehan) U vùng sọ hầu, khối u cạnh tuyến yên, tổn thương não, tia xạ vùng não, nhồi máu tuyến yên sau bệnh lý nặng toàn thân, chảy máu não thất, nhiễm khuẩn là các nguyên nhân gây ra suy tuyến yên [25]

b) Nguyên nhân do tăng prolactin máu

Tăng prolactin máu chiếm 11% các trường hợp nam giới vô sinh do ít tinh trùng và chiếm 16% các trường hợp có rối loạn cương dương Là nguyên nhân hay gặp nhất trong số các nguyên nhân rối loạn nội tiết vùng dưới đồi tuyến yên Khi nồng độ prolactin máu tăng cao sẽ ức chế tuyến yên bài tiết FSH và LH, ức chế tinh hoàn bài tiết testosterone và ức chế sản xuất tinh trùng, biểu hiện lâm sàng là vô sinh do giảm mật độ tinh trùng Tăng prolactin máu có thể gặ p trong suy gan, sử dụng một số

thuốc gây tăng tiết prolactin (thuốc chẹn beta, phenothiazine, leuroleptic, thuốc chống trầm cảm loại tricyclic, verapamil, methyl dopa, …) hoặc do khối u tuyến yên

(microadenome hoặc macroadenome) gây bài tiết prolactin Các bệnh nhân tăng

prolactin thường giảm nhu cầu tình dục, rối loạn cương dương, tuyến vú to, bài tiết sữa, đau đầu, nhìn mờ do khối u tuyến yên chèn ép [25]

c) Nguyên nhân do bệnh lý tuyến giáp

Hormon tuyến giáp có liên quan chặt chẽ đến chức năng sinh dục, giảm hormon tuyến giáp trong bệnh lý suy giáp trạng dẫn đến suy giảm ham muốn tình dục và giảm cương dương Nồng độ hormon T4 cũng liên quan mật thiết đến mật độ tinh trùng,

do vậy các bệnh nhân bị suy tuyến giáp cần điều trị bổ sung hormon tuyến giáp Ngược lại bệnh nhân cường giáp mật độ và tỷ lệ tinh trùng di động cũng giảm do nồng độ testosterone giảm, tăng globulin gắn kết hormon sinh dục và tăng hormon LH Một số nghiên cứu ghi nhận TDĐ (tinh dịch đồ) trở về bình thường 9-12 tháng sau khi chức năng tuyến giáp trở về bình thường Khoảng 0,5% nam giới vô sinh do rối loạn chức năng tuyến giáp [25]

d) Nguyên nhân do tăng hormon tuyến thượng thận

Bệnh lý tuyến thượng thận thường gặp là hội chứng Cushing, nguyên nhân

do tuyến yên tăng tiết ACTH, do đó kích thích tuyến thượng thận tăng bài tiết cortisol Hội chứng cushing thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, với tỷ lệ 8 nữ/1 nam Trên nam giới bị mắc bệnh này thì nồng độ hormon LH và testosterone giảm thấp Có rất ít nghiên cứu về liên quan giữa bệnh này với suy tinh hoàn nhưng một số ít nam giới biểu hiện giảm mật độ tinh trùng khi bị Cushing Nếu sinh thiết tinh hoàn thì

sẽ thấy biểu hiện giảm quá trình sản sinh tinh trùng, màng đáy của ống sinh tinh dày lên và giảm số lượng tế bào Leydig [25]

e) Nguyên nhân do đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường có thể gây vô sinh do bệnh nhân đái thái đường dễ bị liệt dương Có tới 50% bệnh nhân đái tháo đường bị liệt dương Ngoài ra, các bệnh nhân đái tháo đường có thể biểu hiện rối loạn xuất tinh Ở các bệnh nhân đái tháo đường chức năng sinh tinh cũng bị ảnh hưởng, tuy nhiên người ta chưa biết chính xác cơ chế đái tháo đường gây suy giảm sinh tinh [25]

f) Nguyên nhân do đột biến di truyền

Hội chứng Klinerfelter là một bất thường do đột biến hay gặp với tỷ lệ khoảng 1/600 trường hợp thai bình thường và 1/300 trường hợp sảy thai và cũng rất hay gặp trên các bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng Khoảng 80% bệnh nhân mang bộ nhiễm sắc thể 47XXY và 20% thể khảm 47XXY/46XY [25]

❖ Nguyên nhân tại tinh hoàn

hạ tinh hoàn trước tuổi dậy thì sẽ giảm được nguy cơ này, tuy nhiên cần phẫu thuật sớm mới bảo toàn được chức năng sinh tinh [50]

b) Suy tinh hoàn

Suy tinh hoàn đơn thuần hiếm gặp, mà thường gặp sau điều trị ung thư bằng tia xạ hoặc hoá chất Có thể suy chức năng tế bào Leydig mà biểu hiện tăng nồng độ hormon LH kèm theo giảm testosterone, tuy nhiên do các tế bào sinh tinh dễ nhạy cảm hơn so với tế bào Leydig nên các bệnh nhân này thường bị vô sinh hơn, biểu hiện bằng giảm các chỉ số trên xét nghiệm TDĐ [25]

c) Quai bị biến chứng gây teo tinh hoàn

gây Quai bị biến chứng viêm tinh hoàn là nguyên nhân viêm nhiễm hay gặp nhất Bệnh quai bị ít khi xảy ra trước tuổi dậy thì nhưng lại khá phổ biến sau tuổi dậy thì Viêm tinh hoàn hai bên gặp khoảng 25% các trường hợp bệnh nhân bị quai

bị Tràn dịch màng tinh hoàn, phù nề, chèn ép gây thiếu máu nuôi dưỡng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến chức năng sinh tinh trùng Trước đây người ta phòng thiếu máu tinh hoàn khi bị quai bị bằng cách rạch bao xơ tinh hoàn để giải phóng độ

căng, tuy nhiên thiếu máu đã xảy ra từ trước khi bệnh nhân đến viện do vậy dù có rạch cũng không giúp phòng ngừa được biến chứng này [25]

c) Giãn tĩnh mạch thừng tinh

Cơ chế sinh bệnh của giãn tĩnh mạch thừng tinh gây ra vô sinh chưa được biết một cách chính xác Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thừng tinh cũng thay đổi tuỳ theo nhóm tuổi, ở trẻ 2 6 tuổi tỷ lệ này là 0,79%; 7 10 tuổi là 0,96%; 11 14 tuổi là 7,8% - - -

và 15-19 tuổi là 14,1% Người ta ước tính tỷ lệ giãn tĩnh mạch thừng tinh chiếm khoảng 20% trong nhóm nam giới bình thường còn trong nhóm vô sinh thì tỷ lệ này

là 40% 4][4 Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế Giới trên 9.034 nam giới, có 25,6% nam giới xét nghiệm TDĐbất thường có bị giãn tĩnh mạch thừng tinh [44]

Cấu tạo giải phẫu của tĩnh mạch thừng tinh có thể là nguyên nhân gây ra giãn tĩnh mạch thừng tinh, sự không hoàn chỉnh của van tĩnh mạch gây ra dòng máu tĩnh mạch phản hồi lại gây ra tăng áp lực thuỷ tĩnh cũng là nguyên nhân chủ yếu gây giãn tĩnh mạch thừng tinh Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, có thể kết hợp siêu âm doppler tinh hoàn với nghiệm pháp Valsalva

- Giãn tĩnh mạch độ 0 (tiền lâm sàng) chỉ có thể phát hiện bằng siêu âm

doppler khi thăm khám lâm sàng nghi ngờ giãn tĩnh mạch thừng tinh Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 0 không liên quan đến vô sinh và cũng không có chỉ định điều trị [44]

- Giãn độ I: khó quan sát nhưng có thể sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi bệnh

nhân làm nghiệm pháp Valsalva

- Giãn độ II: có thể nhìn thấy búi giãn và sờ thấy búi tĩnh mạch giãn mà không

cho thấy ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh có nồng độ testosterone thấp hơn so với người bình thường Do vậy ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh mà biểu , hiện trên TDĐ là giảm mật độ tinh trùng, giảm tỷ lệ tinh trùng di động cũng như tỷ

lệ tinh trùng bình thường Ngoài ra người ta cũng thấy ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh , mạch thừng tinh thì khả năng bám của tinh trùng vào màng zona của noãn cũng kém hơn so với các tinh trùng bình thường Cơ chế bệnh sinh của giãn tĩnh mạch thừng tinh gây ra bất thường TDĐ được cho rằng tăng nhiệt độ tại bìu là yếu tố chính gây ra [44]

d) Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn có thể làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng sản xuất tinh trùng, dẫn đến giảm số lượng tinh trùng hoặc không có tinh trùng nếu xoắn cả hai bên Khi tinh hoàn bị xoắn thì đầu tiên làm cắt đứt nguồn máu trở về qua tĩnh mạch

và sau đó là cắt đứt nguồn máu đến nuôi dưỡng qua đường động mạch, kết quả là biểu mô sinh tinh bị thiếu máu, hoại tử Bệnh nhân biểu hiện đau nhiều vùng tinh hoàn, tinh hoàn có thể căng, xung huyết, doppler có thể thấy biểu hiện giảm dòng máu đến tinh hoàn Bệnh nhân bị tinh hoàn xoắn có thể một hoặc hai bên tinh ho àn

Trong một số trường hợp xoắn một bên sau đó sinh ra kháng thể kháng tinh trùng, , gây vô sinh cho bệnh nhân [25]

e) Chấn thương tinh hoàn

Tuy nhiên, Chấn thương tinh hoàn thường gặp ở trẻ nhỏ y văn có ghi nhận một số nguyên nhân như đỡ đẻ ngôi mông ở trẻ trai, chấn thương của các vận động viên Sang chấn có thể bị phù nề hoặc bị tụ máu, vì vỏ bao tinh hoàn chắc và không

có tinh chất đàn hồi nên trong cả hai trường hợp phù nề hay tụ máu đều làm tăng áp lực trong tinh hoàn, dẫn đến làm giảm dòng máu đến nuôi dưỡng tinh hoan gây tổn thương biểu mô sinh tinh Chấn thương tinh hoàn đôi khi cũng làm chấn thương mào tinh gây đứt ống dẫn tinh, làm không có tinh trùng [25]

f) Khối u tế bào Leydig

Khối u tế bào Leydig rất hiếm gặp Một số nghiên cứu nguyên nhân bệnh u

tế bào Leydig do suy tuyến yên nồng độ androgen bình thường và tăng nồng độ

estrogen Bệnh nhân biểu hiện giảm sinh tinh trùng, cương đau vú do tăng chuyển hoá testosterone thành estradiol Điều trị có thể bằng cách cắt bỏ tinh hoan Nếu là khối u lành tính chỉ cần cắt bỏ khối u thì cũng có thể hồi phục được chức năng sản sinh tinh trùng [25]

❖ Nguyên nhân sau tinh hoàn

a) Teo ống dẫn tinh bẩm sinh

Ống dẫn tinh có đường kính khoảng 3mm, nằm trong thừng tinh Chẩn đoán teo ống dẫn tinh bằng thăm khám lâm sàng Khoảng 25% bệnh nhân teo ống dẫn tinh một bên và 10% bệnh nhân teo ống dẫn tinh hai bên có kèm theo teo một bên thận Teo ống dẫn tinh thường kèm theo teo túi tinh Các bệnh nhân teo ống dẫn bẩm sinh tinh hai bên thường biểu hiện giảm thể tích tinh dịch, giảm lượng fructose cũng như độ pH trong tinh dịch [25]

b) Thắt ống dẫn tinh

Thắt ống dẫn tinh là phương pháp triệt sản vĩnh viễn, khoảng 2 6% nam giới thắt ống dẫn tinh có nguyện vọng nối lại ống dẫn tinh Điều trị có thể bằng cách nối lại ống dẫn tinh hoặc cũng có thể áp dụng phương pháp hỗ trợ sinh sản tuỳ thuộc vào bệnh cảnh của từng cặp vợ chồng [18]

-c) Tắc ống phóng tinh

-5%

Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 1 các trường hợp vô sinh không có tinh trùng Tắc ống phóng tinh có thể tắc ở đoạn xa hoặc tắc toàn bộ ống phóng tinh Đặc điểm các bệnh nhân không có tinh trùng do tắc ống phóng tinh là thể tích tinh dịch ít, xét nghiệm TDĐ có thể là không có tinh trùng hoặc tinh trùng ít, nồng độ fructose trong tinh dịch thấp, nồng độ FSH huyết thanh bình thường [18]

d) Xuất tinh ngược dòng

Xuất tinh ngược dòng là hậu quả của đóng cổ bàng quang không hoàn toàn vào thời điểm xuất tinh làm cho tinh dịch không phóng ra ngoài được mà chảy, ngược vào bàng quang Trên lâm sàng bệnh nhân vẫn có cảm giác xuất tinh nhưng thể tích tinh dịch ít, xét nghiệm TDĐ mật độ ít hoặc không có tinh trùng Nếu lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm sẽ tìm thấy tinh trùng Xuất tinh ngược dòng có thể là

hoàn toàn khi toàn bộ tinh dịch xuất ngược vào bàng quang hoặc không hoàn toàn khi vẫn có một lượng tinh dịch được xuất ra ngoài Xuất tinh ngược dòng là một bất thường hay gặp nhất trong số các rối loạn xuất tinh, chiếm khoảng 0,3 đến 2% các trường hợp

vô sinh do nam giới [41]

e) Rối loạn cương dương

nam khoa (Theo định nghĩa của hội nghị đồng thuận năm 1993), rối loạn cương dương là dương vật không có khả năng cương cứng và duy trì cương cứng để sinh hoạt hệ tình dục Tỷ lệ nam giới bị rối loạn cương dương phụ thuộc vào từng

độ tuổi, khoảng 5% bị rối loạn cương dương trong nhóm nam giới trên 40 tuổi tăng lên 25–30% trong nhóm trên 65 tuổi và nhóm trên 75 tuổi thì tỷ lệ này là 50% Nguyên nhân rối loạn cương dương có thể là thực thể hoặc tâm lý [25]

f) Lỗ đái đổ thấp

Lỗ đái đổ thấp là trường hợp lỗ niệu đạo đổ ra bất kỳ vị trí nào ở bờ dưới, từ đầu cho đến tận gốc của dương vật Tỷ lệ gặp khoảng 1/250 trẻ đẻ ra Khi lỗ đái đổ thấp tinh trùng không xuất tinh được vào trong âm đạo nên có thể dẫn tới vô sinh

Do vậy lỗ đái càng nằm gần gốc dương vật thì nguy cơ vô sinh càng cao Phẫu thuật tạo hình trong các trường hợp này có thể điều trị được, nếu không có thể áp dụng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung [25]

Các nguyên nhân vô sinh do nam giới được trình bày ở trên có thể biểu hiện thay đổi các chỉ số trên xét nghiệm TDĐở các mức độ khác nhau như giảm mật độ , tinh trùng, tinh trùng bất thường hoặc không có tinh trùng trong tinh dịch

1.1.2 Đại cương về tinh trùng

1.1.2.1 Giai đoạn trưở ng thành tinh trùng

Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày Tinh trùng chưa trưởng thành không có khả năng tự thụ tinh Do đó, tinh trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh không có khả năng di động và không thể tự thụ tinh được với noãn [1]

Tinh trùng sẽ trưởng thành trong khi di chuyển ở mào tinh (khoảng 20 ngày) Tuy vậy, sự trưởng thành này chỉ về mặt hình thái Để có thể thụ tinh tự nhiên với

noãn, tinh trùng trưởng thành còn phải tiếp tục hoàn thiện về mặt chức năng Các bước hoàn thiện bao gồm sự trưởng thành về sinh lý, sinh hoá cũng như chuyển hoá Khi di chuyển trong đường sinh dục nữ, chức năng của tinh trùng sẽ được hoạt hoá Trong thụ tinh ống nghiệm, hiện tượng hoạt hóa này xảy ra khi tinh trùng gặp môi trường nuôi cấy thuận lợi và được tách bỏ khỏi tinh tương có chứa những yếu

tố ức chế hoạt hóa tinh trùng [1]

Hình 1.1 Tinh trùng trưởng thành [1]

* Cấu tạo tinh trùng trưởng thành:

Để đánh giá cấu tạo tinh trùng bình thường, người ta tuân theo một tiêu chuẩn nghiêm ngặt

- Đầu tinh trùng hình bầu dục, bờ đều, chiều dài của đầu khoảng 4 - 5 µm, chiều rộng khoảng 2,5 3,5 µm, tỷ lệ chiều dài đầu/chiều rộng đầu bằng 1,5 - - 1,75

µm Đầu tinh trùng chứa nhân và cực đầu Cực đầu chứa enzyme thủy phân và enzyme phân hủy protein giúp cho tinh trùng thụ tinh với noãn, đồng thời tiết acrosin giúp tinh trùng định hướng và kích thích sự vận động của chúng trong cơ quan sinh dục nữ Thể cực đầu rõ nét chiếm khoảng 40 70% thể tích đầu Thể cực -đầu không có không bào lớn và không có quá hai không bào nhỏ

- Phần cổ: rất ngắn mảnh và rộng khoảng 1 µm giữ vững đầu giúp tinh trùng , ,

di chuyển

- Phần đuôi: gồm 3 đoạn

+ Đoạn trung gian: Tiếp nối với đoạn cổ, chiều dài khoảng 15 , có bao ty µmthể Cổ và đoạn trung gian được định ranh giới bởi vòng Zensen, đây là nơi bào tương dày lên Chiều dài cổ và đoạn trung gian gấp 1,5 lần chiều dài đầu.

+ Đoạn chính và đoạn cuối: ài khoảng 45 µm, thẳng và nhỏ hơn cổ D Đuôi

có 1 s i ợ trục nằm ở trung tâm, vây quanh bởi một bao xơ và bọc ngoài bởi màng tế bào Ở phần cuối đuôi nhỏ lại chỉ gồm dây trục ở giữa và bọc ngoài bởi màng tế bào

Đánh giá một tinh trùng bình thường thì tất cả các thành phần của tinh trùng phải bình thường Để đánh giá hình dạng tinh trùng chính xác người ta căn cứu vào hình dạng tinh trùng thu được trong âm đạo người nữ, đặc biệt là các tinh trùng thu được trong chất nhầy cổ tử cung [1]

1.1.2.2 M ộ t số ấ b t thư ờ ng hình d ng tinh trùng [1, 45] ạ

* Bất thường đầu: Đầu to, đầu nhỏ, hình lê, hình dài, đầu tròn, đầu có hình dạng bất

định, có không bào (> 2 không bào, không bào lớn chiếm hơn 20% thể tích đầu), không bào ở phần sau cực đầu nhỏ (<40% cực đầu) hoặc lớn (>70% đầu), nhiều đầu

* Bất thường cổ và phần giữa: Cổ gập, phần giữa nối với cổ bị lệch, dày không đều, mảnh.

* Bất thường đuôi: Đuôi ngắn, gãy, cong, nhiều đuôi, chiều rộng đuôi không đều,

đuôi cuộn

Hình 1.2 Các loại tinh trùng bất thường [1]

1.1.2.3 Xét nghi ệ m tinh d ị ch đ ồ

Xét nghiệm TDĐ là một thăm dò bắt buộc cho tất cả các cặp vợ chồng hiếm muộn vì xét nghiệm này đơn giản, dễ làm, không tốn kém, không xâm nhập Không sinh hoạt tình dục từ 2 đến 7 ngày trước xét nghiệm Mẫu tinh dịch được lấy bằng thủ dâm, chờ 30 phút để cho tinh dịch li giải hoàn toàn, sau đó đọc dưới kính hiển

vi Tổ chức y tế thế giới đã tái bản cẩm nang về TDĐ 5 lần Bảng dưới đây so sánh tiêu chuẩn chỉ số TDĐ bình thường hai lần tái bản gần đây nhất [43, 45]

Bảng 1.1 C hỉ số TDĐ bình thường theo tiêu chuẩn W HO 2010

1.1.2.4 Phân lo ạ i TDĐ ấ b t thư ờ ng theo WHO (2010)

Azoospermia Không có tinh trùng trong tinh dịch

Oligospermia Thể tích xuất tinh thấp (thể tích tinh dịch <1,5 ml) Asthenozoospermia Tinh trùng yếu (di động PR<32%)

Teratozoospermia Tinh trùng dị dạng (hình dạng bình thường <4%)

Oligo-astheno-teratozoospermia Tinh trùng ít, yếu, dị dạng

Hematospermia Tinh dịch có máu (có hồng cầu trong tinh dịch)

Cryptozoospermia

( OAT nặng ) Có một vài tinh trùng trong mẫu

1.1.3 P hương pháp ICSI

1.1.3.1 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).

❖ Chỉ định tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [46]

- Vô sinh do chồng: các trường hợp tinh trùng ít, tinh trùng bất thường hay tinh trùng di động kém trong mẫu tinh dịch

- Tinh trùng lấy từ mào tinh, tinh hoàn

- Các trường hợp xuất tinh ngược dòng có thể lấy nước tiểu sau khi xuất tinh, ly tâm để lọc lấy tinh trùng

- Các trường hợp chu kỳ IVF trước đó có tỷ lệ thụ tinh thấp

- Các trường hợp vợ lớn tuổi

❖ Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.

Trước khi kỹ thuật ICSI được giới thiệu, có nhiều kỹ thuật hỗ trợ thụ tinh được thử nghiệm và công bố, gồm kỹ thuật vi thao tác ph u t ch m t ph n m ng ẫ í ộ ầ àzona (partial zona dissection - PZD), kỹ thuật tiêm tinh trùng vào dưới màng zona (subzonal sperm injection - SUZI) Tuy nhiên, k t qu ế ả của các k thu t n y không ỹ ậ àđược khả quan nên ít được áp dụng, ng y nay à các kỹ thuật PZD, SUZI không c n òđược th c hi n [15, 46] ự ệ

Kỹ thuật ICSI được Palermo giới thiệu năm 1992 Đến nay kỹ thuật ICSI được áp dụng một cách rộng rãi tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới Chỉ định của kỹ thuật ICSI được mở rộng, đặc biệt là các trường hợp vô sinh nam [45]

Kỹ thuật ICSI đượ ế à í ển vi có gắn hệ thống vi thao táNoãn đã được tách tế bào hạt, đặt trên đĩa ICSI v gi b ng kim gi à ữ ằ ữ sao cho cực dưới noãn tiếp xúc với đáy đĩa, c c c u n m v tr 6 gi ho c 12 gi ự ầ ằ ở ị í ờ ặ ờ nhằm tránh

làm tổn thương thoi vô sắc khi chọc kim vào bào tương noãn [48]

Tinh trùng được h t v o kim tiêm noú à ãn, bơm đẩy ra s t phá ía đầu kim Đẩy kim tiêm v o th ng mà ẳ àng bào tương noãn, khi đầu kim tiêm vào đến kho ng giả ữa

no n th m ng no n s b ng (quan sát th y m ng noã ì à ã ẽ ịthủ ấ à ãn vị trí chọc kim rung lên,

bào tương và tinh tr ng b ù ị đẩy ngược tr l i l ng kim tiêm) Sau khi r t kim, quan ở ạ ò ú

s t l i ch á ạ ỗchọc, v ịtrí chọc ph i c h nh n n vả ó ì ó ới đỉnh n n quay v o ph a trong no n, ó à í ã

n u quan s t thế á ấy đỉnh nón quay ra ngoài th ì nguy cơ bào tương noãn s b r r qua ẽ ị ò ỉ

lỗ chọc [48]

Hình 1.3 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ; Độ phóng đại 400X

Nguồn: Bv Bưu Điện 1.1.3.2 m tra th tinh sau làm ICSI Kiể ụ

Quá trình thụ tinh trong t nhiên và IVF c n tr i qua các giai ự ổ điể ả đoạn: (1) tinh trùng g n màng trong su t, (2) ph n ng cắ ố ả ứ ực đầu, (3) xâm nh p vào màng trong ậsuốt, (4) hòa màng bào tương noãn và tinh trùng, (5) hoạt hóa noãn và (6) s hình ựthành và hòa nhậ ủp c a 2 ti n nhân ề

Trong kỹ thu t ICSI, m t tinh trùng s ậ ộ ẽ được ất độb ng, thu gi b ng m t vi ữ ằ ộkim, và được tiêm thẳng vào bào tương của noãn S th tinh trong ICSI di n ra ự ụ ễkhác với bình thường do không có các rào c n sinh hả ọc bên ngoài như: lớ ếp t bào

h t quanh noãn, màng trong suạ ốt, màng bào tương không còn tác dụng chọ ọn l c tinh trùng Do đó quá trình thụ tinh trong ICSI ch bỉ ắt đầu b ng hiằ ện tượng ho t hóa ạnoãn và hình thành ti n nhân [19] ề

• Hoạt hóa noãn:

Việ ất độc b ng tinh trùng trong k thu t ICSI s gây ra nh ng tỹ ậ ẽ ữ ổn thương màng bào tương tinh trùng Nhờ đó nhân tinh trùng ti p xúc v i các nhân t giế ớ ố ải cô đặc nhân tinh trùng (glutathione) trong bào tương noãn Đồng thời, tinh trùng cũng giải phóng vào bào tương noãn mộ ốt s nhân t , quan tr ng nh t PLCzeta (phospholipase ố ọ ấC), nhân t này không hoố ạt động được khi t bào ch PLCzeta t tinh trùng làm ế ết ừ

s n sinh IP3 (inisitol trisphosphate) kích thích gi i phóng ion Caả ả 2+ n i bào t các ộ ừ

bào quan bên trong noãn (mạng lưới n i ch t) giúp cho noãn có th p t c phát ộ ấ ể tiế ụtriển, quá trình th ụ tinh sau ICSI được diễn ra [40, 59]

• S h p nh t tinh trùng v ự ợ ấ ớ i noãn hình thành tiề n nhân sau ICSI:

S h p nh t c a tinh trùng v i noãn kèm theo gi i nén ch t nhi m s c x y ra ự ợ ấ ủ ớ ả ấ ễ ắ ảtrong t bào ch t cế ấ ủa noãn trưởng thành Các ti n nhân bề ắt đầu được hình thành 5- 6

gi sau ICSI Hai tiờ ền nhân được hình thành không đồng b , tiộ ền nhân đực được hình thành trước ti n nhân cái Tiề ền nhân đực có th nh n biể ậ ết được nh các ph n ờ ầcòn sót l i c a tinh trùng bám vào Nguyên nhân c a s ạ ủ ủ ự không đồng b ộ này chưa được hi u h t [32] ể ế

Đánh giá thụ tinh trong ICSI

Thụ tinh trong ICSI thường được đánh giá vào thời điểm 16- 20 gi sau khi ờICSI v i s xuớ ự ất hiệ ủa tiền c n nhân và th c c th 2 ể ự ứ

Hợp tử được đánh giá bình thường có 2 tiền nhân và 2 thể c c Nhự ững đặc điểm của 2 tiền nhân vào ngày kiểm tra thụ tinh như: kích thước và v trí 2 tiền nhân trong ịbào tương noãn, số ng và s phân b c a hlượ ự ố ủ ạt nhân, hình thái bào tương noãn được xem là có giá tr ịtiên lượng kết quả thụ tinh tốt hay xấu [ ]11

Hình 1.4 Hình thái thụ tinh của hợp tử Độ phóng đại 400X

A: Thụ tinh bình thườ ng 2 ti n nhân B: Th tinh b t thư ng 3 ti n nhân ề ụ ấ ờ ề

C: Thụ tinh b ất thườ ng 1 ti n nhân ề

Nguồn: Bv Bưu Điện

M t trong nh ng bộ ữ ất thường th tinh quan sát th y là s xu t hi n c a nhiụ ấ ự ấ ệ ủ ều hơn 2 tiền nhân (PN- pronucleic) Có nhi u nguyên nhân dề ẫn đến hiện tượng này như: không phóng thích thể ự c c th hai, hoứ ặc đa thụ tinh (tiêm nhi u tinh trùng vào ềcùng m t noãn) S xu t hi n c a 1 PN vào thộ ự ấ ệ ủ ời điểm th ụ tinh cũng là một trường

h p bợ ất thường th tinh Phân tích di truy n h p t 1PN cho th y kho ng 50% các ụ ề ở ợ ử ấ ả

c

A

B

trường h p mang b nhi m s c th ợ ộ ễ ắ ể đơn bội Đây là kết qu c a hiả ủ ện tượng trinh s n, ả

t c là noãn t ho t hóa mà không c n tinh trùng Nhứ ự ạ ầ ững trường h p còn l i là do s ợ ạ ựphát triển không đồng b c a ti n nhân (ti n nhân th ộ ủ ề ề ứ hai, thường là tiền nhân đực,

s xu t hi n m t vài gi ẽ ấ ệ ộ ờ sau đó) hoặc do s hòa màng s m c a hai tiự ớ ủ ền nhân (trường

h p này h p t mang b ợ ợ ử ộ NST lưỡng b [19] ội)

1.1.4 S phát tri ự ể n củ a phôi TTTON

Ở ời điểm 20 đế th n 22 gi ICSI, hai tiờ sau ền nhân s sát nh p hòa màng, h p ẽ ậ ợ

t bử ắt đầ ần nguyên phân đầu l u tiên tạo thành 2 phôi bào có kích thước b ng nhau ằchứa m t nộ ửa bào tương củ ếa t bào m , trung bình m i phôi bào s phân c t 18-20 ẹ ỗ ẽ ắ

Ngày th 4 sau th tinh: phôi có 8 - 16 t bào Lúc này các phôi bào g n chứ ụ ế ắ ặt

v i nhau thành m t khớ ộ ối đặc g i là phôi dâu Cuọ ối giai đoạn này, các phôi bào phân hóa rõ thành 2 nhóm t bào: nhóm t bào ngoài l n, nhóm t bào phía trong nh ế ế ở ớ ế ỏhơn [39]

Vào ngày th 5 (kho ng 100 gi ) sau th tinh: hai dòng t ứ ả ờ ụ ế bào được bi t hóa ệrõ: l p t bào phía ngoài m ng d t là ngu n g c c a lá nuôi phôi, l p t bào phía ớ ế ỏ ẹ ồ ố ủ ớ ếtrong t o thành m t khạ ộ ối đẩy v m t c c c phôi t o thành ề ộ ự ủa ạ các ết bào nút phôi Giữa các l p t bào này hình thành m t khoang ch a dớ ế ộ ứ ịch tăng nhanh kích thước,

làm cho l p màng trong su t m ng d n và b v , phôi nang thoát màng làm t trong ớ ố ỏ ầ ị ỡ ổ

bu ng t cung vào ngày 6, 7 sau th ồ ử ụtinh [13]

Hình 1.5 Các giai đoạn phát triển của phôi Độ phóng đại 200X

A: hợp tử B: lần phân cắt đầu tiên C: phôi ngày 2.

D: phôi ngày 3 E: phôi ngày 4 F: phôi ngày 5- phôi nang

Nguồn: Bv Bưu điện 1.1.4.2 Đánh giá hình thái phôi giai đoạ n phân c t ắ

Chất lượng phôi hiện nay được đánh giá chủ yếu dựa trên yếu tố hình thái quan sát trên kính hiển vi quang học, bao gồm các yếu tố: tốc độ phát triển của phôi,

độ đồng đều của các phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tương Theo đồng thuận của VSRM, hình thái phôi được chia thành 3 độ từ 1 đến 3

• Tốc độ phát triển của phôi:

Theo đồng thuận, phôi được coi là phát triển đúng tốc độ khi có 4 tế bào vào ngày 2 và 8 tế bào vào ngày 3 phụ thuộc vào thời điểm thụ tinh Theo một số nghiên cứu, phôi có tốc độ phân chia chậm hơn tốc độ mong đợi thường có khả năng làm tổ thấp, những phôi có tốc độ phân chia nhanh hơn mong đợi thường có bất thường và cũng có khả năng làm tổ thấp

• Độ đồng đều của phôi bào:

Phôi ở giai đoạn 2, 4 và 8 tế bào nên chứa những phôi bào có kích thước bằng nhau Kích thước phôi bào chỉ khác nhau khi phôi chưa hoàn tất phân chia Cách đánh

giá kích thước phôi bào cũng sử dụng hệ nhị phân để ghi nhận tất cả phôi bào có kích thước hợp lý với giai đoạn phát triển hay không.

Hình 1.6 Độ đồng đều của phôi bào Độ phóng đại 400X

A: Phôi 4 tế bào kích thước đồng đều B: phôi 4 tế bào kích thước không đồng đều

Nguồn: Bv Bưu điện

• Mảnh vỡ bào tương:

Là một khối bào tương có màng bao, không có nhân nằm bên ngoài tế bào Các mức độ mảnh vỡ bào tương bao gồm: nhẹ (< 10%), vừa (15 20%), nặng (≥25%) Giá - trị tỷ lệ mảng vỡ được tính dựa trên thể tích của phôi bào, ví dụ ở phôi 4 tế bào, 25% mảnh vỡ bào tương sẽ tương đương với 1 phôi bào

Hình 1.7 Phân loại mảnh vỡ bào tương phôi Độ phóng đại 400X

A: tỷ lệ mảnh vỡ 0% B: tỷ lệ mảnh vỡ 10% C: tỷ lệ mảnh vỡ 15%

D: Tỷ lệ mảnh vỡ 20%

Nguồn: Bv Bưu điện

Việc đánh giá chất lượng phôi dựa trên tiêu chuẩn: số lượng phôi bào, kích thuớc, độ đồng đều của các phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tương Tại labo hỗ trợ sinh sản bệnh viện Bưu điện cũng như labo của các trung tâm hỗ trợ sinh sản khác tại Việt Nam, phôi được đánh giá dựa theo tiêu chuẩn đồng thuận Alpha 2011 [19]

B

A

1.2 M ối tương quan giữ a tinh trùng OAT v ớ i kế t qu TTTON ả

1.2.1 H i ch ộ ứ ng Oligo-astheno-teratozoospermia (OAT)

1.2.1.1 Nghiên c u v ứ ề OAT

Người ta tìm thấy trong tinh dịch của bệnh nhân OAT có sự thiếu hụt đáng

kể Phospholipase C zeta (PLCζ) [3], một phospholipase đặc hiệu với tinh trùng, được coi là một marker để dự đoán mức sinh sản của nam giới [23, ]58 Bằng chứng

là khi PLCζ được giải phóng vào tế bào noãn khi có sự hợp nhất giữa 2 giao tử gây nên một loạt các sự kiện gọi là hiện tượng "kích hoạt noãn ", bao gồm hoàn thành quá trình giảm phân, hình thành hợp tử và phân chia phôi [9]

Một khía cạnh của vô sinh nam ít nhận được sự chú ý trước đây là vai trò tiềm ẩn của tinh trùng có lệch bội NST (nhiễm sắc thể) Người ta thấy rằng tỷ lệ tinh trùng có lệch bội nhiễm sắc thể tăng cao ở bệnh nhân OAT Có mối liên quan giữa khả năng thụ tinh của tinh trùng và bất thường nhiễm sắc thể Nếu sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản sẽ làm gia tăng tỷ lệ thai bất thường cấu trúc hoặc số lượng NST Hassold và cộng sự (1978) ước tính , có khoảng 50% số trường hợp sảy thai, thai chết lưu trong 3 tháng đầu liên quan đến bất thường NST Trong số đó, 96% có bất thường về số lượng NST, còn lại là bất thường về cấu trúc NST [22] Jacobs và cộng sự (1992) ước tính khoảng 1/300 trẻ sơ sinh có bất thường NST thể lệch bội Các bất thường NST có thể phát sinh từ quá trình hình thành giao tử của

bố mẹ hay trong quá trình phân chia của phôi [24]

Các nghiên cứu mô học được công bố từ những năm 1970 đến những năm

1980 cho thấy tỷ lệ bất thường di truyền học tế bào và bất thường trong quá trình , giảm phân hình thành giao tử ở nam giới vô sinh, đặc biệt ở bệnh nhân OAT như lưỡng bội, disomy, nullisomy NST số 1;13;18, X, Y cao hơn nhiều so với nam giới bình thường [31,51]

Pang M.G và cộng sự (1999) phân tích NST của tinh trùng bệnh nhân OAT bằng kỹ thuật FISH cho thấy những bệnh nhân này có liên quan đến lệch bội NST 4; 6; 7; 8; 9; 10, 11, 12, 13, 17, 18, 21, X và Y [49]

Một số giả thuyết cho rằng, có sự rối loạn chết tế bào theo chương trình của tế bào mầm sinh tinh ở bệnh nhân OAT, dẫn đến có sự suy giảm nghiêm trọng số lượng tinh trùng và tăng tỷ lệ phân mảnh ADN của tinh trùng Ty thể được cho là một trong các điều phối viên của hiện tượng chết tế bào theo chương trình, tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa biết được liệu rối loạn chức năng ty lạp thể

có ảnh hưởng đến tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ làm tổ không Nghiên cứu của Liu C.H và cộng sự (2004) cho thấy tinh trùng của bệnh nhân OAT có tỷ lệ phân mảnh ADN, , rối loạn chức năng ty thể và lệch bội nhiễm sắc thể cao hơn nam giới có khả năng sinh sản bình thường Có thể là các nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ thụ tinh của bệnh nhân OAT thấp hơn nhiều so với những trường hợp có TDĐ bình thường (68,4% so với 84,3%), mặc dù những trường hợp OAT đã được sử dụng kỹ thuật ICSI, nhóm

có TDĐ bình thường sử dụng kỹ thuật IVF cổ điển [34]

Một số nghiên cứu khác nhấn mạnh mối liên quan giữa tỷ lệ phân mảnh ADN của tinh trùng với tỷ lệ phân mảnh của phôi sau ICSI, tỷ lệ phân mảnh ADN của tinh trùng trên 27% sẽ làm giảm tỷ lệ có thai và tăng tỷ lệ sảy thai [53] Guérin

và cộng sự (2005) cho rằng, nếu tỷ lệ phân mảnh của tinh trùng > 45%, thì dù sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nào, thai kỳ cũng không bao giờ thành công [20]

1.2.1.2 Sơ lượ c ề điề v u tr vô sinh nam do h i ch ng OAT ị ộ ứ

Các trường hợp OAT nhẹ có chỉ định thực hiện bơm tinh trùng vào buồng tử cung nếu vợ không có chỉ định phối hợp khác Nếu điều trị IUI thất bại bệnh nhân , được chuyển thực hiện kỹ thuật IVF/ICSI Các trường hợp OAT và OAT nặng có chỉ định điều trị bằng ICSI [42]

Theo Zollner và cộng sự 2001), tỉ lệ có thai lâm sàng nhóm OAT đạt 18%, tỉ

lệ làm tổ đạt 6,9% [60]

Loutradi và cộng sự (2006) phân tích trên tổng số 219 cặp vợ chồng thực hiện IVF/ICSI tại Hy lạp từ năm 2003 – 2004 được chia nhóm (1) tinh dịch đồ (TDĐ) bình thường, (2) TDĐ OAT ở mức trung bình, (3) TDĐ OAT ở mức nặng, (4) vô tinh do tắc ngẽn và vô tinh không do tắc ngẽn Kết quả thống kê thu được như sau: tỷ lệ thụ tinh, khả năng phôi phân chia, chất lượng phôi cũng như tỷ lệ phát

triển thành phôi nang đều giảm rõ rệt (có ý nghĩa thống kê) khi chất lượng tinh trùng giảm Tuy nhiên tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ phôi làm tổ ở các nhóm này có giảm khi chất lượng tinh trùng giảm, nhưng không có ý nghĩa thống kê Có thai lâm sàng nhóm 1 đạt 26%, nhóm 2 đạt 16,2%, nhóm 3 đạt 17,2% Tỷ lệ phôi làm tổ: nhóm 1 đạt 30,7%, nhóm 2 đạt 28,1% và nhóm 3 đạt 26,9% [35]

Trong một nghiên cứu báo cáo năm 2007 Alukai và cộng sự chỉ ra mối liên , quan rõ rệt OAT nặng và bất thường nhiễm sắc thể của tinh trùng Đặc biệt các ca OAT nặng với tinh trùng bất thường này, sau chu kì IVF/ICSI, trong tổng số ca có thai, chỉ đạt tỷ lệ 7% thai diễn tiến trên 10 tuần, 93% số ca có thai bị sảy trước 10 tuần [8]

Theo Copland và cộng sự (2007), với các mẫu tinh trùng có hình dạng bình thường <4%, phôi của chu kỳ IVF cổ điển cũng như IVF/ICSI phát triển chậm hơn phôi của các cặp bệnh nhân trong đó người chồng có hình thái tinh trùng bình thường, thống kê giai đoạn phôi chia (ngày 2 lên ngày 3) [17]

Trong báo cáo của Martinez và cộng sự, thống kê trên bệnh nhân từ 2009 đến

2015, các yếu tố vô sinh do vợ được loại bỏ, khi so sánh giữa 3 nhóm bệnh nhân: OAT trung bình (mật độ >10tr/ml), OAT nặng ( mật độ > 1triệu/ml) và nhóm tinh trùng sinh thiết mô tinh hoàn, các kết quả thụ tinh, hình thái phôi cũng như thai lâm sàng, sấy thai,

tỷ lệ sinh sống ở 3 nhóm là tương đồng nhau [ ] 37

Tỷ lệ thai lâm sàng của IVF/ICSI năm 2017, theo hiệp hội sinh sản Châu Âu

là 33,1% tính trên số phôi chuyển [38]

Chương 2

ĐỐ I TƯ ỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

2.1 Đố i tư ợ ng nghiên c u ứ

Đối tượng nghiên c u là 168 c p v ch ng có mứ ặ ợ ồ ẫu tinh trùng được đánh giá

là ít y u d d ng, theo tiêu chu n WHO 2010 và 53 c p v ế ị ạ ẩ ặ ợ chồng có m u tinh trùng ẫbình thường (làm nhóm ch ng) ứ được th tinh v i noãn MII bụ ớ ằng phương pháp ICSI, và nuôi c y thành phôi ấ

• Oligozoospermia được chia làm 4 mức độ dựa theo mật độ tinh trùng mức

độ nhẹ: mật độ 10 – < 15 triệu/ml, trung bình 5 – <10 triệu/ml, nặng 1 – < 5 triệu/ml, rất nặng < 1 triệu/ml [45, 48]

• OAT nặng: Trong mẫu tinh dịch có 1 đến 2 tinh trùng

2.1.2 Tiêu chu ẩ n loạ ừ i tr

2.1.3 Địa điể m và th ời gian nghiên cứ u

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Bưu

Điện, trong thời gian từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 2 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứ u và thu th p s li u ậ ố ệ

Biể ồ 2.1 Sơ đồ u đ nghiên c u ứ

❖ Hóa chất vật tư tiêu hao

- Tủ 3 khí Bench top: noãn và phôi sẽ được nuôi và cấy ở điều kiện 370c, CO2

6%, O2 5%

- Tủ ấm 370: ly giải tinh dịch trước khi lọc rửa

- Box sinh học lọc rửa tinh trùng

Đánh giá thụ tinh (18 gi ờ

sau ICSI)

Thu nhận noãn Nhóm TDĐ OAT

Đánh giá hình thái phôi (45 giờ sau

ICSI)

K t qu có thai lâm sàng  ả

- Kính hiển vi đảo ngược Nikon (tiêm tinh trùng vào bào tương noãn), kính hiển vi soi nổi thao tác với noãn, phôi.

- Máy ly tâm

- Môi trường nuôi cấy phôi: Vitrolife

- Môi trường lọc rửa tinh trùng: vitrolife

2.2.3.1 Phác đồ kích thích buồng trứng

Phác đồ Antagonist được áp dụng lâm sàng từ năm 2001 [7], đã được ghi nhận một số mặt tích cực như thời gian tiêm thuốc ngắn, nguy cơ quá kích buồng trứng giảm nên phác đồ này được sử dụng phổ biến ở các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới và Việt Nam

- Bệnh nhân bắt đầu được tiêm FSH vào ngày 2 của chu kỳ kinh

- Liều FSH thay đổi từ 100 300 UI/ ngày, tùy thuộc vào tuổi, nội tiết cơ - bản, AFC, BMI

* Phác đồ:

Bổ sung GnRH đối vận 0,25 mg/ngày vào ngày 5 hoặc 6 của FSH

Hình 2.1 Phác đồ sử dụng antagonist cố định [ 56]

- Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm và định lượng nội tiết LH, E2

- Điều chỉnh liều FSH tùy thuộc vào số lượng nang noãn phát triển và nồng độ E2

2.2.3.2 Kích thích bu ng tr ng, ch c hút noãn và chu n b noãn [5, 7] ồ ứ ọ ẩ ị

Kích thích buồng trứng để nhiều nang noãn cùng phát triển và trưởng thành Phác đồ và liều FSH khởi đầu dựa vào dự trữ buồng trứng

Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm đường âm đạo, kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh

Trưởng thành noãn bằng tiêm hCG, khi có ít nhất 02 nang đường kính > 18 mm

Sau 34-36 tiếng sẽ tiến hành chọc hút noãn bằng hướng dẫn siêu âm qua đường âm đạo, nhặt noãn trong Lab dưới kính hiển vi soi nổi.

- Sau khi chọc hút noãn 2,5 3 giờ tiến hành tách noãn Đĩa tách noãn là đĩa Nunc đường kính 60 có chứa giọt môi trường Hyase (Vitrolife- Thụy Điển) pha với G-Gamete (Vitrolife- Thụy Điển) theo tỷ lệ 1:9 để loại bỏ tế bào hạt quanh noãn, và giọt môi trường G IVF để rửa noãn, mỗi giọt môi trường có thể tích 60 µL Sử dụng -kim thương mại có đường kính 120 micromet để tách noãn Noãn sau khi tách được nuôi tiếp trong đĩa Nunc đường kính 35 chứa giọt môi trường G-IVF (Vitrolife- Thụy Điển) trong tủ cấy CO2 6.0%, O2 5.0% ở nhiệt độ 37oC Mọi đĩa môi trường đều được phủ dầu Ovoil (Vitrolife Thụy Điển).-

nh gi i k nh hi n v nguyên v ng th nh c a no n

Noã ở giai đoạn n metaphase II (MII) - pha gi a chu k phân b o l no n t t nh t ữ ỳ à à ã ố ấtiế àn h nh tiêm tinh tr ng v o bù à ào tương noãn No n MII không c nang m m v c c ã ó ầ à ự

cầu I đã ị đẩ b y ra ngo i à

2.2.3.3 Chu n b tinh trùng ẩ ị

Vào ngày chọc hút noãn, chồng thủ dâm xuất tinh để lấy tinh trùng Mẫu tinh trùng được lọc rửa bằng phương pháp thang nồng độ hoặc ly tâm ngay để lấy cặn trong trường hợp mật độ tinh trùng ít

Cho m u tinh tr ng v o ng nghi m 5ml c y nhẫ ù à ố ệ ó đá ọn đã được cho trước hai

l p thang nớ ồng độ 45%, v à 90% (môi trường spermgrad c a Vitrolife) quay ly tâm ủ

1500 v ng/15 phò út sau đó ú ấ h t l y c n l c tinh tr ng cho v o trong ng nghiặ ọ ù à ố ệm óc

đáy nhọn 5ml đã cho s n 3ml IVF, quay ly tâm 1500 v ng/5 ph t L y c n ly tâm  ò ú ấ ặ

để à l m ICSI [48]

2.2.3.4 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)

Tất cả các noãn trưởng thành đều được thụ tinh bằng tiêm tinh trùng vào bào tương noãn với tinh trùng di động của chồng hoặc người hiến tặng sau khi tách noãn

1 giờ

Đưa noãn vào đĩa ICSI là đĩa Falcon BD Ø 35 chứa môi trường G-Gamette (Vitrolife- Thụy Điển), mỗi giọt thể tích 5µL có phủ dầu Ovoil (Vitrolife- Thụy Điển), mỗi giọt môi trường chứa một noãn Xoay noãn sao cho thể cực thứ nhất ở vị

trí 6 giờ hoặc 12 giờ Tiến hành chụp ảnh từng noãn MII trước khi ICSI bằng camera của kính hiển vi đảo ngược ở vật kính 20X Đánh giá sơ bộ một số đặc điểm hình tháinoãn: màu sắc màng trong suốt, độ mịn bào tương, độ đàn hồi màng bào tương

Tinh trùng được đưa vào giọt môi trường PVP trên đĩa ICSI, lựa chọn tinh trùng di động có hình thái bình thường, dùng kim ICSI chà lên đuôi tinh trùng để bất động Hút tinh trùng vào kim ICSI, chuyển sang giọt môi trường chứa noãn Noãn được giữ bằng kim holding vị trí 9 giờ, cực cầu ở vị trí 12 giờ hoặc 6 giờ Đâm kim ICSI vào vị trí 3 giờ và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Lần lượt ICSI theo đúng thứ tự giọt môi trường ghi trên đĩa

Hình 2.2 Hệ thống kính hin vi đảo ngược có camera kt nối máy tính

Nguồn: Bv bưu điện

Sau khi ICSI, noãn được chuyển ngay vào đĩa cấy phôi Đĩa cấy phôi là đĩa Falcon BD Ø 60 chứa giọt môi trường G1(Vitrolife- Thụy Điển) có phủ dầu Ovoil, mỗi giọt môi trường có thể tích 10 µL, đánh số thứ tự Noãn sau khi ICSI sẽ được nuôi cấy đơn giọt theo đúng thứ tự vừa mới ICSI trong tủ cấy CO2 6,0%, nhiệt độ 370C

2.2.3.5 Đánh giá thụ tinh và k t qu phôi sau ế ả ICSI

✓ Thụ tinh trong ICSI thường được đánh giá vào thời điểm 16- 20 gi sau khi ờICSI v i s xuớ ự ất hiệ ủa tiền c n nhân và th c c th 2 ể ự ứ