Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Điều trị TVB bằng phẫu thuật với nhiều phương pháp khác nhau. Các phẫu thuật (PT) mở sử dụng mô tự thân (PT Bassini, PT Shouldice...) hoặc lưới nhân tạo để tăng cường cho thành sau ống bẹn (PT Lichtenstein, PT RutkowRobbins...) còn một số hạn chế như người bệnh đau nhiều sau mổ, sự trở lại hoạt động hàng ngày và công việc chậm1. Về phẫu thuật nội soi (PTNS) có 2 phương pháp phổ biến được sử dụng là phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc (Transabdominal Preperitoneal repair PTNS TAPP) và phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc (Totally Extraperitoneal repair PTNS TEP)2. Các phương pháp này có ưu điểm như sau mổ bệnh nhân ít đau, thời gian hồi phục ngắn, sớm trở lại các hoạt động hàng ngày và công việc, tính thẩm mỹ cao 3. Về tỉ lệ tái phát, PTNS tương đương với PT Lichtenstein4. PTNS TAPP còn có những ưu điểm riêng như phẫu trường nội soi rộng rãi, các mốc giải phẫu rõ ràng cũng như cách tiếp cận nội soi tương đối dễ dàng. PTNS TAPP có thể chỉ định đối với những trường hợp TVB khó như TVB cầm tù, TVB nghẹt tới sớm chưa có tổn thương hoại tử tạng thoát vị và cả những trường hợp TVB tái phát sau lần mổ mở trước đó. Ngoài ra, phẫu thuật viên khi thực hiện PTNS TAPP có thể phát hiện thoát vị bẹn đối diện nếu có, xử trí một số bệnh lý kèm theo trong ổ phúc mạc và có đường cong huấn luyện ngắn5.
TỔNG QUAN
Giải phẫu học vùng bẹn và ứng dụng trong phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua ổ phúc mạc
Vùng bẹn bụng nằm ở phía trước dưới của thành bụng bên, bao gồm nhiều lớp từ nông đến sâu như da, lớp mỡ dưới da, mạc sâu, và các cơ như cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong, và cơ ngang bụng Cuối cùng, lớp mỡ tiền phúc mạc và phúc mạc thành tạo nên cấu trúc của vùng này Đặc biệt, tại đây có một khe hở giữa các lớp cơ gọi là ống bẹn.
1.1.1 Giải phẫu học ống bẹn
1.1.1.1 Khái niệm Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng vùng bẹn theo hướng chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 - 6cm Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt là ở nam giới 8
Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải của Nyhus 9
1.1.1.2 Cấu tạo Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên,thành dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông 7 8
* Thành trước: phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong
Thành sau: được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang.
*Thành dưới: là dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi.
Thành trên: là bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợp 10 11
*Các lỗ của ống bẹn: cách xa nhau theo chiều dài của ống bẹn, nằm trong hai mặt phẳng khác nhau, do đó so le nhau.
Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa hai cột trụ ngoài và trong của cơ chéo bụng ngoài, nằm ngay dưới da, sát phía trên củ mu Qua lỗ này, thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu Khi dùng ngón tay đội da bìu lên, có thể dễ dàng dò tìm lỗ bẹn nông ngay dưới da.
Lỗ bẹn sâu nằm trên trung điểm của nếp bẹn, cách khoảng 1,5-2cm lên thành bụng trước Đây là vị trí của mạc ngang, nơi mà các thành phần của thừng tinh tập trung trước khi đi vào ống bẹn.
1.1.1.3 Thành phần chứa trong ống bẹn Ống bẹn cho thừng tinh (ở nam giới), dây chằng tròn (ở nữ giới) và vài nhánh thần kinh đi qua:
Thừng tinh được cấu tạo từ nhiều thành phần, bao gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch, và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh Ở giữa thừng tinh có động mạch cơ bìu và động mạch tinh hoàn, xung quanh là các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Đặc biệt, thừng tinh còn chứa túi phúc mạc, thường teo lại để hình thành dây chằng phúc tinh mạc Tuy nhiên, trong một số trường hợp, túi này không teo mà tồn tại dưới dạng ống phúc tinh mạc, dẫn đến nguy cơ thoát vị bẹn gián tiếp.
Các thần kinh đi qua vùng ống bẹn gồm: thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị và thần kinh sinh dục đùi 13
1.1.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng
Hình 1.2 Giải phẫu toàn bộ vùng bẹn qua nội soi ổ bụng 7
Khi quan sát vùng bẹn từ phía trong bụng, chúng ta có thể nhận diện các lớp phẫu thuật, các hố bẹn cùng với các cấu trúc nằm trong khoang ngoài phúc mạc.
1.1.2.1 Các lớp phẫu thuật theo thứ tự gồm
Phúc mạc là lớp trong cùng của thành bụng, được cấu tạo từ một màng mỏng, đàn hồi Mặt trong của phúc mạc trơn láng, giúp giảm ma sát cho các tạng trong bụng Tuy nhiên, phúc mạc không có khả năng ngăn ngừa thoát vị.
- Mạc ngang: là một lớp mạc liên tục lót mặt trong ổ bụng, gồm lá trước và lá sau
Cân và cơ ngang bụng bao gồm nửa ngoài là cơ và nửa trong là cân Ở giữa vùng bẹn, có một đường rõ ràng được gọi là cung cân cơ ngang bụng 14.
Tại vùng bẹn, phúc mạc xuất hiện những hố bẹn, là những chỗ lõm xuống được hình thành và giới hạn bởi các nếp gấp.
- Nếp rốn giữa, nếp rốn trong, nếp rốn ngoài
Những nếp bẹn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn, từ trong ra ngoài:
- Hố trên bàng quang, hố bẹn ngoài, hố bẹn trong 12
1.1.2.3 Các cấu trúc trong khoang ngoài phúc mạc a) Khoang ngoài phúc mạc: là một khoang mỡ nằm giữa phúc mạc và lá sau của mạc ngang, gồm hai khoang
Khoang Retzius, hay còn gọi là khoang sau xương mu, là một khoang ảo nằm giữa mạc ngang, phía trước là xương mu và phía sau là bàng quang Khoang này chứa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng của vùng chậu.
Khoang Bogros là khoang nằm ở phía ngoài và phía trên của khoang Retzius, được chia thành hai phần bởi lá sau của mạc ngang Phần trước của khoang này là khoang mạch máu, trong khi phần sau được gọi là khoang Bogros thật.
Hình 1.3 Các lớp cơ của thành bụng vùng bẹn và khoang Bogros 7 b) Các cấu trúc trong khoang ngoài phúc mạc của vùng bẹn
Xác định các mốc giải phẫu trong khoang ngoài phúc mạc là yếu tố quan trọng, giúp các bác sĩ phẫu thuật có định hướng rõ ràng khi thực hiện phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp nội soi.
Hình 1.4 Các thần kinh chủ yếu trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn 13
Thần kinh bì đùi ngoài, xuất phát từ rễ thần kinh thắt lưng 2 và thắt lưng 3, di chuyển ngang qua cơ chậu theo hướng chếch lên gai chậu trước trên Sau đó, thần kinh này đi dưới dây chằng bẹn và chi phối cảm giác cho da mặt ngoài của đùi.
- Thần kinh sinh dục đùi: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1 và thắt lưng 2, đi ở sau phúc mạc ở mặt trước cơ thắt lưng và chia hai nhánh:
Nhánh sinh dục đi theo hướng của các mạch máu chậu và dải chậu mu, sau đó đi vào ống bẹn ở phía ngoài của mạch máu thượng vị dưới Ở nam giới, nhánh thần kinh này đi qua ống bẹn đến lỗ bẹn nông và chi phối cho bìu và cơ bìu, đảm bảo chức năng sinh sản và vận động của các cơ quan này.
+ Nhánh đùi: đi theo hướng của bao đùi, chi phối cho da mặt trước trên của tam giác đùi 13
Thần kinh đùi được hình thành từ nhánh sau của ngành trước các dây thần kinh thắt lưng II, III, IV Nó chạy từ trên xuống dưới, bắt đầu ở giữa hai bó cơ thắt lưng to, sau đó dọc theo bờ ngoài của cơ này, chui dưới dây chằng bẹn trong bao cơ thắt lưng chậu xuống đùi Thần kinh này có vai trò chi phối vận động cho các cơ mặt trước đùi và cung cấp cảm giác cho da mặt trước trong đùi.
Hình 1.5 Các mạch máu sâu trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn 13
Sinh lý học vùng bẹn
Theo Skandalakis, Nyhus và Stranne, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để phòng ngừa thoát vị 7 20 21 :
Hoạt động màn trập (shutter action) của bờ dưới cơ chéo bụng trong và cung cân cơ ngang bụng.
Khi nghỉ, bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cung cơ ngang bụng uốn cong trên thừng tinh Khi gắng sức, cả cơ chéo bụng và cơ ngang bụng đều co lại, làm cho các sợi dưới của chúng co lại và tạo thành một bức rèm che phủ phần sau ống bẹn và lỗ bẹn sâu Đồng thời, sức mạnh của cơ chéo bụng ngoài nâng dây chằng bẹn lên, giúp chống lại áp lực từ ổ bụng Cơ chế này làm hẹp phần trên lỗ cơ - lược và củng cố sàn bẹn hiệu quả từ phía trước.
Cơ chế màn trập (Shutter mechanism) liên quan đến sự căng cột trụ trước do cơ ngang bụng co kéo lỗ bẹn sâu lên trên và ra ngoài Đồng thời, cơ ngang bụng và cơ chéo trong cũng có tác dụng hạ thấp vùng kết hợp sát xuống dây chằng bẹn Cuối cùng, sự căng của cơ chéo ngoài nâng dây chằng bẹn lên trên.
1.2.2 Cơ chế thứ hai: cơ chế đóng lỗ bẹn sâu
Mạc ngang tạo ra một lỗ không hoàn toàn, giống như một cái móc, với hai cột trụ bao quanh lỗ bẹn sâu: cột trụ trước dài và cột trụ sau ngắn Cột trụ trước được cố định ở phía trên với cơ ngang bụng và phía trong với lỗ bẹn sâu, trong khi cột trụ sau liên kết với dải chậu mu Sự kết hợp này tạo thành một móc hình chữ “U” hoặc “V” quanh thừng tinh khi nó đi qua lỗ bẹn sâu Khi cơ ngang bụng co lại trong quá trình ho hoặc các hoạt động khác, hai cánh của móc mạc ngang được kéo lên trên và ra ngoài, giúp đóng lại lỗ bẹn sâu xung quanh thừng tinh và nâng lỗ bẹn lên trên, nhờ vào cơ chéo bụng trong, từ đó hỗ trợ chống lại lực có thể gây ra thoát vị.
Hình 1.11 Sự di chuyển của lỗ bẹn sâu khi gắng sức- hướng mũi tên 11
Sinh lí học thoát vị bẹn
1.3.1 Còn ống phúc tinh mạc
Ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chính gây ra thoát vị bẹn (TVB), và điều này được chứng minh qua việc điều trị TVB ở trẻ em rất hiệu quả chỉ bằng cách cột cao cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, với tỷ lệ tái phát chỉ khoảng 1,2%.
Ống phúc tinh mạc là nguyên nhân quan trọng dẫn đến thoát vị bẹn (TVB) gián tiếp Tuy nhiên, việc chỉ điều trị bằng cách cột cao cổ túi thoát vị như ở trẻ em có thể dẫn đến tỷ lệ tái phát thoát vị cao ở người trung niên và người già Điều này cho thấy rằng, ngoài ống phúc tinh mạc bẩm sinh, còn cần có thêm nhiều yếu tố khác để hình thành TVB ở cá thể trưởng thành.
Theo Stranne, thoát vị bẹn gián tiếp là loại thoát vị phổ biến nhất, xảy ra khi bao thoát vị xuất hiện cùng với thừng tinh bên ngoài bó mạch thượng vị dưới Giả thuyết cổ điển về nguyên nhân của thoát vị này, được Rusell (1906) đề xuất, gọi là "saccular theory" Tuy nhiên, quan niệm rằng phải có ống phúc tinh mạc bẩm sinh để dẫn đến sự phát triển lâm sàng của thoát vị bẹn gián tiếp đã không được chấp nhận (Fitzgibbons và cộng sự, 2005), và nguyên nhân gây ra thoát vị bẹn gián tiếp có thể do nhiều yếu tố khác nhau Sự suy yếu của cơ chế này đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành thoát vị.
"Màn trập" có thể xuất phát từ tổn thương cơ chéo bụng ngoài, như cắt dây thần kinh chi phối cơ này (Arnbjrnsson 1982), hoặc do khiếm khuyết của tổ chức liên kết vùng bẹn (Sorensen và cs 2002), được xem là những nguyên nhân góp phần vào sự hình thành kiểu TVB gián tiếp.
1.3.2 Sự suy yếu của các lớp cân cơ - mạc của thành bụng vùng bẹn
Năm 1972, Waugh và Read lần đầu tiên nghiên cứu mối quan hệ giữa việc tổng hợp collagen và vùng bẹn Sau đó, Peacock đã trình bày và phân tích sinh lý phẫu thuật ở vùng bẹn của bệnh nhân thoát vị, nhấn mạnh sự bất thường trong chuyển hóa của tổ chức liên kết Ông xác nhận rằng thoát vị bẹn là kết quả của sự mất cân bằng giữa quá trình sinh tổng hợp và thoái hóa collagen bình thường.
Một nghiên cứu gần đây đã xác nhận giả thuyết bệnh học liên quan đến sự hình thành của TVB Các tác giả trong nghiên cứu này nhấn mạnh rằng sự thay đổi hóa sinh của mạc ngang là nguyên nhân gây ra TVB.
Thoát vị trực tiếp (TVB) thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của cuộc sống, xảy ra khi phần nội tạng đẩy lồi qua mạc ngang, nằm phía trong mạch máu thượng vị dưới Nguyên nhân chính gây ra TVB trực tiếp là sự kết hợp giữa tăng áp lực ổ bụng và sự suy yếu tương đối của mạc ngang tại thành sau ống bẹn.
1.3.3 Hoạt động màn trập của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng
Cơ chế "màn trập" của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ vùng ống bẹn và lỗ bẹn sâu, giúp ngăn ngừa thoát vị bằng cách chống lại sự tăng áp lực trong ổ bụng Theo Lichtenstein, sự phát triển không đầy đủ của hai cơ này dẫn đến việc cung cơ ngang bụng không hạ xuống sát dây chằng bẹn, tạo ra vùng yếu ở thành sau ống bẹn, cùng với sự gia tăng góc giữa bao cơ thẳng bụng và đai chậu, góp phần vào nguy cơ thoát vị bẹn.
1.3.4 Sự tăng áp lực ổ bụng
Theo Lichtenstein và Deveney, con người thường xuyên phải lao động, dẫn đến áp lực trong ổ bụng không cao như ở các loài động vật Tuy nhiên, các hoạt động lặp đi lặp lại như đại tiện, cúi người, mang vác và ho có thể tạo ra lực nhỏ nhưng liên tục tác động lên thành bụng vùng bẹn Sự tác động này dần làm yếu các thành phần tại vùng bẹn và sàn chậu, có thể gây ra tình trạng thoát vị bẹn.
Thoát vị vùng bẹn được phân loại:
- Theo nguyên nhân: bẩm sinh, mắc phải.
- Theo vị trí: thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị bẹn gián tiếp, thoát vị đùi.
Thoát vị bẹn được phân loại theo giai đoạn: không biến chứng và có biến chứng (cầm tù, nghẹt) Trong đó, thoát vị bẹn gián tiếp là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 2/3 trường hợp thoát vị bẹn ở người trưởng thành Túi thoát vị sẽ chui qua lỗ bẹn sâu; nếu tiếp cận từ phía trước, thoát vị sẽ nằm trong lá cơ nâng bìu, còn nếu tiếp cận từ phía sau hoặc qua nội soi, thoát vị sẽ nằm phía ngoài bó mạch thượng vị.
Thoát vị trực tiếp xảy ra do khiếm khuyết ở mạc ngang Khi tiếp cận từ phía trước, thoát vị nằm bên trong thừng tinh, trong khi nếu tiếp cận từ phía sau hoặc qua nội soi, thoát vị sẽ nằm bên trong bó mạch thượng vị.
Thoát vị đùi: thường ít gặp hơn, chủ yếu ở nữ giới Thoát vị sa qua lỗ đùi, phía trong tĩnh mạch đùi và dưới dải chậu mu.
Mặc dù có nhiều phân loại được các tác giả trong y văn đề xuất, nhưng hiện tại chưa có phân loại nào đánh giá một cách đầy đủ các tổn thương vùng bẹn.
Bảng 1.1 Các phân loại thoát vị bẹn 24
Tác giả Năm công bố
Gilbert cải tiến bởi Rutkow và Robbins 1993
Hội thoát vị châu Âu (EHS) 2007
Các phân loại được chấp nhận rộng rãi là: phân loại Gilbert cải tiến bởi Rutkow và Robbins, phân loại Nyhus và phân loại của EHS 24
Phân loại của Gilbert, được công bố vào năm 1988, dựa trên phân tích giải phẫu trong mổ với ba yếu tố chính: sự hiện diện của túi thoát vị, kích thước lỗ bẹn sâu và sự toàn vẹn của mạc ngang Đến năm 1993, Rutkow và Robbins đã cải tiến phân loại này, góp phần nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.
+ Loại I: thoát vị gián tiếp, với lỗ bẹn sâu kích thước bình thường
+ Loại II: thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu nhỏ hơn 4cm
Thoát vị gián tiếp loại III đặc trưng bởi lỗ bẹn sâu rộng hơn 4cm Tình trạng này thường đi kèm với thoát vị trượt hoặc thoát vị xuống bìu, đồng thời gây ra sự thay đổi trong cấu trúc giải phẫu bẹn và di lệch bó mạch thượng vị dưới.
+ Loại IV: thoát vị trực tiếp, với khiếm khuyết toàn bộ sàn ống bẹn
+ Loại V: thoát vị trực tiếp, với lỗ thoát vị 1 - 2cm
+ Loại VI: thoát vị bẹn hỗn hợp (trực tiếp và gián tiếp)
+ Loại VII: thoát vị đùi
Thoát vị gián tiếp loại I thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi, với lỗ bẹn sâu bình thường Túi thoát vị thường sa xuống tối đa khoảng giữa ống bẹn, trong khi thành sau ống bẹn vẫn chắc chắn.
Chẩn đoán thoát vị bẹn
Triệu chứng cơ năng của thoát vị bẹn ở người lớn thường diễn biến từ từ, với cảm giác nặng nề và khó chịu tại vùng bẹn, kèm theo khối phồng nhỏ xuất hiện khi ho, rặn, đi lại hoặc làm việc nặng Khi khối thoát vị lớn hơn, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy không thoải mái và có thể bị đau tức, cần nằm nghỉ hoặc dùng tay đẩy khối thoát vị lên Nhìn chung, thoát vị bẹn trực tiếp ít gây triệu chứng hơn so với thoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít có nguy cơ bị kẹt hay nghẹt.
* Triệu chứng toàn thân: tình trạng toàn thân không có biểu hiện gì đặc biệt 27
Khám thoát vị hiệu quả nhất khi bệnh nhân đứng, sau đó chuyển sang tư thế nằm để kiểm tra vùng bẹn và bìu Khi quan sát, có thể thấy khối phồng ở bẹn, kích thước thay đổi khi ho hoặc rặn và biến mất khi bệnh nhân nằm Gõ lên túi phồng cho thấy âm thanh khác nhau tùy thuộc vào nội dung thoát vị; nếu là tạng rỗng sẽ có âm thanh trong, còn nếu là mạc nối sẽ có âm đục Khi sờ nắn, khối phồng thường xuất hiện khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, và biến mất khi nằm hoặc khi ấn vào Đối với thoát vị nhỏ, có thể khó phát hiện, cần dùng ngón tay đội da bìu lên để kiểm tra lỗ bẹn nông; nếu lỗ quá nhỏ hoặc quá rộng, cần phải cảm nhận khối di chuyển xuống ống bẹn khi ho hoặc rặn để xác định chắc chắn có thoát vị hay không.
Sự phân biệt giữa thoát vị TVB gián tiếp và trực tiếp có thể đơn giản nhưng cũng có thể phức tạp Tuy nhiên, việc phân loại hai loại thoát vị này trước khi phẫu thuật không thực sự quan trọng, vì phương pháp phẫu thuật được áp dụng là tương tự và không phụ thuộc vào loại thoát vị.
- Thoát vị mà đi xuống tận bìu thì bao giờ cũng là gián tiếp.
Thoát vị trực tiếp thường xuất hiện dưới dạng khối tròn, đối xứng, nằm ở cạnh xương mu và dễ biến mất khi bệnh nhân nằm ngửa Ngược lại, thoát vị gián tiếp thường có hình dạng ê-líp và khó tự biến mất hơn.
Nghiệm pháp chạm ngón là một kỹ thuật khám bệnh, trong đó bác sĩ dùng ngón tay trỏ để nâng da bìu và ước lượng khẩu kính của lỗ bẹn nông Sau đó, ngón tay được quay áp mặt múp vào thành sau ống bẹn, và bệnh nhân được yêu cầu ho hoặc rặn Nếu cảm nhận được túi thoát vị ở đầu ngón tay, đó là dấu hiệu của thoát vị bẹn gián tiếp; nếu cảm giác ở mặt múp của ngón, thì đó là thoát vị bẹn trực tiếp.
Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán thoát vị bẹn Khi bác sĩ sử dụng tay để chẹn lỗ bẹn sâu và yêu cầu bệnh nhân ho, nếu khối thoát vị là gián tiếp, nó sẽ không di chuyển xuống được Ngược lại, nếu khối thoát vị là trực tiếp, nó vẫn có thể trồi ra ngoài.
Sau khi khám xong bên có thoát vị, cần tiến hành khám cả bên đối diện, vì tỷ lệ thoát vị bẹn hai bên chiếm từ 10% đến 20% tổng số trường hợp thoát vị bẹn.
1.4.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ được chỉ định cho các trường hợp như TVB kín đáo, TVB ít gặp, TVB tái phát, TVB ở bệnh nhân béo, hoặc để phân biệt với các khối bất thường khác ở vùng bẹn.
TVB cần được phân biệt với các khối u ở vùng bẹn như tràn dịch màng tinh hoàn, viêm hạch vùng bẹn, nang thừng tinh, giãn tĩnh mạch tinh, tinh hoàn ẩn,
Hai biến chứng thường gặp nhất là TVB cầm tù và TVB nghẹt 13 26
1.4.3.1 Thoát vị bẹn cầm tù, không lên được
Khối thoát vị lớn không thể đẩy lên nhưng bệnh nhân không cảm thấy đau và không có triệu chứng tắc ruột hay hoại tử ruột Nguyên nhân thường là do các tạng thoát vị bị dính với thành túi hoặc các quai ruột dính với nhau và với mạc nối.
Khối thoát vị thường gây đau đớn và không thể đẩy lên được, dẫn đến nguy cơ tắc ruột và hoại tử ruột do thiếu máu mạc treo Khi khám, việc ấn vào cổ túi thoát vị rất đau Các thoát vị Richter, mặc dù hiếm gặp, cũng có thể bị nghẹt, nhưng việc chẩn đoán trước mổ thường gặp khó khăn do tắc ruột xảy ra muộn, trong khi vách ruột đã bị hoại tử do nghẹt.
Điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn
Khoảng 3500 năm trước, TVB lần đầu tiên được ghi nhận tại Hy Lạp, với phương pháp điều trị chủ yếu là bảo tồn bằng băng ép và khố sau khi đẩy khối thoát vị trở lại ổ bụng Vào đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celssus mô tả một phẫu thuật điều trị TVB tại La Mã, bao gồm rạch da ở gốc bìu và bóc tách khối thoát vị mà không cắt bao thoát vị Cùng thời kỳ, Heliodorus thực hiện thắt cổ bao thoát vị trước khi cắt, nhưng sau đó, không có sự tiến bộ nào trong điều trị TVB kéo dài gần 20 thế kỷ.
Trong thế kỷ 17 và 18, thái độ điều trị TVB không có nhiều thay đổi đáng kể, ngoại trừ một số bổ sung về kiến thức giải phẫu vùng bẹn - đùi.
Thế kỷ 19 đánh dấu sự khởi đầu của điều trị thoát vị bẹn (TVB) hiện đại, với Eduardo Bassini được công nhận là “cha đẻ” của ngành phẫu thuật này Phương pháp Bassini đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị TVB suốt gần 40 năm, cho đến khi E.E Shouldice và cộng sự giới thiệu một phương pháp cải tiến vào năm 1950 tại Canada.
Năm 1989, Lichtenstein đã thực hiện phương pháp không căng, dùng lưới nhân tạo phủ vùng khiếm khuyết thoát vị Ông và cộng sự báo cáo trên
1000 trường hợp PTTVB với kỹ thuật không căng và theo dõi sau mổ từ 1 năm đến 5 năm, không có trường hợp nào tái phát 30
PT TVB bằng phương pháp nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào năm
Vào năm 1982, Ger và cộng sự đã sử dụng dụng cụ stapler và kẹp Kocher để đóng lỗ phúc mạc của túi thoát vị Đến năm 1991, Arregui M., Petlin J và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật nội soi đặt lưới nhân tạo ngoài phúc mạc qua ổ bụng, được gọi là TAPP Một phương pháp tiếp cận khác vào khoang ngoài phúc mạc là kỹ thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc, được giới thiệu bởi tác giả McKernan.
B và Philips E., kỹ thuật này được đặt tên là TEP 31
1.5.2 Lựa chọn lưới nhân tạo
Một trong những vật liệu giả thường được sử dụng nhất trong PTTVB là lưới Polypropylene, được giới thiệu lần đầu tiên bởi Usher ở những năm
Cumberland và Scale đã đưa ra 8 yêu cầu không thể thiếu của lưới nhân tạo (LNT) lý tưởng trong điều trị TVB là 26 :
1 Không bị biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch mô.
2 Trơ về mặt hóa học.
3 Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép.
5 Không gây dịứng hoặc quá cảm.
6 Chịu được lực căng cơ học.
7 Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn.
8 Có thể tiệt trùng được.
1.5.3 Phương pháp phẫu thuật nội soi TAPP
1.5.3.1 Chỉ định và chống chỉ định
Theo hướng dẫn của Bittner và cộng sự năm 2011, cũng như Muschalla và cộng sự, phương pháp PT TAPP được chỉ định cho tất cả các loại thoát vị bẹn, bao gồm trực tiếp và gián tiếp, một hoặc hai bên, cả lần đầu và tái phát, cũng như các thoát vị hỗn hợp, kẹt hoặc nghẹt.
PT TAPP được chống chỉ định tuyệt đối cho người dưới 18 tuổi, không phù hợp với gây mê toàn thân, có nhiễm trùng trong ổ bụng và rối loạn đông máu không cầm Ngoài ra, một số chống chỉ định tương đối bao gồm thoát vị trượt lớn chứa đại tràng, thoát vị bìu không thể giảm bớt, bụng acistes và tiền sử phẫu thuật trên xương mu nhiều lần hoặc xạ trị vùng chậu.
Qua nội soi ổ bụng, phẫu thuật TAPP cho phép chẩn đoán chính xác thoát vị thông qua việc xác định bao thoát vị và vị trí thoát vị, như hố bẹn ngoài, hố bẹn trong hoặc hố trên bàng quang Phân loại thoát vị thành trực tiếp hoặc gián tiếp dựa vào bó mạch thượng vị dưới, với vị trí trong bó mạch là thoát vị trực tiếp và ngoài bó mạch là thoát vị gián tiếp Ngoài ra, phương pháp này cũng giúp phát hiện các thoát vị kín đáo bên đối diện mà khám lâm sàng không thể nhận diện, cũng như thoát vị đùi phối hợp.
- Có lợi thế trong các trường hợp TVB cầm tù, thậm chí 1 số trường hợpTVB nghẹt có hoại tử ruột 32
Phẫu trường bụng rộng giúp cho việc tiếp cận phẫu thuật trở nên tương tự giữa các phẫu thuật viên Các mốc giải phẫu ở vùng bẹn được xác định rõ ràng, làm cho kỹ thuật TAPP dễ học hơn, thời gian đào tạo ngắn hơn và tỉ lệ chuyển đổi phương pháp mổ thấp hơn so với kỹ thuật nội soi TEP.
- Cần phải gây mê toàn thân.
Kỹ thuật mổ nội soi thường phức tạp hơn và yêu cầu thời gian đào tạo kéo dài hơn so với mổ mở Trong 30 - 50 ca phẫu thuật đầu tiên, nguy cơ gặp phải các biến chứng có thể cao hơn.
Chi phí trực tiếp cho các phương pháp như gây mê toàn thân, dụng cụ nội soi và Stapler thường cao hơn; tuy nhiên, điều này được bù đắp bởi việc giảm chi phí gián tiếp nhờ thời gian nằm viện ngắn hơn và khả năng trở lại công việc sớm hơn.
1.5.3.3 Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật nội soi TAPP
Trong quá trình phẫu thuật nội soi, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi, thần kinh bì đùi ngoài và nhánh dưới da trực tiếp của nhánh trước thần kinh đùi có nguy cơ bị tổn thương.
Các biến chứng liên quan đến tinh hoàn và ống dẫn tinh có thể bao gồm đau tinh hoàn, nguyên nhân thường do chấn thương thần kinh sinh dục đùi hoặc tổn thương hệ thần kinh giao cảm của tinh hoàn Điều này có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật khi cắt bỏ các cấu trúc quanh thừng tinh hoặc khi tách phúc mạc khỏi thừng tinh.
Tổn thương ống dẫn tinh: trong PTNS, ống dẫn tinh có thể bị tổn thương do đè ép hoặc cắt ngang (hiếm)
- Nhiễm khuẩn vết mổ: nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ước tính từ 1% đến
2% sau phẫu thuật mở và ít hơn sau PTNS vì đây là phẫu thuật sạch.
Tụ dịch vùng bẹn là hiện tượng thường gặp trong phẫu thuật nội soi (PTNS), xảy ra khi phẫu tích rộng khoang ngoài phúc mạc hoặc khi cắt đầu gần của bao thoát vị lớn và để lại đầu xa Hậu quả là một khoang ảo hình thành sau phẫu tích, thường được lấp đầy bằng dịch sinh lý sau phẫu thuật.
Tụ máu có thể xuất hiện dưới dạng vết bầm tím khu trú hoặc lan tỏa tại vị trí phẫu thuật Nếu tụ máu lớn, cần chú ý vì nó có thể trở thành ổ nhiễm trùng sâu, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng lưới nhân tạo thứ phát.
Các nghiên cứu về PTNS TAPP điều trị thoát vị bẹn trên thế giới và ở Việt Nam
VỊ BẸN TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.6.1 Các nghiên cứu về chỉ định và ứng dụng kỹ thuật mổ TAPP
Trong Hội nghị chuyên đề về điều trị TVB tại Canada năm 1997, Litwin và cộng sự đã đưa ra các chỉ định của phẫu thuật TAPP cho các loại thoát vị như gián tiếp, trực tiếp hoặc đùi, bao gồm thoát vị một hoặc hai bên, thoát vị lần đầu hoặc tái phát, cùng với một số thoát vị bẹn kẹt hoặc nghẹt đã được giảm bớt nội dung trước mổ Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn lần đầu tiên được Phạm Hữu Thông và cộng sự báo cáo trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2003, với số liệu thu thập từ tháng 2/1998 đến 1/2002 trên 30 bệnh nhân Một nghiên cứu khác của Bùi Văn Chiến và cộng sự vào năm 2015 đã chỉ định phẫu thuật TAPP cho 79 bệnh nhân TVB từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán theo phân loại của Nyhus năm 1991.
1.6.2 Các nghiên cứu về kết quả điều trị
Tại Hội nghị PTNS lần thứ 7 diễn ra tại Singapore năm 2000, Baca và cộng sự đã trình bày một nghiên cứu tiến cứu trên 1950 bệnh nhân với 2500 ca thoát vị, thực hiện phẫu thuật bằng phương pháp TAPP từ tháng 12 năm 1992 đến tháng 11 năm 1999 Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 32 phút, dao động từ 11 đến 109 phút, và chỉ có 05 bệnh nhân (0,24%) cần chuyển đổi phương pháp phẫu thuật do dính rộng trong ổ bụng.
Theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương và cộng sự (2012), thời gian phẫu thuật trung bình là 42 phút, với mức độ đau sau mổ được đánh giá theo thang điểm VAS cho thấy 86,08% bệnh nhân cảm thấy đau rất nhẹ và nhẹ, 11,25% đau vừa, và 2,67% đau nhiều Tỷ lệ tai biến trong mổ do chảy máu động mạch thượng vị dưới là 1,98% Các biến chứng sớm bao gồm tụ dịch vùng bẹn (1,99%), tụ máu bìu (1,32%), bí tiểu (4,63%) và tràn dịch màng tinh hoàn (1,32%) Thời gian nằm viện trung bình là 3,7 ngày, trong khi biến chứng xa ghi nhận dị cảm vùng bẹn (3,31%) và một trường hợp tái phát (0,66%).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi TAPP tại Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Vinh từ tháng 5/2022- tháng 7/2023
- Bệnh nhân tuổi trưởng thành từ 18 tuổi trở lên.
- TVB lần đầu hoặc tái phát (sau các phẫu thuật mở qua ngả trước sử dụng mô tự thân), một bên hoặc hai bên.
- TVB thể trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp.
- Chỉ số ASA I, ASA II, ASA III.
- Các bệnh lý nội khoa nặng nề như suy tim, suy hô hấp, bệnh tim phổi mãn tính, rối loạn đông máu không cầm,
- Thoát vị bẹn nghẹt có biểu hiện viêm phúc mạc
- Tiền sử phẫu thuật ở phần thấp của ổ bụng nhiều lần.
- Tiền sử xạ trị vùng chậu, nhiễm khuẩn vùng chậu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, tiến cứu , không so sánh và theo dõi dọc.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Các biến số nghiên cứu
2.5.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị bẹn và chỉ định phẫu thuật nội soi TAPP
Biến số Định nghĩa Phâ n loại
1 Tuổi + Nhóm trưởng thành: ≥ 18 tuổi và < 60 tuổi + Nhóm cao tuổi: ≥ 60 tuổi
-hiện tại hoặc trước khi nghỉ hưu, dựa vào cường độ lao động phân thành các mức:
+ Lao động nhẹ (nhân viên hành chính, lao động trí óc, nội trợ, giáo viên…).
+ Lao động nặng (công nhân xây dựng, công nhân công nghiệp nặng, nông dân, thợ mỏ, vận động viên, quân nhân đang huấn luyện…).
+ Đánh giá theo chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bởi công thức:
Phân loại BMI theo Hiệp hội đái tháo đường các nước châu Á (IDI & WPRO) 44 :
BMI < 18,5: thiếu cân (gầy) BMI = 18,5 - 22,9: bình thường
Thang điểm ASA là thang điểm đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt (khoẻ mạnh, không hút thuốc lá, không uống hoặc uống rượu rất ít).
ASA II: Tình trạng có bệnh toàn thân nhẹ (bệnh nhẹ nhưng không ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày, hút thuốc lá, có uống rượu, có thai, béo phì: 30 < BMI < 40, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp có kiểm soát tốt, bệnh phổi nhẹ).
ASA III: Tình trạng bệnh toàn thân nặng (bệnh ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày, có một hoặc nhiều bệnh từ trung bình đến nặng, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp kiểm soát kém, COPD, béo phì nặng: BMI ≥ 40, viêm gan tiến triển, nghiện rượu, có đặt máy tạo nhịp, chạy thận định kỳ, tiền sử (> 3 tháng) có bệnh mạch vành/đặt stent hoặc nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não).
ASA IV: Tình trạng bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng (vừa bị < 3 tháng) nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não hoặc bệnh mạch vành/đặt stent; đang bị nhồi máu tim hoặc suy van nặng hoặc giảm phân suất tống máu nặng; choáng, nhiễm trùng nặng; bệnh thận tiến triển hoặc bệnh thận giai đoạn cuối nhưng không chạy thận).
ASA V: Tình trạng bệnh rất nặng, không có hy vọng sống sót nếu không được phẫu thuật(vỡ phình động mạch bụng/ngực, chảy máu nội sọ lượng nhiều, chấn thương nặng, nhồi máu ruột ở bệnh nhân bệnh tim nặng hoặc có suy đa tạng).
ASA VI: Tình trạng bệnh nhân chết não.
+ Hút thuốc lá + Bệnh hô hấp: ho kéo dài, giãn phế quản, viêm phế quản, COPD…
+ Táo bón mạn tính + Tiểu khó do tắc nghẽn đường tiểu dưới
+ Tiền sử phẫu thuật: phẫu thuật thoát vị bẹn cùng bên hoặc đối bên, phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật tiền liệt tuyến.
Khối phồng vùng bẹn, bìu, bên phải, trái hoặc hai bên
+ Có hay không đau tức vùng bẹn, bìu
+ Thoát vị nghẹt + Tái phát sau mổ thoát vị bẹn
7 Thời tính theo tháng, từ khi có triệu Thứ Phỏng vấn
Búi ghi, gian mắc bệnh chứng cho đến lúc mổ + < 6 tháng + 6 - 12 tháng + > 12 tháng hạng BAN
+ Khối phồng bẹn hoặc bẹn bìu.
+ Khối phồng chỉ xuất hiện khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc luôn xuất hiện.
+ Khối phồng đẩy lên được hoặc không đẩy lên được.
+ Khối phồng không đau tức hoặc đau tức nhiều ảnh hưởng sinh hoạt.
9 Ước lượn g kích thước lỗ thoát vị
-đút lọt 01 ngón tay trỏ (
10 Đặc điểm cận lâm sàng:
Siêu âm bụng - bẹn trước mổ có thể kèm theo thực hiện nghiệm pháp
- Tạng thoát vị: ruột non,
Búi ghi, BANC mạc nối lớn, đại tràng… và tình trạng tạng thoát vị
11 Chỉ định phẫu thuật nội soi TAPP
- Thoát vị bẹn có triệu chứng hoặc có biến chứng (cầm tù hoặc nghẹt)
- Thoát vị bẹn tiên phát hoặc tái phát
- Thoát vị bẹn trực tiếp, gián tiếp hoặc hỗn hợp.
2.5.2 Phẫu thuật nội soi TAPP
- Dụng cụ mổ mở thông thường.
- Dàn máy phẫu thuật nội soi cơ bản, bao gồm:
+ Hệ thống thiết bị hình ảnh
+ Hệ thống bơm CO2 tự động
Hình 2.1 Dàn máy phẫu thuật nội soi
Dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng cơ bản:
+ Dao điện đơn cực (Monopolar)
+ Kẹp phẫu thuật nội soi bụng
+ Kéo phẫu thuật nội soi có đầu nối dây đốt điện đơn cực
+ Ống hút rửa nội soi
Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật nội soi thường quy
Tấm lưới phẳng polypropylen có kích thước từ 7,5 x 15 cm trở lên được sử dụng trong phẫu thuật dựa trên tính sẵn có và kích thước lỗ thoát vị của từng bệnh nhân Thiết kế tấm lưới hình chữ nhật được cắt tạo hình phù hợp với khoang trước phúc mạc, đảm bảo che phủ tối thiểu 3 cm ở tất cả các chiều của lỗ thoát vị, giúp tăng cường hiệu quả phẫu thuật và giảm chi phí điều trị.
2.5.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Đánh giá tổng quát thường quy trước mổ:
Xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ bao gồm các chỉ số quan trọng như công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ, đường huyết, protide máu, chức năng gan - thận và phân tích nước tiểu toàn phần.
+ Đánh giá chức năng tim mạch: siêu âm tim, điện tâm đồ.
+ Đánh giá chức năng hô hấp: X-quang phổi.
- Điều trị lành các bệnh ngoài da tại vùng bẹn - bìu, vùng mu nếu có.
- Điều trị các bệnh lý nội khoa ổn định nếu có.
- Hội chẩn gây mê trước mổ.
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Vệ sinh vùng da bẹn - bìu, vùng mu, da thành bụng
- Nhịn ăn uống trước mổ 6 - 8 giờ
- Bệnh nhân tiểu để làm trống bàng quang trước khi vào phòng mổ.
Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân cho PTNS ổ bụng
Chuẩn bị bệnh nhân sau gây mê nội khí quản:
- Bệnh nhân nằm ngửa, 2 tay dọc thân.
- Vô khuẩn vùng mổ: vùng ngực - bụng trước từ dưới vú cho đến dưới bẹn.
- Trải khăn vô khuẩn khu trú vùng bụng trước từ trên rốn đến mu.
Vị trí của kíp mổ:
- Phẫu thuật viên đứng bên đối diện với thoát vị, ngang vai bệnh nhân.
- Người phụ đứng phía bên thoát vị, đối diện phẫu thuật viên.
- Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
- Vị trí dàn máy nội soi: đặt phía chân bệnh nhân, màn hình hướng về phẫu thuật viên.
Hình 2.3 Vị trí kíp mổ 2.5.2.3 Các bước kỹ thuật - Đặt các trocar
+ 1 trocar 10mm ở rốn dùng cho ống soi: theo phương pháp Hasson qua đường mổ nhỏ dưới hoặc trên rốn.
+ 2 trocar thao tác 5mm,10mm ở 2 bên rốn sao cho thuận tiện thao tác phẫu thuật viên.
- Bơm hơi ổ bụng với áp lực 12mmHg.
Hình 2.4 Các vị trí đặt trocar
- Bệnh nhân nằm ngửa, 2 tay dọc thân, đầu thấp chân cao (tư thế Trendelenburg) và nghiêng về bên đối diện bên thoát vị.
TAPP giúp thám sát toàn bộ ổ phúc mạc, cho phép xác định nhanh chóng tình trạng thoát vị bẹn, bao gồm thoát vị một bên hay hai bên, thoát vị đối bên chưa được chẩn đoán, cũng như phân loại thoát vị thành trực tiếp hay gián tiếp Phương pháp này còn giúp đánh giá kích thước và nội dung thoát vị, cũng như phát hiện các bệnh lý khác trong ổ bụng.
- Thám sát lỗ bẹn sâu và giải phóng thoát vị:
+ Nếu là thoát vị bẹn không biến chứng: tạng thoát vị sẽ được kéo về ổ phúc mạc dễ dàng.
+ Nếu là thoát vị bẹn cầm tù: dùng kẹp ruột nội soi tiến hành kéo và phẫu tích dính để đưa tạng trở về ổ phúc mạc.
Khi gặp phải thoát vị bẹn nghẹt, cần đánh giá tình trạng của tạng thoát vị để xác định nguy cơ hoại tử Nếu tạng không có dấu hiệu hoại tử, tiến hành giải phóng và đưa tạng về ổ phúc mạc, sau đó thực hiện phương pháp TAPP Ngược lại, nếu tạng đã hoại tử, cần chuyển sang phẫu thuật mở và không đưa vào nhóm nghiên cứu.
Để mở phúc mạc bên thoát vị, sử dụng kéo hoặc dao đốt đơn cực nội soi, thực hiện một đường cắt ngang dài 3 - 4cm từ gai chậu trước trên đến nếp rốn trong Cần chú ý không cắt nếp rốn trong để tránh nguy cơ chảy máu từ động mạch rốn.
Hình 2.5 Đường mở phúc mạc
Sau khi mở phúc mạc, tiến hành phẫu tích khoang trước phúc mạc, bao gồm khoang Retzius ở giữa và khoang Bogros ở phía ngoài Cần xác định các mốc quan trọng như dải chậu mu, đường cung ngang và bó mạch thượng vị Sử dụng kẹp nội soi để đẩy tổ chức xơ lỏng lẻo, bộc lộ khoang trước phúc mạc cho đến giới hạn dây chằng Cooper và cung trên xương mu, đồng thời tránh làm tổn thương bó mạch chậu trong và bó mạch bịt.
Hình 2.6 Khoang trước phúc mạc bẹn phải
- Phẫu tích khoang giữa: trường hợp thoát vị trực tiếp thì giải phóng túi thoát vị, có thể cột bằng nút Roeder.
+ Phẫu tích quá điểm giữa khớp mu sang phía đối diện để loại trừ lỗ thoát vị trên bàng quang và tạo khoang đặt lưới rộng.
+ Khi phẫu tích khoang giữa sang phía bên, tránh làm tổn thương bó mạch chậu và “vòng nối tử thần” (xuất hiện ở 20 - 30% trường hợp).
+ Phẫu tích hết tổ chức mỡ quanh lỗ bẹn sâu.
+ Xác định mạch máu tinh hoàn, phẫu tích túi thoát vị.
+ Lấy dải chậu mu làm mốc để tránh các dây thần kinh (bì đùi ngoài, sinh dục đùi).
Phẫu thuật túi thoát vị gián tiếp cần thực hiện theo hướng song song với mạch máu tinh hoàn Trong quá trình này, nếu lấy toàn bộ túi, có nguy cơ gây tổn thương đến thừng tinh, vì vậy nên để lại một phần đáy túi để bảo vệ cấu trúc này.
Hình 2.7 Phẫu tích túi thoát vị bên trái
Sau khi phẫu tích hoàn toàn, lỗ cơ lược được tách biệt khỏi phúc mạc và tổ chức mỡ Các cấu trúc quan trọng được xác định bao gồm bó mạch thượng vị, lỗ bẹn trong, tam giác Hesselbach, dây chằng Cooper, khớp mu, dải chậu mu, mạch máu tinh hoàn và ống dẫn tinh.
Đặt tấm lưới vào khoang trước phúc mạc là bước quan trọng trong phẫu thuật thoát vị Cần chọn lưới có kích thước phù hợp với bệnh nhân và đưa lưới vào ổ phúc mạc qua trocar rốn Sau đó, trải rộng lưới để phủ toàn bộ lỗ bẹn, với rìa lưới vượt quá lỗ thoát vị ít nhất 3cm.
Hình 2.8 Đặt lưới vào khoang trước phúc mạc đối với thoát vị bẹn phải
(1), (2): các dụng cụ nội soi, đường mũi tên vàng: hướng trải tấm lưới
- Cố định lưới bằng chỉ vicryl 2.0 tại các vị trí: dây chằng Cooper, cạnh ngoài bó mạch thượng 4cm trên dải chậu mu.
- Giảm áp lực trong ổ bụng về mức 6 - 8mmHg.
- Đóng chỗ mở phúc mạc: bằng đường khâu vắt chỉ vicryl 2/0
Hình 2.9 Đóng phúc mạc bằng chỉ khâu 45
- Đóng cân lỗ trocar 10mm ở rốn.
- Khâu da vị trí các lỗ trocar.
Đối với thoát vị bẹn hai bên, quy trình phẫu thuật được thực hiện tuần tự cho từng bên thoát vị Bác sĩ phẫu thuật sẽ thay đổi vị trí mổ phù hợp với bên thoát vị Hệ thống máy nội soi được đặt chính giữa phía chân bệnh nhân để đảm bảo hiệu quả trong quá trình phẫu thuật.
2.5.3 Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi TAPP
2.5.3.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
- Nhập và xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm Microsoft Excel và phần mềm SPSS 20.0.
- Thu thập thông tin dưạ vào thăm khám bệnh, các chỉ số được ghi nhận trong hồ sơ, và tình trạng tái khám
- Phiếu thu thập số liệu
Xử lý và phân tích số liệu
- Sử dụng phần mềm Microsolf Exel để nhập và quản lí số liệu, phần mềmSPSS 20 để xử lí số liệu
- Sử dụng phương pháp thống kê y học với các thông số và phép kiểm sau: + Trung bình, độ lệch chuẩn.
+ Phép kiểm χ 2 , phép kiểm T - Student với phân phối chuẩn.
+ Phép kiểm phi tham số (Mann - Whitney) với phân phối không chuẩn. + Phép kiểm Fischer Exact.
+ Đánh giá mức ý nghĩa p: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được tiến hành với sự đồng ý tự nguyện của bệnh nhân, không có bất kỳ sự ép buộc nào Bệnh nhân đã được giải thích một cách rõ ràng về những ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật.
Các thăm khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đều tuân thủ quy định của Bệnh viện.
Các thông tin nghiên cứu sẽ được bảo mật cho bệnh nhân Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng xét duyệt thông qua và được sự đồng ý của Ban Giám Đốc bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Vinh để triển khai thực hiện.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định PTNS tapp điều trị thoát vị bẹn
3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n7)
- Bệnh nhân từ 18 đến 60 tuổi chiếm 52,3%, ≥ 60 tuổi chiếm 47,7%.
- Tuổi nhỏ nhất: 19 tuổi Tuổi lớn nhất: 92 tuổi.
3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới (n 7 ) Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân là nam, chiếm 96,3% Tỉ lệ nam:nữ là 25:1.
3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo công việc
Lao động nặng Lao động nhẹ
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tính chất công việc (N 7 ) Nhận xét:
- Bệnh nhân lao động nặng chiếm đa số (56%).
3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thể trạng
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo BMI (n7)
BMI Số lượng (n) Tỉ lệ %
- Bệnh nhân có BMI thừa cân trở lên chiếm 29%
Bảng 3.2 Phân độ sức khoẻ bệnh nhân theo ASA (n 7 )
Phân độ ASA Số lượng (n) Tỉ lệ %
- Bệnh nhân có phân độ ASA I,II chiếm đa số 96,3%
3.1.1.5 Các yếu tố nguy cơ liên quan thoát vị bẹn
Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ (n 7 )
Yếu tố nguy cơ Số lượng (n) Tỉ lệ %
Tiểu khó do tắc nghẽn đường tiểu 13 12,1
- Bệnh nhân hút thuốc lá chiếm đa số 61,7%
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4 Lý do vào viện (n 7 )
Lí do vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ %
Khối phồng bẹn không gây đau tức 76 71,0
Khối phồng bẹn gây đau tức 20 18,7
- Đa số bệnh nhân đến khám vì lí do khối phồng vùng bẹn không gây đau tức, chiếm 71%.
Bảng 3.5 Thời gian mắc bệnh (n 7 )
Thời gian Số lượng (n) Tỉ lệ %
- Đa số bệnh nhân có biểu hiện bệnh dưới 6 tháng, chiếm 63,6%.
Bảng 3.6 Chẩn đoán thoát vị trước mổ (n 7 )
Thoát vị bẹn Số lượng (n) Tỉ lệ %
- Đa số thoát vị bẹn bên phải, chiếm 58,9%.
3.1.2.4 Tạng thoát vị dựa trên siêu âm trước mổ
Tạng thoát vị Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
- Dựa vào siêu âm trước mổ, tạng thoát vị chiếm đa số là ruột non và mạc nối 95,3% Có 4,7% bệnh nhân không xác định được nội dung thoát vị.
3.1.3 Chỉ định phẫu thuật TAPP
Bảng 3.8 Kích thước lỗ thoát vị đối với thoát vị bẹn (n 7)
Lỗ thoát vị Số trường hợp Tỉ lệ %
Tổng cộng 107 100 Đường kính lỗ thoát vị trung bình
- Lỗ thoát vị nhỏ < 15mm (đút lọt 1 ngón tay) chiếm đa số (62,6%), lỗ thoát vị trung bình 15 - 30mm (đút lọt 2 ngón tay) chiếm 37,4%.
Bảng 3.9 Phân loại thoát vị bẹn được phẫu thuật (n 7)
Phân loại Số lượng (n) Tỉ lệ %
Thoát vị bẹn không biến chứng hoặc biến chứng (cầm tù hoặc nghẹt)
Thoát vị bẹn không biến chứng 90 84,1
Thoát vị bẹn cầm tù 11 10,3
Kiểu thoát vị (trực tiếp hoặc gián tiếp)
Thoát vị tiên phát hoặc tái phát
- 15,9% TAPP chỉ định cho thoát vị bẹn có biến chứng.
- Đa số thoát vị kiểu gián tiếp, chiếm 91,5%.
- 4,7% TAPP (6 trường hợp) chỉ định cho thoát vị tái phát sau mổ mở ngã trước.
Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau PTNS TAPP điều trị thoát vị bẹn
3.2.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật
Trung bình (± Độ lệch chuẩn)
Giá trị nhỏ nhất - Giá trị lớn nhất p
- Thời gian phẫu thuật trung bình: 49,6 ± 12,1 phút, ngắn nhất: 25 phút, dài nhất: 125 phút.
- Thời gian phẫu thuật TAPP 2 bên dài hơn TAPP 1 bên Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Bảng 3.11 So sánh thời gian phẫu thuật thoát vị bẹn biến chứng và không biến chứng
Trung bình (± Độ lệch chuẩn) Trung vị
Giá trị nhỏ nhất - Giá trị lớn nhất p
- Thời gian phẫu thuật TAPP của nhóm thoát vị bẹn biến chứng dài hơn nhóm không biến chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,015).
3.2.1.2 Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật
Bảng 3.12 Đánh giá đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS
Thời gian sau phẫu thuật
Trung bình (± Độ lệch chuẩn) Trung vị Giá trị nhỏ nhất -
- Trong 24h sau phẫu thuật TAPP, bệnh nhân đau ít với VAS trung bình là 3,5 ± 0,6 và giảm đau dần trong những ngày tiếp theo
3.2.1.3 Đánh giá thời gian trung tiện, thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân, thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Bảng 3.13 Thời gian trung tiện và thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau phẫu thuật (n 7)
Thời gian sau phẫu thuật Số lượng (n) Tỉ lệ % Thời gian trung tiện
Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân
- Đa số bệnh nhân trung tiện được trong vòng 24 giờ sau mổ, chiếm 95,3%.
- Đa số bệnh nhân phục hồi sinh hoạt cá nhân trong vòng 24 giờ sau mổ, chiếm 96,4 %.
Bảng 3.14 Thời gian nằm viện và thời gian trở lại lao động bình thường sau phẫu thuật (n7)
Thời gian sau phẫu thuật Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thời gian trở lại lao động bình thường 7 30 19,5 ± 7,6
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 3,4 ± 1,3 ngày.
- Thời gian trở lại lao động bình thường sau phẫu thuật trung bình: 19,5 ± 7,6 ngày.
Bảng 3.15 Liên quan thời gian trở lại lao động bình thường sau phẫu thuật và các đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân
Thời gian trở lại lao động bình thường sau phẫu thuật (ngày)
Trung vị (Giá trị nhỏ nhất - Giá trị lớn nhất) p
Công việc Lao động nặng 22,9 ± 7,0 20,0 (10 - 30)
Nhóm lao động nặng có thời gian trở lại lao động bình thường dài hơn nhóm lao động nhẹ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Nhóm thoát vị biến chứng có thời gian trở lại lao động bình thường sớm hơn nhóm không biến chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,018).
3.2.2 Đánh giá kết quả điều trị
Bảng 3.16 Tỉ lệ theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật (n 7)
Tái khám sau 1 tháng Tái khám sau 3 tháng
- Tất cả bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng
- 98 bệnh nhân (93,4%) được tái khám sau 3 tháng
Bảng 3.17 Đánh giá kết quả gần (sau phẫu thuật 1 tháng) (n 7 ) Đánh giá kết quả điều trị Số lượng (n) Tỉ lệ %
12,2% bệnh nhân đạt kết quả điều trị khá nhờ vào các biến chứng Clavien-Dindo I Trong số đó, có 10 trường hợp (9,3%) gặp phải tình trạng tụ dịch vùng bẹn và 3 trường hợp (2,8%) bị tê vùng bẹn tự khỏi mà không cần can thiệp.
3.2.2.3 Đánh giá kết quả sau 3 tháng
Bảng 3.18 Đánh giá kết quả sau 03 tháng (n ) Đánh giá kết quả điều trị Số lượng (n) Tỉ lệ % Sau phẫu thuật 3 tháng
- Đa số các bệnh nhân đạt kết quả tốt sau tái khám 03 tháng
- 1 trường hợp (1%) tái phát sau mổ 03 tháng Bệnh nhân này được phẫu thuật lại theo phương pháp Lichtenstein.
3.2.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi TAPP
Tổng điểm CCS = 0 - 115, bao gồm: cảm giác tấm lưới = 0 - 40, đau = 0 -
40, hạn chế vận động = 0 - 35, với mức 0 là tối ưu nhất.
Bảng 3.19 Điểm CCS sau phẫu thuật Đánh giá chất lượng cuộc sống sau TAPP
Trung bình (± Độ lệch chuẩn)
Giá trị nhỏ nhất - Giá trị lớn nhất Sau phẫu thuật 1 tháng
- Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật rất tốt với điểm CCS ở mức: 4,5 ± 5,2 sau 1 tháng, 1,1 ± 1,7 sau 3 tháng
- Điểm đánh giá ở 3 tiêu chí (đau, cảm giác tấm lưới và hạn chế vận động) đều ở mức rất tốt.
Đặc điểm chung
4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình là 53,64 ± 17,6 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 19 và lớn nhất là 92 Nhóm tuổi trưởng thành (18 - < 60 tuổi) chiếm 52,3%, trong khi nhóm cao tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm 48% Đối tượng nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 96,3% Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng và cộng sự (2017), với tuổi trung bình là 62,2 ± 13,3 tuổi, nhóm 60 - 80 tuổi chiếm 50,7%, và tuổi cao nhất là 92 Tương tự, nghiên cứu của Lê Quốc Phong và cộng sự (2015) ghi nhận tuổi trung bình là 69,74 ± 11,25 tuổi.
> 60 tuổi chiếm 57,9%, nam: 98,3%, nữ: 1,7% 51 , Nguyễn Đoàn Văn Phú và cs (2015): 50,3 ± 20,1 tuổi, nhóm 51 - 85 tuổi chiếm 56,3% 52
Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với thoát vị bẹn, với nguy cơ tăng lên theo độ tuổi, đặc biệt ở nhóm 70 - 80 Tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ thấp hơn so với người cao tuổi, và thoát vị bẹn thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, với tỷ lệ từ 8:1 đến 20:1, dẫn đến hơn 90% ca phẫu thuật thoát vị bẹn là ở nam Tại nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam:nữ là 25:1.
4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo công việc
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 59% thuộc nhóm lao động nặng, chủ yếu lao động tay chân Kết quả này tương tự các nghiên cứu trong nước:
Nguyễn Đoàn Văn Phú và cs (2015): 80% lao động nặng hoặc quá tuổi lao động 52 Lê Quốc Phong và cs (2015): 77,84% lao động nặng hoặc quá tuổi lao động 51
4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thể trạng (BMI, ASA)
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận: BMI gầy: 14,9%, bình thường: 56,1%, thừa cân - béo phì: 29%; ASA I: 26,2%, ASA II: 70,1%, ASA III:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 3,7% người tham gia có chỉ số BMI bình thường, 61,1% thừa cân béo phì và 5,3% gầy, tương tự như nghiên cứu của Đỗ Mạnh Toàn và cộng sự (2019) với 93,7% thuộc ASA I và II Trong khi đó, nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng chỉ ra rằng 88,1% có thể trạng bình thường, 4,5% gầy và 7,4% thừa cân, với 68,7% thuộc ASA I và 31,3% thuộc ASA II.
Nghiên cứu cho thấy người không béo (BMI < 25) có nguy cơ bị thoát vị bẹn gấp đôi so với người béo phì (BMI > 30), với giả thuyết cho rằng béo phì có thể bảo vệ chống thoát vị nhờ mỡ nội tạng Tuy nhiên, việc chẩn đoán thoát vị bẹn ở bệnh nhân béo phì gặp nhiều khó khăn hơn so với người gầy Ngược lại, thể trạng gầy lại là yếu tố nguy cơ do tổ chức mô liên kết thành bụng bị suy giảm Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ 29% bệnh nhân béo phì bị thoát vị bẹn, trong khi con số này ở bệnh nhân gầy hoặc bình thường lên đến 71%.
Phân loại thể trạng ASA là công cụ quan trọng trong việc đánh giá tổng quan bệnh nhân, giúp lựa chọn phương pháp gây mê và phẫu thuật phù hợp Nghiên cứu
4.1.4 Các yếu tố nguy cơ liên quan thoát vị bẹn
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các yếu tố nguy cơ do thuốc lá61,7%, bệnh hô hấp 1,9%, táo bón 11,2%, tiểu khó 12,1%.
Thuốc lá làm giảm tổng hợp collagen và nguyên bào sợi, tăng nguy cơ thoát vị bẹn Áp lực ổ bụng thường xuyên cũng góp phần hình thành thoát vị Nghiên cứu trên 1,5 triệu cá thể cho thấy giảm thời gian đứng/đi lại dưới 4 tiếng/ngày có thể giảm 30% nguy cơ thoát vị gián tiếp nguyên phát Ho, chạy nhảy và các hoạt động hàng ngày làm tăng áp lực ổ bụng, liên quan đến nguy cơ thoát vị gián tiếp Đối với thoát vị trực tiếp, thiếu khiếm khuyết thành bụng làm các yếu tố bên ngoài ít ảnh hưởng đến hình thành thoát vị, nhưng có thể tác động đến nguy cơ tái phát nếu thời gian đủ lâu.
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do vào viện chủ yếu là khối phồng bẹn không đau tức chiếm 71,0%, khối phồng bẹn đau tức 18,7%, thoát vị nghẹt 5,6% và tái phát thoát vị 4,7% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như của Nguyễn Đoàn Văn Phú và cộng sự (2015) khi ghi nhận lý do vào viện do khối phồng bẹn là 63,1% và khối phồng bẹn - bìu là 36,9% Tương tự, Phan Đình Tuấn Dũng và cộng sự (2017) cho thấy tỷ lệ vào viện do khối phồng bẹn là 91% và do khối phồng bẹn kèm đau vùng bẹn là 9%.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh được phân bố như sau: dưới 6 tháng chiếm 60,8%, từ 6 đến 12 tháng chiếm 11,2% và trên 12 tháng chiếm 28% Theo Đỗ Mạnh Toàn và cộng sự (2019), tỷ lệ người mắc bệnh trên 1 năm là 83,2% Lê Quốc Phong và cộng sự (2015) ghi nhận rằng tỷ lệ mắc bệnh dưới 1 năm là 41,4%, trong khi trên 1 năm là 58,6%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 bệnh nhân (5,6%) được chẩn đoán thoát vị nghẹt, với thời gian từ khi khởi phát nghẹt đến phẫu thuật là dưới 6 giờ Nhờ đó, không có trường hợp nào cần phải cắt bỏ tạng hoại tử Thời gian này cũng phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi đối với thoát vị bẹn nghẹt.
Chỉ định phẫu thuật TAPP
Chúng tôi áp dụng phân loại thoát vị bẹn EHS dựa trên "Hướng dẫn điều trị thoát vị bẹn ở người trưởng thành" (2009) và "Hướng dẫn thế giới điều trị thoát vị bẹn" (2018) Nhiều tác giả từ Mỹ, Pháp, và Đức đã đề xuất các phân loại khác nhau trong quá trình phát triển phẫu thuật thoát vị bẹn, trong đó có phân loại của Casten.
(1967), Halverson và McVay (1970), Gilbert (1989), Nyhus (1991), Bendavid
Phân loại thoát vị đã trải qua nhiều cải tiến từ năm 1993 đến 2003, nhưng vẫn tồn tại những nhược điểm như khó nhớ và không đánh giá chính xác lỗ bẹn Năm 2004, EHS đã đề xuất một phân loại đơn giản hơn, dễ nhớ và dễ áp dụng cho phẫu thuật viên tổng quát Dựa trên phân loại của Aachen (1995), phương pháp này phân loại theo vị trí giải phẫu và kích thước lỗ thoát vị, với tham chiếu 1,5cm, tương ứng với kích thước ngón tay và các dụng cụ phẫu thuật nội soi Phân loại EHS không chỉ giúp đánh giá lỗ thoát vị trước và trong mổ mà còn phục vụ cho các nghiên cứu khoa học.
Bảng 4.1 Chỉ định phẫu thuật thoát vị bẹn của các nghiên cứu trong nước
Bên thoát vị bẹn Loại thoát vị
Nguyễn Đoàn Văn Phú và cs (2015) 55,5% 34,1% 10,4% 73,2% 20,8% 6,0%
Lê Quốc Phong và cs
(2015) 49,4% 40,9% 9,7% 54,9% 28,5% 16,6% Đỗ Mạnh Toàn và cs
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả trước đó, cho thấy vị trí thoát vị thường nằm bên phải Đặc biệt, 91,5% trường hợp thoát vị là gián tiếp, trong khi chỉ có 8,5% là thoát vị trực tiếp.
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 95,3% trường hợp thoát vị bẹn tiên phát, 4,7% thoát vị bẹn tái phát So sánh với tác giả nước ngoài Feng B và cs
Năm 2013, trong số 2473 ca thoát vị bẹn, có 2056 bệnh nhân, trong đó 90,9% là thoát vị tiên phát và 9,1% là thoát vị tái phát Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp (4,7%) thoát vị tái phát sau phẫu thuật mở qua ngã trước, và đã được mổ lại thành công bằng kỹ thuật TAPP Theo "Hướng dẫn thế giới điều trị thoát vị bẹn" (2018), TAPP được khuyến nghị là kỹ thuật lựa chọn cho các trường hợp thoát vị tái phát sau các phương pháp phẫu thuật mở từ phía trước như Bassini, Shouldice, Lichtenstein, cũng như sau phẫu thuật nội soi như TEP và TAPP.
Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi TAPP
4.3.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Bảng 4.2 So sánh thời gian PTNS TAPP với các tác giả
Tác giả Thời gian TAPP
Chúng tôi (2021) 45,3 ± 12,6 68,2 ± 11,3 Đỗ Mạnh Toàn và cs (2019) 53 107,6 ± 32,2 172,2 ± 68,3
Nguyễn Minh Thảo vs cs (2018) 60 45,6 ± 15,1 73 ± 25,2 Feng B và cs (2013) 58 29,9 ± 11,2 50,0 ± 13,3 Jacob D.A và cs (2015) 61 52,62 ± 23,58 73,99 ± 32,13
Thời gian phẫu thuật TAPP tại đơn vị chúng tôi ngắn hơn so với các nghiên cứu khác, chủ yếu do phần lớn các ca thoát vị là thoát vị lỗ nhỏ (dưới 1 ngón tay) và được điều trị sớm Hơn nữa, với số lượng lớn ca phẫu thuật nội soi TAPP được thực hiện trong những năm gần đây, các phẫu thuật viên đã tích lũy được nhiều kinh nghiệm, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật TAPP cho thoát vị bẹn biến chứng của chúng tôi là 55,0 ± 15,7 phút, ngắn hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân (2019) với thời gian 77,2 ± 19,3 phút Thời gian phẫu thuật cho thoát vị bẹn biến chứng dài hơn so với nhóm không biến chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (55,0 ± 15,7 phút so với 48,3 ± 12,8 phút, p = 0,015).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, PTNS TAPP 2 bên chiếm 7,2% TAPP
Phẫu thuật TAPP cho thoát vị bẹn 2 bên có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở, bao gồm kết quả phẫu thuật tốt hơn, chất lượng cuộc sống cao hơn và chi phí hợp lý hơn Nghiên cứu của Takayama Y và cộng sự (2019) trên 107 bệnh nhân cho thấy TAPP ít đau hơn sau mổ, đồng thời bệnh nhân cảm thấy hài lòng hơn do không cần thực hiện hai đường mổ Bên cạnh đó, phương pháp này không làm tăng tỷ lệ biến chứng hoặc tái phát so với mổ mở.
4.3.1.2 Cố định tấm lưới và phương pháp đóng phúc mạc
Chúng tôi đã chọn phương pháp cố định tấm lưới bằng chỉ khâu, vì nó mang lại chi phí thấp hơn so với việc sử dụng ProTack Vị trí cố định tấm lưới thường nằm ở củ mu và thành bụng phía gai chậu trước trên Theo nghiên cứu của Đỗ Mạnh Toàn và cộng sự (2019), tỷ lệ cố định tấm lưới đạt 60,0%.
ProTack được sử dụng với tỷ lệ 15,8% cho chỉ khâu và 100% đóng phúc mạc bằng chỉ Vicryl 3/0 Theo “Hướng dẫn điều trị thoát vị bẹn thế giới”, việc cố định tấm lưới chỉ nên thực hiện khi lỗ thoát vị lớn hơn 3cm, mặc dù mức độ chứng cứ hỗ trợ rất thấp Hiện nay, vấn đề cố định tấm lưới vẫn gây tranh cãi, đặc biệt là về khả năng giảm tỉ lệ tái phát và tăng tỉ lệ đau mạn tính sau mổ Nhiều nghiên cứu đã so sánh các phương pháp cố định tấm lưới, bao gồm việc sử dụng ghim bấm tan và không tan, ghim bấm và keo dán sinh học, cũng như tấm lưới tự dính.
Chúng tôi sử dụng đường khâu vắt chỉ vicryl 2.0 để đóng lá phúc mạc thành Có nhiều kỹ thuật khác nhau để thực hiện việc này, bao gồm khâu bằng chỉ, vòng thắt nội soi (endoloop), dụng cụ cắt nối nội soi (endostapler), Hem-O-lok, và ghim bấm (ProTack, AbsorbaTack) Trong số các phương pháp, khâu bằng chỉ là kỹ thuật phổ biến nhất; tuy nhiên, kỹ năng khâu nội soi tốt là rất cần thiết để tránh kéo dài thời gian phẫu thuật và nguy cơ tắc ruột do đứt đường khâu phúc mạc.
4.3.1.3 Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân sau mổ có mức độ đau trung bình theo thang điểm VAS là 3,5 ± 0,6 trong 24 giờ đầu và có xu hướng giảm dần theo thời gian Đỗ Mạnh Toàn và cộng sự (2019) ghi nhận rằng vào ngày thứ nhất, 71,6% bệnh nhân cảm thấy đau vừa, 18,9% đau nhẹ; đến ngày thứ hai, 80,0% bệnh nhân chỉ còn cảm thấy đau nhẹ, và 9,5% không còn đau; đến ngày thứ ba, 81,1% bệnh nhân không có cảm giác đau Thời gian sử dụng thuốc giảm đau trung bình là 1,7 ± 0,8 ngày Feng B và cộng sự (2013) báo cáo mức độ đau trung bình là 2,4 ± 1,8 Tolver M.A và cộng sự (2011) nghiên cứu về đặc điểm đau sau phẫu thuật TAPP cho thoát vị bẹn cho thấy đau nhiều nhất xảy ra trong 3 giờ đầu sau mổ và giảm hoàn toàn trong vòng 3 ngày, trong đó đau tạng là loại đau chủ yếu so với đau vết mổ và đau vai.
4.3.1.4 Đánh giá thời gian trung tiện, thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân, thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 95,3% bệnh nhân đã trung tiện và 96,4% bệnh nhân phục hồi sinh hoạt cá nhân trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Theo Phan Đình Tuấn Dũng và cộng sự (2017), trong thời gian hồi phục, tỷ lệ trung tiện dưới 12 giờ là 43,3%, từ 12 đến 24 giờ là 50,7%, và từ 24 đến 36 giờ là 6,0%.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật dao động từ 2 đến 9 ngày, với trung bình là 3,4 ± 1,3 ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh dự phòng, góp phần làm giảm thời gian nằm viện Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Thảo (2018), thời gian nằm viện trung bình là 3,9 ± 1,1 ngày, trong khi Nguyễn Thanh Xuân (2020) báo cáo thời gian nằm viện trung bình là 3,9 ± 1,4 ngày.
Thời gian trung bình để trở lại lao động bình thường sau phẫu thuật là 19,5 ± 7,6 ngày, với thời gian sớm nhất là 7 ngày và muộn nhất là 30 ngày Nhóm lao động nặng có thời gian hồi phục lâu hơn (22,9 ± 7,0 ngày) so với nhóm lao động nhẹ (15,2 ± 6,2 ngày) Bên cạnh đó, bệnh nhân thoát vị bẹn không biến chứng cũng mất nhiều thời gian hồi phục hơn (20,2 ± 7,5 ngày) so với nhóm có biến chứng (17,1 ± 7,7 ngày) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 và 0,024 Các nghiên cứu y văn cho thấy bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và trở lại công việc, sinh hoạt hàng ngày sớm hơn sau phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở có lưới.
4.3.2 Đánh giá kết quả điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng: 100%, 3 tháng: 91,5%.
Trong một tháng theo dõi sau mổ, 13 bệnh nhân (12,2%) gặp biến chứng mức độ I theo Clavien - Dindo, bao gồm 10 trường hợp tụ dịch vùng bẹn (9,3% tổng số thoát vị) và 3 trường hợp tê nhẹ vùng bẹn bìu (2,8% tổng số thoát vị) Các biến chứng này đã được theo dõi và tự hết trong vòng một tháng Kết quả đánh giá gần cho thấy: 87,8% bệnh nhân có kết quả tốt, 12,2% khá, không có trường hợp trung bình và kém Nghiên cứu của Ruze R và cộng sự (2019) đã chỉ ra mối liên quan giữa hình thành tụ dịch và cắt ngang túi thoát vị gián tiếp thông qua một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên trên 159 bệnh nhân nam mắc thoát vị bẹn gián tiếp nguyên phát được mổ TAPP.
Trong nghiên cứu, 83 ca bóc toàn bộ túi thoát vị và 76 ca cắt ngang túi thoát vị cho thấy tỉ lệ tụ dịch sau 7 ngày ở nhóm cắt ngang túi cao hơn (18,4% so với 6,0%, p = 0,034) và sau 1 tháng cũng cao hơn (14,5% so với 4,8%, p = 0,037) Tác giả cho rằng việc để lại một phần túi thoát vị có thể làm tăng nguy cơ tụ dịch bẹn sau mổ Sau 3 tháng theo dõi, chỉ ghi nhận 1 trường hợp tái phát thoát vị, chiếm 1% tổng số ca và được mổ lại theo kỹ thuật Lichtenstein, nguyên nhân có thể do bệnh nhân lao động nặng.
Theo nghiên cứu của Siddaiah-Subramanya M và cộng sự (2018), tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn dao động từ 1% đến 7,9% Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tái phát bao gồm chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, thói quen hút thuốc lá, bệnh đái tháo đường, nhiễm trùng vết mổ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào gặp biến chứng tắc ruột, một vấn đề thường gây tranh cãi trong kỹ thuật TAPP do cách tiếp cận ổ phúc mạc Tỉ lệ tắc ruột sau mổ TAPP rất hiếm, chỉ khoảng 0,2 - 0,5%, trong khi những lợi ích của TAPP đối với kết quả điều trị đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận Nguyên nhân tắc ruột non sau TAPP có thể bao gồm thoát vị ruột vào khoang trước phúc mạc qua chỗ mở phúc mạc không được đóng kín, thoát vị lỗ trôca, và dính ruột sau mổ Phúc mạc không kín có thể do đường chỉ khâu bị đứt hoặc không kín, hoặc do ghim cố định bị rơi.
4.3.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật TAPP Ở thời điểm hiện tại, sự thành công của phẫu thuật thoát vị thành bụng không chỉ còn đánh giá thông qua các kết quả liên quan phẫu thuật (tỉ lệ tái phát, nhiễm trùng, tấm lưới nhân tạo) Mặc dù tỉ lệ tái phát vẫn là một thông số đánh giá quan trọng, các nhà nghiên cứu hiện nay xem đánh giá kết quả điều trị qua phản hồi từ bệnh nhân là một thông số quan trọng đánh giá hiệu quả phẫu thuật Việc cấy ghép một dị vật vào thành bụng gây nguy cơ dẫn đến đau mạn tính hoặc hạn chế vận động của bệnh nhân qua đó giảm chất lượng cuộc sống của họ Grove T.N và cs (2021) đánh giá xu hướng sử dụng các công cụ tự đánh giá của bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn qua phân tích tổng quan hệ thống 929 nghiên cứu với 81 công cụ tự đánh giá khác nhau, ghi nhận: công cụ đánh giá chung sử dụng nhiều nhất là SF-36 (14%), công cụ đánh giá chuyên biệt cho thoát vị sử dụng phổ biến là bảng điểm Carolina (5%), VAS là công cụ đánh giá đau phổ biến nhất (70%), có xu hướng giảm sử dụng công cụ đánh giá chung và chuyển sang sử dụng các công cụ chuyên biệt cho thoát vị 67