So sánh với PT TEP, ngoài những ưu điểm chung của phương pháp mổ nội soi đã nêu ở trên, PT TAPP là một sự lựa chọn hợp lý cho các trường hợp TVB tái phát đã được mổ mở qua ngả trước (PT Bassini, PT Shouldice, PT Lichtenstein...) vì vùng phẫu thuật không có sẹo dính 2,8. Về kỹ thuật mổ, PT TAPP thường dễ học, dễ làm chủ kỹ thuật hơn 2,9, thời gian đào tạo ngắn hơn do phẫu trường làm việc rộng 2,4 và tỉ lệ cần chuyển đổi phương pháp mổ cũng ít hơn do không phải tạo khoang ngoài phúc mạc, luôn duy trì được phẫu trường làm việc 9.
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH LÊ VĂN CƯỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA Ổ PHÚC MẠC ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN (TAPP) TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ TP Vinh, năm 2020 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA Ổ PHÚC MẠC ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN (TAPP) TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Chủ nhiệm đề tài: Lê Văn Cường Cộng : Nguyễn Đăng Kiên Nguyễn Hữu Hoàng TP Vinh, năm 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………… Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học vùng bẹn ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt Trang 3 lưới nhân tạo qua ổ phúc mạc ………………………………………… 1.2 Sinh lý học vùng bẹn ……………………………………………… 1.3 Sinh lý bệnh học thoát vị bẹn ……………………………………… 1.4 Phân loại thoát vị bẹn ……………………………………………… 1.5 Chẩn đoán thoát vị bẹn …………………………………………… 1.6 Điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn …………………………………… 1.7 Các nghiên cứu phẫu thuật TAPP điều trị thoát vị bẹn giới 13 15 16 17 19 22 Việt Nam …………………………………………………… Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………… 2.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………………… Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………… 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………… 3.2 Phân loại thoát vị ………………………………………………… 3.3 Kỹ thuật mổ ……………………………………………………… 3.4 Kết gần sau mổ ……………………………………………… Chương BÀN LUẬN ……………………………………………… 4.1 Đặc điểm chung …………………………………………………… 4.2 Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………… 4.3 Kết ……………………………………………………………… KẾT LUẬN …………………………………………………………… KIẾN NGHỊ …………………………………………………………… TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………… 25 25 25 38 38 39 40 41 44 44 45 46 47 49 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) tượng tạng ổ bụng chui qua ống bẹn hay điểm yếu thành bụng vùng bẹn dây chằng bẹn da hay xuống bìu [1] Bệnh thường gặp nam giới, đặc biệt trẻ em 01 tuổi người lớn 40 tuổi Trên giới, hàng năm có khoảng 20 triệu trường hợp TVB điều trị phẫu thuật Ở Mỹ, năm có khoảng 800000 ca phẫu thuật, cịn Việt Nam chưa có thống kê tồn quốc tần suất TVB tuổi thọ trung bình dần nâng cao, số ca phẫu thuật vị bẹn (PT TVB) tương lai ngày tăng Điều trị TVB phẫu thuật, với nhiều phương pháp khác Các phẫu thuật (PT) mở sử dụng mô tự thân (PT Bassini, PT Shouldice ) lưới nhân tạo để tăng cường cho thành sau ống bẹn (PT Lichtenstein, PT Rutkow-Robbins…) số hạn chế người bệnh đau nhiều sau mổ, trở lại hoạt động hàng ngày công việc chậm [6] Hiện nay, giới có hai phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) thoát vị bẹn sử dụng phổ biến phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc (Transabdominal Preperitoneal repair – PT TAPP) phẫu thuật nội soi hoàn toàn phúc mạc (Totally Extraperitoneal repair – PT TEP) [3],[4] Các phương pháp có ưu điểm sau mổ bệnh nhân đau, thời gian hồi phục ngắn, sớm trở lại hoạt động hàng ngày công việc, tính thẩm mỹ cao [3] Về tỉ lệ tái phát, PTNS tương đương với PT Lichtenstein [7] So sánh với PT TEP, ưu điểm chung phương pháp mổ nội soi nêu trên, PT TAPP lựa chọn hợp lý cho trường hợp TVB tái phát mổ mở qua ngả trước (PT Bassini, PT Shouldice, PT Lichtenstein ) vùng phẫu thuật khơng có sẹo dính [2], [8] Về kỹ thuật mổ, PT TAPP thường dễ học, dễ làm chủ kỹ thuật [2],[9], thời gian đào tạo ngắn phẫu trường làm việc rộng [2],[4] tỉ lệ cần chuyển đổi phương pháp mổ khơng phải tạo khoang ngồi phúc mạc, ln trì phẫu trường làm việc [9] Ở Việt Nam, PT TAPP điều trị TVB thực số trung tâm phẫu thuật Những báo cáo kết nghiên cứu cho thấy phương pháp an toàn với tỉ lệ tai biến, biến chứng tái phát tương đối thấp từ 0% - 2% tùy theo tác giả [10] Tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Vinh kỹ thuật áp dụng từ năm 2019 chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh”, nhằm hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng vị bẹn Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 9/2019 đến tháng 9/2020 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học vùng bẹn ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua ổ phúc mạc Vùng bẹn bụng vùng trước thành bụng bên, gồm lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ da, lớp mạc sâu, cân chéo bụng ngoài, cân chéo bụng trong, cân ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối phúc mạc thành Tại vùng này, có khe hở nằm lớp cân thành bụng gọi ống bẹn [11],[12] 1.1.1 Giải phẫu học ống bẹn 1.1.1.1 Khái niệm: Ống bẹn khe nằm lớp cân thành bụng vùng bẹn theo hướng chếch từ xuống dưới, vào trước, từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng – cm Ở nam, ống bẹn đường tinh hồn từ ổ bụng xuống bìu lúc phơi thai; tinh hồn xuống bìu, ống bẹn chứa thừng tinh Ở nữ, ống bẹn có dây chằng tròn Ống bẹn điểm yếu thành bụng nên thường hay xảy thoát vị bẹn đặc biệt nam giới [13],[14] Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải Nyhus “Nguồn: Malangoni, 2012” [15] 1.1.1.2 Cấu tạo Ống bẹn cấu tạo thành: thành trước, thành sau, thành trên, thành hai đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nông [11],[12],[13] * Thành trước: phần lớn thành trước ống bẹn tạo nên cân chéo bụng ngồi, phần nhỏ phía ngồi cân chéo bụng (chỗ bám vào 2/3 dây chằng bẹn) [11],[12],[13] * Thành sau: tạo nên chủ yếu mạc ngang, thớ cân ngang bụng, mơ ngồi phúc mạc phúc mạc [11],[12],[13] * Thành dưới: dây chằng bẹn, gọi cung đùi (hay dây chằng Poupart), cấu trúc biệt lập mà phần dày lên phía cân chéo ngồi bám từ gai chậu trước đến củ mu [11],[12],[13] * Thành trên: tạo nên bờ cân chéo bụng ngang bụng [11],[12],[13] Tại vùng bẹn, cân chéo bụng có cấu tạo phần lớn mơ cơ, mơ cân Trong suốt lộ trình vùng bẹn, chéo dính chặt với ngang bụng bên dưới, trường hợp phần ngang bụng mơ thớ hai đan xen vào gần tạo nên lớp hoạt động gọi gân kết hợp * Các lỗ ống bẹn: - Lỗ bẹn nông: lỗ nằm hai cột trụ cột trụ cân chéo bụng Lỗ bẹn nơng nằm da, sát phía củ mu, qua lỗ bẹn nơng có thừng tinh từ ống bẹn xuống bìu Qua ngón tay đội da bìu lên ta dị tìm lỗ bẹn nơng da [13],[14], [18] - Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm trung điểm nếp bẹn khoảng 1,5-2 cm [13],[14],[18] Lỗ bẹn sâu chỗ lõm mạc ngang, nơi thành phần thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn [13],[14] 1.1.1.3 Thành phần chứa ống bẹn: ống bẹn cho thừng tinh (ở nam giới), dây chằng tròn (ở nữ giới) vài nhánh thần kinh qua: * Thừng tinh cấu tạo từ vào gồm mạc tinh ngoài, bìu mạc bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch đám rối thần kinh ống dẫn tinh, động mạch bìu, động mạch tinh hồn thừng tinh, chung quanh có tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Đặc biệt, thừng tinh cịn có túi phúc mạc vốn teo để trở thành dây chằng phúc tinh mạc Trong số trường hợp, túi không teo mà tồn ống gọi ống phúc tinh mạc, đường thoát vị bẹn gián tiếp [11],[13],[18] * Các thần kinh qua vùng ống bẹn gồm: thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị thần kinh sinh dục đùi [2] 1.1.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng Hình 1.2 Giải phẫu toàn vùng bẹn qua nội soi ổ bụng “ Nguồn Skandalakis, 2004”[11] Nếu nhìn vùng bẹn từ phía bụng (từ ngồi), thấy lớp phẫu thuật, hố bẹn cấu trúc khoang phúc mạc sau: 1.1.2.1 Các lớp phẫu thuật theo thứ tự gồm - Phúc mạc: lớp thành bụng, có cấu tạo màng mỏng, đàn hồi, mặt trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho tạng bụng, khơng có khả ngăn ngừa vị [11] Vì có lớp mỡ ngồi phúc mạc nên dễ tách rời khỏi mạc ngang hầu hết nơi, trừ lỗ bẹn sâu [19] - Mạc ngang: lớp mạc liên tục lót mặt ổ bụng, gồm trước sau Tại vùng bẹn, mạc ngang lót mặt cân ngang bụng, ngăn cách với tổ chức mỡ ngồi phúc mạc phúc mạc [11] - Cân ngang bụng: nửa ngang bụng cơ, nửa cân Ngang qua phần vùng bẹn có đường nhìn thấy rõ cung cân ngang bụng [11],[20] 1.1.2.2 Các hố bẹn Tại vùng bẹn, phúc mạc có chỗ lõm xuống gọi hố bẹn Những hố tạo nên giới hạn nếp [11],[12],[13]: - Nếp rốn giữa, dây chằng rốn tạo nên Dây chằng rốn gọi dây treo bàng quang, di tích ống niệu mạc thời kỳ phơi thai - Nếp rốn trong, dây chằng rốn tạo nên Dây chằng vốn động mạch rốn thời kỳ phôi thai bị tắc sau sinh - Nếp rốn ngoài, tạo nên động mạch thượng vị Những nếp bẹn tạo nên giới hạn cho hố bẹn, từ ngoài: - Hố bàng quang: nằm nếp rốn nếp rốn Thành bụng chắn, có bao thẳng bụng che chở, nên xảy thoát vị - Hố bẹn trong: nằm nếp rốn nếp rốn trong, tương ứng với khoảng yếu thành bụng có tam giác Hesselbach ống đùi Hố bẹn nơi yếu thành bụng có mạc ngang, nơi thường xảy vị bẹn trực tiếp hay thoát vị đùi, tùy theo túi thoát vị hay dây chằng bẹn [18] - Hố bẹn ngồi: phía động mạch thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, nơi xảy thoát vị bẹn gián tiếp 1.1.2.3 Các cấu trúc khoang phúc mạc Để thực phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị TVB đòi hỏi phẫu thuật viên phải có hiểu biết giải phẫu khoang ngồi phúc mạc Do đó, việc xác định mốc giải phẫu khoang ngồi phúc mạc chắn giúp ích cho PTV có định hướng thực phẫu thuật thoát vị bẹn phương pháp nội soi [21] Khoang phúc mạc chứa tổ chức mỡ, hạch lympho, nhiều mạch máu, thần kinh, ống dẫn tinh số cấu trúc mạc [11],[22] * Các dây thần kinh chủ yếu khoang phúc mạc gồm: Hình 1.4 Các thần kinh chủ yếu khoang phúc mạc vùng bẹn Nhận xét: Thời gian mắc bệnh >60 tháng chiếm đa số với 45.00%, từ 1260 tháng chiếm 39.37%, 120 phút chiếm 5% (3 ca thoát vị hai bên) 3.4.2 Biến chứng mổ: Trong nghiên cứu không gặp trường hợp có tai biến lớn vết thương mạch máu, tổn thương tạng (ruột, bàng quang ) mổ 3.4.3.Mức độ đau sau mổ: Bảng 3.10 Mức độ đau sau mổ Mức độ đau Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Không đau 0.00 Đau nhẹ 19 33.66 Đau vừa 34 56.67 Đau nhiều 11.67 Đau nhiều 0.00 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có đau nhẹ, đau vừa sau mổ với 90.33% (43 ca), có 11.67% (7 ca) đau nhiều, khơng có ca đau nhiều sau mổ 3.4.4 Thời gian nằm viện sau mổ: Bảng 3.10 Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤3 ngày 15.00 4-6 ngày 46 76.67 ≥ ngày 8.33 Tổng 60 100 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình 4.9 ± 1.6 ngày Ngắn ngày, dài ngày Thời gian nằm viện trung bình 70 có 11 bệnh nhân chiếm 18,33% (bảng 1) Phù hợp với báo cáo nước tác giả nước : Vương Thừa Đức tuổi trung bình 55.4, Izard G tuổi trung bình 52 [20] 4.1.2 Phân bố theo giới 100% bệnh nhân nam giới 4.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp Trong 60 trường hợp nghiên cứu theo bảng 3.2, nghề nghiệp lao động nặng có 33 bệnh nhân chiếm 55.00% , theo nghiên cứu tác giả khác Deroid J.P, Reigner G cho công việc nặng nhọc, gắng sức môi trường nghề nghiệp, làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc co vùng bẹn – bụng thường xuyên liên quan đến bệnh lý thoát vị bẹn 4.1.4 Thời gian mắc bệnh Trong kết từ bảng 3.3, từ mắc bệnh đến lúc điều trị phẫu thuật, số bệnh nhân mắc bệnh thoát vị bẹn năm có 11 trường hợp chiếm 18.33%; số bệnh nhân mắc thoát vị bẹn năm 27 trường hợp chiếm 45% Điều chứng tỏ với xu hướng bệnh nhân đến khám bệnh để điều trị sớm chưa hình thành, có lẽ bệnh lành tính triệu chứng tiến triển từ từ gây ảnh hưởng đến sức khỏe sinh hoạt trừ có biến chứng nghẹt tắc ruột 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Lý vào viện Bệnh nhân vào viện có khối vùng bẹn có 37 bệnh nhân chiếm 61.67% , bìu to có 15 bệnh nhân chiếm 25%, đau vùng bẹn bìu chiếm 13.33% Các lý vào viện phù hợp với bệnh cảnh thoát vị bẹn (bảng 3.4) 4.2.2 Dấu hiệu lâm sàng Khám lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi thấy: 68,33% bệnh nhân có khối phồng vùng bẹn; 31,67% có khối phồng xuống đến tận bìu 100% bệnh nhân có lỗ bẹn nơng rộng (bảng 3.5) 4.2.3 Vị trí vị Bên phải có 34 trường hợp chiếm 56.67%, bên trái có 23 trường hợp chiếm 38.33%, bên có trường hợp chiếm 5% (bảng 3.6) Chứng tỏ thoát vị bẹn bên gặp, thoát vị bên phải thường gặp Điều phù hợp với báo cáo khác tác giả ngồi nước 4.2.4 Loại vị Thoát vị gián tiếp 38 trường hợp chiếm 63.33% chiếm đa số (bảng 3.7) Vì trình phẫu thuật cần phẫu tích túi vị nên thời gian phẫu thuật kéo dài so với thoát vị bẹn trực tiếp, nguy làm tổn thương thành phần thừng tinh Theo tác Bendavis R, Champault G , Zenilman M , Izard G, Gaileton S thừa nhận thoát vị bẹn nam giới loại gián tiếp chiếm 60% trường hợp Các tác giả nước : Bùi Đức Phú , Nguyễn Lưng Tấn loại chiếm 87.7%, theo Khương Thiện Văn 64.4% loại gián tiếp, loại trực tiếp 36.4% 4.2.5 Phương pháp vô cảm Tỷ lệ 100% trường hợp phẫu thuật gây mê nội khí quản q trình nội soi cần bóc tách tổ chức kèm theo bơm khí CO2 gây tăng nguy thán khí gây mê nội khí quản đảm bảo an tồn , kiểm sốt yếu tố hơ hấp , tuần hồn Mặt khác , gây mê nội khí quản đảm bảo yếu tố giảm đau bước đầu triển khai kỹ thuật nên thời gian gây tê tủy sống trung bình kéo dài khoảng nên chưa hồn tất mổ 4.2.6 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 97.23 ± 13,2 phút kéo dài so với mổ mở kỹ thuật triển khai, thời gian bóc tách tạo khoang trước phúc mạc 4.2.6 Tai biến Trong nghiên cứu chúng tơi khơng gặp trường hợp có tai biến lớn vết thương mạch máu, tổn thương tạng (ruột, bàng quang …) mổ 4.2.7 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 4,9 ± 1,6 ngày Bệnh nhân viện sớm so với phẫu thuật mổ mở, làm tổn thương cơ, đau sau mổ, vết mổ nhỏ tỉ lệ nhiễm trùng giảm 4.3 Kết quả: Kết tốt có 55 trường hợp chiếm 91.6%, khơng có trường hợp kết Về tỉ lệ tái phát theo nghiên cứu Paganini cộng (1998) % phẫu thuật TAPP, nhiên 60 ca phẫu thuật chưa ghi nhận ca tái phát sớm, lý thời gian theo dõi ngắn số lượng ca nghiên cứu chưa nhiều KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng Lý vào viện: khối phồng vùng bẹn chiếm 61,67% (37 ca); 25% có bìu to (15 ca), đau vùng bẹn bìu có 13.33% (8 ca) Dấu hiệu lâm sàng khám: 100% bệnh nhân nhập viện khám có lỗ bẹn nơng rộng; 68.33% có khối phồng bẹn (41 ca); 31.67% có khối phồng vùng bìu (19 ca) Vị trí vị: vị bẹn phải chiếm 56.67% (34 ca), thoát vị bệnh trái chiếm 38.33% (23 ca), có 5% vị hai bên (3 ca) Loại thoát vị: thoát vị gián tiếp với 63.33% (38 ca), thoát vị trực tiếp chiếm 31.67% (19 ca), thoát vị hỗn hợp có 5.00% (3 ca) Kết phẫu thuật TAPP điều trị thoát vị bẹn Thời gian phẫu thuật trung bình 97.23 ± 13,2 phút Ngắn 50 phút, dài 145 phút Thời gian mổ trung bình từ 90-120 phút chủ yếu chiếm 56.66% Khơng gặp trường hợp có tai biến lớn vết thương mạch máu, tổn thương tạng (ruột, bàng quang ) mổ Thời gian nằm viện trung bình 4.9 ± 1.6 ngày Ngắn ngày, dài ngày Thời gian nằm viện trung bình