Bảo hiểm y tế toàn dân là chiến lược quan trọng hàng đầu của ngành y tế. Bảo hiểm y tế xã hội là giải pháp căn bản hạn chế bất công bằng y tế. Bảo hiểm y tế đảm bảo công bằng y tế theo chiều ngang (horosontal equity) về mặt hưởng lợi, nhờ đảm bảo cung cấp dịch vụ như nhau cho những người có nhu cầu như nhau hay nói cụ thể hơn là bệnh như nhau thì được chữa như nhau. Về mặt đóng góp tài chính, người có khả năng tài chính như nhau thì mức mua BHYT như nhau. Cũng như vậy, BHYT cũng là giải pháp nhằm đạt được công bằng y tế theo chiều dọc: bệnh khác nhau thì được chữa khác nhau và người có khả năng tài chính khác nhau thì mức đóng BHYT cũng khác nhau. Mức đóng luỹ tiến theo tăng mức thu nhập, qua đây người giàu hơn giúp người nghèo hơn. BHYT còn là cơ chế trả trước và chia sẻ rủi ro: người chưa ốm giúp người ốm. Nhà nước thông qua BHYT để đầu tư cho người sử dụng dịch vụ y tế 1652. Về khía cạnh trả phí mua BHYT người bệnh càng nghèo càng được mua với giá thấp và người giàu hơn phải mua với giá cao hơn (công bằng thoe chiều dọc) nhưng chi cho khám chữa bệnh thì các nhóm thẻ khác nhau phải chữa như nhau (công bằng theo chiều ngang) nghĩa là các thầy thuốc sẽ không phân biệt người bệnh thuộc nhóm nào. Trong 5 nhóm thẻ BHYT, có 2 nhóm được nhà nước bao cấp: một phần (BHYT do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng) bao cấp toàn bộ (BHYT do ngân sách nhà nước đóng). Như vậy, về phía người có thẻ BHYT, câu hỏi đặt ra ở đây là liệu họ có bị phân biệt đối xử trong KCB hay không, còn phía người quản lý bệnh viện và quản lý qũy BHYT lại quan tâm đến mức chi bao nhiêu? Phân bố cho các khỏan chi thế nào? biến động mức chi và các khoản chi ra sao? có gì bất hợp lý làm ảnh hưởng đến cân đối quỹ hay không? Người ra chính sách lại quan tâm đến tác động của BHYT lên sức khỏe cộng đồng và công bằng xã hội, trong đó mức chi tiền túi của người bệnh có thẻ BHYT cao có thể dẫn đến các chi phí ở mức thảm họa và nghèo hóa vì gánh nặng chi tiêu y tế.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả (hồi cứu) – Phân tích kinh tế y tế dựa trên phân tích số liệu thứ cấp
Trong khoảng thời gian từ tháng 07 đến tháng 12 năm 2022, một cuộc phỏng vấn trực tiếp đã được thực hiện với những bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội ngoại trú tại Viện Y học Phóng xạ và U bướu Quân đội Nghiên cứu này nhằm mục đích điều tra và đánh giá các yếu tố khó khăn mà bệnh nhân gặp phải
2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Nghiên cứu này áp dụng phương pháp mô tả hồi cứu, phân tích dữ liệu thứ cấp từ cơ sở dữ liệu thanh toán bảo hiểm y tế Dữ liệu được thu thập từ bệnh nhân điều trị nội ngoại trú tại Viện trong khoảng thời gian 3 năm, từ 2019 đến 2021.
Phỏng vấn người bệnh tham gia BHYT điều trị nội ngoại trú tại Viện về những khó khăn mà người bệnh gặp phải.
Nguồn phân tích số liệu
Phân tích kinh tế y tế dựa trên số liệu sẵn có, không chọn mẫu Không phỏng vấn trực tiếp người bệnh.
Cơ sở dữ liệu thanh toán bảo hiểm y tế tại Viện được cung cấp bởi Tổ công nghệ thông tin qua phần mềm Onemes, là nguồn số liệu không mang tính "riêng tư" và được sử dụng để báo cáo hàng năm Đây là cơ sở dữ liệu thống nhất áp dụng trong các bệnh viện trên toàn quốc Các mục thông tin bao gồm tuổi, giới tính, loại thẻ BHYT, mã bệnh, thời gian nhập viện và ra viện, thời gian nằm viện, tổng chi phí (cũng là tổng mức thanh toán), cùng với các khoản chi khác như chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, giường bệnh, vật tư y tế, máu, phẫu thuật – thủ thuật, thuốc, vận chuyển, và các khoản chi tỷ lệ liên quan đến thuốc, vật tư y tế và phẫu thuật – thủ thuật (được thanh toán một phần) Số tiền BHYT thanh toán và số tiền bệnh nhân chi trả từ túi tiền cá nhân cũng được ghi nhận trong cơ sở dữ liệu này.
Cấu trúc cơ sở dữ liệu trên Excel:
Các chỉ số phân tích về mức chi
Số liệu được phân tích theo nhóm:
Các chỉ số liên quan đến mức chi bình quân cho một trường hợp điều trị, thời gian nằm viện trung bình trong một ngày, cùng với mức chi trả bình quân từ bảo hiểm y tế và gia đình người bệnh cho mỗi trường hợp.
(2) Phân bố các khoản chi: Bình quân và tỷ lệ %
(3) Phân tích sâu 3 bệnh trong nhóm 10 bệnh thường gặp về mức chi trung bình Các chỉ số chính được liệt kê trong bảng sau:
TT Chỉ số Câu hỏi nghiên cứu / Ý nghĩa
1 Trung bình chi cho một trường hợp
Mô tả mức chi cho một trường hợp và một ngày nằm viện cho từng nhóm đối tượng, sự biến động trong 3 năm ra sao?
Tính số trung bình, trung vị, mode, khoảng tin cậy 95%CI
2 Trung bình chi cho 1 ngày điều trị
3 - Phân bố theo đặc điểm nhân khẩu -Phân tích theo biến định lượng: Tính số trung bình, trung vị, mode, khoảng tin cậy 95%CI
4 - Phân bố theo nhóm 10 bệnh có tỷ lệ cao nhất và ngoài nhóm 10 bệnh
6 - Phân bố theo kết quả điều trị
7 - Phân bố theo nhóm thẻ BHYT
-Tính tỷ lệ phân bố (%)
8 Trung bình chi cho 1 trường hợp nhập viện vì bệnh k giáp K vú và
K trực tràng. Đối với từng bệnh cụ thể, mức chi chung sau khi đã hiệu chỉnh như thế nào?
Tính trung binh hiệu chỉnh với các hiệp biến: ngày điều trị giới, tuổi, mã bệnh
Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội ngoại trú tại Viện y học phóng xạ và U bướu Quân đội thường gặp nhiều khó khăn Một số yếu tố gây cản trở bao gồm quy trình thủ tục phức tạp, thời gian chờ đợi lâu và thiếu thông tin rõ ràng về quyền lợi bảo hiểm Bên cạnh đó, sự hạn chế trong việc chi trả chi phí điều trị và sự không đồng nhất giữa các chính sách bảo hiểm cũng là những vấn đề lớn mà người bệnh phải đối mặt Việc nâng cao nhận thức và cải thiện quy trình chăm sóc sức khỏe sẽ giúp người bệnh giảm bớt khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.
Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên thuận tiện, bao gồm 385 bệnh nhân tham gia bảo hiểm điều trị nội ngoại trú tại Viện, trong khoảng thời gian từ tháng 8/2022 đến tháng 12/2022, hoặc cho đến khi đạt đủ số lượng cần thiết.
10 Thông tin chung của người bệnh phỏng vấn
Bao gồm 09 nội dung theo (phụ lục 1.)
11 Những khó khăn lúc người bệnh nhập viện
12 Khó khăn đến từ nhân viên y tế 05 nội dung Tần số, tỷ lệ
13 Khó khăn trong hoạt động khám chữa bênh
07 Nội dung Tần số, tỷ lệ
14 Khó khăn thanh toán viện phí 03 Nội dung Tần số, tỷ lệ
15 Khó khăn khi xuất viện 04 Nội dung Tần số, tỷ lệ
16 Đánh giá chung về Viện 05 Nội dung Tần số, tỷ lệ
Kỹ thuật xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS - 25: Cơ sở dữ liệu từ Excel được chuyển sang phân tích trên SPSS.
Các phép tính thống kê mô tả về trung bình mức chi, trung vị mức chi, yếu vị (mode), tỷ lệ % phân bố các khoản chi
Các phép tính thống kê phân tích:
So sánh các tỷ lệ, so sánh các số trung bình, mức ý nghĩa được chấp nhận với sai số α =0,05.
Nghiên cứu này sử dụng phép phân tích hiệp biến (ANCOVA) để so sánh các số trung bình hiệu chỉnh về mức chi, với các yếu tố như giới tính, tuổi tác và thời gian nằm viện được xem xét, nhằm xác định ảnh hưởng của chúng đến mức chi trung bình.
Việc sử dụng số liệu trung bình trong việc trình bày cơ cấu chi là cần thiết để giải thích rõ ràng hơn về tình hình tài chính Trung vị không thể áp dụng trong một số trường hợp, đặc biệt khi tỷ lệ người bệnh không phải trả phí cao, dẫn đến giá trị trung vị có thể rất thấp hoặc thậm chí bằng không, đặc biệt ở nhóm không thực hiện đồng chi trả.
Phân tích mức chi cho trường hợp một bệnh cụ thể theo các nhóm thẻ BHYT qua 3 năm:
Mức chi tiêu y tế chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố, trong đó tình trạng bệnh là yếu tố quan trọng nhất Tỷ lệ phân bố bệnh theo lứa tuổi có thể làm nhiễu kết quả khi phân tích mức chi theo đặc điểm đối tượng và nhóm thẻ BHYT Để so sánh chính xác, cần đảm bảo tính tương đồng giữa các nhóm, cụ thể là phân tích riêng từng bệnh Để kiểm soát các yếu tố nhiễu, chúng tôi áp dụng phương pháp phân tích hiệp biến.
Bệnh ung thư tuyến giáp (C73) là một trong mười bệnh có tỷ lệ cao nhất, thường gặp ở tất cả các nhóm thẻ bảo hiểm y tế, nhưng chủ yếu ảnh hưởng đến nữ giới.
+ Bệnh ung thư vú (C50) Đây là bệnh thuộc nhóm 10 bệnh thường gặp, có thể gặp ở đối tượng thuộc mọi nhóm thẻ nhưng vẫn gặp nhiều hơn ở người trưởng thành
+Bệnh ung thư đại trực tràng (C78) Đây là bệnh thuộc nhóm 10 bệnh thường gặp, có thể gặp ở mọi nhóm thẻ và mọi nhóm tuổi.
Xuất phát điểm phạm vi và hạn chế của đề tài
Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích biến động tỷ lệ thu/chi trong lĩnh vực bảo hiểm y tế (BHYT) tại Viện y học phóng xạ và U bướu Quân đội từ năm 2019 đến 2021, với mục tiêu đánh giá tác động của chính sách và sự bội chi Thay vì khảo sát chi tiêu y tế của từng cá nhân, nghiên cứu tổng hợp dữ liệu chi phí khám chữa bệnh (KCB) của năm nhóm đối tượng có thẻ BHYT Mặc dù nghiên cứu đề cập đến khái niệm "chi", nhưng chỉ tập trung vào các khoản chi được BHYT thanh toán và một phần chi phí mà bệnh nhân phải tự thanh toán, không tính đến chi phí thảm họa hay tình trạng nghèo hóa Bên cạnh đó, nghiên cứu phân tích sự biến động trong cơ cấu chi phí được BHYT thanh toán qua các năm để đánh giá tính nhất quán trong thực hiện các quy định của BHYT, cũng như kiểm tra sự phân biệt đối xử trong việc hưởng lợi từ dịch vụ KCB giữa các nhóm đối tượng với mức bao cấp khác nhau.
Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm việc chỉ tập trung vào Viện và sử dụng số liệu từ báo cáo tài chính sẵn có, mặc dù các báo cáo này có độ tin cậy cao Ngoài ra, nhiều khoản chi cho các bệnh đồng mắc chưa được phân tích riêng rẽ và được coi là yếu tố nhiễu cần kiểm soát.
Chi phí trong các phép tính thống kê mô tả thường có phân bố không chuẩn, đặc biệt là số liệu bảo hiểm y tế (BHYT) có xu hướng lệch trái mạnh Mặc dù vậy, các số liệu này chưa được điều chỉnh theo chuẩn (standardization) bằng thang logarit, mà được phân tích thông qua các test phi tham số.
Nghiên cứu này áp dụng phép so sánh các số trung bình và trung vị độc lập (K biến độc lập) với sự kiểm soát các yếu tố nhiễu thông qua test ANCOVA Đến nay, chưa có nghiên cứu nào trong nước phân tích chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) tương tự sử dụng phương pháp này để so sánh.
Trong xử lý thống kê, việc không thảo luận dựa trên số trung vị và chuẩn hóa số liệu bằng thang đo logarit tự nhiên (Ln) được lý giải rõ ràng Ngoài ra, lợi ích của phân tích hiệp biến cũng được trình bày chi tiết trong phụ lục 2.
Trong 15 năm qua, qua việc truy cập 253 bài báo liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT) từ PubMed và Google, chúng tôi không tìm thấy báo cáo nào phân tích thu chi BHYT cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, chỉ có một số bài viết về điều trị ngoại trú và một số bệnh cụ thể Điều này cho thấy sự thiếu hụt tài liệu quốc tế để có thể đối chiếu và thảo luận sâu hơn về vấn đề này.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức trong y học
Nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương luận văn thạc sĩ của Trường Đại học Thăng Long.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích cơ cấu các khoản chi
Bảng 3.14 Cơ cấu chi các năm (chung) (đồng)
Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị
Phẫu thuật-thủ thuật 516.253 560.00 557.705 55.000 1.143.816 192.000 Vật tư y tế 110.466 68.057 69.194 42.800 197.628 41.160
Người bệnh cùng chi trả 349.914 186.345 410.601 205.120 1.003.953 518.623
Nhận xét: Bảng trên cho ta thấy Cơ cấu chi các năm tăng từ gần 3,5 triệu năm
Năm 2019, số lượng bệnh nhân đạt 4,6 triệu, tăng 33,9% vào năm 2020 và gần 6 triệu bệnh nhân trong năm này, đạt tỷ lệ 72,7% Trong đó, thuốc và dịch truyền chiếm tỷ lệ cao nhất trong một bệnh án.
So với năm 2019, chi phí cho máu giảm xuống còn 22,2% vào năm 2020 và 27,9% vào năm 2021 Tiền giường tăng trung bình và trung vị trong cả ba năm, trong khi vật tư y tế giảm 37,4% từ năm 2019 sang 2020, nhưng tăng 78,9% vào năm 2021 Người bệnh cũng phải chi trả nhiều hơn, với mức tăng trung bình 17,3% từ năm 2019 sang 2020 và 186,9% vào năm 2021 Bảo hiểm y tế chi trả tăng 35,8% từ năm 2019 sang 2020 và 72,7% so với năm 2021.
Bảng 3.15 Cơ cấu chi 3 năm cho Nhóm 10 bệnh thường gặp nhất (đồng)
Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị
TDCN 105.699 35.000 305.784 88.000 451.541 296.000 Phẫu thuật-thủ thuật 321.724 144.000 512.554 168.000 595.991 240.000 Vật tư y tế 150.788 103.042 117.338 51.050 111.127 97.753 Người bệnh cùng chi trả 164.355 00 245.991 00 801.991 382.110 Bảo hiểm thanh toán 3.197.969 1.901.775 5.851.713 2.257.085 5.768.582 3.340.034
Bảng số liệu cho thấy rằng cơ cấu chi cho Nhóm 10 bệnh thường gặp nhất trong ba năm đã tăng đáng kể, với mức chi đạt 2,7 triệu đồng, tương ứng 83,8% so với năm 2019 và tăng lên 3,7 triệu đồng, tương đương 113,1% so với năm 2020 Chi phí cho thuốc và dịch vụ y tế chiếm tỷ lệ cao, với trung bình một bệnh án điều trị nội trú tăng từ 1,4 triệu đồng (70,4%) năm 2019 lên 1,7 triệu đồng (88,9%) so với năm 2021 Trong khi đó, chi phí cho máu thấp do các bệnh nhiễm trùng ít yêu cầu can thiệp về máu, còn các khoản chi khác như tiền giường, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh đều tăng đều qua các năm 2019, 2020 và 2021.
Bảng 3.16 Cơ cấu chi 3 năm cho các bệnh ngoài 10 bệnh thường gặp nhất (đồng)
Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị
Vật tư y tế 115.381 101.430 149.498 54.400 37.316 30.870 Người bệnh cùng chi trả 428.000 240.254 473.130 241.120 307.476 213.460
Bảng số liệu cho thấy cơ cấu chi cho 10 bệnh thường gặp trong 3 năm qua đã tăng lên 2,8 triệu, đạt 108,3% so với năm 2019 và tăng 63,2% so với năm 2021 Trung vị cũng ghi nhận mức tăng 35,6%, đạt 58,6% so với năm 2020 và 2021 Tuy nhiên, trung bình chi phí điều trị bảo hiểm đã giảm 1,2 triệu, tương đương tỷ lệ giảm 27,6% từ năm 2021 so với 2020 Đặc biệt, chi phí thuốc và dịch vụ vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất, với mức tăng 97,9% so với năm 2019.
Trong giai đoạn 2020 đến 2021, tỷ lệ chi phí y tế tăng 35,9%, với các khoản chi cho giường bệnh, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh đều tăng đều qua các năm Điều này cho thấy nhu cầu can thiệp cận lâm sàng để theo dõi và chẩn đoán bệnh ngày càng cao Mặc dù chi phí tăng, người bệnh vẫn chỉ phải chi trả một mức thấp do phần lớn thuốc và vật tư được bảo hiểm y tế chi trả Hơn nữa, vật tư tiêu hao được sử dụng với tỷ lệ thấp trong tổng chi phí của bệnh này.
3.4 Mô tả trường hợp chi BHYT cho ba bệnh thường gặp.
Bảng 3.17 Trung bình chi cho một trường hợp bệnh UTTG (C73) qua các năm (phân tích hiệp biến – ANCOVA , loại ảnh hưởng của tuổi, giới và ngày điều trị)
Chỉ số thống kê (đồng) n M hiệu chỉnh 95% CI
Năm 2019* Cận dưới Cận trên
(1) Do người lao động và người sử dụng lao động đóng
(2) Do tổ chức bảo biểm xã hội đóng 1728 268 126 223
(3) Do ngân sách nhà nước đóng 3617 320 273 254
(4) Do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 2411 226 164 178
BHYT theo hộ gia đình 5606 349 286 391
(1) Do người lao động và người sử dụng lao động đóng
(2) Do tổ chức bảo biểm xã hội đóng 550 321 265 244
(3) Do ngân sách nhà nước đóng 1192 278 228 263
(4) Do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 845 198 299 321
BHYT theo hộ gia đình 1660 275 245 333
(1) Do người lao động và người sử dụng lao động đóng
(2) Do tổ chức bảo biểm xã hội đóng 457 230 294 337
(3) Do ngân sách nhà nước đóng 773 261 253 394
(4) Do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 610 215 310 311
BHYT theo hộ gia đình 1595 278 314 334
Trung bình chi phí cho một trường hợp bệnh UTTG (C73) đã tăng qua các năm, cho thấy bệnh nhân chỉ phải chi trả một khoản chi phí thấp nhờ vào các chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) đã hỗ trợ.
Bảng 3.18 Mức chi trung bình /trường hợp theo giới của 3 bệnh – Năm
2021 (phân tích -ANCOVA với hiệp biến tuổi, ngày nằm viện và nhóm thẻ BHYT )
Giới và Bệnh Chỉ số thống kê (triệu đồng)
UTTG Cân dưới Cận trên
Chung (tất cả các bệnh)
Tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú trong ba năm dao động từ 3.428.586 đến 5.922.300 đồng, với trung vị từ 2.308.275 đến 3.234.476 đồng Chi phí chính bao gồm thuốc dịch truyền (trung bình 1.814.186 - 2.318.261 đồng), phẫu thuật - thủ thuật (trung bình 516.253 - 1.143.816 đồng), xét nghiệm (trung bình 336.140 - 841.050 đồng) và tiền giường (trung bình 418.174 - 1.062.674 đồng) Các chi phí cho chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng (trung bình 244.999 - 508.152 đồng) và vật tư tiêu hao (trung bình 110.466 - 197.628 đồng) chiếm tỷ trọng thấp hơn trong tổng chi phí Chi phí tiền máu trung bình là 26.558 - 286.237 đồng, trong khi người bệnh cùng chi trả trung bình từ 349.914 đến 1.003.953 đồng.
Mô tả trường hợp chi BHYT cho ba bệnh thường gặp
4.1 Một số đặc điểm người bệnh và cơ cấu bệnh tật.
Trong ba năm qua, tỷ lệ nữ luôn cao hơn nam Cụ thể, năm 2019, tỷ lệ nam là 3.080 trong khi nữ là 14.320 Đến năm 2020, cả tỷ lệ nam và nữ đều giảm, với tỷ lệ nam còn 997 và nữ là 4.559 Năm tiếp theo, tỷ lệ nam tiếp tục giảm xuống còn 865.
Sự thuyên giảm tỷ lệ mắc bệnh cho thấy cả nam và nữ đều có sự giảm mạnh Nhóm tuổi từ 19 đến 60 và trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những người bệnh.
2021 là 43,4%, năm 2020 là 33,8% và năm 2019 là 33,9%) thấp nhất là nhóm tuổi 7 –
18 tuổi (chỉ 5,1% năm 2019, 3,8% năm 2020 và 5,7% 2021) Kết quả có ý nghĩa thống kê (p