Bảo hiểm y tế toàn dân là chiến lược quan trọng hàng đầu của ngành y tế. Bảo hiểm y tế xã hội là giải pháp căn bản hạn chế bất công bằng y tế. Bảo hiểm y tế đảm bảo công bằng y tế theo chiều ngang (horosontal equity) về mặt hưởng lợi, nhờ đảm bảo cung cấp dịch vụ như nhau cho những người có nhu cầu như nhau hay nói cụ thể hơn là bệnh như nhau thì được chữa như nhau. Về mặt đóng góp tài chính, người có khả năng tài chính như nhau thì mức mua BHYT như nhau. Cũng như vậy, BHYT cũng là giải pháp nhằm đạt được công bằng y tế theo chiều dọc: bệnh khác nhau thì được chữa khác nhau và người có khả năng tài chính khác nhau thì mức đóng BHYT cũng khác nhau. Mức đóng luỹ tiến theo tăng mức thu nhập, qua đây người giàu hơn giúp người nghèo hơn. BHYT còn là cơ chế trả trước và chia sẻ rủi ro: người chưa ốm giúp người ốm. Nhà nước thông qua BHYT để đầu tư cho người sử dụng dịch vụ y tế 1652. Về khía cạnh trả phí mua BHYT người bệnh càng nghèo càng được mua với giá thấp và người giàu hơn phải mua với giá cao hơn (công bằng thoe chiều dọc) nhưng chi cho khám chữa bệnh thì các nhóm thẻ khác nhau phải chữa như nhau (công bằng theo chiều ngang) nghĩa là các thầy thuốc sẽ không phân biệt người bệnh thuộc nhóm nào. Trong 5 nhóm thẻ BHYT, có 2 nhóm được nhà nước bao cấp: một phần (BHYT do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng) bao cấp toàn bộ (BHYT do ngân sách nhà nước đóng). Như vậy, về phía người có thẻ BHYT, câu hỏi đặt ra ở đây là liệu họ có bị phân biệt đối xử trong KCB hay không, còn phía người quản lý bệnh viện và quản lý qũy BHYT lại quan tâm đến mức chi bao nhiêu? Phân bố cho các khỏan chi thế nào? biến động mức chi và các khoản chi ra sao? có gì bất hợp lý làm ảnh hưởng đến cân đối quỹ hay không? Người ra chính sách lại quan tâm đến tác động của BHYT lên sức khỏe cộng đồng và công bằng xã hội, trong đó mức chi tiền túi của người bệnh có thẻ BHYT cao có thể dẫn đến các chi phí ở mức thảm họa và nghèo hóa vì gánh nặng chi tiêu y tế.
i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI TRÚ CHO NGƯỜI BỆNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆN Y HỌC PHÓNG XẠ VÀ U BƯỚU QUÂN ĐỘI, 2019-2021 CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ: LUẬN VĂN THẠC SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Hà Nội, 2023 ii DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ANCOVA BB BHXH BHYT BV CĐHA DVYT DV 95%CI ICD10 ILO FDV HTYT KCB KCB BĐ M Phân tích hiệp biến Bắt buộc Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm Y tế Bệnh viện Chẩn đốn hình ảnh Dịch vụ y tế Dịch vụ Khoảng tin cậy 95% Phân loại bệnh tật quốc tế 10 Tổ chức lao động quốc tế Phí dịch vụ Hệ thống y tế Khám chữa bệnh Khám chữa bệnh ban đầu Số trung bình (mean) Me Mode NHIS SD THA VTYTTH VDDTT VPQ XN WHO Trung vị (median) Yếu vị Hệ thống BHYT quốc gia Độ lệch chuẩn Tăng huyết áp Vật tư y tế tiêu hao Viêm dày – tá tràng Viêm phế quản Xét nghiệm Tổ chức y tế giới MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ v iii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh .3 1.1.2 Phân loại chi phí y tế 1.1.2.1 Chi phí trực tiếp .3 1.1.2.2 Chi phí gián tiếp .4 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh .4 1.2 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.2.1 Các phương thức toán chi phí khám chữa bệnh 1.2.2 Thanh toán theo tổng ngân sách (Government budget payment) 1.2.3 Thanh tốn theo phí dịch vụ (Fee-for-service pay ment) .8 1.2.4 Thanh toán theo nhóm chẩn đốn (DRG – diagnosis related groups) 1.2.5 Phương thức khoán quỹ định suất (Capitation) 10 1.3 Các phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thực Việt Nam 12 1.3.5 Tình hình bảo hiểm y tế Viện (cuối năm 2020) 14 1.4 Ý nghĩa bảo hiểm y tế bối cảnh 15 1.5 Những nghiên cứu bảo hiểm y tế nước .16 1.5.1 Nghiên cứu nước BHYT .17 1.5.2 Nghiên cứu nước BHYT .19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 22 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .22 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 22 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: .22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu 22 2.3 Nguồn phân tích số liệu 23 2.5 Các số phân tích mức chi 23 2.5 Kỹ thuật xử lý số liệu: .25 2.6 Xuất phát điểm phạm vi hạn chế đề tài 26 2.7 Đạo đức nghiên cứu 27 iv CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Một số đặc điểm người bệnh 28 3.2 Phân tích chi trả cho người bệnh .37 3.2.1 Mức chi trung bình cho người bệnh (một đợt điều trị) 37 3.2.2 Mức chi trung bình cho ngày điều trị 43 3.3 Phân tích cấu khoản chi 46 3.4 Mô tả trường hợp chi BHYT cho ba bệnh thường gặp 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Một số đặc điểm người bệnh cấu bệnh tật 52 4.1.2 Mô hình bệnh tật nội ngoại trú .53 4.2 Phân tích mức chi trả cho người bệnh .54 4.2.1 Chi phí điều trị nội ngoại trú chung 54 4.2.2 Chi phí điều trị nội ngoại trú BHYT 10 bệnh lựa chọn 55 4.3 Phân tích cấu khoản chi 59 4.4 Tính cơng chi khám chữa bệnh BHYT 60 KẾT LUẬN .61 Về mức chi có số đặc điểm sau: 61 Về phân bố khoản chi có số đặc điểm sau: 62 Về tính cơng mức chi tiền túi người bệnh: 63 KIẾN NGHỊ .65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.2 Tình hình thu chi BHYT năm 2018 Việt Nam 23 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính nhóm tuổi 35 Bảng 3.2 Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ điều trị nội ngoại trú .38 Bảng 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo bệnh 40 Bảng 3.4 Phân bố nhóm tuổi theo bệnh 42 v Bảng 3.5 Phân bố giới tính mười bệnh thường gặp theo ICD10 lựa chọn năm 2019, 2020, năm 2021 43 Bảng 3.6 Bảng trung bình ngày điều trị 10 bệnh lựa chọn 44 Bảng 3.7 Chi phí chi trả cho điều trị nội ngoại trú người bệnh tham gia bảo hiểm y tế Viện y học phóng xạ U bướu Quân đội 45 Bảng 3.8 Tỉ lệ 10 bệnh thường gặp năm 46 Bảng 3.9 Tỉ lệ 10 chương bệnh chuyển tuyến thường gặp 47 Bảng 3.10 Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh viêm phổi 49 Bảng 3.11 Chi phí chi trả cho điều trị nội ngoại trú bệnh loét dày 50 Bảng 3.12 Chi phí chi trả cho điều trị nội ngoại trú bệnh viêm phế quản 52 Bảng 3.13 Chi phí chi trả cho điều trị nội ngoại trú bệnh tăng huyết áp .53 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế giai đoạn 2005 đến 2018 [14] 23 Biểu đồ 3.1 Phân bố phân bố bệnh nhân điều trị nội ngoại trú BHYT theo nhóm tuổi năm 2019, 2020, 2021 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân điều trị nội ngoại trú BHYT theo giới tính .37 vi ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế toàn dân chiến lược quan trọng hàng đầu ngành y tế Bảo hiểm y tế xã hội giải pháp hạn chế bất công y tế Bảo hiểm y tế đảm bảo công y tế theo chiều ngang (horosontal equity) mặt hưởng lợi, nhờ đảm bảo cung cấp dịch vụ cho người có nhu cầu hay nói cụ thể bệnh chữa Về mặt đóng góp tài chính, người có khả tài mức mua BHYT Cũng vậy, BHYT giải pháp nhằm đạt công y tế theo chiều dọc: bệnh khác chữa khác người có khả tài khác mức đóng BHYT khác Mức đóng luỹ tiến theo tăng mức thu nhập, qua người giàu giúp người nghèo BHYT chế trả trước chia sẻ rủi ro: người chưa ốm giúp người ốm Nhà nước thông qua BHYT để đầu tư cho người sử dụng dịch vụ y tế [16][52] Về khía cạnh trả phí mua BHYT người bệnh nghèo mua với giá thấp người giàu phải mua với giá cao (công thoe chiều dọc) chi cho khám chữa bệnh nhóm thẻ khác phải chữa (công theo chiều ngang) nghĩa thầy thuốc không phân biệt người bệnh thuộc nhóm Trong nhóm thẻ BHYT, có nhóm nhà nước bao cấp: phần (BHYT ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng) bao cấp tồn (BHYT ngân sách nhà nước đóng) Như vậy, phía người có thẻ BHYT, câu hỏi đặt liệu họ có bị phân biệt đối xử KCB hay khơng, cịn phía người quản lý bệnh viện quản lý qũy BHYT lại quan tâm đến mức chi bao nhiêu? Phân bố cho khỏan chi nào? biến động mức chi khoản chi sao? có bất hợp lý làm ảnh hưởng đến cân đối quỹ hay không? Người sách lại quan tâm đến tác động BHYT lên sức khỏe cộng đồng công xã hội, mức chi tiền túi người bệnh có thẻ BHYT cao dẫn đến chi phí mức thảm họa nghèo hóa gánh nặng chi tiêu y tế Nhờ tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, nước ta chấm dứt phương thức đầu tư cho y tế theo quy mô giường bệnh trước [50] Đây cách mạng đầu tư tài cho y tế đồng thời góp phần đảm bảo thực sách cơng xã hội y tế, hỗ trợ người nghèo, vùng nghèo, đối tượng dễ bị tổn thương – thực định hướng Xã hội chủ nghĩa kinh tế thị trường Đây giải pháp cung cấp gói dịch vụ y tế lĩnh vực KCB Có nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học xung quan vấn đề BHYT xã hội nước ta nhiều nước giới Các hướng nghiên cứu tập trung chủ yếu Thứ tác động hỗ trợ cộng đồng nghèo, giảm chi phí thảm họa (catatrophic expenditure) nghèo hóa (1) [23][24][27] [32-37] Thứ hai phân tích tác động BHYT lên cung cấp dịch vụ KCB cho bệnh mà mắc tác động mạnh lên kinh tế hộ gia đình (2) [41][43][45]; Thứ ba nghiên cứu tác động phương thức toán BHYT lên quyền lợi người bệnh, lên bình ổn quỹ BHYT khả quản lý BHYT bệnh viện (3) [49][50] Thứ tư phân tích chi phí hộ gia đình bệnh viện KCB (4) [5][6][19][20][28][41] Đề tài sử dụng sở liệu (CSDL) sẵn có bệnh viện toán khoản chi BHYT cho người bệnh diện đa tuyến điều trị Viện y học phóng xạ U bướu Quân đội từ năm 2019 đến 2021 theo hướng nghiên cứu thứ với hai mục tiêu sau: Mục tiêu: 1) Phân tích chi phí bảo hiểm y tế theo nhóm bảo hiểm y tế người bệnh Viện y học phóng xạ U bướu Quân đội, 2019 - 2021 2) Mơ tả số yếu tố khó khăn người bệnh tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội ngoại trú Viện y học phóng xạ U bướu Quân đội, 2019 - 2021 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh 1.1.1 Khái niệm chi phí khám bệnh, chữa bệnh Chi phí khám chữa bệnh (KCB) khoản tiền mà người dân, BHXH hay Nhà nước phải bỏ để chi trả cho bệnh viện (BV) họ đến khám bệnh điều trị Khoản chi dùng để trả cho dịch vụ y tế (DVYT), kỹ thuật y tế, xét nghiệm, vật tư y tế (VTYT), giường bệnh (GB), thuốc v.v… 1.1.2 Phân loại chi phí y tế Có nhiều cách phân loại chi phí, góc độ người sử dụng (nhà nước người bệnh) phân loại thành chí phí trực tiếp gián tiếp 1.1.2.1 Chi phí trực tiếp Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp chi tiêu cho dịch vụ vật tư y tế ví dụ chi phí cho nhân cơng, cho thuốc, cho giường bệnh vật tư chi cố định khác Thơng thường chi phí trực tiếp chia thành hai loại: - Chí phí trực tiếp cho chăm sóc y tế: phí viện phí cho khám bệnh, chữa bệnh chi cho phịng bệnh, cho chăm sóc đặc biệt khác cho phục hồi chức năng… - Chi phí trực tiếp ngồi chăm sóc y tế: chi phí trực tiếp khơng liên quan đến KCB có liên quan đến q trình khám điều trị chi phí lại, trọ Ngồi ra, chi phí y tế trực tiếp liên quan đến chăm sóc y tế theo chế độ BHYT cịn chia ra: - Chí phí y tế nằm phạm vi quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT): khoản chi cho thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu thủ thuật, kỹ thuật y tế, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, vật tư y tế (VTYT) phạm vi quyền lợi BHYT liên Bộ quy định BHYT tốn [17] [21][22][47] - Chí phí y tế trực tiếp tự chọn thêm (ngồi hóa đơn): khoản mà bệnh nhân (BN) gia đình BN phải tốn với BV ngồi danh mục tốn BHYT theo quy định Khoản chí phí nằm ngồi phạm vi quyền lợi BHYT toán, nằm quản lý đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, chẳng hạn tiền thuốc danh mục, xét nghiệm kỹ thuật cao khơng danh mục BHYT tốn, tiền phịng dịch vụ giá cao [20],[16] 1.1.2.2 Chi phí gián tiếp Thuật ngữ “Chi phí gián tiếp” y tế dùng để mát khả lao động hay nói cách khác thu nhập đau ốm, chết non thời gian sử dụng cho chữa bệnh Chi phí gián tiếp chi phí nảy sinh cho cá nhân, gia đình, xã hội người sử dụng lao động Tuy nhiên, thuật ngữ “Chi phí gián tiếp” khác với khái niệm kế toán, chi phí gián tiếp chi phí cho hoạt động hỗ trợ chi phí hành Ngồi khái niệm chi phí trực tiếp gián tiếp, người ta cịn nói đến “Chi phí khơng rõ ràng” Đó chí phí lo lắng, đau đớn tâm lý, không thỏa mái người bệnh chưa chuyển đổi sang tiền nên xem xét đến phân tích chi phí đau ốm Tuy nhiên, không quên xem xét đến chi phí khơng rõ ràng chi phí khơng rõ ràng yếu tố ảnh hưởng tới định người bệnh 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh Các yếu tố liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Phương thức tốn cơng cụ quan trọng BHYT để có DVYT có chất lượng hiệu từ nhà cung cấp [52] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chi phí KCB như: quy mô sử dụng dịch vụ KCB người dân; mức độ sử dụng thuốc, trang thiết bị cơng nghệ y tế; giá DVYT, mức đóng, phương thức tốn chi phí bình qn đợt điều trị ngoại trú nội trú… Trong trình phát triển BHYT, số xu hướng đáng quan tâm sau: - Quy mô sử dụng dịch vụ KCB có xu hướng tăng: Năm 2010, có khoảng 60% dân số Việt Nam tham gia BHYT Hơn 70% số trạm y tế xã/phường thực