Mục tiêu nghiên cứu của đề tài Quản lý nhà nước về giám định Bảo hiểm y tế (nghiên cứu ở huyện Krông Búk, Tỉnh Đắk Lắk) nhằm nghiên cứu, phân tích, đánh giá hiện trạng hoạt động giám định Bảo hiểm y tế và thực trạng quản lý nhà nước về Giám định bảo hiểm y tế ở huyện Krông Búk, trên cơ sở đó luận văn đề xuất một số... Đề tài Hoàn thiện công tác quản trị nhân sự tại Công ty TNHH Mộc Khải Tuyên được nghiên cứu nhằm giúp công ty TNHH Mộc Khải Tuyên làm rõ được thực trạng công tác quản trị nhân sự trong công ty như thế nào từ đó đề ra các giải pháp giúp công ty hoàn thiện công tác quản trị nhân sự tốt hơn trong thời gian tới.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO …………/………… BỘ NỘI VỤ ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA LÊ THỊ DIỆU HOÀNG TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN KRÔNG BÚK, TỈNH ĐĂK LĂK Chuyên ngành: Quản lý Cơng Mã số: 34 04 03 TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ CÔNG ĐẮK LẮK – 2023 Cơng trình hồn thiện tại: HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA Người hướng dẫn khoa học: Tiến sĩ NGUYỄN MINH LỢI Phản biện 1: PGS.TS ĐẶNG KHẮC ÁNH Phản biện 2: PGS.TS LÊ ĐỨC NIÊM Luận văn bảo vệ Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, Học viện Hành Quốc gia Địa điểm: Phịng họp 208, Nhà A- Hội trường bảo vệ luận văn thạc sĩ, Học viện Hành Quốc gia Số: 02 - Đường Trương Quan Tuân - Phường Tân An TP Buôn Mê Thuột - Tỉnh Đắk Lắk Thời gian: vào hồi 45 phút ngày 22 tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận văn Thư viện Học viện Hành Quốc gia trang Web Ban QLĐT Sau đại học, Học viện Hành Quốc gia 1 MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài luận văn Giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) thủ tục thiếu sở khám chữa bệnh (KCB) Thủ tục không đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân sử dụng dịch vụ KCB mà giúp sở KCB hoạt động hiệu Giám định BHYT hiểu pháp lý thực tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT đánh giá chất lượng dịch vụ sở khám, chữa bệnh, từ bảo đảm lợi ích cơng cho người dân Có thể nói giám định BHYT khơng thể thiếu để quản lý việc KCB sở y tế Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, chọn nghiên cứu vấn đề “Quản lý nhà nước giám định Bảo hiểm y tế (nghiên cứu huyện Krơng Búk, Tỉnh Đắk Lắk)” làm Luận văn hồn thành chương trình đào tạo Thạc sỹ chuyên ngành Quản lý cơng khóa HC26.TN3 Học viện Hành Quốc gia khu vực Tây Nguyên tổ chức Từ đó, đưa giải pháp nhằm cải thiện nâng cao chất lượng hiệu công tác giám định BHYT Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài Có thể nói có nhiều đề tài nghiên cứu QLNN BHYT khía cạnh khác Tuy nhiên cơng trình nghiên cứu thời gian qua, tiếp cận chủ yếu việc quản lý quỹ BHYT cho KCB chưa đánh giá cụ thể công tác giám định Giám định viên kiểm tra sở khám bệnh địa bàn Mục đích nhiệm vụ luận văn 3.1 Mục đích Nghiên cứu, phân tích, đánh giá trạng hoạt động giám định BHYT thực trạng QLNN Giám định BHYT huyện Krông Búk, sở luận văn đề xuất số giải pháp nhằm hồn thiện QLNN BHXH địa bàn huyện Krơng Búk nói riêng tỉnh Đắk Lắk nói chung 3.2 Nhiệm vụ - Góp phần hệ thống hố cở sở pháp lý – văn quy định, văn hướng dẫn cơng tác giám định BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng công tác giám định BHYT sở KCB địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk Đề xuất số giải pháp Đối tượng phạm vi nghiên cứu luận văn 4.1 Đối tượng nghiên cứu Công tác giám định, QLNN giám định BHYT thuộc phạm vi chức quyền cấp huyện, cụ thể địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk 4.2 Phạm vi nghiên cứu - Đề tài giới hạn phạm vi nghiên cứu lý luận thực trạng nội dung QLNN giám định BHYT thuộc phạm vi chức quyền cấp huyện, cụ thể địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk - Phạm vi không gian: phạm vi nghiên cứu đề tài tiến hành huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk - Phạm vi thời gian: dựa vào thu thập số liệu phạm vi thời gian từ năm 2020 đến năm 2022 Phương pháp luận phương pháp nghiên cứu luận văn - Phương pháp luận: Luận văn thực sở phương pháp luận chủ nghĩa vật biện chứng, lý luận chủ nghĩa Mác – Lê Nin, tư tưởng Hồ Chí Minh, chủ trương, đường lối, sách pháp luật Đảng Nhà nước; hệ thống quan điểm, nguyên tắc để xây dựng, lựa chọn vận dụng phương pháp lý luận thực tiễn - Phương pháp nghiên cứu: Luận văn sử dụng phương pháp vật biện chứng kết hợp phương pháp cắt ngang Ý nghĩa lý luận thực tiễn luận văn 6.1 Về lý luận Kết nghiên cứu đề tài cung cấp thêm thông tin lý luận công tác quản lý nhà nước giám định Bảo hiểm y tế địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk 6.2 Về thực tiễn Luận văn đề xuất giải pháp để thực tốt công tác giám định địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk Các giải pháp áp dụng mang lại kết thực tiễn PHẦN NỘI DUNG CHÍNH Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Bảo hiểm y tế - Giám định Bảo hiểm y tế 1.1.1 Các khái niệm - Khái niệm quản lý nhà nước - Giám định - Bảo hiểm y tế - Khái niệm giám định BHYT 1.1.2 Đặc điểm Bảo hiểm y tế - Giám định Bảo hiểm y tế - Đặc điểm Bảo hiểm y tế - Đặc điểm Giám định Bảo hiểm y tế 1.1.3 Nội dung giám định bảo hiểm y tế Bao gồm - Thực sách BHYT - Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh - Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Tư vấn, phổ biến pháp luật BHYT giải vướng mắc - Giám định việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Giám định tính hợp lý định chẩn đoán điều trị 1.1.4 Mục tiêu cơng tác giám định 1.1.5 Quy trình cơng tác giám định 1.1.6 Hình thức, phương pháp giám định 1.1.7 Nguồn lực phục vụ công tác giám định 1.1.8 Công tác tổ chức thực 1.2 Quản lý nhà nước giám định BHYT 1.2.1 Khái niệm - Khái niệm quản lý nhà nước giám định BHYT 1.2.2 Chủ thể, đối tượng, công cụ quản lý nhà nước giám định BHYT 1.2.2.1 Chủ thể - Chính phủ thống quản lý nhà nước Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực QLNN BHYT - Bộ, quan ngang phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn phối hợp với Bộ Y tế thực quản lý nhà nước BHYT - Ủy ban nhân dân cấp phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn thực quản lý nhà nước bảo hiểm y tế địa phương 1.2.2.2 Đối tượng: Phòng Giám định BHYT tỉnh; Giám định viên huyện; Cơ sở KCB 1.2.2.3 Công cụ: Hệ thống Văn pháp luật; Quy trình giám định bảo hiểm y tế 1.2.3 Sự cần thiết quản lý nhà nước giám định BHYT - Căn thực việc toán, tốn chi phí KCB, đồng thời đánh giá chất lượng dịch vụ sở y tế - Đảm bảo tính minh bạch, cơng sở KCB q trình tốn chi phí - Thông qua hoạt động QLNN giám định BHYT quan, đơn vị thực phối hợp, chia sẻ, kết nối thông tin, liệu quan QLNN về, y tế, lao động để nâng cao hiệu quản lý việc giám định công tác KCB BHYT Nâng cao hiệu sử dụng thẻ BHYT nhân dân 1.2.4 Nội dung quản lý nhà nước giám định BHYT - Ban hành tổ chức thực văn pháp luật, chiến lược, sách bảo hiểm y tế - Tuyên truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật BHYT - Thực cơng tác thống kê, thông tin giám định BHYT - Tổ chức máy thực giám định BHYT; đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT - Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật BHYT giám định theo quy trình giám định BHYT 1.3 Nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý nhà nước giám định bảo hiểm y tế 1.3.1 Chủ trương, sách Đảng, pháp luật nhà nước giám định BHYT 1.3.2 Tổ chức máy, phân công công việc, đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức thực cơng tác Giám định BHYT 1.3.3 Quy trình giám định 1.3.4 Điều kiện sở chất, tài đảm bảo thực QLNN giám định BHYT 1.3.5 Công tác tuyên truyền hệ thống pháp luật quy định khám chữa bệnh BHYT 1.3.6 Cơ sở khám chữa bệnh Chương 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ (NGHIÊN CỨU Ở HUYỆN KRÔNG BÚK, TỈNH ĐẮK LẮK) 2.1 Bối cảnh huyện Krông Búk 2.1.1 Bối cảnh địa lý, kinh tế xã hội huyện Krông Búk - Bối cảnh địa lý - Về địa hình - Về văn hóa - Về tự nhiên khí hậu - Kinh tế - xã hội 2.1.2 Tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Huyện Krông Búk Huyện Krơng Búk có đơn vị hành cấp xã trực thuộc, bao gồm thị trấn Pơng Drang xã: Chư Kbô (huyện lỵ), Cư Né, Cư Pơng, Ea Ngai, Ea Sin, Tân Lập Huyện có TTYT huyện Krông Búk nằm địa bàn xã Cư né, Trạm Y tế xã nằm địa bàn xã 7 Thực quản lý chuyên môn, chương trình y tế 07 trạm y tế xã, thị trấn địa bàn toàn huyện 2.1.2.1 Thống kê số lượng người tham gia BHYT Số lượng thẻ BHYT số dân năm 2020 tương đối cao, đến năm 2021 đột ngột giảm, Quyết định số 861/QĐ-TTg Thủ tướng Chính phủ: Phê duyệt danh sách xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số miền núi giai đoạn 2021 – 2025 Bên cạnh từ cuối năm 2020 đến toàn quốc bị ảnh hưởng đại dịch Covid-19 diễn biến phức tạp Hai yếu tố làm giảm tỷ lệ bao phủ từ 92.15% xuống 77.80%, giảm 14.35% tỷ lệ bao phủ 2.1.2.2 Thống kê tình hình khám chữa bệnh BHYT Theo thống kê, năm 2020 giám định viên BHYT giám định 9.078 hồ sơ KCB với số tiền đề nghị toán 2.088.051.317 đồng, từ chối toán 36.894.309 đồng; năm 2021 giám định 14.081 hồ sơ với số tiền đề nghị toán 2.339.720.313 đồng, từ chối toán 31.590.247 đồng; Năm 2022 giám định 22.453 hồ sơ với số tiền đề nghị toán 4.705.417.929 đồng, từ chối toán 22.103.607 đồng Chi phí KCB BHYT nghiên cứu giai đoạn 2020 - 2022 mẫu nghiên cứu gồm 45.612 hồ sơ KCB BHYT, qua phân tích hồ sơ đề nghị tốn BHYT TTYT huyện Krơng Búk ghi nhận tổng chi phí điều trị 9.311.079.044 đồng với 98,09% chi trả quỹ BHYT 1,91% chi trả người bệnh Tiền thuốc Tiền giường 3.173.682.444 đồng 3.073.288.780 đồng, cao 2.1.3 Bộ máy tổ chức BHXH 2.1.3.1 Cơ cấu tổ chức máy - Cơ cấu tổ chức BHXH Việt Nam trung ương gồm 23 đơn vị - Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh gồm phòng - Cơ cấu tổ chức BHXH Huyện BHXH huyện Krông Búk quan trực thuộc BHXH tỉnh Đắk Lắk đặt huyện Krông Búk, nằm hệ thống BHXH Việt Nam BHXH huyện Giám đốc quản lý điều hành; giúp Giám đốc có Phó Giám đốc Giám đốc BHXH huyện làm việc theo chế độ thủ trưởng; bảo đảm nguyên tắc tập trung dân chủ Có trách nhiệm Chỉ đạo việc tổ chức thực quy chế BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Có chức giúp Giám đốc BHXH tỉnh Đắk Lắk tổ chức thực chế độ, sách BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT địa bàn huyện theo quy định 2.1.3.2 Đặc điểm cấu nguồn nhân lực BHXH huyện Krơng Búk có 13 viên chức, lao động hợp đồng, có 01 Giám đốc, 01 Phó Giám đốc 2.1.4 Chức BHXH huyện Krông Búk giám định viên huyện Krông Búk 2.1.4.1 BHXH huyện Krơng Búk có chức nhiệm vụ chủ yếu sau - Hướng dẫn theo dõi, đôn đốc quan, tổ chức đơn vị đóng địa bàn huyện Tổ chức thực chi trả lương hưu, trợ cấp sức, sách xã hội đảm bảo nguyên tắc an toàn, đối tượng Quản lý lưu trữ hồ sơ, khai thác danh sách đóng BHXH quan, đơn vị tổ chức Thực chế độ tử tuất, chế độ với người hưu trí cơng tác theo quy định Nhà nước ban hành Quản lý đối tượng KCB BHYT bắt buộc tự nguyện Thực công tác giám định chi KCB người có thẻ BHYT quan y tế hướng dẫn người bệnh trình đến KCB Tổ chức ký kết hợp đồng với sở y tế địa bàn huyện theo phân cấp 2.1.4.2 Nhiệm vụ, quyền hạn giám định viên - Tham mưu giúp Giám đốc BHXH huyện ký hợp đồng với sở khám bệnh; chống lạm dụng quỹ BHYT Phối hợp với Kế toán trưởng thực tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT - Tổ chức thực công tác giám định BHYT theo quy định pháp luật quy trình giám định BHYT theo hướng dẫn BHXH Việt Nam - Giải kiến nghị, phản ánh, khiếu nại - Thực nhiệm vụ khác giao 2.2 Thực trạng công tác quản lý nhà nước giám định bảo hiểm y tế, nghiên cứu huyện Krông Búk 2.2.1 Công tác tổ chức, thực quy định pháp luật 2.2.2 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật BHYT 2.2.3 Thực công tác thống kê, thông tin giám định BHYT 2.2.4 Tổ chức máy thực giám định BHYT Huyện Krông Búk 2.2.5 Thanh tra, kiểm tra 2.3 Đánh giá chung 2.3.1 Kết đạt Thực tiễn cho thấy sách, pháp luật BHYT giám định BHYT ngày hoàn thiện, đường tiến tới thực BHYT toàn 10 dân rõ văn kiện Đảng, quy định Luật BHYT dần trở thành thực Tích cực phối hợp với Bộ Y tế bộ, ngành có liên quan, UBND tỉnh, thành phố giải kịp thời khó khăn, vướng mắc liệt đạo BHXH tỉnh Cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT ngày mở rộng, số lượt KCB BHYT quỹ BHYT toán tăng mạnh Nhiều trường hợp quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT năm lên đến hàng trăm triệu đồng Để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, Krông Búk nâng cao, cụ thể: - Phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế nhằm nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh; hoàn thiện sách BHYT, xây dựng gói quyền lợi BHYT phù hợp - Thực công tác Giám định văn quy định điều kiện toán KCB BHYT, tuân thủ quy trình giám định Tham mưu đóng góp, xây dựng ý kiến văn dự thảo pháp luật, quy trình giám định - Tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ giám định BHXH tỉnh phố sở KCB BHYT - Công tác tuyển dụng cán có chun mơn Y dược vào vị trí giám định thực - Thường xuyên có đợt tập huấn nghiệp vụ chuyên môn sử dụng phần mềm có thay đổi nâng cấp - Phối hợp với đơn vị KCB BHYT định theo hướng dẫn Bộ Y tế BHXH Việt Nam Ứng dụng mạnh mẽ CNTT tổ chức thực sách BHYT 2.3.2 Những hạn chế chủ yếu công tác quản lý nhà nước 11 giám định BHYT huyện Krông Búk nguyên nhân - Hệ thống văn bản, hướng dẫn KCB BHYT nhiều chồng chéo dẫn đến gây khó khăn trình áp dụng Một số văn hướng dẫn Bộ Y tế BHXH Việt Nam chưa có thống dẫn đến khó khăn cho đơn vị thực hiện, bao gồm sở khám, chữa bệnh quan BHXH địa phương BHXH huyện - Một số văn ban hành từ lâu khơng cịn phù hợp với thực tiễn có nội dung khó triển khai thực - Một số quy định tốn, tốn chi phí KCB cịn chưa thực rõ ràng, đầy đủ dẫn đến việc chưa thống q trình giám định, tốn chi phí KCB BHYT - Cơ chế phối hợp, phân công, phân cấp nhằm thúc đẩy hợp tác quan QLNN cịn hạn chế, tính chủ động thực thi trách nhiệm giao chưa cao dẫn đến vận hành quan QLNN chất lượng, không hiệu quả, lúng túng phối hợp - Tổ chức máy cịn nhiều hạn chế, có cán phụ trách công tác Giám định huyện thiếu nhân nên có kiêm nhiệm vị trí Thu – Sổ thẻ - Quy trình giám định tương đối phức tạp Phầm mềm giám định theo quy trình cịn nhiều lỗi q trình hồn thiện - Luật chưa quy định rõ trách nhiệm Giám định viên chế tài xử lý - Cơng tác tra kiểm tra cịn nhiều hạn chế - Khối lượng hồ sơ ngày nhiều, tính phức tạp hồ sơ ngày tăng triển khai nhiều DVKT đội ngũ giám định viên có trình độ y dược cịn hạn chế; cơng cụ giám định chưa đầy 12 đủ - Công tác tổ chức khám, chữa bệnh chưa đáp ứng nhu cầu người tham BHYT tuyến y tế sở tỉnh miền núi - Việc lạm dụng quỹ KCB BHYT diễn địa bàn huyện Chương 3: GIẢI PHÁP NÂNG CAO QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ (NGHIÊN CỨU Ở HUYỆN KRÔNG BÚK, TỈNH ĐẮK LẮK) 3.1 Quan điểm, mục tiêu quản lý nhà nước giám định bảo hiểm y tế nói chung huyện Krơng Búk nói riêng 3.1.1 Quan điểm, mục tiêu giám định BHYT Việt Nam Theo định nghĩa BHXH Việt Nam, giám định BHYT hoạt động chuyên môn quan BHXH thực hiện, phối hợp với sở KCB kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, DVKT y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT Hoạt động kiểm tra, đánh giá dịch vụ y tế sở KCB coi nhiệm vụ quan trọng, đảm bảo dịch vụ phải thực đủ theo hướng dẫn Bộ Y tế định mức kinh tế kỹ thuật (thời gian thực hiện, thuốc, VTYT…) sở đảm bảo người bệnh thụ hưởng dịch vụ tốt gói quyền lợi Mục tiêu lớn hướng tới đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT để tạo điều kiện tốt cho sở KCB tổ chức cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, qua đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT theo quy định pháp luật Mặt khác, phải tối ưu hóa nguồn quỹ BHYT, quản lý sử dụng hiệu 13 quy định pháp luật Cơng tác giám định có vị trí quan trọng, kết giám định pháp lý để quan BHXH thực việc tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT với sở KCB, đồng thời sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi người bệnh Thông qua công tác giám định, quan BHXH phát ngăn ngừa biểu lạm dụng trục lợi quỹ BHYT; đảm bảo việc tốn chi phí KCB BHYT theo chế độ tài hành; đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT; tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực đồng thời đề xuất kiến nghị với quan có thẩm quyền để bổ sung hồn thiện sách BHYT Nhiệm vụ nặng nề thời điểm đánh giá tình hình thực Luật BHYT để có sửa đổi phù hợp, phấn đấu đồng hệ thống văn pháp luật để Luật Khám bệnh, chữa bệnh Luật BHYT đôi với Luật BHYT cần đồng thuận hai quan xây dựng thực sách để văn pháp luật vừa đáp ứng yêu cầu quan quản lý vừa đảm bảo tốt quyền lợi người dân cân đối nguồn quỹ BHYT 3.1.2 Quan điểm, mục tiêu quản lý nhà nước giám định bảo hiểm y tế địa bàn huyện Krông Búk 3.1.2.1 Mục tiêu chung - Đảm bảo quyền lợi người tham gia KCB BHYT, Quản lý quỹ BHYT tối ưu, tránh trục lợi nguồn Quỹ - Tổ chức máy kiện toàn, tối ưu nhiệm vụ giao - Tăng cường công tác lãnh đạo, cụ thể trách nhiệm lãnh đạo BHXH huyện, lãnh đạo Phòng Giám định BHYT giám định viên 14 việc thực cơng tác giá định tốn chi phí KCB BHYT - Xây dựng đội ngũ Cán giám định hiểu rõ chun mơn bên cạnh có trình độ CNTT phục vụ cho cơng tác giám định 3.1.2.2 Mục tiêu cụ thể - Tuân thủ theo Luật, văn quy phạm pháp luật Giám định công tác giám định BHYT - Từng bước đại hóa phương tiện quản lý, nâng cao việc áp dụng CNTT nghiệp vụ kiểm sốt, tốn chi phí KCB - Phịng Giám định BHYT BHXH cấp huyện thực quy định, quy trình giám định BHYT, kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ tốn chi phí KCB BHYT, kịp thời phát xử lý sai sót, biểu lạm dụng quỹ KCB BHYT (về thủ tục hồ sơ bệnh án, sử dụng thuốc, VTYT tiêu hao, sử dụng DVKT, áp giá toán ), nghiêm túc thực việc thẩm định, xác định nguyên nhân vượt nguồn kinh phí KCB BHYT, vượt trần toán tuyến sở khám, chữa bệnh theo quy định - Định kỳ tổ chức họp giao ban nghiệp vụ để kịp thời đạo, giải khó khăn, vướng mắc cơng tác giám định BHYT; - Bố trí giám định viên có trình độ chun mơn phù hợp để thực nội dung giám định danh mục, giá thuốc, VTYT; danh mục, giá DVKT; phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh định hướng giám định, kiểm tra sở khám bệnh, chữa bệnh - Căn số lượng, trình độ chun mơn giám định viên; số lượng hồ sơ, số tiền đề nghị toán tháng, quý sở khám bệnh, chữa bệnh để bố trí nhân lực thực nội dung 15 quy định phân công giám định viên chuyên quản theo sở khám, chữa bệnh 3.2 Giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước giám định bảo hiểm y tế (nghiên cứu huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk) 3.2.1 Tăng cường vai trò quản lý nhà nước giám định bảo hiểm y tế UBND thực sách pháp luật Định kỳ năm, quan BHXH Huyện Krông Búk báo cáo Huyện ủy tình hình thực sách BHYT địa bàn huyện xin ý kiến đạo, lãnh đạo thời gian tới Đưa nội dung lãnh đạo, đạo thực sách pháp luật BHYT công tác Giám định BHYT vào nghị Huyện ủy UBND đưa việc thực sách pháp luật BHYT công tác giám định nhiệm vụ chương trình phát triển kinh tế - xã hội huyện để đạo, tổ chức thực Thành lập tổ kiểm tra liên ngành tổ chức kiểm tra, tra xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT công tác khám chữa bệnh BHYT Tăng cường công tác giám sát Hội đồng nhân dân huyện việc triển khai thực pháp luật BHYT giám định BHYT 3.2.2 Nâng cao công tác tuyên truyền Công tác tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT để phịng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía người tham gia BHYT sở KCB BHYT - BHXH huyện: tiếp tục tăng cường công tác tuyên truyền sách, pháp luật BHYT người dân hiểu rõ, nâng cao nhận thức việc tuân thủ quy định pháp luật BHYT từ hạn chế hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT 16 - Giám đốc Sở Y tế: Tăng cường công tác tham mưu thực nhiệm vụ QLNN BHYT; công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến sách, pháp luật BHYT Chỉ đạo sở KCB thực nghiêm Chỉ thị số 06/CT-BYT việc tăng cường công tác tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT sở KCB Phối hợp với BHXH tỉnh tổ chức tra, kiểm tra trường hợp có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT để xử lý nghiêm hành vi vi phạm BHYT theo quy định Nghị định 176/2013/NĐ-CP xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế quy định khác pháp luật - Giám đốc sở KCB phải: Phổ biến đạo cán y tế thực nghiêm Chỉ thị số 06/CT-BYT việc tăng cường công tác tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT sở KCB Kiểm tra triển khai biện pháp nhằm thực tốt việc KCB tốn chi phí KCB người bệnh BHYT, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT 3.2.3 Giải pháp hoàn thiện máy hoạt động, nâng cao trình độ chun mơn cán làm công tác Giám định BHYT Năm 2019 Thủ tướng phủ định số 856/QĐ-TTg ngày 10 tháng năm 2019 Phê duyệt đề án “Đổi mới, xếp tổ chức máy BHXH Việt Nam theo hướng tinh gọn, hoạt động hiệu lực, hiệu Mục tiêu Sắp xếp tổ chức máy BHXH Việt Nam nói chung BHXH huyện nói riêng theo hướng tinh gọn, chuyên nghiệp, đại, hoạt động hiệu lực, hiệu quả, đáp ứng yêu cầu cải cách, đại hóa ngành BHXH, đảm bảo thực quan điểm, chủ trương Đảng, pháp luật Nhà nước; phù hợp tình hình thực tiễn, đáp 17 ứng yêu cầu nhiệm vụ; gắn tinh giản biên chế với xếp, tinh gọn máy, cấu lại đội ngũ công chức, viên chức người lao động; tiết kiệm chi phí, cung cấp dịch vụ cơng chất lượng cao, nâng cao hài lịng người dân doanh nghiệp Phấn đấu đến năm 2025, hoàn thành mục tiêu xây dựng máy BHXH chuyên nghiệp, đại, hiệu lực, hiệu Đổi mới, xếp tổ chức máy hoạt động phải gắn với việc phục vụ người dân, thời gian, chi phí thấp hiệu cao nhất; đồng thời gắn với việc cải cách thủ tục hành thực dịch vụ cơng trực tuyến mức độ Rà sốt, bổ sung, hoàn thiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, mối quan hệ đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam Trung ương, BHXH cấp tỉnh, BHXH cấp huyện để tổ chức, người đảm nhiệm nhiều việc việc tổ chức, người chủ trì chịu trách nhiệm Bảo đảm kế thừa, kết hợp với đổi mới, phát triển; tạo điều kiện thuận lợi việc giám định BHYT Cụ thể trách nhiệm lãnh đạo BHXH huyện giám định viên huyện việc thực công tác giám định BHYT Tăng cường vai trò lãnh đạo, đạo Cần phân rõ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn trách nhiệm phận Kiên khắc phục tình trạng đùn đẩy cơng việc phịng nghiệp vụ, tính thiều đồng đạo, hướng dẫn nghiệp vụ đạo Nâng cao chất lượng hoạt động Đảng bộ, chi đồn thể quan; tăng cường cơng tác phê bình tự phê bình, xây dựng đồn kết nội với tâm trị cao để đồng tâm, đồng sức hồn thành nhiệm vụ giao, góp phần đảm bảo an sinh xã hội 18 Sắp xếp máy theo hướng chuyên sâu, phân chia, xác định rõ chức năng, nhiệm vụ cán để tạo động, chủ động thực nhiệm vụ, tránh hành quan liêu Xây dựng đội ngũ cán vững vàng trị, nắm chuyên mơn, có lịng u nghề, có ý thức tìm tịi, học hỏi, tinh thần trách nhiệm cao BHXH huyện cần dựa vào lực, mạnh cán viên chức để ln chuyển vị trí cơng việc cho phù hợp nhằm phát huy sức mạnh người Để nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán thực công tác giám định BHYT cần phải có kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng nâng cao kiến thức chuyên môn cho đội ngũ công chức, viên chức, người lao động Trong đào tạo cần xác định hình thức nội dung đào tạo sát thực, nên tập trung vào nghiệp vụ Giám định, kỹ năng, lực quản lý Cần quan tâm đến nguyện vọng cán cơng chức, khích lệ tinh thần, tạo mơi trường làm việc thoải mái, năngđộng, trang bị trang thiết bị cần thiết cho cán làm việc, tạo động lực cho cán cống hiến, gắn bó lâu dài với nghề - Tiếp tục xây dựng thực sách phù hợp để thường xuyên thay thế, đưa khỏi ngành số cán bộ, công chức không đủ lực, trình độ bất cập với yêu cầu nhiệm vụ, người vi phạm pháp luật, vi phạm đạo đức nghề nghiệp, thối hóa, biến chất, ý thức tổ chức kỷ luật để tạo điều kiện đổi mới, trẻ hóa, tuyển chọn người có đức, có tài - Khuyến khích phong trào tự học nhiều hình thức để nâng cao trình độ trị, chuyên môn nghiệp vụ, quản lý Nhà nước, tin học, ngoại ngữ, cơng tác xã hội hướng trọng tâm vào kiến thức chuyên ngành BHXH, quản lý ngành theo chế 19 kỹ hành chính, nghiệp vụ khác Tổ chức đào tạovà đào tạo lại cách bản, có hệ thống đội ngũ cán công chức ngành BHXH, thực tốt việc quy hoạch, tuyển dụng, đào tạo, sử dụng đãi ngộ, nhằm phát huy khả năng, trình độ, sở trường cán cơng chức - Xây dựng đội ngũ cán giám định viên có trình độ chun mơn Y –Dược có trình độ CNTT tốt nhằm đáp ứng với tình hình 3.2.4 Thực tốt quy trình giám định công tác giám định bảo hiểm y tế Quy trình giám định BHXH Việt Nam hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT quản lý chi phí KCB BHYT phần mềm nghiệp vụ quan BHXH Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông phần mềm quản lý chi KCB BHYT Theo Quy trình giám định này, Giám đốc BHXH tỉnh vào số lượng, trình độ người làm cơng tác giám định có tình hình thực tiễn địa phương để bố trí người làm cơng tác giám định vào phận để thực nhiệm vụ chủ yếu: Quản lý hợp đồng toán trực tiếp; phân tích liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc VTYT; giám định chuyên đề 3.2.5 Triển khai thực tin học hóa quản lý khám chữa bệnh, giám định toán bảo hiểm y tế Quy trình giám định BHXH Việt Nam hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT quản lý chi phí KCB BHYT phần mềm nghiệp vụ quan BHXH Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; 20 hướng dẫn liên thông phần mềm quản lý chi KCB BHYT Theo Quy trình giám định này, Giám đốc BHXH tỉnh vào số lượng, trình độ người làm cơng tác giám định có tình hình thực tiễn địa phương để bố trí người làm cơng tác giám định vào phận để thực nhiệm vụ chủ yếu: Quản lý hợp đồng toán trực tiếp; phân tích liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc VTYT; giám định chuyên đề * Tăng cường công tác giám định theo chuyên đề thực giám định điện tử - Đề nghị sở KCB chuyển liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin 64 giám định BHYT đầy đủ, kịp thời, quy định, đảm bảo liệu mẫu 01/BV, 02/BV, 03/TYT trùng khớp với liệu mẫu 79a-HD, 80a-HD - Đề nghị sở KCB thực khai thác thông tin liệu thẻ BHYT lịch sử KCB người bệnh đến KCB theo Quyết định số 1553/QĐ-BHXH ngày 28/9/2017 BHXH Việt Nam ban hành quy định quản lý, khai thác thông tin Hệ thống thông tin giám định BHYT - Tổ chức giám định chuyên đề thông báo hàng tháng Hệ thống thông tin giám định BHYT thực giám định điện tử theo đạo BHXH Việt Nam 3.2.6 Triển khai thực tin học hoá quản lý khám chữa bệnh, giám định toán bảo hiểm y tế Việc triển khai ứng dụng CNTT vào công tác giám định BHYT giúp cho công tác quản lý quỹ BHYT minh bạch công khai, giảm thời gian chờ đợi bệnh nhân khắc phục tình trạng bệnh nhân lợi dụng việc thơng tuyến để sử dụng thẻ BHYT khám bệnh 21 nhiều nơi thời điểm Từ liệu bệnh viện đưa lên hệ thống thông tin dùng chung, việc giám định BHYT bước đầu đạt kết định Việc tích hợp chữ ký số vào quy trình gửi liệu giám định giúp minh bạch hóa thơng tin tài liệu bảo mật an toàn Với hệ thống giám định BHYT điện tử kết nối toàn ngành y tế, việc toán BHYT bệnh viện ngày BHXH đối chiếu ngày đó, khơng để đến cuối tháng hay cuối quý trước 3.2.6 Hồn thiện cơng tác tra, kiểm tra Thực đồng tra kiểm tra, chủ động phịng ngừa vi phạm, khắc phục thiếu sót khuyết điểm, vi phạm manh nha; đồng thời phát nhân tố tích cực, gương mẫu để biểu dương, phát huy nhân rộng Tăng cường tra, kiểm tra đơn vị, cá nhân việc thực khám chữa bệnh BHYT Cơ quan BHXH Huyện phải chủ động phối hợp quan quản lý nhà nước cấp để tham mưu với UBND Huyện đạo, thành lập Đoàn kiểm tra hướng dẫn sở khám chữa bệnh BHYT Kịp thời xem xét, kết luận xử lý nghiêm minh hành vi vi phạm pháp luật BHYT đơn vị, cá nhân Tập trung kiểm tra, giải vấn đề xúc, cộm; quan tâm đến giải khiếu nại tố cáo công dân Thường xuyên báo cáo UBND quận, quan quản lý Nhà nước cấp tình trạng vi phạm sách BHYT quan, đơn vị sử dụng lao động địa bàn Đồng thời, đề xuất với quan có biện pháp đôn đốc, xử lý đơn vị vi phạm 3.3 Một số kiến nghị Đối với BHXH Việt Nam 22 - Nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ: thường xuyên bồi dưỡng nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức thông qua công tác tuyển dụng, đào tạo, đào tạo lại, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ, kiến thức quản lý - Thường xuyên mở lớp tập huấn chuyên môn, nghiệp vụ cho viên chức lãnh đạo, quản lý nghiệp vụ BHXH tỉnh, tuyến huyện Hiện chưa có chuyên ngành đào tạo riêng cho chức danh “Giám định viên BHYT” - Tăng cường số lượng chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT: Trong khuôn khổ biên chế giao, địa phương bổ sung nhân đảm cho cơng tác giám định BHYT Có chế, sách tiếp nhận bác sỹ, dược sỹ đại học công tác ngành; đào tạo, bồi dưỡng thường xuyên cán làm công tác giám định, đặc biệt phương pháp, kỹ giám định ứng dụng CNTT - Tăng cường trang thiết bị, phương tiện làm việc cho giám định viên (máy tính, phần mềm tin học…) Đối với Bộ Y tế - Bộ Y tế rà soát để ban hành bổ sung đầy đủ quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị, danh mục DVKT làm sở pháp lý cho việc thực toán theo chế độ BHYT Tránh tình trạng số DVKT cơ sở KCB thực khơng có tên danh mục quy định Bộ Y tế nên khơng có sở tốn theo chế độ BHYT dẫn đến việc sở y tế phụ thu người bệnh - Ban hành phác đồ chuẩn để sở KCB thực hiện, đồng thời làm để quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý định điều trị bệnh sở KCB 23 - Ban hành quy định nhằm hạn chế định chẩn đoán điều trị khơng cần thiết từ máy xã hội hóa; đổi phương thức tốn chi phí KCB theo phí dịch vụ phương thức chi trả theo chẩn đoán (ca bệnh) theo định suất KẾT LUẬN Nhằm đảm bảo nguồn Quỹ BHYT sử dụng hiệu bền vững, góp phần bảo vệ quyền, lợi ích người tham gia, BHXH Việt Nam nói chung, BHXH huyện Krơng Búk nói riêng cần phải triển khai đồng biện pháp đổi mới, nâng cao chất lượng, hiệu Quản lý nhà nước Giám định BHYT Công tác giám định nắm giữ nhiệm vụ quan trọng nhằm quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững Đồng thời bảo đảm công cho người dân tiếp cận hưởng thụ dịch vụ y tế chất lượng Để công tác hiệu BHXH Huyện Krông Búk triển khai đồng giải pháp, góp phần ngăn ngừa biểu lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia Có thể nói giám định BHYT khơng thể thiếu để quản lý việc KCB sở y tế Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, luận văn đề tài “Quản lý nhà nước giám định bảo hiểm y tế địa bàn huyện Krơng Búk, tỉnh Đắk Lắk” phần phân tích khó khăn hạn chế cơng tác Quản lý nhà nước Giám định BHYT địa bàn huyện Krơng Búk, để từ đưa giải pháp khắc phục thiết thực nhằm Quản lý KCB BHYT cách hiệu đồng thời đảm bảo quyền lợi cho người tham gia KCB BHYT