Chuyên đề hội chứng sjogren và điều trị nha khoa

Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu về hội chứng này,song vẫn còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ về cơ chế sinh bệnh, điều trị.Hội chứng Sjögren là một rối loạn tự miễn dịch gây ra bởi sự xâm nh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG -oOo - CHUYÊN ĐỀ HỘI CHỨNG SJOGREN VÀ ĐIỀU TRỊ NHA KHOA TRIỆU PHÚC QUÂN LỚP CKI 2021-2023 MỞ ĐẦU Hội chứng Sjogren (SS) bệnh hệ miễn dịch Đặc điểm bật hội chứng hai triệu chứng khô mắt khô miệng Hội chứng Sjogren hay kèm với bệnh lý miễn dịch khác viêm khớp dạng thấp hay bệnh lupus ban đỏ hệ thống Ngoài ra, bệnh nhân bị SS cịn gặp tình trạng khác vùng miệng như: rối loạn vị giác, khó nuốt, dễ bị sâu sớm Chuyên đề hội chứng Sjogren điều trị nha khoa thực với mục tiêu: - Trình bày đặc điểm lâm sàng dấu hiệu nhận biết để chẩn đoán bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren - Trình bày điều trị nha khoa cho bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren ĐẠI CƯƠNG Hội chứng Sjưgren mơ tả vào khoảng năm 1900 bác sĩ người Thụy Điển Henrik Sjưgren mơ tả nhóm phụ nữ bị viêm khớp mạn tính kèm theo triệu chứng khơ mắt khơ miệng Ngày nay, có nhiều nghiên cứu hội chứng này, song nhiều vấn đề chưa sáng tỏ chế sinh bệnh, điều trị Hội chứng Sjögren rối loạn tự miễn dịch gây xâm nhập tế bào lympho tuyến ngoại tiết dẫn đến rối loạn chức tuyến, đặc biệt tuyến nước bọt tuyến lệ Người ta chia hội chứng Sjögren thành hai loại: hội chứng Sjögren nguyên phát hội chứng Sjögren thứ phát Hội chứng Sjưgren ngun phát xảy khơng có bệnh tự miễn khác đặc trưng triệu chứng khô mắt (keratoconjunctiva sicca) khô miệng (xerostomia), gọi chung hội chứng sicca Ngược lại, hội chứng Sjögren thứ phát lại biểu bệnh tự miễn khác viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì… Triệu chứng lâm sàng Hội chứng SS xuất khoảng 0,5 đến 1% dân số Tỷ lệ mắc hội chứng Sjögren ước tính khoảng 3% người ≥ 50 tuổi, với tỷ lệ nữ : nam 9:1 Các biểu lâm sàng hội chứng Sjögren thường mơ hồ, dễ bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác Do đó, chẩn đốn hội chứng Sjưgren khơng xác phổ biến khoảng nửa số bệnh nhân Sjưgren chưa chẩn đốn Triệu chứng tuyến ngoại tiết Triệu chứng miệng (90%) Người bệnh có cảm giác khơ miệng gây tình trạng khó nhai, khó nuốt thức ăn Bên cạnh đó, nhiễm trùng miệng kèm theo, nhiễm nấm miệng Phì đại tuyến mang tai (50%) Thường phì đại hai bên, cứng chắc, khơng đau Đây yếu tố dự đốn bất lợi, có nguy ung thư hạch Triệu chứng mắt (95%) Người bệnh có biểu khơ mắt, cộm, ngứa mắt Có thể tổn thương kết mạc, giác mạc kèm theo Da khô, ngứa Gặp 10% người bệnh mắc hội chứng Sjưgren Khơ niêm mạc mũi họng, ho khan, khó thở (20%) Đau giao hợp giảm tiết tuyến âm đạo (40%) Người bệnh có cảm giác khơ miệng gây tình trạng khó nhai, khó nuốt thức ăn Bên cạnh đó, nhiễm trùng miệng kèm theo, nhiễm nấm miệng Triệu chứng tuyến ngoại tiết Cơ xương khớp 70% người bệnh mắc hội chứng Sjưgren có triệu chứng xương khớp Đau khớp bàn ngón tay, biểu bàn tay Jaccoud Tuy nhiên, khơng có tổn thương bào mịn khớp Đơi thấy vơi hóa da Hiện tượng Raynaud (30%) Trong hội chứng Sjögren, tượng Raynaud thường nhẹ hơn, khơng có biến chứng lt, sẹo, hoại tử đầu chi Gan mật (30%) Có thể thâm nhiễm tế bào viêm quanh đường mật dẫn đến viêm ống mật tiến triển thành xơ gan mật tiên phát Thận (5%) Có tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm quanh ống, kẽ thận gây tình trạng toan hóa ống thận, suy thận mạn tính (mức độ nhẹ), viêm cầu thận gây hội chứng thận hư Các tuyến nội tiết Thâm nhiễm tế bào lympho tuyến giáp, thượng thận, buồng trứng dẫn đến suy giáp, viêm tuyến giáp tự miễn, suy tuyến thượng thận, bệnh buồng trứng tự miễn Các bệnh liên quan đến miễn dịch: Viêm mạch hệ thống (biểu ban xuất huyết), bệnh thần kinh ngoại vi, bệnh thần kinh trung ương U lympho Thường gặp tuyến nước bọt, dày, phổi Các yếu tố dự báo nguy u lympho bao gồm: bệnh lý thần kinh ngoại vi, viêm cầu thận, tổn thương mạch máu ban xuất huyết, giảm C4, bệnh cryoglobulin Triệu chứng cận lâm sàng Xét nghiệm Tự kháng thể Kháng thể kháng nhân (ANA): 83% người bệnh mắc hội chứng Sjưgren có kháng thể kháng nhân huyết Tuy nhiên, kháng thể khơng đặc hiệu chẩn đốn Kháng thể kháng Ro/SSA: Dương tính 70-100% bệnh nhân Sjưgren Đây kháng thể có tính đặc hiệu hội chứng Sjưgren, song có nhiều bệnh tự miễn khác có lưu hành kháng thể Do vậy, khơng thể hồn toàn dựa vào xét nghiệm tự kháng thể để chẩn đốn bệnh Kháng thể kháng La/SSB: Dương tính 35-70% bệnh nhaanh Sjưgren Kháng thể kháng La/SSB khơng đặc hiệu kháng Ro/SSA Tuy nhiên tự kháng thể có giá trị chẩn đốn bệnh Các xét nghiệm khác RF, anti CCP, anti dsDNA, anti Jo-1, anti-scl70… dương tính bệnh nhân có hội chứng chồng lấp (overlap) hội chứng Sjögren bệnh lý khác viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống… Mơ bệnh học Mô bệnh học sinh thiết tuyến nước bọt tiêu chuẩn vàng chẩn đốn bệnh Hình ảnh mơ bệnh học cho thấy xâm nhập tế bào viêm đơn nhân, chủ yếu tế bào lympho T với >50 tế bào lympho T tiểu thùy tiểu thùy Tuy nhiên, trường hợp sinh thiết bệnh, đặc biệt tiêu chuẩn có nhiều phương án để tiếp cận chẩn đốn hội chứng Sjưgren Xét nghiệm khác Xét nghiệm máu: Tế bào máu ngoại vi, số viêm CRP- máu lắng, men gan, chức thận, bổ thể C3-C4, hormone tuyến giáp, anti TPO, anti TG hormone tuyến thượng thận Xét nghiệm nước tiểu: Đánh giá tổn thương thận kèm theo Sinh thiết thận, sinh thiết gan: Với tổn thương thận, tổn thương gan nghi ngờ Chẩn đoán hình ảnh Xquang, siêu âm khớp: Đánh giá tổn thương khớp Đau khớp hội chứng Sjögren nguyên phát khơng có tổn thương bào mịn, phá hủy khớp Tuy nhiên, hội chứng Sjögren thứ phát, đặc biệt kết hợp với viêm khớp dạng thấp hồn tồn gặp tổn thương Siêu âm ổ bụng: Đánh giá hình ảnh gan, thận, hạch ổ bụng… Siêu âm tuyến mang tai Nếu có phì đại tuyến mang tai kèm theo Nhuộm fluorescein, nhuộm hồng Bengal xét nghiệm green lissamine, schirmer test Triệu chứng khô mắt bệnh nhân có hội chứng Sjogren Niêm mạc bệnh nhân bị khơ, đỏ, teo bị nhăn, dễ dính vào ngón tay gương thăm khám Hội chứng Sjogren: gia tăng tỉ lệ sâu lưỡi có màu đỏ, teo gai lưỡi, lưng lưỡi có hình ảnh đá cuội Sưng tuyến mang tai bệnh nhân có hội chứng Sjogren nguyên phát Nguyên nhân Hội chứng Sjogren bệnh lý tự miễn Khi đó, hệ thống miễn dịch công nhầm mô thể thay chống lại tác nhân gây bệnh Hiện nay, nhà nghiên cứu chưa tìm nguyên nhân cụ thể gây hội chứng Sjogren Có nghiên cứu tìm thấy số đoạn gen có liên quan đến khả mắc bệnh Ngồi ra, có nghiên cứu gợi ý chế kích gợi cần thiết để khởi phát phát bệnh Cơ chế kích gợi đợt nhiễm trùng với chủng virus vi khuẩn đặc hiệu Có yếu tố góp phần thúc đẩy hội chứng Sjưgren yếu tố di truyền, mơi trường gen: Yếu tố di truyền Khuynh hướng di truyền hội chứng Sjögren liên quan đến gen lớp II phức hợp hịa hợp mơ chủ yếu (MHC), đặc biệt gen HLA-DR HLA-DQ Các gen thay đổi theo chủng tộc Người da trắng mắc hội chứng Sjögren hay gặp gen HLA-DRB1.0301, HLA-DRB3.0101, HLA-DQA1.0501, HLA-DQB1.0201… Trong đó, phụ nữ da vàng mắc hội chứng Sjögren lại hay gặp gen HLA-DRB1.0405, HLADRB4.0101, HLA-DQA1.0301, HLA-DQB1.0401… Yếu tố môi trường Yếu tố môi trường bao gồm tác nhân lây nhiễm, đặc biệt virus nghiên cứu có mối liên quan đến chế sinh bệnh hội chứng Sjögren Giả thiết cho virus xâm nhập vào thể thúc đẩy sản xuất tự kháng thể có khả bắt chước gen thể dẫn đến phá hủy mô Các virus nghiên cứu bao gồm: HCV (virus viêm gan C), EBV, virus gây bệnh bạch cầu lympho T người (HTLV-1) Yếu tố nội tiết Vai trị thiếu hụt estrogen giải thích hội chứng Sjưgren thường gặp nữ giới, đặc biệt nữ giới 45-55 tuổi Các nghiên cứu động vật cho thấy mối tương quan giảm nồng độ estrogen triệu chứng giống hội chứng Sjögren Những chuột bị bất hoạt gen aromatase dẫn đến khơng có khả tổng hợp estrogen, phát triển dấu hiệu tự miễn dịch giống hội chứng Sjögren Cơ chế bệnh sinh Tổn thương đặc trưng hội chứng Sjögren viêm tuyến khu trú tế bào lympho T Dưới tác động yếu tố môi trường người nhạy cảm di truyền, đặc biệt phụ nữ tuổi mãn kinh gây tình trạng viêm kích hoạt tế bào lympho T tiết cytokine viêm Các tế bào đơn nhân, chủ yếu lympho T sau kích hoạt xâm nhập vào tuyến/ống ngoại tiết qua đường mạch máu, với kháng thể cytokine viêm đến gây phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch chỗ làm rối loạn chức tuyến ngoại tiết, dẫn đến giảm sản xuất nước mắt tuyến lệ giảm giản xuất nước bọt tuyến nước bọt Ngoài tuyến ngoại tiết nơi khác da, khí quản, âm đạo rối loạn Các phức hợp miễn dịch lắng đọng da, khớp, quan khác gây viêm mạch hệ thống Trong hội chứng Sjogren, hệ miễn dịch có xu hướng công tuyến sản xuất nước mắt nước bọt Tuy nhiên, quan khác thể bị ảnh hưởng, ví dụ như: Các khớp Tuyến giáp Thận Gan Phổi Da Các dây thần kinh Chẩn đoán Hội chứng Sjogren chẩn đoán dựa phối hợp giữa:  - Khai thác tiền sử thân gia đình, yếu tố nguy cơ  - Thăm khám lâm sàng: Phát triệu chứng điển hình khơ mắt khơ miệng, triệu chứng bệnh lý kèm theo khác Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đốn hội chứng Sjưgren Tiêu chuẩn phân loại Mỹ- Châu Âu 2002 Các triệu chứng mắt (ít một) Khơ mắt dai dẳng, khó chịu hàng ngày ba tháng Cảm giác cộm sạn tái diễn mắt Sử dụng nước mắt nhân tạo ba lần ngày Các triệu chứng miệng (ít một) Cảm giác khơ miệng ngày ba tháng Phì đại tuyến nước bọt Cần uống chất lỏng để hỗ trợ nuốt thức ăn khô Bằng chứng khách quan chứng khơ mắt (ít một) Test Schirmer ≤ mm / phút Điểm Van Bijsterveld ≥ (sau test lissamine) Bằng chứng khách quan tổn thương tuyến nước bọt (ít một) Xạ hình tuyến nước bọt Chụp cắt lớp vi tính mang tai Lưu lượng nước bọt khơng kích thích (≤ 1,5 mL / 15 phút, ≤ 0,1 mL / phút) Chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn bệnh Đặc điểm mơ học Sinh thiết tuyến nước bọt: cụm ≥ 50 tế bào lympho tiểu thùy bốn tiểu thùy đánh giá Tự kháng thể Sự diện kháng thể kháng SSA (Ro / SSA) kháng SSB (La / SSB) Chẩn đốn Hội chứng Sjưgren ngun phát có bốn sáu tiêu chí (bao gồm mẫu sinh thiết dương tính tuyến nước bọt kháng thể chống lại SSA, SSB) ba số bốn tiêu chí khách quan Hội chứng Sjưgren thứ phát có bệnh mơ liên kết chẩn đoán triệu chứng lâm sàng cộng với ba bốn tiêu chí khách quan Loại trừ: Xạ trị trước vùng đầu cổ, ung thư hạch bạch huyết, bệnh sarcoidosis, nhiễm HCV HIV, sử dụng thuốc kháng cholinergic Tiêu chuẩn ACR 2012 Bao gồm tiêu chí Khi có 2/3 tiêu chí chẩn đốn hội chứng Sjưgren Các kháng thể chống lại SSA (Ro / SSA) SSB (La / SSB), yếu tố dạng thấp dương tính mức kháng thể kháng nhân từ 1: 320 trở lên Sinh thiết tuyến nước bọt phịng thí nghiệm cho thấy viêm tuyến nước bọt tế bào lympho khu trú với điểm tiêu điểm ≥ tiêu điểm /4mm² Viêm kết mạc mắt sicca với điểm nhuộm mắt ≥ (giả định bệnh nhân không sử dụng thuốc nhỏ mắt hàng ngày để điều trị bệnh tăng nhãn áp chưa phẫu thuật giác mạc phẫu thuật mí mắt thẩm mỹ năm năm qua) Cần loại loại trừ bệnh sau trước chẩn đoán: tiền sử điều trị xạ vùng đầu cổ, nhiễm HCV, HIV, bệnh sarcoidosis, bệnh amyloidosis, bệnh liên quan đến IgG4, sau ghép tạng Xét nghiệm cận lâm sàng gợi ý chẩn đốn: - Cơng thức máu: + Thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu toan + Chức gan, thận có vấn đề + Dấu hiệu viêm nhiễm - Chụp Sialography tuyến nước bọt cho hình ảnh bão tuyết (snowstorm) Hình 8: Chụp Sialography cho hình ảnh bão tuyết tuyến nước bọt bị sưng hội chứng Sjogren - X Quang thận siêu âm: Có thể thấy hình ảnh sỏi thận bên hội chứng có liên quan đến bệnh toan thận thời gian dài dẫn tới biến chứng sỏi thận Hình ảnh lắng đọng canxi thận bệnh nhân Sjogren Điều trị Điều trị hội chứng Sjogren có vai trị cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân giải nguyên nhân bệnh Vì hội chứng Sjogren chứng bệnh khơng thể chữa khỏi hồn tồn Điều trị triệu chứng tuyến Điều trị khô niêm mạc liên quan đến hội chứng Sjögren chủ yếu nhằm giảm bớt triệu chứng ngăn ngừa biến chứng sâu răng, khó nuốt nhiễm nấm Candida miệng Điều trị không dùng thuốc: Tránh uống rượu, hút thuốc Không dùng thuốc lợi tiểu, thuốc kháng histamine, thuốc chống trầm cảm (ngoại trừ thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, đặc biệt escitalopram fluoxetine) Vệ sinh miệng, khám miệng định kỳ, kích thích tiết nước bọt (nhai kẹo cao su không đường nước cam quýt) sử dụng chất thay nước bọt thường khuyến cáo để kiểm sốt tình trạng khô miệng Các chất thay nước bọt chứng minh cải thiện triệu chứng chủ quan khơ miệng (ví dụ, nóng rát miệng, khó nhai nuốt) mà khơng ảnh hưởng đến tốc độ tiết nước bọt Điều trị dùng thuốc: Khô mắt Ban đầu, nên sử dụng thuốc nhỏ mắt không chứa chất bảo quản dung dịch nhỏ mắt chứa natri hyaluronate hydroxypropyl methylcellulose, giúp cải thiện triệu chứng chủ quan dấu hiệu khách quan chứng khô mắt Trong trường hợp triệu chứng khô mắt từ trung bình đến nặng, thuốc nhỏ cyclosporine (0,05%) sáu tháng cho thấy cải thiện đáng kể triệu chứng Corticoid chỗ có hiệu ngắn hạn song nhiều nguy mắt nên sử dụng thận trọng Khô miệng Sử dụng pilocarpine, Cevimeline cho thấy cải thiện có ý nghĩa thống kê tình trạng khô (miệng, mắt, mũi, âm đạo, da) tốc độ chảy nước bọt Khô âm đạo Sử dụng thuốc đặt có chứa estrogen, chất bơi trơn Điều trị tồn thân Phì đại tuyến mang tai Chườm mát, sử dụng NSAIDs corticoid toàn thân ngắn ngày (1200 U/ml (bình thường