(Luận văn thạc sĩ) tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện an lão, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN TRẦN VĂN THU TĂNG CƢỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH h Chuyên ngành: Kế toán Mã số: 34 03 01 Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS Văn Thị Thái Thu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tôi, dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Văn Thị Thái Thu Các số liệu kết nêu Luận văn hoàn toàn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Học viên Trần Văn Thu h LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chƣơng trình cao học viết luận văn, xin chân thành cảm ơn đến quý Thầy Cô Trƣờng Đại học Quy Nhơn, đặc biệt Thầy Cơ khoa Khoa Kinh tế Kế tốn, Phịng Đào tạo sau Đại học trƣờng Đại Quy Nhơn tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ dạy bảo cho tơi suốt thời gian học tập Trƣờng Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Văn Thị Thái Thu dành nhiều thời gian tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Đồng thời, xin cảm ơn lãnh đạo anh, chị Bảo hiểm xã hội huyện An Lão tạo điều kiện cung cấp cho số liệu, điều tra khảo sát để có liệu thực luận văn Mặc dù thân có nhiều cố gắng hồn thiện luận văn h tất nhiệt tình tâm huyết lực mình, nhiên khơng thể tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đƣợc đóng góp quý báu quý Thầy, Cô Học viên Trần Văn Thu MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Bố cục luận văn Tổng quan tài liệu nghiên cứu h CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát kiểm soát 1.1.2 Quy trình kiểm sốt 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 10 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế 10 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế 16 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.2.4 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 1.3 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 18 1.3.1 Kiểm sốt chi tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám, chữa bệnh 18 1.3.2 Kiểm soát toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 24 1.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến khám chữa bệnh 27 1.3.4 Xử lý vi phạm hành bảo hiểm y tế 31 KẾT LUẬN CHƢƠNG 32 CHƢƠNG THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 33 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định 33 2.1.3 Cơ cấu tổ chức BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định 37 h 2.2 ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT CHI TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 38 2.2.1 Môi trƣờng kiểm sốt BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định 38 2.2.2 Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT 39 2.3 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 40 2.3.1 Kiểm sốt chi tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với sở khám chữa bệnh 43 2.3.2 Kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 53 2.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh 58 2.3.4 Khảo sát tính tính hữu hiệu cơng tác kiểm sốt chi tốn BHYT BHXH huyện An Lão 67 2.4 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 71 2.4.1 Kết đạt đƣợc 70 2.4.2 Những hạn chế kiểm soát chi BHYT 72 KẾT LUẬN CHƢƠNG 76 CHƢƠNG GIẢI PHÁP HỒN THIỆN KIỀM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 77 3.1 PHƢƠNG HƢỚNG CHUNG NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 77 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 78 3.2.1 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 78 3.2.2 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa h bệnh 83 3.2.3 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn đa tuyến 84 3.2.4 Hoàn thiện tổ chức máy kiểm soát chi BHYT đơn vị 85 3.2.5 Hoàn thiện sở liệu ứng dụng công nghệ thông tin 86 KẾT LUẬN CHƢƠNG 89 KẾT LUẬN 90 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (bản sao) DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTC Kế hoạch tài NSNN Ngân sách nhà nƣớc TN&TKQTTHC Tiếp nhận trả kết thủ tục hành Uỷ ban nhân dân VTYT Vật tƣ y tế DVKT Dịch vụ kỷ thuật h UBND DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tổng hợp số ngƣời tham gia BHYT từ năm 2016 đến năm 2020 40 Bảng 2.2 Tổng hợp chi KCB BHYT từ năm 2016 đến năm 2020 41 Bảng 2.3 Thẻ BHYT bệnh nhân toán trực tiếp 56 Bảng 2.4 Giấy đề nghị toán trực tiếp 61 Bảng 2.5 Giấy viện bệnh nhân 62 Bảng 2.6 Hóa đơn bán hàng 63 Bảng 2.7 Thông báo kết giám định chi phí KCB BHYT 64 Bảng 2.8 Bảng tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 65 Bảng 2.9 Đánh giá kiểm soát chi toán cho sở KCB BHYT 69 Bảng 2.10 Đánh giá kiểm soát chi toán trực tiếp 69 Bảng 2.11 Đánh giá kiểm soát chi toán đa tuyến 70 h DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Trình tự quy trình kiểm sốt Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 Sơ đồ 1.3 Quy trình chi toán BHYT 15 Sơ đồ 1.4 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 19 Sơ đồ 1.5 Quy trình chi tốn trực tiếp 25 Sơ đồ 1.6 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh 28 Sơ đồ 1.7 Quy trình chi tốn đa tuyến ngoại tỉnh 30 Sơ đồ 2.1 Cơ cấu tổ chức máy Bảo hiểm xã hội huyện An Lão 37 Sơ đồ 2.2 Sơ đồ kiểm soát chi BHYT BHXH huyện Am Lão 43 Sơ đồ 2.3 kiểm soát chi toán trực tiếp BHXH huyện An Lão Sơ đồ 2.4 Kiểm soát chi toán đa tuyến nội tỉnh 59 Sơ đồ 2.5 Kiểm soát chi toán đa tuyến ngoại tỉnh 66 h MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết đề tài Chính sách bảo hiểm y tế đời thể quan điểm nhân văn Đảng Nhà nƣớc ta với công tác an sinh xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Chính sách BHYT Việt Nam đƣợc hình thành từ năm 1992 Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trƣởng Đây móng pháp lý cho hoạt động sách BHYT sau Sau gần 30 năm triển khai, sách bảo hiểm y tế (BHYT) đƣợc sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền ngƣời bệnh Với mục tiêu hƣớng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hƣởng BHYT ngƣời tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ đƣợc giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cƣờng cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho h việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội huyện An Lão huyện có tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT cao tỉnh,100% dân số huyện có thẻ BHYT tính đến ngày 31/12/2020, nguồn quỹ BHYT huyện lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) hạn chế, tạo khe hở để sở KCB ngƣời tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho ngƣời tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT huyện Xuất phát từ thực trạng nói trên, tơi chọn đề tài “Tăng cƣờng kiểm soát chi bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội huyện An Lão” để nghiên cứu nhằm mặt hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện công tác quản lý quỹ BHYT huyện nhà Đây đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn cao việc tang cƣờng kiểm soát chi BHYT BHXH huyện An Lão