Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện an lão, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN TRẦN VĂN THU TĂNG CƢỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH Chun ngành: Kế tốn Mã số: 34 03 01 Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS Văn Thị Thái Thu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tôi, dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Văn Thị Thái Thu Các số liệu kết nêu Luận văn hồn tồn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Học viên Trần Văn Thu LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chƣơng trình cao học viết luận văn, tơi xin chân thành cảm ơn đến quý Thầy Cô Trƣờng Đại học Quy Nhơn, đặc biệt Thầy Cô khoa Khoa Kinh tế Kế tốn, Phịng Đào tạo sau Đại học trƣờng Đại Quy Nhơn tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ dạy bảo cho suốt thời gian học tập Trƣờng Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Văn Thị Thái Thu dành nhiều thời gian tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Đồng thời, xin cảm ơn lãnh đạo anh, chị Bảo hiểm xã hội huyện An Lão tạo điều kiện cung cấp cho số liệu, điều tra khảo sát để có liệu thực luận văn Mặc dù thân tơi có nhiều cố gắng hoàn thiện luận văn tất nhiệt tình tâm huyết lực mình, nhiên khơng thể tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đƣợc đóng góp quý báu quý Thầy, Cô Học viên Trần Văn Thu MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Bố cục luận văn Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát kiểm soát 1.1.2 Quy trình kiểm sốt 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 10 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế 10 1.2.2 Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.2.4 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 1.3 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 18 1.3.1 Kiểm sốt chi tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám, chữa bệnh 18 1.3.2 Kiểm sốt tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 24 1.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến khám chữa bệnh 27 1.3.4 Xử lý vi phạm hành bảo hiểm y tế 31 KẾT LUẬN CHƢƠNG 32 CHƢƠNG THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 33 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định 33 2.1.3 Cơ cấu tổ chức BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định 37 2.2 ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT CHI TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 38 2.2.1 Mơi trƣờng kiểm sốt BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định 38 2.2.2 Hệ thống thơng tin kiểm sốt chi BHYT 39 2.3 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 40 2.3.1 Kiểm soát chi toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với sở khám chữa bệnh 43 2.3.2 Kiểm soát chi toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 53 2.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh 58 2.3.4 Khảo sát tính tính hữu hiệu cơng tác kiểm soát chi toán BHYT BHXH huyện An Lão 67 2.4 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 71 2.4.1 Kết đạt đƣợc 70 2.4.2 Những hạn chế kiểm soát chi BHYT 72 KẾT LUẬN CHƢƠNG 76 CHƢƠNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỀM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 77 3.1 PHƢƠNG HƢỚNG CHUNG NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 77 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 78 3.2.1 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 78 3.2.2 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh 83 3.2.3 Hoàn thiện kiểm soát chi toán đa tuyến 84 3.2.4 Hoàn thiện tổ chức máy kiểm soát chi BHYT đơn vị 85 3.2.5 Hồn thiện sở liệu ứng dụng cơng nghệ thông tin 86 KẾT LUẬN CHƢƠNG 89 KẾT LUẬN 90 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (bản sao) DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTC Kế hoạch tài NSNN Ngân sách nhà nƣớc TN&TKQTTHC Tiếp nhận trả kết thủ tục hành UBND Uỷ ban nhân dân VTYT Vật tƣ y tế DVKT Dịch vụ kỷ thuật DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tổng hợp số ngƣời tham gia BHYT từ năm 2016 đến năm 2020 40 Bảng 2.2 Tổng hợp chi KCB BHYT từ năm 2016 đến năm 2020 41 Bảng 2.3 Thẻ BHYT bệnh nhân toán trực tiếp 56 Bảng 2.4 Giấy đề nghị toán trực tiếp 61 Bảng 2.5 Giấy viện bệnh nhân 62 Bảng 2.6 Hóa đơn bán hàng 63 Bảng 2.7 Thông báo kết giám định chi phí KCB BHYT 64 Bảng 2.8 Bảng tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 65 Bảng 2.9 Đánh giá kiểm soát chi toán cho sở KCB BHYT 69 Bảng 2.10 Đánh giá kiểm soát chi toán trực tiếp 69 Bảng 2.11 Đánh giá kiểm soát chi toán đa tuyến 70 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Trình tự quy trình kiểm sốt Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 Sơ đồ 1.3 Quy trình chi toán BHYT 15 Sơ đồ 1.4 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 19 Sơ đồ 1.5 Quy trình chi tốn trực tiếp 25 Sơ đồ 1.6 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh 28 Sơ đồ 1.7 Quy trình chi toán đa tuyến ngoại tỉnh 30 Sơ đồ 2.1 Cơ cấu tổ chức máy Bảo hiểm xã hội huyện An Lão 37 Sơ đồ 2.2 Sơ đồ kiểm soát chi BHYT BHXH huyện Am Lão 43 Sơ đồ 2.3 kiểm soát chi toán trực tiếp BHXH huyện An Lão Sơ đồ 2.4 Kiểm soát chi toán đa tuyến nội tỉnh 59 Sơ đồ 2.5 Kiểm soát chi toán đa tuyến ngoại tỉnh 66 MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết đề tài Chính sách bảo hiểm y tế đời thể quan điểm nhân văn Đảng Nhà nƣớc ta với công tác an sinh xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Chính sách BHYT Việt Nam đƣợc hình thành từ năm 1992 Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trƣởng Đây móng pháp lý cho hoạt động sách BHYT sau Sau gần 30 năm triển khai, sách bảo hiểm y tế (BHYT) đƣợc sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền ngƣời bệnh Với mục tiêu hƣớng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hƣởng BHYT ngƣời tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ đƣợc giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cƣờng cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội huyện An Lão huyện có tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT cao tỉnh,100% dân số huyện có thẻ BHYT tính đến ngày 31/12/2020, nguồn quỹ BHYT huyện lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) hạn chế, tạo khe hở để sở KCB ngƣời tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho ngƣời tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT huyện Xuất phát từ thực trạng nói trên, tơi chọn đề tài “Tăng cƣờng kiểm soát chi bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội huyện An Lão” để nghiên cứu nhằm mặt hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện công tác quản lý quỹ BHYT huyện nhà Đây đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn cao việc tang cƣờng kiểm soát chi BHYT BHXH huyện An Lão III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến … Cộng (C2) X X X D TỔNG SỐ ĐƢỢC DUYỆT TRONG KỲ STT Số lƣợt Chỉ tiêu A B I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến (1) Trong Số tiền Trong định suất Ngoài định suất (3) (4) (2) TỔNG CỘNG (D=A+B) Tổng số tiền (viết chữ):………………………………………………………………………………………………… Ngƣời lập (Ký, họ tên) Phụ trách giám định BHYT (Ký, họ tên) Ngày … tháng ….năm…… Thủ trƣởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) Phụ lục 06 Đơn vị …………… Bộ phận…………… Mẫu số: C80b-HD (Ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) DANH SÁCH NGƢỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÖ ĐƢỢC DUYỆT Tại sở KCB:………………… Tháng…………Quý…… Năm…… A - TỔNG SỐ ĐƢỢC DUYỆT THEO ĐÖNG DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CHƢA THẨM ĐỊNH Đơn vị: đồng Chi phí đƣa vào tốn CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT Khơng áp dụng tỷ lệ tốn STT Chỉ tiêu Số lƣợt A B C D x x I Số ngày Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Cộng (A) Trong Ngƣời chi bệnh phí Tổng Tiền Vận Chi trả Tổng Thủ cộng giƣờng chuyển cộng thuật Xét CĐHA Thuốc, quỹ Máu VTYT DVKT Thuốc VTYT Phẫu nghiệm TDCN dịch định thuật suất (1) (2) (3) (4) (5) (6) Thanh toán theo tỷ lệ (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) B - TỔNG SỐ THẨM ĐỊNH ĐƢỢC DUYỆT GỒM …………… LƢỢT NGƢỜI B1 - THẨM ĐỊNH DUYỆT NHƢ ĐỀ NGHỊ GỒM …………………….LƢỢT NGƢỜI Chi phí đƣa vào tốn CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT Không áp dụng tỷ lệ toán STT Chỉ tiêu Số lƣợt A B C D x x I Số ngày Trong Ngƣời chi bệnh phí Tổng Tiền Vận chi trả Tổng Thủ ngồi cộng giƣờng chuyển cộng thuật Xét CĐHA Thuốc, quỹ Máu VTYT DVKT Thuốc VTYT Phẫu nghiệm TDCN dịch định thuật suất (1) (2) (3) (4) (5) (6) Thanh toán theo tỷ lệ (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Cộng (B1) B2 -THẨM ĐỊNH CĨ ĐIỀU CHỈNH CHI PHÍ GỒM ………………… LƢỢT NGƢỜI CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT STT Chỉ tiêu Số lƣợt Số ngày Tổng cộng Chi phí đƣa vào tốn Ngƣời bệnh Khơng áp dụng tỷ lệ toán Thanh toán theo tỷ lệ Trong Tiền Vận Chi trả Tổng chi cộng phí Thủ VTYT DVKT Thuốc VTYT giƣờng chuyển Xét CĐHA Thuốc, Máu thuật nghiệm TDCN A B C D x x (1) (2) (3) Phẫu thuật dịch (4) (5) (6) quỹ định suất (7) (8) (9) (10) (11) (12) I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Cộng (B2) C - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN C1 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN MỘT PHẦN GỒM……………… LƢỢT NGƢỜI STT Họ tên A B I C Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu … II Bệnh nhân nội tỉnh đến Chi phí đề Chi phí đƣa Số tiền từ Mã thẻ Ngày Ngày nghị BHXH vào chối BHYT vào toán toán toán D E (1) (2) (3) Lý từ chối toán G (13) (14) (15) … III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến … Cộng (C1) X X X X C2 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TỐN TỒN BỘ GỒM……………… LƢỢT NGƢỜI STT Họ tên Mã thẻ BHYT A B C I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu … II Bệnh nhân nội tỉnh đến … III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Số tiền từ Ngày Ngày chối vào tốn D E (1) Lý khơng tốn G … Cộng (C2) x x X X D Tổng số đƣợc duyệt kỳ Trong STT Chỉ tiêu A B I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Số lƣợt (1) Số tiền (2) Trong định suất Ngoài định suất (3) (4) TỔNG CỘNG (D=A+B) Tổng số tiền (viết chữ):……………………………………………………………………………… Ngƣời lập (Ký, họ tên) Phụ trách giám định BHYT (Ký, họ tên) Ngày … tháng ….năm…… Thủ trƣởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) Phụ lục 07 CƠ QUAN CẤP TRÊN:…………………… Mẫu số: C88-HD BHXH…… (1)…… TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN …………… của…………(2)……………….Quý……… năm…………… Đa tuyến đến STT Tên tỉnh, thành phố Mã tỉnh, thành phố Điều chỉnh/bổ sung kỳ trƣớc Tăng B A CHI PHÍ TRONG NĂM I Thanh tốn sở khám chữa bệnh II Thanh toán trực tiếp quan BHXH III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu B CHI PHÍ NĂM TRƢỚC C Phát sinh kỳ Điều chỉnh/bổ sung kỳ trƣớc Tăng Giảm Số Số Số tiền lƣợt lƣợt A Đa tuyến Giảm Số Số Số Số lƣợt Số lƣợt tiền tiền tiền Phát sinh kỳ Số Số Số tiền Số lƣợt lƣợt tiền 10 11 12 I Thanh toán sở khám chữa bệnh III Thanh toán trực tiếp quan BHXH III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu C TỔNG CỘNG (A+B) NGƢỜI LẬP BIỂU (Ký, họ tên) TRƢỞNG PHÕNG………….(3) (Ký, họ tên) Ngày ….tháng… năm THỦ TRƢỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu) Phụ lục 08 Mẫu số: C81-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) THƠNG BÁO TỔNG HỢP KINH PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ CHI PHÍ PHÁT SINH NGOÀI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH Quý……… Năm…… Tên sở KCB: …………………………………………Mã đơn vị: Địa chỉ: BHXH ………………………………………………… thơng báo kinh phí KCB đƣợc sử dụng kỳ tổng mức toán đa tuyến đến sở KCB nhƣ sau: Luỹ kế từ đầu TT Chỉ tiêu Mã số Trong quý năm A I B C (2) Số thẻ BHYT bình quân quý II Tổng kinh phí KCB Kinh phí kỳ trƣớc chuyển sang Kinh phí bổ sung từ 5%, 10% đơn vị Kinh phí bổ sung từ tỉnh, trung ƣơng Quỹ KCB xác định theo số thẻ Kinh phí khác (nếu có) III Kinh phí phải khấu trừ Chi toán trực tiếp quan BHXH Chi phát sinh kỳ trƣớc chƣa khấu trừ 10 Chi đa tuyến nội tỉnh 10.1 Chi đa tuyến tỉnh 10.2 Chi phát sinh kỳ 11 Chi đa tuyến nội tỉnh 11.1 Chi đa tuyến tỉnh 11.2 Chi phí khác 12 IV Chi đa tuyến đi, chƣa khấu trừ vƣợt quỹ 13 V Kinh phí đƣợc sử dụng sở KCB kỳ 14 VI Trần toán đa tuyến đến 15 Kỳ trƣớc chuyển sang 16 Kỳ 17 Điều chỉnh/Bổ sung toán vƣợt trần đa tuyến đến kỳ trƣớc 18 Ngƣời lập biểu (Ký, họ tên) (1) … ,ngày … tháng ….năm…… Thủ trƣởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) Phụ lục 09 Đơn vị:……………… Bộ phận:…………… Mẫu số: C82-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Quý…… Năm……… Căn hợp đồng KCB BHYT số:…………… ngày…… tháng……… năm……………… BHXH …………………………….và sở khám, chữa bệnh Hôm nay, ngày……… tháng ……năm …….tại Chúng gồm: Đại diện quan BHXH: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Đại diện sở khám, chữa bệnh: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Cùng tiến hành xác định lập biên thanh, tốn chi phí KCB BHYT q năm nhƣ sau: Đơn vị: đồng TT Chỉ tiêu Mã số Trong quý Luỹ kế từ đầu năm A B C A KINH PHÍ ĐƢỢC SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KCB B CHI PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB I Chi bệnh nhân ĐKBĐ sở KCB Chi phát sinh kỳ trước chưa toán Chi phát sinh kỳ 2.1 Chi định suất 2.2 Chi định suất II Chi bệnh nhân đa tuyến đến Chi phải sinh kỳ trƣớc chƣa toán (1) (2) 1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 9.1 1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 9.2 Chi phát sinh kỳ 10 Chi toán trần đa tuyến đến 11 2.1 2.1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 12 2.1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 13 2.2 Chi tốn ngồi trần đa tuyến đến 14 2.2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 15 2.2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 16 C SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ 17 Chi bệnh nhân ĐKBĐ 18 Chi quỹ định suất 19 Chi KCB trần đa tuyến đến 20 3.1 Bệnh nhân nội tỉnh 20.1 3.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 20.2 Chi KCB trần đa tuyến đến 21 4.1 Bệnh nhân nội tỉnh 21.1 4.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 21.2 Giảm trừ số chi ĐKBĐ, toán kỳ trƣớc 22 Giảm trừ số chi đa tuyến đến, tốn kỳ trƣớc 23 D SỐ CHƢA QUYẾT TỐN 24 Chi ĐKBĐ phát sinh sở KCB 25 Chi đa tuyến đến 26 2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 26.1 2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 26.2 E SỐ DƢ CUỐI KỲ 27 Kinh phí KCB 28 Tổng mức toán đa tuyến đến 29 G THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB 30 Số tiền tạm ứng dƣ kỳ trƣớc chuyển sang 31 Số tiền tạm ứng kỳ 32 Số toán bổ sung chi phí KCB năm trƣớc 33 Số phải nộp quan BHXH 34 4.1 Giảm trừ số tốn chi phí KCB năm trƣớc 35 4.2 Giảm trừ số tạm ứng kỳ trƣớc 36 4.3 Số dƣ kinh phí KCB theo phí dịch vụ 37 Số chi toán kỳ 38 Số tiền tạm ứng dƣ chuyển kỳ sau 39 Ý kiến quan BHXH: Ý kiến sở khám, chữa bệnh: CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT CƠ QUAN BHXH Trƣởng phịng Kế tốn Thủ trƣởng Phụ trách Kế toán Thủ trƣởng KHTH trƣởng đơn vị giám định trƣởng đơn vị (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, BHYT (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên) đóng dấu) Phụ lục số 10 Bệnh nhân có lượt KCB nhiều lần năm 2019 MA_THE HO_TEN Ngày sinh Địa CSKCB Số lƣợt khám 118 (Nguồn Bảo hiểm xã hội huyện An Lão) DANH SÁCH CBVC BHXH HUYỆN AN LÃO Khảo sát công tác chi KCB BHYT TT Họ Tên Chức danh Đào Cảnh Đức Phó Giám đốc Nguyễn Thị Cẩm Un Kế tốn trƣởng Trần Văn Hƣơng Chính sách Nguyễn Tấn Lợi Giám định Thân Thị Thu Thảo VT- BHYT-TN Nguyễn Thị Nhƣ Ý Cb TNHS&TKQ Trần Xuân Bão Bùi Ngọc Vi Nguyễn Văn Nhựt Tổng hợp thu Thu BHXH tự nguyện Sổ thẻ- CNTT Ghi PHỤ LUC 11 PHIẾU KHẢO SÁT Xin chào anh/chị! Nhằm tìm hiểu thực trạng cơng tác "Kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định, chúng tơi mong nhận đƣợc thông tin đánh giá từ Anh/Chị thông qua việc trả lời câu hỏi phiếu khảo sát Mọi thông tin mà Anh/chị cung cấp đƣợc giữ bí mật phục vụ mục đích nghiên cứu Thơng tin ngƣời khảo sát: I Xin q anh/chị vui lịng cung cấp thơng tin dƣới đây: Nơi Anh/Chị công tác:………………………………… Chức vụ công tác: II  Lãnh đạo  Cán phòng Sổ thẻ  Cán phòng Giám định  Cán phòng KT Phần thông tin khảo sát: Yếu Trung bình Khá Tốt Anh/Chị vui lịng cho biết mức độ đánh giá theo thang điểm có liên quan đến kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế nơi Anh/Chị công tác: Đánh giá công tác kiểm soát chi sở KCB Kiểm soát thông tin thẻ BHYT: Tên, tuổi, năm sinh, giới tính; ngày cấp, giá trị sử dụng thẻ, mã thẻ, mã sở KCB ban đầu theo quy định BHXH Việt Nam Kiểm tra, đối chiếu số lƣợng bệnh nhân có tên sổ cấp thuốc khoa, phòng với số lƣợng bệnh nhân điều trị buồng bệnh, Đối chiếu thông tin ghi bệnh án với bảng kê chi phí KCB Kiểm tra, xác định tính hợp pháp, đầy đủ chữ ký bệnh án, bảng kê chi phí KCB để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý chứng từ tốn chi phí KCB BHYT Kiểm tra số lƣợng, chủng loại thuốc ghi đơn chữ ký xác nhận ngƣời bệnh đơn thuốc; đối chiếu với số lƣợng chủng loại thuốc ngƣời bệnh thực lĩnh Kiểm tra, đối chiếu việc định thủ thuật, xét nghiêm, cận lâm sang, kỹ thuật chuẩn đốn hình ảnh… so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý việc định dịch vụ kỹ thuật Định kỳ cuối ngày, tuần, tháng, quý thực đối chiếu chốt số liệu bệnh nhân, số lƣợng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tƣ y tế… Kiểm tra, đối chiếu số lƣợng bệnh nhân với số giƣờng bệnh khoa, phịng Giám định viên có thực kiểm soát 100% chứng từ đề nghị toán từ sở KCB gửi lên Mức độ thực chức kiểm soát phần mềm 10 thống kê chi phí KCB Báo cáo tốn với sở KCB BHYT đƣợc thực 11 nhanh chóng, xác khơng Giám định viên thực chức Kiểm soát chi 12 toán BHYT cho sở KCB Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi tốn trực tiếp Kiểm tra thơng tin thẻ BHYT đối chiếu với loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ Kiểm tra giấy viện bệnh nhân điều trị nội trú; kiểm soát đơn thuốc sổ y bạ bệnh nhân điều trị ngoại trú Kiểm tra biên lại thu viện phí, hóa đơn mua thuốc đảm bảo quy định Bộ Tài Kiểm tra tính xác, số tiền đề nghị tốn mẫu đề nghị toán trực tiếp Việc giao nhận xử lý hồ sơ xác, thời gian Việc thẩm định hồ sơ, kiểm soát tốn trực tiếp đƣợc thực xác Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi tốn đa tuyến Số liệu thẩm định gửi lên toán đa tuyến có xác Giám định viên kiểm sốt chi tốn đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh có thực tốt khơng Phần mềm thống kê viện phí phục vụ tổng hợp đa tuyến có thực tốt, xác Số liệu đa tuyến gửi có đầy đủ thơng tin chi tiết 4 ... chi tốn BHYT BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định 33 CHƢƠNG THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO,... luận kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế tại quan Bảo hiểm xã hội Chƣơng Thực trạng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định Chƣơng Giải pháp hồn thiện kiểm. .. tác kiểm sốt chi tốn BHYT Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định 6 CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT