Luận văn thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2013

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - Bộ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CÔNG CỘNG -0O0 - LÊ THỊ MẬN THỤC TRẠNG GHI CHÉP HỊ so BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ CÁC U TĨ LIÊN QUAN TẠI BỆ IỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Luận vãn thạc sĩ chuyên ngành Quản lý bệnh viện Mã sổ: 60.72.07.01 Hướng dần khoa học: PGS.TS Trịnh Hồng Sơn HàNội-2013 i LỜI CÁM ƠN Hoàn thành luận văn này, xin chán thành cám ơn Bệnh viện hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện, giúp đờ suốt thời gian thực luận văn Bệnh viện Tôi xin chân thành cám O'n Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y tế Còng cộng dạy dồ giúp trưởng thành nhiều Đặc biệt xin bày tò lòng biết on sâu sắc tới PGS TS Trịnh Hồng Sơn tận tình hướng dan bước để hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn TS Hà Văn Như ho trợ st q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm cm gia đình, ngirờỉ thân, bạn bè, anh chị em lóp cao học Quán lý bệnh viện khóa động viên giúp đỡ tơi suốt thời gian học tập Một lần xin chân thành cam ơn ' Hà Nội ngày 19 tháng nám 2013 Tác già Lê Thị Mận MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẤT V DANH MỤC BÀNG vi DANH MỤC BIÊU ĐÓ vi TÓM TẮT NGHIÊN cứu vii ĐẶT VÁN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN cúu .3 CHƯƠNG TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Khái niệm, phân hạng chức nhiệm vụ cùa bệnh viện 1.1.3 Hồ sơ bệnh án AJ 1.1.4 Thông tin địa bàn nghiên cứu 1.2 Các nghiên cứu giới Việt Nam .11 1.3 Khung lý thuyết 15 CHƯƠNG 2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨƯ 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .16 2.3 Thiết kế nghiên cứu 16 2.4 Mầu phương pháp chọn mầu í 16 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 17 2.5.1 Xây dựng công cụ thu thập số liệu .17 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp 18 2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 18 2.5.4 Phương pháp thu thập số liệu định tính .19 2.6 Các biến số nghiên cứu 19 2.7 Cách tính điềm 20 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 26 2.8.1 Số liệu định lượng 26 2.8.2 Số liệu định tính 26 2.9 Đạo đức nghiên cứu 26 2.10 Hạn chế nghiên cứu sai số biện pháp khắc phục 27 2.10.1 Hạn chế 27 2.10.2 Cách khắc phục 27 CHƯƠNG KẾT QUÀ NGHIÊN cửu 28 3.1 Thông tin chung 28 3.1.1 Phản bố HSBA cùa khoa lâm sàng 28 3.1.2 Số lượng HSBA cùa bệnh nhân có the BHYT bệnh nhân khơng có thẻ BHYT 29 3.1.3 Số ngày điều trị trung bình 29 3.1.4 Số bác sỹ số điều dường điều trị trung bình HSBA 29 3.2 Thực trạng thực ghi chép HSBA 30 3.2.1 Phần thông tin chung HSBA 30 3.2.2 Phần bệnh án .33 3.2.3 Phần tổng kết bệnh án 35 3.2.4 Phần nội dung bên HSBA 37 3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA 42 3.4 Một sổ yếu tố ảnh hường đến thực ghi chép HSBA cùa bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013 .46 3.4.1 Một số yếu tố cá nhân ành hường đến việc thực ghichép HSBA 47 3.4.2 Một số yếu tố thúc đẩy việc thực ghi chép HSBA 49 3.4.3 Một số yếu tố hạn chế (khó khăn) việc thực quy chế HSBA 53 CHƯƠNG BÀN LƯÂjỊC^^w 56 4.1 Thông tin chung 56 4.2 Thực trạng thực ghi chép HSBA 57 4.2.1 Phần thông tin chung V 57 4.2.2 Phần bệnh án .58 4.2.3 Phần tổng kết bệnh án .61 4.2.4 Nội dung bên HSBA 61 4.2.5 Điểm chất lượng ghi HSBA 64 4.3 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 64 KẾT LUẬN 68 KHUYẾN NGHỊ VÀ PHỐ BIỀN KẾT QUÀ NGHIÊN cứu 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA kê đon điều trị 74 Phụ lục 2: Bàng biến số nghiên cứu .78 Phụ lục 3: Phiếu kiểm tra HSBA 105 Phụ lục 4: Hướng dẫn PVS lãnh đạo phòng KHTH 121 Phụ lục 5: Hướng dẫn PVS lãnh đạo khoa lâm sàng 122 Phụ lục 6: Hướng dẫn PVS bác sỹ điều trị khoa lâm sàng .123 Phụ lục 7: Hướng dẫn PVS điều dưỡng trưởng 124 Phụ lục 8: Hướng dẫn TLN tồ kiểm tra HSBA 125 Phụ lục 9: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT bệnh viện .126 Phụ lục 10: Kết qua chi tiết thực trạng ghichép phần hành 127 Phụ lục 11: Kết chi tiết thực trạng ghichép phần quan lý ngườibệnh .130 Phụ lục 12: Kết chi tiết thực trạng ghichép phần chẩn đoán 132 Phụ lục 13: Kết quà chi tiết thực trạng ghichép phần tình trạng raviện 135 Phụ lục 14: Kết chi tiết thực trạng điền đù thông tin ngày tháng năm trường khoa ký, ghi rò họ tên cuối tờ 136 Phụ lục 15: Kết quà chi tiết thực trạng ghichép mục lý vào viện .137 Phụ lục 16: Kết chi tiết thực trạng ghichép phần hòi bệnh .138 Phụ lục 17: Kổt chi tiết thực trạng ghichép phần khám xét 140 Phụ lục 18: Kết chi tiết thực trạng ghichép phan tông kết bệnh án 144 Phụ lục 19: Kết qua chi tiết thực trạng ghi chép nội dung bên HSBA 147 Phụ lục 20: Kết chi tiết thực trạng ghi chép tờ phiếu phẫu thuật 153 Phụ lục 21: So sánh kết tiêu chí bên HSBA với nghiêncứu tác già Hà Xuân Hợp Dưcmg Văn Lâm 154 V DANH MỤC CÁC TỪ VIÉT TÁT BYT Bộ Y tế BHYT Bảo hiem y te Bệnh viện Cận lâm sàng Hồ sơ bệnh án Khám BV chữa bệnh Kê hoạch tông hợp Lâm sàng Người bệnh Nghiên CLS cứu viên Người nhà người bệ Nhân viên y Phỏng V Tô chức HSBA cán Thảo luận nhóm Tổ chức Y tế Th KCB KHTH LS NB NCV NNNB NVYT PVS TCCB TLN WHO vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số chi tiêu chuyên môn 2007 - 2012 .10 Bàng 1.2 Các khoa tài năm 2012 10 Bảng 1.3 Báo cáo tống kết HSBA 2008-2012 11 Bảng Bảng mô tả số lượng bác sỹ điều dưỡng điều trị HSBA .29 Bảng 3.2 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành 30 Bâng 3.3 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 31 Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đốn 32 Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng viện .33 Bảng Tóm tắt thực trạng điền đù thơng tin ngày tháng năm trường khoa ký, ghi rõ họ tên cuối tờ 33 Bàng Tóm tắt thực trạng ghi chép lý vào viện 33 Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hòi bệnh 34 Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám xét 35 Bảng 10 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 36 Bảng 11 Tóm tắt thực trạng ghi chép nội dung bên HSBA 37 Bàng 12 Tóm tắt thực trạng ghi chép phiếu phẫu thuật .40 Bảng 3.13 Điểm chất lượng ghi HSBA 41 Bàng 14 Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần thông tin chung 42 Bàng 15 Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần bệnh án 43 Bảng 16 Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần tổng kết bệnh án 44 Bảng 17 Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần nội dung bên HSBA 45 Bàng 18 Mối liên quan số biến độc lập vói chất lượng ghi HSBA tổng 46 DANH MỤC BIẺU ĐÒ Biểu đồ Phân bố HSBA theo khoa lâm sàng .28 Biểu đồ Phân bố HSBA theo tình trạng có hay khơng có thê BHYT 29 Biểu đồ 3 Phân bố HSBA theo tình trạng phẫu thuật 40 I vii TÓM TẤT NGHIÊN cứu Nghiên cứu “Thực trạng thực ghi chép hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú yếu tố liên quan Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013” nhằm mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện hừa nghị Việt Đức năm 2013; (2) Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng định tính Cờ mẫu nghiên cứu định lượng toàn bệnh án nội trú viện từ ngày 25/02/2013 đên ngày 01/3/2013 gôm 409 hô sơ bệnh án; cỡ mâu định tính 12 vấn sâu 01 thảo luận nhóm tồ kiếm tra hồ sơ bệnh án Kết nghiên cứu: tỳ lệ hồ sơ bệnh án đạt 66,7%, phần thơng tin chung đạt 66,5%; phần bệnh án đạt 32,0%; phần tổng kết bệnh án đạt 92,4%; phần nội dung bên HSBA đạt 91,2%; cỏ 25/89 mục tỷ lệ đạt < 80% gồm mục dân tộc, địa chi, nơi làm việc, vào viện, nơi tiếp nhận, nơi giới thiệu, tong so ngày điều trị, sau phẫu thuật, tổng số lần phẫu thuật, viện, tiêu chí khơng viết tắt phần chân đốn, khơng viết tắt phần hỏi bệnh, mục toàn thân, mục xét nghiệm cần thiết, chẩn đốn bệnh chính, nơi điều trị, tiên lượng, khơng viết tất phần khám xét, không viết tắt phần tổng kết bệnh án, y lệnh toàn diện, chi định thuốc hàng ngày đầy đủ, đầy đủ thông tin hành tờ điều trị, sau mồi ngày cho chế độ điều trị phài kẻ ngang, hồ sơ dán theo trình tự thời gian phan theo qui định, ghi đạt phiếu phẫu thuật Tình trạng có hay khơng có thè bảo hiểm y tế cúa người bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án bệnh nhân có bảo hiểm y tế đạt tỷ lệ cao gấp 1,96 lan so với hồ sơ bệnh án bệnh nhân khơng có bảo hiêm y tế Ket nghiên cứu định tính cho thấy chẩt lượng ghi chép HSBA có liên quan đến yếu tố nhận thức cúa cán y tế; trình độ chun mơn; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thưởng phạt; cơng tác đạo tạo, tập huấn; tình trạng tải; đặc thù bệnh nhân Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp Như vậy, Bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu cho phù bợp, tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 25 mục đạt tỳ lệ 80% trọng đến chất lượng hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú khơng có bảo hiểm y tế ĐẶT VÁN ĐÈ Một tiêu chí đánh giá quan trọng công tác kiêm tra hàng năm bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương cà nước việc thực “Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) kê đơn điều trị” Đây 14 quy chế chuyên môn Bộ Y tế (BYT) ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm báo nguyên tắc khám chữa bệnh, kê đơn điều trị làm HSBA Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi chăm sóc người bệnh sở y tế cơng tư tồn quốc [4-5], Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chuyên môn kỳ thuật, chứng từ tài chinh tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, ti mỉ, xác khoa học HSBA nhân viên y tế (NVYT) tiến hành bệnh nhân nhập viện, chứa đựng thòng tin quan trọng sống sức khỏe người bệnh khứ, diễn biến trình điều trị cho người bệnh NVYT người khai thác ghi chép tất vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chì, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hồn cảnh gia đình họ Do đó, HSBA hệ thống dừ liệu bệnh nhân đợt khám điều trị nội trú hay ngoại trú sờ y tế HSBA xem công cụ hữu hiệu đế quản lý người bệnh bệnh viện, theo dõi diễn biến cùa bệnh để kịp thời đưa phác đồ điều trị xác Hồ sơ bệnh án tài liệu quan trọng lưu trừ mồi bệnh viện [5], [24] Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến cao ngoại khoa Bệnh viện trung tâm viện trường chịu trách nhiệm trực tiếp đào tạo chuyên nghành ngoại khoa cho nước Một tài liệu quan trọng giúp cho việc nghiên cứu học tập HSBA người bệnh Chất lượng ghi chép HSBA Ban giám đốc khoa phòng cùa Bệnh viện quan tâm Phòng Kế hoạch tổng hợp Ban giám đổc Bệnh viện giao nhiệm vụ quản lý giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA bệnh viện thông qua định, quy định cấp độ bệnh viện Tuy nhiên, qua kết bình bệnh án hàng tháng kết qua kiếm tra bệnh viện hàng năm cơng tác thực Quy chế