NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y VŨ TRÍ HIẾU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ TRÍ HIẾU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHƠNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP N n đ o tạo : Ngoại khoa M s : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ PGS.TS BÙI QUANG TUYỂN HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả luận án Vũ Trí Hiếu LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phịng Sau đại học, Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh thầy cô Học viện Quân Y giành cho giúp đỡ tận tình thời gian học tập nghiên cứu Học viện Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương hết lòng ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án, sống công tác Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đồng Văn Hệ Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Giám Đốc trung tâm ghép tạng Quốc Gia, Giám đốc trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tận tâm giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Bùi Quang Tuyển, nguyên Chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y giúp đỡ quý báu q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Hội đồng chấm luận án thầy môn Phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y đóng góp ý kiến sâu sắc tỉ mỉ cho luận án hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu công việc Tôi xin cảm ơn tất người bệnh lòng tin họ đội ngũ thầy thuốc Họ vừa đối tượng mục tiêu, vừa động lực cho nghiên cứu y học Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân bạn bè động viên, giúp đỡ trình thực nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Vũ Trí Hiếu MỤC LỤC Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iii Danh mục ch viết t t vii Danh mục bảng viii Danh mục sơ đồ, biểu đồ x Danh mục hình xi ĐẶT VẤN ĐỀ C ƣơn TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý tuần hoàn não 1.1.1 Lưu lượng máu não 1.1.2 Dịch não tủy tuần hoàn dịch não tủy 1.2 Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng 1.2.1 Tri giác 1.2.2 Kích thước phản xạ ánh sáng đồng tử 1.2.3 Dấu hiệu liệt vận động 1.2.4 Dấu hiệu thần kinh thực vật 1.3 Hình ảnh c t lớp vi tính sọ não chấn thương sọ não nặng 1.3.1 Mức độ di lệch đường gi a, đè đẩy não thất 1.3.2 Xóa bể đáy 1.3.3 Hình ảnh phù não 11 1.3.4 Tổn thương sợi trục lan toả 11 1.3.5 Bảng điểm Rotterdam 13 1.4 Áp lực nội sọ 13 1.4.1 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ 15 1.4.2 Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ chấn thương sọ não 15 1.4.3 Hậu tăng áp lực nội sọ 17 1.4.4 Phương pháp đo theo dõi áp lực nội sọ 19 1.4.5 Đánh giá ứng dụng đo áp lực nội sọ 21 1.5 Điều trị chấn thương sọ não nặng 21 1.5.1 Điều trị đơn vị hồi sức 21 1.5.2 Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ 24 1.6 Lịch sử nước giới phẫu thuật giải mở sọ giảm áp người bệnh chấn thương sọ não nặng 33 1.6.1 Lịch sử giới phẫu thuật mở sọ giảm áp người bệnh chấn thương sọ não nặng 33 1.6.2 Lịch sử nước phẫu thuật mở sọ giảm áp người bệnh chấn thương sọ não nặng 36 C ƣơn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 38 2.3 Phương pháp nghiên cứu 39 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 39 2.4 Biến số, số phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 40 2.5 Công cụ thu thập số liệu 43 2.5.1 Bệnh án nghiên cứu chuyên biệt 43 2.5.2 Thang điểm Glasgow Coma Scale - GCS 43 2.5.3 Bảng điểm Rotterdam 44 2.5.4 Bảng điểm Glasgow Outcome Scale 45 2.5.5 Phân loại Marshall 46 2.5.6 Đo áp lực nội sọ 47 2.5.7 Chụp c t lớp vi tính sọ não 51 2.5.8 Đo huyết áp đồng hồ 53 2.6 Qui trình nghiên cứu 53 2.7 Quy trình điều trị CTSN phương pháp mở sọ giảm gáp: 54 2.8 Kết phẫu thuật 63 2.8.1 Kết gần: Trong thời gian nằm viện viện 63 2.8.2 Kết xa 63 2.9 Xử lý phân tích số liệu 64 2.10 Sai số biện pháp kh c phục 65 2.11 Đạo đức nghiên cứu 65 C ƣơn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 66 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 68 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh chấn thương sọ não nặng không tụ máu tụ 68 3.2.2 Hình ảnh c t lớp vi tính người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ thời điểm trước mổ 69 3.3 Kết phẫu thuật số yếu tố liên quan đến phương pháp mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 77 3.3.1 Đặc điểm phẫu thuật phương pháp mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 77 3.3.2 Kết phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 79 3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 86 C ƣơn BÀN LUẬN 99 4.1 Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 99 4.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 100 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh chấn thương sọ não nặng không tụ máu tụ 100 4.2.2 Hình ảnh c t lớp vi tính người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 103 4.2.3 Đặc điểm áp lực nội sọ người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ số yếu tố liên quan 108 4.3 Kết phẫu thuật số yếu tố liên quan đến phương pháp mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 111 4.3.1 Đặc điểm phẫu thuật phương pháp mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 111 4.3.2 Kết phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 118 4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 132 KẾT LUẬN 143 KIẾN NGHỊ 145 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiến Việt TT P ần viết tắt P ần viết đầy đủ Áp lực nội sọ Áp lực tưới máu não C t lớp vi tính Cộng Chấn thương sọ não Động mạch Dưới màng cứng Dịch não tủy Huyết áp động mạch trung bình ALNS ALTMN CLVT CS CTSN ĐM DMC DNT HAĐMTB 10 LLMN 11 MSGA Lưu lượng máu não Mở sọ giảm áp 12 13 14 15 16 17 Nội khí quản Ngồi màng cứng Phản xạ ánh sáng Tĩnh mạch Người bệnh Huyết áp trung bình NKQ NMC PXAS TM NB HATB Tiến An TT P ần viết tắt P ần viết đầy đủ 95%CI 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%) GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê) GOS Glasgow Oucomte Scale (Thang điểm phân loại kết phục hồi sau điều trị) OR Odds ratio (Tỷ suất chênh) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi người bệnh nghiên cứu 66 3.2 Nguyên nhân chấn thương 67 3.3 Đặc điểm phản xạ giác mạc người bệnh trước mổ 69 3.4 Di lệch đường gi a trước mổ phim CLVT sọ não 70 3.5 Hình ảnh bể đáy phim CLVT sọ não 70 3.6 Điểm Rotterdam phim CLVT sọ não 71 3.7 Phân độ Marshall phim c t lớp vi tính phim CLVT sọ não 71 3.8 Liên quan gi a điểm Glasgow trước mổ với hình ảnh CLVT 72 3.9 Liên quan gi a phản xạ đồng tử với hình ảnh CLVT 73 3.10 Áp lực nội sọ trước mổ người bệnh chấn thương sọ não 74 3.11 Một số yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ 75 3.12 Tương quan gi a áp lực nội sọ với tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch đường gi a huyết áp trung bình động mạch 76 3.13 Mơ hình hồi qui tuyến tính đa biến gi a áp lực nội sọ với yếu tố tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch đường gi a huyết áp trung bình động mạch 76 3.14 Thời điểm phẫu thuật 77 3.15 Đường mổ phương pháp MSGA 78 3.16 Kích thước mở xương sọ theo đường mổ 78 3.17 Phương pháp tạo hình màng cứng mổ 79 3.18 Tỷ lệ tử vong thời điểm điều trị 79 3.19 Hồi quy logistic đơn biến yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 80 3.21 Tỷ lệ hồi phục thời điểm điều trị theo thang điểm GOS 82 3.22 Thay đổi điểm Glasgow trước mổ viện 83