Nghien cuu chan doan va ket qua dieu tri phau 168669

1 Đặt vấn đề Tổn thơng tiết niệu phẫu thuật sản phụ khoa tai biến thờng gặp Theo tác giả Mỹ có 4% phẫu thuật sản phụ khoa có tổn thơng đến niệu quản, theo Salomons lµ 2% vµ theo Tostain (1996) tû lƯ nµy 2,5% [41] Trong năm gần đây, với tăng trởng kinh tế, nhận thức bảo vệ chăm sóc sức khoẻ đại phận nhân dân có tiến rõ rệt Sự phát triển rộng khắp mạng lới y tế sở, nh trình độ đội ngũ nhân viên y tế sở khám chữa bệnh ngày nâng cao, bệnh lý sản phụ khoa đợc phát điều trị ngày nhiều, can thiệp phẫu thuật tăng lên Hiện nay, việc áp dụng rộng rÃi tiến khoa học kỹ thuật, đặc biệt phẫu thuật nội soi sản phụ khoa nh mỉ néi soi c¾t tư cung, khèi chưa tử cung, khối u phần phụ đà đợc triển khai nhiều sở khám chữa bệnh Trình độ kỹ thuật phẫu thuật viên sở cha đồng khó tránh khỏi tổn thơng đờng tiết niệu Theo Phạm Việt Thanh cộng bệnh viện Tõ Dị, tØ lƯ tai biÕn phÉu tht néi soi ổ bụng phẫu thuật phụ khoa năm 2006 tăng gấp gần lần (2,5) so với năm 2005 ( 0,7 ) [15] Kết điều trị tổn thơng tiết niệu phụ thuộc nhiều vào thời gian phát tổn thơng Nếu đợc chẩn đoán xử trí mổ kết thờng tốt Những trờng hợp không đợc chẩn đoán sớm gây c¸c biÕn chøng nh thËn ø níc, ø mđ, ci dẫn đến thận chức Tỷ lệ chẩn đoán sớm tổn thơng tiết niệu sau phẫu thuật lại thấp Theo Bennani [39] Neumann [31] trờng hợp thiểu niệu, vô niệu rò nớc tiểu đợc chẩn đoán sớm, trờng hợp khác chẩn đoán giai đoạn muộn sau đến tháng, chí sau 10 năm Theo Lê Ngäc Tõ (1996 - 2001) [18] cã 22 bƯnh nh©n tổn thơng niệu quản phẫu thuật sản phụ khoa đợc điều trị tạo hình cắm niệu quản vào bàng quang Bệnh viện Việt Đức, tất bệnh nhân đợc chẩn đoán giai đoạn muộn, biểu thận to, niệu quản giÃn, chức thận suy giảm Tại y tế sở, trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên nh điều kiện phơng tiện hạn chế, nên việc phát tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa muộn Xuất phát từ tình hình thực tế nêu để góp phần giúp chẩn đoán nâng cao kết điều trị phòng tránh tai biến tiết niệu phẫu thuật sản phụ khoa tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa nhằm mục đích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán tổn thơng tiết niệu sau mổ sản phụ khoa Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tổn thơng tiết niệu sau mổ sản phụ khoa Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu niệu quản [4], [16], [12] 1.1.1 Hình thể chung Niệu quản (NQ) ống dẫn nớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài khoảng 25- 28 cm Đờng kính NQ khoảng 4- mm, lòng réng 2- mm NQ n»m sau m¹c, Ðp vào thành bụng sau, thẳng xuống eo trên, sau bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông chếch trớc để đổ vào bàng quang NQ có chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, chỗ niệu quản qua thành bàng quang cuối lỗ NQ 1.1.2 Liên quan niệu quản: NQ đợc chia thành đoạn - Đoạn thắt lng: Dài 9-11 cm nằm trớc thắt lng nhánh đám rối thắt lng (thần kinh sinh dục đùi), phía bên trái động mạch chủ bong, bên phải tĩnh mạch chủ dới NQ nằm sau phúc mạc song song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục Qua phúc mạc NQ liên quan với đại tràng phía trớc - Đoạn chậu: Dài 3- cm bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bên phải bắt chéo động mạch chậu Đoạn NQ nằm dới phúc mạc - Đoạn chậu hông: Dài 12-14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông nam NQ chạy vào nằm trớc trực tràng, lách bàng quang túi tinh, bắt chéo phÝa sau èng dÉn tinh ë n÷ NQ sau rời thành bên chậu hông vào đáy dây chằng rộng dới dây chằng tròn Khi qua phần dây chằng rộng niệu quản từ - xuống bắt chéo sau động mạch tử cung tới gần thành bên âm đạo niệu quản bắt chéo dới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm Trớc vào phía dới bàng quang niệu quản gần với thành trớc âm đạo [21], [22] Đây vùng niệu quản dễ bị tổn thơng phẫu thuật sản phụ khoa Từ mặt bên âm đạo, niệu quản chạy trớc âm đạo sau bàng quang - Đoạn thành bàng quang dài 1-1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo hớng chếch xuống dới vào Hình 1.1 Liên quan niệu quản [??] Liên quan giải phẫu niệu quản tới quan lân cận, nên NQ dễ bị tổn thơng phẫu thuật vùng tiểu khung 1.1.3 Cấu tạo niệu quản gồm lớp: lớp mạc, lớp cơ, lớp dới niêm mạc lớp niêm mạc - Lớp mạc: Là màng xơ cấu tạo bó sợi liên kết dọc lới sợi chun phong phú Có nhiều mạch máu nối tiếp lớp - Lớp cơ: Gồm lớp trơn, dọc, vòng Hai lớp không đợc phân biệt rõ rệt mà chúng thờng hoà lẫn với thành lớp chạy theo hớng dọc hớng vòng tạo nên hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc - Lớp niêm mạc: Là biểu mô lát tầng, tế bào biểu mô có biệt hoá biểu mô đờng tiết niệu nên có tên lớp tế bào chuyển tiếp Hình 1.2 Cấu tạo niệu quản [??] 1.1.4 Mạch máu thần kinh niệu quản Hình 1.3 Mạch máu nuôi dỡng niệu quản [??] 1.1.4.1 Động mạch [8], [21], [22]: NQ đợc cấp máu từ nhiều nguồn khác Gồm động mạch, nhng thay đổi từ - động mạch 1/3 niệu quản đợc cấp máu nhánh xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch tuyến thợng thận 1/3 niệu quản đợc cấp máu nhánh tách từ động mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục 1/3 dới NQ đợc cấp máu nhánh tách từ động mạch bàng quang dới, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch thợng vị dới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn Các động mạch chia nhánh tạo thành vòng nối dày đặc quanh niệu quản cách thân NQ từ 5-21mm Các vòng nối chia thành vùng: Vòng nối 1/3 trên, 1/3 1/3 dới niệu quản [11] 1.1.4.2 Tĩnh mạch phong phú nh động mạch Các tĩnh mạch từ NQ đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dới tĩnh mạch thận 1.1.4.3 Bạch huyết 1/3 đổ vào hạch thắt lng, 1/3 đổ vào hạch chậu gốc hạ vị, 1/3 dới đổ vào hạch hạ vị bàng quang Chính phong phú hệ mạch tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn từ tạng lân cận vào NQ 1.1.4.4 Thần kinh NQ đợc chi phối nhánh thần kinh thận, dây bàng quang dới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dới đám rối âm đạo NQ hoạt động tự động nhờ số tế bào đặc biệt nằm vùng tiếp nối gai thận đài thận có khả tạo nhịp nhu động từ đài bể thận xuống niệu quảng bàng quang [4],[9] 1.2 Sinh lý niệu quản [ 9] * Hoạt động sinh lý NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động thận để thực chức đa nớc tiểu từ thận xuống bàng quang * Trớc có quan niệm bể thận nh bơm đẩy nớc tiểu xuống NQ chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H 2O Ngày nay, nghiên cứu đà chứng minh NQ hoạt động nh máy tạo nhịp Ngay sau nớc tiểu đợc đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận - NQ đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nớc tiểu đi, nhng tạo đoạn lòng NQ khép lại phía trớc để ngăn cản nớc tiểu trào ngợc lại nhu động khác đa tiếp giọt nớc tiểu khác xuống dới * Co bóp NQ động lực đẩy nớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngợc nớc tiểu từ bàng quang lên thận áp lực bên NQ lúc co bóp chênh lệch rõ từ 20->30 cm H 2O đoạn chậu hông * Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nớc tiểu đoạn NQ nhờ vận động hệ thống thắt thớ tạo thành ống NQ Hoạt động co bóp phụ thuộc vào tiết áp lực bàng quang Tần số co bóp bể thận tăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhng nhịp độ co bóp NQ giữ nguyên Riêng thể tích giọt nớc tiểu sau tần số co bóp tăng khối lợng giọt nớc tiểu tăng nh nhu động co bóp có thêm lợng nớc tiểu, tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nớc tiểu dài hơn, rộng nhng cách nhau, giữ cho tợng trào ngợc Sự hoạt động phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nớc tiểu hay rỗng, nh đờng tiết niệu có bị cản trở hay không 1.3 Sinh lý bệnh niệu quản bị tổn thơng [6], [7], [28] * Tổn thơng NQ gây nên ứ nớc đài bể thận ứ nớc dẫn đến tăng áp lực làm đài thận giÃn, nhu mô thận bị ép dĐt l¹i Khi cã nhiƠm khn níc tiĨu kÌm theo làm cho nhu mô thận bị phá huỷ xơ hoá nhanh * Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ ảnh hởng tới chức thận, chó thực nghiệm Sau thắt NQ bên tuần tiến hành phục hồi lu thông NQ thắt cắt thận bên đối diện, chức thận bên thắt NQ phục hồi gần nh bình thờng Sau thắt tuần tiến hành nh thận phục hồi 50% chức Sau tuần cắt thận đối diện chó chết Thận ứ nớc tắc hẹp NQ kéo dài đến tuần vật sống nhờ thận đối diện bình thờng ngời, khả phục hồi chức thận theo thời gian bít tắc NQ cha đợc xác định rõ ràng [6] Theo Gillen Watter 1978 cho thấy, sau 69 ngày NQ bít tắc, khả phục hồi chức thận 50% Cùng tỉ lệ theo Phabwala Palimutter (1982) 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) 100 ngày Tuy nhiên khó xác định niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn * Sự phục hồi chức bên thận có NQ bít tắc phụ thuộc vào chức thận bên Theo Hinman (1934) Gillen Watter (1978) cho thấy khả phục hồi cao thận bên suy giảm chức 1.4 Các yếu tố nguy biện pháp phòng ngừa tổn thơng niệu quản phẫu thuật 1.4.1 Yếu tố nguy 1.4.1.1 Tác nhân trực tiếp [22], [30], [31] Những tổn thơng trực tiếp NQ thờng gặp phẫu thuật nh niệu quản bị khâu thắt phần hay toàn cầm máu, bị cắt rời hay đoạn tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử đốt điện Các tổn thơng thờng tai biến phẫu thuật sản phơ khoa, phÉu tht tiÕt niƯu, phÉu tht vïng tiĨu khung phẫu thuật nội soi - Phẫu thuật sản phơ khoa + Trong mỉ lÊy thai r¹ch ngang đoạn dới, đờng rạch bị xé, phẫu trờng nhiều dịch máu khó quan sát, niệu quản bị khâu thắt khâu cầm máu hai mép đờng rạch, vị trí niệu quản sát cổ tử cung thành âm đạo + Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm phần đáy dây chằng rộng, dới dây chằng tròn bị cặp cắt thành phần giải phóng khối u + Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dới động mạch tử cung bị buộc thắt động mạch tử cung đoạn NQ nằm bàng quang âm đạo, NQ nằm gần thành trớc âm đạo dễ bị tổn thơng phẫu tích cổ tử cung Do đặc điểm liên quan giải phẫu NQ dễ bị tổn thơng phẫu thuật nội soi, đặc biệt cắt tử cung nội soi 1.4.1.2 Tác nhân gián tiếp [8], [31]: Về cấu tạo NQ đợc bọc lớp mạc giàu mạch máu nuôi dỡng tạo thành vòng nối quanh niệu quản Theo Willis [38] phẫu thuật không nên bộc lộ dài niệu quản làm vòng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản Chỉ cần bóc trần niệu quản 2cm làm hẹp niệu quản sau mổ tới 30% trờng hợp đoạn 1/3 dới, NQ sau rời thành bên chậu hông, vào đáy dây chằng rộng, NQ nằm dây chằng rộng cố định Những động tác làm niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc làm tổn thơng lớp mạc mạch máu nuôi dỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây tổn thơng thứ phát Thờng gặp tổn thơng dạng chít hẹp NQ, rò NQ Trong mổ mở mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực lỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm làm tổn thơng lớp mạc vòng mạch quanh niệu quản Theo Vũ Văn Kiên [8], vùng không nên đốt điện để cầm máu mà nên dùng phơng pháp khác 1.4.2 Biện pháp phòng ngừa Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với phẫu thuật cắt tử cung nội soi cần đặt ống thông niệu quản qua nội soi bàng quang [21], [23], [42] Dự phòng mổ: trớc tiên phải tìm xác định rõ niệu quản, cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản Không nên cặp cắt nhiều, không đốt nhiều, không đốt gần niệu quản Khi kết thúc mổ phải kiểm tra đặt lại niệu quản tránh bị gập góc [26] 1.5 Giải phẫu bàng quang [13] 1.5.1.Hình thể chung 1.5.1.1 Bàng quang rỗng: - Đỉnh bàng quang : Hớng trớc lên trên, phía khớp mu Từ đỉnh có dây chằng rốn di tích ống niệu rốn ( urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trớc treo bàng quang vào rốn Nếp phúc mạc dây chằng đội lên gọi nếp rốn - Đáy bàng quang : Là phần đối lập với đỉnh, song phần thấp mà mặt dới bàng quang, hình tam giác hớng sau xuống dới nữ đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trớc âm đạo - Cổ bàng quang: Là phần thấp phần cố định BQ Cổ BQ nằm sau phần dới khớp mu độ 3-> cm Cổ có thủng lỗ lỗ niệu đạo, vị trí thay đổi nữ giới cổ BQ nằm mạc chậu bao quanh phần niệu đạo - Mặt bàng quang: Hình tam giác, giới hạn hai bờ bên từ đỉnh BQ đến chỗ đổ vào hai NQ bờ sau tơng ứng với đờng nối hai chỗ đổ vào NQ nữ, phúc mạc phủ gần toàn mặt BQ tới gần bờ sau mặt lật lên phủ tử cung ngang mức eo tử cung tạo nên ổ lõm hay túi BQ tử cung Phần sau mặt phúc mạc phủ đợc ngăn cách với phần âm đạo cổ tử cung mô xơ liên kết nhÃo - Các mặt dới bên bàng quang: + phía trớc: Đợc ngăn cách với x¬ng mu bëi mét khoang mu tríc BQ ( khoang Retzius) Ngoài có màng mỏng ôm sát phía trớc BQ dây chằng rốn căng dây chằng rốn từ rốn đến dây chằng mu BQ (mạc rốn trớc BQ) + hai bên xa phía sau: Các mặt dới bên BQ đợc ngăn cách với hậu môn bịt mạc hoành chậu 1.5.1.2 Bàng quang đầy: Các tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng Phúc mạc thành bụng trớc bị đẩy lên theo Phần trớc mặt dới bên trở thành mặt trớc BQ phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trớc, lên tới độ cao định khớp mu Khi BQ căng mức độ trung bình, vợt khớp mu khoang 5cm Khi căng lên rốn 1.5.2 Cấu tạo bàng quang - áo mạc: Là phúc mạc bao phủ đà mô tả trên, dới có dới mạc - áo cơ: Tạo nên tháo đái BQ (gồm lớp tế bào trơn), có lớp dọc ngoài, lớp vòng Cũng nh niệu quản, thớ giao lớp, nên thực tế tách rời riêng rẽ lớp - áo niêm mạc: Mu hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, du hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, d ới liên tiếp với niêm mạc niệu đạo Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có nếp nhăn BQ rỗng Riêng vùng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào áo nên nhẵn phẳng, không nhăn Bàng quang túi niêm mạc để giữ nớc tiểu lần đái, quan trớc hõm tiĨu khung, n»m khoang tiĨu khung díi m¹c 1.5.3 Liên quan bàng quang dây chằng bàng quang 1.5.3.1 Liên quan bàng quang [? ] - PhÝa tríc víi khíp mu - PhÝa trªn BQ đợc phúc mạc bao bọc, quai ruột non kết tràng xích- ma nằm đè lên BQ nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau BQ - Phía sau nữ liên quan với âm đạo phần tử cung âm đạo - Phía liên quan với nâng hậu môn bịt Cổ BQ nữ nằm phần mạc chậu bao quanh niệu đạo 1.5.3.2 Các dây chằng bàng quang - hai bên, BQ đợc nối với cung gân mạc chậu mô liên kết cô đặc gọi dây chằng bên BQ - phía trớc, cung mu tạo nên hai dải dầy sát hai bên đờng gọi dây chằng mu BQ - Đỉnh BQ đợc treo vào rốn di tích ống niệu rốn tạo nên dây chằng rốn - Các tĩnh mạch đám rối tÜnh m¹ch tríc BQ híng vỊ phÝa sau tõ hai bờ bên đáy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong, đợc bao quanh dải xơ liên kết , goi dây chằng sau BQ 1.5.4 Động mạch thần kinh bàng quang 1.5.4.1 Động mạch bàng quang: Gồm nguồn động mạch chính: - Các động mạch BQ trên: Là nhánh tách từ đoạn thông động mạch rốn