Nghien cuu chan doan va ket qua dieu tri phau 168669

quan tài liệu

Giải phẫu niệu quản

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài khoảng 25- 28 cm Đờng kính ngoài của NQ khoảng 4- 5 mm, trong lòng rộng 2- 3 mm NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau, đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chếch ra trớc để đổ vào bàng quang NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, chỗ niệu quản qua thành bàng quang và cuối cùng là lỗ NQ.

1.1.2 Liên quan của niệu quản: NQ đợc chia thành 4 đoạn

- Đoạn thắt lng: Dài 9-11 cm nằm trớc cơ thắt lng và nhánh của đám rối thắt lng (thần kinh sinh dục đùi), phía trong bên trái là động mạch chủ bong, bên phải là tĩnh mạch chủ dới NQ nằm sau phúc mạc cùng đi song song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục Qua phúc mạc NQ liên quan với đại tràng ở phía trớc.

- Đoạn chậu: Dài 3- 4 cm ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bên phải bắt chéo động mạch chậu ngoài Đoạn này NQ nằm ngay dới phúc mạc.

- Đoạn chậu hông: Dài 12-14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông ở nam NQ chạy vào nằm trớc trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo phía sau ống dẫn tinh ở nữ NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây chằng rộng và đi dới dây chằng tròn Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản từ trong ra - trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung tới gần thành bên âm đạo niệu quản bắt chéo dới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm Trớc khi đi vào phía dới bàng quang niệu quản gần hơn với thành trớc âm đạo [21], [22] Đây là vùng niệu quản rất dễ bị tổn thơng trong các phẫu thuật sản phụ khoa Từ mặt bên âm đạo, niệu quản chạy ra trớc âm đạo và sau bàng quang

- Đoạn thành bàng quang dài 1-1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo h- ớng chếch xuống dới vào trong

Hình 1.1 Liên quan của niệu quản [??]

Liên quan giải phẫu của niệu quản tới các cơ quan lân cận, nên NQ dễ bị tổn thơng khi phẫu thuật vùng tiểu khung.

1.1.3 Cấu tạo niệu quản gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dới niêm mạc và lớp niêm mạc.

- Lớp thanh mạc: Là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và một lới sợi chun khá phong phú Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong lớp này

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng Hai lớp cơ này không đợc phân biệt rõ rệt mà chúng thờng hoà lẫn với nhau thành

1 lớp cơ duy nhất chạy theo hớng dọc hơn là hớng vòng tạo nên hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc

- Lớp niêm mạc: Là biểu mô lát tầng, các tế bào biểu mô có sự biệt hoá của biểu mô đờng tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp

Hình 1.2 Cấu tạo niệu quản [??]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh của niệu quản.

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dỡng niệu quản [??]

1.1.4.1 Động mạch [8], [21], [22]: NQ đợc cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau

Gồm 5 động mạch, nhng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch

1/3 trên niệu quản đợc cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch tuyến thợng thận

1/3 giữa niệu quản đợc cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục 1/3 dới NQ đợc cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch bàng quang trên và dới, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch thợng vị d- ới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong

Các động mạch chia nhánh và tạo thành các vòng nối dày đặc quanh niệu quản cách thân NQ từ 5-21mm Các vòng nối chia thành 3 vùng: Vòng nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dới niệu quản [11]

1.1.4.2 Tĩnh mạch phong phú nh động mạch Các tĩnh mạch từ NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.

1.1.4.3 Bạch huyết 1/3 trên đổ vào hạch thắt lng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu gốc và hạ vị, 1/3 dới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang Chính sự phong phú về hệ mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn từ các tạng lân cận vào NQ.

1.1.4.4 Thần kinh NQ đợc chi phối bởi những nhánh của thần kinh thận, dây bàng quang dới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dới và đám rối âm đạo NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài bể thận xuống niệu quảng bàng quang [4],[9].

Sinh lý niệu quản

* Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để thực hiện chức năng đa nớc tiểu từ thận xuống bàng quang.

* Trớc đây có quan niệm bể thận nh một cái bơm đẩy nớc tiểu xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động nh một máy tạo nhịp Ngay sau khi nớc tiểu đợc đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận - NQ đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nớc tiểu đi, nhng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trớc để ngăn cản nớc tiểu trào ngợc lại và cứ thế một nhu động khác đa tiếp giọt nớc tiểu khác xuống dới.

* Co bóp của NQ là động lực đẩy nớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngợc nớc tiểu từ bàng quang lên thận áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ từ 20->30 cm H2O đoạn chậu hông.

* Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nớc tiểu trong từng đoạn NQ là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận xuống NQ,nhng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên Riêng thể tích giọt nớc tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lợng giọt nớc tiểu tăng và nh vậy mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một lợng nớc tiểu, trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nớc tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhng vẫn cách nhau, giữ cho không có hiện tợng trào ngợc Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nớc tiểu hay rỗng, cũng nh trên đờng tiết niệu có bị cản trở hay không.

Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thơng

* Tổn thơng NQ gây nên ứ nớc đài bể thận ứ nớc dẫn đến tăng áp lực làm đài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại Khi có nhiễm khuẩn nớc tiểu kèm theo làm cho nhu mô thận bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn.

* Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh h- ởng tới chức năng thận, trên chó thực nghiệm Sau khi thắt NQ một bên 2 tuần thì tiến hành phục hồi lu thông NQ thắt và cắt thận bên đối diện, chức năng thận bên thắt NQ phục hồi gần nh bình thờng.

Sau thắt 3 tuần cũng tiến hành nh vậy thì thận phục hồi 50% chức năng. Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết Thận ứ nớc do tắc hẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thờng. ở ngời, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ cha đợc xác định rõ ràng [6] Theo Gillen Watter 1978 cho thấy, sau 69 ngày NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50% Cùng tỉ lệ này theo Phabwala và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày Tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn

* Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào chức năng của thận bên kia Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm chức năng.

Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thơng niệu quản trong phÉu thuËt

Những tổn thơng trực tiếp của NQ thờng gặp trong các phẫu thuật nh niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện Các tổn thơng này thờng do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.

- Phẫu thuật sản phụ khoa

+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dới, đờng rạch có thể bị xé, phẫu tr- ờng nhiều dịch và máu khó quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi khâu cầm máu hai mép đờng rạch, vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và thành âm đạo

+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng, đi dới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cùng các thành phần này ở thì giải phãng khèi u.

+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dới động mạch tử cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung ở đoạn NQ nằm giữa bàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trớc âm đạo và dễ bị tổn thơng khi phẫu tích cổ tử cung

Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thơng trong các phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi

Về cấu tạo NQ đợc bọc bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dỡng tạo thành các vòng nối quanh niệu quản

Theo Willis [38] trong phẫu thuật không nên bộc lộ quá dài niệu quản sẽ làm mất các vòng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản Chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu quản sau mổ tới 30% trờng hợp. ở đoạn 1/3 dới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông, đi vào đáy dây chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định Những động tác làm niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thơng lớp thanh mạc và các mạch máu nuôi dỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn thơng thứ phát Thờng gặp tổn thơng dạng chít hẹp NQ, rò NQ.

Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực hoặc lỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thơng lớp thanh mạc và các vòng mạch quanh niệu quản Theo Vũ Văn Kiên [8], ở vùng này không nên đốt điện để cầm máu mà nên dùng phơng pháp khác

1.4.2 Biện pháp phòng ngừa Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung nội soi cần đặt ống thông niệu quản qua nội soi bàng quang [21], [23], [42]

Dự phòng trong mổ: trớc tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt nhiều, không đốt gần niệu quản Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt lại niệu quản tránh bị gập góc [26].

Giải phẫu bàng quang

- Đỉnh bàng quang : Hớng ra trớc và lên trên, về phía trên khớp mu Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn ( urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trớc và treo bàng quang vào rốn Nếp phúc mạc do dây chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa.

- Đáy bàng quang : Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần thấp nhất mà là mặt dới bàng quang, hình tam giác hớng ra sau và xuống dới ở nữ đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trớc âm đạo.

- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ Cổ BQ nằm ở sau phần dới khớp mu độ 3-> 4 cm Cổ có thủng một lỗ là lỗ trong niệu đạo, vị trí của nó có thể thay đổi ở nữ giới cổ BQ nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo.

- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh

BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tơng ứng với đờng nối giữa hai chỗ đổ vào của NQ ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõm hay túi cùng BQ tử cung Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ đợc ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão.

- Các mặt dới bên bàng quang:

+ ở phía trớc: Đợc ngăn cách với xơng mu bởi một khoang mu trớc BQ ( khoang Retzius) Ngoài ra còn có một màng mỏng ôm sát phía trớc BQ và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây chằng mu BQ (mạc rốn trớc BQ)

+ ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dới bên BQ đợc ngăn cách với cơ năng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên.

Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng Phúc mạc của thành bụng trớc bị đẩy lên theo Phần trớc các mặt dới bên trở thành mặt trớc BQ không có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trớc, lên tới độ cao nhất định ở trên khớp mu Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vợt trên khớp mu khoang 5cm Khi quá căng nó có thể lên trên rốn.

1.5.2 Cấu tạo của bàng quang

- áo thanh mạc: Là phúc mạc bao phủ đã mô tả trên, dới đó có một tấm dới thanh mạc.

- áo cơ: Tạo nên cơ tháo đái của BQ (gồm 3 lớp tế bào cơ trơn), có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa Cũng nh ở niệu quản, các thớ cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp.

- áo niêm mạc: M u hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở dàu hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở d ới liên tiếp với niêm mạc niệu đạo Cấu trúc lỏng lẻo của là làm cho niêm mạc có nếp nhăn khi BQ rỗng Riêng vùng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào áo cơ nên nhẵn phẳng, không nhăn Bàng quang là một túi cơ niêm mạc để giữ n- ớc tiểu giữa các lần đái, là một cơ quan ở trớc nhất của hõm tiểu khung, nằm trong khoang tiểu khung dới phúc mạc.

1.5.3 Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang.

1.5.3.1 Liên quan của bàng quang [? ]

- PhÝa tríc víi khíp mu.

- Phía trên BQ đợc phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và kết tràng xích- ma nằm đè lên BQ ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ.

- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo.

- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong.

Cổ BQ ở nữ nằm ngay trên phần mạc chậu bao quanh niệu đạo.

1.5.3.2 Các dây chằng của bàng quang.

- ở hai bên, BQ đợc nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặc gọi là các dây chằng bên BQ.

- ở phía trớc, cung cùng mu tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đờng giữa gọi là dây chằng mu BQ.

- Đỉnh BQ đợc treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn và tạo nên dây chằng rốn giữa

- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trớc BQ hớng về phía sau từ hai bờ bên đáy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong, cũng đợc bao quanh bởi một dải xơ liên kết , goi là dây chằng sau BQ.

1.5.4 Động mạch và thần kinh bàng quang

1.5.4.1 Động mạch bàng quang: Gồm 2 nguồn động mạch chính:

- Các động mạch BQ trên: Là những nhánh tách ra từ đoạn thông của động mạch rốn

- Động mạch BQ dới: Tách ra từ thân trớc của động mạch chậu trong phân nhánh cho đáy BQ và niệu quản ở nữ, nó tách ra từ thân chung với động mạch tử cung, hiếm khi tách trực tiếp từ động mạch tử cung mà thờng từ động mạch âm đạo tạo nên một động mạch BQ âm đạo.

- Ngoài ra BQ còn nhận một số nhánh nhỏ tách ra từ động mạch bịt, động mạch thẹn trong, động mạch trực tràng giữa.

1.5.4.2 Thần kinh bàng quang. Đám rối thần kinh BQ tiếp tục phần trớc của đám rối hạ vị dới và chứa đựng các sợi sau hạnh giao cảm lẫn các sợi trớc hạnh đối giao cảm Các sợi đối giao cảm này là những nhánh của các dây thần kinh tạng chậu xuất phát từ các dây thần kinh cùng II,III,IV Các sợi giao cảm đi tới từ các dây thần kinh ngực XI, XII và thắt lng I, II Chi phối thần kinh đối giao cảm cho BQ có tác dụng gây phản xạ tháo đái, làm co các cơ của BQ Chi phối thần kinh giao cảm cho BQ đi tới cơ nằm ở tam giác BQ và các mạch máu.

sinh lý học bàng quang

Chức năng chính của BQ là chứa đựng nớc tiểu bài tiết từ thận qua NQ xuống, và sau đó thảI nớc tiểu qua niệu đạo ra ngoài Hoạt động nhịp nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt của cơ BQ tạo nên sự thay đổi áp lực của BQ và niệu đạo với 2 tính chất đặc biệt là sinh cơ học (biomécanique) đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ.

1.6.1.1 Tính chất cơ học của bàng quang.

Giai đoạn BQ đầy dần nớc tiểu BQ có khả năng đàn hồi, giãn dần, tăng thể tích để tích dần nớc tiểu là do thành BQ có cấu trúc đặc biệt từ lớp liên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc collagen của tổ chức liên kết của lớp cơ BQ

Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành BQ, còn lại 50% là các lớp cơ BQ đảm nhận chức năng co bóp của BQ.

1.6.1.2 Tính chất co bóp của cơ bàng quang.

Giai đoạn đi tiểu BQ chứa nớc tiểu tăng dần đến mức độ nào đó cần có một sự co bóp chủ động, với một áp lực thắng đợc áp lực xung quanh để tống nớc tiểu ra ngoài theo đờng niệu đạo và đa dung tích BQ chở về 0 Sự co bóp này nhờ vào hệ thống cơ BQ, chủ yếu là lớp cơ trơn.

1.6.2 Hiện tợng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện.

BQ căng đầy nớc tiểu đến một mức độ nào đó (độ món tiểu) thì cơ BQ sẽ co bóp để tống nớc tiểu ra ngoài Bình thờng BQ có dung tích tới 350ml (áp lực BQ khoảng 10mmHg) thì mót tiểu Khi BQ có dung tích tới 400ml thì có cảm giác rất muốn đI tiểu, và khi tới 600mlthì cảm giác đau tức không chịu đ- ợc Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tợng co bóp cửa cơ BQ Thoạt đầu lớp cơ ở nền đáy chậu th giãn, kéo theo lớp cơ thắt của niệu đạo th giãn, cổ BQ hé mở và một giọt nớc tiểu rơi xuống, kích thích vùng tam giác co bóp, kéo theo lớp thớ cơ tiếp nối NQ BQ làm cho hai lỗ NQ đóng lại, ngăn cản không cho nớc tiểu đi ngợc lại NQ Trong khi đó áp lực BQ tăng dần làm mở rộng cổ BQ, vì lớp cơ dọc của BQ đI xuống tận niệu đạo, nên sự co bóp vùng tam giác làm cơ thắt trong ở cổ BQ mở Khi BQ hết nớc tiểu, cơ BQ hết nớc tiểu, cơ BQ th giãn, cổ BQ đậy lại, trơng lực cơ tầng sinh môn trở lại bình thờng, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thờng, hai lỗ NQ mở ra bình thờng Cơ thắt ngoài BQ tự động đóng, tiếp theo cổ BQ đóng lại kết thúc một quá trình tiểu tiện.

Nguyên nhân, cơ chế và các biện pháp phòng ngừa tổn thơng bàng quang

1.7.1 Nguyên nhân và cơ chế tổn thơng bàng quang trong phẫu thuật sản phô khoa [14].

Sự thông nhau giữa đờng niệu sinh dục mà cụ thể là giữa BQ và âm đạo có thể do nhiều nguyên nhân gây ra.

Chấn thơng sản khoa là hay gặp nhất, áp lực kéo dài của đầu thai nhi từ sau xơng mu trong đẻ khó tạo ra thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử của cấu trúc xen giữa đầu và BQ.

Vấn đề thờng gặp nữa là hậu quả của phẫu thuật sản, phụ khoa nh mổ đẻ, cắt tử cung đờng bụng hoặc đờng âm đạo Đây là nguyên nhân phổ biến gây rò BQ âm đạo, thòng phẫu thuật viên không phát hiện đợc tổn thơng trong cuộc mổ, mà chỉ sau 5-7 ngày nớc tiểu rỉ qua âm đạo mới biết đợc là có biến chứng.

Trong cơ chế bệnh sinh của rò BQ âm đạo dù bất kỳ nguyên nhân gì cũng gần nh theo một tuần tự : Tổn thơng gây thiếu máu cục bộ dẫn đến hoại tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêm nhiễm.

1.7.2 Các biện pháp phòng ngừa.

Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo BQ để dẫn lu hết nớc tiểu lam BQ xẹp.

Phải phẫu tích và bóc tách rõ bàng quang và tử cung, không để cho BQ dính vào tử cung.

Nên chỉ định mổ sớm, không để chuyển dạ kéo dài.

Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa

1.8.1.1 Ngay trong khi phÉu thuËt Đề phòng tổn thơng niệu quản trong các phẫu thuật ở tiểu khung, kiểm tra lại NQ từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống sát tận bàng quang chú ý chỗ bắt chéo động mạch tử cung Kiểm tra 2 bên

- Buộc thắt niệu quản: Nhu động niệu quản tăng, niệu quản bắt đầu căng ứ nớc tiểu.

- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:

+ Tràn nớc tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong lúc mổ, máu ứ đọng, dịch tiết hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ phát hiện rõ nớc tiểu trào ra + Tìm niệu quản để phát hiện va đánh giá thong tổn.

- Trờng hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịch bơm vào lòng niệu quản để thăm dò, nếu niệu quản căng phồng là do bị khâu thắt ở dới hoặc thấy thoát thuốc từ vị trí NQ tổn thơng.

Có thể mở một lỗ nhỏ vào niệu quản, dùng ống thông nhỏ thăm dò sự lu thông và toàn vẹn của NQ.

- Tổn thơng bàng quang trong mổ: Phát hiện thấy rách BQ, nớc tiểu chảy ra ngoài Nếu nghi ngờ bơm nớc hoặc chất chỉ thị màu vào BQ qua sonde niệu đạo thấy nớc hay chất chỉ thị màu chảy ra qua chỗ rách.

1.8.1.2 Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)

- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lợng nớc tiểu ít hơn 200ml/24giờ là vô niệu và dới 400ml/24giờ là thiểu niệu Thiểu niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thơng niệu quản sau mổ.

Thờng gặp ở bệnh nhân bị tổn thơng niệu quản 1 bên và thận bên đối diện chức năng suy giảm hoặc khi tổn thơng cả 2 bên niệu quản.

- Bệnh cảnh lâm sàng viêm phúc mạc do nớc tiểu: sốt, bụng chớng, đau, cảm ứng phúc mạc Các dấu hiệu viêm phúc mạc nớc tiểu thờng biểu hiện muộn sau 6- 12h mới rõ ràng.

- Chảy nớc tiểu qua ống dẫn lu, thử urê, creatinin cao

- Siêu âm có thể thấy hình ảnh ứ đọng niệu quản giãn hoặc dịch tự do ổ bụng trong viêm phúc mạc do nớc tiểu hoặc tràn nớc tiểu sau phúc mạc

- Xét nghiệm: urê máu tăng, creatinin máu tăng cao

- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml tiêm tĩnh mạch Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để xác định bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra ống dẫn lu

1.8.1.3 Sau mổ (sau 24 giờ) a) Triệu chứng lâm sàng.

* Sốt cao 38 - 39 0 C kèm theo rét run, sốt kéo dài điều trị kháng sinh không kết quả Sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, đôi khi có đái đục kèm theo.

* Đau thắt lng: Đau thắt lng thờng gặp ở những bệnh nhân tổn thơng chít tắc và hẹp niệu quản làm tăng nhu động Bệnh nhân thấy đau tức vùng mạng sờn thắt lng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, ít khi đau dữ dội nh cơn đau do sỏi đờng tiết niệu Đau là triệu chứng thờng gặp nhất, là dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán tổn thơng NQ sau các phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật ở vùng tiÓu khung.

* Rò nớc tiểu qua vết mổ, rò nớc tiểu ra da hoặc rò qua chân ống dẫn lu.

Rò nớc tiểu thờng có viêm nhiễm kèm theo, gây xơ dính tổ chức rất khó khăn khi mổ lại Rò có thể xuất hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ khối tụ nớc tiểu ở giai đoạn muộn Trờng hợp NQ bị cắt đứt khi phẫu thuật qua phúc mạc có thể rò nớc tiểu vào ổ bong gây viêm phúc mạc.

* Thận to: Gặp trong những trờng hợp tổn thơng gây bít tắc niệu quản do chít hẹp hoặc buộc thắt Thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ đờng niệu. Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nớc đài bể thận, ứ nớc dẫn đến tăng áp lực làm đài bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thớc

- Thận to có thể phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận rõ, ở giai đoạn muộn có trờng hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc bệnh nhân tự sờ thấy khối ở mạng sờn, đau tức.

* Rỉ nớc tiểu qua âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò NQ âm đạo hoặc rò BQ âm đạo, cũng có thể từ 1 niệu quản lạc chỗ Chẩn đoán rò niệu quản âm đạo không khó, nhng cần phân biệt với 2 trờng hợp trên.

- Thăm khám âm đạo: Cùng đồ âm đạo bên niệu quản bị tổn thơng đau và không đều.

* Phân biệt với rò bàng quang âm đạo [2]. Để phân biệt giữa rò NQ âm đạo và dò BQ âm đạo có thể dùng nghiệm pháp chất màu Có hai cách:

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

Nghiên cứu các BN bị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa đợc điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005 đến tháng 01/2010.

Bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị biến chứng của tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa.

- Viêm phúc mạc nớc tiểu do tổn thơng niệu quản

- Thận ứ nớc do niệu quản bị chít hẹp hoặc buộc thắt

- Rò nớc tiểu: Rò NQ- âm đạo, rò BQ - âm đạo, rò nớc tiểu qua vết mổ do tổn thơng niệu quản, tổn thơng bàng quang.

- Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên

- Các bệnh nhân tổn thơng NQ, BQ do các nguyên nhân khác

- Các bệnh hẹp niệu quản do dị tật bẩm sinh.

- Các khối u bên ngoài chèn vào niệu quản gây hẹp, tắc NQ.

- Ung th niệu quản, ung th xâm lấn niệu quản gây ra các biến chứng

Phơng pháp nghiên cứu

Sử dụng nghiên cứu hồi cứu theo phơng pháp mô tả cắt ngang.

Chọn cỡ mẫu mục đích không xác suất: Dựa vào mục đích của nhà nghiên cứu, không có các yêu cầu của chọn mẫu và tính cỡ mẫu.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn một nhóm bệnh nhân với đầy đủ các tiêu chuẩn trên, n ≥ 30.

- Trong nghiên cứu các bệnh nhân đợc tiến hành chẩn đoán và điều trị theo mẫu bệnh án định trớc.

- Ghi nhận và hoàn thành đầy đủ các dữ liệu cần thiết.

2.2.4 Các thông số nghiên cứu cần ghi nhận và phân tích.

- Tuổi: các BN đợc chia thành từng nhóm tuổi cách nhau 10 năm

- Tiền sử: Căn cứ giấy mổ cũ hoặc hỏi kỹ bệnh nhân đã đợc mổ gì và trớc đó bao, có bệnh khác kèm theo lâu để ghi nhận thông tin.

- Tuyến điều trị: Bệnh nhân đã mổ ở bệnh viện thuộc tuyến nào sau đây: + Bệnh viện tuyến trung ơng

+ Bệnh viện tuyến tỉnh, thành

+ Bệnh viện khác ( Bệnh viện t nhân )

- Hoàn cảnh phát hiện: Trong mổ, thời kỳ hậu phẫu và sau mổ

- Vị trí bị tổn thơng: 1/3 giữa, 1/3 dới , bàng quang

- Sốt khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu do ứ đọng nớc tiểu, thờng sốt cao 38 - 39 o C, rét run, môi khô, lỡi bẩn kèm theo có đái buốt, đái rắt hoặc đái có nớc tiểu đục.

- Đau thắt lng bên có NQ bị tổn thơng, đau có thể xuất hiện ở thời kỳ hậu phẫu hoặc thời gian sau khi ra viện, bệnh nhân cảm thấy đau căng tức vùng thắt lng rất khó chịu, đau liên tục tăng khi có sốt kèm theo.

- Thận to, có trờng hợp bệnh nhân thấy đau và tự sờ thấy khối sng to ở mạng sờn Khám thấy hố thận đầy đau tức, chạm thận và bập bềnh thận rõ. Thận to thờng gặp ở bệnh nhân có NQ bị buộc thắt hoặc chít hẹp hoàn toàn

- Rò nớc tiểu: Thờng gặp rò nớc tiểu qua vết mổ hoặc qua chân dẫn lu, rò có thể xảy ra ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhân đã ra viện.

- Rỉ nớc tiểu ở âm đạo gặp ở bệnh nhân rò NQ âm đạo, rò BQ âm đạo th- ờng xảy ra sau khi BN đã ra viện, nớc tiểu rỉ ít một liên tục qua âm đạo gây khó chịu cho ngời bệnh, thông thờng ngời bệnh phải đóng khố.

- Thiểu niệu hoặc vô niệu khi BN cùng lúc bị tổn thơng cả hai NQ hoặc

BN sống chủ yếu bằng thận bên có NQ bị tổn thơng hoặc chỉ có 1 thận.

- Cảm ứng phúc mạc gặp ở BN bị tổn thơng NQ nớc tiểu chảy vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc Viêm phúc mạc do nớc tiểu thờng biểu hiện rất sớm sau mổ

- Bụng chớng, bí trung tiện là dấu hiệu của tình trạng viêm phúc mạc do nớc tiểu Khi phúc mạc bị viêm gây liệt ruột cơ năng nhu động ruột mất hoặc giãn, quai ruột giãn to bên trong chứa hơi và dịch.

- Nghiệm pháp xanh methylen thực hiện ở bệnh nhân rò NQ-âm đạo, rò BQ- âm đạo và dị dạng niệu quản lạc chỗ.

2.2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm huyết học

- Các xét nghiệm sinh hóa máu

+ Điện giải đồ: Na + , K + , Cl - , Ca ++

- Lấy dịch ổ bụng làm xét nghiệm urê, creatinin.

+ Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu

+ Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ

2.2.4.4 Thăm khám chẩn đoán hình ảnh

* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Phim cỡ: 30 x 40cm từ đốt sống ngực XI đến xơng mu Có thể thụt tháo đại tràng trớc khi chụp.

- Cã thÓ thÊy bãng thËn to

- Cã thÓ cã sái kÌm theo

* Siêu âm bụng Đây là phơng pháp thăm dò đơn giản, rẻ tiền, có thể thực hiện đợc ở các tuyến khác nhau, ít gây tác dụng có hại đến BN và có thể làm nhiều lần nên nó đợc chỉ định cho tất cả các BN trớc và sau mổ, có thể cho biết:

- Kích thớc thận, độ giãn của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, tính chất dịch trong đài bể thận.

- Thấy hình ảnh NQ giãn.

- Có thể thấy hình ảnh NQ bị chít hẹp

- Vị trí NQ bị hẹp, thắt

- Một số trờng hợp thấy hình ảnh phân đôi đờng bài suất, thận đa nang

- Phát hiện đợc khối dịch sau phúc mạc, u nớc tiểu.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) Đây vẫn là phơng pháp thăm khám rất có giá trị để đánh giá sự lu thông của đờng niệu trên, chi phí thấp hơn rất nhiều so với các phơng pháp thăm dò hiện đại (CT Scanner, MRI ).

Nguyên tắc: tiêm vào tĩnh mạch BN một dẫn xuất của iod, hiện nay th- ờng dùng là Telebrix với liều trung bình 300mg/kg trọng lợng cơ thể rồi tiến hành chụp seri phim ở các phút thứ 15, 30, 45, 60

Thờng thì thận bên tắc nghẽn bài tiết thuốc rất chậm do giảm chức năng nên ngời ta thờng phải chụp phim chậm sau bơm thuốc 4 - 6 giờ hoặc phải tăng liều thuốc cản quang và ép thật chặt ở thấp (thực tế phim chụp muộn nhất thờng chỉ sau 2 giờ)

Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp NĐTM:

- Hình ảnh bóng thận, độ dày nhu mô thận

- Hình thể đài bể thận

- Hình ảnh của NQ, lu thông của NQ 2 bên

- Chức năng thận bên tắc và thận bên lành

- Vị trí NQ bị chít hẹp, bị thắt

- Thận bên có NQ bị tắc nghẽn giảm hoặc mất chức năng (ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc).

- Ngoài ra còn có thể phát hiện những hình ảnh bất thờng của đờng niệu nh thận lạc chỗ, thận móng ngựa, niệu quản đôi, niệu quản lạc chỗ.

* Chụp NQ bể thận ngợc dòng (NQBT ND)

Phơng pháp này thờng đợc chỉ định khi trên phim chụp NĐTM thận không ngấm thuốc hoặc không thấy đợc hình ảnh của hai NQ. Đặt máy soi bàng quang, tìm lỗ NQ phía bên định chụp, luồn một ống thông NQ lên tới bể thận hoặc đoạn NQ cần chụp bơm từ 15 - 20ml dung dịch thuốc cản quang, chụp phim ngay sau khi bơm thuốc, chụp phim thứ 2 sau 5 phút Trên phim chụp NQBTND có thể thấy:

- Vị trí NQ bị hẹp

- Thuốc dừng hoàn toàn ở vị trí NQ bị thắt

- Hình ảnh của đài, bể thận

Tuy nhiên có những trờng hợp không chụp đợc NQBTND do không đặt đợc ống thông NQ ở BN có NQ bị chít hẹp, buộc thắt ở 1/3 dới hoặc không tìm thấy lỗ NQ qua soi bàng quang hoặc BN đang có nhiễm khuẩn đờng niệu

Là một thăm dò cận lâm sàng rất có giá trị chẩn đoán với trờng hợp rò

BQ âm đạo, soi BQ thấy lỗ rò.

* Chụp cắt lớp vi tính.

Chỉ định khi trên phim NĐTM thận không ngấm thuốc nhng không làm đ- ợc chụp NQBTND hoặc những trờng hợp cần loại trừ các nguyên nhân khác. Chụp CLVT cho phép đánh giá độ giãn của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, mức độ giãn của NQ và vị trí NQ bị hẹp, tắc Ngoài ra còn có thể đánh giá chức năng của thận (mức độ ngấm thuốc của nhu mô thận qua các lớp cắt).

* Chụp xạ hình thận (Scintigraphy).

Xử lý số liệu

- Tập hợp số liệu hồi cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất.

- Xử lý các số liệu thống kê theo thuận toán thống kê y học tại Trung tâm máy tính Bộ môn Toán Trờng Đại học Y Hà Nội theo chơng trình Epi- Info 6.04.

So sánh các số liệu, giá trị trung bình tỷ lệ theo các kiểm định  2 , test student.

Dự kiến kết quả nghiên cứu

Đặc điểm chung

Từ tháng 1/2005 đến tháng 01/2010 chúng tôi nghiên cứu n BN theo tiêu chuẩn lựa chọn tại Bệnh viện Việt Đức Hồ sơ bệnh án thống nhất theo quy định của Bệnh viện Việt Đức

3.1.1 Tuổi và cách thức phẫu thuật.

Bảng 3.1 Phân loại nhóm tuổi và phẫu thuật Tuổi BN đợc chia thành các nhóm cách nhau 10

Tuổi Mổ mở Mổ nội soi Tổng Tỷ lệ %

3.1.2 Phân loại phẫu thuật và tổn thơng tiết niệu

Bảng 3.2 Liên quan giữa loại phẫu thuật sản phụ khoa với tổn thơng tiết niệu.

PhÉu thuËt VPM n- íc tiÓu

Mổ chửa ngoài tử cung

3.1.3 Liên quan tuyến điều trị và tổn thơng tiết niệu

Chúng tôi phân theo bệnh viện trung ơng, bệnh viện tỉnh, thành phố và bệnh viện huyện, thị.

Bảng 3.3 Liên quan tuyến điều trị và tổn thơng tiết niệu

Bệnh viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Bảng 3.4 Hoàn cảnh phát hiện tổn thơng

Hoàn cảnh phát hiện Trong mổ

Rò nớc tiểu qua vết mổ

RòBQ âm đạo + Hẹp NQ

Rò trực tràng âm đạo + hẹp NQ

3.1.5 Phân loại tổn thơng tiết niệu

Xác định vị trí niệu quản bị tổn thơng dựa vào niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngợc dòng, chụp cắt lớp vi tính và trong phẫu thuật.

Bảng 3.5 Vị trí niệu quản bị tổn thơng

Vị trí NQ tổn thơng NQ phải NQ trái 2 Bên Tổng số Tỷ lệ % 1/3 gi÷a

Bảng 3.6 Tổn thơng bàng quang

Rò BQ + Viêm phúc mạc

Rò BQ + Tổn thơng NQ n

Triệu chứng lâm sàng

Tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa biểu hiện dới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, các triệu chứng lâm sàng đa dạng.

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Rò nớc tiểu qua vết mổ Đái rỉ (rò âm đạo)

Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh

3.3.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Bảng 3.8 Kết quả chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Kết quả Nhóm hẹp (thắt)

Rò nớc tiểu vết mổ

Không có gì đặc biệt

Tất cả bệnh nhân đều đợc siêu âm Hiện nay siêu âm là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đợc áp dụng rộng rãi và có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán nguyên nhân và tình trạng bệnh lý

Bảng 3.9 Kết quả siêu âm hệ tiết niệu

Rò nớc tiÓu vÕt mổ

% ĐBT giãn, nhu mô mỏng ĐBT giãn

Hình ảnh NQ chít hẹp

3.3.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho biết đợc chức năng thận có niệu quản bị tổn thơng, độ giãn của đài bể thận, lu thông của niệu quản và chức năng của thận bên đối diện.

Bảng 3.10 Kết quả chụp NĐTM

Chức năng thận Nhóm hẹp (thắt)

Rò nớc tiểu vết mổ

Bảng 3.11 Hình ảnh chụp NĐTM

Rò nớc tiÓu vÕt mổ

Thuốc dừng ở vị trí hẹp

3.3.4 Chụp niệu quản bể thận ngợc dòng (UPR)

- Trong trờng hợp thận chức năng kém và bài tiết kém khong thấy rõ đợc hình ảnh niệu quản hoặc có hình ảnh bất thờng dọc đờng đi của niệu quản để loại trừ

3.3.5 Chụp cắt lớp vi tính

- Chỉ định chủ yếu ở nhóm thận ứ nớc trên phim chụp NĐTM thận mất chức năng hoặc ngấm thuốc kém và chụp niệu quản bể thận ngợc dòng thất bại.

- Chụp cắt lớp vi tính để loại trừ các nguyên nhân khác gây hội chứng ứ trệ đờng niệu trên nh sỏi không cản quang, các khối u chèn vào niệu quản.

Bảng 3.12 Kết quả chụp cắt lớp vi tính

Chức năng thận Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Bảng 3.13 Kết quả chụp xạ hình thận

Chức năng thận Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Bệnh nhân tổn thơng niệu quản do phẫu thuật sản khoa đợc làm các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, máu lắng và xét nghiệm nớc tiểu. Trong đó chúng tôi quan tâm tới:

3.4.1 Xét nghiệm hồng cầu trớc mổ

Bảng 3.14 Kết quả số lợng hồng cầu trong máu ngoại vi

Số lợng BN Tỷ lệ %

3.4.2 Xét nghiệm bạch cầu trớc mổ

Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm bạch cầu

Số lợng bạch cầu (nghìn bạch cầu/mm 3 )

Số lợng BN Tỷ lệ %

3.4.3 Tốc độ máu lắng giờ thứ 2 trớc mổ bình thờng (< 10mm giờ thứ nhất và < 20mm giờ thứ 2)

Bảng 3.16 Kết quả máu lắng giờ thứ 2

Tốc độ máu lắng (mm) Số lợng BN Tỷ lệ %

3.4.4 Nồng độ urê máu trớc mổ :

Xét nghiệm này nhằm mục đích đánh giá chức năng thận bên niệu quản bị tổn thơng và thận bên đối diện.

Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm ure máu

Nồng độ ure máu mmol/ l Số lợng BN Tỷ lệ %

3.4.5 Nồng độ creatinin máu trớc mổ

Xét nghiệm creatinin máu trớc mổ mục đích đánh giá chức năng thận 2 bên Khi thận có niệu quản hẹp chức năng giảm hoặc mất và thận bên đối diện có bệnh lý kèm theo ure và creatinin máu thờng tăng cao

Bảng 3.18 Kết quả xét nghiệm creatinin máu

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.4.6 Nồng độ kali máu trớc mổ

Nồng độ kali máu rất quan trọng để đánh giá chức năng thận đồng thời ảnh hởng lớn đến kết quả điều trị, căn cứ nồng độ kali máu để có thể chỉ định

Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm kali máu

(mEq/l) Số lợng BN Tỷ lệ %

3.4.7 Kết quả nuôi cấy nớc tiểu trong mổ

Bảng 3.20 Kết quả nuôi cấy nớc tiểu trong mổ.

Vi khuẩn Số lần xuất hiện Escheria Coli

Chỉ định và các phơng pháp điều trị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản khoa

Chỉ định các phơng pháp điều trị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật dựa vào:

- Chức năng thận có niệu quản bị tổn thơng

- Vị trí niệu quản hẹp

Bảng 3.21 Các phơng pháp phẫu thuật áp dụng trong điều trị tổn thơng niệu quản

Phơng pháp điều trị Số lợng bệnh nhân Tỷ lệ %

Gỡ dính, đặt Modelage(JJ)

Khâu vết thơng đặt Modelage,JJ

Bảng 3.22 Các phơng pháp áp dụng tạo hình niệu quản

Phơng pháp tạo hình Số lợng Tỷ lệ %

Cắm lại NQ vào bàng quang

Bảng 3.23 Các phơng pháp điều trị rò bàng quang âm đạo.

Phơng pháp phẫu thuật Số lợng Tỷ lệ%

Mổ qua đờng âm đao

Tổn thơng giải phẫu bệnh

Tổn thơng NQ do phẫu thuật rất đa dạng có thể là vết thơng, lỗ thủng (rò), chít hẹp, gập góc, buộc thắt do chỉ đợc mô tả qua cách thức phẫu thuật.

Bảng 3.24 Hình ảnh tổn thơng đại thể niệu quản

Hình ảnh đại thể 1/3 giữa 1/3 dới Tổng số Tỷ lệ %

3.6.2 Hình ảnh tổn thơng vi thể

Bảng 3.25 Hình ảnh tổn thơng vi thể niệu quản

Hình ảnh vi thể Hẹp niệu quản (thắt)

Rò niệu quản Tổng số Tỷ lệ %

Tổ chức xơ thâm nhiễm tế bào viêm

Tổ chức viêm thâm nhiÔm

Tai biến và biến chứng trong mổ và sau mổ

Bảng 3.26 Biến chứng trong mổ và sau mổ

Tai biến Số lợng Tỷ lệ %

Tổn thơng khác( Hẹp, trào ngợc)

điều trị sau mổ

3.8.1 Thuốc điều trị sau mổ

Thuốc kháng sinh( Nhóm cephalosporin, qunolon ), giảm đau, chống viêm

3.8.2 Số ngày điều trị sau mổ

Bảng 3.27 Số ngày điều trị sau mổ

Số ngày điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Kết quả gần sau mổ khi ra viện

Bệnh nhân đợc chúng tôi khám lại trớc khi ra viện về lâm sàng và siêu âm, một số trờng hợp đợc làm thêm thăm dò chức năng khác, kết quả đánh giá theo tiêu chuẩn đề ra.

3.9.1 Kết quả khi ra viện của nhóm tạo hình niệu quản

Bảng 3.28 Kết quả khi ra viện của nhóm tạo hình niệu quản

Phơng pháp tạo hình Tốt Trung bình Xấu Tổng số

Gỡ dính đặt Modelage,( JJ)

Khâu vết thơng đặt Modelage

Tạo hình niệu quản nối tận - tận

Tạo hình cắm niệu quản vào BQ

3.9.2 Kết quả khi ra viện của nhóm điều trị rò bàng quang âm đạo.

Bảng 3.29 Kết quả khi ra viện của nhóm điều trị rò bàng quang âm đạo.

Mổ qua đờng âm đạo

3.10 Kết quả xa của điều trị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật Để đánh giá kết quả điều trị xa chúng tôi mời bệnh nhân đến khám lại. Những bệnh nhân không đến chúng tôi gửi th hoặc gọi điện thông qua những câu hỏi ngỏ để đánh giá kết quả theo chỉ tiêu đề ra.

Bảng 3.30 Kết quả xa của nhóm tạo hình niệu quản

Kết quả Tốt Trung bình Xấu Tổng sè

Gỡ dính đặt Modelage (JJ)

Khâu vết thơng đặt Modelage (JJ)

Nối niệu quản tận – tận

Cắm niệu quản vào BQ

Bảng 3.31 Kết quả xa của nhóm điều trị rò bàng quang âm đạo.

Mổ qua đờng âm đạo

Dự kiến bàn luận

Đặc điểm chung

Tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản phụ là tai biến gặp thòng gặp

Đặc điểm lâm sàng

4.2.3 Thận to: Thận to là dấu hiệu đến muộn của tổn thơng NQ thể chít hẹp 4.2.4 Rò nớc tiểu

- Rò nớc tiểu qua vết mổ

- Rò nớc tiểu âm đạo:

- Rò bàng quang âm đạo kèm theo hẹp niệu quản

4.2.5 Hoàn cảnh và thời gian phát hiện.

4.2.6 Đặc điểm liên quan giữa phơng pháp phẫu thuật sản phụ khoa với tổn thơng tiết niệu.

4.2.7 Liên quan tuyến điều trị và tổn thơng tiết niệu.

4.2.8 Hoàn cảnh phát hiện tổn thong tiết niệu

4.2.9 Phân loại tổn thơng tiết niệu.

Các thăm khám chẩn đoán hình ảnh

4.3.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: cho kết quả nhanh, sơ lợc bớc đầu đánh giá mức độ giãn của nhu mô thận (dựa vào bóng thận)

4.3.3 Chụp niêu đồ tĩnh mạch (NĐTM)

4.3.4 Chụp niệu quản bể thận ngợc dòng (NQBTND)

4.3.5 Chụp cắt lớp vi tính

Các xét nghiệm cận lân sàng

4.4.1 Xét nghiệm hông cầu trớc mổ.

4.4.2 Xét nghiệm bạch cầu trớc mổ

4.4.3 Xét nghiệm nồng độ creatinin trớc mổ

4.4.4 Xét nghiệm nồng độ ure trớc mổ.

4.4.5 Nồng độ kali máu trớc mổ.

4.4.6 Kết quả nuôi cấy nớc tiểu trong mổ

Tổn thơng giải phẫu bệnh

Tổn thơng NQ do phẫu thuật rất đa dạng, tùy hình thái lâm sàng, vị trí tổn thơng để có thái độ xử trí thích hợp trong khi mổ.

Điều trị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa

4.6.1 Chỉ định các phơng pháp điều trị

4.6.1.1 Cắt đoạn tổn thơng nối tận tận

4.6.1.2 Khâu vết thơng NQ hoặc gỡ dính đặt Modelage(dặt JJ)

4.6.1.3 Các phơng pháp tạo hình niệu quản, bàng quang.

4.6.2 Kết quả điều trị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật

Dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, qua quá trình chẩn đoán và điều trị tổn thơng tiết niệu sau phẫu thuật chúng tôi đa ra kết luận sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán các tổn thơng tiết niệu sau mổ sản phụ khoa

2 Đánh giá kết quả các phơng pháp điều trị tổn thơng tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.

Dự kiến kế hoạch nghiên cứu

- Viết đề cơng từ tháng 10-12 năm 2009

- Thông qua đề cơng tháng 01 năm 2010

- Thu thập số liệu từ tháng 02-10 năm 2010

- Xử lý số liệu và viết luận văn từ tháng 10-12 năm 2010

- Báo cáo luận văn tháng 01 năm 2011.

1 Trần Quán Anh (1995) “Thăm khám điện quang và siêu âm”, Bệnh học tiết niệu, nhà xuất bản y học, Tr.93-113.

2 Trần Quán Anh (1993) “Niệu quản lạc chỗ”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản y học, Tr 545-557.

3 Trần Đức Hoè (2003) “Phẫu thuật đoạn nối niệu quản bàng quang, rò bàng quang âm đạo”, Kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật Hà Nội, Tr.549-596.

4 Đỗ Xuân Hợp (1985), “Thận và đờng bài tiết nớc tiểu”, Giải phẫu bụng, nhà xuất bản y học, tr.272-279.

5 Ngô Gia Hy (1980) “Vết thơng niệu quản”, Niệu học tập I, Nhà xuất bản Y học, Tr 360-380.

6 Ngô Gia Hy (1985) “Tạo hình niệu quản do tai biến phẫu thuật”, Niệu học tập V, nhà xuất bản y học, Tr 199-206.

7 Ngô Gia Hy (1985) “Sinh lí và sinh lí bệnh khúc nối niệu quản bọng đái”, Niệu học tập III, Nhà xuất bản y học, Tr.49-82.

8 Vũ Văn Kiên (1983), "Đánh giá trên thực nghiệm và lâm sàng trong ghép thận do khảo sát các yếu tố ảnh hởng đến phục hồi đờng niệu trên",

Luận án phó tiến sỹ y học, Budapes, tr 1 - 88

9 Nguyễn Kỳ (1995) “Sinh lí học hệ tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, nhà xuất bản y học, Tr 214-218.

10 Nguyễn Kỳ (2007) “Sinh lý học hệ tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, nhà xuất bản y học, Tr.29- 46.

11 Nguyễn Tăng Miêu, Nguyễn Hữu Phùng, Nguyễn Quang Tập, Lê Quang Chí Cờng (1999) “Tái tạo niệu quản bằng ruột thừa”, Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, Tr 306-308.

12 Nguyễn Văn Minh (2005), "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị hẹp niệu quản do sỏi", Luận văn bác sỹ nội trú - Trờng Đại học Y Hà Nội

13 Trịnh Văn Minh (2007), "Bàng quang và niệu đạo", Giải phẫu bụng tập

II, nhà xuất bản Hà Nội,Tr 571-583 bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trờng Đại học Y Hà Nội.

15 Phạm Việt Thanh và cộng sự (2008), "Đánh giá tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến năm 2006", Hội nghi ngoại khoa và phẫu thuật nọi soi toàn quốc 2008,Tr.374.

16 Lê Ngọc Từ (1995) “Chấn thơng, vết thơng niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, nhà xuất bản y học, Tr 148-151.

17 Lê Ngọc Từ (1995) “Giải phẫu hệ tiết niệu sinh học”, Bệnh học tiết niệu, nhà xuất bản y học, Tr.13-19.

18 Lê Ngọc Từ (2001), "Một số nhận xét về phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phơng pháp Lich - Gregoire", Tạp chí y học chuyên ngành tiết niệu.

19 Alexander Greestein, Smith M.I.V,Koontz W.W (1994), " Surgery of the ureter", Campbell s urology’s urology , 3, pp 2552-2570

20 BLANDY J.P., BADENOCH D.A, FOWLER C.G., 1ENKINS B.J., THOMAS N.W.M (1991), "Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynecological surgery", J.Urol, 146, pp 761-765.

21 BRUBAKER L.T., WILBANKS G.D (1991), "Urinary tract injuries in pelvic surgery", Surg Clin North Am, 71, pp 963 976

22 CORMIO L (1991), "Ureteric injuries Clinical and experimental studies", Scand J.Urol Nephrol., Supp 1, pp 171, 66p

23 CORMIO L., BATTAGLIA M., TRAFICANTE A" SELVAGGI ER

(1993), "Endourological treatment of ureteric injuries", B.J.Urol, 72, pp.

24 David wright J, and carter E Carlton (1968), "Ureteral anastomosis a new technique", The journal of Urology, vol 99, pp 404-407

25 Donald R Bodner and Martin I.Resnick (1990), "Complications of surgery for removal of renal and ureteral stones", Urologic complications: Medical and surgical, adult and pediatric, pp 182-199

27 Gonzales T.E (1983), "Vesicoureteral reflux", Urologic surgery, pp

28 Jay Y Gillenwater (1978), "The pathophysiology of urinary obstruction", Campbell s Urology’s urology , I, pp 377-409

29 Martov AG, Maslov SA, Saliukov RV, Lisenok AA (2006),

"Roentgenoendoscopic therapy of ureteral injuries after obstetric - gynecological surgery", Urologiia, (1): 11-15

30 NEHZAT C., NEHZAT F (1992), "Laparoscopie repair of ureter resectedduring operative laparoscopy", Obst.Gyn, 80, pp 543 544

31 NEUMAN M., EIDELMAN A., LANGER R., GOLAN A., BUKOVSKY L, CASPI E (1991), "Iatrogenic injuries to the ureter duringgynecologic and obstetric operations", Surg Gynec Obst, pp 173,

33 Ramalingam M, Senthil K, Venkatesh V (2005), "Laparoscopic repair of ureterovaginal fistula: successful outcome by laparoscopic", J.

34 Richard G Midleton (1980), " Routine use of the psoas hitch in ureteral reimplantaton", The journal of ureology,123, pp 325-354

35 Richard Turner Warwick and Peter H.L.Worth (1969), "The psoas bladder-hitch procedure for the replacement of the lower third of the ureter", British jounal of U rology, 41,No 6, pp 701-709

36 Saul Boyarsky (1983), " Ureteral stricture, fistula and trauma",

37 Teber D, Egey A, Gozen AS, Rassweiler J (2005), "Ureteral injuries.

Diagnostic and treatment algorithm", Urologe A, 44(8), pp 870-877.

38 Willis, Daniel (1952), "Anatomic complications of abdominal surrgery with special referance to the ureter", The Amer Surg, 179/45, pp 565-568.

40 FALANDRY L (1992), "Les fistules urétéro vaginales: diagnostic et tactiques opératoires", A propos de 19 cas personnels J.Chir, pp 129,

41 Tostain J., Blanc F (1996), "Les lÐsions urÐtÐrales de la chirurgie gynÐcologique", Service d'Urologie

42 TOSTAIN J (1992), "Les lésions urétéro vésicales après chirurgie gynécologique Intérêt du diagnostic précoce", J.Gynecol Obstet. Biol.Reprod., 21, 519 523

43 TOSTAIN J., ARMAND C., LUDOT T., CASTRO R Traitement coelioscopique d'un obstacle urétéral après chirurgie gynécologique 91e Congrốs Franỗais d'Urologie, Paris 18 21 Novembre 1997 Progr.Urol.,

Họ tên: Tuổi: Số hồ sơ: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Địa chỉ liên lạc (bố mẹ),điệnthoại:

□ Bệnh viện trung ơng □ Bệnh viện tỉnh,thành

□ Bệnh viện huyện, thị □ Bệnh viện khác ( T nhân )

□ Trong mổ □ Thời kỳ hậu phẫu

4 Vị trí tổn thơng tiết niệu:

□ Niệu quản 1/3 trên.(P),(T) □ Niệu quản 1/3 dới (P),(T)

□ Bàng quang □ Khác( TT phối hợp)

□ Viêm phúc mạc □ Rò nớc tiểu qua vết mổ

□ Rò NQ âm đạo □ Rò BQ âm đạo

□ Rò trực tràng âm đạo+ hẹp NQ □ Hẹp ( thắt)

6 Loại phẫu thuật : □ Mổ nội soi □ Mổ mở

□ Cắt tử cung □ Chửa ngoài TC □ U nang buồng trứng □Mổ lấy thai

II Lâm sàng và cận lâm sàng:

□ Sốt □ Đau thắt lng □ Rò nớc tiểu qua vết mổ □Đái ri □Thận to □ Cảm ứng PM □ Bụng chớng □Bí tiêu hóa

□Thiểu niệu □ Vô niệu □Triệu chứng khác

□ Bóng thận to □ Không có gì đặc biệt □ Có sỏi kèm theo

□ ĐBT giãn, nhu mô mỏng □ ĐBT giãn □ NQ giãn

□ NQ chít hẹp □ Thận teo nhỏ.

2.3 Kết quả chụp niệu đồ TM: chức năng thận.

2.4 Hình ảnh chụp niệu đồ

□ Đài bể thận giãn □NQ giãn □Thuốc dừng ở vị trí hẹp □Không ngấm thuốc

2.5 Chup CT scanner: chức năng thận.

2.6 Chụp xạ hình thận: chức năng thận.

2.7 Hồng cầu trớc mổ (triệu HC/mm 3 )

2.8 Bạch cầu trớc mổ ( nghìn bạch cầu/mm 3 )

2.9 Tốc độ máu lắng giờ thứ 2 trớc mổ

2.10 Kết quả xét nghiệm ure máu:

2.11 Kết quả xét nghiệm creatinin máu:

2.12 Kết quả xét nghiệm kali máu

2.13 Kết quả nuôi cấy nớc tiểu:

□ Không có VK □ Có VK ( Loại )

2.14 Hình ảnh tổn thơng đại thể niệu quản

□ Rò NQ □ Vết thơng NQ □ Chít hẹp □ Thắt

2.15 Hình ảnh tổn thơng vi thể niệu quản:

□TC xơ □ TC xơ thâm nhiễm TB viêm □TC viêm thâm nhiễm □Ung th hóa.

□ Gỡ dính, đặt Modelage(JJ) □ Khâu VT, đặt Modelage (JJ)

□ Tạo hình NQ □ Cắt thận □Vá rò BQ- âm đạo

2 Các phơng pháp tạo hình.

□Nối NQ tận- tận □Cắm lại NQ vào BQ

□Không biến chứng □ Rách phúc mạc □Chảy máu > 250ml □TT khác

IV điều trị sau mổ

2 Số ngày điều trị sau mổ

V Kết quả sau mổ khi ra viện

1 Kết quả khi ra viện của nhóm bảo tồn thận

2 Kết quả khi ra viện của nhóm cắt thận.

VI Kết quả xa của nhóm bảo tồn thận (khám lại)

CLVT : Cắt lớp vi tính ĐBT : Đài bể thận

NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch

NQBTND : Niệu quản bể thận ngợc dòngNĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch Đặt vấn đề 1

Chơng 1:Tổng quan tài liệu 3

1.1.2 Liên quan của niệu quản 3

1.1.4 Mạch máu và thần kinh của niệu quản 5

1.3 Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thơng 7

1.4 Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thơng niệu quản trong phÉu thuËt 8

1.5.2 Cấu tạo của bàng quang 11

1.5.3 Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang 11

1.5.4 Động mạch và thần kinh bàng quang 12

1.6 sinh lý học bàng quang 13

1.6.2 Hiện tợng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện 13

1.7 Nguyên nhân, cơ chế và các biện pháp phòng ngừa tổn thơng bàng quang trong phÉu thuËt 14

1.7.1 Nguyên nhân và cơ chế tổn thơng bàng quang trong phẫu thuật sản phô khoa 14

1.7.2 Các biện pháp phòng ngừa 15

1.8 Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa 15

1.8.3 Các phơng pháp tạo hình 23

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 32

2.2.4 Các thông số nghiên cứu cần ghi nhận và phân tích 33

Chơng 3: Dự kiến kết quả nghiên cứu 44

3.1.1 Tuổi và cách thức phẫu thuật 44

3.1.2 Phân loại phẫu thuật và tổn thơng tiết niệu 45

3.1.3 Liên quan tuyến điều trị và tổn thơng tiết niệu 45

3.1.5 Phân loại tổn thơng tiết niệu 46

3.3 Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh 48

3.3.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 48

3.3.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch 49

3.3.4 Chụp niệu quản bể thận ngợc dòng 50

3.3.5 Chụp cắt lớp vi tính 50

3.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng 51

3.4.1 Xét nghiệm hồng cầu trớc mổ 51

3.4.2 Xét nghiệm bạch cầu trớc mổ 51

3.4.3 Tốc độ máu lắng giờ thứ 2 trớc mổ 52

3.4.4 Nồng độ urê máu trớc mổ : 52

3.4.5 Nồng độ creatinin máu trớc mổ 53

3.4.6 Nồng độ kali máu trớc mổ 53

3.4.7 Kết quả nuôi cấy nớc tiểu trong mổ 54

3.5 Chỉ định và các phơng pháp điều trị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản khoa 54

3.6 Tổn thơng giải phẫu bệnh 55

3.6.2 Hình ảnh tổn thơng vi thể 56

3.7 Tai biến và biến chứng trong mổ và sau mổ 56

3.8.1 Thuốc điều trị sau mổ 57

3.8.2 Số ngày điều trị sau mổ 57

3.9 Kết quả gần sau mổ khi ra viện 57

3.9.1 Kết quả khi ra viện của nhóm tạo hình niệu quản 57

Chơng 4: Dự kiến bàn luận 60

Tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản phụ là tai biến gặp thòng gặp 60

4.2.5 Hoàn cảnh và thời gian phát hiện 60

4.2.6 Đặc điểm liên quan giữa phơng pháp phẫu thuật sản phụ khoa với tổn thơng tiết niệu 60

4.2.7 Liên quan tuyến điều trị và tổn thơng tiết niệu 60

4.2.8 Hoàn cảnh phát hiện tổn thong tiết niệu 60

4.2.9 Phân loại tổn thơng tiết niệu 60

4.3 Các thăm khám chẩn đoán hình ảnh 60

4.3.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 60

4.3.3 Chụp niêu đồ tĩnh mạch 60

4.3.4 Chụp niệu quản bể thận ngợc dòng 60

4.3.5 Chụp cắt lớp vi tính 61

4.4 Các xét nghiệm cận lân sàng 61

4.4.1 Xét nghiệm hông cầu trớc mổ 61

4.4.2 Xét nghiệm bạch cầu trớc mổ 61

4.4.3 Xét nghiệm nồng độ creatinin trớc mổ 61

4.4.4 Xét nghiệm nồng độ ure trớc mổ 61

4.4.5 Nồng độ kali máu trớc mổ 61

4.4.6 Kết quả nuôi cấy nớc tiểu trong mổ 61

4.5 Tổn thơng giải phẫu bệnh 61

4.6 Điều trị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa 61

4.6.1 Chỉ định các phơng pháp điều trị 61

4.6.2 Kết quả điều trị tổn thơng tiết niệu do phẫu thuật 61

Dự kiến kế hoạch nghiên cứu 63

Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC