Buoc dau nghien cuu chan doan va ket qua dieu tri 169680

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U chậu hông (UCH) bệnh lý gặp, bao gồm khối u phát triển từ mô liên kết, thần kinh, mạch máu bạch huyết thuộc vùng chậu hơng UCH khơng có nguồn gốc từ tạng thuộc chậu hông thành chậu hông, ung thư thứ phát từ quan khác thể UCH nằm sâu chậu hơng, có nhiều loại khác nhau, loại có đặc điểm riêng biệt nguồn gốc bệnh lý Triệu chứng đa dạng phong phú, thường không đặc hiệu, đa số triệu chứng “vay mượn” quan lân cận, quan bị UCH xâm lấn chèn ép Vùng chậu hơng có cấu trúc giải phẫu phức tạp, nơi khó thăm dị, nên việc phát chẩn đốn sớm UCH tương đối khó, trường hợp phát sớm Thông thường khối UCH phát cách “tình cờ”, người bệnh khám bệnh, nghi ngờ tổn thương quan khác hoăc việc kiểm tra sức khoẻ cách có hệ thống Vì lý nên việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng cho UCH khó khăn nhiều so với u quan khác thể [16], [17] Khối UCH chưa tập hợp nghiên cứu nhiều, có nhiều thơng báo lâm sàng vài trường hợp cụ thể, đề cập khối u phúc mạc, nghiên cứu u sau phúc mạc nói chung Trong 108 trường hợp u sau phúc mạc phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ 1991 đến 1998, Hoàng Dương Vương [11] gặp 14% số trường hợp UCH Những năm gần đây, với phát triển mạnh phương tiện chẩn đốn hình ảnh, sinh học giải phẫu bệnh lý, vùng chậu hông khơng cịn nơi khó thăm dị, có điều kiện để hiểu biết rõ ràng nguồn gốc đặc điểm bệnh lý UCH Làm để chẩn đốn UCH, vị trí khối u, tương quan khối u với tạng lân cận, chất khối u ln thông tin tối cần thiết, để bác sỹ phẫu thuật định phù hợp, khả điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân UCH có điểm chung có điểm khác biệt, so với khối u khoang sau phúc mạc vùng bụng chẩn đoán điều trị phẫu thuật Mặt khác khối u chậu hông lớn khác biệt so với chậu hông bé đặc điểm mô học, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, quan điểm điều trị tiên lượng tổn thương Nhằm nâng cao hiệu chẩn đoán, điều trị khối UCH cần phải tập hợp nghiên cứu riêng Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật u chậu hông” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối UCH Đánh giá kết điều trị phẫu thuật khối UCH Bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CÁC U CHẬU HÔNG: 1.1.1 Trên giới: Trên giới có nhiều nghiên cứu U thuộc tạng vùng chậu hông u sau phúc mạc nói chung, nhiên nghiên cứu khối UCH ít, đa số thông báo ca lâm sàng Taniguchi H cs [45] thông báo trường hợp bệnh nhân 64 tuổi, nam giới có u sợi thần kinh (neurofibroma) với đặc điểm khối u lớn vùng chậu hông phát siêu âm, CTVT MRI với kích thước x x cm Tác giả tiến hành sinh thiết để chẩn đoán qua đường hậu môn tiến hành phẫu thuật triệt để Lamichhane N cs [28] cho u hạch thần kinh (ganglioneuroma) gặp vùng chậu hông Các tác giả gặp BN nam 18 tuổi có khối u vùng chậu hông năm Các tác giả tiến hành phẫu thuật cắt phần khối u để làm giảm chèn ép phát triển khối u nhằm cải thiện chất lượng sống Kobayashi M cs [26] gặp bệnh nhân nam 62 tuổi có u xơ ác tinh (fibrosarcoma) vùng chậu hơng, có triệu chứng đau vùng bụng kéo dài gày sút Các tác giả tiến hành điều trị hóa chất vincristine, actinomycin-D and cyclophosphamide với liệu trình thấy kích thước khối u giảm 35% Các tác giả cho hóa trị liệu có hiệu điều trị fibrosarcoma Govil S cs [18] thông báo kết nghiên cứu đặc điểm u hệ bạch huyết MRI CTVT, bệnh nhân u bạch huyết sau phúc mạc Năm 2005, Haga K cs [23] mô tả bệnh nhân nam 29 tuổi có u vân ác tính (Rhabdomyosarcoma) phúc mạc chậu hông với đặc điểm xét nghiệm sinh học HCG (beta-human chorionic gonadotrophin), AFP (alpha-fetoprotein) lactate dehydrogenase Bonvalot S cs [13] cho sarcoma sau phúc mạc chiếm khoảng 15% số sarcoma phần mềm khoảng 50% số khối u sau phúc mạc Tác giả mơ tả hình ảnh MRI sarcoma sau phúc mạc hiệu điều trị hóa chất Guo Z cs [20] nghiên cứu 68 trường hợp sinh thiết hút kim nhỏ (Fine-needle aspiration: FNA) khối vùng chậu hông sau phúc mạc hướng dẫn siêu âm, X quang thấy 66 trường hợp đạt yêu cầu (97,1%), 37 trường hợp xác định ác tính (55%), trường hợp nghi ngờ (4%), trường hợp khơng điển hình (6%), 22 trường hợp lành tính (32%); có trường hợp khơng đạt u cầu chẩn đốn (3%) So với kết mơ bệnh học (36 BN) đặc điểm lâm sàng, độ nhạy, độ đặc hiệu FNA chẩn đoán ác tính 90,2% 100%, giá trị dự đốn dương tính 100% dự đốn âm tính 86,6% Có trường hợp âm tính giả (5,9%) Có bệnh nhân có biến chứng tụ máu trình chọc hút Các tác giả cho FNA phương pháp chẩn đốn thăm dị u sau phúc mạc u vùng chậu hông Takeyama M cs [43] thấy schwannoma thường lành tính, đặc điểm lâm sàng khơng điển hình Borghese M cs [14] thấy u schwannoma lành tính có nguồn gốc từ tế bào Schwann Tỷ lệ u vùng sau phúc mạc chiếm 0,5-5% số trường hợp Old W L cs [34] mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 57 trường hợp u mỡ (lipomatosis) vùng chậu hông Touge H cs [47] thông báo trường hợp fibrosis phúc mạc chậu hông phụ nữ 54 tuổi gây chèn ép niệu quản dẫn tới ứ nước thận Suzuki K cs [41] mô tả trường hợp bệnh nhân nam 40 tuổi có u trơn lành tính (leiomyoma) phúc mạc chậu hông chèn ép hệ thống bạch mạch gây phù toàn thân Trên siêu âm, CT scan MRI thấy ứ nước hai thận biểu tăng sinh mạch máu khối u 1.1.2 Tình hình nghiên cứu u tạng chậu hông u sau phúc mạc nước: Chưa có tác giả nghiên cứu UCH song có nhiều tác giả nghiên cứu bệnh lý USPM Hoàng Dương Vương (1998) [11] nghiên cứu USPM thấy UCH chiếm khoảng 34% (37/ 108) khối u sau phúc mạc, tác giả không phân biệt UCH lớn UCH bé Các viết u phó hạch (paraganglioma) Tơn Đức Lang (1977), Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1978) Nguyễn Phúc Cương (1979) Lê Ngọc Thành có luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú (1986): “Đánh giá tình hình chẩn đốn phẫu thuật USPM 10 năm (1977 - 1986) bệnh viện Việt Đức” Bùi Mạnh Tuấn luận án phó tiến sĩ: “Nghiên cứu giải phẫu bệnh số u phơi ác tính trẻ em” (1987 - 1994) đề cập phần liên quan đến mô bệnh học u nguyên bào giao cảm u tế bào mầm Năm 1988 Trịnh Hồng Sơn cộng thông báo trường hợp gặp: “Ung thư biểu mơ túi nỗn hoàng sau phúc mạc bệnh viện Việt Đức” Các tác giả Trịnh Hồng Sơn, Hoàng Dương Vương, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Phúc Cương có cơng trình “Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị khối u sau phúc mạc bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1991-1999” đăng tạp chí Y học thực hành số tháng 10 năm 1999 Hồ Xuân Tuấn có luận văn thạc sỹ “Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u sau phúc mạc nguyên phát thường gặp bệnh viện Việt Đức” năm 2001 Các tác giả đề cập chẩn đoán điều trị bệnh lý u sau phúc mạc Hoàng Dương Vương (1998) [11] tổng kết 108 trường hợp u sau phúc mạc phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ 1991 đến 1998, thấy triệu chứng lâm sàng USPM phong phú, thường không đặc hiệu:  U bụng (86%) đau bụng (67%) triệu chứng thường gặp  Các triệu chứng lâm sàng đặc biệt HA tăng (3,7%), phù chân (5,6%), đau chân (2,8%) cần lưu ý chẩn đoán Về giải phẫu bệnh  Sinh thiết tức phẫu thuật có độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đốn ác tính- lành tính 75% 100%  Các tác giả thấy u nguồn gốc trung mô chiếm ưu (37%), lymphoma ác tính (6,5%), sarcoma mơ mềm (13%) U tế bào mầm chiếm 16,7%, đa số teratoma (14,8%) U nguồn gốc giao cảm chiếm 16,7% (neuroblastoma chiếm ưu thế: 11%) U bao dây thần kinh chiếm 13% (đa số neurioma: 10,2%) carcinoma chiếm 6,5% Tỷ lệ nang sau phúc mạc 15,7% đa số lành tính (94,0%) Chẩn đốn hình ảnh CT scan phương pháp có giá trị xác định vị trí u Gần có nghiên cứu sau: Vũ Trí Thanh Văn Tần (2003) [12] có nghiên cứu 172 bệnh nhân từ 1996 - 2002: “Đặc điểm lâm sàng,mô bệnh học kết phẫu thuật bướu sau phúc mạc” Lê Quý Sơn Trần Thiện Trung (2007) [13] có nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh xử trí u sau phúc mạc" hồi cứu 93 trường hợp từ 2000 đến 2006 Trương Nguyễn Duy Linh (2007) [14]; Nguyễn Minh Hải; Phan Đương; Võ Tấn Long; Đinh Quang Tuyến; Võ Cơng Khanh; Đỗ Trọng Khanh có đề tài: “U trước xương - đặc điểm lâm sàng kết điều trị” 1.2 GIẢI PHẪU CHẬU HÔNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ: 1.2.1 Khái niệm chung chậu hông Chậu hông (Pelvis) tạo nên xương chậu xương nối tiếp khớp mu trước khớp – chậu sau bên Chậu hông gồm phần: Chậu hông lớn (pelvis major) thông vào ổ bụng Chậu hông bé (pelvis small) giáp với đáy chậu Giữa chậu hông lớn chậu hông bé eo trên, mào lược, mào eo xương chậu, cánh xương ụ nhơ xương tạo nên (Hình 1.1.) Tiểu khung (chậu hông bé); phần tạo nên phần mặt xương chậu xương Chậu hông bé đệm phía xương (cơ bịt trong, tháp) [1], [4] Hình 1.1 Eo trên: ranh giới UCH lớn UCH bé Đáy chậu (perinea) đậy kín phía mặt hồnh chậu hơng (diaphragma pelvis), hồnh nâng hậu mơn ngồi cụt tạo nên Chính hồnh phân chia chậu hơng thành vùng vùng hồnh chậu hơng Vùng hồnh, có bàng quang, tử cung túi tinh trực tràng Có phúc mạc phủ lên ba tạng, khơng tới hồnh chậu hơng nên có khoang phúc mạc hồnh chậu hơng, gọi khoang chậu hơng phúc mạc Ngồi tạng, lại cịn có mạch máu thần kinh qua để chạy vào ba tạng chậu hông bé Vùng hồnh, phần đáy chậu, có trực tràng niệu đạo chọc qua; nữ có thêm âm đạo Hình 1.2 Hồnh chậu hơng 1.2.2 Khoang chậu hông phúc mạc Khoang chậu hông phúc mạc (KCHDPM) khoang chậu hơng, nâng hậu mơn phúc mạc Nó thực chất phần khoang ổ bụng gọi khoang phúc mạc Khoang chậu hông phúc mạc chứa đựng bàng quang, tử cung (nữ) hay túi tinh (nam) trực tràng Ngồi tạng, cịn có mạch máu thần kinh qua để chạy vào ba tang chậu hông bé Phúc mạc phủ lên tạng này, len vào tạng khơng tới hồnh chậu hơng Do tạo nên chậu hông bé ô chứa tạng Có khối tổ chức liên kết quây xung quanh tạng chiếm khoàng ba tạng thành bên KCHDPM thông với ba khoang sau phúc mạc ổ bụng, cịn thơng với mơ tế bào bìu hay mơi lớn thừng tinh hay dây chằng trịn Nhiễm trùng khoang chậu hơng lan vào khoang sau phúc mạc quanh ổ bụng qua khuyết hông để lan vào vùng mông 1.2.2.1 Tổ chức khoang chậu hông phúc mạc Tổ chức KCHDPM mơ liên kết đặc biệt Có mô nhão quây xung quanh bới cuộn mỡ, có chỗ kết lại thành thừng chắn rõ rệt (như vách mu), chằng buộc tạng: bàng quang, tử cung, âm đạo, trực tràng vào thành xương vào hoành cân để giữ vững tạng chỗ khơng để vị ngồi chậu hơng [1], [4] Mơ liên kết phúc mạc tạo thành bao thớ xung quanh ĐM TM, đồng thời chen lẫn vào đám rối thần kinh tạo nên bao thần kinh hạ vị Mô phúc mạc gồm nhiều thớ: thớ liên kết, thớ cân, thớ trơn Thớ trơn có chức giữ tạng, thớ tạo nên hệ thống liên tiếp, vòng tròn mềm mại đầy đủ vách, thớ bị giãn hay bị thủng, tạng tụt xuống được, có sợi khơng đủ mà cịn có phương tiện khác Khi dùng biện pháp điều trị sa tạng vùng chậu hông bé (sa trực tràng, sa tử cung) phải đặc biệt quan tâm đến thớ trơn Các mô phúc mạc kết lại tạo thành vách rõ rệt (vách đứng dọc vách đứng ngang) phân chia khoang thành ô Vách đứng dọc (hay mảnh mu): vách phía sau dính vào xương cùng, phía lỗ cùng; chạy dọc theo tạng, bó chặt hai bên tạng; trước vách dính vào xương mu Vách đứng dọc từ phúc mạc chạy xuống tới tận nâng hậu mơn, vách cao phía sau, phía trước thu hẹp dần thành mũi nhọn phía sau xương mu Hai vách phân KCHDPM thành hai khu mạch hai bên khu tạng [1], [4] - Khu tạng có vách: + Vách trước bàng quang (hay cân rốn trước bàng quang) + Vách sau bàng quang (hay vách bàng quang sinh dục) Vách thực chất trước cân Denonvillier, phúc mạc lách tạng xuống gần đáy chậu lật lên dính vào + Vách sinh dục – trực tràng sau cân Denonvillier tạo nên + Mảnh sau trực tràng mảnh cân nằm sau trực tràng tạo nên với xương khoang sau trực tràng - Khu mạch: + ĐM hạ vị ngang thành bên chậu hông, tách nhánh chạy vào tạng: ĐM bàng quang (ĐM rốn) ĐM trực tràng ĐM sinh dục (ĐM tinh buồng trứng) Các ĐM lúc đầu bờ nâng, quặt lên tạng phân nhánh vào + Các mơ phúc mạc quây quanh nhánh ĐM mái lều che ĐM (lều ĐM rốn, lều ĐM sinh dục, lều ĐM trực tràng