Nghien cuu chan doan va ket qua dieu tri phau 119462

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu các bệnh nhân được chẩn đoán, phẫu thuật và theo dõi sau mổ tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2003 đến 10/ 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân chẩn đoán UTBKLX đã được phẫu thuật tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, u nguyên phát hay tái phát, có địa chỉ rõ ràng

- Bệnh án đủ tiêu chuẩn: Ghi chép rõ ràng, có phim XQ kèm theo, có phiếu ghi cách thức phẫu thuật Được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ.

- Có kết quả mô bệnh học xác định là UTBKLX

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu, không có phim chụp tổn thương

- Hồ sơ mà kết quả mô bệnh học không phải là UTBKLX.

- Bệnh nhân không mắc các bệnh khối u khác kèm theo.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả lâm sàng không đối chứng, hồi cứu và tiến cứu.

- Đối với hồi cứu: Thu thập thông tin từ các bệnh án UTBKLX đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức và đưa vào hồ sơ nghiên cứu.

- Đối với tiến cứu: Trực tiếp tham gia khám bệnh nhân, ghi chép hồ sơ bệnh án, tham gia phẫu thuật và theo dõi sau mổ.

CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nghiên cứu một số triệu chứng lâm sàng, hình ảnh XQ và hình ảnh giải phẫu mô bệnh học.

- Đối với bệnh nhân tiến cứu thì trực tiếp tham gia khám bệnh, đọc phim XQ và tham gia phẫu thuật, theo dõi sau mổ Ghi chép các triệu chứng lâm sàng, XQ, cách thức phẫu thuật và diễn biến sau mổ.

- Đối với bệnh nhân hồi cứu: Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân UTBKLX đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Việt Đức và đưa vào bệnh án nghiên cứu.

Một số đặc điểm lâm sàng:

+ Số hồ sơ bệnh án, ngày vào, ngày ra viện, ngày phẫu thuật

+ Thời gian diẽn biến bệnh (tính từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến lúc phẫu thuật).

+ Các triệu chứng cơ năng: Đau, nổi u, hạn chế vận động khớp, teo cơ và xâm lấn phần mềm…

+ Các triệu chứng thực thể: Vị trí u, kích thước u, hạn chế vận động khớp, tràn dịch khớp, gẫy xương bệnh lý… Đặc điểm về hình ảnh XQ:

- Xương bị tổn thương: Loại xương ( xương đùi, chầy, quay….), vị trí trên xương bị tổn thương (đầu xương, đầu thân xương, thân xương)

- Đặc điểm hình ảnh trên phim XQ của u:

+ Số lượng tổn thương: Tổn thương đơn độc một ổ, đa ổ ( từ 2 ổ trở lên)

+ Tổn thương tiêu xương thành ổ, có đường viên xương xơ đặc rõ nét, không rõ…

+ U phát triển lệch tâm, không lệch

- Phân độ XQ theo Campanacci:

+ Độ I: U có hình hủy xương thường có đường viền xương - xơ đặc, vỏ xương nguyên vẹn hoặc bị mòn ít, vỏ xương chưa bị phồng lên xương chưa bị biến dạng về giải phẫu.

+ ĐộΙΙ: U có hình hủy xương giới hạn rõ nhưng không có đường viền xương xơ đặc, vỏ xương còn nguyên vẹn dù bị biến dạng phồng lên.

+ Độ III: U hủy xương giới hạn không rõ, vỏ xương bị phá vỡ và xâm lấn vào phần mềm. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn mô bệnh học theo Jaffe (1940)

Kết quả mô bệnh học dựa vào kết quả sau mổ.

- Độ І: Khối u lành tính có nhiều tế bào khổng lồ lan tỏa vào lớp đệm tế bào đơn nhân hình thoi.

- Độ ІІ: Xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân với hình ảnh nhân chia, nhân không điển hình ở mức độ trung bình

- Độ ІІІ: Tế bào khổng lồ nhỏ và ít, xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân đa hình thái , nhân quái, nhân chia không điển hình

2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật:

- Mổ nạo u đơn thuần Được chỉ định cho các trường hợp u nhỏ, hoặc ở chỗ hiểm không thể ghép được xương.

Sau khi bộc lộ được xương tổn thương tiến hành mở cửa sổ xương để nạo u Mở cửa sổ đủ rộng để nạo hết được tổ chức u, kích thước cửa sổ tối thiểu bằng chiều dài của khối u theo trục của chi Dùng thìa nạo lấy hết tổ chức u và nạo tất cả các thành, các ổ của vách thành khối u, bơm rửa sạch

Hình 2.1 Hình ảnh mở cửa sổ xương nạo u ( trích dẫn từ [25])

- Mổ nạo u kèm ghép xương: Sau khi nạo sạch u, bơm rửa sạch tiến hành ghép xương tự thân lấy từ xương chậu, từ xương mác hoặc ghép xương đồng loại bảo quản từ ngân hàng mô quốc gia, lèn chặt vào ổ khuyết sau nạo. Đối với trường hợp không vững tiến hành dùng dụng cụ kim loại cố định, hoặc bó bột cố định sau mổ.

- Mổ nạo u kèm sử dụng xi măng: Sau khi nạo sạch tổ chức u và nạo kỹ các thành, vách khối u tiến hành trám đổ xi-măng polymetametylarcrylat (PMMA) vào ổ khuyết.

- Mổ cắt đoạn xương có chứa u sau đó kết hợp xương, ghép xương hàn khớp Trong trường hợp u ở vị trí quanh khớp mà đã phá hủy vào mặt khớp không thể ghép xương được thì cắt đoạn và thay khớp nhân tạo Trường hợp gẫy xương có khả năng bảo tồn chi thì nạo u ghép xương và kết hợp xương.

- Mổ cắt cụt chi. Được chỉ dịnh cho trường hợp u ác tính hóa, u xâm lấn phần mềm nhiều không thể bảo tồn được chi U ở đầu dưới xương quay hoặc trụ thì cắt cụt 1/3 dưới cẳng tay, đối u vùng gối thì cắt 1/3 dưới đùi, u đầu dưới cảng chân thì cắt cụt chi ở 1/3 dưới cẳng chân Đánh giá kết quả gần ( từ khi phẫu thuật đến khi ra viện lành vết mổ).

Bao gồm các biến chứng: Chẩy máu, nhiễm trùng vết mổ, dò dịch vết mổ kéo dài, tử vong Được tính từ khi phẫu thuật đến khi lành vết mổ.

- Đối với bệnh nhân tiến cứu thì trực tiếp thăm khám và theo dõi.

- Đối với bệnh hồi cứu khai thác thông tin từ bệnh án Đánh giá kết quả xa: Đánh giá kết quả xa bao gồm:

- Đánh giá tái phát tại chỗ

- Đánh giá cơ năng của chi

- Thu thập thông tin khám lại định kỳ từ hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh.

- Gửi thư theo mẫu trả lời.

- Gọi điện thoại và mời bệnh nhân khám lại

- Gửi thư mời bệnh nhân khám lại. Đánh giá tái phát tại chỗ:

- Lâm sàng: Xuất hiện đau tại vết mổ cũ, sờ thấy u tại vị trí phẫu thuật…

- XQ xác định Có thể chụp CLVT, CHT, xạ hình xương, và sinh thiết để xác định.

Thời gian tái phát được tính từ khi phẫu thuật đến khi xuất hiện triệu chứng tái phát Đánh giá tỷ lệ tái phát

- Đánh giá liên quan tái phát với một số yếu tố:

+ Độ mô học Đánh giá cơ năng của chi

- Đánh giá chức năng vận động chi được áp dụng cho bệnh nhân được điều trị bảo tồn chi Có nhiều bảng đánh giá được đưa ra Chúng tôi sử dụng bảng đánh giá cơ năng sau mổ khối U của hệ thống cơ xương do Enneking và cộng sự đưa ra năm 1991 (Trích từ [65]).

Bảng đánh giá này dựa vào 9 yếu tố, trong đó 3 yếu tố cho cả chi trên và chi dưới (đau, cơ năng, sự chấp nhận về điều trị) 3 yếu tố cho chi trên (vị trí bàn tay, mức độ khéo léo của tay, khả năng cầm mang vác) 3 yếu tố của chi dưới (sử dụng hỗ trợ khi đi lai, khả năng đi bộ, dáng đi) mỗi yếu tố cho tối đa 5 điểm, tối thiểu là 0 điểm.

1 - Đau (Pain): Đánh giá dựa vào xuất hiện đau và ảnh hưởng của đau lên lao động và sinh hoạt.

Không đau, lao động bình thường như trước 5 Đau khi lao động nặng 3 Đau liên tục phải dùng thuốc giảm đau 1 Đau liên tục phải dùng thuốc giảm đau họ morphin liên tục 0

2 - Chức năng chi (Function): Đánh giá dựa vào sự hạn chế trong công việc và lao động.

Không bị hạn chế, chức năng chi như trước mổ 5

Mất phần lớn khả năng lao động 1

Hạn chế chức năng hoàn toàn, không có khả năng hoạt đông 0

3 - Sự chấp nhận của bệnh nhân về quá trình điều trị (Emotional acceptance): Đánh giá sự chấp nhận về kết quả điều trị.

Rất hài lòng về kết quả điều trị 5

Hài lòng, nếu tái phát sẽ thực hiện tiếp 3

Bệnh nhân chấp nhận, nếu bị tái phát việc điều trị nhự trước là xem xét

Bệnh nhân không chấp nhận, nếu bị tái phát sẽ không thực hiện điều trị

4- Sự hỗ trợ (Support) trong lúc vận động: Được đánh giá dựa vào việc có sử dụng và tính thường xuyên sử dụng sự hỗ trợ, vì chân yếu hoặc lỏng khớp.

Chân cơ năng tốt như trước phâu thuật 5

Sử dụng nẹp khi đi lại 3

Phải dùng một nạng hỗ trợ 1

Phải dùng 2 nạng để di chuyển 0

5 - Khả năng đi bộ (Walking Ability): Đi bộ bình thường như trước mổ 5

Hạn chế đi bộ nhiều 3

Chỉ đi lại trong nhà 1

Không đi lại được, phải có người hỗ trợ hoặc đi lại bằng xe lăn 0

6 - Dáng đi (Gait): Đánh giá có sự thay đổi về dáng đi và sự ảnh hưởng của dáng đi lên lao động và sinh hoạt.

Dáng đi không bị thay đổi 5

Dáng đi thay đổi, ảnh hưởng ít đến lao động và sinh hoặt 3 Dáng đi sấu cản trở lớn đến lao động và sinh hoặt 1

Dáng đi bất lợi, mất khả năng lao động 0

7 - Vị trí bàn tay (Hand positioning): Đánh giá dựa vào khả năng của bệnh nhân đưa tay lên cao trong mặt phẳng đứng ngang (Frontal plane) Đưa tay lên cao như bình thường, tay vững 5

Kông đưa tay lên cao quá vai, hoặc mất sấp ngửa 3 Không đưa tay sang ngang được quá 30 độ Không cao quá được mào chậu

Tay liệt, mất vận động và cảm giác 0

8 - Độ khéo léo của tay (Manual dexterity): Đánh giá khả năng thực hiện các động tác phức tạp tăng dần và cảm giác của bàn tay.

Tay không bị hạn chế các động tác, bình thường như trước 5 Mất sự vận động bình thường của tay, không bị mất cảm giác cầm nắm

Mất sự hoặt đông khéo léo, cấu véo, mất một phần cảm giác 1 Bàn tay mất cảm giác, mất sự cầm nắm (Tay liệt) 0

9 - Khả năng xách nặng (Lifting Ability)

Hạn chế, không xách được nặng như trứơc 3

Tay vận động được, chỉ thắng được trọng lực 2 Vận động được, không thể thắng được trọng lực 1

Sau khi cộng tổng điểm và đánh giá theo 4 mức cơ năng sau:

- Đánh giá liên quan mức cơ năng với một số yếu tố:

+ Mức độ cơ năng liên quan với độ XQ.

+ Mức độ cơ năng liên quan đến độ mô học

PHÂN TÍCH CÁC THÔNG TIN SỐ LIỆU THU ĐƯỢC

Sau khi đã thu thập được số liệu thông tin cho công trình nghiên cứu, chúng tôi tiến hành xử lý số liệu bằng phần mềm tin học SPSS 13.0 forwindow.

Sử dụng các thuật toán thống kê y học trong xử lý và phân tích kết quả như so sánh tỷ lệ với giá trị χ2 và P, trường hợp mẫu nhỏ thì sử dụng so sánh χ2 có hiệu chỉnh Fisher.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm bệnh theo tuổi - giới như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi - giới

Bệnh gặp ở hầu hết các lứa tuổi, nhóm tuổi từ 21-40 mắc cao nhất 67,4% Tuổi nhỏ nhất là 10 tuổi, cao nhất là 56 tuổi.

Tuổi trung bình của nữ là 29,3± 11,4

Tuổi trung bình của nam là 29,1± 11,9

Nữ giới chiếm 51,2% Nam giới chiếm 48,8%, tỉ lệ Nam : Nữ là 1: 1,05

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tuổi - giới

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới

Bảng 3.2 Biểu hiện lâm sàng

Dấu hiệu Biểu hiện n % Đau Có

Gẫy xương bệnh lý Có

Dấu hiệu đau gặp chủ yếu chiếm 88,4%, tiếp theo là hạn chế vận động khớp 69,8% Nổi u chiếm 48,8%, gẫy xương bệnh lý chiếm 7 ca 16,3%.

Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh

Khoảng thời gian diễn biến trước mổ từ 7 tháng đến 12 tháng chiếm đông nhất,Từ 3 tháng đến 24 tháng chiếm 76,7%.

Thời gian diễn biến bệnh trung bình là 8,3± 6,2 tháng

Thời gian đến khám gần nhất là bệnh nhân đến viện do tai nạn gẫy xương bệnh lý, trước đó hoàn toàn không có triệu chứng Thời gian đến muộn nhất là 25 tháng.

Bảng 3.4 Phân bố u trên xương:

Xương xuất hiện U Số lượng Phần trăm%

Xương đùi Đầu trên Đầu dưới

Xương chầy Đầu trên Đầu dưới

Xương quay Đầu trên Đầu dưới 2 4,7

Cánh tay Đầu trên Đầu dưới

Xương mác Đầu trên Đầu dưới

U gặp ở hầu hết các xương của bộ xương treo Xương đùi bị tổn thương nhiều nhất, đầu trên và dưới như nhau 23.3% Tiếp đến là xương chầy 26.5%, xương chậu và xương bả vai đều gặp 1 ca 2.3%.

Vùng gối (đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chầy, đầu trên xương mác và xương bánh chè) chiếm 23 (53,5%) ca

Xa khuỷu (đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương quay) có 4 ca (9.3%).

3.1.4 Đặc điểm hình ảnh XQ:

Bảng 3.5 Phân bố đặc điểm XQ

Hình ảnh XQ Tình trạng Số BN Tỷ lệ %

Gẫy xương bệnh lý Có 7 16,3

Số lượng tổn thương Một ổ 43 100 Đa ổ 0 0

Xâm lấn phần mềm Có 2 4,7

Nhận xét : Đặc điểm XQ nổi bật là tiêu xương, 100% tổn thương là một ổ, tiếp đến là u lệch tâm 44,2% Huỷ màng xương có 14 ca chiếm 32,6%, gẫy xương bệnh lý có 7 (16,3%) ca, xâm lấn phần mềm có 2 ca

3.1.5 Phân độ XQ theo Campannaci.

Bảng 3.6 Phân bố độ tổn thương XQ: Độ tổn thương XQ Số BN % І 9 20.9 ІІ 20 46.5 Ш 14 32.6

Tổn thương độ ІІ trên XQ nhiều nhất chiếm 46,5%, tiếp đến độ ІІІ chiếm 32,6% Độ І chiếm ít nhất.

3.1.6 Đặc điểm mô bệnh học:

Bảng 3.7 Phân độ mô học theo Jaffe: Độ mô học Số BN % І 6 14.0 ІІ 26 60.4 ІІІ 11 25.6

Nhận xét : Độ ІІ về mô học gặp nhiều nhất (60,4%), tiếp đến độ ІІІ có 11 ca chiếm25,6% Độ І có ít nhất.

3.1.7 Tương quan giữa độ XQ và độ mô học

Bảng 3.8 Tương quan giữa độ mô học và độ XQ Độ XQ Độ mô học N R P

Nhận xét: Độ mô học và độ XQ có mối tương quan tuyến tính không chặt chẽ: hệ số tương quan R= 0.57 với P=0.96, P kiểm định hệ tương quan với mức có ý nghĩa 0.05).

Bảng 3.17 Phân bố tái phát với độ mô học Độ mô học n Tái phát % І 5 0 0% ІІ 23 6 26% ІІІ 8 3 37,5%

Tái phát trên độ 3 mô họccó tỷ lệ cao nhất,

So sánh độ tái phát ở độ III với độ I, II thấy không có sự khác nhau

2.3.4 Kết quả cơ năng vận động của chi. Đánh giá 34 bệnh nhân thấy tốt và khá là 20 bệnh nhân, cơ năng mức trung bình là 10 bệnh nhân, có một trường hợp cứng khớp đó là bệnh nhân tái phát lần 2 sau đổ xi măng bệnh nhân đau không vận động được khớp và diễn biến bệnh >70 tháng, sếp vào mức cơ năng xấu

Bảng 3.18 Phân bố mức cơ năng

Mức cơ năng tốt và khá chiếm 20 bệnh nhân và chiếm 58.8%, mức cơ năg trung bình chiếm 29,4%, xấu chiếm 11.8%.

Bảng 3.19 Liên quan mức độ cơ năng chi với vị trí u

Mức cơ năng xấu gặp ở chi dưới, với tổn thương trên xương đùi và xương chầy Vị trí khác mức cơ năng tốt và khá

Bảng 3.20 Liên quan cơ năng với loại phẫu thuật

Mức cơ năng Tổng cộng

Mức cơ năng tốt và khá ở nhóm nạo u ghép xương là 7/13, tiếp đến Nạo u đổ xi măng là 9/16 Mức độ xấu chỉ gặp ở nhóm nạo u đơn thuần và nạo u ghép xương.

Bảng 3.21 Liên quan giữa nạo u đổ xi măng và nạo u ghép xương

Ghép xương 5 62,5 2 25 3 30 3 100 Đổ xi măng 3 37,5 6 75 7 70 0 0

Mức cơ năng tốt và khá trong nhóm mổ nạo u ghép xương chiếm 7/13, trong nhóm nạo u đổ xi măng 9/16.

Bảng 3.22 Liên quan cơ năng với vị trí u vùng gối và vị trí khác

Vị trí Tốt Khá Trung bình Xấu n % n % n % n %

Mức cơ năng tốt và khá ở nhóm gần gối là 3/12, và mức sấu là 3/12, ở vị trí khác tôt, khá là 17/22 và 1/22 Mức cơ năng có khác nhau giữa tổn thương vùng gối với tổn thương ở nơi khác, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (P=0.007).

Bảng 3.23 Liên quan cơ năng với độ XQ Độ XQ Tốt Khá Trung bình Xấu n % n % n % n %

Mức cơ năng xấu trên độ 1 chiếm 1/7, độ 2 chiếm 2/16, độ 3 chiếm 1/11.

Sự khác nhau không có ý nghĩa với P=0.95.

Bảng 3.24 Liên quan cơ năng với độ mô học Độ mô học Tốt Khá Trung bình Xấu n % n % n % n %

Mức cơ năng tốt và khá trong nhóm độ 1 mô học chiếm 3/5, độ 2 chiếm14/22, độ 3 chiếm 3/7 Sự khác nhau không có ý nghĩa thông kê (P>0.05).

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQ, MÔ BỆNH HỌC

Tuổi là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán u xương nói chung, vì mỗi loại u xương thường gặp trên một lứa tuổi nhất định Tuổi trẻ thường gặp là u xương sụn, nếu gặp ác tính thường là sarcom tế bào xương, lớn hơn 40 tuổi hay gặp di căn xương Theo Dahlin có thể căn cứ vào tuổi chẩn đoán đúng được 80% bệnh lý U xương (trích dẫn từ [7][8]).

UTBKLX là một loại đặc biệt trong U xương, về nguồn gốc và nguyên nhân sinh bệnh học vẫn còn nhiều tranh cãi Tuổi mắc của UTBKLX theo nghiên cứu của nhiều tác giả là tuổi trưởng thành, khi sụn phát triển đã đóng, nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 20 đến 40 tuổi Đỉnh cao là 30 tuổi [5] [7]… ở tuổi chưa trưởng thành khi sụn phát triển còn, tổn thương vẫn chỉ ở đầu xương [17] Kết quả nghiên cứu của A Jay Puri và cộng sự năm 2007 cho thấy UTBKLX gặp ở tuổi mà XQ còn sụn phát triển 17 trong tổng số 285 bệnh nhân chiếm 6% [17].

Trong 43 bệnh nhân của chúng tôi thì u gặp ở hầu hết các lứa tuổi, tuổi trung bình 29,7±11,3 tuổi, tuổi trẻ nhất là 10 tuổi, tuổi cao nhất là 56 tuổi.Khi chia tuổi thành các nhóm tuổi chúng tôi thấy nhóm tuổi từ 21 đến 30 chiếm đông nhất 18 (42%), tiếp đến nhóm 31-40 có 10 (23,3%) bệnh nhân.Quá 50 tuổi gặp ít nhất (3 ca) 7% Nhóm tuổi từ 21 đến 40 tuổi chiếm đông nhất 28 (65,3%).

Theo nghiên cứu của Đoàn Lê Dân- Nguyễn Văn Thạch năm 1990 35 bệnh nhân, tuổi từ 20 đến 30 có tỷ lệ cao nhất 26 bệnh nhân (74,3%) tuổi trẻ nhất là 17 tuổi, tuổi già nhất là 57 tuổi.

Nghiên cứu của Lê Chí Dũng [7] Trong 398 bệnh nhân UTBKLX tuổi mắc cao nhất là nhóm tuổi từ 20 đến 40 tuổi 270 ca (67,9%) Dưới 10 tuổi không gặp trường hợp nào, nhóm tuổi lớn hơn 50 gặp 10%

Trần Nam Thắng - Nguyễn Đại Bình (2002) Tại bệnh viện K từ năm

1993 đến 2001 gặp 53 bệnh nhân UTBKLX thấy nhóm tuổi từ 21-40 chiếm đông nhất (62,3%), dưới 20 tuổi có 12,1% Tuổi trẻ nhất 5 tuổi, tuổi cao nhất

Nghiên cứu của Paul Saiz và cộng sự năm 2004 40 bệnh nhân UTBKLX có 19 nam, 21 nữ Tuổi trung bình 34 tuổi, nhỏ nhất là 14, già nhất là 56, phần lớn gặp ở nhóm tuổi từ 20-40 tuổi [52]

Một nghiên cứu gần đây của William, Mendenhall và cộng sự (2006) qua ba trung tâm nghiên cứu: Nghiên cứu 92 bệnh nhân tại trường đại học quân y Hoa Kỳ thấy tuổi trung bình 31, nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 59 tuổi 40 bệnh nhân tại tại Rush Medical College tuổi trung bình là 34, nhỏ nhất 14, lớn nhất 56 87 bệnh nhân tại Veterans General Hospital tuổi trung bình 35 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 71 tuổi [66].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bệnh gặp ở nhiều nhóm tuổi tương tự với các nghiên cứu trên Về tuổi trung bình có nhỏ hơn các tác giả nước ngoài, Việt Nam nằm trong vùng Đông Nam Á vùng có tỉ lệ UTBKLX cao hơn người da trắng [25] nên tuổi mắc có thể trẻ hơn các nước phương tây.

Sự khác nhau về giới mắc bệnh UTBKLX cũng được một số tác giả đề cập, ở nữ thường có xu hướng mắc cao hơn nam [5], [7] [37]…Tỷ lệ nam:nữ dao động từ 1:1,1 đến 1:1,5 [7] Nghiên cứu của chúng tôi nam chiếm 48,8% nữ chiếm 51,2%, tỉ lệ Nam: Nữ 1:1,05 Tỉ lệ này thấp hơn của Đoàn Lê Dân -

Nguyễn Văn Thạch là 15:20 Thấp hơn của Trần Nam Thắng (Nam:Nữ 1:1,23). Tương đương với nghiên cứu của Yip Leung và cộng sự tại Hồng Công năm

Dấu hiệu lâm sàng của UTBKLX không đặc hiệu riêng Các triệu chứng chủ yếu hay gặp là đau, nổi u, hạn chế vận động khớp lân cận Một số có tràn dịch khớp gần tổn thương [7][53] Toàn thân rất ít thay đổi, khi khối u phá vỡ vỏ xương xâm lấn phần mềm xung quanh lúc đó xuất hiện các dấu hiệu của cơ quan bị xâm lấn, trong trường hợp khối u ở xương cùng, cột sống có thể xâm lấn vào trực tràng gây tắc ruột.

Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu đau gặp nhiều nhất 88,4%, tiếp đến dấu hiệu hạn chế vận động khớp lân cận Nổi u chiếm 48,8%, các dấu hiệu khác gồm tràn dịch khớp gần tổn thương, teo cơ chiếm 27,9% Dấu hiệu đau cũng rất phù hợp với các nghiên cứu của Trần Nam Thắng- Nguyễn Đại Bình là 86,6% , của Lê Chí Dũng là 90% Nhưng đặc biệt dấu hiệu sờ thấy u (Nổi u ) thấp hơn của hai tác giả trên nhiều ( 86.6%; 90%) Điều này có thể do bệnh nhân có sờ thấy u thường đến bệnh viện ung bướu nhiều hơn đến viện chấn thương chỉnh hình Tỉ lệ hạn chế vận động khớp của chúng tôi lại cao hơn (69.8%), của Trần Nam thắng là 48.1% Điều này có thể nhận xét rằng do lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị tổn thương ở xương đùi nhiều hơn, đặc biệt đầu trên xương đùi, dấu hiệu của đau khớp háng và hạn chế vận động cao

UTBKLX có đặc tính tiến triển tại chỗ phát triển từ trong đầu xương bào mòn và làm vỡ vỏ xương lan ra ngoài, kèm theo triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Đau là dấu hiệu hay gặp, đau gần khớp và tăng dần, nên bệnh nhân thường nhầm với bệnh khớp nội khoa thông thường bệnh nhân đến sau khi đã điều trị khớp mạn tính rồi được phát hiện bệnh Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật thường 3 tháng đến 24 tháng [5][7] [25][27]…

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến lúc phẫu thuật trung bình là 8.6 tháng Thời gian đến sớm nhất là 1 tháng, đến muộn nhất là 25 tháng, khoảng thời gian hay gặp nhất là từ 6 tháng đến 12 tháng 15 bệnh nhân (34.9%) tiếp đến từ 3tháng đến 6 tháng là 10 bệnh nhân (23,6%) kết quả này cũng phù hợp với kết quả của Raphael và cộng sự (8,5 tháng) [53] So với kết quả của Trần Nam Thắng tại bệnh viện K năm

2001 thời gian của chúng tôi ngắn hơn phải chăng do xã hội phát triển người dân chú ý đến sức khoẻ hơn, đến khám và phát hiện bệnh sớm hơn.

UTBKLX có thể gặp ở tất cả các xương nhưng tỉ lệ gặp cao là xương tứ chi, vùng gối chiếm nhiều nhất rồi đến xa khuỷu

Trong kết quả của chúng tôi (Bảng 3.3) cho thấy tổn thương gặp ở hầu hết các xương của bộ xương treo Xương đùi bị tổn thương nhiều nhất 46,5%. Tiếp theo trong nghiên cứu của chúng tôi là xương chầy 11/43 (25,6%), xương quay, xương cánh tay trong nghiên cứu của chúng tôi đều gặp 2 ca. Xương bánh chè, xương bả vai, xương chậu, xương gót đều gặp 1 ca Tỉ lệ xương ngắn/xương dài 7% Tổn thương gặp chủ yếu trên xương ống (xương dài) 39/44 và tổn thương ở xương dài gặp 100% ở đầu xương, không có trường hợp nào xẩy ra ở thân xương Kết quả nghiên cứu của Lê Chí Dũng [7] tỉ lệ xương đùi bi tổn thương nhiều nhất 144/398 (36.2%), cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Robert, turcotte [57] xương đùi tổn thương 84/196 (45,2%)

Phân tích 218 bệnh nhân UTBKLX của Raphael và cộng sự thấy tổn thương của hệ xương treo 198/218 chiếm 90%, tổn thương trên xương ống100% sẩy ra ở đầu thân xương [53].

Tổn thương vùng quanh gối trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 53,5% thấp hơn nghiên cứu của Đoàn Lê Dân - Nguyễn Văn Thạch 60%, tương tự kết quả của Lê Chí Dũng 54% Nhưng ngược lại tổn thương ở đầu trên xương đùi của chúng tôi lại cao hơn nhiều (23,3%), tổn thương đầu trên xương đùi có liên quan đến chấn thương và gẫy xương bệnh lý Nghiên cứu của Yip, Leung và cộng sự tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Wale của Hồng Công 44 bệnh nhân chẩn đoán UTBKLX có 16 ca tổn thương ở đầu trên xương đùi cao hơn kết quả của chúng tôi [39].

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

UTBKLX là u lành tính về mặt vi thể, nhưng có tính chất xâm lấn tại chỗ hay tái phát, hiếm di căn [7][48]… Vì vậy điều trị cố gắng bảo tồn chi, phục hồi giải phẫu và cơ năng được quan tâm hàng đầu trên cả việc sống còn của bệnh nhân, việc điều trị thành công lý tưởng là lấy được hoàn toàn khối u [32]

Có rất nhiều phương pháp điều trị đã được áp dụng, phẫu thuật, phẫu thuật kèm tia xạ, xạ trị, hoá chất… Đối với tia xạ UTBKLX là loại kháng tia xạ, và có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao Trong nghiên cứu của Rock MG và cộng sự 19 ca ác tính thứ phát có 18 ca trước đó điều trị tia xa [48] Trước đây tia xạ chỉ định cho các trường hợp không có khả năng mổ được, và ít áp dụng Tuy nhiên ngày nay với xạ trị phân liều nhỏ siêu điện thế có tác dụng kiểm soát được tại chỗ được 70-90% mà không làm tăng tỉ lệ ác tính hoá [61] Ngày nay xạ trị được chỉ định cho những trường hợp khối u không mổ được, u ở vị trí đặc biệt như cột sống… khối u xâm lấn phần mềm, phẫu thuật không lấy được triệt để

Có rất nhiều nghiên cứu về hoá chất điều trị tại chỗ cho UTBKLX và có kết quả kiểm soát tái phát tại chỗ tăng lên Hiện nay hoá chất tại chỗ hay được sử dụng gồm dung dịch Nitrogen, Phenol…

Dung dịch Nitrogen có khả năng huỷ hoại mô từ 1 đến 2cm nên có khả năng làm sạch được các tế bào u còn sót lại tại thành vách của u Một nghiên cứu của campana và cộng sự năm 1990 thấy tỉ lệ tái phát trong nạo u là 45% trong số 280 bệnh nhân UTBKLX so với tỉ lệ 19% trong 187 bệnh nhân nạo u có sử dụng dung dịch Nitrogen tại chỗ, 19% phenol cho 147 bệnh nhân và 3% trong 33 bệnh nhân có dùng xi măng kết hợp phenol [67] Một nghiên cứu nữa của Campanacci năm năm 1987 tỷ lệ tái phát sau nạo u đơn thuần là 34% trong 106 bệnh nhân, 13% trong 16 bệnh nhân có sử dụng phenol và 0% trong

6 bệnh nhân sử dụng dung dich Nitrogen [44] Tuy nhiên việc sử dụng Nitrogen có nhiều biến chứng và phức tạp như bỏng hoại tử da, nhiễm trùng và gẫy xương bệnh lý và khó thao tác Trong báo cáo chi tiết 127 bệnh nhân được điều trị bằng dung dịch Nitrogen Marcove và cộng sự có 6 ca hoại tử da,

8 ca liệt thần kinh, 8 ca nhiễm trùng 24 ca gẫy xương bệnh lý, 5 ca hoại tử thoái hoá khớp, tỉ lệ biến chứng là 40% [64] Hiện nay nhiều phẫu thuật viên không sử dụng Cũng như dung dịch Nitrogen, Phenol làm huỷ hoại mô xương từ 3-5mm do vậy có khả năng làm hạn chế tái phát, nhưng nhược điểm là bỏng da gẫy xương bệnh lý, đặc biệt dễ gây ngộ độc các cơ quan [24]. Điều trị phẫu thuật UTBKLX là phương pháp được lựa chọn hàng đầu, để hạn chế tái phát, phẫu thuật phải lấy được hết toàn bộ khối u Có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng điều trị UTBKLX gồm nạo u đơn thuần, nạo u ghép xương, nạo u đổ xi măng ổ khuyết sau nạo, cắt đoạn xương có chứa khối u, sau cắt đoạn ghép xương hàn khớp, hoặc tái tạo cấu trúc giải phẫu bằng xương đông khô từ ngân hàng mô hoặc thay khớp Phương pháp cắt cụt chi được chỉ định cho trường hợp ác tính hoặc xâm lấn phần mềm nhiều không có khả năng bảo tồn chi.

43 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phẫu thuật không sử dụng hoá chất cũng như không dùng tia xạ trước và sau mổ Không dùng hoá chất toàn thân và tại chỗ.

Bảng 3.8 cho thấy phẫu thuật nạo u và trám xi măng ổ khuyết chiếm số đông nhất 18 ca (41,9%) tiếp đó là nạo u ghép xương 15 ca (34,9%) Nạo u đơn thuần có 4 trường hợp Cắt đoạn 4 ca trong đó 1 bệnh nhân thay khớp háng, 3 bệnh nhân cắt xương mác Cắt cụt có 2 trường hợp, 1 ca u tái phát lần 1 đầu dưới xương đùi xâm lấn phần mềm và một ca tái phát lần 2 đều có độ ІІІ XQ.

Kết quả nghiên cứu của Đoàn Lê Dân - Ngyễn Văn Thạch năm 1990 [5]

35 bệnh nhân, nạo u ghép xương 12 trường hợp, cắt đoạn 23 trường hợp trong đó hàn khớp 16 (45,7%) ca.

Kết quả nghiên cứu của Trần Nam Thắng năm 2001 tại bệnh viên K trên 53 bệnh nhân phương pháp phẫu thuật cắt đoạn xương hàn khớp được áp dụng nhiều nhất 44,3% tiếp theo là nạo u ghép xương 28,8% Cắt cụt chiếm tỉ lệ rất cao 25% Từ kết quả trên cho thấy sự tiến bộ trong điều trị UTBKLX tại bệnh viện Việt Đức đã bắt kịp được sự phát triển của y học thế giới.

Nạo u, sau nạo trám đổ ổ khuyết bằng xi măng đã được áp dụng trên thế giới và đã đem lại kết quả khả quan Tại bệnh viện Việt Đức cũng đã được áp dụng vào những năm 2000 trở lại đây Việc đổ xi măng ngoài tính ưu việt phục hồi cấu tạo giải phẫu hình thể của xương và làm vững xương khớp ngay giúp cho bệnh nhân phục hồi cơ năng sớm, trở lại sinh hoạt và công việc mà còn làm tăng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ thông qua sự toả nhiệt của xi măng trong quá trình polymer hoá Nhiệt toả ra trong quá trình polymer hoá làm hoại tử mô xương từ 2 đến 5 mm, nên làm sạch được tế bào u còn lại ở thành khối u [25],[27]… Sử dụng xi măng giúp cho phát hiện tái phát sớm trên hình ảnh

XQ bằng hình ảnh tiêu xương giữa xi măng và xương, trái ngược hẳn với ghép xương, do có sự tiêu xương sau ghép.

Nghiên cứu của Robert và cộng sự năm (2002) [57] trên 186 bệnh nhân, phẫu thuật nao u đơn thuần 23 ca, nạo và ghép xương 61 ca (32,8%), nạo u đổ xi măng 64 ca chiếm 34,4%, cắt đoạn 38 ca (20,4%) Một nghiên cứu khác của Michelle và cộng sự năm 2002 trên 75 bệnh nhân tỉ lệ nạo u đổ xi măng 47/75 (62.7%), 20% cắt đoạn, cắt cụt chi 1 ca u phát triển xâm lấn phần mềm và XQ độ 3 [50] Như vậy phẫu thuật cắt cụt chi hiện nay được áp dụng rất hạn chế, chỉ định chính cho trường hợp u tái phát và xâm lấn phần mền không có khả năng bảo tồn được Qua các số liệu trên chúng tôi nhận xét thấy sự áp áp dụng tiến bộ của y học vào điều trị UTBKLX nói riêng tại bệnh viện Việt Đức đã bắt kịp thế giới.

Biến chứng của phẫu thuật:

Kết quả nghiên cứu phẫu thuật 43 bệnh nhân UTBKLX của chúng tôi có 4 bệnh nhân bị biến chứng chiếm 9,3% Trong đó 2 bệnh biến chứng chẩy máu và đều sẩy ra ở phương pháp nạo u trám đổ xi măng và đều bị tổn thương vùng gối, cả hai bệnh nhân này đều không phải mổ lại cầm máu, chúng tôi chỉ băng ép và truyền máu sau 1 đến 3 ngày đều ổn 2 bệnh nhân biến chứng dò dịch nhiễm trùng, trong đó 1 bệnh nhân được tách chỉ thay băng sau 3 tuần ổn định, 1 trường hợp phải mổ lại đó là bệnh nhân nam Nguyễn Văn H 47 tuổi, vào viện do một tai nạn sinh hoạt, qua khám và chụp XQ được chẩn đoán là gẫy xương bệnh lý vùng nền cổ xương đùi, được mổ nạo u làm giải phẫu bệnh là UTBKLX Được mổ Nạo U ghép xương có cuống mạch nuôi và kết hợp xương, sau mổ xuất hiện chẩy dịch kéo dài, mặc dù đã được tách chỉ thay băng hàng ngày Sau 3 tuần được mổ lại nạo viêm lấy bỏ dụng cụ kết xương, bệnh nhân ổn định sau 2 tháng Hai bệnh nhân dò dịch nhiễm trùng đều sẩy ra ở phương pháp nạo u ghép xương.

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh năm 1995 qua 16 ca UTBKLX được nạo u ghép xương đông khô không có ca nào dò dịch nhiễm trùng đào thải mảnh ghép [14].

Nghiên cứu của Lê Chí Dũng năm 1999 qua 188 ca UTBKLX có 9 trường hợp biến chứng nhiễm trùng chiếm 4.8% (trích dẫn từ 15) Của Raphael 7% [53] Từ kết quả này cho thấy biến chứng nói chung của chúng tôi cao hơn các tác giả trên, nhưng biến chứng dò dịch cũng tương tự với kết quả của Lê Chí Dũng.

Tái phát sau điều trị:

Vấn đề tái phát trong điều trị UTBKLX vẫn đang là một thách thức đối với các nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Sự thành công của điều trị là dựa vào tỉ lệ kiểm soát tại chỗ hơn là sự sống còn của bệnh nhân [50] Về bản chất UTBKLX là u lành tính về mặt vi thể nhưng có xu hướng tái phát tại chỗ cao, hiếm khi di căn [28] Vì vậy có rất nhiều loại phẫu thuật đã được áp dụng vào điều trị nhằm mục đích bảo tồn được chi và hạ tỉ lệ tái phát xuống mức thấp nhất