Luận văn thạc sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CHÂU VĂN VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT XOẮN TINH HOÀN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2015 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn tinh hoàn (XTH) tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục làm tắc nghẽn mạch máu ni tinh hồn, dẫn đến phù nề xung huyết hoại tử tinh hoàn [11] Nếu kéo dài dẫn đến hoại tử TH mô xung quanh Bệnh mô tả lần năm 1840 Delasiauve [41] Tỷ lệ XTH hàng năm khoảng 1/4000 nam giới độ tuổi 25 [46] Bệnh thường gặp trẻ nhỏ, tuổi dậy [15] Ngày nay, để chẩn đốn XTH chủ yếu dựa vào lâm sàng, kết hợp số phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm Doppler màu tinh hoàn mà lâm sàng chưa rõ ràng Xoắn tinh hồn coi tối cấp cứu chẩn đốn điều trị sớm bảo tồn TH, ngược lại, xử trí muộn thường phải cắt TH Khi cắt bỏ TH khơng ảnh hưởng đến việc sinh thiếu tinh trùng, mà ảnh hưởng đến nhiều triệu chứng toàn thân thiếu testosteron Theo Cuckow Anh, năm có khoảng 400 trẻ em phải cắt bỏ tinh hoàn xoắn để muộn [46], [8] Thực tế Việt Nam bệnh lý chưa phổ cập rộng rãi nên tỷ lệ chẩn đoán sớm khả bảo tồn tinh hồn cịn thấp Trong thời gian gần bệnh lý XTH ý nhiều hơn, nhiên trung tâm phẫu thuật lớn Việc phổ biến kinh nghiệm chẩn đoán điều trị XTH chưa rộng rãi, tuyến y tế xã Ngay bệnh viện trung tâm, tỷ lệ bệnh nhân phải cắt TH xoắn để muộn cao Tại khoa ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I năm 1996 - 2001 có 16 trường hợp XTH phẫu thuật, có 13 trường hợp phải cắt bỏ TH chiếm 80% [11] Hiện nay, Bệnh viện Nhi Trung ương số lượng BN bị XTH đến khám giai đoạn muộn phải cắt bỏ TH có xu hướng gia tăng Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Trước thực trạng thiếu thông tin chẩn đoán điều trị dẫn đến tỷ lệ phải cắt bỏ TH cao, gây ảnh hưởng đến chất lượng sống lâu dài BN Do vậy, cần phải có nghiên cứu đầy đủ XTH trẻ em để rút kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị đưa khuyến cáo giúp chẩn đoán sớm, hạn chế biến chứng teo tinh hoàn cắt bỏ TH xoắn để muộn Chính thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật xoắn tinh hồn cấp tính trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xoắn tinh hồn cấp tính trẻ em phẫu thuật Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2014 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuât bệnh xoắn tinh hồn cấp tính trẻ em Bệnh viện Nhi trung ương Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học mơ học tinh hồn 1.1.1 Sự phát triển tinh hoàn Bắt đầu từ tuần thứ q trình phát triển phơi, phơi có giới tính di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hóa thành tinh hồn Nhờ tác động protein tế bào mầm tiết điều hịa gen TDF – gen biệt hóa tinh hoàn nằm nhiễm sắc thể Y, dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm tuyến sinh dục, dài cong queo Những dây ấy, gọi dây tinh hoàn tách rời khỏi biểu mô khoang thể phủ đầy tuyến sinh dục Ngay biểu mô này, trung mô tạo màng liên kết gọi màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với dây tinh hoàn, sau biểu mơ khoang thể phủ tuyến sinh dục mỏng biến Màng trắng bọc toàn tuyến sinh dục Từ màng trắng phát sinh vách xơ tiến vào trung mô bên tuyến để giới hạn tiểu thùy (khoảng 150 tiểu thùy) Vào khoảng tháng thứ bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi sau trở thành hình trứng [6], [36] 1.1.2 Sự phát triển ống sinh tinh Trong thời kỳ bào thai, dây tinh hoàn chia thành - dây nhỏ nằm tiểu thùy, dây nhỏ thành ống sinh tinh Vào tháng thứ ống đặc, ống sinh tinh số tế bào sinh dục ngun thủy thối hóa, số cịn lại biệt hóa tạo thành tinh nguyên bào Những tế bào biểu mô nằm ống sinh tinh có nguồn gốc trung mơ, vây quanh tinh nguyên bào biệt hóa thành tế bào Sertoli Đến tuổi dậy lịng ống sinh tinh xuất hiện, có biệt hóa tế bào dịng tinh để tạo tinh trùng [6] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 1.1.3 Sự phát triển tuyến kẽ Từ trung mô xen vào ống sinh tinh tế bào kẽ Tế bào phát triển mạnh từ tháng thứ đến tháng thứ 5, sau số lượng giảm sau tái xuất với mạch máu nằm mô liên kết xen ống sinh tinh [6], [7] 1.1.4 Sự di chuyển tinh hoàn Cuối tháng thứ q trình phát triển phơi, tinh hồn ngày biệt hóa, tách dần khỏi trung thận Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn trung thận vào thành sau khoang thể tách dần thành mạc treo sinh dục mạc treo trung thận Sau phần lớn trung thận thoái hóa đi, đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau khoang thể hẹp lại mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn Đoạn tồn dạng dây liên kết gọi dây kéo tinh hoàn, dây nối cực tinh hồn với gờ mơ bìu Thân phơi hố chậu lớn lên dây kéo tinh hoàn không dài cách tương ứng nên giữ tinh hồn vị trí gần bìu Vào tháng thứ bào thai, tinh hoàn nằm gần bẹn, sau màng bụng, sau khoang màng bụng lồi xuống tạo thành ống gọi ống màng bụng Các ống tiến vào trung mơ vùng bìu, kéo tinh hồn theo Tháng thứ tinh hoàn nằm lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn bìu vào cuối tháng thứ 8, sau đầu ống màng bụng bị bịt kín lại ống bẹn khép kín [6] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Hình 1.1 Sự di chuyển tinh hồn thời kỳ phơi thai * Nguồn: Frank H Netter – 2004 [12] 1.1.5 Mơ học tinh hồn - Tinh hoàn bọc lớp màng trắng, lớp vỏ xơ dày, cấu tạo mô liên kết giàu sợi keo Ở mặt sau vỏ liên kết dày lên tạo thành khối gọi thể Highmore Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn - Tinh hoàn chia thành nhiều tiểu thùy (khoảng 250 - 300 tiểu thùy) ngăn cách vách từ thể Highmore tới vỏ trắng Mỗi tiểu thùy có từ - ống sinh tinh, ống ngoằn nghoèo dài từ 80 - 150cm - Ống sinh tinh có cấu trúc biểu mơ tầng chứa tế bào sinh dục, gồm loại tế bào: Sertoli tế bào mầm sinh tinh Giữa ống sinh tinh có lớp tế bào kẽ Leydig tiết testosteron - Ống dẫn tinh từ ống sinh tinh đến niệu đạo gồm có ống thẳng, lưới Haller, nón xuất (nằm tinh hoàn) đoạn ống tinh, thừng tinh từ mào tinh quặt ngược lên trước chạy vào thừng tinh qua ống bẹn vào chậu hông để tới ống tinh kết hợp với túi tinh sau bàng quang đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến [7] 1.2 Giải phẫu tinh hồn 1.2.1 Hình thể kích thước tinh hồn Tinh hồn quan hình trứng nằm bìu, mặt trắng nhẵn Có hai tinh hoàn, tinh hoàn trái thường nằm thấp tinh hoàn phải khoảng 1cm Cực tinh hoàn phủ một phần mào tinh, đoạn lan xuống phía theo bờ sau bên tinh hồn để tạo thân mào tinh hồn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh Cực có dây kéo tinh hồn cột tinh hồn vào mơ bìu [14] Ống dẫn tinh dài khoảng 30cm, đường chia thành đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn tiền liệt tuyến (Hình 1.2) Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Hình 1.2 Cấu tạo tinh hoàn ống dẫn tinh * Nguồn: Frank H Netter – 2004 [12] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Kích thước tinh hồn người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5 cm, nặng 20g Thể tích giới hạn 18,6 ± 4,8m [10], [2] Kích thước tinh hồn trẻ em có thay đổi theo tuổi [2] 1.2.2 Liên quan giải phẫu TH với lớp bìu, phương tiện cố định TH Bìu túi thành bụng trĩu xuống để chứa tinh hoàn, mào - tinh hồn phần thừng tinh Cấu tạo bìu từ vào gồm lớp: + Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên căng rộng hay co lại có đường dọc rõ ngăn cách hai bìu + Lớp bám da: lớp tạo sợi trơn, sợi đàn hồi sợi tương tự bám da Da bìu co lại nhờ co bóp lớp bám da + Lớp tế bào da: lớp mỡ tế bào nhăn da + Lớp mạc nông: liên tục bên với mạc tinh ngồi thừng tinh + Lớp bìu: bìu chéo bụng trĩu xuống trình di chuyển xuống tinh hoàn, lớp có tác dụng nâng tinh hồn lên + Lớp mạc sâu: phần mạc ngang qua lỗ sâu ống bẹn xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn tinh hoàn + Lớp bao tinh hoàn: tạo nên phúc mạc bị lơi xuống bìu q trình xuống tinh hồn, gồm có hai lá: thành tạng - Các phương tiện cố định tinh hồn bìu bao gồm: + Thừng tinh, dây chằng tinh hoàn dây chằng + Thừng tinh cố định treo tinh hoàn cực giống cuống quả, tinh hoàn dễ xoay xoắn, thừng tinh chịu hậu xoay xoắn Chức dây hãm phía sau, có khả tránh cho tinh hồn khơng xoay vào phía khoang màng tinh hoàn xoay toàn khoang màng tinh hoàn thành phần chứa Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 10 + Dây chằng tinh hoàn cố định cực tinh hoàn Điểm bám cố định tạo với thừng tinh thành trục dễ xoay + Lớp màng tinh hồn dải cân phía sau khơng có lớp mạc, có nhiều thành phần hợp thành thừng tinh - Tính chất khơng ổn định tinh hồn: + Tinh hồn nằm khơng ổn định theo trục chạy chéo từ xuống trước, làm cho cực dễ bị đảo trước + Lớp màng tinh hoàn mạc nên tinh hoàn dễ di động + Các lớp sợi lớp bìu chạy theo hình xoắn ốc đến lớp màng tinh lại tận hết làm cho tinh hồn dễ xoay xoắn Hình 1.3 Cấu tạo bìu, phƣơng tiện cố định tinh hoàn * Nguồn: Frank H Netter – 2004 [12] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 11 1.2.3 Cấu tạo liên quan giải phẫu thừng tinh - Thừng tinh ống chứa thành phần từ bìu qua ống bẹn vào ổ bụng, cấu tạo từ vào gồm có: + Mạc tinh ngồi: có nguồn gốc từ chéo bụng ngoài, lớp thừng tinh + Cơ bìu mạc bìu: có nguồn gốc từ chéo bụng + Mạc tinh trong: có nguồn gốc từ mạc ngang, bao xơ thừng tinh - Các thành phần chứa thừng tinh gồm có: + Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch đám rối thần kinh ống dẫn tinh, động mạch bìu + Động mạch tinh hồn thừng tinh, xung quanh có tĩnh mạch tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo + Di tích mỏm bọc tinh hồn: cịn gọi dây chằng phúc tinh mạc 1.2.4 Mạch máu tinh hoàn - Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng II – III, chạy thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh thành phần khác thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hồn chia làm hai nhánh: + Nhánh mào tinh từ đầu đến mào tinh hồn tiếp nối với động mạch ống tinh (nhánh động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) động mạch bìu (một nhánh thuộc động mạch thượng vị nhánh động mạch chậu ngoài) + Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng vào tinh hoàn - Đặc điểm phân bố cấp máu động mạch cho mơ tinh hồn: động mạch cấp máu cho tinh hồn nhánh tận, khơng có vịng nối xoắn thừng tinh gây thiếu máu cho mơ tinh hồn sớm khơng hồi phục Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 12 - Tĩnh mạch kèm động mạch, tĩnh mạch tinh hoàn đầu mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch trước Tĩnh mạch thân đuôi mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau tĩnh mạch vị Tĩnh mạch ống dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh đám rối tĩnh mạch bàng quang, tiền liệt tuyến Trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo (Hình 1.4) Hình 1.4 Mạch máu vịng nối ni tinh hồn * Nguồn: Frank H Netter – 2004 [12] 1.3 Sinh lý, chức tinh hoàn Tinh hồn có chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) ngoại tiết (sản sinh tinh trùng) - Chức nội tiết tinh hoàn: Tinh hoàn tiết testosteron inhibin Testosteron tiết từ tế bào Leydig tinh hoàn thai nhi vào tuần thứ qua q trình chuyển hóa từ cholesteron kéo dài vài tuần sau đó, Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 13 giảm từ tuổi trước dậy Testosteron tăng lên tuổi dậy thì, có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục vùng đồi, điều hòa chức sinh dục nam từ tuổi dậy Testosteron làm phát triển quan sinh dục kích thích di chuyển tinh hoàn thai nhi tháng cuối thời kỳ bào thai Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển hoàn thiện quan sinh dục để xuất đặc tính sinh dục nam thứ phát Testosteron với FSH (Follicle - Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh làm phát triển tinh trùng Ở giai đoạn testosteron có tác dụng lên q trình chuyển hóa tăng tổng hợp protein, phát triển hệ thống xương tăng chuyển hóa sở Điều hịa tiết testosteron thời kì bào thai HCG (Human Chrionic Gonadotropin), thời kì trưởng thành LH (Luteinizing Hormone) từ tuyến yên Inhibin tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinh trùng qua chế điều hòa ngược với FSH - Chức ngoại tiết tinh hồn: Q trình sinh tinh trùng trải qua nhiều giai đoạn, từ nguyên bào nguyên thủy thành tiền tinh trùng tinh trùng, trình khoảng 74 ngày Sau tinh trùng tạo phải trải qua trình trưởng thành thực chức Sự điều hịa sản sinh tinh trùng hormone GnRH, FSH, LH chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố khác vỏ não hệ viền thông qua vùng đồi Một nam giới trưởng thành bình thường ngày sản xuất 200 triệu tinh trùng - Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản trưởng thành tinh trùng + Nhiệt độ: tinh trùng tạo nhiệt độ thấp nhiệt độ thể 120C, dartos bìu co dãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp Nhiệt độ cao làm ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng + Thiếu cung cấp máu ni dưỡng tinh hồn sau 30 phút gây thiếu máu biểu mô tinh, tế bào bong mảng sau đến tế bào dòng tinh bị hoại tử tồn Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 14 1.4 Đặc điểm bệnh lý xoắn tinh hoàn 1.4.1 Tần suất XTH cấp cứu thường gặp ngoại khoa tiết niệu, tất nguyên nhân gây đau bìu cấp nam giới XTH thường gặp với tỷ lệ mắc hàng năm vào khoảng 4,5/1000 nam giới 25 tuổi Bệnh gặp lứa tuổi nào, thường gặp giai đoạn dậy (14 - 18 tuổi) chiếm khoảng 65% trẻ nhũ nhi (1 - 12 tháng) chiếm tỷ lệ [46] XTH bên trái thường gặp bên phải, có khoảng 2% trường hợp xoắn hai bên 1.4.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh - Nguyên nhân gây xoắn tinh hoàn cho phản xạ co bìu đột ngột xảy bệnh nhân có dị dạng giải phẫu [19]: + Màng tinh hoàn rộng, tinh hoàn di động lắc + Mạc treo tinh hoàn rộng làm cho tinh hoàn dễ di động + Thừng tinh dài, dây kéo tinh hoàn dài, thừng tinh ngắn, mạc treo tinh hoàn hẹp kéo ngược tinh hoàn lên - Các yếu tố môi trường thời tiết lạnh, độ ẩm cao áp xuất khí thấp làm cho bìu phản ứng co bóp mạnh hơn, gây phản xạ co bìu đột ngột cho nguyên nhân gây xoắn [23] - Các yếu tố chấn thương, số hoạt động thể thao đạp xe, bơi lội trượt tuyết, hay hoạt động tình dục mạnh làm xoắn thừng tinh tinh hồn khơng cố định tốt bìu - Tuy nhiên phần lớn trường hợp XTH không rõ nguyên nhân, chế xoắn chưa giải thích đầy đủ 1.4.3 Diễn biến hậu xoắn tinh hồn - Theo tác giả - sau xuất triệu chứng ban đầu can thiệp kịp thời tinh hoàn bảo tồn Sau - 12 cố gắng bảo tồn tinh hồn teo, khoảng 4% trường hợp Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 15 tinh hoàn bị hoại tử phải cắt bỏ Còn sau 24 khơng cịn khả bảo tồn tinh hồn [46], [25] - XTH làm giảm khả sinh sản Một phân tích tinh dịch cho thấy bất thường gặp 40 - 60% bệnh nhân sau XTH cấp, bảo tồn tinh hồn bên xoắn khơng cải thiện khả sinh sản [69] - XTH bên gây tổn thương tinh hoàn bên đối diện, giảm tưới máu tinh hoàn đối bên bắt đầu xoắn thừng tinh xảy tăng dần không tháo xoắn [27] Tác giả Krarup báo cáo 74 bệnh nhân điều trị XTH xác định có giảm khả sinh sản thứ phát, nguyên nhân có liên quan đến chế tự miễn [38] - Cắt bỏ tinh hồn bên đường kính ống dẫn tinh tinh hồn cịn lại bị hẹp có thay đổi mạch máu Theo Rogloe Dungan làm thí nghiệm chuột lúc đầu dịng máu đến hai tinh hồn giảm, sau tăng lên Tác giả cho tổn thương tinh hồn bên đối diện giảm thiểu cắt bỏ tinh hoàn xoắn 1.4.4 Phân loại xoắn tinh hoàn - Xoắn tinh mạc: toàn tinh hoàn tinh mạc xoắn quanh trục dọc thừng tinh, hay gặp trẻ sơ sinh - Xoắn tinh mạc: bẩm sinh tinh mạc bám cao vào thừng tinh gây nên tình trạng biến dạng lắc chng, làm cho tinh hồn xoay quanh thừng tinh, hay gặp thiếu niên người lớn Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 16 A B C Hình 1.5 Phân loại xoắn tinh hồn (A, B: Xoắn tinh mạc; C: Xoắn tinh mạc) * Nguồn: Lê Ngọc Từ - 2007 [15] 1.4.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng - Cơ năng: + Đau bìu đột ngột, thường xuất vào ban đêm, đau dội khiến bệnh nhân nhớ rõ thời điểm bắt đầu xuất đau Đau lan dọc theo thừng tinh, ống bẹn đến hố chậu, thường kéo dài liên tục không thành lúc tăng Cơn đau giảm tháo xoắn tự nhiên, dấu hiệu hoại tử tinh hồn + Buồn nơn nơn + Sốt nhẹ - Thực thể: + Da bìu đỏ bầm tím + Tinh hồn sưng to dần, đau chạm vào + Tinh hồn nằm cao bìu bị co kéo sát tới lỗ bẹn nông + Sờ nắn tinh hồn thấy tinh hồn có mật độ cứng Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 17 + Ấn đau chói thừng tinh vị trí lỗ bẹn nơng + Mất phản xạ bìu Phản xạ bìu thực cách cho BN nằm ngửa, đùi dạng ngồi, kích thích 1/3 mặt đùi bên với bên tinh hồn đau Trong trường hợp bình thường, da bìu co dúm lại tinh hồn lên trên, bìu bên tổn thương khơng có phản ứng phản xạ + Dấu hiệu Prehn âm tính Dấu hiệu Prehn phát cách để BN tư đứng, thầy thuốc dùng tay nâng bìu bên bị bệnh lên, dương tính BN thấy đỡ đau hơn, cịn âm tính BN thấy đau tăng lên - Siêu âm Doppler: Là phương tiện quan trọng chẩn đốn bệnh lý bìu bẹn có khả mơ tả hình thái giải phẫu biến đổi theo thời gian Siêu âm Doppler phát XTH nhờ đánh giá dòng chảy động mạch nhu mơ tinh hồn Nếu XTH giảm tín hiệu mạch, tăng trường hợp viêm tinh hồn Siêu âm có độ nhạy 86% độ đặc hiệu 100% chẩn đoán xác định XTH [28], trẻ em độ nhạy độ đặc hiệu người lớn [66], [16] Siêu âm cịn có giá trị chẩn đoán phân biệt XTH với nguyên nhân đau bìu cấp khác Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm Doppler tinh hồn bình thƣờng * Nguồn: Harriet J Paltiel, MD Leslie A Kalish [53] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 18 Hình 1.7 Hình ảnh Doppler xoắn tinh hồn giai đoạn sớm (Khơng có tín hiệu mạch nhu mơ tinh hồn, phản hồi âm bình thường) * Nguồn: Harriet J Paltiel, MD Leslie A Kalish [53] Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm Doppler xoắn tinh hồn muộn (Phản hồi âm khơng đồng nhất, tăng tín hiệu mạch xung quanh tinh hồn) 1.4.6 Chẩn đốn xác định xoắn tinh hồn Chẩn đốn xác định XTH dựa vào dấu hiệu lâm sàng với triệu chứng: Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 19 + Cơ năng: đau dội đột ngột bìu, ống bẹn Đau lan dọc theo thừng tinh, ống bẹn đến hố chậu kèm cảm giác buồn nôn hay nôn Đau liên tục không thành lúc tăng, sốt gặp + Thực thể: bìu sưng to, da bìu đỏ tím, đơi có phù lan rộng sang bên đối diện BN đau chạm vào TH Khám thấy tinh hồn nằm cao gần lỗ bẹn nơng, phản xạ bìu dấu hiệu Prehn âm tính + Siêu âm Doppler mạch thừng tinh thấy có giảm tín hiệu mạch cấp máu cho tinh hồn, giúp chẩn đoán xác định đồng thời phân biệt XTH với triệu chứng đau bìu cấp khác [16] 1.4.7 Chẩn đốn phân biệt xoắn tinh hồn XTH cần phân biệt với bệnh lý sau: - Viêm tinh hoàn – mào tinh hồn cấp tính: Đây chẩn đốn phân biệt quan trọng dễ nhầm với XTH Với trường hợp viêm khởi phát sốt, đau, rối loạn tiểu tiện Đau khu trú TH, mào TH lan lên hố chậu [15] Để phân biệt đau TH xoắn viêm dùng nghiệm pháp Prehn: nâng TH lên làm đau tăng thêm trường hợp XTH đau giảm bớt trường hợp viêm tinh hoàn Trong giai đoạn sớm, siêu âm bìu có ích làm chậm trễ việc phẫu thuật giải xoắn Ở giai đoạn trễ siêu âm khơng phân biệt TH hoại tử vi trùng hay xoắn Do vậy, kinh nghiệm lâm sàng quan trọng nhất, siêu âm bìu không cần thiết [13] - Xoắn phần phụ mào tinh hoàn: Đây bệnh gặp Phần phụ di tích ống Mueller, bị xoắn có bệnh cảnh tương tự Tuy nhiên, điểm đau xoắn phần phụ không khu trú rõ bệnh có dấu hiệu đặc trưng dấu hiệu đốm xanh da bìu Dấu hiệu thấy trẻ nhỏ da bìu mỏng Siêu âm Doppler bìu trường hợp giúp ích nhiều phẫu thuật khơng cần đặt có chẩn đoán xác định Phần phụ bị hoại tử tự teo [13] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 20 - Thoát vị bẹn nghẹt, viêm ruột thừa cấp thể tiểu khung: Theo bệnh cảnh lâm sàng có định can thiệp cấp cứu [15] 1.4.8 Điều trị xoắn tinh hoàn Việc điều trị nhằm mục đích: Phải gỡ xoắn cứu lấy TH bị xoắn, có tới 70% trường hợp bên có cấu trúc giải phẫu để bị xoay Chỉ phát từ đầu có khả gỡ xoắn khơng cần mổ Chỉ có can thiệp phẫu thuật gỡ xoắn hai bên - Phẫu thuật tháo xoắn cố định TH: Khi chẩn đốn XTH phải tiến hành phẫu thuật tháo xoắn cố định TH sớm tốt, thời gian tốt để bảo tồn TH trước từ xuất triệu chứng Phẫu thuật thực sớm tốt coi cấp cứu khơng trì hỗn Cố gắng bảo tồn TH, tháo xoắn đến muộn sau đánh giá kết điều trị hồng trở lại TH Ngồi cố định TH đối diện đề phòng tái phát - Tháo xoắn ngồi: Nash mơ tả lần vào năm 1883 [58] Tiến hành gây tê thừng tinh, phẫu thuật viên đứng đối diện BN, nắm TH xoắn quay ngồi mở nhằm mục đích gỡ xoắn làm giảm mức độ thiếu máu TH Phương pháp có ưu điểm nhanh chóng, dễ thực Tuy nhiên khơng thể xác định xác số vịng xoắn, chiều xoắn đồng thời khơng cố định TH phòng tái phát Do phương pháp nên sử dụng nhằm mục đích giảm mức độ thiếu máu cho TH chờ đợi phẫu thuật, trình thực phải theo dõi sát siêu âm [19], [67] Việc gỡ xoắn tranh thủ vài chưa kịp mổ, không tránh việc mổ Do cần thơng báo cho BN người lớn, cho gia đình trẻ con, khơng mổ kịp thời khả giữ TH [4] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn ... cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật xoắn tinh hồn cấp tính trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xoắn tinh hồn cấp tính. .. tính trẻ em phẫu thuật Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2014 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật phân tích số y? ??u tố liên quan đến kết phẫu thuât bệnh xoắn tinh hồn cấp tính trẻ. .. thương tinh hồn bên đối diện giảm thiểu cắt bỏ tinh hoàn xoắn 1.4.4 Phân loại xoắn tinh hoàn - Xoắn tinh mạc: toàn tinh hoàn tinh mạc xoắn quanh trục dọc thừng tinh, hay gặp trẻ sơ sinh - Xoắn