ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC *** ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG HAI NĂM 2016 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KH[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC *** ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG HAI NĂM 2016-2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018 KHOA Y DƢỢC U rm ac y, *** VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an d Ph a ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ dic ine ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ Me TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ol of TRONG HAI NĂM 2016-2017 NGÀNH Y ĐA KHOA NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH Co py rig ht @ Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC HÀ NỘI – 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U LỜI CẢM ƠN y, VN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận đƣợc nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: rm ac Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dƣợc, thầy cô giáo truyền lửa, cung cấp cho em kiến thức, kỹ suốt năm học Ph a Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội an d Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu dic ine Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, ngƣời thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Me Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Sc ho ol of Trong suốt trình làm khóa luận nghiên cứu Bộ mơn, em ln cố gắng nỗ lực để hồn thành khóa luận Tuy nhiên kiến thức cịn hạn hẹp, thời gian có hạn nguồn tài liệu cịn hạn chế nên khóa luận em khơng tránh khỏi thiếu sót nên em mong nhận đƣợc góp ý thầy để khóa luận em đƣợc hồn thiện Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Đặng Văn Hà Co py rig ht @ Em xin chân thành cảm ơn! PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U VN LỜI CAM ĐOAN rm ac y, Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017” đề tài thân em thực Ph a Các số liệu đề tài hồn tồn trung thực, chƣa đƣợc cơng bố nghiên cứu khác Sinh viên Đặng Văn Hà Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN y, dic ine an d Ph a rm ac Âm đạo Buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Chảy áu sau đẻ Cổ tử cung Động mạch tử cung Động mạch hạ vị Giá trị lớn Giá trị nhỏ Kiểm sốt tử cung Trung bình Tử cung Tử cung hồn tồn Tầng sinh mơn World Health Organization (Tổ chứcY Tế Thế giới) Co py rig ht @ Sc ho ol of Me ÂĐ: BTC: BVPSHN: CMSĐ: CTC: ĐMTC: ĐMHV: GTLN: GTNN: KSTC: TB: TC: TCHT: TSM: WHO: U CÁC TỪ VIẾT TẮT PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ y, CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN rm ac 1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ Ph a 1.2.1 Giải phẫu sinh lý tử cung 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau an d 1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau 1.2.4 Cấu tạo âm đạo mạch máu âm đạo 1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ ine 1.3.1 Đờ tử cung 1.3.2 Chảy máu sau đẻ rau, phần phụ thai dic 1.3.3 Chấn thƣơng đƣờng sinh dục Me 1.3.4 Rối loạn đông máu 1.4 TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ of 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng chảy máu sau đẻ 10 ho ol 1.5 CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 10 1.5.1 Tử vong mẹ 10 Sc 1.5.2 Hội chứng Sheehan 10 1.5.3 Tử vong 10 @ 1.5.4 Các hậu khác 10 ht 1.6 CÁC PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 11 rig 1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ đờ tử cung 12 Co py 1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ rau phần phụ thai 12 1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ chấn thƣơng đƣờng sinh dục 13 1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ rối loạn đông máu 14 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U 1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng 14 VN 1.7 DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16 1.8 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16 y, 1.8.1 Một số nghiên cứu nƣớc 16 rm ac 1.8.2 Một số nghiên cứu giới 17 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19 Ph a 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 19 an d 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 ine 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 dic 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 Me 2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 20 2.3.4 Biến số, số 20 of 2.3.5 Các phƣơng pháp xử lý số liệu 20 ol 2.3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 21 ho CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 @ Sc 3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017 22 3.1.2 Tuổi sản phụ 22 ht 3.1.3 Phân bố tuổi thai trƣờng hợp chảy máu sau đẻ 23 rig 3.1.4 Số lần đẻ sản phụ chảy máu sau đẻ 23 Co py 3.1.5 Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 24 3.1.6 Phân bố trọng lƣợng thai số chảy máu sau đẻ 25 3.1.7 Thời điểm phát CMSĐ 25 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U 3.1.8 Số lƣợng máu đẻ 26 VN 3.2 CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 27 y, 3.2.1 Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ 27 rm ac 3.2.2 Các phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ 29 3.2.3 Kết điều trị 32 Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu 33 Ph a 4.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 an d 4.1.1 Tỷ lệ chảy máu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 20162017 34 4.1.2 Tuổi sản phụ 35 4.1.3 Phân bố tuổi thai trƣờng hợp chảy máu sau đẻ 35 ine 4.1.4 Số lần đẻ 35 4.1.5 Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 35 dic 4.1.6 Thời điểm phát CMSĐ 36 Me 4.1.7 Tổng lƣợng máu đẻ 37 4.2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 37 of 4.2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 37 ol 4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân 40 ho 4.2.3 Kết điều trị 43 Sc 4.2.3.1 Truyền máu chế phẩm máu 43 4.2.3.2 Kết điều trị 44 @ KẾT LUẬN……………………………………………………………….…45 ht KIẾN NGHỊ 47 Co py rig TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tỉ lệ chung CMSĐ BVPSHN hai năm 2016-2017 22 y, Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ CMSĐ 22 rm ac Bảng 3.3 Liên quan CMSĐ số lần đẻ 23 Bảng 3.4 Phân bố trọng lƣợng thai số CMSĐ 25 Ph a Bảng 3.5 Nguyên nhân gây CMSĐ 27 Bảng 3.6 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung vs số lần đẻ (con so, rạ) 27 Bảng 3.7 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung trọng lƣợng thai 27 an d Bảng 3.8 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung phƣơng pháp đẻ 28 Bảng 3.9 Liên quan rau tiền đạo số lần đẻ 28 ine Bảng 3.10 Liên quan thời điểm chảy máu đờ tử cung 26 dic Bảng 3.11 Số lƣợng máu trung bình 26 Bảng 3.12 Các phƣơng pháp xử trí CMSĐ 29 Me Bảng 3.13 Các phƣơng pháp xử trí đờ tử cung 30 Bảng 3.14 Các phƣơng pháp xử trí đối với rau tiền đạo 30 ol of Bảng 3.15 Các phƣơng pháp xử trí đối với chấn thƣơng đƣờng sinh dục 31 ho Bảng 3.16 Lƣợng dịch máu truyền 31 Sc Bảng 3.17 Bảng lƣợng máu, dịch truyền theo nguyên nhân 32 Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu 33 Co py rig ht @ Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ CMSĐ BVPSHN với tác giả khác 34 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U VN DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ rm ac y, Hình ảnh: Hình 1.1 Túi kiểm sốt máu chảy sau đẻ Hình 1.2 Mạch máu quan sinh dục nữ Hình 1.3 Mũi khâu Hayman 15 Hình 1.4 Mũi khâu B-Lynch 15 Ph a Biểu đồ: Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai trƣờng hợp CMSĐ 23 an d Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣơng nghiên cứu theo số lần sinh 24 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo cách sinh 24 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine Biểu đồ 3.4 Thời điểm phát chảy máu sau đẻ 25 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U ĐẶT VẤN ĐỀ r ma c y, Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) tai biến thƣờng gặp năm tai biến sản khoa thƣờng gặp gây ảnh hƣởng đến tình trạng mẹ, khơng đƣợc chẩn đốn xử trí kịp thời Chảy máu sau đẻ biến chứng tất đẻ đƣờng âm đạo nhƣ phẫu thuật mổ lấy thai Chảy máu sau đẻ nguyên nhân gây tử vong mẹ sản khoa, đặc biệt có biểu rối loạn đông máu ne an dP Nghiên cứu 50 nƣớc giới Tổ chức Y tế giới vấn đề chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ thấp Quatar (0,55%) cao Hunduras (17,5%) Tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ 9,0% [24], hay Mỹ tỷ lệ vào năm 1994 2,3%, tăng lên 2,9% vào năm 2006 Tại Việt Nam năm 1998-1999 tỷ lệ chảy máu sau đẻ 0,81%, giảm 0,60% vào giai đoạn 2008-2009 [2] ho ol of M ed ici Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ nhƣ đờ tử cung, sót rau, chấn thƣơng đƣờng sinh dục, vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non, rau cài lƣợc, rối loạn đông máu… Nếu phát sớm nguyên nhân chảy máu sau đẻ có biện pháp xử lý xác kịp thời giảm đƣợc tỷ lệ tử vong cho mẹ gh t@ Sc Tại Na Uy, tổng số 43.105 ca sinh từ năm 2008 đến năm 2011, nghiên cứu xác định đƣợc 1064 ca có chảy máu sau đẻ nặng (chảy 1500ml), chiếm tỷ lệ 2,5%, ngun nhân đờ tử cung (60,0%), bất thƣờng thai (36,0%) [23] Hay theo nghiên cứu Hà Lan, 327 phụ nữ chảy máu nặng sau đẻ 83 phụ nữ (25,0%) phải cắt bỏ tử cung, 227 phụ nữ (69,0%) phải vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) ba phụ nữ chết (0,9%) [26] Co p yri Vì tính chất cấp cứu mức độ nguy hiểm chảy máu sau đẻ, mà Tổ chức Y tế giới đƣa khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn chuyển Đồng thời theo Quyết định số 315/QĐ-BYT-SKSS ngày 29/01/2015 Bộ Y tế việc ban hành tài liệu chun mơn “Hƣớng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh sản phụ khoa”, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN) triển khai ứng dụng rộng rãi đem lại hiệu để phòng ngừachảy máu sau đẻ PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma y, VN U Tuy nhiên, chảy máu sau đẻ năm biến chứng nguy hiểm tai biến sản khoa ảnh hƣởng đến sức khỏe tính mạng sản phụ Chảy máu sau đẻ đề tài mang tính cấp thiết sản khoa, với nƣớc có y học phát triển ma c Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tiến hành thực đề tài: r “Nghiên cứu tỷ lệ kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017” với hai mục tiêu nghiên cứu: ne an dP Nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ yếu tố liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017 Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici Đánh giá kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ ne an dP r ma c y, Theo WHO, CMSĐ lƣợng máu 500ml shock máu xảy sau đẻ thƣờng xảy 24h đầu [17,27] Nguyên nhân thƣờng gặp chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý thời kỳ sổ thai (đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài lƣợc…), tổn thƣơng đƣờng sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn), bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) [1,5,17] Ƣớc lƣợng máu đƣợc tống thƣờng đƣợc nửa lƣợng máu thực Máu trộn lẫn với nƣớc ối với nƣớc tiểu, thấm gạc, ga trải giƣờng, sàn nhà… Một định nghĩa khác CMSĐ lƣợng máu 15% thể tích máu tồn phần đƣợc ƣớc tính gh t@ Sc ho ol of M ed ici Đánh giá nguy giai đoạn tiền sản khơng dự đốn đƣợc sản phụ bị CMSĐ Xử trí tích cực giai đoạn chuyển cần phải đƣợc thực tất sản phụ chuyển để làm giảm tỷ lệ CMSĐ đờ tử cung Tất sản phụ sau sinh phải đƣợc theo dõi kỹ để đề phòng CMSĐ Để đánh giá đƣợc mức độ nguy hiểm CMSĐ khơng vào lƣợng máu nhiều hay mà cịn vào thể trạng thai phụ yri Hình 1.1 Túi đong máu chảy sau đẻ Co p (Hình ảnh chụp phịng đẻ C Khoa A2 BVPSHN ngày 23/12/2017) PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.2.1 Giải phẫu sinh lý tử cung r ma c y, Tử cung quan rỗng, thành dày chủ yếu lớp tạo nên Tử cung gồm lớp tính từ ngồi niêm mạc, tử cung, phúc mạc Cơ tử cung có vai trị quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ ici ne an dP Cơ tử cung có lớp: lớp ngồi dọc, lớp lớp rối, lớp dày có thân tử cung, đan chéo bao quanh mạch máu tử cung [10] Sau sổ rau lớp co lại chèn vào mạch máu làm cho máu tự cầm Khi tử cung giảm trƣơng lực (đờ tử cung) gây CMSĐ Lớp lớp vòng, đoạn dƣới tử cung có vịng dọc, khơng có lớp đan rau tiền đạo nguyên nhân gây CMSĐ Theo Pernoll [25] đờ tử cung nguyên nhân thƣờng gặp CMSĐ chiếm 50% trƣờng hợp ed 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau ho ol of M Bánh rau hình trịn, đƣờng kính khoảng 15cm, nặng 1/6 trọng lƣợng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng ngoại vi Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, múi rãnh nhỏ Bánh rau hình thành phát triển màng rụng màng đệm Sc Màng rụng vùng bánh rau có lớp: lớp đáy, lớp xốp lớp đặc Lớp xốp đƣờng bong rau sau sinh Trong lớp đặc có sản bào hố khuyết Đại đa phần màng rụng sau sinh có chảy máu kèm theo [1] gh t@ 1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau Sự bong rau xảy qua thì: Co p yri Sổ rau giai đoạn chuyển dạ, bình thƣờng kéo dài trung bình 30 phút Sự bong rau xảy lớp nông (lớp đặc) màng rụng [1] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ne an dP r ma c y, VN U - Thì bong rau: Sau sổ thai, tử cung co lại nhƣng bánh rau có tính chất đàn hồi nên co rúm lại, dày lên, lớp rau chờm vùng rau bám Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây chảy máu Trọng lƣợng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp Có kiểu bong rau: Baudelocque Ducan - Thì sổ rau: Dƣới tác dụng co tử cung, rau bong kéo theo màng ối xuống đoạn dƣới, xuống âm đạo ngồi - Thì cầm máu: Nhờ co bóp tất sợi tử cung chế đơng máu bình thƣờng Sau sổ rau, tử cung co lại thành khối an toàn [1,5] 1.2.4 Cấu tạo âm đạo mạch máu âm đạo 1.2.4.1 Cấu tạo Đi từ vào ÂĐ gồm lớp [12]: ho ol of M 1.2.4.2 Mạch máu ed ici - Lớp trơn có thớ dọc nơng thớ vịng sâu - Lớp niêm mạc ÂĐ trƣớc sau đội lên thành cột trƣớc cột sau, vị trí lệch Động mạch nuôi dƣỡng âm đạo đƣợc tách từ nguồn: Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 ÂĐ Động mạch ÂĐ dài, tách từ động mạch hạ vị (hoặc động mạch tử cung, động mạch trực tràng dƣới, cấp máu cho 2/3 dƣới ÂĐ) - Động mạch trực tràng dƣới [12] Co p yri gh t@ Sc - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U y, ma c r ne an dP Hình 1.2 Mạch máu quan sinh dục nữ [22] 1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.3.1 Đờ tử cung ed ici Đờ tử cung (ĐTC) dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực tắc mạch sinh lý, gây chảy máu [5] ho ol of M Đờ tử cung nguyên nhân thƣờng gặp nhất, đờ tử cung bao gồm: đờ tử cung nguyên phát đờ tử cung thứ phát [1,5] Các yếu tố dẫn đến đờ tử cung: Sc Sản phụ suy nhƣợc, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật… Nhƣợc tử cung chuyển kéo dài Tử cung trƣơng lực sau đẻ nhanh Đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng tử cung Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng… Tử cung bị căng: đa thai, đa ối, to Chuyển kéo dài, dùng oxytocin lâu để gây chuyển Chuyển nhanh co tử cung cƣờng tính Nhiễm trùng Gây mê sâu Giảm tƣới máu đến tử cung: hạ huyết áp, tăng huyết áp thai kì [1,5] Co p yri gh t@ - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U 1.3.2 Chảy máu sau đẻ rau, phần phụ thai 1.3.2.1 Sót rau ma c y, Rau sót nhiều hay tử cung gây chảy máu Sót rau làm cho tử cung không co chặt đƣợc Chảy máu dấu hiệu sớm sót rau, sau sổ rau xoang tĩnh mạch nơi rau bám khơng đóng lại đƣợc Vì cần kiểm sốt tử cung có sót rau r Nguyên nhân: ne an dP - Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần - Do đẻ nhiều lần có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung - Sau đẻ non, đẻ thai lƣu, sẹo mổ cũ Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ sót rau 9,5% [15], phải phát sớm sót rau sau đẻ cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu Chú ý đến múi rau phụ thấy mạch máu màng rau ici 1.3.2.2 Rau cài lược ed Đây bệnh lý gặp rau (tỷ lệ 1/2000 ngƣời đẻ) [5] ho ol of M Rau cài lƣợc trƣờng hợp rau bám trực tiếp vào TC xuyên sâu vào lớp TC, gai rau lớp TC, giống nhƣ lƣợc gh t@ Sc Phân loại theo số lƣợng gai rau bám vào tử cung: - Rau cài lƣợc toàn phần: toàn bánh rau bám vào tử cung, khơng thể bóc đƣợc gây chảy máu - Rau cài lƣợc bán phần: có số múi rau bám vào tử cung, bánh rau bong phần lớn gây CMSĐ Lƣợng máu chảy tùy thuộc vào mức độ bong rau tình trạng co lớp tử cung [1] 1.3.2.3 Rau tiền đạo Co p yri Rau tiền đạo bánh rau bám đoạn dƣới cổ tử cung, chặn phía trƣớc cản trở đƣờng thai nhi chuyển đẻ [5] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Rau tiền đạo bệnh lý bánh rau vị trí bám Nó gây chảy máu ba tháng cuối thời kì thai nghén, chuyển sau đẻ Rau tiền đạo cấp cứu sản khoa y, 1.3.2.4 Rau bám chặt, rau cầm tù ma c Rau bám chặt rau khó bong lớp xốp phát triển nhƣng bóc đƣợc tồn bánh rau tay ne an dP r Rau cầm tù rau bong nhƣng khơng sổ tự nhiên đƣợc mắc kẹt sừng tử cung vòng thắt lớp đan chéo Đặc biệt hay gặp bánh rau bị cầm tù trƣờng hợp tử cung dị dạng tử cung hai sừng Tuy cần cho tay vào buồng tử cung gỡ lấy bánh rau hồn tồn Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở co hồi tử cung nên gây CMSĐ [6,11] ho ol of M ed ici 1.3.3 Chấn thƣơng đƣờng sinh dục Rách đƣờng sinh dục nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách xảy sau sổ thai Nếu khơng xử trí kịp thời làm máu nặng, gây đờ tử cung rối loạn đông máu [5] Các trƣờng hợp chấn thƣơng đƣờng sinh dục xảy [1]: Co p yri gh t@ Sc - Vỡ tử cung chuyển dạ: vỡ tự nhiên vỡ can thiệp thủ thuật sản khoa (nội xoay thai, lấy đầu hậu đỡ đẻ ngƣợc, đẻ thủ thuật forceps, giác hút đẩy bụng giai đoạn rặn sổ…) - Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn: mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ tầng sinh mơn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngƣợc, đẻ hỗ trợ forceps… - Rách cổ tử cung: tất trƣờng hợp chảy máu sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung, tần suất gặp 11% so, 4% Rách thƣờng hai vị trí 3-9 giờ, kéo dài đến vịm âm đạo, đơi rách cổ tử cung lên đến đoạn dƣới Rách cổ tử cung gặp sổ thai mà cổ tử cung chƣa mổ hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma y, VN U - Rách mạch máu nằm dƣới biểu mô âm hộ, âm đạo gây nên khối máu tụ, chảy máu bị che lấp trở nên nguy hiểm tiến triển vài mà khơng nhận ra, có xuất chống phát [4] ma c 1.3.4 Rối loạn đông máu ne an dP r Chảy máu bệnh lý rối loạn đơng máu thƣờng nặng, gặp bệnh lý sản khoa nhƣ rong bong non, thai chết tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nƣớc ối, số bệnh lý nội khoa khác nhƣ viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu… [1] Các bệnh rối loạn đông máu gây lên CMSĐ xuất sau đẻ vài ngày 1.4 TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng gh t@ Sc ho ol of M ed ici Chảy máu: Chảy máu âm đạo sau sổ thai sổ rau triệu chứng phổ biến nhất, máu ạt, máu đỏ tƣơi lẫn máu cục, có trƣờng hợp máu ứ đọng lại buồng TC đƣợc tống đợt theo co bóp TC [5] Đặc biệt tình trạng rỉ rả liên tục làm lƣợng máu lớn lƣợng máu chảy không nhiều nên không đƣợc quan tâm mức giảm thể tích máu đáng kể phát đƣợc Hơn nữa, với lƣợng máu tống đem cân, thƣờng vào khoảng 50% lƣợng máu thực Ngồi tử cung chứa đựng khoảng 1000ml máu buồng tử cung Do trƣờng hợp CMSĐ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng buồng tử cung hay không Co p yri Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao rốn, khơng thành lập cầu an tồn, rau sổ Mật độ tử cung nhão, cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo nhƣ túi, tử cung hoàn toàn máu cục máu loãng Nếu máu nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nƣớc, chân tay lạnh, vã mồ hôi [5] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng chảy máu sau đẻ y, VN U Các biểu toàn thân CMSĐ phụ thuộc vào lƣợng máu Trong dấu hiệu tồn thân dấu hiệu mạch nhanh dấu hiệu xuất sớm đáng tin cậy r ma c Các xét nghiệm cần làm CMSĐ công thức máu (hemoglobin, hematocrit, sốlƣợng hồng cầu ), số đơng máu (fibrinogene, prothrombin), nhóm máu ne an dP Tuy nhiên, CMSĐ biến chứng cấp tính nên việc xử lý không cho phép chờ đợi kết xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào dấu hiệu lâm sàng Việc xử trí kịp thời xác làm giảm thiểu đáng kể nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh 1.5 CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.5.1 Tử vong mẹ ho ol of M ed ici CMSĐ tai biến sản khoa nguy gây tử vong hàng đầu nƣớc phát triển Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ vào khoảng từ 7-10/10000 trẻ sinh sống, có khoảng 8% CMSĐ Ở nƣớc phát triển, CMSĐ ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ với thuyên tắc ối rối loạn huyết áp thai kì Tại Việt Nam tử vong mẹ CMSĐ chiếm 41,67% tổng số trƣờng hợp tử vong mẹ [8] Sc 1.5.2 Hội chứng Sheehan gh t@ CMSĐ nặng dẫn đến hoại tử phần toàn thùy trƣớc tuyến yên gây suy tuyến yên biểu bằng: vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thƣợng thận, sữa [1,17] 1.5.3 Tử vong Co p yri 1.5.4 Các hậu khác Mất máu nhiều sau đẻ gây hậu nghiêm trọng khác nhƣ suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... trên, tiến hành thực đề tài: r ? ?Nghiên cứu tỷ lệ kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016- 2017? ?? với hai mục tiêu nghiên cứu: ne an dP Nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ yếu... *** VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an d Ph a ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ dic ine ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ Me TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ol of TRONG HAI NĂM 2016- 2017 NGÀNH Y ĐA KHOA... đức nghiên cứu 21 ho CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 @ Sc 3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm