Luận văn đánh giá việc tuân thủ một số quy định hành nghề y tư nhân của các cơ sở hành nghề y tư nhân tại quận hai bà trưng hà nội, năm 2008

Mục tiêu chung

Đánh giá việc tuân thủ một số quy định hành nghề của các cơ sở hành nghề y tư nhân tại quận Hai Bà Trưng, Hà Nội, năm 2008.

Mục tiêu cụ thể

2.1 Mô tả thực trạng các cơ sở hành nghề y tư nhân tại quận Hai Bà Trưng về: loại hình hành nghề, nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị.

2.2 Đánh giá việc chấp hành Quy chế kê đơn và một số quy chế chuyên môn tại các cơ sở hành nghề y tế tư nhân.

Chưong1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Một số thông tin chung về y tế tư nhân

1.1 Khái niệm về y tế tư nhân

Y tế tư nhân bao gồm toàn bộ các chủ thể cung cấp dịch vụ về sức khỏe không thuộc sở hữu của Nhà nước, y tế tư nhân có thể hoạt động vì mục đích lợi nhuận hoặc phi lợi nhuận, cung cấp các loại dịch vụ KCB và phòng bệnh [1].

1.2 Vị trí, vai trò của y tế tư nhân

Trên thế giới dù còn có sự khác nhau về chế độ xã hội nhưng bất kỳ một quốc gia nào cũng có hệ thống y tế tư nhân Tuy vậy ở mỗi nước vai trò hệ thống y tế tư nhân cũng rất khác nhau dưới sự kiểm soát của Nhà nước Ở những nước phát triển, y tế tư nhân phát triển mạnh mẽ có thể cạnh tranh được với y tế nhà nước bằng cách mở các bệnh viện, các viện nghiên cứu, các trung tâm ứng dụng công nghệ cao với nhiều loại tiện nghi, trang thiết bị hiện đại phục vụ có chất lượng Sự phát triển của hệ thống y tế tư nhân ở các nước cũng rất khác nhau, đa dạng, góp phần làm giảm gánh nặng cho y tế nhà nước, người dân dễ dàng tiếp cận lựa chọn các dịch vụ y tế thích hợp cho mình hơn. Ở nước ta, trong những năm gần đây nhờ chính sách khuyến khích của Nhà nước số lượng các cơ sở y tế tư nhân tăng lên nhanh chóng.

Biểu đồ 1.1 Sự phát triển số lượng các cơ sở HNYTN ở Việt Nam

Biểu đồ trên cho thấy số lượng các cơ sở HNYTN ở Việt Nam năm 2005 so với năm

1994 sau 13 năm kể từ khi có Pháp lệnh HNYDTN (1993) tăng gấp 32,7 lần điều này cho thấy y tế tư nhân ở Việt nam phát triển rất mạnh kể từ khi được chính thức hóa [10].

Y tế tư nhân đã góp phần đáp ứng nhu cầu về khám, chữa bệnh của nhân dân, giảm tải cho tuyến y tế công Hàng năm y tế tư nhân (YTTN) đã khám cho khoảng 45 triệu lượt người Một số bệnh viện tư đang có xu hướng đầu tư trang thiết bị hiện đại và thực hiện một số kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị.

Y tế tư nhân có thế mạnh là tạo điều kiện cho người dân không phải đi xa, khỏi phải chờ đợi lâu, tiết kiệm được thời gian và người bệnh được quyền lựa chọn nơi mình tin tưởng, được đón tiếp niềm nở, ân cần hơn.

Do sự phát triển của y tế tư nhân đã bước đầu tác động đến các cơ sở y tế công, tạo sự cạnh tranh lành mạnh về chất lượng phục vụ, thái độ chăm sóc và phục vụ người bệnh.

1.3 Hình thức tổ chức, hoạt động y tế tư nhân tại Việt Nam

Theo quy định của Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân (2003) và các nghị định thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế [14] Hành nghề Y - Dược tư nhân (HNYDTN) bao gồm: Hành nghề y; Hành nghề y dược học cổ truyền; Hành nghề dược; Hành nghề vắc xin, sinh phẩm y tế và Hành nghề trang thiết bị y tế Các cơ sở HNYDTN bao gồm: cơ sở y, dược tư nhân; cơ sở y, dược dân lập; cơ sở y, dược có vốn đầu tư nước ngoài Cơ sở y, dược tư nhân là cơ sở do cá nhân, hộ gia dinh, doanh nghiệp đăng ký kinh doanh và quản lý điều hành Cơ sở y, dược dân lập là cơ sở do tổ chức đứng ra thành lập, được đầu tư bằng vốn ngoài Ngân sách nhà nước do tổ chức, cá nhân đóng góp và tự quản lý, điều hành Cơ sở y, dược có vốn đầu tư nước ngoài là cơ sở liên doanh giữa trong nước với tổ chức nước ngoài.

1.3.1 Hình thức tổ chức HNYTN bao gồm

1) Bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa.

- Phòng khám nội tổng hợp, phòng khám chuyên khoa thuộc hệ nội.

- Phòng khám gia đình, phòng tư vấn y tế.

- Phòng khám chuyên khoa ngoại.

- Phòng khám chuyên khoa phụ sản, kế hoạch hóa gia đình.

- Phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt.

- Phòng khám chuyên khoa mắt.

- Phòng khám chuyên khoa tai mũi họng.

- Phòng khám chuyên khoa giải phẫu thẩm mỹ.

Phòng khám chuyên khoa điều dưỡng, phục hồi chức năng và vật lý trị liệu.

- Phòng khám chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.

- Phòng xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh, giải phẫu bệnh vi thể.4) Nhà hộ sinh.

5) Cơ sở dịch vụ y tế:

- Cơ sở dịch vụ làm răng giả.

- Cơ sở dịch vụ tiêm/chích; thay băng; đếm mạch; đo nhiệt độ, huyết áp.

- Cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà.

- Cơ sở dịch vụ kính thuốc.

6) Cơ sở dịch vụ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài.

7) Các hình thức dịch vụ y tế khác.

1.3.2 Điều kiện và hoạt động của các cơ sở HNYTN

1) Chứng chỉ hành nghề được cấp cho người đứng đầu của các cơ sở, chỉ cấp cho cá nhân, mỗi cá nhân chỉ được cấp một chứng chỉ hành nghề để làm người đứng đầu hoặc người quản lý chuyên môn của một hình thức tổ chức hành nghề.

2) Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề chỉ cấp cho cơ sở, cơ sở HNYTN chỉ được hành nghề theo phạm vi chuyên môn và tại địa điểm quy định trong giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề.

3) Tùy loại hình hành nghề mà có các quy định về điều kiện nhân sự, cơ sở vật chất, phạm vi hành nghề khác nhau.

4) Tự chủ về tài chính, nộp thuế theo pháp luật, hưởng lãi, thu nhập theo khả năng lao động.

2 Tình hình hoạt động và phát triển của YTTN trên Thế giới và Việt Nam 2.1 Hoạt động y tế tư nhân ở các nước đang phát triển

Dù có sự khác nhau về chế độ chính trị, xã hội song hầu hết các nước đều có hệ thống dịch vụ YTTN YTTN ngày càng được thừa nhận là nguồn cung cấp dịch vụ y tế quan trọng, giảm bớt gánh nặng y tế nhà nước, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân Vai trò của y tế tư nhân ở các nước khác nhau tùy thuộc vào sự định hướng và quản lý của Nhà nước.

Ngân hàng Thế giới cho rằng khu vực y tế tư nhân không những tăng thêm nguồn lực để Chính phủ có thể tập trung nỗ lực của họ cho người nghèo và các dịch

■ vụ thiết yếu mà còn mở rộng dịch vụ tới những người chưa tiếp cận được [54], [55]. Đối với các nước Mỹ - Latinh và Cận sa mạc Sahara, do khủng hoảng kinh tế, Ngân sách nhà nước dành cho y tế bị cắt giảm tới 50% (Bennett, 1992) [42] dẫn tới hậu quả là y tế nhà nước không đủ đáp ứng nhu cầu cơ bản của người dân về KCB. Ở các nước mới công nghiệp hóa và các nước khu vực Đông Nam Á do có sự tăng trưởng kinh tế cao, nên mức sống của người dân tăng lên và nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế cũng tăng nhưng y tế Nhà nước chưa đáp ứng đủ (Bennett, 1992; Nittayamphong và Tangcharoensathien, 1994) [42], [50] Đối với một số nước đang trải qua thời kỳ quá độ chuyển từ nền kinh tế kế hoạch tập trung sang kinh tế thị trường, nguồn bao cấp của Nhà nước bị cắt giảm, dẫn đến tình trạng thiếu trang thiết bị y tế, suy giảm tinh thần và thái độ phục vụ của cán bộ y tế nhà nước, trong đó có Việt Nam Đó là những yếu tố và lý do dẫn đến sự phát triển của hệ thống y tế tư nhân tại các nước này. Ở các nước đang phát triển luật pháp cho phép công chức, viên chức nhà nước làm dịch vụ tư nhân ngoài giờ hành chính (Hursh - Cesar và cộng sự, 1994) [47] Hành nghề y tể tư nhân vẫn tồn tại với những hình thức phổ biến như là lang y, bà đỡ dân gian, người bán thuốc rong, thầy mo (Liu, Liu và Meng, 1994; Phạm, 1997) [48], [52]. Cho đến tận ngày nay, đối tượng không chính thống này vẫn đảm đương một vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ KCB cho nhiều người dân nông thôn ở các nước đang phát triển. Ở Thái Lan y tế tư nhân chủ yếu tập trung vào chữa bệnh và đáp ứng yêu cầu của những người có khả năng chi trả, cung cấp những phần y tế công không đáp ứng được.

Từ năm 1988 đến 1993 tỷ lệ bệnh viện tư nhân tăng với tốc độ 5% năm, trong khi bệnh viện công chỉ tăng 2% năm [45], [50], phòng khám đa khoa tư nhân tăng 4,6% năm còn các cơ sở y tế công tăng 1,3% năm Ngoài hệ thống bệnh viện công của Nhà nước thì hệ thống bệnh viện tư nhân hoạt động rất mạnh hiện nay có đến 270 bệnh viện do tư nhân điều hành với trên 20.000 giường bệnh và nhiều bệnh viện đã được cấp chứng nhận tiêu chuẩn chất lượng toàn cầu theo hệ thống ISO 9002

(của BVQI) Y tế tư nhân ở Thái Lan đã góp phần làm giảm tải cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, nhưng các cơ sở dịch vụ y tế và nhân lực chủ yếu tập trung ở thủ đô và các thành phố lớn do vậy khả năng tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng ở người nghèo, vùng sâu, vùng xa hạn chế Do đó người nghèo vẫn phải dựa vào Nhà nước để KCB. Tại Án Độ có khoảng 80% số lượt người bệnh đến khám, điều trị tại các cơ sở YTTN [43], còn ở Ai Cập tỷ lệ này là 50% và YTTN chủ yếu về KCB ngoại trú còn điều trị nội trú vẫn do tuyến y tế công [42].

TỎNG QUAN TÀI LIỆU

Tình hình hoạt động và phát triển của YTTN trên Thế giới và Việt Nam

Dù có sự khác nhau về chế độ chính trị, xã hội song hầu hết các nước đều có hệ thống dịch vụ YTTN YTTN ngày càng được thừa nhận là nguồn cung cấp dịch vụ y tế quan trọng, giảm bớt gánh nặng y tế nhà nước, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân Vai trò của y tế tư nhân ở các nước khác nhau tùy thuộc vào sự định hướng và quản lý của Nhà nước.

Ngân hàng Thế giới cho rằng khu vực y tế tư nhân không những tăng thêm nguồn lực để Chính phủ có thể tập trung nỗ lực của họ cho người nghèo và các dịch

■ vụ thiết yếu mà còn mở rộng dịch vụ tới những người chưa tiếp cận được [54], [55]. Đối với các nước Mỹ - Latinh và Cận sa mạc Sahara, do khủng hoảng kinh tế, Ngân sách nhà nước dành cho y tế bị cắt giảm tới 50% (Bennett, 1992) [42] dẫn tới hậu quả là y tế nhà nước không đủ đáp ứng nhu cầu cơ bản của người dân về KCB. Ở các nước mới công nghiệp hóa và các nước khu vực Đông Nam Á do có sự tăng trưởng kinh tế cao, nên mức sống của người dân tăng lên và nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế cũng tăng nhưng y tế Nhà nước chưa đáp ứng đủ (Bennett, 1992; Nittayamphong và Tangcharoensathien, 1994) [42], [50] Đối với một số nước đang trải qua thời kỳ quá độ chuyển từ nền kinh tế kế hoạch tập trung sang kinh tế thị trường, nguồn bao cấp của Nhà nước bị cắt giảm, dẫn đến tình trạng thiếu trang thiết bị y tế, suy giảm tinh thần và thái độ phục vụ của cán bộ y tế nhà nước, trong đó có Việt Nam Đó là những yếu tố và lý do dẫn đến sự phát triển của hệ thống y tế tư nhân tại các nước này. Ở các nước đang phát triển luật pháp cho phép công chức, viên chức nhà nước làm dịch vụ tư nhân ngoài giờ hành chính (Hursh - Cesar và cộng sự, 1994) [47] Hành nghề y tể tư nhân vẫn tồn tại với những hình thức phổ biến như là lang y, bà đỡ dân gian, người bán thuốc rong, thầy mo (Liu, Liu và Meng, 1994; Phạm, 1997) [48], [52]. Cho đến tận ngày nay, đối tượng không chính thống này vẫn đảm đương một vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ KCB cho nhiều người dân nông thôn ở các nước đang phát triển. Ở Thái Lan y tế tư nhân chủ yếu tập trung vào chữa bệnh và đáp ứng yêu cầu của những người có khả năng chi trả, cung cấp những phần y tế công không đáp ứng được.

Từ năm 1988 đến 1993 tỷ lệ bệnh viện tư nhân tăng với tốc độ 5% năm, trong khi bệnh viện công chỉ tăng 2% năm [45], [50], phòng khám đa khoa tư nhân tăng 4,6% năm còn các cơ sở y tế công tăng 1,3% năm Ngoài hệ thống bệnh viện công của Nhà nước thì hệ thống bệnh viện tư nhân hoạt động rất mạnh hiện nay có đến 270 bệnh viện do tư nhân điều hành với trên 20.000 giường bệnh và nhiều bệnh viện đã được cấp chứng nhận tiêu chuẩn chất lượng toàn cầu theo hệ thống ISO 9002

(của BVQI) Y tế tư nhân ở Thái Lan đã góp phần làm giảm tải cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, nhưng các cơ sở dịch vụ y tế và nhân lực chủ yếu tập trung ở thủ đô và các thành phố lớn do vậy khả năng tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng ở người nghèo, vùng sâu, vùng xa hạn chế Do đó người nghèo vẫn phải dựa vào Nhà nước để KCB. Tại Án Độ có khoảng 80% số lượt người bệnh đến khám, điều trị tại các cơ sở YTTN [43], còn ở Ai Cập tỷ lệ này là 50% và YTTN chủ yếu về KCB ngoại trú còn điều trị nội trú vẫn do tuyến y tế công [42].

Dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và KHHGĐ cũng là những dịch vụ mà người dân thường lựa chọn khi đến y tế tư nhân vì thường là những vấn đề nhạy cảm Đối với những bệnh viêm đường sinh dục, bệnh lây truyền qua đường tình dục hay các dịch vụ nạo phá thai thường được người dân lựa chọn nơi điều trị đầu tiên là các phòng khám tư vì các cơ sở tư nhân đảm bảo sự kín đáo, tiện lợi và không sợ mang tiếng.

Nhìn chung y tế tư nhân chủ yếu hoạt động khám chữa bênh ngoại trú, vì mục đích lợi nhuận nên phần lớn tập trung ở các thành phố lớn, khu đô thị, khu công nghiệp Đối tượng phục vụ gồm cả người giàu, người nghèo, ở thành thị, nông thôn Sự phát triển dịch vụ y tế tư nhân quá mức có nguy cơ giảm sút chất lượng như kê đơn bất hợp lý [5], lạm dụng thuốc, giá dịch vụ tăng cao Do vậy, hoạt động y tế tư nhân cần được quản lý, định hướng và y tế nhà nước vẫn phải đứng chủ đạo để đảm bảo tính công bằng hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe cho mọi người.

2.2 Hoạt động y tế tu’ nhân ở Việt nam

2.2.1 Tình hình chung Ở Việt nam, trước khi thực hiện chính sách đổi mới vào năm 1986, mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ miễn phí bởi hệ thống y tế công của Nhà nước Bệnh nhân chỉ phải trả tiền thuốc với giá bao cấp Dịch vụ y tế tư nhân chính thức bị cấm, mặc dù vậy nhân viên y tể vẫn thường KCB không chính thức tại nhà [22] Trong giai đoạn này, hầu hết các xã đều có một mạng lưới nhân viên y tế thôn bản (YTTB), hầu hết là y tá sơ cấp được hợp tác xã trả công YTTB là những người cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu rất thuận tiện và hợp lý cho người

■ dân nông thôn Công cuộc đổi mới kinh tế được bắt đầu năm 1986 với quan điểm chuyển đổi từ nền kinh tế kế hoạch sang nền kinh tế thị trường Tác động của nó là đã làm tăng trưởng nền kinh tế nhưng bên cạnh đó cũng có những ảnh hưởng tiêu cực Tổng chi phí cho y té (kể cả nguồn viện trợ) trên đầu người giảm Với tỷ lệ lạm phát cao, lương của nhân viên y tế giảm cùng với thiếu thuốc men và các trang thiết bị y tế. Đổi mới Ngành Y tế được bắt đầu vào năm 1989 và được thể hiện rõ nét qua các văn bàn của Bộ Y tế và Chính phủ: Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Quyết định thu một phần viện phí tại các cơ sở y tế nhà nước Đến năm 1993, Nghị quyết VI của Hội nghị lần thứ VII Đảng Cộng sản Việt Nam đã điều chỉnh sự đổi mới hệ thống y tế để tiếp tục sự phát triển của y tế và chăm sóc sức khoẻ của đất nước Dưới sự tác động của chính sách đổi mới Ngành Y tế, hệ thống KCB theo tuyến được tự do hoá nên bệnh nhân có thể chọn đến bất kỳ một cơ sở y tế nào Phòng khám tư nhân trở nên rộng khắp trên mọi miền đất nước, phần lớn dưới dạng phòng khám nhỏ Trong số những người mở phòng khám tư nhiều người là bác sỹ, những người được luật pháp cho phép hành nghề Tuy nhiên, còn nhiều thầy thuốc tư, đặc biệt ở vùng nông thôn, là những nhân viên y tế với trình độ thấp hơn, vẫn KCB với chức năng, năng lực không đúng theo quy định và không được cấp phép chính thức hoạt động Cơ chế để điều hành thị trường CSSK tư nhân sau đổi mới không bắt kịp với sự gia tăng nhanh chóng của các thầy thuốc tư Dịch vụ của những người HNYTN này gần như không được kiểm soát về cả số lượng cũng như chất lượng Mặc dù giá dịch vụ có thể đắt hơn nhưng các thầy thuốc tư vẫn có lợi thế hơn các cơ sở y tế công vì họ cung cấp dịch vụ gần hoặc ngay tại nhà dân, vào bất kỳ thời gian nào, đáp ứng những nhu cầu của bệnh nhân, và một điều rất quan trọng cho các đối tượng nghèo là họ rất linh động trong việc nhận thù lao như có thể cho nợ lại, hay trả sau, điều mà không một cơ sở y tế nhà nước nào áp dụng được (Tipping và Segall 1995) [53].

Khoảng gần 20 năm sau khi được hợp pháp hoá, khu vực hành nghề y dược tư nhân đã phát triển mạnh mẽ và ngày càng trở lên đa dạng Theo Báo cáo điều tra 7 năm thực hiện Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân [10], tính đến tháng 10/2001 cả nước có khoảng 56.000 cơ sở HNYTN trong đó HNYTN chiêm nhiêu nhât là 27.400 cơ sở (chiếm 48%), hành nghề dược là 20.000 cơ sở (chiếm 31%), hành nghề y học cổ truyền là 9.000 cơ sở (chiếm 16%).

Trong số các cơ sở HNYTN, có 14 bệnh viện, 1.139 phòng khám đa khoa, 16.900 phòng khám chuyên khoa và 7.793 cơ sở dịch vụ y tế [10], [11] Tuy nhiên, những con số này chưa đúng với con số thực tế số lượng cơ sở không đăng ký hành nghề còn lớn hơn nhiều, số lượng người cung cấp dịch vụ đơn lè không có phòng khám, thày lang đến KCB tại nhà còn phổ biến ở các vùng nông thôn Chưa thể có con số chính thức về những cơ sở dịch vụ này Phần lớn các cơ sở HNYTN tập trung chủ yếu ở các thành phố lớn như Hà Nội, Hồ Chí Minh trong khi đó các tỉnh miền núi số lượng cơ sở đăng ký HNYDTN rất thấp.

Tính đến 30/6/2004, cả nước đã có trên 65.000 cơ sở y tế tư nhân, trong đó có 30.000 phòng KCB tư nhân, 23.000 cơ sở hành nghề dược tư nhân và 12.000 cơ sở y học cổ truyền tư nhân Sự phát triển của các bệnh viện tư nhân là một nét nổi bật thể hiện sự phát triển của khu vực y tế tư nhân Theo số liệu tổng hợp của Vụ Điều trị, Bộ Y tế [11] tính đến tháng 7/2005 toàn quốc có 43 bệnh viện tư nhân/bán công chiếm tỷ lệ 4,6% so với bệnh viện nhà nước (42/904), trong đó có 32 bệnh viện tư nhân, 6 bệnh viện có vốn đầu tư nước ngoài và 5 bệnh viện bán công Trong số 43 bệnh viện tư nhân, có 29 bệnh viện đa khoa và 14 bệnh viện chuyên khoa.

Cả nước có 3.245 giường bệnh tư chiếm tỷ lệ 13% so với tổng số giường bệnh viện nhà nước (3.245/24.786) Bệnh viện có số giường ít nhất là 21 giường, bệnh viện có số giường cao nhất là 500 giường bệnh Trung bình bệnh viện có từ 21 đến 60 giường bệnh.

Từ khi được chính thức hợp pháp hoá hoạt động, y tế tư nhân đã góp phần không nhỏ vào cung cấp các loại dịch vụ, cà KCB và phòng bệnh Tuy vậy, cũng phải lưu ý là người dân thường chỉ đến y tế tư nhân trong những trường hợp điều trị

1 2 ngoại trú và khi bị bệnh nhẹ, do trên thực tế quy mô của các dịch vụ y tế tư nhân ở Việt Nam còn nhỏ, chủ yếu chỉ là các phòng khám hay các cơ sở xét nghiệm.

Công tác quản lý hành nghề y tế tư nhân

3.1 Quản lý hành nghề y tế tư nhân ở các nước đang phát triển

Hầu hết các quốc gia đều có hệ thống dịch vụ y tế tư nhân, ở các nước đang phát triển hệ thống y tế tư nhân đã góp phần không nhỏ đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân Tuy nhiên, vai trò của y tế tư nhân ở các quốc gia lại hết sức khác nhau trước sự định hướng, quản lý và kiểm soát của Nhà nước.

Từ những năm 60, 70 thế kỷ XX, y tế tư nhân cũng đã tồn tại chính thức hoặc không chính thức, với nhiều hình thức phổ biền là lang y, bà đỡ dân gian, người bán thuốc rong, thầy mo (Liu, Liu và Meng, 1994; Phạm, 1997) [48], [52] Trong thập niên

80 và 90 thế kỷ thứ XX, hệ thống pháp luật của nhiều nước đã nới lỏng quy định về cấp giấy phép hành nghề và quy định đối với những người làm dịch vụ y tế

1 6 tư nhân, cho phép công chức, viên chức nhà nước làm dịch vụ y tư nhân ngoài giờ hành chính, tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho hoạt động của y tế tư nhân (Hursh- Cesar và cộng sự, 1994) [47]. Ở các nước đang phát triển hoạt động y tế tư nhân cũng bị tác động bởi các quy luật kinh tế thị trường Các cơ sở y tế tư nhân hoạt động chủ yếu theo mục đích lợi nhuận, giá của các dịch vụ y tế tư nhân thường cao hơn giả của các cơ sở y tế công, do tính chất cạnh tranh khốc liệt nên giá dịch vụ giữa các cơ sở y tế tư nhân cũng rất khác nhau.

Tại Hàn Quốc, các cơ sở HNYTN chiếm hơn 92,6% tổng số các cơ sở y tế và 87,4% giường bệnh trong toàn quốc Mô hình bảo hiểm y tế được phát triển gần giống như một hệ thống bảo hiểm xã hội với những loại hình bảo hiểm khác nhau Có sự phối hợp chặt chẽ giữa bên cung cấp dịch vụ y tế và bên thanh toán bảo hiểm Quỹ bảo hiểm y tế được sự giám sát của các tổ chức nhà nước, tư nhân, quần chúng Nhờ bảo hiểm y tế toàn dân, mọi người được đều được KCB khi có nhu cầu Các cơ sở y tế thanh toán dịch vụ qua các cơ quan bảo hiểm Nhà nước quản lý hành nghề y dược tư nhân dựa trên các quy định của pháp luật, sự phối họp kiểm soát của chính quyền và các hội nghề nghiệp [44].

3.2 Quản lý hành nghề y tế tư nhân ở Việt Nam

Hoạt động HNYTN ở Việt Nam cũng như các nước đang phát triển, HNYTN chỉ chính thức được phép hoạt động sau khi Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân được Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ban hành vào ngày 30/6/1989 [32] Đen ngày13/10/1993 hoạt động hành nghề y dược tư nhân mới được hợp pháp hoá sau khi Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân được Uỷ ban thường vụ Quốc hội ban hành [41] Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân năm 1993 cùng với Nghị định sổ 06/CP ngày 29/11/1994 của Chính phủ và các thông tư số: 07/BYT-TT ngày 30/4/1994, 15/TT - BYT ngày31/7/1999, 21/TT-BYT ngày 29/12/2000 của Bộ Y tế đã tạo ra một hành lang pháp lý thuận lợi cho khu vực y tế tư nhân hoạt động và phát triển, đồng thời cũng là cơ sở để Nhà nước quản lý, kiểm soát và định hướng hoạt động hành nghề y tế tư nhân Chi trong một thời gian ngắn khu vực y tế tư nhân đã phát triển nhanh chóng, đóng góp không nhỏ vào giảm gánh nặng cho y tể nhà nước Sự phát triển nhanh chóng và đa dạng của các loại hình y tế tư nhân đòi hỏi phải có những chiến lược và công cụ để quản lý và điều phối khu vực y tế tư nhân Để có thể phát huy những mặt mạnh, đồng thời giảm thiểu các thiểu sót trong quá trình hành nghề cũng như tăng cường vai trò quản lý HNYTN Một số quy định trong Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân năm 1993 không còn phù hợp, Pháp lệnh mới về hành nghề y dược tư nhân đã được Uỷ ban thường vụ Quốc hội ban hành vào ngày 25/02/2003 [41], Nghị quyết 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Ban chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam cũng đã đề cập đến vấn đề quản lý trong lĩnh vực y tế: “Quản lý Nhà nước trong lĩnh vực y tế còn nhiều bất cập, một số chính sách về y tế không còn phù hợp nhưng chậm được sửa đổi hoặc bổ sung, việc quản lý hoạt động khám, chữa bệnh và hành nghề tư nhân chưa chặt chẽ” [6].

Mặc dù đã có Pháp lệnh về giá số 40/2002/PL-UBTVQH10 ngày 10/5/2002 của Ưỳ ban thường vụ Quốc hội và Nghị định số 170/2003/NĐ-CP ngày 25/12/2003 của Chính phủ về cụ thể hoá một số điều của Pháp lệnh về giá, nhưng vấn đề giá dịch vụ y tế tư nhân vẫn nằm ngoài tầm kiểm soát của Nhà nước Giá của các dịch vụ y tế tư nhân thường cao hon giá của y tế công đặc biệt là giá của các cơ sở y tế tư nhân có vốn đầu tư của nước ngoài, giá dịch vụ y tế tư nhân cũng rất khác nhau giữa các cơ sở.

Hỗ trợ cho Ngành Y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước trong lĩnh vực hành nghề y dược tư nhân còn có Tổng hội Y Dược học Việt Nam và các Hội chuyên ngành khác Các Hội viên đang hành nghề y tế tư nhân hàng năm được bồi dưỡng, huấn luyện về chuyên môn kỹ thuật y tế, pháp luật về y tế và được cập nhật thông tin về khoa học kỹ thuật trong phòng bệnh, KCB Hội Y học, Hội Dược học cũng thường xuyên động viên các hội viên tự giác chấp hành pháp luật đồng thời giám sát phát hiện những người hành nghề y dược tư nhân vi phạm quy chế hành nghề theo quy định.

3.3 Quản lý hành nghề y tế tư nhân ở Thành phố Hà Nội

Các cơ sở hành nghề được quản lý theo 3 cấp: thành phố, quận/huyện, xã/phường.

Sở Y tế Hà Nội quản lý các cơ sở HNYTN thông qua các phòng ban chức năng, bao gồm:

Phòng Quản lý hành nghề: xét và cấp chứng chỉ hành nghề, chứng nhận đủ điều kiện hành nghề cho các cá nhân, tổ chức có đủ điều kiện HNYDTN theo quy định của Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân năm 2003.

Phòng Nghiệp vụ Y: quản lý về chuyên môn nghiệp vụ các cơ sở HNYTN, chịu trách nhiệm đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn kiến thức về chuyên môn nghiệp vụ, kỹ thuật về y tế, pháp luật về y tế, cung cấp các thông tin, kiến thức mới về y học cho những người tham gia HNYTN.

Thanh tra Y tể: thanh, kiểm tra việc thực hiện các quy định về HNYTN.

Tham gia quản lý hoạt động y tế tư nhân trên địa bàn Hà Nội còn có các Hội Y Dược học của Thành phố và của các quận/huyện.

Tại các quận/huyện có ban quản lý y tế xã hội quận/huyện Từ tháng 4/2007, theo Quyết định số 334/2007/QĐ-UBND ngày 24/1/2007 của UBND Thành phố Hà Nội về việc thành lập Phòng y tế trực thuộc UBND quận/huyện, không còn bộ phận thanh tra y tế, toàn bộ bộ phận quản lý hành nghề nằm trong Phòng Y tế trực thuộc UBND quận/huyện Bộ phận quản lý hành nghề gồm: 01 cán bộ tiếp nhận hồ sơ xin cấp phép hành nghề, 02 cán bộ tham gia công tác kiểm tra, giám sát Ba cán bộ này đều là cán bộ kiêm nhiệm với khối lượng lớn công việc do quản lý nhiều chương trình y tế khác trên địa bàn.

Tại phường/xã có Tổ quản lý y tế xã hội phường/xã do Phó Chủ tịch UBND phường/xã phụ trách văn xã là tổ trưởng, thành viên là trưởng trạm y tế và quản lý thị trường phường.

3.4 Một số đặc điểm về địa bàn nghiên cứu

Quận Hai Bà Trưng với 342.000 người là một quận đông dân với 20 phường, di biến động dân lớn, nhiều người chuyển đến chuyển đi, thuê nhà ở và làm ăn theo thời vụ Trên địa bàn quận có nhiều bệnh viện trung ương, thành phố, ngành, màng lưới các cơ sởHNYDTN đông với 507 cơ sở hành nghề y, dược tư nhân, các cơ sở luôn biến động và thay đổi, do đó rất khó khăn trong công tác quản lý HNYDTN.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

Đối tượng nghiên cứu

- Các cơ sở HNYTN trên địa bàn quận thuộc diện quản lý theo phân cấp tại thời điểm nghiên cứu.

- Chủ phòng KCB tại các cơ sở HNYTN trên địa bàn quận thuộc diện quản lý theo phân cấp tại thời điểm nghiên cứu.

- Các văn bản quy định HNYTN các cấp.

2.2 Thòi gian và địa điểm nghiên cứu

- Từ tháng 3 năm 2008 đến tháng 9 năm 2008.

- Quận Hai Bà Trưng, Thành phố Hà Nội.

- Mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng.

- Chọn mẫu toàn bộ các cơ sở HNYTN trên địa bàn quận thuộc diện quản lý theo phân cấp tại thời điểm nghiên cứu (197 cơ sở).

- Chọn chủ phòng khám các cơ sở HNYTN để phỏng vấn.

- Nghiên cứu quy chế kê đơn thuốc: chọn ngẫu nhiên 01 đơn thuổc/cơ sở kê cho người bệnh trong đợt điều tra tại các cơ sở HNYTN và sao chụp lại đơn.

Phỏng vấn sâu 05 người là chủ phòng khám - bác sĩ KCB y tư nhân và 03 cán bộ thanh tra - kiểm ưa ưên địa bàn quận Hai Bà Trưng.

2.5 Phưong pháp thu thập số liệu

- Phỏng vấn chủ phòng KCB tại các cơ sở HNYTN trên địa bàn quận (dùng bộ câu hỏi).

- Đánh giá thực hiện các quy định HNYTN (dựa vào bảng kiểm, quan sát, sao chép, hồi cứu số liệu).

- Phỏng vấn sâu (dùng bộ câu hỏi, ghi âm).

2.6 Các biến số nghiên cứu và chỉ số nghiên cứu (phụ lục 5)

- Thực hiện các quy định về nhân sự.

- Thực hiện các quy định về cơ sở vật chất, trang thiết bị.

- Kết quả hoạt động KCB.

- Việc thực hiện các quy chế chuyên môn:

+ Thực hiện về phạm vi hành nghề.

+ Quy chế kê đơn điều trị.

+ Quy chế sử dụng thuốc.

+ Quy chế chống nhiễm khuẩn.

+ Quy chế xử lý rác thải.

Một số quy định khác: biển hiệu, quảng cáo, niêm yết giá dịch vụ, sổ khám bệnh, phương tiện cấp cứu, các văn bản pháp quy về HNYTN.

- Hoạt động thanh kiểm tra của các cơ quan chức năng tại cơ sở.

- Thông tin về người cung cấp dịch vụ.

- Mô tả điều kiện nhân sự tại sở HNYTN băng phiếu phỏng vấn, giấy phép.

- Mô tả điều kiện cơ sở vật chất tại cơ sở HNYTN bằng quan sát, thước đo, máy tính.

- Mô tả thực hiện quy định chuyên môn và các quy định khác tại cơ sở HNYTN băng quan sát, bảng kiểm, phiếu phỏng vấn và xem sổ. máy ghi âm.

2.7.2 Tiêu chuẩn quy định Điều kiện về nhân sự, điều kiện cơ sở vật chất, thực hiện các quy định về HNYTN (Tiêu chuẩn để xác định dựa theo các quy định về HNYTN của Bộ Y tế, Sở Y tế - Phụ lục 4):

- Nhân sự: chủ cơ sở có mặt khi cơ sở hoạt động, trình độ chuyên môn của chủ cơ sở và người làm công việc chuyên môn phù hợp với công việc.

- Cơ sở vật chất phải theo đúng quy định của từng loại hình hành nghề: cơ sở riêng biệt, đủ sổ phòng, đủ diện tích tùng phòng, đù dụng cụ chuyên môn cho từng loại hình phòng khám, đủ tủ, bàn ghế, giường và các trang thiết bị phục vụ cho công tác K.CB.

- Có trang thiết bị phòng chữa cháy: có nội quy, có dụng cụ, phương tiện.

- Thuốc cấp cứu: tủ thuốc cấp cứu theo quy định của từng loại hình, có danh mục, hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ, phác đồ chống sốc.

- Sổ sách, văn bản: Có sổ KCB để theo dõi ghi chép theo dõi bệnh nhân đến KCB, có các văn bàn quy phạm pháp luật về HNYTN.

- Phạm vi hoạt động chuyên môn theo đúng từng loại hình quy định khi được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện HNYTN, không được bán thuốc.

- Quy định về hoạt động khám bệnh kê đơn thuốc: bệnh nhân đến khám điều trị phù hợp với chẩn đoán, được ghi chép đầy đủ vào sổ khám bệnh và có đơn lưu Kê đơn điều trị ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc quy định, trẻ dưới 2 tuổi ghi tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ Có ghi đơn riêng với thuốc gây nghiện Thuốc ghi rõ hàm lượng, số lượng, liều dùng 1 lần và liều dùng 24h, cách dùng Đơn thuốc phải được lưu tại phòng khám.

- Quy định về thuốc cấp cứu: phải đủ đúng cơ sổ, không có thuốc quá hạn, kém phẩm chất, thuốc có đầy đủ nội dung thông tin theo quy chế nhãn mác (tên

23 thuốc, thành phần, hàm lượng, dạng thuốc, nhà sản xuất, hạn dùng, số lô, số đăng ký ).

- Quy định chống nhiễm khuẩn: có quy trình khử khuẩn, có dung dịch, dụng cụ khừ khuẩn

- Công tác xử lý chất thải: cỏ phân loại rác y tế và rác sinh hoạt ngay tại phòng khám, xử lý rác thải y tế đúng quy định.

- Biển hiệu có đầy đủ nội dung theo quy định: tên phòng khám, tên phụ trách phòng khám, số giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề, niêm yết giờ làm việc, số điện thoại.

- Niêm yết giá dịch vụ: Niêm yết giá công khai đúng phạm vi cho phép, thu đủng theo giá niêm yết.

- Quảng cáo theo đúng phạm vi chuyên môn được cho phép hành nghề.

Một số yếu tố liên quan đến thực hiện các quy định tại sở HNYTN:

- Phiếu phỏng vấn gồm có các bộ câu hỏi được thiết kế sẵn.

- Phòng vẩn sâu: Dựa vào bảng hòi gợi ý để phỏng vấn sâu

2.8 Phương pháp đánh giá, nhận định kết quả Đánh giá thực hiện các quy định HNYTN (bảng kiểm, quan sát, sao chép, hồi cứu số liệu) [Phụ lục 1].

Trong tất cả các quy định từng phần một nếu cơ sở không đạt một tiêu chuẩn nào đều coi là không đạt.

Quy ước phân loại các loại hình phòng khảm:

- Khi phân tích tỷ lệ các loại hình nghề y tư nhân thì phân tích chi tiết tất cả các loại hình phòng khám chuyên khoa như: Ngoại, RHM, TMH, Sản phụ khoa KHHGĐ,Nhi, PHCN, Lây, Da liễu Do tỳ lệ các loại hình phòng khám các chuyên khoa trên địa bàn rất ít nên khi phân tích tình hình thực hiện quy chế chuyên môn và một số các quy định của Pháp lệnh HNYDTN đã gộp các loại hình phòng khám các chuyên khoa vào một thành chì số (phòng khám các chuyên khoa).

- Trong phạm vi của đề tài được phân tích theo 5 loại hình phòng khám: phòng khám đa khoa, phòng khám nội, phòng khảm các chuyên khoa (Ngoại, RHM, TMH, Sản phụ khoa KHHGĐ, Nhi, PHCN, Lây, Da liễu), phòng khám chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, cơ sở dịch vụ y tế (tiêm chích, thay băng, dịch vụ làm răng giả).

2.9 Phương pháp phân tích số liệu

- Tất cả các số liệu thu thập trong quá trình nghiên cứu được làm sạch sau đó được mã hoá và nhập vào máy tính, số liệu được sử lý bằng phần mềm EPIDATA, SPSS Version 11.05.

- Với phỏng vấn sâu tiến hành gỡ băng, trích dẫn có phân tích theo mục tiêu nghiên cứu.

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cửu tuân theo quy trình xét duyệt của Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng và triển khai sau khi được phép của Hội đồng.

- Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu sẽ được thông báo rõ về mục đích nghiên cứu.

- Nghiên cứu này không có tác động nào trực tiếp đến đối tượng.

- Nếu không hài lòng đối tượng có quyền từ chối tham gia nghiên cứu.

- Các số liệu thu thập được bảo đảm yếu tố bí mật và chỉ phục vụ nhằm cho mục đích nghiên cứu.

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục

- Có thề gặp sự không hợp tác của đối tượng nghiên cứu.

- Thời gian và nguồn lực có hạn nên nghiên cứu chỉ mô tả được một số hoạt động của cơ sở HNYTN như loại hình hành nghề, nhân sự, cơ sở vật chất trang thiết bị, quy chế chống nhiễm khuẩn, việc thực hiện kê đơn và bán thuốc theo đơn.

Thuyết phục đối tượng tham gia vào nghiên cứu, giải thích rõ ràng mục đích của nghiên cứu (mọi thông tin thu thập được bảo mật và chỉ nhằm mục đích nghiên cứu, vô danh khi công bố kết quả).

- Bộ câu hỏi phỏng vấn được điều tra thử tại một số cơ sở HNYTN, chỉnh sửa bộ câu hỏi sau khi đã phỏng vấn thử.

- Lựa chọn cộng tác viên là những người có kỹ năng, kinh nghiệm và nhiệt tình được tập huấn kỹ, có bảng hướng dẫn đi kèm, bản thân tác giả trực tiếp giám sát.

Các biến số nghiên cứu và chỉ số nghiên cứu (phụ lục 5)