Luận văn đánh giá công tác thực hiện chăm sóc sức khỏe sinh sản theo chuẩn quốc gia tại trạm y tế xã văn môn và đông thọ, huyện yên phong, tỉnh bắc ninh, năm 2005 2007

TÔNG QUAN

Một số khái niệm

Sức khỏe sinh sản: “SKSS là sự thoải mái toàn diện, không chỉ về thể chất, tinh thần, mà cả về xã hội Đây không chỉ là tình trạng bộ máy sinh sản không có bệnh tật, không bị bất lực mà còn là tiến trình hoạt động của bộ máy này với đầy đủ các chức năng Do đó, SKSS cũng có nghĩa là con người có thể sinh hoạt tình dục tự do và an toàn, tự do quyết định khi nào có con và khoảng cách giữa các lần sanh”[12], [15].

Làm mẹ an toàn: là tất cả các phụ nữ đều được nhận sự chăm sóc cần thiết để được hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ và sau đè, bao gồm cả điều trị cấp cứu sản khoa khi có tai biến xảy ra[31] Làm mẹ an toàn là một lĩnh vực ưu tiên trong chăm sóc sức khoẻ của các nước trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển.

Ke hoạch hóa gia đình: Là những nồ lực của các cặp vợ chồng hay của cá nhân nhằm mục đích chủ động sinh đè về số con và duy trì khoảng cách sinh theo ý muốn bằng việc áp dụng các biện pháp tránh thụ thai một cách hiệu quả[13].

Biện pháp tránh thai: Là các biện pháp can thiệp tác động lên cá nhân nhằm ngăn cản việc thụ thai của phụ nữ Các biện pháp tránh thai thường áp dụng là thuốc, hóa chất, thiết bị đưa vào cơ thế, các thủ thuật ngoại khoa cắt đường đi, ngăn cản tinh trùng gặp trứng, hoặc các nỗ lực của các cá nhân nhằm tránh thụ thai Biện pháp tránh thai giúp cho cá nhân và các cặp vợ chồng thực hiện KHHGĐ[13].

Chuẩn quốc gia về dịch vụ CSSKSS: là tiêu chí cho các cơ sở và người cung cấp dịch vụ tự phấn đấu vươn lên để đạt những tiêu chuẩn về chuyên môn, kỹ thuật, đảm bảo chất lượng dịch vụ cung cấp, đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng và đa dạng của nhân dân[7].

Khái niệm về chất lượng dịch vụ: Chất lượng dịch vụ trong nghiên cứu này được xác định bằng cách đánh giá thực trạng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu sản khoa, số lượng và trình độ chuyên môn của cán bộ y tế xã so với CQG về SKSS qui định cho các trạm y tế tuyển xã.

Tình hình CSSK.SS trên thế giới

Việc mang thai và sinh đẻ là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra tử vong, bệnh tật và tàn phế đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đè ở hầu hết các nước đang phát triển, chiếm ít nhất 18% gánh nặng bệnh tật toàn cầu ở nhóm tuổi này, nhiều hơn bất kỳ một vấn đề sức khoẻ nào [32].

Tại nhiều vùng Châu Phi, tỷ lệ phụ nữ chết do các tai biến liên quan đến thai nghén hoặc sinh con là 1/16 Ở Nam Á và Trung Á, tỷ lệ này là 1/35, ở Châu Á là 1/65, Châu Mỹ la tinh và vùng Caribê là 1/30 Tuy nhiên ở những nước công nghiệp phát triền thì tỳ lệ này thấp hơn nhiều (châu Âu là 1/1400 và ở Bắc Mỹ là 1/3700) [24], [26], [33] Cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có hàng trăm bà mẹ khác bị đau yếu, mất sức lao động, bị tật nguyền hoặc bị những tổn thương sinh lý do những biến chứng thai sản Do tầm quan trọng về sức khoẻ cho bà mẹ, năm

1987 WHO, UNICEF, UNPFA, WB và hội đồng dân so the giới đã đưa ra sáng kiến “ làm mẹ an toàn” với mục tiêu tăng cường nhận thức của mọi người về từ vong mẹ và đưa ra các giải pháp nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật của người mẹ.

Tử vong mẹ phản ánh tình trạng sức khoẻ của phụ nữ, sự tiếp cận với dịch vụ y tế và chất lượng dịch vụ y tế được tiếp cận Khoảng 65% phụ nữ có thai ở các nước đang phát triển được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc thai nghén 53% số lượt phụ nữ sinh con được người có chuyên môn đỡ đẻ và khoảng từ 5-30% phụ nữ nhận được dịch vụ chăm sóc sau đẻ [12] Những số liệu trên cho thấy, ở những nước đang phát triển, một số lượng lớn phụ nữ không được tiếp cận với các dịch vụ y tế cao trước, trong và sau sinh.

Theo WHO, tỷ lệ phụ nữ có thai và khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 68%, thấp nhất là Châu Phi ( 63%) và châu Á ( 65%), tiếp theo là Châu Mỹ La Tinh (73%), cao nhất làBắc Mỹ ( 95%) và Châu Âu là ( 97%) Ở các vùng nông thôn thì cử

3 phụ nữ thì có 1 người sống xa cơ sở y tế nơi gần nhất trên 5 Km Nhìn chung ở các nước đang phát triển, chỉ có khoảng 65% phụ nữ có thai được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc thai nghén so với 97% ở các nước phát triển [24], [25], [33].

Thế giới đang nỗ lực để làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ bởi vì một bà mẹ mất đi không chỉ là một tổn thất cho gia đình mà còn mất đi một nguồn sản xuất ra của cải vật chất cho xã hội Điều quan trọng nhất là sự mất mát đỏ đã ảnh hưởng sâu sắc đến sức khoẻ và đời sống của những đứa con đang sống cuả họ Những đứa trẻ của những bà mẹ bị tử vong thì có nguy cơ bị tử vong trong năm đầu cao gấp 3 đến 10 lần so với những đứa trẻ mà bổ mẹ chúng sống và nuôi dưỡng chúng [25] Mặt khác khi bà mẹ bị chết, những trẻ em này không được chăm sóc và giáo dục thích hợp cho đến khi khôn lớn Cái chết của người mẹ đã ảnh hưởng ngay lập tức đến đời sống gia đình vì người mẹ có trách nhiệm nuôi dưỡng và hướng dẫn cho thế hệ mai sau, chăm sóc cho những người già trong gia đình và cũng mất đi sự đóng góp của bản thân họ cho cộng đồng và xã hội Nếu mọi người nói chung và phụ nữ nói riêng, ai cũng hiểu khám thai là cần thiết và người phụ nữ khi có thai được khám thai ít nhất 3 lần trong một thai kỳ thì sẽ giảm nguy cơ tử vong cho bà mẹ.

Vai trò người cung cấp dịch vụ sản khoa là hết sức quan trọng để đảm bảo làm mẹ an toàn, bởi vì những kiến thức và kinh nghiệm có sẵn của họ và thường xuyên đào tạo lại nhằm mục đích nâng cao trình độ cũng như kỹ năng đỡ đẻ ngày càng hoàn hảo để chăm sóc tốt trước sinh, thực hiện đỡ đẻ sạch, an toàn, phát hiện sớm và xử trí những biến chứng sản khoa, đặc biệt là việc chuyển tuyến đến những cơ sở chăm sóc thích hợp, kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ Hiện nay tỷ lệ phụ nữ sinh con có cán bộ y tế giúp đỡ trên thế giới mới chỉ đạt 57% Trong khi ở Bắc Mỹ tỷ lệ này đạt 99%, ở Châu Âu đạt 98% hoặc như ở Châu Mỹ La Tinh cũng đạt75% thì ở Châu Phi cũng chỉ dạt 42% phụ nữ sinh con có cán bộ y tế giúp đỡ, ở Chầu Á chỉ đạt53% [24].

Tình hình Chuẩn Quốc gia về y tế xã và sự ra đời của CSSKSS ở Việt Nam

Việt Nam đang thời kỳ đổi mới đất nước, nền kinh tế đang chuyển mình vận hành theo cơ chế thị trường, điều kiện kinh tế xã hội ngày càng phát triển, thu nhập bình quân đầu người hàng năm đều tăng, đời sổng nhân dân đã được cải thiện và nâng cao Sức khoè đã được người dân quan tâm làm cho nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ ban đầu ngày càng cao Mạng lưới y tế xã đã chậm biến đổi, thiếu cơ sở vật chất, trang thiết bị thiếu và lạc hậu, cán bộ thiếu cả về số lượng và chất lượng Y tế xã không đáp ứng kịp với nhu cầu CSSKBĐ của nhân dân Để giải quyết vấn đề này, Ban bí thư Trung ương đã ban hành Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22/01/2002 về củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở.

Thực hiện Chỉ thị số 06 của Ban chấp hành Trung ương về củng cố hệ thống y tế cơ sở, trong những năm qua hệ thống y tế tuyến huyện và xã đã và đang từng bước được củng cố và phát triển Có nhiều chính sách được ban hành để triển khai Chỉ thị 06/TW trong đó có Quyết định số 370/2002/QĐ-BYT về việc ban hành Chuẩn quốc gia về y tế xã Với sự nỗ lực của các địa phương và huy động tất cả các nguồn lực có thể để đầu tư, phấn đấu đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã Theo báo cáo năm 2005, có tỉnh đã có tỷ lệ xã/phường đạt Chuẩn khá cao (70-80%), tuy nhiên cũng có nhiều tỉnh có số xã đạt Chuẩn rất thấp dưới 10-15% (Tây Nguyên).

Số liệu thu thập được 64/tỉnh/Thành phố trong cả nước về tình hình thực hiện đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã đến 6/2007 Kết quả tổng hợp phân tích toàn quốc có 10.964 xã/phường/thị trấn, trong đó số xã là 9.139 xã, số phường, thị trấn là 1.825 phường/thị trấn (chiếm 16,6% tổng sổ xã phường/thị trấn), số xã thuộc xã Chương trình 135 là 2.288 xã (chiếm 20,86% tổng số xã/phường/thị trấn) Tỷ lệ hộ nghèo trung bình các tỉnh là 20,8%, tỉnh có tỷ lệ hộ nghèo cao nhất là Bắc Kạn 52%, tỉnh có tỷ lệ hộ nghèo thấp nhất là TP.HỒ Chí Minh 3,67%[29].

Báo cáo kết quả phân tích số liệu cho thấy đến tháng 6/2007, tỷ lệ xã/phường/thị trấn đạtChuẩn quốc gia về y tế xã trong toàn quốc là 46,2 %; Trong đó tỉnh có xã đạt Chuẩn QGYTX cao nhất là Tây Ninh 84.2 %; tỉnh có tỷ lệ xã đạt Chuẩn thấp nhất là Cao Bằng, Kon Turn và Đăk Nông đều ở mức (0%)-tức là không có xã nào đạt Chuẩn Trong 10 chuẩn thì chuẩn VII- cơ sở hạ tầng và trang thiết bị là Chuẩn khó đạt nhất do địa phương thiếu kinh phí. Thủ tướng Chính phủ đã có Quyết định số 950/QĐ-TTg về đầu tư cho các xã vùng sâu, vùng xa bằng kinh phí Trung ương, và các xã còn lại bằng vốn ngân sách địa phương Đe nghị Bộ Y tế phối hợp với các Bộ ngành liên quan cấp vốn Trung ương xây dựng các xã vùng sâu, vùng xa, lưu ý đến 02 vùng Tây Bắc và Tây Nguyên và các xã 135 [29] Tỉ lệ TYT xã, phường đạt CQGVYTX toàn quốc cho tới năm 2007 là 46,2% CSHT và TTB của TYT có 46,9% các tỉnh đều cho rằng đây là một chuẩn khó đạt nhất, vì do các tỉnh không có kinh phí để đầu tư TTB cho y tế tuyến xã chủ yếu do các chương trình dự án trước đây đầu tư cho y tế xã như: dự án Hỗ trợ y tế quốc gia, dự án Dân số và sức khỏe gia đình, dự án về kế hoạch hóa gia đình P05, P06, các dự án phi chính phủ các dự án này đều đầu tư và kết thúc năm 2002 -

2003, đến nay các TTB cũng đã hư hỏng nhiều, để đạt Chuẩn cần phải có kinh phí mua bổ xung TTB [29].

Sơ lược về sự ra đời của CSSKSS ở Việt Nam:

Công tác DS/KHHGĐ và CSSKBMTE luôn được Đảng và Chính phủ quan tâm, từ những năm 1960, nhà nước đã thành lập Ưỳ ban quốc gia về Sinh đè có kế hoạch do Thủ Tướng chính phủ trực tiếp phụ trách Bộ Y tế là cơ quan tham mưu cho chính phủ về chuyên môn kỹ thuật và thông tin giáo dục truyền thông[5].

Hội nghị quốc tế về Dân số và phát triển tại Cai-rô năm 1994 đã nâng khái niệmBVSKBMTE và KHHGĐ trước đây lên một bước mới bằng định nghĩa về SKSS SKSS là một phần của sức khỏe nói chung, là sự hòa hợp hoàn toàn về thê chát, tinh thần và xã hội của mọi vấn để có liên quan đến sinh sản Ngoài việc không có bệnh tật của hệ thống sinh sản, khái niệm này còn hàm ý là mọi người, kế cả nam và nữ, đều có quyền được nhận thông tin và tiếp cận các dịch vụ y tế, các biện pháp KHHGĐ an toàn, hiệu quà và chấp nhận được theo lụa chọn, bảo đàm cho người phụ nữ trải qua quá trình thai nghén và sinh đè an toàn, tạo điều kiện tot nhất cho các cặp vợ chông sinh được đứa con lành mạnh CSSKSS bao gồm một loạt các dịch vụ KHHGĐ, chăm sóc thai nghén và làm mẹ an toàn, phòng ngừa và điêu trị các bệnh nhiêm khuân đường sinh sản, bệnh láy truyền qua đường tình dục kế cả HIV/AIDS, nạo phá thai an toàn, dự phòng và điều trị vô sinh, SK.SS vị thành niên, ung thư đường sinh sản và chăm sóc SKSS người cao tuôi.

Trong bối cảnh đó Bộ Y tế chủ trương củng cố và phát triển một hệ thống riêng để đáp ứng nhu cầu chăm sóc SKBMTE và dịch vụ K.HHGĐ, bước đột phá đầu tiên là ban hành thông tư số 171/BYT-TT ngày 6/6/1991 trong đó quy định tại tuyến tinh: Trạm Bảo vệ bà mẹ-sinh đẻ có kế hoạch đổi tên thành Trung tâm BVSKBMTE/ K.HHGĐ, các đội đặt vòng lưu động được đổi tên thành đội BVSKBMTE/ KHHGĐ ở tuyến huyện Tiếp đó Vụ BMTE/KHHGĐ - Bộ Y tế chính thức có tư cách pháp nhân theo nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của chính phủ với nhiệm vụ tham mưu giúp Bộ trưởng quản lý chỉ đạo công tác BVSKBMTE và dịch vụ KHHGĐ. Năm 2003, Chính phủ ban hành Nghị định số 49 Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BYT, trong đó Vụ BVSKBMTE/KHHGĐ được đổi tên thành Vụ SKSS.

Tình hình CSSKSS tại Việt Nam trong thời gian qua

Trong những năm qua Chính phủ, Bộ Y tế đã ra nhiều nghị quyết chỉ đạo các địa phương không ngừng củng cố YTCS Phấn đấu đến năm 2010: 100% số TYTX ở đồng bằng và 80% số trạm y te ở miền núi có Bác sỹ; 100% số trạm y tế có NHS hoặc YSSN; 100% thôn bản cóNVYTTB hoạt động NVYTTB phải biết đỡ đẻ thường khi có sản phụ đẻ tại nhà không kịp đếnCSYT[10]; Đảm bảo tỷ lệ các bà mẹ sinh con tại cơ sở y tế là 80%; Tỷ lệ đẻ do nhân viên được đào tạo đỡ là 97%[6] Trên thưc tế lĩnh vực CSSKSS ở Việt Nam còn rất nhiều vấn đề cần giải quyết trong thập niên này như Điều tra về tử vong mẹ năm 2000-2001, do Vụ SKSS - BYT hợp tác với WHO thực hiện ở 7 tinh thuộc 7 vùng sinh thái Việt Nam cho thấy: tỷ suất chết mẹ ở 7 tỉnh nghiên cứu là 130/100.000 trẻ đẻ sổng, thay đổi từ 103 đến 162/100.000 trẻ đẻ sống Nguyên nhân trực tiếp gây từ vong mẹ là 76,3% số ca và 23,7% do nguyên nhân gián tiếp Nguyên góp phần tử vong mẹ là: 46,3% do chậm trễ đến cơ sở y tế với nhiều lý do khác nhau: 41,3% chậm chuyển lên tuyến trên vì đường xá, giao thông, 40% do điều trị không kịp thời, do nhân viên y tế thiếu năng lực, thiếu thuốc và trang thiết bị cần thiết Ngoài những yếu tố như mức sống, tỷ lệ biết chừ, tử vong mẹ còn liên quan nhiều đến tình trạng bệnh lý của mẹ và thai nhi và việc tổ chức quản lý, chất lượng dịch vụ thai sản của hệ thống y tế [30].

Trong những năm gần đây ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu, đánh giá, thống kê về dịch vụ CSSKSS trên địa bàn toàn quốc cho thấy tình hình CSSKSS có nhiều biến chuyển tích cực nhưng cũng còn nhiều khoảng cách so với Chuẩn Quốc gia về CSSKSS như:

1.4.1 Các thống kê về kết quả CSSKSS trên địa bàn toàn quốc:

Bảng 1.1: Kết qủa các chỉ số thống kê CSSKSS trên toàn quốc [11],[4];

2 Tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi 72.3% 93.00% 92.6%

3 Sinh con được cán bộ y tế đỡ 83.4% 96.10% 97.00%

4 Sinh con tại cơ sở y tế 77.53%

6 Số lần khám phụ khoa 11.274.694 11.464.896

7 Sử dụng các biện pháp tránh thai 79.45% 76.90% 78.00%

8 Tỉ lệ khám sau sinh 86.02% 87.73%

Bảng 1.1 cho thây các kết quả về CSSKSS năm 2002 đều thấp hon so với CQGVYTX, chỉ có khám phụ khoa và sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại là đạt so với CQGVYTX Năm

2005, 2006 đã có sự tăng lên về mặt số lượng của các chỉ số so với nãm 2002, dĩ nhiên một số chỉ số vẫn chưa đạt theo CQGVYTX như; tiêm phòng uốn ván trước sinh Bảng trên cũng cho thấy các chỉ số thống kê này hoàn toàn không thống nhất giữa các năm và không thống nhất về báo cáo các chì số, cũng như cách tính các chỉ sốvis dụ như; có năm thì thống kê tỉ lệ sinh con tại cơ sở y tế, có năm thì không; có năm tinh ti lệ phần trăm có năm lại tính số lượng như tỉ lệ phụ nữ khám phụ khoa theo CQGVYTX tính theo tỉ lệ, theo CQG về SKSS tính theo số lần, ở đây 2002 tính theo tỉ lệ,

2005 và 2006 tính theo số lần Tóm lại bảng trèn cho ta thấy tình hình CSSKSS của Việt Nam có xu hướng tăng dần theo các năm.

1.4.2 Tính sẵn có của dịch vụ CSSKSS: Điều tra cơ bản về dịch vụ CSSKSS tại 12 tỉnh UNFPA tài trợ , do Trung tâm Nghiên cứu Dân số và Sức khoẻ Nông thôn, Trường Đại học Y Thái Bình thực hiện năm

2003 dưới sự chỉ đạo của BYT với sự phối hợp của Uỷ ban Dân số Gia đình và Trẻ em. Trong nghiên cứu, chất lượng CSSKSS được đánh giá bằng cách so sánh với Hướng dẫn CQG về các dịch vụ SKSS của BYT Kết quả điều tra đã cho thấy một số thực trạng về cung cấp dịch vụ CSSKSS cần phải được quan tâm: CSHT, TTB và thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS [22].

Việc cung cấp các dịch vụ lâm sàng còn hạn chế, nhiều dịch vụ theo quy định chưa được cung cấp đầy đủ, trong đó có tinh Đắc Lắc cung cấp đủ 8/15 dịch vụ, Kon Turn cung cấp đủ 6/15 dịch vụ và Gia Lai cung cấp 5/15 dịch vụ Các dịch vụ thiết yếu trong chăm sóc trước sinh điên hình chưa được cung cấp đầy đủ: khám thai đủ 3 lần • (Đắc Lắc: 83,3%, Kon Turn 66,8%, Gia Lai 33,3%), lập phiếu quản lý thai nghén (Đắc Lắc 50%, Kon Turn 16,7% và Gia Lai 50%), cung cấp viên sắt (Kon Turn 16,7%, Gia Lai 33,3%) Các dịch vụ cận lâm sàng hầu như không có ở tất cả các TYT được điều tra, chỉ có xét nghiệm Protein niệu được cung cấp ở số rất ít một số xã của tỉnh Gia Lai và Kon Turn [19].

Các dịch vụ sẵn có tại hầu hết các địa điểm, mặc dù do công việc xây dựng hoặc các yếu tố tạm thời khác, các dịch vụ có thể không hoàn toàn sẵn có tại thời điểm đánh giá Ngoại lệ đáng ghi nhận là tại tỉnh Kon Tum nơi hai trung tâm y tế huyện được đoàn đến đánh giá đều không có dịch vụ gì hơn ngoài TYTX Tại tuyến xã, tính sẵn có và sử dụng thường hay tác động qua lại: cơ sở không cung cấp dịch vụ vì người dân không sử dụng, nhưng người dân không sử dụng nó vì dịch vụ không có Những thiếu hụt tồn tại kéo dài về tính sẵn có là thiếu xét nghiêm prôtêin nước tiểu và định lượng haemoglobin máu như một phần của CSTN [14].

Phần lớn các TYT không có đủ 6 phòng, không có phòng khám thai, phòng tư vấn riêng [22].

100% so xã của Đắc Lắc và Kon Turn có điện thuờng xuyên, trong khi đó con số này ở Gia Lai chỉ là 66,7% ơ 3 tỉnh điều tra có 16,7% sổ xã của Gia Lai không có nước tại TYTX và đặc biệt hầu như không xã nào của 3 tỉnh có nước máy Các phòng thực hiện dịch vụ cũng chưa hoàn thiện, đặc biệt là phòng đẻ và phòng khám thai, chỉ có khoảng 30 đến 50% số xã của cả 3 tỉnh có nước sạch ở những phòng này Trên 50% số xã của cả 3 tỉnh không có điện thoại để liên lạc với tuyến trên khi cần Chưa có tỉnh nào có đủ phòng riêng biệt theo CQG, chỉ có từ 50 - 80% số xã được điều tra có phòng đẻ riêng Hầu hết các cơ sở chỉ có 2 phòng dành cho sản, đặc biệt là phòng tư vấn thường chung với tiếp đón và hành chính của trạm Các phòng cũng không đạt được các tiêu chuân quốc gia đối với từng loại phòng như diện tích, trần nhà, nền gạch, nước sạch và đèn soi [19].

Trang thiết bị CSSKSS tại TYTX:

TTB và dụng cụ thiết yếu cho CSSKSS ở các TYT còn thiểu [22],

Số lượng dụng cụ dùng trong công tác chăm sóc trước sinh và đỡ đẻ đạt mức độ 70% so với qui định về TTB y tế theo quyết định của Bộ trưởng BYT[2] Trong đó tỷ lệ xã có đủ 10/13 loại dụng cụ khám thai theo quy định lần lượt ở 3 tỉnh Đắc Lắc, Gia Lai và Kon Turn là 33,3%, 50% và 66,7% [19].

Thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS: yếu, các loại thuốc thiết yếu trong mỗi nhóm cũng không đầy đủ hoặc quá hạn sử dụng [22].

Hầu hết các cơ sở y tế đều không có đủ 100% các loại thuốc mà chỉ có khoảng 50 - 70% loại thuốc theo quy định [19],

Các cơ sở đã có tài liệu truyền thông tuy nhiên chưa có cơ sở nào có đầy đủ các tài liệu truyền thông về làm mẹ an toàn Tài liệu hướng dẫn chăm sóc trước sinh chỉ có ở khoảng trên một nửa số TYT được điều tra [19].

Nhãn lực cán bộ y tế:

Hầu hết các cơ sở y tế đều thiếu cán bộ y tế [19].

Chất lương dịch vụ CSSKSS:

Cung cấp dịch vụ chăm sóc trước đẻ: Tỷ lệ người cung cấp dịch vụ thực hành đù 9 bước khám thai còn thấp, chỉ có > 50% số người cung cấp dịch vụ thực hiện 5 trong 9 bước khám thai Dưới 50% người cung cap dịch vụ được điều tra biết 3 trong số 5 dấu hiệu nguy hiểm sau sinh Quan sát 75 trường hợp người cung cấp dịch vụ đặt dụng cụ tử cung tuyến tỉnh và tuyến huyện cho thấy một số bước chưa được thực hiện đầy đủ theo CQG Chỉ có 30,7% khách hàng được giải thích các bước đặt dụng cụ tử cung, 41,3% khách hàng được hướng dẫn đi tiểu trước khi đặt dụng cụ tử cung, gần 50% người cung cấp dịch vụ không nói cho khách hàng biết là thủ thuật đã kết thúc[22].

100% cán bộ tuyến xã không làm đúng và đủ 9 bước khám thai theo quy chuẩn của

Bộ y tế Hầu hết các xã mới chỉ thực hiện đúng và đủ từ 50 - 75% các bước của quá trình khám thai Các bước thường không làm đúng và đủ là khám toàn thân, xét nghiệm và ghi chép sổ sách [19].

Tại phần lớn các xã, PNMT chỉ được khám vài lần trước sinh Phần lớn tập trung vào ba tháng đầu và ba tháng giữa, đôi khi liên quan với các đợt dùng viên sắt và axit folic Hầu hết các nhân viên y tế đều biết “9 bước” thăm khám PNMT Tuy nhiên, một nửa trong số 12 TYTX được đánh giá là không tiến hành xét nghiệm nước tiểu tìm Protein hoặc không cung cấp viên sắt Folate Không TYTX nào kiểm tra haemoglobin Biểu đồ theo dõi và quản lý thai nghén đều có ở các trạm nhưng hầu như không được cập nhật [14].

1.4.3 Sự hỗ trợ của tuyến trên, sụ- ủng hộ của địa phương và cộng đồng với dịch vụ CSSKSS:

Giảm sát: Ngoại trừ tinh Tiền Giang, không có giám sát viên nào trong các nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc bà mẹ và sơ sinh có bất kỳ khái niệm gì về giám sát hỗ trợ, một phần của việc cải thiện chất lượng hành nghề Hầu hết các hoạt động giám sát là chỉ quan tâm tới việc theo dõi các chỉ tiêu, điều chỉnh các số liệu ghi chép và điều tra các biến chứng [14].

Một số thông tin về CSSKSS ở tỉnh Bắc Ninh, huyện Yên Phong và TYTX Văn Môn và Đông Thọ

1.5.1 Tỉ lệ chăm sóc bà mẹ trước, trong và sau sinh năm 2006 tại tỉnh Bắc Ninh[4]:

Kết quả cho thấy các chỉ số được thống kê đều đạt và vượt theo CQG thậm chí còn đạt rất cao.

Có thể nhận thức của người dân về chăm sóc thai kỳ ở đây tốt, cũng như ngành y tế quản lý tốt.

Bảng 1.2: Một số chỉ số CSSKSS của tỉnh Bắc Ninh năm 2006

1 Tỉ lệ phụ nữ đẻ được khám thai > 3 lần 99,90%

2 Tỉ lệ người đẻ được CBYT đỡ 99,90%

3 Tỉ lệ khám sau sinh 95,00%

4 Tỉ lệ bà mẹ được khám lần 2 sau đẻ 63,30%

5 Số lần khám phụ khoa 116.801

1.5.2 Thông tin chung về kình tế, xã hội cuả huyện Yên Phong, tỉnh Bắc

Yên Phong là huyện nằm về phía tây nam của trung tâm tỉnh, cách thành phố Bắc Ninh 13km Có diện tích tự nhiên là 112 km 2 dân số 126.971 khẩu[28], gồm 13 xã và 1 thị trấn Phụ nữ 15-49 tuổi là: 41.485 người[23].

Kinh tế là một huyện nông nghiệp, trong vài năm trở lại đây tăng trưởng nhanh do sự phát triển cùa một số làng nghề truyền thống như đúc nhôm chì ở Văn Môn nấu rượu và nuôi lợn ở Tam Đa, làm cày bừa ở Đông Thọ, nuôi gà ở Hòa Tiến, Yên Phụ, nuôi tằm ở Tam Giang Hiện nay đang hình thành khu công nghiệp ở huyện; có 2 nhà máy đang đi vào hoạt động là nhà máy gạch ở Đông Tiến, nhà máy gạch men ở xã Long Châu và nhà máy rượu đang xây dựng Thu nhập bình quân/người/năm là 4,5 triệu đồng; tỷ lệ hộ nghèo là 10% (toàn tỉnh 13%)[21 ].

1.5.3 Công tác CSSK tại huyện Yên Phong năm 2007:

Hoạt động của hệ thống Y tế của huyện thực hiện theo Nghị định số 172/2005/NĐ-CP của Chính phủ, UBND tỉnh Bắc Ninh đã chỉ đạo chia tách mô hình Trung tâm y tế huyện thành các cơ sở y tế: Phòng Y te, TTYTDP huyện và Bệnh viện huyện.

Nhân lực Y tế toàn huyện hiện tại là 159 CBYT Tỷ lệ bác sỹ/10.000 dân là 2,8 (toàn quốc là 5.88) số CBYT bình quân/ trạm là 5.85 (toàn quốc là 4-6) 100% TYTX có bác sỹ và NHS trung học hoặc YSSN, chưa có cán bộ chuyên dược tại trạm 100% thôn có NVYTTB (71/71) thôn[20],

Bảng 1.3: Kết quả CSSKSS của huyện Yên Phong năm 2005-2007 [16], [17], [18]

STT Chỉ tiêu 2005 2006 2007 l Tỉ lệ PNMT được khám thai ít nhất l lần 100% 100% 100%

2 Tỉ lệ phụ nữ đẻ được khám thai > 3 lần 100% 100% 100%

3 Tỉ lệ người đẻ được CBYT chăm sóc 100% 100% 100%

4 Tỉ lệ khám sau sinh 65,8% 74,5% 33,5%

5 PNCT được tiêm chủng uốn ván > 2 lần 100% 100% 100%

6 PN khám phụ khoa bình quân/ người/năm 0,48 0,56 0,67

7 Tỉ lệ các cặp vợ chồng áp dụng biện pháp 84,7% 77,4% 80,9% tránh thai hiện đại (CPR.) ĩ ĩ ĩ ĩ X ~r ĩ 7 A 7 ~ “ " -~ —”— -7

Bảng 4.1 cho thây các chỉ sô CSSKSS trên địa bàn huyện đạt khá cao so với

CQGVYTX Thực sự chất lượng dịch vụ này đạt như thế nào vẫn chưa có số liệu báo để thể hiện ở bảng này.

Từ khi các trạm được công nhận chuẩn trên địa bàn huyện đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đánh giá nào về CQGVYTX, cũng như CQG về CSSKSS.

Qua thảo luận với lãnh đạo PYT và TTYTDP huyện cũng như người cung cấp dịch vụ tại TYTX nhóm nghiên cứu đều nhận được sự quan tâm của các bên tham gia đối với nghiên cứu này Họ đã đánh giá cao sự cần thiết và tầm quan trọng của việc thực hiện nghiên cứu đánh giá tại địa phương.

"Chăm sóc sức khỏe sinh sản là chương trình mà ngành y tế huyện rất quan tâm, theo báo cáo của các năm đều đạt hoặc vượt kế hoạch đề ra, chủng tói chưa có một đánh giá cụ thê nào đê khảng định các kêt quả đạt được và tìm ra những tôn tại đê khắc phục "(Lãnh đạo

"Ke hoạch chăm sóc sức khỏe sinh sàn của địa phương luôn hoàn thành tốt, nhưng đạt theo Chuẩn Quốc gia chưa thì chúng tôi cũng chưa có đánh giả chi tiết nào, rất mong có một đánh giá đê tìm ra những điểm tot và chưa tot đê duy trì và khắc p/zục”(lãnh đạo TTYTDP huyện).

1.5.4 Một số thông tin về hoạt động CSSK của TYTX Văn Môn và Đông Thọ:

Xã Văn Môn nam ở phía tây tây nam của trung tâm huyện Yên Phong, TYTX được công nhận đạt CQGVYTX năm 2005 Tính đến tháng 6/2008 có dân số là 9.917 khẩu, phụ nữ 15-

49 tuổi 2.420, phụ nữ 15-49 tuổi có chồng 1992 Kết quả CSSKSS 6 tháng đầu năm 2008 đạt được là; phụ nữ mang thai được khám 3 lần trở lên là 183, Phụ nữ đẻ được tiêm phòng uốn ván đủ liều 90, phụ đẻ tại cơ sờ y tế là 90, số cặp vợ chồng áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại là 1526, số phụ nữ được khám phụ khoa là 713.

Xã Đông Thọ nam ở phía nam trung tâm huyện, TYTX được công nhận đạt CQGVYTX năm 2004 Tính đến tháng tháng 6/ 2008 có dân số 6738 khẩu, phụ nữ 15 - 49 tuổi 1990, Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng 1506 Kết quả hoạt động CSSKSS 6 tháng đầu năm

2008 là; Phụ nữ được khám thai 3 lần trở lên là 72, phụ nữ đẻ được tiêm

18 phòng uốn ván đủ liều là 72, phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế là 72, số cặp vợ chồng áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại 1395, phụ nữ được khám phụ khoa là 674. nghiên cứu đánh giá được thực hiện theo sơ đồ khung lý thuyết sau đây Tuy nhiên,nghiên cứu đánh giá này không thực hiện toàn bộ các dịch theo khung lý thuyết.

Sơ đồ khung lý thuyết đánh giá trong nghiên cứu:

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

Nghiên cứu hồi cứu, kết hợp giữa định lượng và định tính.

2.2 Đối tuợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu đánh giá:

- Nghiên cứu số liệu thứ cấp về CSSKSS theo CQG của hai TYTX từ năm 2005-

2007 Các nghiên cứu báo cáo, tổng kết, thống kê có liên quan đến CSSKSS của hai xã và huyện trong thời gian 2005-2007.

- Quan sát bằng bàng kiểm về CSHT, TTB thuốc thiết yếu, tư vấn.

- Phỏng vấn cán bộ CSSKSS TYTX về thực hiện kỹ thuật sản phụ khoa.

- Thảo luận nhóm: Với CBYT TYTX về công tác CSSKSS tại TYTX.

- Phỏng vấn sâu CBYT trực tiếp CSSKSS của TYTX, cán bộ phụ trách khoa CSSKSS của TTYTDP huyện, Chủ tịch Hội phụ nữ xã.

2.3 Xác định chỉ số, biến số cần đánh giá: (Các chi sổ: Phil lục2)

2.4 Mẩu nghiên cứu và cách chọn mẫu:

- Nghiên cứu hồi cứu các kết quả về CSSKSS của TYTX trong thời gian từ 2005-

2007, để so sánh với CQGVYTX số lượng và cơ cấu nhân lực hai TYTX.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHAP NGHIÊN cứu

Nghiên cứu hồi cứu, kết hợp giữa định lượng và định tính.

2.2 Đối tuợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu đánh giá:

- Nghiên cứu số liệu thứ cấp về CSSKSS theo CQG của hai TYTX từ năm 2005-

2007 Các nghiên cứu báo cáo, tổng kết, thống kê có liên quan đến CSSKSS của hai xã và huyện trong thời gian 2005-2007.

- Quan sát bằng bàng kiểm về CSHT, TTB thuốc thiết yếu, tư vấn.

- Phỏng vấn cán bộ CSSKSS TYTX về thực hiện kỹ thuật sản phụ khoa.

- Thảo luận nhóm: Với CBYT TYTX về công tác CSSKSS tại TYTX.

- Phỏng vấn sâu CBYT trực tiếp CSSKSS của TYTX, cán bộ phụ trách khoa CSSKSS của TTYTDP huyện, Chủ tịch Hội phụ nữ xã.

2.3 Xác định chỉ số, biến số cần đánh giá: (Các chi sổ: Phil lục2)

2.4 Mẩu nghiên cứu và cách chọn mẫu:

- Nghiên cứu hồi cứu các kết quả về CSSKSS của TYTX trong thời gian từ 2005-

2007, để so sánh với CQGVYTX số lượng và cơ cấu nhân lực hai TYTX.

- Quan sát theo bảng kiểm về cơ sở hạ tầng, TTB và thuốc thiết yếu về CSSKSS.

- Thực hành tư vấn; quan sát thực 02 cán bộ trực tiếp phụ trách CSSKSS TYTX.

- Phỏng vấn 02 cán bộ CSSKSS TYTX về dịch vụ và thực hành kỳ thuật CSSKSS tại TYTX.

- Phỏng vấn sâu: với CBYT trực tiếp thực hiện CSSKSS tại TYTX trong thời gian từ 2005-2008, về thực hiện chương trình CSSKSS trong thời gian trên, Cán bộ phụ trách khoa CSSKSS TTYTDP huyện, Chủ tịch Hội phụ nữ xã.

- Thảo luận nhóm: với toàn bộ CBYT của hai TYTX về thực hiện chương trình CSSKSS trên địa bàn.

2.5 Phương pháp thu thập số liệu:

- Hồi cứu các báo cáo cùa TYTX về thực hiện CSSK.SS theo CQGVYTX.

- Sử dụng bảng kiểm và bộ câu hỏi đánh giá tình trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu và kỹ năng thực hành CSSKSS của cán bộ y tế về kỹ năng tư vấn nhóm nghiên cứu đã cho các cán bộ phụ trách chương trình CSSKSS TYTX thực hiện tư vấn cho khách hàng, rồi quan sát và tính điểm theo bàng kiểm, về thực hành kỳ thuật nhóm nghiên cứu dùng phương pháp phỏng vẩn bằng câu hỏi mở đê CBYT trả lời, dùng bảng kiểm chấm diem.

Sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc trong phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm Ghi âm các cuộc phỏng vấn và thảo luận.

2.6 Bộ công cụ thu thập thông tin:

- Bảng trống thu thập số liệu thứ cấp (phụ lục4,5,6,7,8).

- Bảng kiểm quan sát (phụ lục 4, 5, 6 14, 15, 16, 17).

- Bản phỏng vấn cán bộ CSSKSS TYTX (phụ lục 13, 18, 19, 20, 21).

- Bản hướng dẫn thảo luận nhóm với CBYT TYTX (Phụ lục 9).

- Bản hướng dẫn phỏng vấn sâu (phụ lục 11, 12)

2.7 Phuong pháp phân tích và xử lý số liêu:

Số liệu định lượng được sử dụng chương trình Excel đê tính toán các tỉ lệ %.

Số liệu định tính được mã hóa, phân tích và trích dẫn theo chủ đề và mục tiêu nghiên cứu.

2.8 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu: Đe tài nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức - Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua trước khi tiến hành triển khai trên thực địa. Đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành nghiên cứu chi tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu.

Mọi thông tin cùa đơn vị và cá nhân được nghiên cứu sẽ được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chì phục vụ cho mục đích nghiên cứu không phục vụ cho mục đích nào khác.

Nội dung nghiên cứu phù hợp, được chính quyền địa phương ủng hộ.

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho xã và huyện khi kết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thề làm cơ sở cho các hoạt động khuyến khích duy trì tốt CQG về CSSKSS tại địa phương Tuy nhiên, nếu địa phương không đồng ý thì kết quả nghiên cứu sẽ chỉ sử dụng với mục đích một luận văn thạc sĩ Y te Công cộng và sẽ không được báo cáo ở địa phương hoặc sẽ được báo cáo mà không ảnh hưởng đến địa phương.

2.9 Hạn chế của nghiên cứu đánh giá:

Do thời gian và nguồn lực có hạn, đánh giá chỉ giới hạn trong phạm vi hai TYTX. Hạn chế lớn nhất cùa đánh giá là chỉ nghiên cứu phía người cung cấp dịch vụ mà không nghiên cứu bên người nhận dịch vụ Do nguồn lực có hạn và người nhận dịch vụ chỉ đánh giá hài lòng hay không hài lòng với dịch vụ thôi, người nhận dịch vụ không thể biết được CQG về CSSKSS, nên đánh giá lại đi theo hướng khác.

Hạn chế nữa là nghiên cứu chi đưa ra một số chuẩn cơ bản để đánh giá mà không thực hiện toàn bộ các quy định trong chuẩn CQG về dịch vụ CSSKSS được.

Trong nghiên cứu có một số biến đòi hỏi đối tượng nghiên cứu phải nhớ lại nên có thể có sai số Chúng tôi khắc phục bằng nhắc lại câu hỏi nhiều lần và hồi cứu các loại tài liệu và sổ sách lưu trữ.

Với nghiên cứu định tính có thể gặp sai sót trong dẫn dắt cuộc thảo luận Nhóm nghiên cứu sẽ trực tiếp tổ chức thảo luận và ghi âm cẩn thận và gỡ băng ngay sau cuộc thảo luận kết thúc.

Do điều kiện hạn chế về thời gian, nguồn lực nên nghiên cứu tiến hành chọn chủ định xã nghiên cứu Vì vậy kết quả nghiên cứu chỉ đặc trưng cho hai xã nghiên cứu Tuy nhiên, nhóm nghicn cứu kỳ vọng sẽ đưa ra được những khuyến nghị phù hợp để có thể đẩy mạnh công tác CSSKSS theo CQG Dựa trên kết quả của các hoạt động đó có the làm mô hình để nhân rộng ra các xã khác có cùng đặc điểm trên phạm vị toàn huyện. Đê tránh nhiều sai sót trong việc thu thập số liệu, quan sát bằng bảng kiểm, quan sát tư vấn phỏng vấn kiến thức kỹ thuật nhóm nghiên cứu chi là các học viên cùa lớp cao học

10 và là bác sĩ đa khoa.

KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

BÀN LUẬN

Thực hiện công tác CSSKSS

Các chỉ số về kết quả thực hiện hoàn toàn là các số liệu thứ cấp, khả năng sai số rất cao, vì khi báo cáo các con số này có thể được điều chinh cho phù hợp với kế hoạch ban đầu của đơn vị Chúng tôi đã thu thập qua các sổ sách lưu trừ chi tiết rồi so sánh với các số liệu tổng hợp báo cáo để đưa ra con số cuối cùng Dĩ nhiên vẫn phải chấp nhận những sai sót nhất định Nếu muốn có kết quả chính xác thì phải điều tra trực tiếp các phụ nữ mang thai và sinh con trong thời gian trên, như vậy sẽ mất nhiều thời gian và cũng khó tránh sai số nhớ lại, mặt khác như thế không tôn trọng kết quả báo cáo của địa phương.

Các dich vu CSSKSS cùa hai TYTX - Kết quả bảng 3.1 cho thấy hai trạm không triển khai CSSKSS VTN, trạm Đông Thọ không triển khai phá thai an toàn Lý do hai trạm không triển khai CSSKSS VTN vì thiếu nhân lực (bảng 3.14 -trang 32) và nhu cầu của lứa tuổi này không cao: “Ve CSSKSS VTN thì ớ đáy nhu cầu chưa được như thành thị, mình nêu ra nhưng cái này cũng rất khỏ, vì ở nông thôn này thanh niên nó chưa dám đến, và cải vấn đề này là chưa làm được ” (cán bộ nữ, 38 tuôi CSSKSS TYTX) Không thực hiên CSSKSSVTN là chưa coi trọng vấn đề này VTN chiếm tỉ lệ không nhỏ trong dân số (22%)[ 1 ] là tương lai của đất nước, nếu không thực hiện dịch vụ này sẽ ảnh hưởng xấu tới SKSS VTN như bệnh về đường sinh dục, bệnh lây truyền qua đường tình dục, có hai ngoài ý muốn Gây ảnh hường tới sức khỏe VTN và chất lượng dân số Một nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ người cung cấp dịch vụ đồng ý với các nhận định tiêu cực đối với sức khỏe VTN tập trung nhiều nhất vào 3 vấn đề là: không sừ dụng bao cao su khi quan hệ tình dục 42,4%, thiếu hiểu biết về dấu hiệu dậy thì và dấu hiệu có thai 39,1% và bắt đầu quan hệ tình dục sớm[14] Điều tra SAVY cho thấy Phương tiện thông tin đại chúng, đặc biệt Tivi, là nguồn thông tin phổ biến nhất về sức khỏe sinh sản Các nhà chuyên môn (thầy thuốc, giáo viên) xếp thứ hai,nhóm thiếu niên ở trường thường nhận được thông tin từ giáo viên Thanh thiếu niên Việt Nam được cung cấp nhiều thông tin về sức khỏe sinh sản. đặc biệt là các biện pháp tránh thai, mặc dù lại hơi ít thông tin về các bệnh lây truyền qua đường tình dục Tuy nhiên mức độ chính xác cùa thông tin nắm được nhìn chung vẫn chưa đạt được như mong muốn[9]. Như vậy vai trò của y tế trong lĩnh vực này còn quá hạn chế, cần tăng cường trong thời gian tới cần tăng cường nhân lực và ưu tiên CSSKSS VTN của TYTX, đặc biệt là dịch vụ tư vấn CSSKSS cho VTN là một việc lớn, phức tạp, tế nhị không phải chỉ có cán bộ nhân viên ngành y tế mà đòi hỏi cả xã hội, các tô chức chính quyền, đoàn thể, nhà trường và cả gia đình cùng phối hợp thực hiện.

Cả hai TYTX chủ yếu tập trung vào triển khai các dịch vụ CSSKSS theo quy định của CQGVYTX (phụ lục 22 - trang 94), mà vẫn chưa chú trọng lắm các dịch vụ theo CQG về SKSS (phụ lục 22) Có thể đày là áp lực cùa CQGVYTX còn CQG về CSSKSS chưa được TYTX ưu tiên Lý do quan trọng là nhân lực hiện tại không đảm bảo hoạt động và TTB cũng như thiếu thuốc thiết yếu: “Chủng tôi mong làm sao mở nhiều dịch vụ đê phục vụ cho người dân địa phưcmg, vì thiếu nhân lực, tài chính, TTB và thuốc thiết yếu để triển khai được" (CBYT nữ 39 tuổi trạm Văn Môn).

Dịch vụ phá thai an toàn không được thực hiện tại TYTX Đông Thọ (bảng 3.1- trang

22) Do thiếu nhân lực (bảng 3.15 - trang 29), TTB cũng như thuốc (biểu đồ 3.4 - 32) Một lý do khác là trạm này không cách xa bệnh viện huyện, nếu có nhu cầu, phụ nữ có thể tới bệnh viện huyện đề thực hiện thủ thuật này an toàn hơn cho người nhận dịch vụ cũng như người thực hiện dịch vụ Theo quy định của CQG, TYTX được thực hiện hút thai dưới 6 tuần bởi bơm hút chân không bàng tay Các lý do không thực hiện ở trên cũng có phần hợp lý, nhưng TYTX thực hiện thủ thuật này sẽ làm giảm khó khăn cho phụ nữ khi có thai ngoài ý muốn như không phải đi lại xa, không tốn chi phí và thời gian Trạm Đông Thọ cần quan tâm thực hiện dịch vụ này.

Chăm sóc trước sinh : Các chỉ sổ về CSTS như tỉ lệ phụ nữ được quản lý thai nghén; tỉ lệ phụ nữ đẻ được khám thai > 3 lần; tỉ lệ phụ nữ đẻ được tiêm phòng uốn

41 ván > 2 lần đều đạt 100% (bảng 3.3 và 3.4 - trang 23) Ti lệ CSTS của hai trạm trong 3 năm đều đạt và vượt so với CQGVYTX Các chỉ số này của toàn huyện Yên Phong cũng là 100%[18] Của tỉnh Bắc Ninh ti lệ phụ nữ đẻ được khám thai > 3 lần 99,90%[4] Chỉ sổ của cả nước năm 2006 là tì lệ phụ nữ đẻ được khảm thai > 3 lần 86,50%; tỉ lệ phụ nữ đẻ được tiêm phòng uốn ván > 2 lần 92,6%[4] Các chỉ số này cho thấy ti lệ CSTS trên toàn quốc đều đạt và vượt CQG, có thể do các địa phương thực hiện tốt CSTS, có thể là nhận thức tầm quan trọng CSTS tại y tế cơ sờ của người dân nên tỉ lệ này ở các địa phương đạt cao, cũng có thê là CQG đề ra các tỉ lệ chưa sát với thực tế CSTS của cả nước Có thể là tiêm phòng uốn ván nên ti lệ khám thai tăng lên cần tăng cường duy trì kết quả hoạt động này.

Chăm sóc trong sinh và sau sinh: Các chỉ số chăm sóc trong sinh và sau sinh của hai

TYTX như ti lệ phụ nữ khi sinh con có nhân viên y tế được đào tạo chuyên đỡ; tỉ lệ phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế; ti lệ bà mẹ được nhân vên y te chăm sóc ít nhất 1 lần trong tuần đầu sau sinh đều đạt 100% (bảng 3.5, 3.6, 3.7 - trang 24) Các tỉ lệ này đã đạt và vượt theo CQG. trong 3 năm cá hai trạm đều đạt như nhau Có thể do sự quan tâm của người dân quan tâm tới an toàn của người mẹ và đứa con chuẩn bị chào đời Đây là điều rất thuận lợi cho TYTX chăm sóc trong sinh và sau sinh.

Tỉ lệ phụ nữ được chăm sóc sau sinh (42 ngày sau sinh) cả hai TYTX đều không duy trì được, trạm Văn Môn chỉ thực hiện được có 01 năm đạt 100% (2006) sau đó không thực hiện nữa Một lý do quan trọng là TYTX ở đây không tổ chức chăm sóc khách hàng tại hộ gia đình Một lý do khác thuộc về nhận thức cùa cán bộ y tế về tầm quan trọng cùa chăm sóc sau sinh “Theo chị chi chăm sóc trong sinh và tuần đầu sau sinh là đủ rồi, sau đó có gì bà mẹ sẽ tới trạm vì trước đó đã được tư vấn rồi ” (cán bộ nữ 38 tuổi, phụ trách CSSKSS

TYTX) Như vậy, cả hai trạm đều không đạt về chăm sóc sau sinh theo CQG về SKSS.Chăm sóc sau sinh quan trọng với người mẹ và trẻ sơ sinh, vì sẽ phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh hậu sản của mẹ, cũng như các bệnh cuả trẻ sơ sinh, cần tăng cường nhân lực, TTB thuốc thiết yếu và tài chính đê TYTX thực hiện chăm sóc sau sinh theo CQG.

Kế hoach hóa gia đĩnh: Tì lệ cặp vợ chồng áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại của hai TYTX trong 3 năm qua đều đạt trên 72% (biểu đồ 3.2 - trang 25) So với kết quả của huyện Yên Phong trong 3 năm qua tỉ lệ các cặp vợ chồng áp dụng biện pháp tránh thai; năm

2005 là 84,7%[16], năm 2006 là 77,4% [17], năm 2007 là 80,9% [18] So với kết cùa toàn quốc tỉ lê các cặp vợ chồng áp dụng các biện pháp tránh thai hiện đại năm 2005 là 76,9%, năm 2006 là 78,0% [4] Các tỉ lệ trên đây cho thấy không chỉ hai trạm và huyện Yên Phong mà toàn quốc cũng đạt theo CQGVYTX[8] Có thể ngày nay các biện pháp KHHGĐ đã phồ biến, đa dạng và thuận tiện nên được người dàn chấp nhận sử dụng với tỉ lệ cao Có thể là quan điểm xưa kia là có con là có của đã không còn phù hợp và không được người dân chấp nhận nữa, nên ti lệ áp dụng các biện pháp tránh thai tăng lên Quan trọng hơn cả là y tế cơ sở của nước ta trong những thập niên gần đây đã phát triển mạnh mẽ tới tận vùng sâu vùng xa. đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận với dịch vụ y tế nói chung và KHHGĐ nói riêng.

Qua kết quả nghiên cứu định tính lại cho thấy vấn đề nảy sinh trong KHHGĐ là ti lệ sinh con thứ 3 cùa các cặp vợ chồng vùng này vẫn còn cao Do phong tục tập quán trọng nam khinh nữ của người dân, cố sinh con trai để nối dõi tông đường: "Chúng tôi gặp khá nhiều khó khăn trong việc vận động KHHGĐ không sinh con thứ 3, vì người dán ở đáy vẫn còn tập tục trọng nam khinh nữ của người dán, cố sinh con trai, nên ti lệ sinh con thứ 3 còn cao", (ý kiến thảo luận nhóm với CBYT TYTX Văn Môn) Một mặt muốn có con trai nối dõi cùa các gia đình đã sinh hai con gái mặt khác do hiểu lầm hoặc cố ý hiểu lầm pháp lệnh dân số năm 2003[27], nên người dân vẫn cứ sinh nhiều hom hai con cần phải có những giải pháp phù hợp hơn để người dân thực hiện chỉ nên dừng lại ở hai con vấn đề này không chỉ ngành y tế có thể thực hiện được mà cần sự phổi hợp của các ban ngành như Mặt trận tổ quốc, Hội cựu chiến binh Hội

43 nông dân Hội phụ nữ cùng vào cuộc vận động tuyên truyền mới có thê thực hiện tốt.

Khám phu khoa cho phu nữ 15-49 tuổi: Tỉ lệ phụ nừ được khám phụ khoa / năm của hai TYTX trong 3 năm qua đều đạt từ 50% trở lên (biểu đồ 3.3 - trang 26) cao hom so với CQGVYTX: đồng bàng trung du > 30% [8] Tỉ lệ này là do TTYTDP huyện thực hiện các chiến dịch khám phụ khoa định kỳ trong năm Các trạm chủ yếu phục vụ khi phụ nữ có nhu cầu tới khám tại trạm TYTX vẫn chưa chủ động tổ chức các chiến dịch khám phụ khoa định kỳ được vì thiếu nhân lực, dụng cụ và thuốc thiết yếu để thực hiện đợt khám cho nhiều người: "Chúng tôi cũng muốn có những đợt khám định kỳ riêng trong năm, nhimg khó nhất vẫn là thuốc để cấp miễn phí, sau đó là dụng cụ, còn nhân lực chúng tôi vẫn cỏ thể khắc phục được" (ý kiến thảo luận nhóm với CBYT TYTX Đông Thọ) Thuốc thiết yếu và TTB không được cung cấp đầy đủ rất ảnh hưởng tới công tác khám và chữa bệnh phụ khoa cho phụ nữ TYTX tự thực hiện được khám phụ khoa định kỳ mới đáp ứng được việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các bệnh phu khoa cho phụ nữ Đặc biệt là các bệnh hiểm nghèo như ung thư cồ tử cung và một số bệnh hiểm nghèo khác mà không có triệu chứng lâm sàng sớm. Theo thói quen của người Việt cứ khi nào bệnh có biểu hiện lâm sàng mới cần sự chăm sóc của y tế, trong khi rất nhiều bệnh khi có triệu chứng thì đã là giai đoạn cuối của bệnh như bệnh ung thu chẳng hạn cần có kế hoạch và đầu tư hợp lý cho TYTX chủ động thực hiện khám phụ khoa định kỳ cho phụ nữ trên địa bàn là hợp lý.

Qua nghiên cứu hai chuẩn CQGVYTX và CQG về CSSKSS cách tính chì sổ khám phụ khoa cho phụ nữ 15 — 49 tuôi lại có sự khác nhau giữa hai chuẩn CQGVYTX tính là ti lệ phụ nữ 15 — 49 tuổi khám phụ khoa/ năm đạt[8] CQG về CSSKSS tính là sổ lượt khám phụ khoa binh quân/ người/ năm[7] Để so sánh kết quà thực hiện cùa hai TYTX nhóm nghiên cứu phải tạm thời tình thành tỉ lệ % mới so sánh được Cần phải xem xét và thống nhất cách tính chỉ số khám phụ khoa thuận tiện cho các đánh giá sau này.

Những yếu tố tác động đến dịch vụ CSSKSS của hai TYTX Văn Môn và Đông Thọ

Số phòng chức năng phục vụ cho CSSKSS của hai TYTX trên đều không đủ 6 phòng riêng biệt theo CQG (bảng 3.9 - trang 28) Cũng như hầu hết các trạm trên địa bàn huyện chỉ đủ 3 phòng chức năng riêng biệt là phòng đẻ, phòng khám phụ khoa và phòng nằm cho sản phụ[18] Có trạm còn dùng chung phòng phụ với phòng lưu người bệnh của trạm (như trạm Đông Thọ) Phòng tư vẩn thường dùng chung với phòng TTGDSK của trạm, điều này không đảm bảo tính riêng tư và bí mật của công tác tư vấn Theo quy định, mồi TYTX phải có 6 phòng hoặc ít nhất 4 phòng cung cấp dịch vụ SK.SS (phòng khám phụ khoa, phòng KHHGĐ, phòng đẻ và phòng nằm của sản phụ)[7] Tuy nhiên, kết quả trên cho thấy chưa có TYTX nào trong huyện đạt được Đều này chắc chắn ảnh hưởng nhiều tới chất lượng dịch vụ SKSS cùa trạm Khi thào luận nhóm với cán bộ TYTX được biết nhu cầu cần có số phòng tối thiểu theo quy định của CQG: “Phòng đỡ đè và phòng KHHGĐ thì đúng ra là phải riêng nhưng bọn chị ở đáy chưa cỏ nền phải chung với phòng đỡ để”, (ý kiến thảo luận nhóm của

CBYT TYTX Văn Môn) Các phòng kỹ thuật sản phụ khoa sử dụng chung với nhau hoàn toàn không đảm bảo tính vô khuẩn của các kỹ thuật này cần sớm khắc phục tình trạng này để đảm bảo nhu cầu phục vụ CSSKSS tại TYTX.

Các công trình phụ trợ của hai TYTX cơ bản đều có đủ các công trình phụ trợ như nước sạch tự chảy, điện thẳp sáng, xử lý rác thải, nhà vệ sinh, nhà tắm (bảng 3.12 - trang 30).Đặc biệt nhà vệ sinh và nhà tắm chủ yếu là phục vụ cho nhân viên y tế của trạm ít được người dân sử dụng, một phần do nhu cầu của khách hàng, một phần TYTX không đủ khả năng đảm bảo vệ sinh khi khách hàng sử dung Nơi chờ đợi của khách hàng không đảm bảo theo CQG như không đủ chồ ngồi cho khách hàng, không có nước uống, không có sẵn tài liệu truyền thông cho khách hàng đọc trong khi chờ đợi (bảng 3.10- trang 29) Gần nhưTYTX không quan tâm lắm về nơi chờ của khách hàng.

45 khách hàng vào trạm ngồi chờ ở đâu cũng được, trạm chi quan tâm tới chuyên môn thôi Nơi chờ cho khách hàng đảm bảo như CQG sẽ tãng hiệu quả cao trong CSSK.SS của TYTX, khách hàng chờ có sằn tài liệu để xem, tham khảo từ đó nhu cầu tư vấn sẽ tăng lên, tạo điều kiện cho tư vấn phát triển và phát huy tốt hơn. về đầu tư CSHT cho TYTX vẫn còn nhiều vấn đề cần quan tâm giải quyết, trao đổi với cán bộ TYTX đây là vấn đề được quan tâm và phức tạp: “Ve cơ sở vật chất thì chị cho ỷ kiến là ở đáy cũng như nhiển nơi khác là nó hư theo moi năm, cần phải được tu sửa và cần nâng cấp moi năm một lần thì mới đảm bảo phục tốt cho người dán ” (cán bộ nữ, 38 tuổi TYTX Văn Môn) Để đảm bảo cho TYTX hoạt động tốt không chỉ đầu tư ban đầu mà cần phải có sự bổ sung và tu sửa định kỳ Lĩnh vực này TYTX không thể thực hiện được mà chính quyền địa phương phải có sự đầu tư hợp lý.

Hai TYTX đều không có số bộ dụng cụ CSSKSS theo CQG kiểm kê Văn Môn có 91% số bộ dụng cụ, Đông Thọ có 81% số bộ dụng cụ Kiểm kê chi tiết trung bình mỗi trạm chi đạt 80% về TTB theo CQG ( Văn Môn 79,5%, Đông Thọ 81,9%) (bảng 3.19, phụ lục

24) Kết quả này cao hơn một số TYTX tại Tây Nguyên (70%)[ 19] Cũng như một nghiên cứu khác cho thấy Trang thiết bị và dụng cụ thiết yếu cho CSSKSS ở các TYTX còn thiếu[22] So với hai nghiên cứu trên TTB phục vụ CSSKSS thì hai trạm trên vẫn có số lượng TTB tương đối hơn so với các vùng khác Kết quả trên cho thấy thiếu TTB CSSKSS là thực trạng chung của nhiều TYTX trên cả nước, cần phải có chính sách đầu tư mua mới và mua bổ sung đảm bảo theo CQG, để TYTX phục vụ CSSKSS đạt chất lượng tốt hơn.

Các dụng cụ xử lý vô khuẩn cho các TYT chưa đồng bộ, chưa đay đủ theo CQG, qua nghiên cứu cho thấy trạm Văn Môn có 4/5 loại dụng cụ xử lý vô khuân, trạm Đông Thọ có 2/5 loại dụng cụ xử lý vô khuẩn (bảng 3.13 - trang 30) Cũng như các TYT khác trên địa bàn huyện hầu như chỉ có 2/5 loại dụng cụ xử lý vô khuẩn Các trạm chủ yếu dùng nồi hấp ướt và dụng cụ và hóa chất khử nhiễm Hầu hết các TYT không có nồi luộc điện, tủ sấy khô, khử khuẩn lạnh Trang thiết bị cho công tác vô khuẩn của TYTX còn quá thiếu thốn theo CQG Điều này cũng đồng nghĩa công tác vô khuẩn của TYTX ở đây khá không an toàn về mặt vô khuẩn Nguy cơ nhiễm khuân ở TYT có phơi nhiễm cao Phải đầu tư trang thiết bị xử lý vô khuẩn đạt theo CQG, đê đảm bảo TTB sử dụng ở TYTX được khử khuẩn an toàn.

Vấn đề TTB vẫn là một vấn đề nan giải trên toàn quốc, như điều tra của Vụ kế hoạch

- Tài chính Bộ Y tế cho thấy có 46,9% các tỉnh đều cho rằng Chuẩn CSHT và TTB của TYTX là Chuẩn khó đạt nhất, vì do các tỉnh không có kinh phí đầu tư[29] Để đảm bảo phục vụ công tác này cần phải có chính sách đầu tư bài bán từ Trung ương đến địa phương trong thời gian tới mới mong đàm bảo số TTB theo CQG tại các TYTX.

Cả hai trạm đều có tài liệu truyền thông tuy nhiên chưa có đầy đủ các tài liệu truyền thông để cung cấp cho khách hàng (bảng 3.13 - trang 31) Tài liệu truyền thông của TYTX là do TTYTDP huyện cấp, có bao nhiêu sử dụng bấy nhiêu "Tài liệu truyền thông về CSSKSS các chị chi nhận ở trên, có bao nhiêu dùng bây nhiêu, chứ các chị ở TYTX có làm ra được đáu (cán bộ nữ 39 tuổi CSSK.SS TYTX Đông Thọ) Tài liệu truyền thông không được cung cấp cho TYTX đầy đủ như quy định của CQG Tư vấn và truyền thông thiếu tài liệu cung cấp cho người nhận dịch vụ thì rất khó đạt hiệu quả cao Thiếu tài liệu truyền thông cũng chính là nguyên nhân ảnh hường đến công tác tư vấn của cán bộ TYTX: "Nhiều lúc chúng tôi giải thích cho khách hàng mãi mà họ vẫn chưa hiêu, nếu như có tài liệu truyền thông sẵn về vấn đề họ đang quan tâm thì rất dễ giải thích cho khách hàng hiểu khi tư van ” (ý kiến thảo luận nhóm ở TYTX Đông Thọ) Có the có sự liên quan giữa thiếu tài liệu truyền thông tới việc tăng sinh con thứ 3 và việc tới khám định kỳ đúng lịch còn hạn chế cần có sự bổ sung tài liệu truyền thông cho các TYTX trong thời gian tới để đảm bảo chất lượng dịch vụ truyền thông, tư vấn của trạm.

4.2.4 Thuốc thiết yếu CSSKSS tại TYTX:

Tất cả các TYTX trên địa bàn huyện cũng như hai trạm nghiên cứu đều không đủ thuốc thiết yếu CSSKSS và đều không có nhóm thuốc giảm đau và tiền mê có Opi và nhóm an thần, cả hai trạm chỉ có 83,3% thuốc thiết yếu theo CQG (biểu đồ 3.4 - trang 30) Hai trạm đều có tủ thuốc Nispon nhưng hai loại thuốc trên thuộc thuốc cấp và có quản lý chặt chẽ của ngành dược, nên không có trạm nào có thuốc trên Theo một nghiên cứu ở Tây Nguyên hầu hết các cơ sở y tế chỉ có khoảng 50 - 70% loại thuốc theo quy định[ 19] Theo một nghiên cứu khác cho thấy phần lớn các TYTX không đủ 10 nhóm thuốc thiết yếu, các loại thuốc thiết yếu trong mỗi nhóm cũng không đủ hoặc quá hạn sử dụng[22] Theo một nghiên cứu gần đây (2006) cũng cho thấy thuốc thiết yếu dành cho CSSKSS thiếu nhiều tại các TYT. Không có bất kỳ nhóm thuốc nào có đủ và còn hạn sử dụng tại tất cả các TYT Nhóm thuốc thiếu nhiều nhất là giảm đau và tiền mê có Opi (1,4% TYT có), sát khuẩn và khử khuẩn (1,9% TYT có) và kháng sinh (2,4% TYT có)[14] Từ các nghiên cứu trên cho thấy hầu như thiếu thuốc thiết yếu cùa các TYTX là tình trạng chung của cả nước Có thể do nguồn cung cấp không đảm bảo đủ Có thê nhu cầu về sử dụng các nhóm thuốc hiện có của trạm là không cao, hay phải chăng người cung cấp dịch vụ ở TYT chưa sử dụng hiệu quả số thuốc hiện có tại trạm Có thể quy định CQG còn cao và chưa phù hợp với hoạt động hiện tại của TYT.Thiếu thuốc là thiếu nguồn lực quan trọng của một cơ sở y tế, không có thuốc không thể thực hiện được các dịch vụ khám chữa bệnh cùa TYTX Để đảm bảo hoạt động cùa TYT cần có sự bổ xung lượng thuốc thiết yếu cho các trạm và các trạm cũng cần có kế hoạch bổ xung nguồn thuốc kịp thời.

Cả hai trạm đều thiếu 01 nhân lực so với quy định tại thông tư 08 (TTLT08)[3] về cơ cấu nhàn lực hai trạm đều có bác sỹ và YSSN(bàng 3.14 - trang 30) Cũng như nhân lựcTYTX toàn huyện hiện nay còn thiếu khoảng 22,6%[20] theo quy định TTLT 08 Đánh giá ở một số tinh Tày nguyên hầu hết các TYT xã đều thiếu nhân lực[19].

Theo điều này cho thấy thiếu nhân lực là vấn đề chung của nhiều TYTX trên toàn quốc Có thể do nguồn đào tạo nhân lực y tế ở nước ta vẫn chưa đủ để phục vụ cho y tế cơ sở Có thể do chưa có chính sách đãi ngộ hợp lý để thu hút cán bộ y tế về công tác tại các TYTX Có thể ở TYTX cán bộ y tế không phát huy được năng lực của mình nên không muốn về phục vụ tại TYT cần có chính sách đào tạo và ưu đãi nguồn lực tại chỗ để có nguồn CBTY công tác lâu dài ở TYTX.

CBYT công tác tại TYTX đều được đào tạo lại về CSSKSS trong 3 năm qua Qua phỏng vấn cán bộ CSSKSS TYTX, hầu hết các nội dung chính của CSSKSS đều được đào tạo và tập huấn trong thời gian qua (xin xem chi tiết phụ lục 3.18, phụ lục 24 - trang 98) Dĩ nhiên thời gian tập huấn thường ngắn và tập huấn nhiều về công tác sô sách báo cáo Với cách tập huấn như hiện nay chi đảm bảo cho một chủ đề nhỏ, rất khó bổ sung kỹ năng thực hành cho cán bộ TYT cần phải có kế hoạch đào tạo lại dài ngày về kỹ năng thực hành cũng như kỹ năng tư vấn cho CBYT TYTX về CSSKSS.

Cả hai trạm không thực hiện tư vấn riêng lẻ, mà chi thực hiện tư vấn trong khi thực hiện các thủ thuật hoặc trong khi khám thai Tư vấn hầu hết không đạt yêu cầu đầy đủ theo các bước tư vấn của CQG (xem chi tiết bảng kiểm ờ phụ lục 14 den 17), chủ yếu tập trung vào vấn đề chính họ đang quan tâm mà ít lưu ý tới các mối liên quan trong lĩnh vực tư vấn như phần hoàn cảnh gia đình, tiền sử các bệnh nội ngoại khoa Qua phỏng vẩn cán bộ trường khoa CSSKSS TTYTDP huyện thì được biết: “Kỹ năng tie vẩn trong dịch vụ

CSSKSS cùa các TYTX còn hạn chế, các lân tập huấn chủ yêu là kỹ thuật và báo cáo, còn tư vấn thì rất ít” Nhu cầu của người dân nước ta về tư vấn CSSKSS cùa cán bộ y tế là rất cao, như một nghiên cứu gần đây cho thấy; hầu hết người dân muốn biết thêm về SKSS và trẻ em thông qua giao tiếp trực tiếp với nhân viên y tế hơn những thông tin qua các kênh thông tin đại chúng như vô tuyến truyền hình [14] Như vậy, hai TYTX không thực hiện dịch vụ này là còn thiếu sót, cần phải