Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.
TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO, ỐNG TAI TRONG
1.1.1.1 Hình dạng và liên quan
− Góc cầu - tiểu não có hình lăng trụ đứng có giới hạn [5]
+ Phía trước ngoài: mặt sau xương đá, bắt đầu từ vùng dốc nền
+ Phía sau: mặt trước ngoài của bán cầu tiểu não và cuống tiểu não
+ Phía trên: lều tiểu não
+ Phía dưới: hạnh nhân tiểu não
+ Phía trong: ở trên là bờ dưới cầu não và cuống tiểu não, dưới là trám hành
Góc cầu - tiểu não là một khu vực hẹp nhưng chứa nhiều cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng, bao gồm thân não và các dây thần kinh số V, VI, VII, VIII, IX, X, XI Ngoài ra, khu vực này còn có các động mạch tiểu não như động mạch tiểu não trên (SCA), động mạch tiểu não trước dưới (AICA), động mạch tiểu não sau dưới (PICA), cùng với tĩnh mạch đá trên và xoang đá trên.
Hình 1.1 Góc cầu tiểu não và liên quan a Dây VII; b Dây VIII; c ĐM tiểu não trước dưới; d TM tiểu não; e Dây IX; f Dây X; g Ống tai trong
1.1.1.2 Các thành phần của góc cầu tiểu não
Góc cầu – tiểu não có rất nhiều dây TK và mạch máu, được mô tả thành các bó mạch TK trên, giữa và dưới
* Bó mạch thần kinh trên [6]
Dây TK V, hay còn gọi là dây thần kinh số năm, bao gồm một rễ vận động và một rễ cảm giác Hai rễ này thoát ra từ mặt bên cầu não, sau đó di chuyển về phía trước đến đỉnh xương đá, và cuối cùng chui vào hố Meckel để vào hố sọ giữa.
ĐM tiểu não trên, xuất phát từ 1/3 trên động mạch thân nền, nằm giữa dây thần kinh III, IV, V, với dây IV ở trên và dây V ở dưới, chủ yếu cung cấp máu cho tiểu não và cầu não Các khối u ở vùng góc cầu tiểu não thường nằm phía trên động mạch và giữa cầu não, hành não.
− Tĩnh mạch đá trên (TM Dandy): được tạo nên từ rất nhiều TM dẫn lưu máu từ tiểu não đổ vào xoang TM đá trên
* Bó mạch thần kinh giữa [6]
Dây TK VI, bắt nguồn từ rãnh hành cầu, nằm ở vị trí phía dưới và bên trong so với dây VII và VIII Sau đó, nó di chuyển thẳng lên phía trước cầu não, hướng về dốc nền, và cuối cùng đi vào ống Dorello ở mặt sau đỉnh xương đá.
− Dây TK VII: thoát ra từ bờ dưới cầu não, gần đầu ngoài rãnh hành cầu, chạy phía trước hoặc trước trên dây VIII để đến ống tai trong
Dây TK VIII xuất phát từ ống tai trong, di chuyển về phía rãnh hành cầu nằm ở phía ngoài và dưới dây VII, đồng thời ở phía trên dây IX, bên ngoài đám rối mạch mạc của não thất IV và trong thùy nhung.
Động mạch tiểu não trước dưới xuất phát từ 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới của động mạch thân nền, chạy vòng quanh phần trên của tiểu não và cấp máu cho rãnh hành cầu Khi gần đến dây VII và VIII, động mạch này tạo thành một cái quai, từ đó có thể phát hiện ống tai trong; trong một số trường hợp, động mạch này có thể đi vào ống tai trong với tỷ lệ 11-14% Động mạch tiểu não trước dưới còn cho hai nhánh bên là động mạch dưới lồi cung và động mạch mê nhĩ, sau đó phân nhánh tận để cấp máu cho thân não và tiểu não.
− TM cuống tiểu não giữa: dẫn lưu máu về TM đá trên
* Bó mạch thần kinh dưới [6]
− Các dây IX-X-XI: xuất phát từ phần cao nhất của thành bên hành não, chạy ra trước, ra ngoài và xuống dưới để đi vào lỗ TM cảnh
Động mạch tiểu não sau dưới xuất phát từ đoạn đi qua hố cầu tiểu não của động mạch thân nền ở mức C1 và C2, đôi khi từ giữa động mạch thân nền Khi vào hành não, nó chia thành ba nhánh: nhánh trước, nhánh bên và nhánh sau, cung cấp máu cho đám rối mạch mạc của não thất IV, phần giữa và bên của hành não Các khối u ở vùng góc cầu tiểu não thường nằm dưới động mạch này.
− TM đá dưới đi cùng với dây IX, nhận máu từ các TM cầu não, tiểu não, mê nhĩ và đổ vào xoang TM đá dưới
Các bể dịch não tuỷ ở góc cầu tiểu não được bao bọc bởi màng nhện, tạo thành khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ (DNT) được tiết ra từ đám rối mạch mạc của não thất bên và não thất tư Từ khoang này, các vách ngăn hình thành bể cầu - tiểu não trên, nằm ở mặt trước ngoài và 2/3 dưới cầu não, nơi chứa dây thần kinh.
TK V, VII, VIII và ĐM tiểu não trước dưới nằm ở bể cầu - tiểu não dưới, vị trí này nằm ở mặt trước ngoài của hành não Khu vực này chứa các dây thần kinh IX, X, XI, XII, cùng với ĐM thân nền, ĐM tiểu não sau dưới và TM đá dưới.
Hình 1.2 Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não
1.1.2.1 Cấu tạo Ống tai trong có hình trụ, chiều dài khoảng 11-13 mm, đi từ thành trong mê nhĩ đến GCTN theo hướng nằm ngang, hơi nghiêng ra ngoài, xuống dưới và ra trước, tạo với mặt phẳng mắt – tai (mặt phẳng Francfort) một góc 15º [8] Ống có hai đầu là:
Lỗ ống tai trong, nằm ở chỗ nối giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài mặt sau xương đá, có hình bầu dục với kích thước trung bình chiều ngang 4,5 mm và chiều cao 5 mm Đây là một mốc quan trọng trong việc chẩn đoán các vấn đề liên quan đến dây thần kinh VIII, đặc biệt khi thực hiện chụp X-quang tư thế Stenvers, Towner, Hirtz, có thể phát hiện khuyết xương ở đỉnh xương đá, từ đó nghi ngờ sự phát triển của u dây thần kinh VIII vào ống tai.
Đầu ngoài, hay còn gọi là đáy ống tai trong, là một mảnh xương mỏng ngăn cách với mê nhĩ, có nhiều lỗ thủng nhỏ cho các sợi thần kinh chạy qua, được gọi là mảnh sàng Mảnh sàng này được chia thành hai tầng nhờ một mào xương nằm ngang (mào liềm) nhô lên: tầng trên có dây VII ở phía trước và được ngăn cách với dây thần kinh tiền đình trên ở phía sau bởi một mào xương thẳng đứng (thanh Bill); tầng dưới chứa dây thần kinh khác.
TK ốc tai nằm ở phía trước và dây TK tiền đình dưới nằm ở phía sau [8]
Các bờ của ống tai trong bao gồm bờ dưới tiếp cận phía dưới của động mạch cảnh và bờ trên tiếp cận với xoang tĩnh mạch đá trên Hai bờ này có nguy cơ bị tổn thương khi u dây VIII xâm lấn vào ống tai trong.
Dây thần kinh VII là dây thần kinh giữ vai trò biểu cảm vùng mặt, với đặc điểm giải phẫu như sau
+ Nhân vận động: nằm ở cầu não, ngay gần nhân vận nhãn ngoài
+ Nhân thực vật: bắt nguồn từ nhân lệ tỵ nằm phía sau nhân vận động
Nhân cảm giác, hay còn gọi là nhân của dây thần kinh Wrisberg (VII’), có các tiền nơron nằm ở hạch gối Các sợi thực vật của dây thần kinh VII’ xuất phát từ nhân bọt nằm phía sau nhân vận động.
Dây TK VII được chia thành ba đoạn chính: đoạn trong sọ tại góc cầu tiểu não, đoạn trong xương thái dương bao gồm đoạn ống tai trong, đoạn mê nhĩ, đoạn nhĩ và đoạn chũm, cùng với đoạn ngoài sọ tại tuyến mang tai.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA U DÂY VIII
Giảm và mất thính lực là triệu chứng phổ biến, thường là dấu hiệu khởi đầu của 75% trường hợp u dây thần kinh số VIII Triệu chứng này thường tiến triển từ từ, dẫn đến tình trạng mất thính lực hoàn toàn Có hai cơ chế chính giải thích hiện tượng này: một là do sự chèn ép trực tiếp từ khối u, hai là do giảm lưu lượng máu cung cấp cho dây thần kinh số VIII.
− Ù tai: cũng gặp thường xuyên nhưng hay bị che lấp bởi triệu chứng giảm, mất thính lực, gặp ở 63-71% số bệnh nhân [18], [19]
− Mất thăng bằng gặp ở 20-30% bệnh nhân [18], [19]
− Chóng mặt: gặp ở 16% số bệnh nhân [18], [19]
− Triệu chứng tiểu não: mất điều hòa vận động, mất phối hợp [18], [19]
− Đau dây V: tăng cảm giác đau, đau nửa mặt gặp 20% bệnh nhân [18], [19]
− Đau đầu: hậu quả của tăng áp lực nội, kèm theo buồn nôn, nôn, phù gai thị… 1.2.1.2 Thực thể
− Rối loạn cảm giác: giảm cảm giác nửa mặt, tê lưỡi, mất cảm giác giác mạc, vùng loa tai và thành sau ống tai ngoài (dấu hiệu Hitselberger) [18], [19]
− Hội chứng tiền đình: kiểu ngoại biên hoặc trung ương phụ thuộc vào mức độ u chèn ép lên thân não và tiểu não [18], [19]
Phù gai thị là dấu hiệu cho thấy có tình trạng tăng áp lực nội sọ thực sự, giúp phân biệt với cơn đau đầu do khối u kích thích màng não Ở giai đoạn cuối, tình trạng này có thể dẫn đến giảm thị lực hoặc thậm chí mù lòa.
Tổn thương các dây thần kinh sọ V, VI, IX, X, XI, XII có thể gây ra nhiều triệu chứng khác nhau Cụ thể, tổn thương dây V thường dẫn đến đau và tê ở nửa mặt cùng bên với khối u.
Tổn thương dây thần kinh IX và X có thể dẫn đến tình trạng nuốt nước và thức ăn bị sặc, trong khi tổn thương dây thần kinh XI gây yếu cơ thang và cơ ức đòn chũm Bên cạnh đó, tổn thương dây thần kinh XII có thể gây teo nửa dưới lưỡi.
− Triệu chứng của tổn thương dây VII: đánh giá các mức độ liệt mặt trên lâm sàng theo hệ thống chia độ của House – Brackmann [20]
1.2.2 Hình ảnh học của bệnh lý u dây VIII
1.2.3.1 Chụp cắt lớp vi tính
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hiện nay chủ yếu là chụp đa dãy qua ống tai và góc cầu với thuốc cản quang Phương pháp này mang lại nhiều ưu điểm trong chẩn đoán, bao gồm tốc độ và độ chính xác cao Qua hình ảnh cắt lớp, bác sĩ có thể xác định vị trí, hình dáng, kích thước, số lượng và mức độ cản quang của tổn thương, từ đó hỗ trợ chẩn đoán tổ chức học của u Bên cạnh việc chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính còn hữu ích trong việc theo dõi tiến triển bệnh, kiểm tra sau phẫu thuật, và là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không thể thực hiện chụp cộng hưởng từ do lý do như thiết bị cấy ghép hoặc hội chứng sợ khoảng rộng.
Hình 1.7 Hình ảnh u dây VIII trên phim CLVT sọ não
A Giãn rộng ống tai trong phải trên mở cửa sổ xương (đầu mũi tên)
B Khối u (T) trên mở cửa sổ phần mềm và tiêm thuốc cản quang
Hình ảnh trên cửa sổ phần mềm cho thấy khối u có hình cầu, đồng hoặc giảm tỷ trọng, với trung tâm trục là ống tai trong Khối u này thường ngấm thuốc cản quang mạnh, và góc tạo bởi xương đá cùng bờ trên khối u thường là góc nhọn Trung tâm khối u có thể không đồng nhất do hoại tử, trong khi dấu hiệu đuôi màng não hoặc canxi hóa trong khối u rất hiếm khi xuất hiện.
− Dấu hiệu gián tiếp: rất có giá trị khi tổn thương đồng tỷ trọng với nhu mô não + Tại chỗ: phù não xung quanh u
Biến đổi xương tại vị trí tiếp xúc có thể dẫn đến việc giãn rộng ống tai trong một bên, với đường kính lớn hơn 8 mm hoặc chênh lệch giữa hai bên vượt quá 2 mm Điều này đặc biệt quan trọng nếu kèm theo hình dạng ống tai trong giống như phễu và hiện tượng bào mòn xương.
+ Mất các rãnh, cuộn não, thay đổi vị trí mạch máu
+ Giãn các bể, khe, đè ép tiểu não, cầu não
+ Đè ép, biến dạng não thất, xóa não thất
+ Tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy
1.2.3.2 Chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ
Theo Clarisse J., nhiều khối u não, đặc biệt là các khối u vùng dưới lều, có tỷ trọng tương tự như nhu mô não và thường không được phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ (MRI) giúp khắc phục nhược điểm này với hai thì T1W (có và không tiêm thuốc đối quang từ) và T2W Sự thay đổi tín hiệu và mức độ ngấm đối quang từ trong MRI cho phép chẩn đoán chính xác vị trí, hình thái, kích thước và dự đoán tổ chức học của các khối u góc cầu tiểu não.
Zealley I.A khẳng định cộng hưởng từ rất có giá trị trong chẩn đoán u góc cầu tiểu não Trên phim cho phép nhìn thấy được bó dây VII và VIII trong ống tai cũng như trong tiểu não, thân não, mạch máu và các cấu trúc khác vùng góc cầu tiểu não Đặc biệt khi tiêm thuốc đối quang từ mức độ chẩn đoán cộng hưởng từ càng chính xác Những khối u rất nhỏ nằm trong ống tai trong cũng phát hiện được Với kỹ thuật này các khối u ở góc cầu tiểu não có kích thước nhỏ đến 2mm cũng có thể nhận ra, trong khi chụp CLVT thì không nhận ra (âm tính giả) [25]
+ Trước khi tiêm đối quang từ:
Trên hình ảnh T1W, tổn thương thể hiện dưới dạng đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu so với chất xám Hình ảnh T2W cho thấy sự khác biệt giữa các thể: thể Antoni A có tổn thương giảm tín hiệu do tế bào giàu lipid, trong khi thể Antoni B ban đầu có tổn thương giảm tín hiệu nhẹ nhưng sau đó tăng tín hiệu do tế bào giàu chất nhầy Hình ảnh T2W có độ phân giải cao giúp mô tả chi tiết từng dây thần kinh và đánh giá kích thước của chúng Điều này không chỉ giúp phát hiện u bao thần kinh mà còn đánh giá thể tích khối u và mối liên quan đến dây thần kinh Khả năng chụp ảnh T2W với độ phân giải cao cung cấp thông tin quan trọng về khả năng bảo tồn thính giác ở bệnh nhân u dây VIII.
+ Sau khi tiêm thuốc đối quang từ:
Khi tiêm thuốc trên T1W, khối u dây VIII xuất hiện với tín hiệu bắt thuốc rõ ràng, có hình dạng cầu hoặc quả lê, với trục trung tâm là ống tai trong Khối u bao gồm hai phần: một phần nằm trong ống tai trong và một phần ở GCTN tạo góc nhọn với bờ sau xương đá Phần lớn khối u dây VIII có kích thước nhỏ (dưới 20 mm) và bắt thuốc cản quang đồng nhất, thường có hình dạng giống dấu phẩy với khối bể hình cầu ở phía trong và phần mở rộng hình thoi ngắn về phía bên trong ống tai trong Đối với các khối u lớn hơn, sự thoái hóa có thể dẫn đến tính không đồng nhất của tín hiệu, cùng với sự chèn ép và dịch chuyển của bán cầu tiểu não, cầu não hoặc tủy lân cận Khối u lớn thường có hiện tượng bắt thuốc ở rìa, trong khi vùng trung tâm không bắt thuốc đối quang từ, với vùng bắt thuốc không đồng nhất thể hiện tình trạng nang dịch, thoái hóa, hoại tử hoặc xuất huyết.
Chụp CHT sọ não được coi là "tiêu chuẩn vàng" với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (97-100%) trong việc chẩn đoán và phân biệt u dây VIII với các tổn thương khác ở ống tai trong và GCTN Tuy nhiên, phương pháp này không thể thực hiện cho những bệnh nhân mang thiết bị cấy ghép như máy tạo nhịp, hoặc những người bị hội chứng sợ khoảng rộng (Agoraphobia).
Hình 1.8 Hình ảnh u dây VIII bên phải trên phim CHT sọ não a Hình ảnh u ở T1W chưa tiêm thuốc b Hình ảnh u ở T1W tiêm thuốc đối quang từ
1.2.3 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
* Đánh giá chức năng nghe
+ Ngưỡng nghe đường xương và đường khí đều tăng > 15 dB
+ Khoảng cách giữa đường xương và đường khí trên tất cả các tần số đều ≤ 10 dB
− Điển hình nghe kém tiếp nhận một tai hoặc hai tai không cân xứng (chênh lệch ngưỡng nghe ≥ 20 dB ở hai tần số liên tiếp trở lên hoặc chênh ≥ 15 dB ở
2 tần số trong khoảng 2-8 kHz) [28]
Dựa vào trung bình ngưỡng nghe (PTA: Pure Tone Average) tính cho 4 tần số 0,5-1-2-4 kHz, việc phân loại mức độ nghe kém được thực hiện theo hướng dẫn của Hiệp hội Lời nói - Ngôn ngữ - Thính học Hoa Kỳ.
+ Nghe kém trung bình: 41 - 55 dB
+ Nghe kém trung bình nặng: 56 - 70 dB
− Hay gặp thính lực đồ dạng đi xuống (nghe kém nhiều hơn ở các tần số cao), ít gặp dạng nằm ngang, đi lên, hình đồi, lòng máng [29].
CHẨN ĐOÁN U DÂY VIII
1.3.1 Dựa vào đặc điểm lâm sàng
− Triệu chứng của dây VIII [18], [19]
+ Điếc hay giảm thính lực
− Triệu chứng dây VII: đánh giá chức năng dây TK số VII theo chia độ của House-Brackmann [20]
− Triệu chứng của dây thần kinh khác (VI, IX, X, XI ):
− Hội chứng tăng áp lực nội sọ [18], [19]
− Thính lực đồ đơn âm tại ngưỡng: nghe kém tiếp nhận
Cộng hưởng từ sọ não có tiêm gadolinium là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán, giúp xác định vị trí, kích thước và mật độ của khối u dây VIII, đồng thời đánh giá mối liên quan của khối u với các thành phần trong góc cầu tiểu não.
− U màng não: hay gặp ở GCTN chỉ sau u dây VIII [26], [27]
+ Khối u chân bám rộng, nằm lệch một bên so với ống tai trong và tạo với bờ sau xương đá một góc tù
Khối u có mật độ đồng nhất và ngấm thuốc đối quang từ gadolinium mạnh, thường xuất hiện cùng với dấu hiệu đuôi màng não Bên trong khối u có thể có các nốt canxi hóa.
Hình 1.9 U màng não ống tai trong và GCTN phải
A Thì T2 FSE B Thì T1 có tiêm gadolinium
− Nang biểu bì (Epidermoid cyst):
Khối có tín hiệu yếu trong giai đoạn T1W, nhưng tăng mạnh trong giai đoạn T2W Khối này không hấp thụ gadolinium và không thay đổi tín hiệu khi thực hiện xoá nước (FLAIR), tuy nhiên vẫn tăng tín hiệu trong giai đoạn Diffusion.
Hình 1.10 Nang biểu bì góc cầu tiểu não phải
Khối u hấp thụ gadolinium mạnh và di chuyển theo hướng dây VII vào hố sọ giữa, tạo hình dạng giống “quả tạ” với phần thắt lại tương ứng với đoạn I và phình ra tại hạch gối cùng đoạn 2 của dây VII.
Hình 1.11 U dây VII trái (mũi tên)
− U tế bào schwann của các dây TK sọ khác (V, IX, X, XI, XI):
+ Tín hiệu tương tự u dây VIII, tuy nhiên khối u đi theo hướng của các dây
TK sọ này và thường vượt ra ngoài phạm vi xương thái dương ra ngoài sọ hoặc hố sọ giữa [27]
− Anne Osborn qua nghiên cứu chẩn đoán u GCTN đã đưa ra phân loại, tóm tắt hình ảnh của các loại tổn thương [30]
Bảng 1.1 Tóm tắt hình ảnh của các loại u vùng góc cầu - tiểu não
U dây VIII Giảm hay đồng tín hiệu Tăng tín hiệu Ngấm thuốc mạnh
U màng não Giảm hay đồng tín hiệu Đồng tín hiệu Ngấm thuốc mạnh
U dạng biểu bì Đồng tín hiệu so với dịch não-tủy Đồng hay tăng tín hiệu so với DNT
U loại TK khác Giảm hay đồng tín hiệu Tăng tín hiệu Ngấm thuốc mạnh
U mạch Hỗn hợp Hỗn hợp Hỗn hợp
U di căn Đồng tín hiệu Đồng tín hiệu Trung bình
Có nhiều tác giả đưa ra phân loại giai đoạn, mức độ khác nhau dựa vào kích thước khối u và cả về mối liên quan giải phẫu:
Bảng 1.2 Hệ thống phân loại u dây VIII
Kích thước u Sterkers House Koos Samii Đặc điểm
0 (Trong ống tai) Trong ống tai Trong ống tai Độ I Độ 1 Giới hạn trong OTT
≤ 10mm Nhỏ Độ 1 (Nhỏ) Độ II Độ 2 Vượt ra khỏi OTT
≤ 15mm Độ 2 (Vừa) Độ 3a Phát triển vào GCTN
≤ 30mm Vừa Độ 3 (Khá to) Độ III Độ 3b Phát triển vào GCTN và tiếp xúc với thân não mà chưa gây chèn ép
≤ 40mm To Độ 4 (To) Độ IV Độ 4a Đè ép thân não
Độ 4b của khối u gây áp lực lên thân não, dẫn đến biến dạng não thất IV Phân loại bên trái (màu xanh) chủ yếu dựa vào kích thước của khối u, trong khi phân loại bên phải (màu xanh lá cây) dựa trên mối quan hệ giải phẫu của khối u.
1.3.5 Chẩn đoán mô bệnh học u dây VIII
− U dây VIII phát triển từ tế bào Shwann hay tế bào Neurilemma nằm trong ống tai, u dây VIII có các tên Shwannoma, neurinoma hay neurilemmoma
U thường có đường kính từ 1-5cm, mật độ mềm dai với diện cắt màu xám trắng Màu mô bên trong có sắc vàng lợt, xuất hiện nhiều lỗ thoái hóa nhầy và ổ hoại tử nhỏ Đôi khi, trong u còn có sự hiện diện của các nang.
− Cấu trúc u gồm những tế bào Shwann, có hình dạng thon dài, thân nhỏ hẹp, bào tương ít [30], [32]
Hình 1.13 Hình ảnh đại thể khối u dây VIII bên phải
A Hình ảnh đại thể u dây VIII bên phải B Hình ảnh cắt đứng dọc u dây VIII
1.3.5.2 Vi thể: chia làm hai thể
Antoni A là cấu trúc tế bào đặc trưng, với các tế bào nhiều, tụ lại thành bó, xoắn hoặc xếp hình đậu, song song hoặc cuộn tròn, tạo nên những thân Verocay giống như thể xúc giác Xen kẽ giữa các tế bào là một mạng lưới võng dày đặc.
Antoni B là một loại u thần kinh với đặc điểm nghèo tế bào, chứa các tế bào hình sao trong nhu mô đệm thoái hóa nhày U có sự hiện diện của sợi keo và ít sợi võng, cùng với các hạt hoại tử nhày và ổ máu cũ Đại thực bào trong u có thể chứa lipid và hemosiderin, trong khi huyết quản có vách dày và thoái hóa bên trong U này có nguồn gốc từ bao Schwann, phát triển chậm, dễ tái phát sau phẫu thuật và thường không triệt để, nhưng hiếm khi chuyển sang ác tính.
Hình 1.14 Hình ảnh vi thể của u dây VIII
A Thể Antoni A và thân Verocay B Thể Antoni B
ĐIỀU TRỊ U DÂY VIII
1.4.1 Điều trị bảo tồn, theo dõi
− Theo dõi diễn biến tự nhiên của các khối u nhỏ thường phát triển chậm hoặc tự thoái triển
Theo dõi triệu chứng lâm sàng, kết quả thính lực đồ và sự phát triển của khối u thông qua hình ảnh là cần thiết, thực hiện mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu và hàng năm nếu khối u ổn định.
− Khối u khu trú ống tai trong hoặc đường kính ở GCTN < 15 mm và sức nghe còn tốt
− Khối u ở tai nghe còn thính lực hoặc tai nghe tốt hơn [33], [34]
Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ hoàn toàn hoặc một phần khối u để giảm áp lực nội sọ, đồng thời bảo tồn chức năng dây thần kinh VII và tối đa hóa chức năng dây thần kinh VIII.
* Phẫu thuật có thể được tiến hành theo ba con đường là
Hình 1.15 Các phương pháp phẫu thuật lấy u dây VIII
A Đường mổ sau xoang xích ma (RS); B Đường mổ qua hố sọ giữa (MCF);
C Đường mổ xuyên mê nhĩ rộng (TLA)
1.4.2.1 Đường mổ sau xoang xích ma
− Khối u < 15mm nằm trong ống tai trong hoặc GCTN có triệu chứng lâm sàng
− Khối u ≥ 15mm phát triển trong ống tai trong hoặc nằm trong GCTN
− Lấy u và muốn bảo tồn sức nghe ở người bệnh chưa mất thính lực [38], [39]
− Nhìn trực tiếp động mạch tiểu não trước dưới và nhánh thân não khác
− Bóc toàn bộ bề mặt khối u do quan sát trực tiếp và rõ ràng
− Bộc lộ thần kinh ở mặt trong góc bên của ống tai trong
− Có điều kiện đi thẳng vào dây thần kinh mặt để nối hoặc ghép khi cần thiết
Các u nhỏ nằm ngoài ống tai trong, cũng như các u lớn hơn và u khổng lồ, có thể được loại bỏ hoàn toàn thông qua phương pháp vi phẫu thuật qua con đường sau xoang xích ma Ngoài ra, phương pháp này cũng cho phép lấy u trong ống tai trong.
Chức năng dây TK mặt thường được bảo tồn ở hầu hết các trường hợp, trong khi chức năng tiền đình ốc tai cũng có khả năng bảo tồn ở một tỷ lệ nhất định, với khoảng 30% khả năng nghe được duy trì.
− Dập não, chảy máu tiểu não nên tỷ lệ đau đầu sau mổ cao (21- 47%)
− Khó lấy phần u ở ống tai trong
− Tìm thấy dây VII muộn nên nguy cơ liệt mặt cao hơn
− Biến chứng rò DNT khoảng 11-15%
* Kĩ thuật: gồm các bước chính sau [15], [34], [35]
− Mở một cửa sổ xương ở xương chẩm phía sau xoang TM xích ma
− Mở màng não cứng, vén tiểu não vào trong để bộc lộ u dây VIII
− Lấy u ở góc cầu tiểu não
− Khoan mở thành sau ống tai trong để lấy phần u ở đây
− Đóng màng não cứng và tái tạo cửa sổ xương chẩm
− Đóng cân cơ và da
Hình 1.16 Đường mổ sau xoang xich ma
1.4.2.2 Đường mổ qua mê nhĩ
* Chỉ định: U dây VIII kích thước lớn và đã mất chức năng nghe
− Đường mổ này trực tiếp và ngắn nhất vào vùng góc cầu tiểu não
Mở bể cầu tiểu não sớm và tháo bớt dịch não tủy giúp giảm áp lực lên não, đồng thời không cần phải vén quá nhiều bán cầu tiểu não, từ đó bảo vệ não khỏi bị dập trong quá trình lấy u.
− Biến chứng rò DNT thấp hơn so với đường mổ dưới chẩm (8-11%)
− Tìm được dây VII sớm nên giảm nguy cơ liệt mặt
− Phải hi sinh sức nghe còn lại nếu bệnh nhân còn nghe được và kích thước khối u < 20mm
− Mất nhiều thời gian hơn để tạo đường mổ
− Cần có thêm một thì lấy mỡ bụng hoặc cân và mỡ đùi, sẹo mổ có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ
* Kĩ thuật: gồm các bước chính sau [15], [34], [35]
− Khoét chũm mở rộng bằng khoan mài
− Bộc lộ ống tai trong và GCTN
− Khoét mê nhĩ sau (gồm các OBK và tiền đình)
− Bộc lộ ống tai trong và GCTN
− Mở màng não cứng và lấy u
− Bít lấp hốc mổ bằng mỡ bụng hoặc cân và mỡ đùi
Hình 1.17 Đường mổ xuyên mê nhĩ
1.4.2.3 Đường mổ qua hố sọ giữa
* Chỉ định: U khu trú ống tai trong và ở GCTN không quá 10 mm, sức nghe còn tốt
− Là đường mổ duy nhất cho phép lấy u đến đáy ống tai trong mà vẫn có thể bảo tồn được sức nghe
− Tỷ lệ rò DNT thấp hơn so với đường mổ dưới chẩm
− Dập não, phù não nên tỷ lệ đau đầu sau mổ khoảng 8-20%
Việc vén não thùy thái dương có thể dẫn đến nguy cơ động kinh hoặc các triệu chứng thần kinh khu trú sau phẫu thuật Nếu tổn thương xảy ra ở thùy thái dương của bán cầu ưu thế, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng thất ngôn.
− Khi khối u lan vào góc cầu tiểu não có thể khó khăn khi xác định các mốc của dây thần kinh VII ở xương đá
* Kĩ thuật: gồm các bước chính sau [15], [34], [35]
− Mở một cửa sổ xương sát sàn sọ
− Vén thuỳ thái dương lên trên bộc lộ mặt trên xương đá
− Khoan bộc lộ ống tai trong
− Mở màng não cứng, lấy u ở ống tai trong và GCTN
− Đóng màng não cứng và đặt lại mảnh xương trai
Hình 1.18 Đường mổ qua hố sọ giữa
1.4.2.4 Sử dụng hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ
Mục đích chính của phẫu thuật u dây VIII là loại bỏ khối u trong khi vẫn bảo tồn chức năng của dây VII và, nếu có thể, dây VIII Tỷ lệ tổn thương dây VII trong quá trình phẫu thuật dao động từ 10-20% Việc bảo tồn chức năng dây VII phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kích thước khối u, đường mổ, kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cũng như phương pháp theo dõi sự toàn vẹn của dây VII trong suốt quá trình phẫu thuật.
Trong quá trình phẫu thuật ở vùng GCTN, các dây thần kinh sọ não có thể bị tổn thương, vì vậy việc giám sát chức năng dây VII qua các phương pháp như điện cơ (EMG), điện thế hoạt động cơ và thần kinh (MAP) cùng điện thế gợi lên thính giác (AEP) là rất quan trọng để giảm nguy cơ chấn thương Phương pháp điện cơ yêu cầu kích thích điện dây thần kinh và ghi lại thông qua EMG ở cơ mặt Mặc dù theo dõi dây thần kinh mặt đã cải thiện kết quả chức năng, đặc biệt là ở các khối u vùng góc cầu – tiểu não kích thước vừa và lớn, nó không thể thay thế kiến thức giải phẫu và kỹ năng lâm sàng Theo dõi dây thần kinh mặt rất hữu ích trong việc xác định dây thần kinh này khi không nhìn thấy rõ trên phẫu trường.
Điện thế hoạt động của phức hợp cơ là kết quả của sự kích hoạt đồng bộ các tế bào thần kinh vận động trong bó dây thần kinh, tạo ra hoạt động điện tổng hợp bên trong cơ mục tiêu Giám sát EMG đo lường hoạt động điện này tại phần cơ gần các điện cực ghi, chuyển đổi tín hiệu điện thành âm thanh qua loa, có thể kèm theo hoặc không có màn hình máy hiện sóng trực quan.
Học viện Tai mũi họng - Phẫu thuật Đầu và Cổ Hoa Kỳ (1998) đã công nhận hiệu quả của việc theo dõi sinh lý thần kinh dây thần kinh mặt (dây VII) Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN, 1990; Lopez, 2004) khẳng định rằng theo dõi AEP thân não và EMG dây thần kinh sọ là phương pháp an toàn và hiệu quả trong các ca phẫu thuật vùng thân não hoặc tai trong.
Kỳ (1998) khẳng định rằng việc theo dõi dây thần kinh mặt trong phẫu thuật u dây VIII có thể đảm bảo sự an toàn và hiệu quả thông qua nghiên cứu dẫn truyền thần kinh hoặc điện cơ, giúp xác định tính toàn vẹn của dây thần kinh trong quá trình phẫu thuật.
Nghiên cứu của Harner S.G và cộng sự (1987) chỉ ra rằng việc bảo tồn giải phẫu dây thần kinh mặt ở bệnh nhân có khối u lớn được cải thiện đáng kể, với tỷ lệ thành công đạt 67% ở những bệnh nhân được theo dõi, so với chỉ 33% ở nhóm không được theo dõi Những phát hiện này cũng được xác nhận bởi các nghiên cứu sau này của Kwartler J.A (1991) và Olds M.J, Spielholz N.I cùng các đồng nghiệp.
Việc theo dõi dây thần kinh mặt trong phẫu thuật loại bỏ các khối u thần kinh thính giác lớn hơn 2,5cm được cho là rất hữu ích (1997) Fabregas N và Gomar C (2001) nhấn mạnh rằng việc theo dõi dây thần kinh mặt trong phẫu thuật u dây VIII nên trở thành tiêu chuẩn chăm sóc hàng đầu trong phẫu thuật thần kinh Quan điểm này được hỗ trợ bởi Ingelmo I và cộng sự (2003), những người khuyến nghị rằng việc theo dõi EMG của dây thần kinh mặt cần được áp dụng thường xuyên để giảm thiểu suy giảm thần kinh sau phẫu thuật.
Hệ thống NIM (Nerve Integrity Monitoring) là một phương tiện quan trọng trong việc theo dõi sự toàn vẹn của dây thần kinh sọ Được áp dụng lần đầu bởi Delgado T.E trong phẫu thuật năm 1979, hệ thống điện cơ này cho phép theo dõi liên tục, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình mổ.
Hệ thống theo dõi thần kinh NIM là thiết bị theo dõi điện cơ (EMG) được sử dụng trong phẫu thuật, cài đặt trước khi mổ vào các cơ vùng mặt do dây VII chi phối Các điện cực kết nối với hệ thống NIM theo dõi hoạt động điện cơ từ các cơ này Nguyên lý hoạt động của hệ thống dựa trên việc nhận diện dây thần kinh VII khi được kích hoạt, sau đó phản hồi qua âm thanh và hình ảnh sóng điện cơ trên màn hình Phẫu thuật viên sử dụng đầu dò kích thích đơn cực hoặc lưỡng cực cùng các dụng cụ phẫu tích để xác định vị trí dây VII sớm, nhằm tránh tổn thương cho dây thần kinh này.
ĐIỂM LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U DÂY VIII
Năm 1917, Cushing H đã xuất bản cuốn “ Triệu chứng lâm sàng của u dây VIII và u góc cầu tiểu não” Trong nghiên cứu của mình, tác giả nhận
Hình 1.19 Phác đồ phối hợp các phương pháp điều trị u dây VIII
Theo nghiên cứu của Mastronardi L (2019), các khối u góc cầu tiểu não thường có kích thước lớn hơn 3cm và được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng Kỹ thuật mổ bóc u trong bao mà ông áp dụng có tỷ lệ tử vong lên tới 40%.
Năm 1934, Dandy W.E đã hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật lấy u qua đường dưới chẩm, khuyên nên cắt toàn bộ u dây VIII và một phần tiểu não để giảm nguy cơ phù não và nhồi máu cầu não Tuy nhiên, phương pháp này vẫn dẫn đến biến chứng liệt mặt, mất thính lực và tổn thương các dây thần kinh sọ V, IX, X, XI.
Năm 1949, Olivecroma H và Givre A báo cáo 300 trường hợp u dây VIII, trong đó 217 trường hợp đã được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, với tỷ lệ bảo tồn giải phẫu dây VII đạt 30% và tỷ lệ tử vong là 23,5% Cùng năm, Atkinson W.J đã nhấn mạnh tầm quan trọng của động mạch tiểu não trước dưới trong phẫu thuật u dây VIII, cho thấy việc tránh tổn thương mạch máu liên quan là rất cần thiết để ngăn ngừa nhồi máu thân não, một nguyên nhân chính dẫn đến di chứng và tỷ lệ tử vong cao.
Năm 1966, Yasargil M.G cùng các cộng sự đã kế thừa và phát triển ý tưởng từ những người tiên phong như Kurze, Jacobson và Donaghy trong lĩnh vực vi phẫu, đóng góp vào sự hoàn thiện của vi phẫu thuật thần kinh hiện đại.
Năm 1968, House W.F đã áp dụng kỹ thuật đường hố sọ giữa để bộc lộ và khảo sát thành phần ống tai trong, đồng thời vén thùy thái dương Việc sử dụng kính vi phẫu đã giúp quá trình lấy bỏ u trở nên thuận lợi hơn, với tỷ lệ tử vong là 5,4% và tỷ lệ bảo tồn chức năng dây VII đạt 65%.
Năm 1976, Mathew G.D và Facer G.W đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của u dây VIII tại vùng góc cầu tiểu não Kết quả cho thấy ù tai và giảm thính lực là hai triệu chứng phổ biến nhất trong giai đoạn đầu của u dây VIII, hiếm gặp hơn ở các loại u khác.
Vào năm 1979, nghiên cứu của Delgado T và Buchheit W đã chỉ ra rằng việc sử dụng theo dõi thần kinh trong phẫu thuật là một kỹ thuật giúp cải thiện độ chính xác trong việc phẫu tích u dây VIII.
Năm 1986, Glasscock M.E, Kveton J.F và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật cho 600 ca u dây VIII, đạt tỷ lệ lấy hết u lên đến 99%, tỷ lệ tử vong chỉ 1%, và bảo tồn dây VII thành công ở 80% trường hợp.
Năm 1988, nghiên cứu của Mangham C.A cho thấy rằng đường mổ dưới chẩm giúp dễ dàng vén tiểu não để bộc lộ vùng góc cầu tiểu não, cho phép quan sát các cấu trúc giải phẫu mạch máu và dây thần kinh quan trọng Tuy nhiên, phương pháp này không cho phép quan sát phần u dây VIII nằm trong ống tai trong Để lấy triệt để phần u này, cần phải sử dụng khoan mài để phá vỡ phần xương đá.
Năm 1994, Lalwani A.K., Butt F.Y.S cùng cộng sự trong nghiên cứu
Từ năm 1986 đến 1990, 129 trường hợp đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ u thần kinh thính giác với sự hỗ trợ của theo dõi sinh lý thần kinh Kết quả cho thấy thần kinh mặt được bảo tồn về mặt giải phẫu ở 99,2% bệnh nhân, và 90% trường hợp có chức năng thần kinh mặt đạt độ I hoặc II sau một năm phẫu thuật Ngoài ra, chức năng lâu dài của khuôn mặt có mối tương quan nghịch với kích thước của khối u (p 0,05.
3.2.2.4 Đối chiếu kết quả lấy u với mức độ u phát triển ở ống tai trong
Bảng 3.25 Tương quan giữa kết quả lấy u với mức độ u phát triển ở ống tai trong
Kết quả lấy u trên phim cộng hưởng từ Không còn u p n (%)
Tỷ lệ lấy hết u trong nhóm u phát triển gây mở rộng ống tai trong là 61,2% (41/67), thấp hơn so với nhóm u OTT bình thường với tỷ lệ 71,4% (5/7) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.3 Đánh giá chức năng dây VII sau mổ
3.2.3.1 Vị trí dây VII so với u dây VIII tìm được bằng NIM trong mổ
Bảng 3.26 Vị trí dây VII so với u dây VIII tìm được bằng NIM
Vị trí dây VII Số lượng
− Chủ yếu tìm thấy dây VII ở vị trí trước dưới khối u: 36/74 (48,7%)
Khối u 6/74 (8,1%) hiếm gặp nhất thường là những khối u khổng lồ hoặc lớn, gây áp lực lên dây VII, làm cho nó trở nên mỏng dẹt và dễ bị tổn thương, đặc biệt nếu phẫu thuật viên thực hiện thao tác vén kéo thô bạo.
3.2.3.2 Mức độ liệt dây VII sau mổ
Bảng 3.27 Phân bố giữa số lượng bệnh nhân liệt dây VII trước và sau mổ
− Trước mổ có 09/74 BN (12,2%) liệt dây VII, sau mổ có thêm 07 bệnh nhân liệt dây VII, tỷ lệ liệt VII chung sau mổ là 16/72 (21,4%)
Bảng 3.28 Diễn biến liệt dây VII sau mổ
Thời điểm Phân độ liệt dây VII n (%) Tổng n (%) Độ I Độ II Độ III Độ IV
− Có 56/72 NB (77,8%) NB không liệt VII ở thời điểm ra viện (02 NB tử vong không đánh giá)
Sau phẫu thuật, chức năng dây VII có sự cải thiện rõ rệt theo thời gian Tỷ lệ liệt VII độ III (1,38%) và độ IV (19,44%) ngay sau mổ là 15/72 bệnh nhân (20,82%), nhưng sau 6 tháng giảm xuống còn 5,56% và sau 12 tháng chỉ còn 9,7% liệt độ II.
3.2.3.3 Tương quan giữa mức độ mức độ liệt VII với kích thước, mật độ khối u
Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa mức độ liệt VII sau mổ với kích thước khối u Nhận xét:
− Liệt VII độ II có 1,35% ở nhóm u độ III, liệt VII độ III: u độ II 1,35%, u độ III 13,5%, u độ IV 4,05%; liệt VII độ IV 1,35% ở nhóm u độ IV
I II III IV Độ II Độ III Độ IV
Bảng 3.29 Tương quan giữa độ liệt VII với mật độ khối u
Mức độ liệt VII sau mổ
Mật độ khối u Đồng nhất n (%)
Liệt dây VII độ II có tỷ lệ 1,35% trong nhóm u mật độ đồng nhất, trong khi liệt dây VII độ III có tỷ lệ 5,4% ở nhóm đồng nhất và 13,5% ở nhóm u mật độ hỗn hợp Chỉ có 1,35% bệnh nhân bị liệt dây VII độ IV thuộc nhóm u hỗn hợp.
3.2.3.4 Tương quan giữa mức độ liệt dây VII với kết quả lấy u
Bảng 3.30 Tương quan giữa mức độ liệt dây VII sau mổ với mức độ lấy u
− Tỷ lệ liệt dây VII: độ II (1,35%), độ III (18,9%) và độ IV (1,35)
− Trong nhóm lấy hết u (không còn u trên MRI):
+ Liệt dây VII độ III : 23,9%
Ở nhóm không lấy hết u có 10,7% liệt VII độ III và 3,6% liệt VII độ IV
3.2.4 Đánh giá chức năng dây VIII sau mổ
Bảng 3.31 Bảo tồn chức năng nghe (dây VIII) sau mổ
Thời điểm Thính lực Số lượng
Tỷ lệ (%) Trước phẫu thuật
− Tại thời điểm ra viện: bảo tồn thính lực 18,1%, phục hồi thính lực 5,6%, chưa cải thiện 76,3%
− Sau 6 tháng bảo tồn thính lực 18,1%, phục hồi thính lực 52,8%, chưa cải thiện 29,1%
− Sau 12 tháng bảo tồn thính lực 18,1%, phục hồi thính lực 52,8%, còn 29,1% chưa cải thiện
3.2.5 Kết quả phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Bảng 3.32 Diễn biến lâm sàng sau phẫu thuật và tái khám
Sau 12 tháng (n = 72) n (%) Ù tai 62 (83,78) 54 (75) 36 (50) 15 (20,2) Giảm thính lực 61 (82,43) 53 (73,6) 21 (29,2) 21 (29,2) Chóng mặt 20 (27,03) 07 (9,7) 07 (9,7) 07 (9,7) Đau đầu 51 (68,91) 11 (15,3) 10 (13,5) 07 (9,7)
Tê bì nửa mặt 20 (27,03) 12 (16,7) 07 (9,7) 01 (1,4) Liệt mặt 09 (12,16) 16 (21,6) 15 (20,2) 07 (9,7) Rối loạn thăng bằng 28 (37,83) 29 (40,3) 13 (17,5) 09 (12,2)
− Thời gian tại bệnh viện sau phẫu thuật: ù tai 75%; giảm tính lực 73,6%; chóng mặt 9,7%; tê mặt 16,7%; tỷ lệ liệt mặt 21,6%; rối loạn thăng bằng 40,3%
− Sau 06 tháng các triệu chứng đều giảm so với trước phẫu thuật: ù tai 50%; giảm thính lực 29,1%; đau đầu 13,5%; tê mặt 9,7%; tỷ lệ liệt mặt 20,2%; rối loạn thăng bằng 17,5%
− Sau 12 tháng: đau đầu: ù tai 20,2%; giảm thính lực 29,1%; đau đầu 9,7%; tê mặt 1,35%; tỷ lệ liệt mặt 9,7%; rối loạn thăng bằng 12,2%
Biểu đồ 3.5 Tai biến trong mổ Nhận xét
− Tai biến trong mổ gồm có 9 (12,1 %) trường hợp tổn thương mạch máu:
+ 03 rách xoang xích ma được xử lí bằng cách ép surgicel và bông
+ 01 rách một nhánh TM trong GCTN sát thân não, được cầm lại bằng kẹp mạch máu
Mặc dù đã xác định được dây VII trong quá trình phẫu tích, nhưng vẫn có 5/74 (6,76%) bệnh nhân bị tổn thương dây VII, tuy nhiên dây này không bị đứt hoàn toàn.
Bảng 3.33 Số lượng máu truyền trong mổ Đơn vị máu truyền trong mổ Số lượng (nt) Tỷ lệ (%)
− Mất máu trong mổ phải bù máu chỉ có 9/74 (12,1%):
+ Có 6/74 (8,1%) trường hợp truyền 01 đơn vị máu,
+ Có 3/74 (4,1%) người bệnh truyền 02 đơn vị máu
− Chủ yếu gặp ở người bệnh có khối u độ IV, dính chắc với tổ chức tiểu não, trong quá trình phẫu tích u, gây tổn thương mạch máu gây chảy máu
Tổn thương ĐM-TM gây chảy máu
Tổn thương dây TK sọ
Bảng 3.34 Tương quan giữa tai biến trong mổ và mật độ khối u
Mật độ khối u Đồng nhất p n (%)
Tổn thương ĐM-TM gây chảy máu
0,114 Tổn thương dây TK sọ 02 (40) 03 (60) 05 (100,0)
− Tổn thương động mạch, tĩnh mạch gây chảy máu gặp 9/9 (100%) trường hợp có u hỗn hợp
− Tổn thương dây TK sọ: 2/5 (40%) ở nhóm u đồng nhất, 3/5 (60%) gặp ở nhóm u hỗn hợp
Bảng 3.35 Tương quan giữa tai biến trong mổ và kích thước khối u
Kích thước u Độ II p (n= 14) n (%) Độ III (n = 40) n (%) Độ IV (n = 20) n (%)
Tổn thương ĐM-TM gây chảy máu
0,264 Tổn thương dây TK sọ 0 (0,0) 05 (83,3) 01 (16,7) 06 (100,0)
− Tổn thương ĐM-TM gây chảy máu gặp 1/9 (11,1%) người bệnh có khối u kích thước độ II, 3/9 (33,3%) ở u độ III và 5/9 (55,6%) ở nhóm u độ IV
− Tổn thương dây TK sọ: 5/6 (83,3%) ở nhóm độ III, 1/6 (16,7%) gặp ở nhóm u độ IV
Biểu đồ 3.6 Các biến chứng sau mổ Nhận xét
Trong nghiên cứu, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân là 2,7%, trong khi 1,4% bệnh nhân mắc viêm màng não Tình trạng chảy máu tại hố mổ ghi nhận là 4,05%, phù não là 5,4%, và giãn não thất cũng là 4,05% Ngoài ra, tỷ lệ liệt mặt ngoại biên đạt 9,5% Bảng 3.36 trình bày mối tương quan giữa các biến chứng sau phẫu thuật và kích thước khối u.
Kích thước u n (%) Độ II (n= 14) Độ III
Viêm màng não 0 (0,0) 0 (0,0) 01 (1,35) 01 (1,35) Giãn não thất 0 (0,0) 0(0,0) 03 (4.05) 03 (4,05) Liệt mặt (mới) 0 (0,0) 06 (8,1) 01 (1,35) 07 (9,45)
− Các biến chứng chủ yếu nằm ở nhóm kích thước độ III và độ IV:
+ Chảy máu hố mổ: 2,7% ở nhóm độ III, 1,35% gặp ở nhóm u độ IV
+ Phù não: 2,7% ở nhóm u độ III, 2,7% gặp ở nhóm u độ IV
+ Liệt mặt mới: 8,1% gặp ở nhóm u độ III, có 1,35% gặp ở nhóm u độ IV
+ Tử vong: 1,35% gặp ở nhóm u độ III và 1,35% gặp ở nhóm u độ IV
+ Viêm màng não 1,35% và giãn não thất 4,05% đều nằm ở nhóm u độ IV
Không có biến chứng Chảy máu hố mổ Phù não Viêm màng não Giãn não thất Liệt mặt
Bảng 3.37 Tương quan giữa biến chứng sau mổ và mật độ khối u
Mật độ khối u Đồng nhất n (%)
Chung n (%) Không có biến chứng 11 (14,86) 43 (56,76) 54 (71,62) Chảy máu hố mổ 01 (1,35) 02 (2,7) 03 (4,05)
− Ở nhóm u đồng nhất: 1,35% chảy máu hố mổ, 2,7% phù não, 4,05% liệt mặt mới và 01 NB tử vong
− Các biến chứng chủ yếu nằm ở nhóm hỗn hợp:
+ Chảy máu hố mổ: 1,35% gặp ở nhóm đồng nhất, 2,7% ở nhóm hỗn hợp
+ Phù não: 2,7% ở nhóm đồng nhất, 2,7% gặp ở nhóm u hỗn hợp
+ Liệt mặt mới: 4,05% ở nhóm đồng nhất, 5,4% gặp ở nhóm u hỗn hợp
+ Tử vong:1,35% gặp ở nhóm u đồng nhất và 1,35% gặp ở nhóm u hỗn hợp
+ Viêm màng não và giãn não thất đều nằm ở nhóm u hỗn hợp
Bảng 3.38 Phân bố giữa kích thước khối u và thời gian nằm viện
− Thời gian nằm viện của bệnh nhân trung vị là 7 ngày
− Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, về ngày điều trị giữa các nhóm u có kích thước khác nhau
3.2.8 Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ theo thang điểm Kanofski Bảng 3.39 Điểm Kanofski sau phẫu thuật và tái khám
− Sau phẫu thuật có 2,7% người bệnh tử vong, 6,8% cần sự giúp đỡ đáng kể trong sinh hoạt (KPS: 50/100 điểm)
Tại các lần khám lại sau 6 tháng và 12 tháng, có 5,6% bệnh nhân cần sự hỗ trợ đáng kể trong sinh hoạt, trong khi 1,4% bệnh nhân có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng thỉnh thoảng vẫn cần giúp đỡ Đáng chú ý, 93% trường hợp đạt chỉ số KPS 90/100 điểm.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
Trong nghiên cứu 74 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u dây VIII và thực hiện vi phẫu thuật qua đường mổ sau xoang xích ma từ tháng 10/2016 đến tháng 03/2018, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 1/1,38, tương đồng với kết quả của Võ Văn Nho (1/1,47), Bento R.F (1/1,3) và Teggi R (1/1,94) Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của Hu Z cho thấy tỷ lệ bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới (1,52/1) Một số nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn cho thấy tỷ lệ bệnh tương đối đồng đều giữa hai giới, mặc dù có xu hướng tăng nhẹ ở nữ giới như Enée V (1/1) và Ruiz A (1/1).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong số 74 bệnh nhân, nữ giới chiếm 58,1%, tương đồng với kết quả của Nguyễn Kim Chung khi nữ chiếm 53% Theo Harun A., bệnh thường gặp nhiều hơn ở nữ do thể tích hộp sọ nhỏ hơn, dẫn đến khả năng chịu đựng với sự chèn ép của khối u kém hơn Phụ nữ cũng ít vận động thể chất hơn, làm cho các rối loạn về thăng bằng chậm được bù trừ Carroll R.S chỉ ra rằng 44% tế bào schwann có receptor với estrogen và 100% có receptor với progesterone, các hormone này kích thích tăng sinh tế bào nội mạch và mạch máu, thúc đẩy sự phát triển khối u Do đó, kích thước khối u ở nữ thường lớn hơn nam, đặc biệt ở nhóm tuổi dưới 40, và tốc độ phát triển khối u nhanh hơn trong thời kỳ mang thai Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có bệnh nhân nữ mới mổ lấy thai được 2 tuần đã phát hiện u dây VIII kích thước lớn Tuy nhiên, Jaiswal S không tìm thấy bằng chứng về sự hiện diện của các receptor estrogen và progesterone trong mẫu sinh thiết u Điều này đặt ra câu hỏi về mối liên hệ giữa giới tính và sự phát triển, biểu hiện lâm sàng của u dây VIII, cần được nghiên cứu thêm.
Tuổi trung bình của các trường hợp trong nghiên cứu là 50,41 ± 9,43 tuổi, cao hơn so với nghiên cứu của Hà Kim Trung (40 tuổi) và Nguyễn Kim Chung (44 tuổi), nhưng thấp hơn so với Võ Văn Nho (54 tuổi) và Teggi R (55 tuổi).
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trong độ tuổi 41- 60 là 58,1 % và chỉ có 2,7
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân u dây VIII, tỷ lệ người bệnh dưới 20 tuổi chiếm một phần đáng kể, tương tự như các nghiên cứu trước đó của Van Leeuwen J.P.P.M với 52% trong nhóm tuổi 40-60 và Bento R.F với 66% trong khoảng 41-60 tuổi Nghiên cứu của Amey R.S cho thấy tuổi trung bình của 234 bệnh nhân là 46,83 tuổi, cho thấy sự phân bố tuổi tác đa dạng trong nhóm bệnh nhân này.
U dây VIII thường ít gặp ở người trẻ tuổi, với hai bệnh nhân dưới 20 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi Bệnh này thường được phát hiện ở độ tuổi trung niên, do khối u thường phát triển chậm, với tốc độ trung bình khoảng 1,42 mm/năm (theo Raj-Koziak) Chỉ khi khối u đạt kích thước lớn đủ, bệnh nhân mới bắt đầu có các triệu chứng lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chính khiến người bệnh tìm đến khám là đau đầu (51,4%), tiếp theo là giảm thính lực và ù tai, mỗi loại chiếm 18,9% Đáng chú ý, chỉ có 1,4% bệnh nhân đến khám do hội chứng tiểu não U dây VIII thường lành tính và phát triển chậm, do đó, triệu chứng lâm sàng diễn ra từ từ, cho phép bệnh nhân thích nghi với sự phát triển của khối u Hầu hết bệnh nhân vào viện muộn do đau đầu, thường chỉ xuất hiện khi khối u đã phát triển đủ lớn để gây kích thích lên màng não hoặc chèn ép gây tình trạng tăng áp lực nội sọ.
Triệu chứng giảm thính lực thường xuất hiện sớm nhưng thường bị xem nhẹ, dẫn đến việc bệnh nhân chỉ được chẩn đoán khi triệu chứng nặng hơn như đau đầu và chóng mặt Việc phát hiện khối u dây VIII muộn sẽ làm tình trạng lâm sàng trở nên nghiêm trọng hơn, gây khó khăn và phức tạp trong điều trị.
Theo Bảng 3.3, ù tai là triệu chứng phổ biến trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, chiếm 83,78%, nhưng chỉ 20,27% trường hợp ù tai nặng ảnh hưởng đến cuộc sống (Bảng 3.5) Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Thanh Minh (66,67%), Ngô Mạnh Hùng (76,92%), Parving A (62%) và Baguley D.M (73%) Mặc dù ù tai thường gặp, chỉ 18,9% bệnh nhân đến khám vì triệu chứng này (Bảng 3.2), do nó không đặc hiệu và có thể xuất hiện ở 20% dân số với mức độ nhẹ Nghiên cứu của Raj-Koziak trên 2600 trường hợp cho thấy tỷ lệ phát hiện u dây VIII là 0,34% Cơ chế ù tai trong u dây VIII vẫn chưa rõ ràng, có thể do tổn thương ở cả ngoại biên và trung ương, vì phẫu thuật cắt dây TK ốc tai không luôn loại bỏ tiếng ù Theo Baguley D.M., ù tai thường đi kèm với suy giảm thính lực, có thể xuất hiện một bên mà không có triệu chứng nghe kém, và thường là tiếng ù liên tục với tần số cao.
Giảm thính lực được ghi nhận ở 82,43%, cao hơn so với các nghiên cứu của Võ Văn Nho (73,4%), Nguyễn Thanh Minh (66,67%) và Ngô Mạnh Hùng (69,23%) So với các tác giả trong nước, tỷ lệ này cũng thấp hơn so với Nguyễn Kim Chung (86,1%) và Nguyễn Thế Hào (80,6%), nhưng lại thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu quốc tế như Greenberg M.S (98%), van Leeuwen J.P.P.M (93%), Berrettini S (95%) và Kentala.
Bệnh nhân u dây VIII thường trải qua tình trạng giảm thính lực từ từ, mà họ không nhận ra do tai bên đối diện vẫn hoạt động tốt Khi thính lực giảm đáng kể hoặc mất hoàn toàn, triệu chứng này thường được phát hiện qua việc nghe điện thoại hoặc khi có người nói thầm bên tai Nghiên cứu của Zubay G cho thấy thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được chẩn đoán thường kéo dài từ 1-3 năm, trong khi Lee S.H ghi nhận thời gian trung bình là 18,1 tháng, và Kentala E cho biết khoảng thời gian này là từ 1-4 năm.
Giảm thính lực có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm khối u chèn ép lên dây thần kinh ốc tai và các mạch máu nuôi dưỡng khu vực này Nghiên cứu gần đây cho thấy các yếu tố độc hại từ khối u có thể gây tổn thương cho ốc tai, trong khi dây thần kinh ốc tai có thể bị kéo giãn khi khối u phát triển Mặc dù hầu hết trường hợp mất thính lực diễn ra âm thầm và dần dần, khoảng 10% người bệnh báo cáo mất thính lực đột ngột, và 70% gặp khó khăn ở tần số cao, đặc biệt là trong việc phân biệt từ ngữ trong cuộc hội thoại qua điện thoại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 68,91% bệnh nhân báo cáo có triệu chứng đau đầu, tỷ lệ này thấp hơn so với một số nghiên cứu trước đây như của Nguyễn Thế Hào (100%) và Nguyễn Kim Chung (80,6%), nhưng cao hơn so với Campione A (32%) và Foley R.W (12%) Đau đầu thường liên quan đến kích thước khối u, sự chèn ép lên màng cứng hoặc các dây thần kinh, với đặc điểm đau khu trú vùng chẩm và kèm theo triệu chứng như buồn nôn và nhìn mờ Trong số 51 bệnh nhân, 46 người có khối u lớn và khổng lồ Ngoài ra, đau đầu cũng có thể do giãn não thất gây ảnh hưởng đến lưu thông dịch não tủy, với 10,8% bệnh nhân gặp buồn nôn và 5,4% nôn Về mức độ đau, 44,59% bệnh nhân cảm thấy đau vừa (VAS 4-7), 13,51% đau nặng (VAS 8-10), và 10,81% đau nhẹ (VAS 0-3).
Triệu chứng chóng mặt xuất hiện ở 27,03% bệnh nhân, với 16,22% bị chóng mặt nhẹ, 8,11% chóng mặt vừa và chỉ 2,7% gặp chóng mặt nặng ảnh hưởng đến vận động ở các mức độ khác nhau Tỷ lệ chóng mặt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây như của Võ Văn Nho (55,3%), Nguyễn Kim Chung (56,9%), Kentala E (68% - chủ yếu là cơn chóng mặt ngắn, mức độ nhẹ), Humphriss R.L (75%) và Andersen J.F (65%, trong đó 31% ảnh hưởng đến vận động).
Mặc dù u xuất phát từ các dây TK tiền đình thường gặp, triệu chứng chóng mặt ít phổ biến hơn so với nghe kém và thường chỉ ở mức độ nhẹ Điều này là do khối u tiến triển chậm, giúp hệ thần kinh trung ương bù trừ cho những rối loạn thăng bằng ngoại biên sớm Cơn chóng mặt quay thường chỉ xảy ra ngắn trong giai đoạn đầu khi các sợi TK tiền đình bị tổn thương, sau đó chuyển sang cảm giác chòng chành Tuy nhiên, khi khối u lớn, chóng mặt quay có thể xuất hiện do kích thích từ tiền đình bệnh lý, dẫn đến quá trình bù trừ không hoàn toàn Khối u phát triển nhanh hoặc tắc mạch máu có thể gây mất cân bằng đột ngột của hệ thống tiền đình.
Theo bảng 3.3, tỷ lệ tê bì nửa mặt là 27,03%, thấp hơn so với các nghiên cứu của Lanman T.H (30%), Nguyễn Kim Chung (32,6%) và Nguyễn Thanh Minh (36,67%), nhưng cao hơn so với Ngô Mạnh Hùng (26,92%) và thấp hơn van Leeuwen J.P.P.M (22%) Triệu chứng này chỉ xuất hiện khi khối u phát triển vào GCTN và đủ lớn để đẩy dây V, gây áp lực lên lều tiểu não Ảnh hưởng chủ yếu đến nhánh cảm giác của dây V, với biểu hiện tê bì rõ rệt ở vùng gò má, trong khi tổn thương nhánh vận động gây liệt cơ cắn và cơ thái dương là hiếm gặp Các trường hợp tê bì nửa mặt thường đi kèm với dấu hiệu chèn ép các nhóm dây khác.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY VIII
Mục tiêu của phẫu thuật u dây VIII là loại bỏ toàn bộ hoặc một phần khối u nhằm giảm chèn ép nội sọ, bảo tồn tối đa chức năng dây VII và, trong một số trường hợp, bảo tồn chức năng dây VIII Hiện nay, bệnh nhân hiếm khi đến khám với khối u lớn gây TALNS đe dọa tính mạng do nguy cơ tụt kẹt, vì vậy việc lấy tối đa khối u và giảm thiểu biến chứng, đặc biệt là liệt mặt ngoại biên, đã trở thành mục tiêu quan trọng của phẫu thuật Các tác giả Tatagiba M., Mastronardi L., và Park J.K đồng thuận rằng đường mổ sau xoang xích ma cho phép tiếp cận toàn bộ hố sau, giúp giải áp dịch não tủy và gỡ dính màng nhện, từ đó tiểu não có thể xê dịch xuống phía sau và vùng góc cầu tiểu não được phơi bày rộng rãi Đặc biệt, đường phẫu thuật này còn có ưu điểm là khả năng bảo tồn thính lực cao.
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 162,5 ± 22,5 phút, trong đó thời gian cài hệ thống NIM trung bình là 5 phút, tạo đường mổ là 25 phút, tìm thấy dây VII bằng NIM là 20 phút, và thời gian lấy u là 70 ± 15 phút Thời gian tạo đường mổ và lấy u tương đương với nghiên cứu của Võ Văn Nho và Nguyễn Thanh Minh (120-150 phút), có mối liên hệ thuận với kích thước khối u, và ngắn hơn so với thời gian phẫu thuật trung bình của Đào Trung Dũng (254,5 ± 35,0 phút), Lanman T.H (264 ± 66 phút), và Buchann C.A (402 ± phút).
Đường mổ dưới chẩm cho phép mở cửa sổ xương bộc lộ khối u nhanh chóng, trung bình chỉ mất 25 phút Trước đây, việc lấy u chủ yếu dựa vào kẹp, kéo và dao điện lưỡng cực, dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo dài do phải cắt dần khối u Hiện nay, với việc sử dụng dao siêu âm, quá trình lấy u trở nên nhanh chóng và hiệu quả hơn.
Thời gian xác định dây thần kinh VII bằng NIM thường dao động từ 10 đến 20 phút Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên sử dụng dụng cụ thăm dò thần kinh để xác định vị trí dây VII Khi dụng cụ chạm vào dây VII, nó phát ra âm thanh rõ ràng, giúp phân biệt dễ dàng Khoảng cách an toàn giữa đầu dụng cụ và dây VII thường là 2mm, cho phép phẫu thuật viên thăm dò liên tục để tránh tổn thương dây thần kinh.
Hiện nay, có rất ít nghiên cứu về thời gian phẫu thuật, trong khi thời gian kéo dài có thể dẫn đến mệt mỏi cho phẫu thuật viên, ảnh hưởng đến chất lượng phẫu tích, và tăng nguy cơ biến chứng như mất máu và nhiễm trùng Tối ưu hóa thời gian phẫu tích là cần thiết để đạt được mục tiêu phẫu thuật và giảm tai biến Trong quá trình lấy u, việc thu nhỏ khối u nhanh chóng bằng hút siêu âm và xử lý chảy máu nhỏ bằng surgicel và bông ướt là quan trọng, đồng thời tránh cố cầm máu bằng đốt điện Sự kết hợp giữa đốt điện lưỡng cực và đầu dò TK VII giúp bóc tách hiệu quả phần còn lại của khối u khỏi các cấu trúc thần kinh và mạch máu xung quanh.
Thời gian đóng màng não và tái tạo cửa sổ xương chẩm trung bình của chúng tôi là 25 phút
4.2.2.1 Mức độ lấy u đánh giá trong phẫu thuật
− Theo bảng 3.18, kết quả lấy u đánh giá trong mổ như sau:
+ Lấy lấy toàn bộ u: 46/74 trường hợp (62,2%)
+ Lấy gần hết u: 12/74 người bệnh (16,2%)
+ Lấy một phần u: 16/74 người bệnh (21,6%)
+ Lấy u sinh thiết hoặc chỉ giải áp đơn thuần: 0%
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Kim Chung (8,3%) và Bùi Huy Mạnh (36,4%), tương đương với Võ Văn Nho (63,8%) và Nguyễn Thanh Minh (63,3%) Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn thấp hơn so với Samii M (97,9%) và Yamakami I (86%).
− Đối chiếu mức độ lấy u trong mổ với mật độ của khối u (bảng 3.19) chúng tôi nhận thấy:
Trong nghiên cứu, có 16,67% bệnh nhân có khối u mật độ đồng nhất, trong đó 12,5% chỉ lấy một phần khối u Những khối u này thường có tổ chức dai, dính chặt vào nhu mô tiểu não hoặc dây VII, gây khó khăn trong quá trình phẫu tích và cắt bỏ Ngược lại, các khối u hỗn hợp, mặc dù có kích thước lớn, nhưng việc bóc tách và cắt bỏ diễn ra thuận lợi hơn nhờ vào sự xen lẫn giữa các nang dịch và phần u đã xuất huyết hoại tử, giúp việc lấy u dễ dàng hơn Theo thống kê, có đến 78,26% bệnh nhân có khối u mật độ hỗn hợp được lấy hết u.
− Ở bảng 3.20 đối chiếu mức độ lấy u trong mổ và kích thước của khối u cho kết quả:
+ Nhóm u kích thước độ II và u độ III có tỷ lệ lấy hết u cao hơn nhóm u độ IV
Mặc dù có 3 trong 74 bệnh nhân (chiếm 4,05%) có khối u kích thước độ II, nhưng do u dính vào tổ chức não hoặc dây VII, nên việc loại bỏ hoàn toàn khối u đã không được thực hiện.
4.2.2.2 Tổn thương trên phim CHT sau phẫu thuật u dây VIII
Sau phẫu thuật kiểm tra cộng hưởng từ cho 100% bệnh nhân (Bảng 3.22), nghiên cứu của chúng tôi có các tổn thương kèm theo trên phim CHT như sau:
Trong một nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật, có 3 trong số 74 trường hợp (4,05%) bệnh nhân gặp phải tình trạng chảy máu hố mổ Trong đó, 2 bệnh nhân (2,7%) bị phù não diện rộng và giãn não thất cấp, dẫn đến hôn mê sâu Những bệnh nhân này đã được phẫu thuật cấp cứu để dẫn lưu não thất ra ngoài, nhưng sau quá trình hồi sức tích cực không hiệu quả, họ đã xin về và tử vong sau 2 ngày.
Sau phẫu thuật, tỷ lệ giãn não thất là 4,05% (3/74 trường hợp), trong đó có 02 bệnh nhân tử vong Các bệnh nhân còn lại được điều trị nội khoa mà không cần can thiệp thêm Đặc biệt, 19 trường hợp trước phẫu thuật có hình ảnh giãn não thất nhẹ, nhưng sau khi phẫu thuật lấy bỏ u, hệ thống não thất đã hồi phục lưu thông gần như bình thường.
Sau mổ, tỷ lệ phù não đạt 5,4%, thường xảy ra ở những trường hợp u lớn dính và phẫu tích khó khăn, kéo dài thời gian mổ và gây ép tiểu não Tuy nhiên, sau 6 tháng và 12 tháng, tỷ lệ phù não quanh u giảm còn 1,3% Kết quả lấy u được đánh giá qua hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ.
* Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ lấy hết u trên MRI sọ não đạt 62,2%, trong khi tỷ lệ không lấy hết u là 37,8%, cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh (36,4% lấy hết u, 63,6% không hết u) và Nguyễn Kim Chung (7,9% lấy hết u, gần hết u 87,4%) Tương tự, Nguyễn Thanh Minh có tỷ lệ 63,3% lấy hết u và Võ Văn Nho đạt 63,8% Tuy nhiên, tỷ lệ của Ngô Mạnh Hùng (80,7% lấy hết u) và Lanman T.H (96,3% lấy hết u) cao hơn rõ rệt Sự khác biệt trong kết quả có thể do các tác giả trước đây không mài ống tai trong để lấy hết phần u Nghiên cứu của chúng tôi, giống như Ngô Mạnh Hùng và Lanman T.H., đã sử dụng khoan mài để lấy phần u trong ống tai, từ đó nâng cao khả năng lấy hết u.
4.2.2.4 Tương quan giữa kết quả lấy u với kích thước và mật độ u
* Tương quan kết quả lấy u với kích thước khối u
Tỷ lệ lấy hết u ở nhóm u độ II là 100% và u độ III là 65% cao hơn nhóm u độ
Theo bảng 3.23, tỷ lệ IV đạt 45%, tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Minh Lanman T.H chỉ tiến hành lấy toàn bộ khối u ở những kích thước vừa và nhỏ, trong khi đối với các khối u khổng lồ, họ tránh cắt những phần dính chắc vào thần kinh hoặc nhu mô não nhằm giảm thiểu nguy cơ di chứng nặng nề về thần kinh.
* Tương quan kết quả lấy u với mật độ khối u
Theo bảng 3.24, tỷ lệ lấy hết u ở nhóm u hỗn hợp là 76,1%, trong khi nhóm u đồng nhất chỉ đạt 23,9% Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh với tỷ lệ 21,7% ở nhóm u hỗn hợp, nhưng lại thấp hơn ở nhóm u đồng nhất với 40% Nguyên nhân là do nhóm u đồng nhất có mật độ đặc, dai và dính chắc vào dây VII cũng như tổ chức não, vì vậy chúng tôi không cố gắng phẫu tích lấy u triệt để trong các trường hợp này.
* Tương quan kết quả lấy u với mức độ u phát triển ở ống tai trong
Tỷ lệ lấy hết u trong nhóm u có mở rộng ống tai trong đạt 61,2%, trong khi nhóm u không phát triển ở ống tai có tỷ lệ cao hơn là 71,4% So với nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh, tỷ lệ lấy hết u ở nhóm u phát triển tại ống tai trong chỉ là 25% và 30,8% ở nhóm không phát triển tại ống tai.