Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp bướu tuyến tiền liệt (TTT) phát hiện tình cờ và có chỉ định phẫu thuật cắt bướu sẽ được khám và nhập viện điều trị tại Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy Đề tài này được thực hiện tại Tổ Bộ môn Tiết niệu học thuộc Khoa Ngoại Tiết niệu của bệnh viện.

Bệnh nhân đến khám tại phòng khám ngoại chẩn của bệnh viện Chợ Rẫy và tình cờ phát hiện bướu tuyến thượng thận (TTT) qua các xét nghiệm hình ảnh Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến phòng khám Ngoại Tiết niệu để được điều trị và theo dõi tiếp theo.

Bệnh nhân nhập khoa Ngoại Tiết niệu từ phòng khám ngoại chẩn hoặc được chuyển từ các khoa khác, thường được chẩn đoán có bướu TTT với các đặc điểm phát hiện tình cờ.

- Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết androgen, bướu sắc bào tủy TTT).

- Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ).

- Hoặc bướu TTT không chức năng có kích thước ≥ 3 cm.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc bệnh tim, phổi chưa điều trị ổn định.

- Bướu TTT quá chỉ định phẫu thuật: bướu TTT ác tính có kèm di căn các cơ quan khác.

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin nghiên cứu.

Các đối tượng được lựa chọn để tham gia nghiên cứu là những trường hợp được chọn liên tiếp trong suốt thời gian nghiên cứu, đảm bảo đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành lấy số liệu từ hồ sơ bệnh án nhập viện phẫu thuật từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2019, tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy.

Cỡ mẫu của nghiên cứu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức: n cho mỗi nhóm (có chức năng và không chức năng)

- Với sai lầm loại 1 là  = 0,05 ta có: Z2α = 1,96

- Với sai lầm loại 2 là β = 0,1 ta có: Z 2β = 1,28

Theo nghiên cứu của Tiberio PT, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận (TTT) là 8% đối với nhóm bướu không chức năng Trong khi đó, nghiên cứu của Thompson cho thấy nguy cơ biến chứng ở nhóm bướu có chức năng là 2,32%, với tỷ lệ rủi ro (RR) là 2,32.

- Thay vào công thức tính cỡ mẫu cho mỗi nhóm:

- Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là N= 215 + 215 = 430

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

Các biến số nghiên cứu và định nghĩa các biến số nghiên cứu:

1) Tuổi: tuổi bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật Đơn vị tính là năm Biến số độc lập, biến liên tục.

2) Giới: giới tính bệnh nhân Biến nhị giá gồm 2 giá trị nam, nữ.

3) Vị trí bướu: bên có bướu TTT phát hiện tình cờ, có 3 giá trị (trái, phải,hai bên) Biến định danh, biến số độc lập.

4) Vị trí bướu phẫu thuật: bên có bướu TTT được phẫu thuật, có 2 giá trị (trái, phải) Biến nhị giá, biến số độc lập.

5) Kích thước bướu: đường kính lớn nhất của bướu đo được qua chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ Đơn vị tính: cm Biến số độc lập, biến liên tục.

6) Giá trị nội tiết tố TTT trước phẫu thuật và sau phẫu thuật (bướu chức năng): định lượng giá trị các xét nghiệm: catecholamines huyết tương (pg/mL, bình thường < 825), catecholamines trong nước tiểu 24 giờ (microgram/24giờ, bình thường < 710), cortisol huyết tương (ng/mL, bình thường lúc sáng 50 - 230, chiều 30

- 150), cortisol trong nước tiểu 24 giờ (microgram/24giờ, bình thường 50-190), aldosterone huyết tương (ng/dL, bình thường tư thế ngồi 76 - 23,2, đứng 2,52 - 39,2 ), dehydroepi androsterone sulfate (DHEA-S) (microgram/dL, bình thường ở nam 1,8

Huyết tương có các chỉ số như 12,5 ở nam và 1,3 – 9,8 ở nữ; ACTH huyết tương bình thường từ 7,9 đến 66,1 pg/mL; renin trực tiếp huyết tương ở tư thế đứng từ 4,4 đến 46,1 mcrIU/mL và ở tư thế nằm từ 2,9 đến 39,9 mcrIU/mL; Kali máu bình thường từ 3,5 đến 5,5 mmol/L Các chỉ số này có sự biến động liên tục và là các biến số độc lập Ngoài ra, cần phân tích thêm dưới dạng biến nhị giá: có và không (có tăng và không tăng so với giá trị giới hạn trên bình thường của xét nghiệm).

7) Phương pháp phẫu thuật: PT nội soi qua phúc mạc, PT nội soi sau phúc mạc và PT mở Biến định danh, có 3 giá trị (PT nội soi qua phúc mạc, PT nội soi sau phúc mạc và PT mở) Biến số phụ thuộc.

8) Chuyển đổi kỹ thuật phẫu thuật: chuyển đổi kỹ thuật từ PT nội soi (qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc) sang PT mở Biến nhị giá, có 2 giá trị (có/không).

9) Lượng máu mất: thể tích máu mất đi trong thời gian phẫu thuật, được tính bằng tổng thể tích máu hút ra lúc phẫu thuật và cân gạc thấm máu Đơn vị tính: ml Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

10) Lượng máu phải truyền khi phẫu thuật: thể tích máu được truyền vào bệnh nhân trong thời gian phẫu thuật Đơn vị tính: mL Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

11) Thời gian phẫu thuật: khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi kết thúc khâu da Đơn vị tính: phút Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

12) Thời gian đặt dẫn lưu: khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên đặt ống dẫn lưu đến lúc rút ống dẫn lưu Đơn vị tính: ngày Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

13) Thời gian hậu phẫu: khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày cho bệnh nhân xuất viện Ngày thực hiện phẫu thuật được tính là ngày hậu phẫu 0, ngày tiếp theo sau ngày phẫu thuật là ngày hậu phẫu 1 Đơn vị tính: ngày Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

14) Biến chứng trong phẫu thuật: được định nghĩa là tình trạng làm tổn thương cấu trúc, tạng hay mạch máu không mong muốn trong quá trình thực hiện phẫu thuật, biến định tính Chảy máu trong phẫu thuật khi lượng máu mất >500 mL nhưng không có biến chứng tổn thương mạch máu khác như: tĩnh mạch và động mạch Phân tích thêm dạng biến nhị giá (có/không) Biến số phụ thuộc.

15) Biến chứng sau phẫu thuật: biến chứng xảy ra sau khi kết thúc thời gian phẫu thuật và trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật, là biến định tính, được xác định là tình trạng bệnh liên quan đến phẫu thuật như: chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ, thoát vị lỗ trocar, biến chứng các cơ quan hô hấp, tim mạch, nội tiết Thống kê chi tiết và phân độ theo Clavien-Dindo Phân tích thêm dạng biến nhị giá (có/không), biến phụ thuộc.

16) Biến chứng chung: là biến nhận giá trị từ biến chứng trong phẫu thuật và/hoặc biến chứng sau phẫu thuật Biến nhị giá (có/không), biến phụ thuộc.

17) Giải phẫu bệnh: kết quả giải phẫu bệnh của bướu TTT sau phẫu thuật. Biến định danh, nhận các giá trị theo bảng phân loại giải phẫu bệnh Biến số độc lập.

18) Chẩn đoán bệnh lý và hội chứng trước phẫu thuật: bệnh Conn, hội chứng Cushing, Cushing dưới lâm sàng, bướu sắc bào tủy TTT, ung thư vùng TTT, bướu không chức năng Biến định danh, biến số độc lập.

19) Biến sống còn: được thể hiện bởi 2 biến số, một biến số nhị giá (có biến cố xảy ra hay không) và một biến số định lượng (thời gian xảy ra vào lúc nào, tháng) Các chỉ tiêu nghiên cứu chính:

- Xác định các hình thái lâm sàng và các loại giải phẫu bệnh của bướu.

- Xác định tỉ lệ ung thư vùng TTT theo nhóm kích thước bướu.

- Phân mẫu nghiên cứu làm 2 nhóm: nhóm A (nhóm bướu có chức năng nội tiết và hoặc ác tính trên hình ảnh học) và nhóm B (nhóm bướu không chức năng).

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Thu thập dữ liệu theo bảng thu thập số liệu (phụ lục 1).

- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT.

- Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới, vị trí bướu, triệu chứng lâm sàng, kích thước bướu, giá trị nội tiết tố.

- Thực hiện theo sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu (Biểu đồ 2.1).

Bảng 2.2: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM

Tx Bướu không thể đánh giá được

T0 Không có chứng cứ của bướu nguyên phát

T1 Bướu kích thước ≤ 5 cm, không xâm lấn ra ngoài TTT

T2 Bướu kích thước > 5 cm, không xâm lấn ra ngoài TTT

T3 Bướu xâm lấn tại chỗ, không xâm lấn cơ quan lân cận*

T4 Bướu xâm lấn cơ quan lân cận

Nx Hạch vùng hông thể đánh giá được

N0 Không di căn hạch vùng

Ghi chú: (*): cơ quan lân cận bao gồm: thận, cơ hoành, mạch máu lớn, tụy, lách và gan.

Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT

Quy trình phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy được xây dựng từ năm 2004 20,71

Chỉ định phương pháp phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ: 71

- Phẫu thuật nội soi cắt bướu TTT: chọn những TH bướu TTT lành tính và có kích thước ≤ 6 cm.

Phẫu thuật mở cắt bướu tuyến tiền liệt (TTT) được chỉ định cho những trường hợp bướu TTT nghi ngờ ác tính hoặc bướu có ranh giới không rõ với các cơ quan lân cận Ngoài ra, phẫu thuật cũng áp dụng cho các bướu TTT có kích thước lớn, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị.

Bướu TTT có kích thước từ 6 đến 10 cm, không có dấu hiệu ác tính và không chèn ép các cơ quan xung quanh, đặc biệt là ở những trường hợp có vết mổ cũ vùng sau phúc mạc cùng bên Trong những trường hợp này, phẫu thuật nội soi là lựa chọn tối ưu.

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu TTT:

- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng 90 0 bên có bướu ở phía trên, vùng hông lưng được nâng cao.

- Phẫu thuật viên chính đứng phía sau lưng bệnh nhân, phẫu thuật viên phụ đứng bên cạnh.

- Màn hình và các thiết bị nội soi đặt đối diện phẫu thuật viên.

- Vị trí trocar: đặt 3 trocar vùng hông lưng sau phúc mạc Tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay găng, bơm hơi với 300 đến 400ml khí trời.

- Trocar thứ nhất (10 mm) được đặt đầu xương sườn 12, dưới xương sườn 11, bơm hơi vào khoang sau phúc mạc.

- Trocar thứ hai (5 hoặc 10 mm) được đặt góc sườn lưng (góc giữa xương sườn 12 và cơ cạnh cột sống).

- Trocar thứ ba (5 hoặc 10 mm) được đặt trên mào chậu 2 khoát ngón tay gần gai chậu trước trên.

- Ống soi camera quan sát 30 0 được đặt qua trocar thứ nhất.

- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.

Tĩnh mạch TTT chính bên trái hợp lưu vào tĩnh mạch thận, trong khi tĩnh mạch TTT chính bên phải hợp lưu vào tĩnh mạch chủ.

- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok.

- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy TTT.

- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu.

- Di động bướu TTT, bướu TTT được đặt vào túi và được lấy ra qua lỗ trocar 10 mm được rạch rộng ra theo kích thước của bướu.

- Dẫn lưu hố TTT và khâu các lỗ trocar.

Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt bướu TTT:

- Tư thế bệnh nhận: nằm nghiêng 30 0 đến 45 0 bên có bướu ở phía trên.

- Phẫu thuật viên chính đứng phía bụng BN, phẫu thuật viên phụ đứng bên cạnh.

- Màn hình và các thiết bị nội soi đặt đối diện phẫu thuật viên.

Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật được xác định như sau: trocar đầu tiên đặt ở giữa bờ sườn (bên phải hoặc bên trái) và mào chậu trên đường nách trước để lắp camera Trocar thứ hai được đặt cách trocar đầu tiên khoảng 6 cm ở phía ngoài, trong khi trocar thứ ba nằm cách trocar đầu tiên khoảng 5 - 6 cm ở phía trong Cuối cùng, trocar thứ tư được đặt trên đường giữa, cách mũi ức 2 - 3 cm, nhằm mục đích nâng gan lên trong quá trình phẫu thuật bướu bên phải.

Bên phải, tiến hành cắt dây chằng tam giác phải để bộc lộ mặt trước của cực trên thận phải và tĩnh mạch TTT Sử dụng forceps để nâng gan lên, bộc lộ bờ ngoài của tĩnh mạch chủ dưới dọc theo bờ dưới gan phải Tiến hành bộc lộ tĩnh mạch TTT chính phải, nơi hợp lưu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới ở mặt sau ngoài Kẹp và cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok, sau đó giải phóng TTT khỏi bờ ngoài tĩnh mạch chủ dưới, mặt dưới của gan, thành bụng sau và cực trên của thận phải Đặt khối bướu vào một túi và lấy ra ngoài qua một đường mổ nhỏ phù hợp với kích thước của bướu Cuối cùng, dẫn lưu hố TTT và khâu các lỗ trocar.

Bên trái của đại tràng, tiến hành vén góc lách để lộ mặt trước của cực trên thận trái và tĩnh mạch thận trái Nhận diện tĩnh mạch thận trái chính, nơi tĩnh mạch thận trái hợp lưu vào tĩnh mạch thận Tiến hành kẹp cắt tĩnh mạch thận trái, các bước tiếp theo thực hiện tương tự như bên phải.

Phẫu thuật mở cắt TTT

Khi đối mặt với các khối u có kích thước lớn, nghi ngờ ác tính, hoặc gây chèn ép và xâm lấn vào các cơ quan lân cận, cần lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Đặc biệt, đối với những khối u có chồi trong tĩnh mạch chủ dưới, việc đánh giá và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe và an toàn cho bệnh nhân.

- Đường mổ là đường hông lưng cắt xương sườn XII hoặc xương sườn XI, đường dưới sườn, đường ngực bụng hoặc đường giữa.

- Các bước tiếp cận bướu giống như các bước trong tiếp cận bướu thực hiện phẫu thuật nội soi.

Để điều trị ung thư hiệu quả, cần tuân thủ nguyên tắc tránh làm vỡ bướu hoặc lây lan tế bào ung thư Trong một số trường hợp, việc cắt bỏ các cơ quan lân cận như thận, đại tràng, lách và tuyến tụy là cần thiết khi bướu đã xâm lấn vào các cơ quan này.

Ghi nhận các dữ liệu:

Phương pháp phẫu thuật, thời gian thực hiện, lượng máu mất và lượng máu truyền là những yếu tố quan trọng cần xem xét Tình trạng huyết động trong quá trình phẫu thuật, bao gồm mạch, huyết áp và thuốc hạ áp, cũng đóng vai trò quyết định Nếu có, sinh thiết lạnh cũng cần được thực hiện để đảm bảo kết quả chính xác.

Trong quá trình phẫu thuật, việc ghi nhận tất cả các biến chứng xảy ra là rất quan trọng Điều này bao gồm việc xác định phương pháp xử trí phù hợp và đánh giá kết quả của các biện pháp can thiệp tại thời điểm phẫu thuật Việc theo dõi và xử lý kịp thời các biến chứng không chỉ giúp nâng cao an toàn cho bệnh nhân mà còn cải thiện hiệu quả của quy trình phẫu thuật.

- Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh bướu TTT.

- Thời gian đặt dẫn lưu, thời gian hậu phẫu.

Biến chứng sau phẫu thuật cần được ghi nhận đầy đủ trong thời gian bệnh nhân nằm viện và 30 ngày sau phẫu thuật Việc theo dõi các biến chứng này, cùng với các phương pháp xử trí và kết quả của các biện pháp can thiệp, là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.

- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT.

Xét nghiệm nội tiết tố TTT sau phẫu thuật là cần thiết trong thời gian hậu phẫu hoặc khi tái khám lần đầu sau xuất viện, đặc biệt đối với những trường hợp bướu có chức năng.

Tiêu chuẩn xuất viện bao gồm việc dẫn lưu dưới 50 ml/ngày, rút dẫn lưu thành công, không sốt, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ, và các bệnh kèm theo được điều trị ổn định theo chuyên khoa.

2.6.5 Tái khám sau xuất viện

Siêu âm kiểm tra vùng phẫu thuật (PT) được thực hiện trong lần tái khám đầu tiên sau khi xuất viện, thường từ 2 đến 4 tuần Kết quả siêu âm cho thấy vùng PT cắt bướu tuyến giáp (TTT) thành công khi không phát hiện bướu trong khu vực này.

Nhóm bướu có vai trò quan trọng trong việc xét nghiệm nội tiết tố TTT sau phẫu thuật, thường được thực hiện trong thời gian hậu phẫu hoặc sau 2 - 4 tuần tại lần tái khám đầu tiên Phẫu thuật cắt bướu TTT được coi là hiệu quả về mặt nội tiết tố khi kết quả xét nghiệm nội tiết tố TTT sau phẫu thuật có giá trị nhỏ hơn 2 lần giới hạn trên bình thường.

Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân sau khi phát hiện bướu TTT: thực hiện theo quy trình chọn mẫu nghiên cứu, tiến hành thực hiện nghiên cứu và phân tích dữ liệu.

Bệnh nhân có bướu tuyến thượng thận thường được phát hiện một cách tình cờ Để đánh giá chức năng của bướu, các xét nghiệm nội tiết tố sẽ được thực hiện, đồng thời khả năng ác tính của bướu cũng sẽ được xác định thông qua các phương pháp hình ảnh học.

Chẩn đoán bướu có chức năng trước phẫu thuật

- Cường aldosterone nguyên phát: khi tỉ số Aldosterone/Renin hoạt động >

Aldosterone levels exceeding 15 ng/dL are observed in individuals with a concentration of 20, while the Direct Renin Concentration (DRC) in plasma, measured in mIU/L, can be converted to plasma renin activity (PRA) in ng/mL/hour using a conversion factor of 8.2.

- Tăng tiết glucocorticoid: định lượng cortisol tự do trong nước tiểu trong

Trong vòng 24 giờ, mức cortisol có thể tăng gấp đôi so với giới hạn bình thường, dẫn đến hội chứng Cushing Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng này bao gồm dễ bị bầm tím, mặt đỏ, vết rạn da, tăng mỡ vùng cổ và vai, mặt tròn, mụn trứng cá, và tình trạng rậm lông ở nữ hoặc hói đầu ở nam Ngược lại, hội chứng Cushing dưới lâm sàng không biểu hiện triệu chứng rõ ràng nào.

Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 2.2: Sơ đồ các bước phân tích mẫu nghiên cứu

- Tăng tiết androgen: ghi nhận giá trị tăng dehydroepi androsterone sulfate (DHEA-S) trong huyết tương cao hơn giá trị giới hạn trên bình thường theo tuổi.

Bướu sắc bào tủy TTT được xác định khi nồng độ metanephrines hoặc catecholamines trong huyết tương vượt quá 2 lần giá trị giới hạn trên bình thường, hoặc khi nồng độ trong nước tiểu 24 giờ cũng lớn hơn 2 lần giá trị giới hạn trên bình thường.

Chẩn đoán bướu nghi ngờ ác tính trước phẫu thuật Đặc tính của bướu trên hình ảnh học CT scan hay MRI: 37,38

- Đậm độ không đồng nhất, phần trung tâm giảm đậm độ do hoại tử bướu.

- Có tăng đậm độ mô ở phim CT scan không cản quang (> 20 HU).

- Đậm độ không đồng nhất ở phim CT scan có cản quang.

- Bằng chứng của xâm lấn mô xung quanh hoặc di căn.

Chỉ định phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ

- Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết androgen, bướu sắc bào tủy TTT).

- Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ).

- Hoặc bướu TTT không chức năng và kích thước ≥ 3 cm.

Phương pháp phân tích dữ liệu

Phân tích dữ liệu được thực hiện dựa trên sơ đồ thiết kế mẫu nghiên cứu (Biểu đồ 2.2) và sử dụng phần mềm SPSS for Windows phiên bản 26.0 Các thống kê thu được từ quá trình phân tích này bao gồm những thông tin quan trọng về mẫu nghiên cứu.

- Tần số, tỉ số, tỉ lệ %.

Trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để mô tả các biến số định lượng khi chúng tuân theo phân phối chuẩn Ngược lại, trong trường hợp số liệu không tuân theo phân phối chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị sẽ là những chỉ số thống kê thích hợp hơn.

Phép kiểm Student (t-test) được sử dụng để so sánh hai trung bình khi dữ liệu tuân theo phân phối chuẩn Trong trường hợp dữ liệu không tuân theo phân phối chuẩn, phép kiểm phi tham số Mann – Whitney U là công cụ phù hợp để so sánh hai trung vị của hai nhóm độc lập.

Phép kiểm Chi bình phương (χ²) được sử dụng để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm nghiên cứu, trong khi phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) là sự lựa chọn thích hợp khi có hơn 20% tần số mong đợi trong bảng có dưới 5.

Để so sánh trị số trung bình giữa ba nhóm trở lên, cần sử dụng phép kiểm Anova khi dữ liệu có phân phối chuẩn Nếu dữ liệu không tuân theo phân phối chuẩn, phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis là lựa chọn phù hợp.

- Tìm mối tương quan của hai biến số bằng phép kiểm Chi bình phương và thống kê Odd- Ratio (OR).

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này đã được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP.HCM số 444/HĐĐĐ-ĐHYD (phụ lục 4).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến 12/2019, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 1176

Trong tổng số 727 trường hợp được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận (TTT), có 672 trường hợp được chẩn đoán bướu TTT phát hiện tình cờ và đã được điều trị phẫu thuật cùng với việc theo dõi đầy đủ Những trường hợp này sẽ được phân tích trong luận án này.

3.1.1 Tuổi, giới tính, vị trí bướu và kích thước bướu

Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, vị trí bướu, tuổi và kích thước bướu Đặc điểm (ng2) Giá trị (n,%)

Tuổi trung bình* 44,1 ± 13,6 (12-82) Kích thước bướu (cm)* 4,54 ± 2,9 (1,1-18,2)

Ghi chú: (*) giá trị trung bình

- Tỉ lệ nữ/nam: 436/236 (1,8/1) Vị trí bướu bên phải 56,5% (380/672), bên trái 40,8% (274/672), hai bên 2,7% (18/672) Tỉ lệ bướu phải/trái: 1,4.

- Trong 18 TH bướu 2 bên, chúng tôi chọn phẫu thuật 1 bên, trong đó 11 TH bên phải, 07 TH bên trái Vị trí phẫu thuật bên phải 391 TH và bên trái 281

TH Không có TH cắt bướu 2 bên.

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 3.2: Phân bố số trường hợp theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.3: Phân bố số trường hợp theo nhóm kích thước bướu

3.1.2 Chức năng nội tiết tố của tuyến thượng thận

Bảng 3.2: Phân bố số trường hợp tăng tiết nội tiết tố của tuyến thượng thận

Tăng tiết nội tiết tố Số TH (n) Tỉ lệ (%)

Nội tiết tố từ lớp vỏ TTT* 417 62,9

Nội tiết tố vỏ và tủy TTT** 103 15,3

Ghi chú: (*) tăng từ 2 loại nội tiết tố từ lớp vỏ TTT, (**) tăng catecholamines và tăng hoặc aldosterone hoặc cortisol Không có TH tăng nội tiết tố sinh dục.

- Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT 62,9% Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy TTT 15,3%.

3.1.3 Giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận

Bảng 3.3: Phân bố kết quả các loại giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận

Giải phẫu bệnh Số TH (n) Tỉ lệ (%)

Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 50,0

Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận 171 25,4

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận 37 5,5

Bướu mỡ tủy thượng thận 26 3,9

Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận ác tính 7 1,0

Bướu tế bào cận hạch thần kinh giao cảm 3 0,4

Bướu tế bào Leydig vùng tuyến thượng thận 1 0,1

Ghi chú: Bướu hệ huyết học (05 TH là lymphoma dòng tế bào B lớn)

- Bướu tuyến vỏ thượng thận chiếm tỉ lệ 50% trong các loại bướu TTT phát hiện tình cờ.

Kết quả giải phẫu bệnh của 22 TH bướu thứ phát như sau:

Bảng 3.4: Phân bố số trường hợp giải phẫu bệnh của bướu thứ phát

Bướu thứ phát Số TH (n") Tỉ lệ (%)

Carcinoma tế bào gan di căn 8 36,4

Carcinoma tuyến di căn từ phổi 3 13,6

Carcinoma biệt hóa kém di căn 1 4,5

Carcinoma di căn dạng sarcoma 1 4,5

Carcinoma tế bào sáng xâm nhập 1 4,5

- Trong các loại bướu thứ phát, carcinoma tế bào gan chiếm tỉ lệ cao nhất, 36,4%.

Hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh

3.2.1 Giải phẫu bệnh theo vị trí bướu

Bảng 3.5: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo vị trí bướu

Giải phẫu bệnh n Vị trí bướu (n,%)

Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 170 (50,6) 162 (48,2) 4 (1,2)

Bướu sắc bào tủy TTT 171 109 (63,7) 53 (31) 9 (5,3)

Ung thư biểu mô vỏ TTT 37 17 (45,9) 19 (51,4) 1 (2,7)

Bướu mỡ tủy thượng thận 26 21 (80,8) 5 (19,2) -

Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 7 5 (71,4) 2 (28,6) -

Bướu tb cận hạch TK giao cảm 3 1 (33,3) 2 (66,7) -

Bướu tb Leydig vùng TTT 1 1 (100) - -

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test)

Ghi chú: tb: tế bào; TK: thần kinh

- Giữa các nhóm giải phẫu bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí bướu (p=0,016).

3.2.2 Giải phẫu bệnh theo giới tính

Bảng 3.6: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo giới tính

Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 242 (72) 94 (28) Bướu sắc bào tủy TTT 171 84 (49,1) 87 (50,9)

Ung thư biểu mô vỏ TTT 37 27 (73) 10 (27)

Bướu mỡ tủy thượng thận 26 22 (84,6) 4 (15,4)

Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 7 5 (71,4) 2 (28,6)

Bướu tb cận hạch TK giao cảm 3 3 (100) -

Bướu tb Leydig vùng TTT 1 - 1 (100)

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test)

Ghi chú: tb: tế bào; TK: thần kinh

- Giữa các nhóm giải phẫu bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính (p