BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y.
QUANTÀILIỆU
Giải phẫu học tim thai và quá trình hình thànhtimthai
Tim thai gồm hai phần là các buồng tim và các mạch máu lớn Động mạch phổi (ĐMP) và tâm thất phải nằm ở phía trước, bên phải; Động mạch chủ (ĐMC) và tâm thất trái có hướng ra sau và sang trái ĐMC và ĐMP thông với nhau bởi ống thông động mạch Hai tâm nhĩ phải và trái là phần sau nhất của đáy tim, kích thước gần bằng nhau và thông nhau qua lỗ bầu dục Van Vieussen là một tổ chức dạng màng mỏng, bám một đầu vào vách nguyên thủy đầu kia bám vào vách thứ phát, van này luôn luôn di động trong nhĩ trái, có vai trò quan trọng là sẽ đóng lỗ bầu dục sau khi trẻ ra đời Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi (TMP) và tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ (TMC) trên và TMC dưới Hai tâm thất phải và trái có kích thước gần bằng nhau và được ngăn với nhau bởi vách liên thất Tâm thất phải ở phía sau, cơ của tâm thất phải dày và thành không nhẵn Tâm thất trái ở phía trước hơn và cơ thất trái mỏng và nhẵn hơn Van nhĩ thất phải (van ba lá) tiếp nối giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, vòng bám van ba lá ở gần ở phía mỏm tim hơn Van nhĩ thất trái (van hai lá) tiếp nối giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, vòng bám của van này cao hơn van ba lá 11
Tuần hoàn phôi thai: sự tuần hoàn ở thai khác với sau khi trẻ ra đời chủ yếu bởi máu được oxy hóa không phải ở phổi mà ở rau thai Thai nhận máu có oxy từ rau thai qua tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch rốn dẫn máu đến gan Một phần lớn máu được đổ trực tiếp vào TMC dưới, một phần nhỏ đổ vào các xoang gan và trộn lẫn với máu của tuần hoàn cửa TMC dưới dẫn máu đổ vào nhĩ phải, từ nhĩ phải máu vào ĐMP, vì phổi chưa hoạt động nên phần lớn máu ĐMP qua ống thông động mạch để vào ĐMC Từ ĐMC một phần máu sẽ đến các tạng và một phần được dẫn theo động mạch rốn đến rau thai 12
Hình 1.1 Hệ tuần hoàn máu trước sinh 13 Các mũi tên chỉ hướng máu chảy Các vị trí có sự pha trộn máu giàu oxy vớimáu kém oxy được đánh số thứ tự: (I) gan; (II) TMC dưới; (III) tâm nhĩ phải; (IV) tâm nhĩ trái và (V) chỗ ống động mạch đổ vào ĐMC xuống
Tuần hoànsausinh:Khitrẻrađời, tuầnhoànmáucónhữngbiếnđổiquantrọngvàđộtngộtdophổi đảm nhiệm chứcnănghôhấpvàtuầnhoànraumấtđi Khiphổibắtđầuhôhấp,các phế nang, lòng cácmạchmáutrongphổigiãn ra,sức cảncủa các ĐMPgiảm xuống đột ngộtnênáplựcmáutrongtâm nhĩphảivàtâmthất phải giảmđi, ốngđộngmạch bị bịtlạivìvậylượngmáuchảyqua các mạchphổi tănglên nhanhchóng.Kếtquảlàlàmxuất hiệnáplựcởnhĩ tráivàlàmáplựcởnhĩ trái cao hơnởnhĩphảinên vách nguyênphátbịđẩyvềphíaváchthứphátlàm khéplốithôngliên nhĩdolỗthứphátvàlỗbầudụcbị bịt lại,sựbịtcủacácđộngmạchrốn xảyravùiphútsau sinh.Đoạnxacủa độngmạch rốn sẽ trở thànhdâychằngrốnbênvàđoạngầnsẽ trởthành độngmạch bàngquangtrên.Sựbịtlạicủacáctĩnhmạchrốnvàốngtĩnhmạchxuấthiệnngaysau khi động mạch rốn bịt lại, sau khi bịt lại, tĩnh mạch rốn sẽ trở thành dây chằng tròn, ống tĩnh mạch sẽ thành dây chằng của tĩnh mạch gan, ống động mạch bị bịt ngay sau sinh, sẽ thành dây chằng động mạch 12
1.1.2 Phôi thai học tim thai
Tim được hình thành từ ống tim nguyên thuỷ bắt đầu từ ngày thứ 18 của phôi và hoàn thiện vào cuối tuần thứ 6 của thai kỳ.
Vào cuối tuần thứ 4 của thờikỳphôi, trên ống tim nguyênthuỷphân biệt được
5 đoạn theo hướng đầu – đuôi (1) Hành ĐMC: là nguồn gốc của mạch máu lớn; (2) Hành tim (phần tiếp nối): là nơi tiếp nối của động mạch vào tâm thất và cũng là một phần thất phải; (2) Tâm thất nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm thất trái và tâm thất phải sau này; (3) Tâm nhĩ nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm nhĩ trái và tâm nhĩ phải sau này Tâm nhĩ nguyên thủy được phân cách với tâm thất nguyên thuỷ bởi ống nhĩ thất (4) Xoang tĩnh mạch: góp một phần vào sự tạo ra tâm nhĩ vĩnh viễn và là nơi sát nhập của các tĩnh mạch vào tâm nhĩ Trong quá trình phát triển tiếp theo ống tim nguyên thuỷ trở thành tim vĩnh viễn có 3 hiện tượng chính xảy ra đồng thời là: Sự dài ra và gấp khúc của ống tim nguyên thuỷ; Sự bành trướng không đều của các đoạn ống tim nguyên thuỷ; Sự tạo ra các vách ngăn của tim 14 Các vách ngănchính củatim được hình thànhkhoảngtừngày27đến ngày thứ37củaquátrìnhpháttriển,khiphôiđạtchiềudàitừ5mmđến16-17mm.
Sự ngăn của ống nhĩ thất và sự tạo ra các van 3 lá và van mũ
Lúc đầu buồng tâm nhĩ nguyên thủy thông với cả 2 buồng thất qua ống nhĩ thất Khoảng cuối tuần thứ 4, trong lòng ống nhĩ thất, trung mô và màng tim xuất hiện 2 gờ gọi là gờ nội tâm mạc bụng và gờ nội tâm mạc lưng, 2 gờ này phát triển sát nhập vào nhau được tạo ra một vách ngăn được gọi là vách trung gian, ngăn ống đó thành hai đoạn: bên phải, ở đó van 3 lá sẽ được tạo ra thành ngăn tâm thất và tâm nhĩ bên phải Đoạn bên trái, ở đó van mũ (van 2 lá) sẽ được tạo thành ngăn tâm thất và tâm nhĩ trái 12,15
Sự tạo ra vách ngăn tâm nhĩ
Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thuỷ thành hai tâm nhĩ phải và trái được tiến hành bằng cách lần lượt tạo ra hai vách ngăn: vách nguyên phát và váchthứphát Vách nguyên phát: xuất hiện vào khoảng cuối tuần thứ 4, phát triển ở phần giữa của nóc tâm nhĩ nguyên thuỷ lan xuống dưới đến gờ nội tâm mạc của ống nhĩ thất và tại đó tạo ra lỗ nguyên phát Chia buồng nhĩ thành nhĩ phải và nhĩ trái Vách thứ phát: (cuối tuần thứ 5) cũng phát triển từ nóc của khoang tâm nhĩ xuống và nằm bên phải vách nguyên phát Vách thứ phát không bao giờ trở thành một vách ngăn hoàn toàn, có có một bờ tự do (bờ dưới) Cuối cùng, bờ dưới tự do của vách thứ phát phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông giữa 2 buồng nhĩ thành một khe chéo từ dưới lên trên và từ phải sang trái, khe đó gọi là lỗ bầu dục, làm máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái 15,12
Sự tạo ra vách ngăn tâm thất
Vách liên thất nguyên thuỷ xuất hiện ở đoạn đuôi và ở ranh giới giữa hành tim và tâm thất nguyên thuỷ, tạo ra đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn Sự phát triển nhanh của vách liên thất nguyên thủy làm hẹp lối thông giữa các tâm thất và tạm thời tạo ra một lỗ thông liên thất Lỗ này mau chóng bị bịt lại do sự phát triển của vách ngăn thân động mạch - nón tim và vách ngăn ống nhĩ thất về phía bờ tự do và sát nhập với bờ tự do của vách liên thất nguyên thủy tạo ra đoạn màng của vách liên thất vĩnh viễn 12 Hai gờ nội tâm mạc và hai mào thân nónnảyra từ thành ĐMC cộng với bờ tự do của vách liên thất nguyên thuỷ tạo ra đoạn màng của vách liên thất vĩnhviễn.
Sự ngăn thân - nón động mạch và sự tạo ra van ĐMC và ĐMP
Một vách xoắn 225° được hình thành ngăn thân động mạch - nón tim thành 2 mạch xoắn với nhau là ĐMC và thân chung của ĐMP phải và trái Sự ngăn thân nón động mạch làm cho tâm thất trái thông với ĐMC, còn tâm thất phải thông với thân chung các ĐMP phải và ĐMP trái Vách ngăn này xuất hiện dưới hình thức hai cái mào gọi là mào thân nón, một mào trước và một mào sau, có đường đi xoắn Sự ngăn thân nón động mạch kết thúc bằng sự sát nhập của hai mào để chia thân nón động mạch làm hai mạch xoắn với nhau, đường kính của lòng mạch thì gần bằng nhau và đó là ĐMC và thân chung của các ĐMP phải và ĐMP trái Ở đoạn dưới, hai mào nằm trong cùng một mặt phẳng với vách liên thất nguyên thuỷ và sát nhập vào vách ấy, góp phần vào việc ngăn tâm thất 12
Hình 1.2 Sự tạo ra các mào (gờ) nón-thân và bít lỗ liên thất 13
Các mào/gờ nón tim phải và trái tăng sinh kết hợp với sự tăng sinh của cácgờ nội tâm mạc bụng tạo ra phần màng của vách liên thất giúp bít lỗ liên thất A: 6 tuần B: Đầu tuần thứ 7 C: Cuối tuần thứ7
Sự tạo ra van ĐMC và van ĐMP Ở mặt ngoài thân nón động mạch có hai rãnh (tương ứng với hai mào ở phía trong), rãnh này lõm sâu xuống làm cho ĐMC và thân chung các ĐMP phải và ĐMP trái bị ngăn cách nhau hoàn toàn Ở thành bên các mạch này xuất hiện hai chỗ dày lên tạo thành những gờ, những gờ này đến tiếp xúc với mào đã gắn vào nhau để tạo ra các van ĐMC và ĐMP 12
Dị tật timbẩmsinh
1.2.1 Phân loại dị tật tim bẩmsinh
Dị tật tim bẩm sinh (TBS) là các khuyết tật ở tim hoặc ở các mạch máu lớn do sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời kỳ bào thai.
Trong phân loại dị tật TBS dựa trên dấu hiệu lâm sàng tím và mức độ tưới máu phổi (tăng, bình thường, giảm), có 13 dị tật TBS thường gặp được liệt kê Các dị tật này chiếm khoảng 80% trong tổng số trẻ em mắc bệnh TBS, các dị tật bào gồm: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch, bất thường tĩnh mạch về phổi, hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim, tứ chứng Fallot, bệnh Ebstein, teo tịt van 3 lá 16 Tỷ lệ các loại dị tật TBS thường gặp trong một số nghiêncứu:
Bảng 1.1 Các dạng và tỷ lệ dị tật TBS sau sinh 17
Dị tật TBS Tỉ lệ/1000 trẻ sinh sống
Trong tổng hợp của tác giả Lê Kim Tuyến dựa trên các nghiên cứu dị tậtTBS thường gặp ở trẻ sinh sống theo thứ tự giảm dần là: hội chứng thiểu sản tim trái (13,45%), thông sàn nhĩ thất (13,36%), thông liên thất (11,87%), tứ chứngFallot (9,27%), tâm thất độc nhất (8,48%), thất phải hai đường ra (6,18%), hẹp eo ĐMC(4,63%),chuyểngốcđộngmạch(4,63%),… 18 Bêncạnhđó,nghiêncứucủa tác giả tổng kết về siêu âm tim thai trên thế giới từ 2001 đến nay thấy tần suất dị tật TBS thường gặp theo thứ tự giảm dần: thông sàn nhĩ thất (21,9%), thông liên thất (14,8%), hội chứng thiểu sản tim trái (8,5%), tứ chứng Fallot (7,2%), bệnh Ebstein (7,1%), tâm thất độc nhất (4,0%) … 18 Tỷ lệ các dị tật TBS, được chẩn đoán có sự khác nhau trong các nghiên cứu, báo cáo của tác giả Gurleen, S về tỷ lệ các dị tật TBS tại một bệnh viện nhi đồng của nước Anh được ghi nhận như sau:
Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh 19
Như vậy trong các nghiên cứu, tùy từng nhóm đối tượng thai nhi hoặc trẻ nhỏ, hoặc người lớn mà có các tỷ lệ từng loại dị tật TBS khác nhau Dưới đây là một số phân loại dị tật TBS dựa theo đặc điểm lâm sàng, mức độ đơn giản/phức tạp của dịtật.
1.2.1.1 Phân loại dị tật tim bẩm sinh theo lâmsàng
Tật bẩm sinh chung của tim
Vị trí bất thường của tim (tim sang phải, đảo ngược phủ tạng).
Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh.
Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch 20
Dị tật TBS không tím, không có luồng thông
Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim
+ Hẹp ĐMC (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo ĐMC
Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim
+ Hẹp ĐMP (dưới van, tại van, trên van)
Dị tật TBS không tím có luồng thông (shunt) trái – phải
Thông sàn nhĩ thất (Ống nhĩ thất) 20
Dị tật TBS có tím, luồng thôngphải-trái
Có tăng tuần hoàn ĐMP
+ Nối liền bất thường TMP hoàn toàn.
+ Tim chỉ có 1 nhĩ chung.
Tuần hoàn ĐMP bình thường hoặc giảm
+ Bệnh Ebstein với thông nhĩ phải qua nhĩ trái
Có tăng áp phổi: Phức hợp Eisenmenger 20
1.2.1.2 Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩmsinh
Có nhiều cách phân loại dị tật TBS khác nhau, cách phân loại dưới đây dự trên phân loại của các Hiệp hội tim mạch Hòa Kỳ và Châu Âu, cách phân loại dựa theo mức độ thay đổi cấu trúc tim, mạch, mức độ ảnh hưởng đến bệnh nhân, đồng thời theo mức độ cần can thiệp, hỗ trợ y tế cho bệnh nhân.
Bảng 1.2 Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh 21 , 22
Mức độ Loại bệnh TBS
Mức độ đơn giản Thông liên nhĩ
Thông liên thất Hẹp ĐMP Còn ống động mạch
Mức độ trung bình Hẹp ĐMC
Tứ chứng Fallot thể trung bình
Mức độ phức tạp Tất cả dị tật gây tím Các bất thường tâm thất Tâm thất hai đường ra Teo van 3lá
Thông sàn nhĩ thất Chuyển gốc động mạch lớn
Tứ chứng Fallot phức tạp Thân chung động mạch
Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh củathainhi
1.3.1 Cácphương pháp chẩn đoán siêuâm
Siêu âm 2 chiều cho phép khảo sát cấu trúc tim đang vận động và các bất thường hình thái của tim.
Siêu âm Doppler tim thai nhi:Kỹthuật siêu âm Doppler hiện nay đóngvaitrò quan trọng trong siêu âm chẩn đoán dị tật TBS của thainhi.
Có ba kỹ thuật siêu âm Doppler được sử dụng trong thăm dò tim
+ Doppler xung: cho phép định vị chính xác dòng chảy nhưng hạn chế trong trường hợp dòng chảy lớn.
+ Doppler liên tục: có thể đo được các dòng chảy kể cả các dòng chảy tốc độ lớn nhưng nhược điểm là không định vị được dòngchảy.
+ Doppler mã hoá màu: cho phép định vị được dòng chảy cũng như xác định hướng của dòng chảy thông qua sự hiển thị của màu sắc Sử dụng Dopper trong siêu âm tim thai có giá trị tiên lượng trong một số bệnh lý Khẳng định sự thông của một tổ chức bình thường hay bị bệnh lý Đánh giámứcđộ nặng, nhẹ củanhữngtổn thương hẹphoặchở van tim thông qua mức độ chênh lệch áp lực giữa các buồng nhĩ và buồng thất 11,19,23,
1.3.2 Giátrị của siêu âm trong chẩn đoán dị tật tim bẩmsinh
Cho đến thời điểm này, siêu âm được coi là phương tiện hàng đầu để phát hiện các dị tật TBS thai nhi Với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, những máy siêu âm thế hệ mới cho ta những hình ảnh rất rõ nét, cho phép có thể chẩn đoán được rất nhiều những bất thường cấu trúc giải phẫu của tim thai Một số dị tật TBS nặng mà trước đây chỉ có thể chẩn đoán được trong thờikỳsơ sinh thì nay có thể phát hiện sớm trong thời kỳ thai nhi 23
Tất cả các cấu trúc của tim thai đều có thể quan sát được bằng siêu âm ngay từ khi thai 15 - 16 tuần Nhưng để thăm khám một cách toàn diện, dễ dàng nhất các cấu trúc của tim sẽ được làm vào tuổi thai 21 đến 24 tuần 19,23
Mục tiêu phát hiện các dị tật TBS thai nhi trong chẩn đoán trước sinh nhằm giúp cho các bác sĩ sản khoa và nhi khoa có thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời với thai nhi cũng như trẻ khi ra đời:
+ Một số dị tật TBS thai nhi nằm trong bệnh cảnh của một thai nhi có mang bộ nhiễm sắc thể (NST) bất thường như: thông sàn nhĩ thất, tứ chứng Fallot hay gặp trong hội chứng Down (Trisomy 21) Như vậy khi siêu âm thấy dị tật TBS loại này cần chọc hút dịch ối làm nhiễm sắc đồ thai nhi nếu có bất thường NST thì có chỉ định đình chỉ thai nghén.
+ Hoặc là một số bệnh tim cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu như: chuyển gốc động mạch lớn, hẹp eo ĐMC, những trường hợp này khi phát hiện được bằng siêu âm chẩn đoán trước sinh khi trẻ ra đời cần phẫu thuật kịp thời để cứu sống trẻ.
Siêu âm chẩn đoán dị tật TBS thai nhi là kỹ năng khó vì vậy phải được làm sớm và một cách hệ thống trong điều kiện có thể, đòi hỏi phải làm đi làm lại nhiều lần để khẳng định chẩn đoán Việc tiên lượng mức độ nặng nhẹ của các dị tật TBS thai nhi còn khó khăn hơn nữa nếu chỉ dựa vào các thông tin cung cấp qua kết quả của một lần siêu âm mà phải dựa vào sự theo dõi tiến triển của bệnh ở lần siêu âm sau Tuy nhiên không phải tất cả các dị tật TBS thai nhi đều có thể phát hiện được bằng siêu âm chẩn đoán trước sinh Các dị tật TBS thai nhi bị bỏ qua không được chẩn đoán có thể là do các nguyên sau:
+ Thành bụng ở một số bệnh nhân quá dày, âm vang siêu âm không tốt do đó khó quan sát.
+ Siêu âm ở tuổi thai quá lớn, tổ chức xương đã hoàn thiện có độ canxi hoá lớn, cản âm mạnh tạo ra bóng tối không thể quan sát được một số cấu trúc của tim thai. + Có một số bệnh lý của tim mà cấu trúc giải phẫu của lại gần với cấu trúc giải phẫu tim bình thường, hoặc một số bệnh lý của tim mà siêu âm khó có thể phát hiện được như: sự trở về không bình thường của TMP 18,19,23
+ Nguyên nhân do kinh nghiệm người làm siêu âm Để siêu âm phát hiện và chẩn đoán chính xác dị tật TBS cần phải được thực hiện bởi người làm siêu âm có kinh nghiệm và được đào tạo về siêu âm tim thai.
1.3.3 Siêu âm tim thai – các mặt cắt cơ bản
Mặt cắt 4 buồng tim được xem như mộtkỹthuật tầm soát dị tật TBS, không đòi hỏi kỹ năng siêu âm đặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực. Một vài bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bình thường, đây cũng là hạn chế lớn nhất của việc sử dụng thường quy mặt cắt 4 buồng trong tầm soát dị tậtTBS. Ở mặt cắt 4 buồng, nhận biết những đặc điểm sau :
-Vị trí của tim: Mỏm tim nằm phía trước trái của lồng ngực
- Tỉ lệ kích thước tim so với lồng ngực là chỉ số có ích đánh giá suy tim ở người lớn và trẻ em Ở thai nhi, tỉ lệ tim/ lồng ngực cũng là một phương tiện tiên lượng có ích, dễ ghi nhận; trong bất thường cấu trúc và chức năng có nguy cơ tiến triểnđếnsuytim.Tỉlệchuvitimvàchuvilồngngựccóthểđođược vàdiễntả dưới dạng tỉ lệ (tỉ lệ chu vi tim - ngực) Mặt cắt ngang là thích hợp để đo đạt khi thấy toàn bộ lồng ngực, và bao gồm mặt cắt 4 buồng chuẩn, khi thấy toàn bộ một xương sườn và không có cơ quan của ổ bụng Tỉ lệ chu vi tim/ ngực thường hằng định, với giá trị trung bình là 0,45 lúc 17 tuần và 0,5 lúc sinh Cách khác, người ta có thể tính tỉ lệ diện tích tim và lồng ngực (tỉ lệ diện tích tim/ngực) Tỉ lệ này cũng khá hằng định với giá trị bình thường từ 0,25 – 0,35 trong suốt thai kỳ 24
- Trục của tim tạo một góc khoảng 45 o với đườnggiữa
- Hai tâm nhĩ có kích thước gần bằng nhau Nhĩ trái hơi ở phía sau và gần cột sống Nhĩ phải tiếp xúc với phổi phải Cả hai nhĩ nối với hai thất tương ứng qua van nhĩthất.
- Hai tâm thất có kích thước và độ dày gần bằng nhau, thất phải thường nằm ở phíatrước,ngaysauthành ngực trước Thất trái nằm giữa thấtphảivàphổitrái.Thất tráithìcơ bèmịnhơn, mỏm timthườngkhôngcó bócơ,dovậyphần mỏm thường được hiển thịtốt hơnởmặt cắt4buồng Trên hình ảnhđộng,haithấtcobóp như nhau.Ở 3thánggiữathai kỳ, hai nhĩvàhaithấtcó kíchthước tương đương, nhưngở 3thángcuối thaikỳ,thườngcácbuồngtimphảihơilớnhơncácbuồngtimtrái.
- Hai van nhĩ thất có độ mở tương đương và kích thước vòng van tương tự nhau Van 2 lá ở bên trái và van 3 lá ở bên phải, gặp vách liên nhĩ và vách liên thất ở trung tâm của trái tim tạo nên một dấu chéo “lệch” Điều này do sự gắn kết của vòng van 3 lá hơi thấp hơn về phía mỏm so với vòng van 2lá.
- Vách liên nhĩ thường kín ở một phần nhỏ trên van nhĩ thất, gắn kết với vách liên thất ngay vị trí trung tâm của trái tim Lỗ bầu dục chiếm 1/3 của vách liên nhĩ được bảo vệ bởi 1 màng mỏng gọi là van của lỗ bầu dục, bình thường mở vào trong lòng nhĩtrái.
Chẩn đoán nhiễm sắcthểthai
1.4.1 Bộ nhiễm sắc thể bìnhthường
Bình thường bộ NST ở người là 46 NST được chia làm 23 cặp, trong đó có 22 cặp NST thường và 1 cặp NST giới tính.
Năm 1966 tại hội nghị ở Chicago (Mỹ) các nhà di truyền học đồng thuận đưa ra 3 tiêu chuẩn sau để xếp bộ NST bình thường của người:
- Dựa vào kích thước của NST: chiều dài của NST giảm dần từ đôi số 1 đến đôi số 22, đến số 23 là đôi NST giớitính. p: là chiều dài nhánh ngắn của NST q: là chiều dài nhánh dài của NST
- Dựa vào chiều dài tương đối của NST: đó là tỷ lệ giữa chiều dài của một NST nào đó so với chiều dài tổng cộng của bộ NST đơn bội có chứa NST X, tính theo phần nghìn trên cùng một tế bào Tế bào cơ thể người có 46 NST, chia thành 3 nhóm căn cứ vào vị trí củatâm.
+ Nhóm tâm đầu: chiều dài nhánh ngắn rất ngắn (p ≈ 0) Để mô tả bộ NST của một tế bào sinh dưỡng thì đầu tiên là viết số lượng NST, tiếp theo là dấu phẩy (,) rồi đến NST giới tính Nếu có bất thường về số lượng hoặc cấu trúc NST thì tiếp đó là dấu phẩy (,) rồi đến ký hiệu bất thường và NST bị bất thường Nếu là bất thường số lượng NST giới tính thì sau khi viết số lượng bộ NST và sau dấu phẩy viết luôn công thức NST giới tính Ví dụ 47,XYY.
Nếu tế bào bị bất thường liên quan đến nhiều NST thì thứ tự mô tả các bất thường là: NST giới, NST có số thứ tự nhỏ viết trước.Ví dụ: 49,XXY,+13,+19 hoặc
46,XX,+9,-10 Bất thường NST được chia 3 loại gồm: bất thường về số lượng NST, bất thường về cấu trúc NST và loại khảm 28
1.4.2.1 Bất thường số lượng nhiễm sắcthể
Bất thường số lượng NST gồm hai dạng: đa bội và lệch bội.
Cơ chế gây đa bội:
Có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội
- Thụ tinh của cácgiaotử bấtthường:bìnhthườngsau2lầnphânchia của quátrìnhgiảm phânthường, mỗi giaotửđượctạothànhchứa bộ NST đơn bội(n).Đôi khi, vìmột nguyên nhânnào đó các NSTkhôngphânlykhiếncho cả2 bộNSTđivào mộtgiaotử,tạonêngiaotửbấtthườngchứa2nNST.
- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường (2n) tạo hợp tử tam bội(3n).
- Thụ tinh của 2 giao tử bất thường (2n) tạo thành hợp tử tứ bội(4n).
- Sự phân chia bất thường của hợp tử: đôi khi trong các lần phân chia sớm, bộ NST 2n của hợp tử nhân đôi nhưng tế bào chất không phân chia theo nên hình thành tế bào 4n, sau đó các tế bào này tiếp tục phân chia nên các phôi bào 4n, phôi bào phát triển thành cơ thể tứ bội (4n) Trong các lần phân chia sớm của hợp tử 2n có sự phân chia không đồng đều NST tạo thành phôi bào có 1n NST và phôi bào có 3n NST, phôi bào 1n NST bị tiêu vong còn phôi bào 3n NST phát triển thành cơ thể tambội.
- Thể tam bội (triploid): 3n = 69NST: 69,XXX hoặc 69,XXY Có thể do cực cầu hòa nhập với noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng 2đầu.
- Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp trong túi thai rỗng Ngày nay nguyên nhân gây ra thể tam bội, tứ bội còn do tiến hành bơm tinh trùng vào bào tương của noãn hoặc thụ tinh trong ống nghiệm ở các trường hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác, cũng như sử dùng thuốc phóng noãn 28,29
Cơ chế gây lệch bội:
NST).Mộtgiaotử bấtthường khi thụ tinhsẽtạothànhmộthợptửbấtthường,cóthểbấtthườngởNSTthườnghoặcNSTgiớitính. Hiện tượng không phân ly trong quá trình giảm phân có thể xảy ra trong quá trình tạo ra noãn hoặc tạo tinh trùng, xảy ra ở lần phân bào thứ nhất hoặc thứ hai, có thể xảy ra với NST thường hay NST giới tính.
- Hội chứngDownhayhộichứng3 NST 21(Trisomy21): làloạibấtthườngsốlượngNSThaygặpnhấtvớitầnsuất1/700-
1/800trẻsơsinh,tỷlệtheogiớilà3nam/2nữ Vềmặtditruyềntế bàohọc,hộichứngDown có3thể là: thể banhiễm21thuần (chiếm92%, NSTđồ: 47,XX,+21hoặc47,XY,+21), thểkhảm(chiếm2 -3%, NST đồ:46,XX/47,XX,+21hoặc46,XY/47,XY,+21),thểchuyển đoạnchiếm4 -5%).Hộichứng Down thườngliênquanđếntuổi thai phụ,tuổi thai phụ càng cao thìtỷ lệsinh con mắchội chứngDown càngcao 30
- 1/8.000trẻ sinhsống.Hộichứng Edwardscó3thể là3 NSTthuầnNSTđồ:47,XX(XY), +18 chiếm 80%, khoảng10%làthể khảm:46,XX(XY)/ 47,XX(XY), +18vàkhoảng10%ởthểchuyểnđoạnhoặcthểbanhiễmkép,vídụ:48,XXY,+18 31
-Hội chứngPatau hayHộichứng3 NST 13 (Trisomy 13): tần suất 1/5.000 - 1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần do bố mẹ di truyền cho hoặc do mới phátsinh,gặp ở nữ nhiều hơnnam:47,XX(XY),+13; 20% là thể khảm 46,XX(XY)/47,XX(XY), +13 hoặc chuyển đoạn 13/13.Hầuhếttrẻđều chết lưu hoặc chết trước khi sinh, trong số trẻ sinh sống thì 80% chết trong tháng đầu, 95% chết trước 6 tháng tuổi 3 2
- Hội chứngKlinefelter: là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4 nhiễm của cặpNST giới tính XY (47,XXY; 48,XXXY) Đặc điểm là vô sinh nam, teo tinh hoàn,thoái hóa ống sinh tinh, nam vú to Tần suất là 1,8/1.000 trẻ sơ sinhnam.
- Hộichứng3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST giới tính
XX (47,XXX) Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ Tần suất gặp 8/10.000 trẻ sơ sinhgái.
- Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45,X) Lệch bội thuần chiếm 57% Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn NST giới tính X, NST đều nhánh ngắn 46,X,i(Xp) hoặc đều nhánh dài 46,X,i(Xq) chiếm 27%, các trường hợp khảm chiếm 16% Tần suất gặp là 4/10.000 trẻ sinh sống 33,34,35
1.4.2.2 Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể
Do chất liệu di truyền của NST bị mất một phần hoặc chuyển một đoạn sang NST khác. Đứt đoạn NST: đứt đoạn nhánh ngắn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu Trẻ bị tật này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng khóc như tiếng mèo Ví dụ NSTĐ: 46,XX,del(5)(p).
NST vòng: Khi một NST mất đoạn ở cả 2 đầu và hai đầu còn lại dính vào nhau tạo ra một vòng NST Ví dụ: 46,XY,r(2)(p21q13).
Chuyển đoạn:đoạnNSTbịmấtnối trở lại vàomộtNSTkhác,dođóchất liệuditruyềnvẫnđủnhưngkhi tạo giaotửthìcóbất thườngvà gâybệnhchocon Có 2 dạng là chuyển đoạn tương hỗ và chuyển đoạn hòa nhập tâm.
Ví dụ chuyển đoạn tương hỗ: 46,XY,t(2;5)(q21;q31).
Ví dụ chuyển đoạn hòa nhập tâm: 45,XX,rob(13;14)(p11;q11). Đảo đoạn: Một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự Ví dụ: 46,XY,inv (2)
Nhân đoạn NST: Đoạn NST được lặp lại ở dạng mảng dính vào NST của cặp tương đồng đấy hoặc dính vào một NST khác 36,37,38
1.4.2.3 Bất thường nhiễm sắc thể dạngkhảm
Khảmlàtrườnghợpmột ngườicó ít nhất hai dòngtếbàocùngtồn tạitheomộttỷlệ nào đó.Thườnggặp hội chứngDown,hộichứng Turner, hộichứngKlinefelter.
Thường gặp khảm về số lượng NST hơn về cấu trúc NST
Hội chứng Turner: khảm 45,X/46XX
Hội chứng Klinefelter: khảm 47,XXY/46XX
1.4.3 Cácphương pháp chẩn đoán nhiễm sắc thể trướcsinh
Kết quả của các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước khởi đầu xác định thai có nguy cơ cao bất thường Để chẩn đoán xác định phải tiến hành làm các xét nghiệm di truyền Tất cả các xét nghiệm di truyền này chỉ thực hiện được khi có được tế bào có nguồn gốc từ thai.
Mục đích: Phân tích vật chất di truyền của thai nhi để chẩn đoán các bệnh do rối loạn NST hoặc phát hiện một số bệnh di truyền của thai ở mức độ phân tử.
1.4.3.1 Các phương pháp lấy tế bàothai
Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh dị tật tim bẩm sinh và bấtthường nhiễm sắc thểthainhi
1.5.1 Nghiên cứu chẩn đoán dị tật tim bẩmsinh
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Việt Hùng năm 2006 về giá trị của một số phương pháp phát hiện dị tật bẩm sinh của thai nhi ở tuổi thai 13 – 26 tuần Trong nghiên cứu nàytỷlệ bất thường của hệ tim mạch ở thai nhi chiếm khoảng 12,98% trong tổng số các dị tật bẩm sinh Trong đó thông liên thất 3,24%, tứ chứng Fallot 0,65%, thiểu sản thất trái là 2,6% Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các bất thường có độ nhạy là 95,2%, độ đặc hiệu 100%, tỷ lệ âm tính giả 0,75%, giá trị chẩn đoán dương tính 100%, giá trị của chẩn đoán âm tính 99,25% 49
Tác giả Lưu Thị Hồng năm 2008 nghiên cứu phát hiện dị dạng thai nhi bằng siêu âm và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.Trong nghiên cứu này tỷ lệ các thai có dị tật TBS chiếm 70,25% trong số các bất thường ở vùng ngực và chiếm 7,04% trong các dị tật bẩm sinh 2
Tác giả Phan Quang Anh (2009) nghiên cứu về dị tật TBS thai nhi được chẩn đoán bằng siêu âm Trong tổng số 2549 thai phụ có thai bị dị tật bẩm sinh ở các cơ quan thì có 276 trường hợp có thai bị dị tật TBS chiếm 10,8% Tỷ lệ một số dị tật TBS thường gặp là thông liên thất chiếm 32,2%, thiểu sản tâm thất 21,4%, tứ chứng Fallot 11,9%, thông sàn nhĩ thất 9,4% 3
Theo nghiên cứu của Lê Kim Tuyến công bố năm 2014, có 157 dị tật TBS phát hiện sau sinh, trong đó 137 trường hợp được chẩn đoán trước sinh Độ nhạy của siêu âm tim thai trong chẩn đoán dị tật TBS trước sinh trong là 87,3% (khoảng tin cậy 95%: 81,0-92,0%) 18
Nghiên cứu của Lê Minh Trác và Đặng Tuấn Anh (2018),tỷlệ phát hiện TBS trước sinh phù hợp với chẩn đoán ở sơ sinh là 93,6% Siêu âm chẩn đoán trước sinh cho thấy sự phù hợp cao ở nhóm bệnh tim có luồng thông như thông liên thất, ống nhĩ thất, tứ chứng Fallot và nhóm bất thường cấu trúc trong buồng tim nặng như thiểu sản thất Nhóm bệnh tim tắc nghẽn đường ra các thất như hẹp ĐMP, hẹp eo ĐMC có xu hướng ít được phát hiện trên siêu âm trước sinh hơn 50
Nghiên cứu trên thế giới
Yang và cộng sự (2009) nghiên cứu tổng số 84062 trẻ mới sinh có 686 trẻ dị tật TBS, tỷ lệ chung 8,2/1000 Trong số 686 trẻ bị dị tật TBS có 151 trường hợp được chẩn đoán trước sinh và đã phát hiện thai bị dị tật TBS, 128/151 trường hợp đình chỉ thai nghén, 2 trường hợp chết trước khi sinh 51
Theo tác giả Changlani và cộng sự báo cáo năm 2015, nghiên cứu 552 trường hợp có chẩn đoán TBS có 121 trường hợp được đưa đến trung tâm thai nhi có kế hoạch chăm sóc vào cuối thai kỳ, có 74 trường hợp (61,2%) có dị tật TBS nhẹ, còn lại là nặng Chẩn đoán siêu âm tim sau sinh có 107 trẻ phù hợp chẩn đoán trước sinh (88,4%) có 7 trường hợp chẩn đoán khác nhưng không ảnh hưởng đến kết quả 52
Tác giảMyriam Bensemlalivà cộng sự (2016) nghiên cứu sự khác nhau giữa chẩn đoán dị tật TBS trước và sau sinh, đánh giá 1258 trẻ được chẩn đoán dị tậtTBS thời kỳ thai nghén có 368 trường hợp (29,3%) có sự khác nhau về chẩn đoán trướcvàsausinh.Có36trườnghợpchẩnđoánkhácnhauhoàntoàn.Có97trường hợp chẩn đoán khác nhau một phần nhưng tác động lớn đến điều trị trẻ sơ sinh Có
235 chẩn đoán khác nhau 1 phần nhưng không ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị trẻ sơ sinh 53
Tác giả Cai và cộng sự (2018), nghiên cứu 146 trường hợp dị tật TBS, trong đó 110 (75,3%) là chỉ bất thường tại tim Trong số 110 đó có 61 trường hợp bị dị tật vách ngăn (57 trường hợp bị thông liên thất và 4 trường hợp bị dị tật thông liên nhĩ),
14 trường hợp bị dị tật liên quan quá trình ngăn thân động mạch – nón tim, và 41 trường hợp phối hợp cùng nhiều dạng dị tật tại tim 54
1.5.2 Nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể trên thai dị tật tim bẩmsinh
Tác giả Tô Văn An (2007) tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn NST và một số bất thường của thai phát hiện bằng siêu âm cho thấytỷlệ bất thường hệ tuần hoàn là 44,2% Trong đó thông liên thất 25 trường hợp (10 hội chứng Edwards, 2 hội chứng Down), thiểu sản tâm thất có 11 trường hợp (3 hội chứng Edwards) 23
Tác giả Phan Quang Anh (2009) nghiên cứu về dị tật TBS thai nhi được chẩn đoán bằng siêu âm Trong 25 trường hợp tham gia chọc ối làm xét nghiệm NST có
12 trường hợp bất thường NST chiếm 48% Trong đó 6 trường hợp thông liên thất
(4 hội chứng Edward, 2 hội chứng Down), 2 trường hợp Thông sàn nhĩ thất (1 hội chứng Patau, 1 hội chứng Down), 1 trường hợp Fallot (hội chứng Edward) 3
TácgiảPhanThịThuGiang(2017)ứngdụngkỹthuậtBoBsđểpháthiệnmột sốhộichứnglệchbộivàmấtđoạnnhỏNSTcủathaitrongchẩnđoántrướcsinh.Kết quảcó20trườnghợpcóbấtthườngNSTđềucósiêuâmthaibấtthường,trongđócó
18/20cóliênquanđếntimmạch.Có7trườnghợpvimấtđoạnNSTcó5trườnghợp hội chứngDiGeorge (4 tứchứngFallot, 1 thông liên thất và đứt quai ĐMC ), 1 hộichứngCri- duChat(hẹpđườngrathấttrái,hẹpvanĐMP),có6hộichứngDown(1tứchứngFallotkèmtheot ắctátràngbẩmsinh,1thôngsànnhĩthất,2thôngliênthất,1 thôngliênthất với hộichứngDandy Walker,1 thôngliênthất với tăng KSSG), 4 trườnghợphộichứngEdwards(thôngliênthấtvớiđaối,hộichứngDandyWalker)1 hội chứngPatau (tứ chứng Fallot với khe hởmôi) 41
TácgiảHoàng ThịNgọc Lanvàcộngsựnăm2018 pháthiện28/100 thaic ó b ấ t t h ư ờ n g N S T t r o n g đ ó 8 t r ư ờ n g h ợ p l i ê n q u a n v ớ i v i m ấ t đ o ạ n h o ặ c n h â n đ o ạ n n h ỏ N S T c h ỉ đ ư ợ c p h á t h i ệ n b ằ n g kỹthuật BoBs (5 DiGeorge, 1 Cri-du-chat, 1 Prader Willi/ Anggelman, 1 trisomy 1phần NST 18 (q22.1q22.2) và 20 trường hợp lệch bội NST được phát hiện cả bằng BoBs và xét nghiệm NST thường quy gồm 10 trường hợp Trisomy 21, 9 trisomy 18, 1 trisomy 13 4/5 thai DiGeorge cótứchứng Fallot, còn 1 DiGeorge, 1 Prader Willi/Anggelman và 1 nhân đoạn nhỏ NST 18 (q22.1q22.2) có thông liên thất, 1 Cri-duchat có bất thường hệ thống mạch máu 55
Nghiên cứu trên thế giới
Tác giả Du và cộng sự (2013), nghiên cứu trên 214 thai thông liên thất, kết quả có 21,5% thông liên thất đơn thuần, 15,9% trường hợp thông liên thất phối hợp bất thường khác tại tim, 40,6% thông liên thất đơn thuần và bất thường khác ngoài tim và 22,0% thông liên thất phối hợp tại tim và cơ quan khác ngoài tim Đánh giá NST 126 trường hợp, trong đó có 36,5% có bất thường NST Nguy cơ NST bất thường trong các trường hợp có phối hợp tại tim và tại cơ quan khác cao hơn đáng kể so với nhóm thông liên thất đơn thuần (p 1,4 11
Hình 2.6 Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất trái 63
Hình 2.7 Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất phải 63
Trên siêu âm có hồi âm đồng nhất giới hạn rõ có thể là nhiều khối hoặc chỉ một khối Có thể ở thành tự do của tâm thất, vách liên thất, hoặc thành tự do của tâmnhĩ.
Hình 2.8 Hình ảnh siêu âm khối u cơ tim
Thất phải hai đường ra
Các đặc điểm trên siêu âm tim thaisẽphụ thuộc vào dạng của dị tật và vị trí tương đối của hai động mạch cũng như các bất thường tim khác kèm theo Ở trường hợp không có bất thường tim khác kèm theo thì mặt cắt bốn buồng có thể bình thường dù thông liên thất thỉnh thoảng cũng thấy ở mặt cắt này Mặt cắt qua các đại động mạch có bất thường ở tất cả các trường hợp với hai động mạch đều xuất phát chủ yếu từ thất phải các đại động mạch cũng có thể bị tắc nghẽn 11
Hẹp ĐMC Ở mặt cắt bốn buồng cho thấy tim phải lớn hơn so với tim trái Mặt cắt 3 mạch máu cho thấy ĐMC nhỏ đáng kể so với ĐMP Cung ĐMC thiểu sản, thiểu sản vùng eo ĐMC thỉnh thoảng có luồng thông chiều trái - phải ở lỗ bầu dục.
Hình 2.9 Hình ảnh Doppler màu mặt cắt 3 mạch máu trong hẹp eo ĐMC, thấyĐMC nhỏ dần về phía eo ĐMC 18
Trên siêu âm hẹp van ĐMC có đặc điểmtùytheo mức độ Mặt cắt 4 buồng có thể bình thường có thể phì đại hoặc giảm chức năng thất trái Van ĐMC dày, mở kém hoặc mở hạn chế Thường có dòng xoáy tại van ĐMC kèm theo tăng tốc độ dòng chảy trên siêu âm Doppler hoặc khó phát hiện dòng chảy qua van ĐMC 11
Hẹp ĐMP, hẹp van ĐMP
Hẹp ĐMP có nghĩa là sự tắc nghẽn dòng máu đến tuần hoàn phổi thường gặp nhất là hẹp vị trí van ĐMP nhưng có thể ở dưới van hoặc vùng phễu của thất phải hoặc là các nhánh ĐMP.
Các bất thường trên siêu âm tim thai thay đổi phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của sự tắc nghẽn ĐMPi Thất phải có thể bình thường, thiểu sản hoặc phì đại.Kích thước ĐMP bình thường hoặc nhỏ lại, hoặc dãn Van ĐMP thường dày và vận độnghạnchếvàcódòngxoáytrênsiêuâmDopplermàu.Khópháthiệndòngchảy xuôi chiều qua van ĐMP, có dòng chảy ngược từ ống động mạch vào thân động mạch phổi 11
Trên siêu âm một số trường hợp có bất thường vị trí tim, mỏm tim hướng về phía nách trái nhiều hơn so với bình thường Mặt cắt bốn buồng bình thường mặc dù cũng có thể thấy lỗ thông liên thất Sẽ thấy có một thân chung động mạch xuất phát từ tim và cho các nhánh là cung động mạch chủ và động mạch phổi Dòng máu xoáy được phát hiện tại van thân chung bằng siêu âm Doppler màu và có tăng vận tốc qua van, điều đó cho thấy van đã bị hẹp Hở van của thân chung cũng được phát hiện bằng siêu âm Doppler màu Ở một số trường hợp cung động mạch chủ ở bên phải 11
Tĩnh mạch phổi hồi lưu bất thường
Không nhìn thấy các TMP dẫn lưu vào nhĩ trái trên siêu âm Doppler màu. Nhĩ trái có thể nhỏ, thất phải có thể lớn, có thể giãn xoang vành Có hợp lưu tĩnh mạch sau nhĩ trái, có thể thấy dòng hợp lưu tĩnh mạch đi xuống hoặc đi lên
Bất thường hình ảnh van 3 lá thường được ghi nhận qua mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim Khi làm Doppler màu sẽ thấy máu phụt ngược qua van ba lá.
Van ba lá dày, mở kém hoặc mở hạn chế Thường có dòng xoáy tại van ba lá kèm theo tăng tốc độ dòng chảy trên siêu âm Doppler hoặc khó phát hiện dòng chảy qua van ba lá.
2.5.2 Đánh giá các bất thường ngoài tim trên siêuâm
Một số các bất thường thường gặp theo các hệ cơ quan:
Bất thường hệ thần kinh
Phương pháp xử lýsốliệu
- Số liệu được thu thập bằng mẫu bệnh án nghiên cứu, được mã hóa, nhập liệu và xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0 Số liệu được nhập và phân tích chínhxác.
- Phân tích kết quả tỷ lệ các loại dị tật TBS,tỷlệ theo nhóm dị tật đơn thuần, dị tật phối hợp, dị tật TBS đơn giản, dị tật TBS phứctạp.
- Phân tích kết quả tỷ lệ đặc điểm NST:tỷlệ NST bình thường, NST bất thường về số lượng, NST bất thường về cấutrúc.
- Sử dụng kiểm định Chi-bình phương để so sánh haitỷlệ theo loại dị tật TBS, theo loại bất thường NST giữa các nhóm nghiên cứu về loại dị tật TBS đơn thuần – phốihợp,dịtậtTBSđơngiản–phứctạp.Sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvớip
- Đánh giá sự đồng nhất trong chẩn đoán NST của haikỹthuật Karyotype vàBoBs bằng hệ số Kappa (K < 0,4: Mức yếu; 0,04 – 0,6: Mức trung bình; 0,61 – 0,8:Mức tốt; 0,81 – 1: Mức rất tốt) 65
Sơ đồnghiêncứu
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Đạo đức trongnghiêncứu
Nghiên cứu được Hội đồng chuyên môn thông qua đề cương Nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội theo Quyết định số 137/HĐĐĐĐHYHN ngày29/09/2017.
Mục đích của nghiên cứu chúng tôi mang lại lợi ích của sản phụ nên: Đối tượng nghiên cứu được thông báo đúng về mục đích nghiên cứu, giải thích những ưu điểm của xét nghiệm cũng như những rủi ro khi chọc hút dịch ối. Đối tượng tự nguyện tham gia xét nghiệm, nếu sản phụ tham gia chọc hút ối được hướng dẫn làm đơn xin xét nghiệm. Đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ bí mật khi cung cấp thông tin, các thông tin chỉ phục vụ cho nghiên cứu.
QUẢNGHIÊNCỨU
Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh việnPhụ SảnTrungƯơng
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của thai phụ Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Tuổi trung bình của thai phụ là 29,26 ± 5,53 (18 - 48), trong đó nhóm thai phụ < 35 tuổi chiếm số lượng lớn với 81,89%.
Bảng 3.2 Đặc điểm số lần sinh đẻ của thai phụ
Số lần đẻ Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét :Số thai phụ có thai chưa đẻ lần nào và đẻ một lần chiếm ưu thế lần lượt với 40,81% và 35,95%.
Bảng 3.3 Tuổi thai tại thời điểm siêu âm phát hiện dị tật tim bẩm sinh
Thời điểm Số lượng Tỷ lệ
Trung bình (tuần) 21,3± 3,6 (16 tuần – 33 tuần)
33tuần).Tỷlệthai được phát hiện sớmcó dịtật TBSlà20,27%, phát hiện đúng thờiđiểmkhuyếncáo(18–22tuần)là46,49%,vàpháthiệnsau22tuầnlà33,24%.
3.1.2 Đặc điểm các dị tật tim bẩmsinh
Bảng 3.4 Tỷ lệ xuất hiện các dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Trong 370 thai dị tật TBS, xuất hiện tổng số 416 đặc điểm các loạidịtật,trongđódịtậtthôngliênthấtđơnthuần chiếm tỷlệlớn với51,20%.Các dị tậtkhácchiếm tỷlệ giảm dầnlầnlượtlàtứchứng Fallot18,03%, thôngsànnhĩ thất7,93%, thiểusảntâmthất 4,81% Cácdị tật còn lạisố lượnggặpdưới20trườnghợp.
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ loại dị tật tim bẩm sinh đơn thuần và phối hợpNhận xét: Trong 370 thai dị tật TBS có 86,22% đơn thuần 1 dị tật, và
13,78% có phối hợp 2-3 dị tật tại tim.
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhóm dị tật tim bẩm sinh theo mức độ bất thường Nhận xét: Có 53,24% thai có dị tật TBS đơn giản và 46,76% thai có đặc điểm dị tật phức tạp.
3.1.3 Đặcđiểm phối hợp bất thường cơ quan ở thai dị tật tim bẩm sinhBảng 3.5 Tỷ lệ các bất thường hệ cơ quan ở thai có tim bẩmsinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Không phối hợp cơ quan khác 235 63,51%
Có phối hợp cơ quan khác 135 36,49% Đặc điểm phối hợp theo vị trí, hệ cơ quan
Hệ tiết niệu - sinh dục 15 7,98%
Nhận xét :Có 63,51% thai chỉ có dị tật tại tim và 135/370 (36,49%) thai có bất thường phối hợp bất thường cơ quan khác Trong số 135 thai có phối hợp dị tật cơ quan, được chia ở 6 vùng, hệ cơ quan với 188 đặc điểm bất thường, trong đó 3 hệ cơ quan gặp nhiều nhất là: vùng mặt - cổ (37,23%) hệ thần kinh (23,94%), hệ cơ xương(18,62%).
Bảng 3.6 Đặc điểm bất thường vùng mặt cổ ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Khe hở môi, hở vòm hàm 9 12,86%
Bất thường xương sống mũi 7 10,00%
Nang bạch huyết vùng cổ 5 7,14%
Nang bạch huyết dưới lưỡi 1 1,43%
Nhận xét: Bất thường vùng cổ hay gặp ở thai dị tật TBS là tăng KSSG với
61,43% Các đặc điểm bất thường ở mặt thường bao gồm khe hở môi, bất thường xương sống mũi và cằm nhỏ.
Bảng 3.7 Đặc điểm bất thường hệ thần kinh ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nang đám rối mạch mạc 23 51,11%
Giãn bể lớn hố sau 4 8,89%
Nhận xét: Thai dị tật TBS có phối hợp bất thường hệ thần kinh với các bất thường hay gặp bao gồm nang đám rối mạch mạc (51,11%), giãn não thất (24,44%),hội chứng Dandy Walker (13,33%) 90 80706050403020100
Bảng 3.8 Đặc điểm bất thường hệ cơ xương ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Không thấy dấu hiệu bàn tay mở 17 48,57%
Bấ thường tư thế chi 11 31,43%
Nhận xét: Không thấy dấu hiệu bàn tay mở là đặc điểm xuất hiện nhiều ở thai dị tật tim bẩm sinh, ngoài ra hay gặp bất thường tư thế chi (bao gồm cả chi trên và chidưới).
Bảng 3.9 Đặc điểm bất thường hệ tiêu hóa ở thai nhi có dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Khối canxi hóa trong gan 1 6,25%
Nhận xét: Những bất thường ở hệ tiêu hóa có thể gặp đối với thai dị tật TBS đó là thoát vị rốn, tắc tá tràng.
Bảng 3.10 Đặc điểm bất thường hệ tiết niệu sinh dục ở thai dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Loạn sản thận dạng nang 3 20,00%
Thận đôi, thận hình móng ngựa 2 13,33%
Nhận xét: Trong 15 trường hợp có bất thường hệ sinh dục tiết niệu ở thai dị tật tim bẩm sinh chủ yếu gặp giãn bể thận (hai bên hoặc 1 bên).
Có 7trườnghợpbất thườnghệ hôhấptrongđócả7thaicótràndịchmàngphổi.
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp vàbất thường cơ quan khác ngoài tim
Dị tật TBS đơn thuần
Dị tật TBS phối hợp p
Nhận xét: Số lượng thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn thuần chiếm tỷ lệ 40,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phối hợp là 13,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp vàbất thường cơ quan khác ngoài tim
Nhóm dị tật TBS Phối hợp cơ quan
Dị tật TBS phức tạp p
Có phối hợp cơ quan 97 (49,24%) 38(21,97%)
Không phối hợp cơ quan 100 (50,76%) 135 (78,03%)
Nhận xét: Số lượng thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn giản chiếm tỷ lệ 49,24% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp là 21,97%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
3.1.4 Đặcđiểm siêu âm ở một số dị tật tim bẩm sinh thườnggặp
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông liên thất
Nhận xét: Tổng số 213 thai có thông liên thất, thông liên thất phối hợp với bất thường cơ quan khác chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,25% và các trường hợp chỉ có thông liên thất đơn thuần chiếm tỷ lệ cao với 37,56%.
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật tứ chứng Fallot Nhận xét: 75 trường hợp thai dị tật tứ chứng Fallot có 77,33% trường hợp không phối hợp cơ quan khác ngoài tim và 22,67% có phối hợp.
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông sàn nhĩ thất Nhận xét: 33 thai dị tật thông sàn nhĩ thất có 66,67% trường hợp thông sàn nhĩ thất đơn thuần, 30,30% phối hợp bất thường cơ quan khác.
Biểu đồ 3.6 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật chuyển gốc động mạch
Nhận xét: có 76,19% trường hợp thai có đặc điểm dị tật chuyển gốc động mạch và có phối hợp với dị tật tim khác, và 9,52% vừa có phối hợp dị tật tim khác và dị tật cơ quan ngoài tim.
Biểu đồ 3.7 Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thiểu sản tâm thấtNhậnxét:Tổng sốcó20thaidịtậtthiểusảntâmthất(phảihoặctrái).Có
10/20(50,0%)làthiểusảntâmthấtđơnthuần,có6/20thaicóphốihợpthiểusản tâmthất vớidịtật timkhác,và4/20 trường hợp phối hợp bất thườngcơquankhác.
3.1.5 Kết quả diễn biến thai kỳ chẩn đoán trước sinh tim bẩmsinh
Bảng 3.13 Diễn biến thai kỳ những trường hợp thai dị tật tim bẩmsinh
Diễn biến Số lượng Tỷ lệ Đình chỉ thai nghén 210 56,76%
Thai lưu, phù thai 2 0,54% Đẻ non 2 0,54%
Nhận xét: Trong tổng só 370 trường hơp thai có dị tật TBS, có 210 trường hợp đình chỉ thai nghén chiếm tỷ lệ 56,8% Tổng số trường hợp ghi nhận được kết quả sau sinh là 105 trẻ Trong số 210 trường hợp đình chỉ thai nghén, có 136 thai bất thường NST và 74 thai NST bìnhthường.
Bảng 3.14 Dị tật tim trong những trường hợp đình chỉ thai nghén có nhiễm sắcthể bình thường
Dị tật tim Số lượng Đặc điểm siêu âm cơ quan khác
Nhóm dị tật TBS đơn giản (29)
11 Hội chứng Dandy Wanker; Cằm nhỏ; Khe hở môi
Bất thường tư thế chi trên; Không dấu hiệu bàn tay mở Nang bạch huyết vùng cổ; KSSG tăng
Tràn dịch ổ bụng, Tràn dịch màng phổi Ruột tăng âm vang; Tắc tá tràng bẩm sinh
1 Khe hở môi Hẹp chít van 3 lá 1 ( - )
TMP bất thường 1 KSSG tăng
Nhóm dị tật TBS phức tạp (45)
1 Phổi tuyến nang Thông sàn nhĩ thất 14 ( - )
2 KSSG tăng; Teo thực quản Thiểu sản tâm thất 8 ( - )
1 KSSG tăng và tràn dịch màng phổi Phối hợp dị tật tim 13 ( - )
Nhận xét: Trongsố74trường hợp đìnhchỉthai nghéncóNST bình thường, bao gồmdịtật timphứctạp,cóphốihợpvớicơquan khác.
Biểu đồ 3.8 Số lượng các trường hợp chẩn đoán trước sinh và sau sinh dị tật timbẩm sinh Nhận xét: 105 trường hợp ghi nhận kết quả dị tật TBS sau sinh, có tỷ lệ chẩn đoán đúng theo chẩn đoán trước sinh là 87/105(82,86%) Có 18 trường hợp chẩn đoán sai khác Tỷ lệ chẩn đoán đúng ở nhóm dị tật TBS đơn giản là 50/60 (83,33%), nhóm phức tạp là 80,92% Trong số các dị tật TBS thường gặp, dị tật thông liên thất có tỷ lệ chẩn đoán đúng là 47/56 (82,93%), tứ chứng Fallot là 25/29 (86,21%).
Bảng 3.15 Đối chiếu các trường hợp chẩn đoán khác sau sinh
Chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán sau sinh
Loại dị tật (n) Bình thường (n) Có dị tật (n)
Nhóm dị tật TBS đơn giản
Thông liên thất (9) (7) Thông sàn nhĩ thất (1)
Tứ chứng Fallot (1) Bệnh Ebstein (1) 0 Thiểu sản thất trái (1)
Nhóm dị tật TBS phức tạp
Thân chung động mạch (1) Thất phải hai đường ra (2) Thông liên thất (1)
(2) 0 Thất phải hai đường ra (2)
Thiểu sản tâm thất (1) 0 Thông liên thất và hẹp đường ra thất trái (1)
Nhận xét :Dị tật thông liên thất có chẩn đoán khác chiếm số lượng nhiều nhất Có 8 trường hợp sau sinh không có dị tật TBS, trong số đó 7 thai dị tật thông liên thất và 1 thai hẹp ĐMP 10 trường hợp có chẩn đoán dị tật khác Ở những dị tật TBS đơn giản có chẩn đoán sau sinh thuộc nhóm dị tật TBS phức tạp, 2 trường hợp trước sinh chẩn đoán thuộc nhóm dị tật phức tạp có chẩn đoán sau sinh thuộc nhóm dị tật đơn giản.
Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễmsắcthể
3.2.1 Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩmsinh
Bảng 3.16 Phân bố số lượng các trường hợp thực hiện kỹ thuật Karyotype vàBoBs
Chỉ làm BoBs 6 Đồng thời 2 kỹ thuật 293
Nhận xét: Trong số 370 thai phụ được tư vấn chọc hút dịch ối thực hiện xét nghiệm NST thai Có 293 trường hợp làm đồng thời 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs,
71 trường hợp chỉ thực hiện kỹ thuật Karyotype và 6 trường hợp chỉ thực hiện kỹ thuật BoBs.
Bảng 3 17 Kết quả nhiễm sắc thể ở kỹ thuật Karyotype và BoBs
Nhận xét: Ở kỹ thuật Karyotype phát hiện 29,67% thai bất thường NST Đối với kỹ thuật BoBs phát hiện 31,10% thai bất thường NST.
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật bẩm sinh Nhận xét: Kết hợp 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs số lượng thai phát hiện có bất thường NST là 136/370 chiếm 36,76%.
Biểu đồ 3.10 Đặc điểm loại bất thường nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinhNhận xét: Đặc điểm bấtthườngNSTcủathaidịtậtTBSbao gồm: Bất thườngvề số lượng NST là 91/136 (66,91%), bất thường về cấu trúc NST là 45/136 (33,09%).
Bảng 3.18 Tỷ lệ các loại bất thường NST ở thai dị tật tim bẩm sinh
Bất thường số lượng NST
Bất thường số lượng NST giới tính 3 2,21%
Thêm NST không rõ nguồn gốc 2 1,47%
Bất thường cấu trúc NST
Nhận xét: thai dị tật TBS có bất thường NST Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,91%, tiếp đến là Trisomy 21 với 17,65% Bất thường mất đoạn chiếm tỷ lệ cao với 16,18%
3.2.2 Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh và đặc điểm nhiễm sắcthể
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạpvà bất thường nhiễm sắc thể
Dị tật TBS Đặc điểm NST
Dị tật TBS đơn giản
Dị tật TBS phức tạp p
Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai dị tật TBS đơn giản là 42,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp (30,64 %), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,022.
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợpvà bất thường nhiễm sắc thể
Dị tật TBS Đặc điểm NST
Dị tật TBS đơn thuần
Dị tật TBS phối hợp p
Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai dị tật TBS đơn thuần là 39,81% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phối hợp (17,65 %), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,002.
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh phối hợp cơ quankhác và bất thường nhiễm sắc thể
Phối hợp cơ quan Đặc điểm NST
Có phối hợp Không phối hợp p
Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm có phối hợp bất thường cơ quan khác là 59,26 % cao hơn nhóm không có phối hợp (23,83%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p