Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁI KINH LUÂN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁI KINH LUÂN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU MÃ SỐ: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS NGÔ XUÂN THÁI TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án THÁI KINH LUÂN ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT .iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tuyến thượng thận giới việt nam 1.2 Giải phẫu học ứng dụng tuyến thượng thận 1.3 Sinh lý nội tiết tố tuyến thượng thận 13 1.4 Chẩn đoán chức bướu tuyến thượng thận 14 1.5 Chẩn đốn hình ảnh học bướu tuyến thượng thận 20 1.6 Tổng quan định điều trị bướu tuyến thượng thận phát tình cờ .23 1.7 Phác đồ xử trí bướu tuyến thượng thận phát tình cờ 26 1.8 Phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận 28 1.9 Giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu 38 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 39 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.5 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 39 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 43 2.7 Quy trình nghiên cứu 47 2.8 Phương pháp phân tích liệu 50 2.9 Đạo đức nghiên cứu 51 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 iii 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 52 3.2 Hình thái lâm sàng giải phẫu bệnh 56 3.3 Kết phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận 68 3.4 Kết điều trị phẫu thuật bệnh lý hội chứng 78 Chương 4: BÀN LUẬN 81 4.1 Bàn luận hình thái lâm sàng giải phẫu bệnh 81 4.2 Bàn luận biến chứng phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận 95 4.3 Bàn luận kết điều trị phẫu thuật bệnh lý hội chứng 109 4.4 Những điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 114 4.5 Những điểm tính ứng dụng nghiên cứu 114 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Bảng đánh giá độ ác tính bướu Ảnh bệnh phẩm hình ảnh học Quyết định chấp thuận hội đồng đạo đức Danh sách bệnh nhân iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACTH Adreno Cortico Tropic Hormone Nội tiết tố hướng vỏ thượng thận AI Adrenal Incidentaloma Bướu tuyến thượng thận phát tình cờ BC Biến chứng BN Bệnh nhân CT scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính DST Dexamethasone Suppression Test Nghiệm pháp ức chế dexamethasone ĐM ENSAT Động mạch European Network for the Study of Mạng lưới Châu Âu nghiên Adrenal Tumors cứu bướu tuyến thượng thận GPB Giải phẫu bệnh HU Hounsfield Units Đơn vị Hounsfield MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ PASS Pheochromocytoma of the Adrenal Bảng điểm bướu sắc bào tủy gland Scaled Score tuyến thượng thận Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phát xạ positron PET PT Phẫu thuật TH Trường hợp TM Tĩnh mạch TTT Tuyến thượng thận WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới v DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm nội tiết tố tủy thượng thận 19 Bảng 1.2: Tóm tắt định theo dõi hình ảnh học phẫu thuật 23 Bảng 1.3: Bảng phân loại giải phẫu bệnh bướu TTT TTT 36 Bảng 2.1: Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo .42 Bảng 2.2: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM 43 Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT 44 Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, vị trí bướu, tuổi kích thước bướu 52 Bảng 3.2: Phân bố số trường hợp tăng tiết nội tiết tố tuyến thượng thận 54 Bảng 3.3: Phân bố kết loại giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận 54 Bảng 3.4: Phân bố số trường hợp giải phẫu bệnh bướu thứ phát .55 Bảng 3.5: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo vị trí bướu .56 Bảng 3.6: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo giới tính 57 Bảng 3.7: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo tăng nội tiết tố tuyến thượng thận .58 Bảng 3.8: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo kích thước bướu tuổi 61 Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ ung thư theo nhóm kích thước bướu 62 Bảng 3.10: Phân bố số TH bệnh lý hội chứng theo kích thước bướu tuổi 64 Bảng 3.11: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo vị trí bướu .66 Bảng 3.12: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo giới tính 66 Bảng 3.13: Giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT 67 Bảng 3.14: Liên quan vị trí phẫu thuật biến chứng phẫu thuật 69 Bảng 3.15: Phân bố số TH biến chứng phẫu thuật mẫu nghiên cứu .70 Bảng 3.16: Phân bố số TH biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo 71 Bảng 3.17: Liên quan bệnh lý, hội chứng kết phẫu thuật 72 Bảng 3.18: Liên quan bệnh lý, hội chứng biến chứng phẫu thuật .73 Bảng 3.19: Tỉ lệ biến chứng PT mẫu nghiên cứu 74 Bảng 3.20: Tỉ lệ biến chứng PT nhóm (A) bướu có chức .75 Bảng 3.21: Tỉ lệ biến chứng PT nhóm (B) bướu không chức 75 Bảng 3.22: So sánh tỉ lệ biến chứng PT nhóm (A) (B) 76 vi Bảng 4.1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu với tác giả 81 Bảng 4.2: Phân loại nhóm bệnh lành tính ác tính theo mơ học TTT 82 Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ loại giải phẫu bệnh với tác giả 85 Bảng 4.4: So sánh kích thước bướu theo giải phẫu bệnh với tác giả .86 Bảng 4.5: Bảng điểm số nguy phẫu thuật cắt tuyến thượng thận 102 Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ biến chứng theo nhóm bệnh lý, hội chứng với tác giả .107 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát tình cờ 28 Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu 48 Biểu đồ 2.2: Sơ đồ bước phân tích mẫu nghiên cứu 49 Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính mẫu nghiên cứu 53 Biểu đồ 3.2: Phân bố số trường hợp theo nhóm tuổi 53 Biểu đồ 3.3: Phân bố số trường hợp theo nhóm kích thước bướu 53 Biểu đồ 3.4: Phân bố loại giải phẫu bệnh theo kích thước bướu .59 Biểu đồ 3.5: Phân bố loại giải phẫu bệnh theo tuổi 60 Biểu đồ 3.6: Phân bố số trường hợp ung thư theo nhóm kích thước bướu .63 Biểu đồ 3.7: Phân bố dạng bệnh lý hội chứng theo kích thước bướu 65 Biểu đồ 3.8: Phân bố dạng bệnh lý hội chứng theo tuổi .65 Biểu đồ 3.9: Phân bố tỉ lệ phương pháp phẫu thuật mẫu nghiên cứu 68 Biểu đồ 3.10: Phân bố số TH theo phương pháp PT nội soi chuyển PT mở .68 Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ bướu có chức không chức .74 Biểu đồ 3.12: Sơ đồ phân bố số TH tỉ lệ biến chứng PT theo kích thước bướu .77 Biểu đồ 3.13: Mô tả tỉ lệ biến chứng PT tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu 78 Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thời gian sống ung thư biểu mô vỏ TTT .80 viii DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu học vi thể tuyến thượng thận Hình 1.2: Giải phẫu học tuyến thượng thận phải Hình 1.3: Giải phẫu học tuyến thượng thận trái Hình 1.4: Giải phẫu động mạch tuyến thượng thận 10 Hình 1.5: Giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận 12 Hình 1.6: Vùng phẫu tích để nhận dạng tĩnh mạch TTT phải 13 Hình 1.7: Hình ung thư vỏ tuyến thượng thận phim CT scan 22 Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với quan phúc mạc 29 Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ nhìn phúc mạc 30 Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ phúc mạc .31 Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc 32 Hình 1.12: Mơ tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc .33 Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ phúc mạc 33 Hình 1.14: Mơ tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc 34 Hình 3.1: Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải chồi bướu 63 Hình 3.2: Bệnh phẩm ung thư biểu mơ vỏ TTT, thận trái chồi bướu 64 Hình 3.3: Phim CT scan bướu TTT bên trái chèn ép rốn thận trái 71 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập liệu HÀNH CHÁNH Họ tên: Số NV: Ngày NV: Địa chỉ: LÝ DO NHẬP VIỆN Năm sinh: Ngày XV: Nam□ Nữ□ Ngày PT: Điện thoại: Đau bụng□ Ăn uống kém□ Khác: Tăng huyết áp□ Khám sức khỏe□ Yếu cơ□ Khám bệnh định kỳ□ BỆNH SỬ Thời gian Điều trị trước đây: Triệu chứng: Choáng mặt□ Đau□ Mệt□ Khối bướu□ Tăng HA□ TC khác: TIỀN SỬ Bản thân: Tăng HA □ Bệnh nội tiết □ Phẫu thuật □ Gia đình: KHÁM Mạch: HA: Khối bướu bụng: Biểu RL nội tiết: Conn□ Bướu sắc bào □ Cushing□ Bệnh khác kèm: ASA: I II III IV BMI: kg/m2 CẬN LÂM SÀNG Siêu âm bụng (mm): CT scan (mm): Hoặc MRI (mm): Nghi ngờ ác tính (hình ảnh học) □ Xạ hình xương□ Đường huyết: K máu: ACTH máu: Renin: MIBG: Nghiệp pháp chẩn đoán nội tiết □ Máu Nước Tiểu Adrenaline Nor- Adrenaline Dopamin Catecholamines Aldosteron Cortisol DHEA-S CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh lý: ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Thuốc hạ áp: Phải□ Trái□ bên□ Alpha blocker□ Beta blocker□ Alpha/beta blocker (labetalol)□ Calcium channel antagonist□ Lợi tiểu giử Kali□ Khác: ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HA động mạch xâm lấn □ PT mở □ Phẫu thuật nội soi □ Khác: Chuyển PT mở □ Lý do: BC PT □ Mơ tả Xử trí Kết Mạch máu Cơ quan Khác Thời gian phẫu thuật (phút) Kích thước bướu (mm): Kiểm sốt TM TTT trước: Có□ Không□ Lượng máu (mL): Lượng máu truyền (mL): HA cao lúc PT: Mạch: HA thấp lúc PT: Mạch: Thuốc hạ áp □ Liều: Hydrocortisol PT □ Liều: DIỄN TIẾN SAU MỔ Thuốc hạ áp □ Liều: HA: Mạch: Máu Nước Tiểu Adrenaline Nor- Adrenaline Dopamin Catecholamines Aldosteron Cortisol DHEA-S Biến chứng sau PT □ Ngày: Mơ tả Xử trí Kết Giải phẫu bệnh sau PT: Bướu vỏ tuyến thượng thận□ Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận lành tính□ Ung thư biểu mô tuyến vỏ thượng thận□ Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận ác tính□ Khác: Triệu chứng sau PT, ngày: Biểu RL nội tiết: Conn□ Cushing□ THEO DÕI Nhập viện lại □ Ngày: Mơ tả Xử trí Bướu sắc bào □ Bệnh khác kèm: Kết Đánh giá biến chứng (nếu có) Mơ tả Xử trí Triệu chứng sau PT, ngày: Biểu RL nội tiết: Conn□ Cushing□ Thuốc hạ áp □ HA: Mạch: Máu Adrenaline Nor- Adrenaline Dopamin Catecholamines Aldosteron Cortisol DHEA-S Tái phát□ Ngày: Sống□, Tử vong□, Mất liên lạc□, Kết Bướu sắc bào □ Bệnh khác kèm: Liều: Nước Tiểu Ngày: Ghi chú: PHỤ LỤC Các bảng đánh giá độ ác tính bướu giai đoạn bướu Bảng điểm đánh giá độ ác tính bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận Đặc điểm mô học Điểm Nhân đa dạng Nhân tăng sắc Xâm lấn vỏ Xâm lấn mạch máu Xâm nhập mơ mỡ xung quanh Hình thái phân bào khơng điển hình Phân bào ngun nhiễm (>3 phân bào/quang trường 10) Sự diện tế bào hình thoi Tế bào đơn dạng 10 Mật độ tế bào cao 11 Hoại tử trung tâm kết dính 12 Ổ tế bào lớn tăng trưởng lan tỏa Tổng điểm 20 PHỤ LỤC Ảnh bệnh phẩm hình ảnh học Phim CT scan bướu tuyến vỏ thượng thận bên trái [Nguyễn Thị D., 36 tuổi, SNV: 2160043235] Bệnh phẩm bướu tuyến vỏ thượng thận tiết aldosterone [Nguyễn Thị D., 36 tuổi, SNV: 2160043235] Phim MRI bệnh phẩm bướu tuyến vỏ thượng thận bên phải [BN Lương Thị Thu T., 51 tuổi, SNV: 2170021376] Bệnh nhân hội chứng Cushing bướu TTT [Lương Thị Thu T., 51 tuổi, SNV: 2170021376] Ghi chú: hình bên trái: trước phẫu thuật; hình bên phải: sau phẫu thuật 08 tuần, triệu chứng có cải thiện sau 08 tuần phẫu thuật Phim CT scan bướu TTT bên trái, khơng chức [Hồ Đình D., 32 tuổi, SNV: 214114642] Bệnh phẩm bướu hạch thần kinh bên trái [Hồ Đình D., 32 tuổi, SNV: 214114642] Phim CT scan bướu TTT bên phải có chồi bướu TM chủ [Trần Thị L., 66 tuổi, SNV: 2170095304] Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải chồi bướu [Trần Thị L., 66 tuổi, SNV: 2170095304] Phim CT scan bướu TTT bên trái có chồi bướu TM chủ [Nguyễn Thị N., 36 tuổi, SNV: 2160102149] Bệnh phẩm ung thư biểu mô vỏ TTT, thận trái chồi bướu Ghi chú: mô tả TM chủ TM thận bên sau cắt thận trái bướu TTT trái thành khối [Nguyễn Thị N., 36 tuổi, SNV: 2160102149] Phim MRI bướu tuyến thượng thận bên Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT bên trái Phim MRI sau phẫu thuật cắt bướu TTT bên trái [Nguyễn P., 37 tuổi, SNV: 214061952] Phim CT scan bướu mỡ tủy thượng thận bên phải [Trần Văn D., 44 tuổi, SNV: 2160063310] Bệnh phẩm bướu mỡ tủy thượng thận bên phải [Trần Văn D., 44 tuổi, SNV: 2160063310] Phẫu tích tĩnh mạch chủ đoạn có chồi bướu [BN Nguyễn Thị N., 36 tuổi, SNV: 2160102149] Ghi chú: Mũi tên chồi bướu TM chủ dưới, hình bên trái: TM chủ TM thận bên; hình bên phải: TM chủ TM thận phải ... 1.5 Chẩn đốn hình ảnh học bướu tuyến thượng thận 20 1.6 Tổng quan định điều trị bướu tuyến thượng thận phát tình cờ .23 1.7 Phác đồ xử trí bướu tuyến thượng thận phát tình cờ 26 1.8 Phẫu. .. giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận phát tình cờ Xác định tỉ lệ biến chứng phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát tình cờ phân theo kích thước bướu, bệnh lý hội chứng Đánh giá kết điều trị phẫu. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁI KINH LUÂN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU