Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

TỔNG QUAN

Một số khái niệm

 Viêm phổi không điển hình

Viêm phổi do M pneumoniae đã được xác định từ lâu khi nhận diện được tác nhân gây bệnh Việc không hiệu quả trong điều trị viêm phổi bằng sulfonamides hoặc penicillin đã giúp phân biệt viêm phổi do M pneumoniae với viêm phổi điển hình do phế cầu.

(pneumococci) Việc không đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được nghĩ là

Thuật ngữ "không điển hình" thường được sử dụng để chỉ bệnh viêm đường hô hấp do M pneumoniae ở người Ngoài M pneumoniae, một số tác nhân gây bệnh khác như C pneumoniae và L pneumophila cũng được xếp vào nhóm viêm phổi không điển hình, vì chúng gây ra các triệu chứng lâm sàng tương tự.

Nhiễm trùng hỗn hợp, hay còn gọi là đồng nhiễm, xảy ra khi có hai hoặc nhiều mầm bệnh cùng tác động gây bệnh cho một bệnh nhân Thông thường, mỗi bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh duy nhất gây ra.

Khi bệnh đang tiến triển và chưa khỏi, nếu có mầm bệnh khác xâm nhập và gây bệnh do điều kiện thuận lợi, thì hiện tượng này được gọi là nhiễm trùng thứ phát hay bội nhiễm.

 Viêm phổi không điển hình đơn thuần

Bệnh nhân mắc viêm phổi chỉ do một tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình gây nên

 Viêm phổi không điển hình đồng nhiễm trong nhóm

Bệnh nhân mắc viêm phổi do từ hai tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình gây nên

 Viêm phổi không điển hình đồng nhiễm ngoài nhóm

Trẻ em có thể mắc viêm phổi do nhiều tác nhân vi sinh khác nhau, trong đó có ít nhất một trong ba loại vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình.

Luận văn thạc sĩ Y học

Lịch sử nghiên cứu viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.2.1 Viêm ph ổ i do Mycoplasma pneumoniae

Vi khuẩn Mycoplasma mycoides, được phân lập từ bệnh phẩm viêm phổi ở bò, là loại vi khuẩn đầu tiên được phát hiện vào năm 1898 bởi Nocad và Roux Đến năm 1930, Klieneberger đã mô tả Mycoplasma là vi khuẩn dạng L, không có thành tế bào và sống cộng sinh với các vi khuẩn có thành tế bào khác Dienes và Edsall cũng đã có những đóng góp quan trọng trong việc phân lập loại vi khuẩn này.

Mycoplasma từ một ổ áp xe hạch ở người vào năm 1937 [61] Năm 1938,

Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người với thuật ngữ viêm phổi không điển hình tiên phát Năm 1941, Eaton đã thành công trong việc gây viêm phổi ở chuột bằng các mẫu đờm từ bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình tiên phát Vi sinh vật này sau đó được đặt tên là tác nhân.

Eaton, ban đầu được coi là virus, đã được Liu (1957) phát hiện có thể bị ảnh hưởng bởi kháng sinh Đến năm 1961, Marmion và Goodburn xác nhận rằng tác nhân Eaton là PPLO và không phải là virus.

1963, Chanock và cộng sự đã thành công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton trong môi trường không có tế bào và gọi nó là M pneumoniae [48]

M pneumoniae là loài Mycoplasma gây bệnh ở người được nghiên cứu nhiều nhất, đặc biệt trong các lĩnh vực sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch và các kỹ thuật phát hiện trong phòng thí nghiệm Gần đây, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào dịch tễ học và vai trò của M pneumoniae trong bệnh lý đường hô hấp.

1.2.2 Viêm ph ổ i do Chlamydia pneumoniae

Năm 1965 Woolridge lần đầu tiên phân lập được vi khuẩn tại ổ viêm kết mạc ở trẻ nhỏ tại Đài Loan và được đặt tên là TW 183 [227] Đến năm 1983

Grayston lần đầu tiên phân lập Chlamydia từ bệnh phẩm đường hô hấp, được gọi là AP-39, sau đó đổi tên thành TWAR và ứng dụng trong các phòng xét nghiệm Ông cho rằng bệnh đã tồn tại trong cộng đồng từ nhiều thập kỷ trước Hiện nay, tên C pneumoniae vẫn được sử dụng phổ biến trong các ấn phẩm khoa học.

1.2.3 Viêm ph ổ i do Legionella pneumophila

Năm 1943 lần đầu tiên vi khuẩn L pneumophila được phân lập bởi

Nghiên cứu của MacDade và cộng sự (1977) đã áp dụng phương pháp cô lập rickettsia để phát hiện Legionella Năm 1979, Fraser đã phân lập các chi của Legionella từ một ổ dịch tại Philadelphia, Mỹ Dondero và Glick đã chỉ ra rằng bệnh có thể lây lan qua không khí ô nhiễm, tháp làm mát và hệ thống nước Katz (1987) đã phát hiện môi trường thích hợp cho sự nhân lên của vi khuẩn này.

Legioella là 25- 42 0 c, tối ưu là 35 0 c [117] Năm 1996 Fields đã công bố

Legionella là loại vi khuẩn ký sinh nội bào, thường xuất hiện trong nguyên sinh động vật nước ngọt và động vật có vú Theo nghiên cứu của Benson (1998), Legionella được phân chia thành nhiều loài và các typ huyết thanh khác nhau.

Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

 Tác nhân vi sinh Mycoplasma pneumoniae

 V ị trí và phân lo ạ i Mycoplasma pneumoniae

Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes

Hiện nay, lớp Mollicutes được phân loại thành 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và khoảng 200 loài đã được biết đến, phân bố ở người, động vật có xương sống, động vật chân đốt và thực vật Trong số đó, M pneumoniae là một thành viên quan trọng thuộc họ Mycoplasmataceae và dưới lớp Mycoplasmatales.

 Hình thái h ọc v à c ấu trúc c ủa Mycoplasma pneumoniae

 C ấu trúc tế b ào Mycoplasma pneumoniae

M pneumoniae là loại vi sinh vật rất nhỏ có cấu trúc 300-500 nm Các vi khuẩn này thiếu thành tế bào do vậy chúng có nhiều hình và mềm dẻo

Khuẩn M pneumoniae thường được nuôi cấy trong môi trường thạch SP4, nhưng số lượng vi khuẩn thường không vượt quá 100 âm Để quan sát hình thái của chúng, cần sử dụng kính hiển vi đa lập thể.

Hình 1.1: Nhóm khu ẩ n l ạ c Mycoplasma pneumoniae hình c ầ u phát tri ể n trên môi trườ ng th ạ ch SP4 [212]

 C ấu trúc phân tử Mycoplasma pneumoniae

Bộ gen của M pneumoniae đã được Himmelreich giải trình tự vào năm

Vào năm 1996, M pneumoniae được xác định với cấu trúc gen gồm 816.394 bp và 687 gen Gen học của M pneumoniae có khoảng 800-850 cặp KB, chứa một gen RNA với cấu trúc RNA được sắp xếp theo thứ tự 5’ - 16S - 23S - 5S - 3 Trong nhân, hai loại protein quan trọng là protein kết dính P1 và protein kết dính gián tiếp, có vai trò trong việc gây ra đáp ứng miễn dịch bằng cách nhận diện các glycolipid trên bề mặt tế bào hoặc các sialoglycosaccharide alpha 2-3 trên glycoprotein.

 C ấu trúc cơ quan bám dính Mycoplasma pneumoniae

Bám dính vào biểu mô của cơ quan hô hấp là một bước quan trọng để

M pneumoniae lây nhiễm và xâm nhập thành công Cơ quan này nằm ở một đầu của vi khuẩn, bao gồm một mạng các protein bám dính và các protein cần thiết khác Protein bám dính chủ yếu (cytadhesin) tập trung dày đặc trên bề mặt của cơ quan này là protein P1 [193]

Hình 1.2: C ấ u tr úc cơ quan bám dính củ a Mycoplams pneumoniae [127]

 Cơ chế gây bệnh Mycoplasma pneumoniae

Cơ chế bệnh sinh của M pneumoniae liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm quá trình kết dính giữa vi sinh vật và tế bào, cùng với sự tiết các chất.

H 2 O 2 và O, sự hình thành các tự kháng thể [82], [123]

Hình 1.3 Sơ đồ sinh b ệ nh h ọ c c ủ a viêm ph ổ i, hen suy ễ n, và các bi ể u hi ệ n ngoài ph ổ i do nhi ễ m trùng Mycoplasma [156]

Có 2 đặc tính liên quan đến sinh bệnh học của M pneumoniae gây bệnh ở người: vi khuẩn có ái lực chọn lọc trên tế bào biểu mô đường hô hấp, bám dính vào đầu sợi lông mao biểu mô đường hô hấp, di chuyển nhanh, gây ra bong tế bào biểu mô đường hô hấp Ngoài ra, vi khuẩn sản xuất ra hydrogen peroxid, Đáp ứng miễn dịch tối thiểu trên bề mặt hô hấp

Vận chuyển thụ động trong vòng tuần hoàn

Cung cấp thông tin cho cơ quan xa bao gồm các đặc điểm ngoài phổi, được phân loại thành trực tiếp và gián tiếp Các cytokine tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa các đặc điểm ngoài phổi, trong khi sự lấp mạch cũng là một yếu tố cần xem xét Cuối cùng, điều chế miễn dịch là một phần thiết yếu trong việc hiểu rõ hơn về các đặc điểm này.

Chất trung gian hoa học

Chấn thương trực tiếp – yếu

Cytokine Th2- Type Đại thực bào

Mạch máu Ô xy Kích hoạt

Luận văn thạc sĩ Y học một chất gây phá hủy tế bào, phá huỷ của màng hồng cầu Sinh bệnh học của

M pneumoniae có liên quan đến hoạt động của các cytokin [139]

Mycoplasma có khả năng gây ra các yếu tố tự miễn dịch, dẫn đến những triệu chứng ngoài phổi Nồng độ tự kháng thể tăng cao tương ứng với mức độ nghiêm trọng của bệnh Phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và sự gia tăng sản xuất cytokine có liên quan mật thiết đến mức độ nặng nề của tổn thương phổi và triệu chứng lâm sàng.

Cơ chế sinh bệnh học của các biểu hiện ngoài phổi do nhiễm trùng M pneumoniae được chia thành ba loại chính: thứ nhất, loại trực tiếp, liên quan đến việc sản xuất cytokine tại chỗ; thứ hai, loại gián tiếp, liên quan đến điều chế miễn dịch và tự miễn dịch; và thứ ba, loại gây tắc mạch máu, viêm mạch, huyết khối hoặc tình trạng tăng đông hệ thống Những cơ chế này cuối cùng dẫn đến sự xuất hiện của các biểu hiện ngoài phổi.

 Nguồn truyền nhiễm Mycoplasma pneumoniae

M pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại bệnh ở động vật Ở người, M pneumoniae không thuộc hệ vi khuẩn chí của đường hô hấp, việc phát hiện vi khuẩn này ở đường hô hấp có ý nghĩa lâm sàng nếu có kèm theo triệu chứng viêm đường hô hấp Vi khuẩn này sống trong họng và dịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khi khởi bệnh và tồn tại nhiều tuần sau đó Ở giai đoạn lui bệnh chúng còn hiện diện trong dịch tiết hô hấp 6 – 8 tuần nữa Nếu bệnh nhân ho thì đây là nguồn lan truyền mầm bệnh ra cộng đồng

 Phương thức lây truyền Mycoplasma pneumoniae

Nhiễm khuẩn M pneumoniae lây lan qua đường hô hấp từ người sang người thông qua các dịch tiết khi ho hoặc hắt hơi Trẻ em trong độ tuổi đến trường đóng vai trò là vật chủ trung gian quan trọng nhất trong việc lây truyền bệnh này trong và ngoài gia đình.

Thời gian ủ bệnh có xu hướng âm ỉ trung bình khoảng 3 tuần [212]

 Tính cảm nhiễm và miễn dịch

Nhiễm trùng M pneumoniae xảy ra ở cả người lớn và trẻ em với mức độ bệnh khu trú hoặc bệnh dịch Tỷ lệ mắc cao gặp ở lứa tuổi học sinh [77], [212]

Những trẻ em bị suy giảm hệ thống miễn dịch hay dùng thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ cao bị viêm phổi nặng khi nhiễm M pneumoniae [34]

Nhiều phản ứng xảy ra sau khi nhiễm M pneumoniae Kháng thể đặc hiệu IgM xuất hiện sớm nhất khoảng 1 tuần sau khi khởi bệnh, tiếp theo là

IgA và IgG là các kháng thể quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể khỏi nhiễm trùng Các kháng thể đặc hiệu như IgM và IgA, được kích thích bởi các protein kết dính, có khả năng ức chế sự kết dính của M pneumoniae với tế bào biểu mô đường hô hấp, từ đó hạn chế tổn thương IgA trong dịch tiết hô hấp có hiệu quả hơn so với IgA trong huyết thanh trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng tái phát do Mycoplasma Ngoài ra, một số biến chứng ngoài phổi liên quan đến nhiễm trùng Mycoplasma xảy ra do cơ chế miễn dịch, không phải trực tiếp từ vi khuẩn Sự biến đổi trong chức năng miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng này.

M pneumoniae có thể tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng với các vi sinh vật khác giải thích lý do đồng nhiễm dẫn đến bệnh nặng [28]

Miễn dịch đối với M pneumoniae thường chỉ kéo dài tạm thời và có thể tái phát nhiều lần Thời gian miễn dịch trung bình khoảng bốn năm Những người đã có kháng thể sẽ được bảo vệ khi bị tái nhiễm M pneumoniae.

 Phân bố và sự lưu hành

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất ở tuổi đi học 5- 14 tuổi [212]

Hình 1.4 Tỷ lệ viêm phổi do nhiễm Mycoplasma pneumoniae theo tuổi [75]

Bệnh có thể xảy ra quanh năm, nhưng thường bùng phát mạnh vào cuối hè và mùa thu Tại các nước ôn đới, bệnh thường xuất hiện vào đầu mùa thu và đạt đỉnh điểm vào mùa đông.

Dịch tễ của M pneumoniae xảy ra có tính chu kỳ từ 4 - 8 năm Xu hướng thường xuyên hơn ở những quần thể kín như quân đội, nhà tù, trại trẻ

Các dịch bệnh có thể kéo dài 1-2 năm trong các cộng đồng lớn hơn [212]

Dịch bệnh do M pneumoniae đã xuất hiện trên toàn cầu, với nghiên cứu dịch tễ học chủ yếu tập trung ở Hoa Kỳ, châu Âu và Nhật Bản Tại Mỹ, nhiễm trùng này chiếm từ 15-20% các trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, đặc biệt vào mùa hè, tỷ lệ này có thể lên tới 50% Từ năm 2010 đến 2012, nhiều quốc gia châu Âu đã ghi nhận sự bùng phát nhiễm M pneumoniae, với một số đợt dịch liên quan đến tình trạng kháng thuốc macrolid Tỷ lệ mắc bệnh đã gia tăng từ 4,1/100.000 dân vào tháng 10 năm 2010.

23,1/100.000 dân (10/2011) [24], [40], [208] Ở Phần Lan từ năm 1995 đến

2011, có 22.835 trường hợp đã được thông báo Dịch bệnh trước đó xảy ra trong những mùa đông năm 2000-2002 và năm 2004-2006 Đỉnh cao trong năm 2005 (1881 trường hợp, 36/100.000 dân) [169]

Một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á (2005) cho thấy M pneumoniae là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong đó trẻ em chiếm 22,3% [158]

Tỷ lệ nhiễm M pneumoniae ở cả hai giới là tương đương Ở Tecumseh, tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ cao hơn do họ tiếp xúc gần với trẻ em [75]

Hầu như không có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm bệnh cũng như triệu chứng lâm sàng của viêm phổi giữa các chủng tộc [212]

Tỷ lệ nhiễm cao trong các tân binh, các bà mẹ có con ở tuổi đến trường, ở những người làm việc trong môi trường bệnh viện [212]

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

Theo Esposito S [68] và Cunha B A [54], trên lâm sàng, viêm phổi do

M pneumoniae, C pneumoniae không phân biệt được với viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn hoặc virus khác

M pneumoniae là một tác nhân gây viêm phổi với các mức độ bệnh nặng nhẹ khác nhau [29], [59] Các bệnh nhiễm trùng hô hấp do C pneumoniae xuất hiện nhẹ không có triệu chứng hoặc cấp tính, nhưng thường là một căn bệnh mạn tính [161], [215]

Sau giai đoạn ủ bệnh từ 2-3 tuần, bệnh khởi phát với triệu chứng nhẹ và sau đó trở nên nghiêm trọng hơn, bao gồm ớn lạnh và sốt cao Nhiễm trùng do M pneumoniae thường gây ra triệu chứng như mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, và ở trẻ lớn có thể gặp các triệu chứng như đau họng, ngứa họng, ho, khàn tiếng, đau cơ, và đau ngực Khi nghe phổi, có thể phát hiện ran ẩm và ran phế quản, cùng với gõ đục khu trú ở một vùng của phổi.

Ho khan và đau đầu thường xuất hiện sớm trong giai đoạn khởi phát bệnh Triệu chứng ho nhiều, khàn tiếng và ho có đờm trắng có thể kéo dài từ vài ngày đến một tháng hoặc lâu hơn.

Luận văn thạc sĩ Y học họng hay gặp Các triệu chứng cơ năng thường râm rộ, trội hơn các triệu chứng thực thể, thường nghèo nàn, xuất hiện muộn [9]

Khám phổi có thể không phát hiện tổn thương mặc dù phim X-quang cho thấy tổn thương rộng rãi Đôi khi, có thể xuất hiện giảm thông khí khu trú do đông đặc phổi, trong khi tràn dịch màng phổi và xẹp phổi là những biểu hiện hiếm gặp Hầu hết trẻ em mắc bệnh thường có triệu chứng nhẹ và có khả năng tự hồi phục, chỉ một số ít tiến triển nặng với suy hô hấp cấp và tử vong Các triệu chứng ngoài phổi thường gặp bao gồm viêm tai, viêm màng nhĩ, phát ban, mề đay, giảm tiểu cầu, viêm màng não và thiếu máu nhẹ.

Các biểu hiện ngoài phổi của bệnh hiếm khi xảy ra, bao gồm bệnh thiếu máu hemolytic, đông máu nội quản, huyết khối, hội chứng kiệt sức, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, hội chứng Stevens Johnson, và các triệu chứng liên quan đến hệ thần kinh như viêm màng não, viêm não, rối loạn tâm thần, hội chứng Guillain-Barre, mất điều hòa tiểu não, hội chứng cuống não, và hội chứng giống bại liệt.

C pneumoniae liên kết với một số bệnh như viêm khớp phản ứng, ban đỏ dạng nốt, hội chứng Guillain-Barré và gợi ý liên quan đến phản ứng viêm khớp, hội chứng Reiter [93], [124], [173]

Hình 1.8: Di ễ n bi ế n lâm sàng M pneumoniae [75]

M pneumoniae và C pneumoniae còn là tác nhân khởi phát hen và làm tăng độ nặng của cơn hen và bệnh hen [29], [93], [204]

L pneumophila gây ra hai bệnh thực thể riêng biệt: viêm phổi và sốt

Sốt Pontiac thường nhẹ, với triệu chứng như sốt, đau cơ mà không kèm viêm phổi và không cần điều trị Trong khi đó, bệnh Legionella có biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng hơn, bao gồm rối loạn hệ thần kinh trung ương như nhức đầu và hôn mê, bất thường về tim với nhịp tim chậm, các triệu chứng tiêu hóa như tiêu chảy và đau bụng, cũng như tổn thương gan và thận với tăng men gan, đái máu vi thể và tăng creatinine Bệnh nhân cũng có thể gặp phải bất thường điện giải như giảm phosphate và natri máu.

Legionella có thể gây tổn thương ngoài phổi đến nhiều cơ quan như lách, gan, thận, cơ tim, xương, tủy xương, khớp, hạch bạch huyết bẹn, cũng như ảnh hưởng đến lồng ngực, hệ thần kinh và đường tiêu hóa.

1.4.2 Đặc điể m c ậ n lâm sàng viêm ph ổ i do Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

Nghiên cứu cho thấy công thức máu thường có số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, dao động từ 10.000 đến 20.000/mm³ Trong một số trường hợp, có sự gia tăng nhẹ của bạch cầu ưa axit.

- Tốc độ lắng máu: thường tăng nhẹ

- CRP có thể tăng nhẹ nhưng không phải là dấu hiệu đặc hiệu trong nhiễm vi khuẩn M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila

Nhiễm khuẩn do Legionella có thể gây ra những thay đổi sinh hóa máu đáng chú ý, bao gồm tăng phosphataza kiềm, tăng men gan, tăng creatinin và phosphokinaza, cũng như hạ natri máu và hạ phosphat máu Ngoài ra, tình trạng hồng cầu niệu và protein niệu cũng có thể xuất hiện.

Những hình ảnh Xquang hay gặp trong viêm phổi không điển hình:

- Thâm nhiễm phổi thường một phía, đơn độc thuỳ dưới [224]

- Đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi thường được thấy ở một bên phổi [93]

- Tổn thương lưới hoặc xâm nhập tổ chức kẽ chủ yếu ở thuỳ dưới có thể giống bệnh u hạt trong lao, nấm, bệnh sacoid

- Hạch to đôi khi nhầm với bệnh ác tính, ít gặp

Tràn dịch màng phổi xuất hiện ở khoảng 20-25% bệnh nhân mắc viêm phổi do nhiễm vi khuẩn nội bào Hiện tượng vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ trong màng phổi rất hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở những người có hệ miễn dịch suy giảm.

Cải thiện hình ảnh Xquang thường chậm hơn cải thiện về lâm sàng từ

5 - 7 ngày Sự bất thường trên phim xquang có thể kéo dài 3- 4 tháng mới trở về bình thường [197]

1.4.2.4 Xét nghiệm vi khuẩn học

Cấy máu có thể phân lập được vi khuẩn L pneumophila từ máu nhưng độ nhạy thấp [197]

L pneumophila là sinh vật nhỏ, bắt màu gram âm nhạt màu [33] Đối với

M pneumoniae nhuộm không kết quả vì vi khuẩn không có vách tế bào nên chúng không bắt màu khi nhuộm [212]

Bệnh phẩm nuôi cấy bao gồm dịch tiết đường hô hấp như đờm, dịch phổi và dịch màng phổi Việc phân lập vi khuẩn cần môi trường nuôi cấy đặc biệt, chẳng hạn như môi trường canh thang PPLO để nuôi cấy vi khuẩn M pneumoniae, hoặc môi trường tế bào bào thai gà, chuột nhắt trắng, Hella 229 và Hep 2 để tìm kiếm các tác nhân gây bệnh.

C pneumoniae [181]; môi trường BCYE - Buffered Charcoal Yeast Extract agar, đây là môi trường thạch có than hoạt nuôi cấy phát hiện L pneumophila)

L pneumohila thường mọc sau 3- 5 ngày [197] Phương pháp nuôi cấy M pneumoniae thường cho kết quả muộn sau 7-21 ngày [212]

1.4.2.5 Phương pháp huyết thanh học

Chẩn đoán huyết thanh học nhiễm trùng đường hô hấp do M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila là rất quan trọng cho việc xác định bệnh và nghiên cứu dịch tễ học Các phương pháp chẩn đoán chính bao gồm Kỹ thuật cố định bổ thể (Complement Fixation – CF) và Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (Immuno).

Fluorescence Assay – IFA), Kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzyme Immuno

Assay – EIA), Kỹ thuật ngưng kết hạt (Partical Agglutination – PA)

Xét nghiệm huyết thanh dương tính khi

M pneumoniae có thể được xác định qua việc tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể trong xét nghiệm huyết thanh kép hoặc đạt mức tối thiểu 1/32 trong xét nghiệm đơn Tỷ lệ dương tính đối với M pneumoniae thường dao động từ 50-70% sau 7-10 ngày kể từ khi bệnh nhân nhiễm bệnh.

C pneumoniae có thể được chẩn đoán qua việc xác định IgM có hiệu giá tăng 1/16 hoặc IgG tăng gấp 4 lần trong mẫu huyết thanh kép, hoặc tăng 1/512 bằng phương pháp MIF Tuy nhiên, không thể phát hiện kháng thể trong vài tuần đầu sau khi khởi phát bệnh, điều này không loại trừ khả năng viêm phổi do Chlamydia cấp tính vì kháng thể IgM có thể dương tính sau 6 tuần.

IgG tăng đến 8 tuần sau nhiễm trùng tiên phát [86], [162]

Nghiên cứu viêm phổi không điển hình, viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ em và các yếu tố liên quan

nặng ở trẻ em và các yếu tố liên quan

1.5.1 Tình hình nghiên c ứ u viêm ph ổi không điể n hình ở tr ẻ em

Trên thế giới, ban đầu những nghiên cứu nhiễm trùng M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila tập trung trên đối tượng người lớn [72], [111],

Nhiễm trùng do M pneumoniae và C pneumoniae có thể xảy ra ở cả đường hô hấp trên và dưới, ảnh hưởng đến cả người lớn và trẻ em, với mức độ bệnh địa phương hoặc dịch tễ Trong khi đó, L pneumophila thường gây bệnh nặng ở người lớn và hiếm gặp ở trẻ dưới 4 tuổi.

Đến năm 1978, Steven đã tiến hành nghiên cứu trên 45 trẻ em mắc viêm phổi do M pneumoniae Đến năm 1990, Graystone tiếp tục nghiên cứu viêm phổi do C pneumoniae, góp phần giải thích nhiều trường hợp viêm phổi ở trẻ em với nguyên nhân chưa rõ ràng.

Các tác giả Hauksdottir và Lind đã thực hiện các nghiên cứu quy mô lớn trong khoảng thời gian từ 10 đến 50 năm, cung cấp cái nhìn tổng quát về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh trong những thập niên cuối thế kỷ XX.

Nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh về viêm phổi do M pneumoniae và C pneumoniae ở trẻ em cho thấy tỷ lệ mắc cao nhất ở lứa tuổi học sinh từ 5 đến 15 tuổi M pneumoniae chiếm từ 15-20% tổng số trường hợp viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, trong khi nhiễm C pneumoniae bắt đầu gia tăng khi trẻ đến tuổi đi học, đạt 30-40% ở lứa tuổi thanh niên.

Nghiên cứu đa trung tâm đã khảo sát tần suất nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila trên 1.756 bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi mắc phải cộng đồng tại 12 trung tâm y tế ở châu Á.

23,5% các trường hợp viêm phổi cộng đồng liên quan với nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae, và L pneumophila được tìm thấy trong 12,2%,

4,7% và 6,6% các trường hợp, trong đó tỷ lệ nhiễm ở trẻ em với M pneumoniae là 22,3%, C pneumoniae là 4,6% [158]

 Viêm ph ổi do Mycoplasma pneumoniae

Tại Seattle từ 1972 – 1977, tỷ lệ nhiễm trung bình ở trẻ 5 – 9 tuổi là

Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 5 tuổi đạt 8%, tương đương với tỷ lệ ở lứa tuổi học đường Trong khi đó, nhóm tuổi từ 15 đến 19 có tỷ lệ nhiễm bệnh thấp hơn so với các nhóm tuổi nhỏ hơn.

Foy H M., tần suất nhiễm M pneumoniae là 5/1000 ở nhóm 5 -9 tuổi; 2/1000 ở nhóm dưới 5 tuổi và 1/1000 ở nhóm vị thành niên [76] Ở Ba Lan từ 1970 -

Năm 1997, đa số bệnh nhân là trẻ em trong độ tuổi mẫu giáo và tiểu học, chủ yếu gặp phải các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp, với 87% trong số họ cần phải nhập viện.

Mặc dù tỷ lệ mắc nhiễm trùng M pneumoniae không thay đổi nhiều theo mùa, nhưng viêm phổi do M pneumoniae thường gia tăng vào mùa hè Đặc biệt, trong các nghiên cứu từ mùa thu đông năm 1970-1971 và 1975, đã ghi nhận sáu vụ dịch do Mycoplasma ở Warsaw.

Nghiên cứu kéo dài 18 năm đã ghi nhận sáu vụ dịch bệnh xảy ra trong khoảng thời gian 3-4 năm Các dịch bệnh trước năm 1996 thường đạt đỉnh vào mùa hè, trong khi các dịch bệnh sau năm 1996 lại tập trung vào mùa thu và mùa đông.

Trong 3 năm (2010 - 2012) có nhiều vụ dịch M pneumoniae xảy ra vào mùa thu đông trên thế giới, đặc biệt ở các nước châu Âu, Châu Á [24], [40],

[69], [70], [169], [208] Vụ dịch năm 2011 xảy ra ở hầu hết bệnh nhân tuổi học đường ở Phần Lan [169] Tại Lyon - Pháp trong thời gian nghiên cứu

2010 - 2011, PCR M pneumoniae được thực hiện trên tổng số 11.302 mẫu bệnh phẩm hô hấp, chủ yếu là từ trẻ em, với 53,4% số bệnh nhân ở độ tuổi dưới 16 tuổi [70]

 Viêm ph ổi do Chlamydia pneumoniae

Các nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh của các tác giả trong thập niên

90 của thế kỷ XX, cho thấy C pneumoniae gây bệnh cho mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc C pneumoniae ở độ tuổi dưới 5 tuổi từ 1- 3%, trẻ em trong độ tuổi đi học

5 – 9 tuổi: 4-10%; 10 -15 tuổi: 19 -35% [25] Nghiên cứu tại Phần Lan, C pneumoniae là tác nhân gây 10% trong 201 trẻ viêm phổi: nhóm trẻ 5-9 tuổi:

9%, trên 10 tuổi: 31% Trong dân số nghiên cứu, tỷ lệ viêm phổi do C pneumoniae là 2,3: 1000 dân [97] Grayston 1994 nghiên cứu trên quần thể

Một nghiên cứu tại Seattle cho thấy tỷ lệ nhiễm ở trẻ em là 1-3% ở nhóm 5 tuổi, 10-40% ở nhóm 5-9 tuổi và 19-35% ở nhóm 10-15 tuổi Trong khi đó, theo Herrmann B, trẻ em ở Sudan có tỷ lệ nhiễm cao hơn, với nhóm 6 tháng - 11 tuổi đạt 18-27% mà không có sự khác biệt giữa hai giới Ngoài ra, một nghiên cứu đa trung tâm ở trẻ em châu Á cũng đã được thực hiện trên nhóm tuổi 3-12.

16%; nhóm dưới 6 tuổi:15%, nhóm trên 6 tuổi:18%, trong đó 20% có đồng nhiễm M pneumoniae [91]

 Viêm ph ổi do Legionella pneumophila

L pneumophila là một nguyên nhân hiếm gặp ở trẻ em trước 4 tuổi Đến nay, tần suất mắc bệnh ở trẻ em là không được biết [203]

Tại Mỹ, bệnh do Legionella ở trẻ em thấp hơn người lớn Năm

2008, báo cáo của CDC bệnh ngày càng tăng Trong 23.076 trường hợp mắc L pneumophila từ năm 1990 – 2005 có 375 trường hợp (1,7%) là trẻ em Nhóm trẻ 15-19 tuổi: 44,3%; Nhóm trẻ dưới một tuổi:18,1%

Trong một nghiên cứu phân tích gộp năm 2006 có 76 trường hợp báo cáo bệnh ở trẻ em, dưới 2 tháng: 19%, 2-12 tháng tuổi: 19%: 1 tuổi - 18 tuổi

62% [194] Không có thông tin về tỷ lệ bệnh do Legionella ở trẻ em các nước khác [165]

Greenberg D [89] dựa trên các tài liệu báo cáo trường hợp bệnh do

Nghiên cứu về Legionella ở trẻ em dựa trên dữ liệu quốc tế cho thấy 76 trường hợp nhiễm trùng, chủ yếu từ Bắc Mỹ và châu Âu, với các triệu chứng phổ biến như sốt, ho và thở nhanh Tỷ lệ tử vong chung đạt 33% Tại châu Á, một nghiên cứu đa trung tâm ở Thái Lan ghi nhận tỷ lệ mắc L pneumophila là 0,4% ở trẻ trên 2 tuổi Nghiên cứu của Hsu C M (1996) cho thấy tỷ lệ bệnh do Legionella ở trẻ em Đài Loan từ 12-18 tháng thấp hơn so với trẻ lớn từ 7-18 tuổi Ở người lớn, nhiễm trùng do L pneumophila có hai hình thức khác nhau, trong đó bệnh Legionnaire thường biểu hiện lâm sàng viêm phổi nặng hơn.

Bệnh Pontiac thường có triệu chứng nhẹ hơn và đã được ghi nhận ở trẻ em Các tác động lâm sàng của bệnh này ở trẻ em tương tự như ở người lớn, như đã chỉ ra bởi Holmberg và cộng sự.

(1993) cảnh báo rằng "toàn bộ các biểu hiện ở trẻ em chưa được biết" [101]

Trong những năm gần đây, dịch bệnh do L pneumophila tăng cao ở các quốc gia châu Âu [70] Ở Latvia tần suất mắc bệnh từ 0,08/100.000 dân năm

Từ năm 2001 đến năm 2011, tỷ lệ mắc bệnh L pneumoniae đã tăng lên 1,35/100.000 dân, trong đó trẻ em dưới 17 tuổi chiếm 0,5% Bệnh thường có xu hướng tăng cao vào tháng 8 và tháng 9 hàng năm Các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng nặng do L pneumoniae ở trẻ em bao gồm suy giảm miễn dịch sau khi sử dụng corticoide hoặc điều trị ung thư, suy giảm miễn dịch tiên phát, và mắc bệnh phổi mạn tính.

Như vậy, đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi không điển hình do

M pneumoniae và C pneumoniae trên trẻ em đã được quan tâm nghiên cứu nhiều trên thế giới Các vụ dịch M pneumoniae và C pneumoniae diễn ra trong cộng đồng dân cư trên toàn thế giới đều có ảnh hưởng nhiều trên trẻ em Các nghiên cứu đa quốc gia, đa trung tâm, dài hạn đã cho chúng ta cái nhìn tổng quan về dịch tễ học lâm sàng của bệnh Tuy nhiên, dịch tễ học viêm phổi do L pneumophila ở trẻ em vẫn còn là ẩn số cả trong khu vực Đông nam châu Á và thế giới

Việt Nam đứng thứ 9 trên thế giới về số trường hợp viêm phổi ở trẻ em, với khoảng 4.000 trẻ em tử vong mỗi năm do căn bệnh này, chiếm 12% tổng số ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 7/2010 đến tháng 3/2012, tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương, các bệnh nhân viêm phổi do nhiều tác nhân vi sinh khác nhau được điều trị, đặc biệt là trẻ em từ 12 tháng đến 15 tuổi.

Bệnh viêm phổi không điển hình (VPKĐH) ở trẻ từ 12 tháng đến 15 tuổi thường do ba loại vi khuẩn chính: M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila Điều trị cho các bệnh nhân này được thực hiện tại khoa Hô hấp của bệnh viện.

Nhi Trung ương từ tháng 7/2010 đến tháng 3/2012 Dưới đây gọi tắt là “VPKĐH do vi khuẩn”

Bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng nặng (VPKĐH nặng) thường do ít nhất một trong ba loại vi khuẩn: M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila gây ra.

Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng thực hiện tại khoa Hô hấp Bệnh viện

Nhi Trung ương và khoa Dịch tễ viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, Huyết học,

Sinh học phân tử Bệnh viện Nhi Trung ương và Phòng xét nghiệm vi khuẩn hô hấp Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.

Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

2.4.1 Ca b ệ nh viêm ph ổ i: đạt đủ tiêu chuẩn sau:

 Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn WHO, dẫn theo tài liệu của Bộ Y tế [2]

- X- quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi: rải rác hai bên, tập trung từng thùy, phân thùy, thâm nhiễm mô kẽ hoặc hình ảnh hỗn hợp

 Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.2 Ca b ệ nh viêm ph ổi không điể n hình do vi khu ẩ n: đạt các tiêu chuẩn sau:

 Bệnh nhân được xác định là viêm phổi ( xem mục 2.4.1)

Trong bệnh phẩm dịch hô hấp hoặc mẫu huyết thanh kép, có thể phát hiện ít nhất một trong ba loài vi khuẩn: M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila.

2.4.3 Ca b ệ nh viêm ph ổi không điể n hình th ể n ặ ng: đạt các tiêu chuẩn sau:

 Bệnh nhi được chẩn đoán xác định là VPKĐH do vi khuẩn ( mục 2.4.2)

 Bệnh nhân được chẩn đoán VPKĐH ở thể nặng, xác định theo đúng “tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng” của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Nhi khoa Mỹ [42]

- Viêm phổi: Thở nhanh (theo tuổi) [2]

- Viêm phổi nặng: a Khi có một dấu hiệu chính trở lên:

+ Cần thông khí nhân tạo + Sốc nhiễm khuẩn b Hoặc khi có hai trong các dấu hiệu sau:

+ Rút lõm lồng ngực + Hạ huyết áp

+ Thở nhanh ( theo tuổi) + Tràn dịch màng phổi

+ Ngừng thở + SPO 2 < 90% thở khí trời

+ Rối loạn ý thức + Tỷ lệ PaO2/FiO2 < 250

+ Thâm nhiễm nhiều thùy phổi (từ 2 thùy phổi trở lên)

2.4.4 Tiêu chu ẩ n lo ạ i tr ừ đối tượ ng nghiên c ứ u: những bệnh nhân sau đây không được đưa vào danh sách đối tượng nghiên cứu:

 Các trường hợp viêm phổi điển hình

Các trường hợp viêm phổi đồng nhiễm với vi khuẩn hoặc virus khác sẽ không được xem xét trong phần đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi nghiên cứu viêm phổi cộng đồng do ba loài vi khuẩn.

 Các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, coi như một nhiễm khuẩn bệnh viện (vào bệnh viện điều trị bệnh khác, sau 48 giờ mắc viêm phổi)

 Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Những trường hợp nhà nghiên cứu xét thấy cần đưa ra khỏi danh sách nghiên cứu

2.4.5 Ch ị u trách nhi ệ m ch ẩn đoán và lấy đối tượ ng vào nghiên c ứ u

- Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương là người chịu trách nhiệm cuối cùng cho các trường hợp chẩn đoán xác định ca bệnh viêm phổi,

VPKĐH, VPKĐH nặng do các tác nhân M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila

- Nghiên cứu sinh là người chịu trách nhiệm chính cho việc lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu hoặc loại trừ đối tượng không đạt yêu cầu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả một loạt bệnh tiến cứu và theo dõi dọc, kết hợp với phân tích nhằm xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh.

 Với mục đích tìm hiểu thêm tỷ lệ mắc VPKĐH do ba loại vi khuẩn

M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila trong số bệnh nhi nhập viện (Bệnh viện Nhi Trung ương, 2010 – 2012) được chẩn đoán mắc viêm phổi, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu tối thiểu, áp dụng cho trường hợp nghiên cứu ước tính một tỷ lệ của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO ước lượng tỷ lệ phần trăm - một nhóm [13]

n Số trẻ mắc viêm phổi do mọi nguyên nhân đáp ứng đúng yêu cầu ca bệnh để sàng lọc ra các ca VPKĐH do 3 loại vi khuẩn nghiên cứu

Z(1- α/2) Là giá trị tới hạn tin cậy với hệ số tin cậy (1-α) phụ thuộc vào giá trị α được chọn Chúng tôi chọn α =0,05, tương đương ta có Z(1- α/2) =1,96

p Tỷ lệ mắc viêm phổi do M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila, ước tính theo nghiên cứu tiến cứu về tỷ lệ mắc

Trong nghiên cứu về VPKĐH tại bệnh viện, chúng tôi đã sử dụng giá trị p = 0,18 (p%) dựa trên tỷ lệ mắc VPKĐH ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, lấy từ dữ liệu nghiên cứu tại một bệnh viện ở Thái Lan [171].

.p.ε Là độ chính xác tương đối, mong muốn Chúng tôi chọn ε = 16 % hay ε = 0,16 Áp dụng công thức trên ta có:

Theo tính toán, số lượng mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em là 684 bệnh nhi, bao gồm cả 5% bệnh nhi dự kiến có thể bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu.

34 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm đối tượng nghiên cứu là 718 trẻ mắc viêm phổi Trên thực tế, chúng tôi đã lựa chọn vào danh sách nghiên cứu 722 trẻ bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn tại mục 2.4.1

Mục đích của nghiên cứu này là mô tả loạt bệnh và phân tích các yếu tố liên quan đến các trường hợp viêm phổi cấp tính nặng ở trẻ em Chúng tôi đã sử dụng toàn bộ 215 ca bệnh được chẩn đoán là viêm phổi cấp tính trong thời gian nghiên cứu từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012, trong đó có 97 trường hợp được xác định là viêm phổi cấp tính nặng.

 Nguồn đối tượng bệnh nhân:

Trẻ từ 12 tháng tuổi tới 15 tuổi, với chẩn đoán ban đầu là viêm phổi, vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ những địa phương khác nhau

Luận văn thạc sĩ Y học trên cả nước

 Cách chọn bệnh nhân cho mục tiêu 1:

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2010 đến tháng 3/2012, với 722 ca bệnh viêm phổi được chọn mẫu thuận tiện theo quy luật cứ hai bệnh nhân chọn một Sau khi chẩn đoán xác định viêm phổi, mẫu bệnh phẩm được lấy và xét nghiệm, đồng thời kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng để ghi nhận các trường hợp viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn Các bệnh nhân được theo dõi cho đến khi ra viện hoặc tử vong, và những ca ra viện sẽ được đánh giá lại lâm sàng và xét nghiệm mẫu máu sau khoảng một tháng Thông tin về nhân chủng học, tiền sử sinh đẻ, bệnh tật, tiêm chủng, và gia đình được thu thập khi nhập viện, trong khi các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận trong suốt quá trình điều trị.

 Cách chọn bệnh nhân cho mục tiêu 2:

Là cách chọn thuận tiện bằng cách lấy toàn bộ số đối tượng bệnh nhi

Trong nghiên cứu về viêm phổi, chúng tôi đã chọn lọc 215 bệnh nhi từ 722 trường hợp được chẩn đoán trong giai đoạn từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 3 năm 2012, tập trung vào các trường hợp viêm phổi cấp tính nặng (VPKĐH) Qua quá trình theo dõi dọc và tiến cứu, chúng tôi đã xác định các bệnh án đạt đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu.

97 trường hợp VPKĐH nặng Như vậy, sẽ có 118 trường hợp VPKĐH thể không nặng được đưa vào danh sách phân tích so sánh với các trường hợp

VPKĐH nặng để xác định các yếu tố liên quan tới tình trạng nặng của bệnh nhi VPKĐH điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Quá trình thu thập số liệu diễn ra liên tục trong suốt nghiên cứu, nhưng việc phân tích và rút ra kết luận chỉ được thực hiện sau khi hoàn tất nghiên cứu, khi đã có đầy đủ dữ liệu về chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh của tất cả các đối tượng nghiên cứu.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

- Xét nghiệm cận lâm sàng

- Làm PCR, IgM M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila

Thu nhận vào viện và phân loại bệnh nhi viêm phổi do các tác nhân khác nhau

Sàng lọc VPKĐH do M.pneumoniae,

Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng VPKĐH do M pneumoniae, C pneumoniae,

Mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả kết hợp phân tích xác định yếu tố ảnh hưởng tới VPKĐH nặng do 3 vi khuẩn

Các yếu tố liên quan tới tình trạng VPKĐH

Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.7.1.1 Cách th ức thu thập số liệu mô t ả đặc điểm dịch tễ họ c: thông qua phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha, mẹ bệnh nhân

Khai thác: tên, tuổi (ngày, tháng, năm sinh), giới, địa chỉ, học vấn, thông tin gia đình (tên, nghề nghiệp, trình độ văn hóa của bố mẹ)

Tuổi của trẻ được tính theo quy ước của WHO [2], chia làm các nhóm tuổi sau:

- Trẻ 1 tới 2 tuổi: từ tròn 12 tháng tuổi đến 1 tuổi 11 tháng 29 ngày

- Trẻ 2 tới 5 tuổi: từ tròn 2 tuổi đến 4 tuổi 11 tháng 29 ngày

- Trẻ 5 tới 10 tuổi: từ tròn 5 tuổi đến 9 tuổi 11 tháng 29 ngày

- Trẻ ≥ 10 tuổi đến tròn 15 tuổi: từ tròn 10 tuổi đến tròn 15 tuổi

 Khai thác y ếu tố dịch tễ

+ Địa dư: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi

+ Phân bố theo mùa bao gồm: mùa xuân ( tháng 2-4), mùa hè ( tháng 5 -

7), mùa thu ( tháng 8- 10), mùa đông (11-12)

+ Học vấn của bố, mẹ: tiểu học: từ hết lớp 5 trở xuống, THCS: từ hết lớp

9 trở xuống, THPT: từ hết lớp 12 trở xuống, trên THPT: từ trung cấp, đại học và sau đại học

+ Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do buôn bán

+ Môi trường sống (đi học, ở nhà, tiếp xúc khói thuốc lá, nguồn nước ăn và sinh hoạt, số con trong gia đình, diện tích nhà ở, dùng điều hòa)

Theo quyết định số 09/2011/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, thu nhập bình quân của hộ nghèo được xác định là dưới 400.000 đồng/người/tháng ở nông thôn và một mức tương ứng ở thành phố Tiêu chuẩn này áp dụng cho giai đoạn 2011-2015, nhằm phân loại hộ nghèo và hộ cận nghèo.

Tiền sử sản khoa bao gồm các can thiệp sản khoa như đẻ thường, mổ đẻ và sử dụng kẹp lấy thai Đẻ non tháng được định nghĩa là sinh dưới 37 tuần thai, trong khi sinh đủ tháng là từ 37 đến dưới 42 tuần thai Đẻ già tháng xảy ra khi thai kỳ kéo dài trên 42 tuần Cân nặng thấp được xác định là dưới 2,5 kg, và đẻ ngạt là tình trạng xảy ra sau sinh.

Luận văn thạc sĩ Y học phút không khóc, tím tái hoặc phải cấp cứu thở ô xy, thở máy), nhiễm trùng sơ sinh (do bệnh viện chẩn đoán)

+ Tiền sử nuôi dưỡng: bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, nuôi nhân tạo, ăn sam

+ Tiền sử tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng sáu bệnh: lao, bạch hầu (3 mũi), ho gà (3 mũi), uốn ván (3 mũi), bại liệt (3 lần), sởi (1 mũi)

+ Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động Đánh giá chậm phát triển dựa vào tiền sử bệnh tật được chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa trước đó

+ Tiền sử bệnh tật: bệnh bẩm sinh (tim, phổi, cơ quan khác), bệnh hô hấp

(hen, dị ứng) Đánh giá dựa vào kết luận của bác sỹ chuyên khoa trước đó

+ Tiền sử dùng thuốc: trước khi đến viện (nhóm kháng sinh, số ngày dùng)

+ Tiền sử gia đình (người sốt ho trong 4 tuần qua, người mắc hen, dị ứng)

2.7.1.2 Cách th ứ c thu th ập số liệu mô tả lâm s àng

Bệnh viêm phổi được mô tả lâm sàng thông qua việc phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha mẹ trẻ, nhằm phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng và thực thể trong quá trình khám tổng quát.

 Các d ấu hiệu t oàn thân Đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2

 Các d ấu hiệu cơ năng bao gồm

+ Ho (thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không đờm, diễn biến trong quá trình điều trị)

- Ho khan : tiếng ho trong, không có đờm

- Ho đờm: ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu trong hoặc trắng đục, vàng, xanh

+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ) được định nghĩa là khi thân nhiệt của trẻ ≥ 37,5 o C khi cặp nhiệt độ ở nách cộng thêm 0,5 0 c

- Sốt nhẹ: từ 38 0 đến dưới 38 0 5

- Sốt vừa: từ 38 0 5 đến dưới 39 0 c

- Sốt cao: từ 39 0 c trở lên

 Các d ấu hiệu thực thể

Phân độ suy dinh dưỡng theo phân loại của WHO 2007 [220] Chia theo thang điểm Z score

- Bình thường từ - 2SD đến + 2SD

- Suy dinh dưỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD Đánh giá theo hướng dẫn của WHO 2006 [219] về đánh giá triệu chứng lâm sàng được xác định như sau:

+ Thở nhanh: đếm nhịp thở trong 1 phút khi trẻ nằm yên để xác định thở nhanh khi tần số thở tăng lớn hơn tần số thở sinh lý

Nhịp thở ≥ 40 lần/phút với trẻ từ 1 tới 5 tuổi

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút với trẻ trên 5 tuổi

+ Khó thở: là thở không bình thường, được mô tả như: thở nhanh, có tiếng thở khác thường, ngực hay bụng di động khác thường

- Thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực

- Ngừng thở: cơn ngừng thở ngắn hoặc không thở

Tiếng ran ở phổi, bao gồm các loại như ran ẩm, nổ, rít và ngáy, được đánh giá trên toàn bộ diện tích phổi, từ phía trước, phía sau, trên, dưới cho đến vùng rốn phổi và hai bên rìa phổi.

+ Thay đổi rung thanh (tăng trong trường hợp viêm phổi có tổn thương đông đặc, giảm trong trường hợp có tràn dịch màng phổi)

+ Rút lõm lồng ngực: đối với trẻ dưới 5 tuổi: là dấu hiệu phần dưới lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào

+ Các dấu hiệu khác có thể gặp trong viêm phổi do M pneumoniae,

C pneumoniae và L pneumophila để có thêm những gợi ý lâm sàng hữu ích giúp chẩn đoán những trường hợp viêm phổi M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila

- Rối loạn tiêu hóa (nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da) Ỉa chảy: số lần ỉa lỏng trên 3 lần/ ngày

- Rối loạn tim mạch (tim to, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim trên lâm sàng, suy tim cấp do viêm cơ tim)

Tim to được đánh giá trên phim chụp tim phổi thẳng, chỉ số tim/ ngực trên 50%

Tràn dịch màng tim: diện tim to trên phim Xquang tim phổi thẳng và siêu âm tim có dịch màng tim

Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi:

+ Rối loạn về thần kinh (kích thích, co giật, hôn mê, liệt)

+ Rối loạn về huyết học (thiếu máu tan máu, giảm hoặc tăng tiểu cầu)

 Ch ỉ s ố đánh giá diễ n bi ến bệnh

+ Kháng sinh dùng trước khi vào viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc)

+ Kháng sinh dùng trong thời gian nằm viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc)

+ Kháng sinh dùng sau khi ra viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc)

+ Thời gian được dùng kháng sinh đặc hiệu (nhóm macrolid hoặc tetracyclin, hoặc quinolon)

+ Thời gian thở ô xy, thở máy

+ Thời gian hết triệu chứng lâm sàng

+ Tiến triển bệnh: khỏi, đỡ, tử vong

2.7.1.3 Cách th ức thu thập số liệu c ận lâm s àng

 Công th ức máu Được làm tại khoa huyết học của bệnh viện bằng máy ABX Micros

ES60 do Nhật Bản sản xuất Các thông số bao gồm: số lượng bạch cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu, công thức bạch cầu

+ Thiếu máu: dựa vào nồng độ huyết sắc tố (Hemoglobin-Hb):

Trẻ 6 tháng tới 6 tuổi: Hb: 90 ÷ 110 g/L

Trẻ từ 6 tới 14 tuổi: Hb: 90 ÷ 120 g/L

- Thiếu máu trung bình: Hb: 60 ÷ 90 g/L

- Thiếu máu nặng: Hb dưới 60 g/L [18]

Xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa sinh hóa bệnh viện bằng máy Olympus AU 2700 Giá trị bình thường từ 0- 7 mg/l, gọi là tăng khi CRP

Khí máu, điện giải đồ, đường, ure, creatinin, ALT và AST được thực hiện trên máy GEM 3000 của Mỹ tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi trung ương cho bệnh nhân viêm phổi nặng.

Giá trị bình thường của người Việt Nam [5]

SGOT 13,5 – 28,2 U/l SGPT 10,8 – 25,8 U/l Natri 135 -142 mmol/l Kali 3,5 – 5 mmol/l Chlo 95 – 108 mmol/l Canxi 2,03 – 2,6 mmol/l Canxi ion 1,1 – 1,2 mmol/l Đường 4,4 – 6,1 mmol/l

 Định lượng globulin mi ễn dịch

Các chỉ số IgA, IgG, IgM và IgE được xác định bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục tại khoa sinh hóa, sử dụng máy Olympus AU 2700 Việc xét nghiệm này được thực hiện đồng thời với công thức máu và CRP để đảm bảo tính chính xác và đồng bộ trong chẩn đoán.

+Bệnh phẩm: huyết thanh, huyết tương chống đông bằng Heparin, EDTA

+ Tiến hành: bệnh phẩm được quay ly tâm tách huyết thanh (huyết tương) và phân tích tự động trên máy Olympus AU2700

+ Nhận định kết quả: nhận định kết quả giá trị bình thường [44]

 Xét nghi ệm huyết thanh học

Phát hiện IgM kháng M pneumoniae, IgM kháng C pneumoniae và

IgM kháng L pneumophila trong máu tại 2 thời điểm khi vào viện và sau 3 tuần đến 1 tháng

Phản ứng được thực hiện theo hướng dẫn của Nhà sản xuất Vircell

(Spain) dựa trên nguyên lý kỹ thuật miễn dịch gắn men, được tóm tắt:

+ Xử lý huyết thanh bệnh nhân

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được lấy mẫu máu tĩnh mạch vào ngày thứ 7 kể từ khi khởi bệnh, với mẫu máu thứ hai được lấy ít nhất 2 tuần sau mẫu đầu tiên Mẫu máu sẽ được tách huyết thanh và xét nghiệm, với kết quả có trong vòng 3 giờ Nếu không thể tiến hành xét nghiệm trong 72 giờ, huyết thanh sẽ được bảo quản ở nhiệt độ âm từ -20°C đến -70°C.

Kết quả dương tính được tính toán theo công thức:

[OD mẫu/OD giới hạn] x 10 > 11

Phát hiện đồng thời M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila trong dịch hô hấp được thực hiện bằng kỹ thuật PCR đa mồi Kỹ thuật này cho phép phát hiện một hoặc ba tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình nhờ sử dụng ba cặp gen mồi đặc hiệu cho từng loại vi khuẩn Điều này giúp xác định chính xác sự hiện diện của các vi khuẩn trong bệnh phẩm đường hô hấp.

Khi sản phẩm PCR đa mồi không rõ ràng (nghi ngờ), bệnh phẩm sẽ được làm lại bằng PCR đơn mồi hoặc PCR Nested để khẳng định

Bệnh phẩm đường hô hấp được lấy bằng tăm bông (đối với trẻ trên 5

Để thực hiện luận văn thạc sĩ về Y học, cần sử dụng tăm bông để lấy mẫu từ khu vực amidan hoặc thành sau vòm họng Sau khi miết mạnh, nhúng tăm bông vào môi trường vận chuyển đã chuẩn bị Đối với trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, nên áp dụng phương pháp hút chân không để lấy dịch tỵ hầu.

Bộ dụng cụ cần thiết cho mỗi trẻ bao gồm một sonde hút vô khuẩn, một bơm tiêm 5 ml và một đôi găng vô khuẩn Nghiên cứu viên sẽ đưa sonde qua đường mũi, sử dụng ống thông plastic mềm để đưa sâu vào lỗ mũi, với khoảng cách bằng 1/2 từ đỉnh mũi đến ống tai ngoài, nhằm hút dịch Sau khi thu thập, bệnh phẩm được bảo quản trong môi trường thích hợp và chuyển về phòng xét nghiệm, với tất cả bệnh phẩm được lưu trữ ở nhiệt độ -70 độ C cho đến khi phân tích.

- Xử lý bệnh phẩm lấy bằng tăm bông: xử lý thô (để bảo quản mẫu, chưa tách DNA)

- Tách DNA (sử dụng Kit tách chiết QIAgen hoặc Sepagene) theo hướng dẫn của nhà sản xuất

- Chương trình PCR đa mồi:

- Điện di sản phẩm PCR, đọc kết quả trong máy UVP

Mẫu được xác định là dương tính khi điện đồ sản phẩm PCR hiển thị một băng AND duy nhất, tương ứng với đoạn gen đặc hiệu cho M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila.

Các xét nghiệm được tiến hành tại Phòng xét nghiệm vi khuẩn hô hấp

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

 X-quang tim ph ổi Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện trên máy X-quang

 Siêu âm ph ổi m àng ph ổi

Thực hiện trên máy siêu âm Toshiba NemioXG khi có nghi ngờ tràn dịch màng phổi

Thực hiện trên máy GE hispeed khi có tổn thương nghi ngờ u, nang hoặc hỗn hợp

 Nuôi c ấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phương pháp cấy đếm

Bệnh phẩm được nuôi cấy và phân lập theo qui trình của WHO

Chất dịch hô hấp có thể được lấy bằng cách hút chân không nhẹ, thay thế cho phương pháp ngoáy tỵ hầu Quy trình này sử dụng ống thông plastic nhỏ mềm, đưa sâu qua lỗ mũi với khoảng cách bằng một nửa từ đỉnh mũi đến ống tai ngoài của bệnh nhân để tiến hành hút dịch hiệu quả.

Bệnh phẩm được bảo quản vào ống nghiệm vô khuẩn và đưa ngay tới phòng xét nghiệm, được pha loãng với nồng độ 10 -2 10 -3 10 -4 10 -5 10 -6 10 -7

Sau đó bệnh phẩm pha loãng được nuôi cấy trên môi trường thạch máu 5%, thạch socola Kết quả đọc sau 24 - 48 giờ

+ Nhận định kết quả: kết quả được gọi là dương tính khi số lượng vi khuẩn đạt ≥10 7 CFU/ml

 Xét nghi ệm virus đường hô hấp

Vi rút RSV, cúm A và B, Rhinovirus, và Adenovirus đã được phát hiện thông qua kỹ thuật RT-PCR tại phòng nghiên cứu sinh học phân tử chuyên về các bệnh nhiễm trùng tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chất dịch hô hấp có thể được lấy bằng cách hút chân không nhẹ, thay thế cho phương pháp ngoáy tỵ hầu Quy trình này sử dụng ống thông plastic nhỏ mềm, được đưa sâu qua lỗ mũi với khoảng cách bằng một nửa từ đỉnh mũi đến ống tai ngoài của bệnh nhân để tiến hành hút dịch.

Bệnh phẩm được bảo quản đúng quy trình trong môi trường vận chuyển và giữ ở nhiệt độ -70 độ C Kỹ thuật RT-PCR được thực hiện dựa trên primer của Carla Osiwy (1998), sử dụng phản ứng với Taqman probe để đảm bảo độ chính xác cao trong phân tích.

- Bước 1 Tiến hành tách genome: ARN của virut được tách triết bằng bộ

Qiamp Viral RNA Mini kit

Phương tiện nghiên cứu

Mẫu bệnh án nghiên cứu (theo phụ lục 3)

Phần mềm thu thập số liệu EpiData 3.1

Phần mềm phân loại suy dinh dưỡng WHO Anthro 2007

Phần mềm phân tích số liệu Stata 10, SPSS 13.

Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu

Các biến số định lượng được kiểm tra phân phối để xác định cách trình bày dữ liệu Nếu các biến định lượng có phân bố chuẩn, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn sẽ được sử dụng Ngược lại, đối với các biến không có phân bố chuẩn, giá trị trung vị và các phạm vi (giá trị nhỏ nhất và giá trị lớn nhất) sẽ được áp dụng để trình bày.

Các biến số phân loại được trình bày bằng bảng phân bố tần số và tỷ lệ phần trăm

Kiểm định t không ghép cặp là phương pháp được sử dụng để so sánh hai giá trị trung bình, trong khi kiểm định χ2 và Fisher exact test được áp dụng để so sánh các tỷ lệ.

Tính tỷ suất chênh OR để tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đã được trình bày ở trên và tình trạng nặng của bệnh

Hồi quy logistics được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các yếu tố với tình trạng nặng của bệnh để khống chế gây nhiễu

Kiểm định Hosmer-Lemeshow là công cụ quan trọng để đánh giá tính phù hợp của mô hình Một mô hình được coi là phù hợp khi giá trị p của kiểm định này lớn hơn 0,05.

Các kiểm định thống kê được thực hiện với mức ý nghĩa 5%

2.9.1 Ướ c tính t ỷ l ệ m ắ c b ệ nh trong nghiên c ứ u d ị ch t ễ h ọ c, lâm sàng

2.9.2 T ỷ su ấ t chênh (OR) trong nghiên c ứ u mô t ả lo ạ t b ệ nh

Tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) là chỉ số quan trọng dùng để so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm Công thức tính OR áp dụng cho các mẫu độc lập giúp xác định độ chênh lệch của phơi nhiễm trong nhóm bệnh.

= …… Độ chênh của phơi nhiễm trong nhóm không bệnh bc

Trong đó: - a: là số cá thể có phơi nhiễm và mắc bệnh

- b: là số các thể có phơi nhiễm và không mắc bệnh

- c: là số cá thể không phơi nhiễm và mắc bệnh

- d: là số cá thể không phơi nhiễm và không mắc bệnh

2.9.3 Kho ả ng tin c ậ y (CI) c ủ a t ỷ su ấ t chênh OR

Khoảng tin cậy 95% cho tỷ lệ odds (OR) cho thấy rằng nhà nghiên cứu có 95% niềm tin rằng khoảng tin cậy này bao gồm giá trị thực của OR trong quần thể nghiên cứu mà mẫu được lấy từ đó.

2.9.4 Ki ểm đị nh gi ả thuy ế t dùng OR

Trẻ em có phơi nhiễm với các yếu tố liên quan có nguy cơ mắc viêm phổi không điển hình nặng cao hơn nhiều so với trẻ không phơi nhiễm.

Khi trị số Odds Ratio (OR) khác 1, điều này cho thấy có mối liên hệ giữa viêm phổi không điển hình nặng và các yếu tố liên quan Càng cao trị số OR, sự kết hợp giữa viêm phổi không điển hình nặng và các yếu tố này càng trở nên mạnh mẽ.

Khi khoảng tin cậy không chứa giá trị 1, chúng ta có thể bác bỏ giả thuyết Ho, cho thấy rằng sự kết hợp giữa yếu tố liên quan và viêm phổi không điển hình nặng có ý nghĩa thống kê với xác suất p (p < 0,05 trong khoảng tin cậy 95%) Tuy nhiên, nếu khoảng tin cậy quá rộng, giá trị thực tiễn của nó sẽ giảm, do đó cần thận trọng khi giải thích kết quả.

Khi trị số của OR bằng 1, không có sự kết hợp giữa viêm phổi nặng và các yếu tố liên quan, vì độ chênh lệch phơi nhiễm trong nhóm viêm phổi nặng tương đương với độ chênh lệch phơi nhiễm trong nhóm không nặng.

- Khi OR nhỏ hơn 1 thì có kết hợp âm tính (nghĩa là có hiệu quả bảo vệ) giữa yếu tố liên quan và viêm phổi không điển hình nặng

2.9.5 Tr ắ c nghi ệ m chính xác Fisher ’ s

Trắc nghiệm Fisher chính xác được sử dụng để so sánh các tỷ lệ trong dữ liệu nhị thức, phù hợp với mọi cỡ mẫu, nhằm xác định giá trị chính xác của p trong sự khác biệt quan sát.

2.9.6 Mô hình h ồi quy đa biế n Logistic

Phân tích ảnh hưởng của các yếu tố liên quan tới viêm phổi không điển hình nặng bằng mô hình hồi quy logistic

Phân tích đa biến là quá trình mở rộng các yếu tố được xác định trong phân tích đơn biến, thông qua phương pháp từng bước để khám phá mối quan hệ và ảnh hưởng giữa các biến Phương pháp này cho phép các nhà nghiên cứu xác định các yếu tố quan trọng và tối ưu hóa mô hình phân tích, từ đó cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn về dữ liệu.

Để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu và xác định những yếu tố liên quan trong nhóm có khả năng làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi không điển hình nặng, cần áp dụng một phương pháp tiếp cận từng bước.

Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu được thông tin và giải thích rõ ràng về mục đích, quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia vào nghiên cứu

- Nghiên cứu dựa trên các biện pháp chẩn đoán và điều trị truyền thống đúng quy định của Bộ Y tế, không gây nguy hiểm thêm cho bệnh nhân

- Chỉ nghiên cứu những đối tượng tự nguyện tham gia

- Đảm bảo bí mật của người cung cấp thông tin

- Thông báo kết quả cho người tham gia nghiên cứu biết

- Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho sức khỏe cộng đồng và bệnh nhân, ngoài ra không nhằm mục đích nào khác

Nghiên cứu này đã được thực hiện với sự cho phép và chấp thuận của Hội đồng chấm đề cương luận án tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, cũng như Hội đồng y đức của Bệnh viện Nhi Trung ương.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của bệnh viêm phổi không điển hình do

do vi khuẩn ở trẻ em

Nghiên cứu sàng lọc 722 bệnh nhi viêm phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương đã phát hiện 215 trường hợp viêm phổi không điển hình do các vi khuẩn như M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila.

3.1.1 Đặc điể m d ị ch t ễ h ọ c chung c ủ a viêm ph ổi không điể n hình

3.1.1.1 Tỷ lệ các loại viêm phổi chung

Bảng 3.1 Tỷ lệ các loại viêm phổi chung

Loại viêm phổi Số lượng Tỷ lệ %

Viêm phổi điển hình do vi khuẩn 82 11,35

Viêm phổi điển hình do vi khuẩn phối hợp virus 14 1,93

Viêm phổi không điển hình do vi khuẩn 215 29,8

Viêm phổi không rõ căn nguyên 331 45,84

Tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong tổng số các trường hợp viêm phổi chung là 29,8%

3.1.1.2 Phân loại các trường hợp viêm phổi theo tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình

Bảng 3.2 Phân loại viêm phổi không điển hình

Phân loại viêm phổi không điển hình Số lượng Tỷ lệ %

VPKĐH đơn thuần: do hoặc M pneumoniae, hoặc C pneumoniae, hoặc L pneumophila 144 67

VPKĐH đồng nhiễm trong nhóm: do M pneumoniae và C pneumoniae hoặc M pneumoniae và L pneumophila hoặc C pneumoniae và L pneumophila

VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

VP không điển hình do vi khuẩn + VP điển hình do vi khuẩn 38 17,67

VP không điển hình do vi khuẩn + VP do virut 19 8,84

VP không điển hình do vi khuẩn + VP điển hình do vi khuẩn + VP do virut 4 1,86

Tỷ lệ đồng nhiễm là 33%, trong đó đồng nhiễm với vi khuẩn khác và vi rút chiếm tỷ lệ 28,37% (Bảng 3.2)

Bảng 3.3 Phân loại các trường hợp viêm phổi theo tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình (n!5)

Loại nhiễm(*) M pneumoniae C pneumoniae L pneumophila Tổng Đơn nhiễm 175 13 12 200 Đồng nhiễm 15

(*) Các mẫu có thể nhiễm vi khuẩn khác hoặc vi rút

Tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh chủ yếu do M pneumoniae là 26,3%;

C pneumoniae và L pneumophila phát hiện được với tỷ lệ thấp (3,7%; 1,8%)

3.1.1.3 Phân bố viêm phổi không điển hình theo tuổi

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi không điển hình phân bố theo tuổi

Số bệnh nhân được xét nghiệm

Bệnh nhân dương tính VPKĐH

Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy trong số 722 bệnh nhân được sàng lọc, viêm phổi không điển hình xuất hiện ở mọi lứa tuổi, với nhóm trẻ từ 5 đến 15 tuổi là phổ biến nhất, đặc biệt là ở nhóm tuổi 5-10 tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất.

Dưới 2 tuổi >2 tuổi - 5 tuổi >5 tuổi - 10 tuổi > 10 tuổi

Viêm phổi điển hình viêm phổi không điển hình

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi của viêm phổi điển hình và không điển hình

Theo biểu đồ 3.1, tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi điển hình cao nhất ở nhóm dưới 2 tuổi, trong khi tỷ lệ ở nhóm từ 5 tuổi trở lên chỉ khoảng 10% Ngược lại, trong nhóm viêm phổi không điển hình, tỷ lệ trẻ trên 5 tuổi mắc bệnh lại khá cao, chiếm 26,5% Tần suất mắc bệnh theo độ tuổi trong nhóm dương tính cao hơn ở trẻ dưới 5 tuổi, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới( n = 215)

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ nhiễm viêm phổi không điển hình ở trẻ nam và nữ không có sự khác biệt (p = 0,378; χ 2 test)

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm viêm phổi không điển hình theo mùa (n= 145)

Biểu đồ 3.3 cho thấy bệnh gặp ở cả bốn mùa, trong đó mùa xuân - hè mắc cao hơn mùa thu – đông Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,003 ( χ 2 test)

3.1.1.6 Phân bố theo các tháng trong năm

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhiễm viêm phổi không điển hình theo tháng trong năm

Biểu đồ 3.4 cho thấy bệnh viêm phổi không điển hình gặp quanh năm, cao nhất vào tháng 3,6,10 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001;

Fisher exact test) Luận văn thạc sĩ Y học

3.1.1.7 Đặc điểm gia đình của bệnh nhân viêm phổi không điển hình

Bảng 3.5 Đặc điểm gia đình của bệnh nhân viêm phổi không điển hình Đặc điểm Số lượng

Tiếp xúc môi trường tập thể

Trong tổng số 215 bệnh nhi mắc viêm phổi không điển hình, chỉ có 23 bệnh nhi đến từ miền núi, chiếm 10,7% Hầu hết phụ huynh của các bệnh nhân có trình độ học vấn trung học phổ thông, và khoảng 2/3 số bệnh nhi đã tiếp xúc với môi trường tập thể.

3.1.1.8 Đặc điểm môi trường sống của bệnh nhân viêm phổi không điển hình

Bảng 3.6 Đặc điểm môi trường sống của bệnh nhân viêm phổi không điển hình Đặc điểm môi trường sống Số lượng (n!5) Tỷ lệ (%)

Sử dụng điều hòa (trong vòng 1 tháng qua)

Trẻ mắc viêm phổi không điển hình sống trong môi trường khói bụi chiếm 20,47%, trong khi tỷ lệ trẻ sống trong môi trường có khói thuốc lá là 36,28% Đặc biệt, một nửa số trẻ mắc bệnh này đã sống trong môi trường điều hòa trong vòng một tháng trước khi phát bệnh và sử dụng nước máy sinh hoạt.

3.1.2 Đặc điể m d ị ch t ễ h ọ c c ủ a viêm ph ổi không điể n hình trong nhóm và viêm ph ổ i không điể n hình đồ ng nhi ễ m ngoài nhóm

Bảng 3.7 So sánh sự khác biệt về đặc điểm gia đình giữa VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Đặc điểm

VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Tổng p

Luận văn thạc sĩ Y học Đặc điểm

VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Tổng

Tiếp xúc môi trường tập thể 0,79

Tổng số con trong gia đình 0,77

Bảng 3.7 chỉ ra rằng tỷ lệ VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm ở trẻ dưới 2 tuổi cao gấp 2 lần so với trẻ từ 5 đến 10 tuổi Ngoài ra, trẻ em sống ở nông thôn và miền núi có tỷ lệ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn so với trẻ em ở thành phố Bố mẹ làm nghề tự do có con mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cũng cao hơn so với các nghề khác Đặc biệt, gia đình có hơn 2 con ghi nhận tỷ lệ mắc cao nhất, tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.1.2.2 Đặc điểm môi trường sống

Bảng 3.8 So sánh một số yếu tố môi trường sống giữa nhóm VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Đặc điểm môi trường sống

Sử dụng điều hòa (trong vòng một tháng qua)

Kết quả từ bảng 3.8 cho thấy không có mối liên hệ giữa môi trường khói bụi, thuốc lá, việc sử dụng điều hòa trong tháng trước và nguồn nước sinh hoạt với tình trạng đồng nhiễm.

3.1.2.3 Đặc điểm tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng, phát triển

Bảng 3.9 So sánh sự phân bố của VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm theo các đặc điểm tiền sử sản khoa

Phương pháp sinh 0,048 Đẻ thường 121 75,16 40 24,84 161 Đẻ mổ 33 61,11 21 38,89 54

Suy hô hấp sơ sinh 0,64*

(*) Kiểm định so sánh các tỷ lệ dựa trên Fisher exact test

Như vậy, trẻ mổ đẻ có tỷ lệ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trẻ đẻ thường (p = 0,048) (Bảng 3.9)

Bảng 3.10 So sánh sự phân bố VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm theo các đặc điểm tiền sử nuôi dưỡng, phát triển

Tiền sử nuôi dưỡng phát triển

Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu 0,32*

Dị tật bẩm sinh hệ tuần hoàn 0,26 *

Dị tật bẩm sinh hệ hô hấp 0,51 *

Trong số trẻ em có tiền sử chậm phát triển tinh thần và vận động, có 37,5% mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm, trong khi 25% trẻ có tiền sử hen phế quản cũng gặp tình trạng này Dị tật bẩm sinh liên quan đến hệ hô hấp và tuần hoàn không được ghi nhận ở trẻ mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Đáng chú ý, 30% trẻ không tiêm chủng đầy đủ và 35,29% trẻ suy dinh dưỡng gầy còm cũng mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Tuy nhiên, sự khác biệt giữa VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm không có ý nghĩa thống kê.

3.1.2.4 Tỷ lệ dùng kháng sinh trước nhập viện

VPKĐH trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhoóm

Sự khác biệt tỷ lệ có ý nghĩa thống kê với p=0,032 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ( n= 215)

Nghiên cứu cho thấy hơn 80% bệnh nhân trong cả hai nhóm đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Đặc biệt, tỷ lệ trẻ em sử dụng kháng sinh trước nhập viện ở nhóm VPKĐH cao hơn đáng kể so với nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài, với p = 0,032.

3.1.2.5 Một số nhóm kháng sinh được sử dụng trước nhập viện

Cephalosporin Nhóm Macrolid Kháng sinhh khác

Không sử dụng kháng sinh

Cephalosporin Nhóm Macrolid Kháng sinhh khác

Không sử dụng kháng sinh

Biểu đồ 3.6 Nhóm kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện ( n!5)

Kháng sinh được sử dụng trước khi nhập viện chủ yếu thuộc nhóm cephalosporin, cả trong nhóm VPKĐH và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Trong khi đó, nhóm macrolide không được sử dụng trước khi vào viện trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm và chỉ được sử dụng rất ít trong nhóm VPKĐH.

3.1.2.6 Các yếu tố liên quan đến VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Đặc điểm OR hiệu chỉnh 95% CI p

Nam 1,81 0,94 3,48 0,07 Điều kiện kinh tế gia đình

Phương pháp sinh Đẻ thường 1 - - - Đẻ mổ 2,12 1,05 4,30 0,037

Kiểm định tính phù hợp mô hình Hosmer-Lemeshow test n!5; p=0,8619

Bảng 3.11 cho thấy, trẻ mổ đẻ có khả năng mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao gấp 2,1 lần so với trẻ đẻ thường (95% CI 1,05- 4,3, p 0,037)

3.1.2.7 So sánh biểu hiện triệu chứng cơ năng của VPKĐH trong nhóm và

Bảng 3.12 Biểu hiện triệu chứng cơ năng khi nhập viện của bệnh nhân viêm phổi không điển hình

Triệu chứng hay gặp nhất ở cả hai nhóm VPKĐH trong nhóm và

VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm thường biểu hiện qua các triệu chứng như sốt cao, ho và khò khè Dấu hiệu đau ngực hiếm gặp hơn, chỉ xuất hiện ở trẻ lớn Trong khi đó, triệu chứng khó thở và khàn tiếng ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm có tần suất cao hơn, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê Đặc biệt, dấu hiệu khò khè ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p < 0,05).

3.1.2.8 So sánh biểu hiện triệu chứng lâm sàng ngoài phổi của VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

Bảng 3.13 Đặc điểm lâm sàng ngoài phổi của bệnh nhân viêm phổi không điển hình

Kết quả từ bảng 3.13 cho thấy triệu chứng lâm sàng ngoài phổi phổ biến nhất ở cả hai nhóm VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm là chán ăn và viêm họng Đặc biệt, tỷ lệ viêm họng ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p 0,05) Các triệu chứng liên quan đến gan, lách, và hạch to rất hiếm gặp ở cả hai nhóm.

3.1.2.9 Triệu chứng thực thể của viêm phổi không điển hình

Ran ẩm* Ran nổ* Ran phế quản

Rút lõm ** HC đông đặc HC tràn dịch

VPKĐH trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

(*) Sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p

Tiêu đề	Nghiên Cứu Một Số Đặc Điểm Dịch Tễ Học, Lâm Sàng Viêm Phổi Không Điển Hình Do Vi Khuẩn Ở Trẻ Em
Trường học	Bệnh viện Nhi Trung ương
Thể loại	đề tài
Năm xuất bản	2010-2012
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	166
Dung lượng	2,01 MB