Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

Kết quả điều trị biến dạng xương chi dưới ở bệnh tạo xương bất toàn bằng kết xương bên trong có sử dụng bộ dụng cụ tự tạo .... Đánh giá kết quả kết xương bên trong có sử dụng bộ dụng cụ

TỔNG QUAN

Bệnh tạo xương bất toàn

Bệnh được phát hiện khoảng từ 1.000 trước Công nguyên sau khi khôi phục lại từng phần còn lại hộp sọ của xác ướp Ai Cập trong bảo tàng nước Anh [20], [21], khi nghiên cứu bằng phân tích ADN (Acid Deoxiribonucleic) đó là phần hộp sọ của một trẻ sơ sinh bị bệnh TXBT

Hình 1.1 Phần còn lại của hộp sọ trẻ sơ sinh bị bệnh tạo xương bất toàn với hình ảnh sọ biến dạng "Tam O'Shanter "

Bệnh được mô tả lần đầu tiên có tính khoa học bởi Ekman (1788) trong luận án của ông về "Nhuyễn xương bẩm sinh" [20] Năm 1833 Lobstein đặt ra thuật ngữ “Osteopsathyrosis” [22] – TXBT (bệnh Lobstein) và ông là một trong những người đầu tiên hiểu chính xác nguyên nhân của bệnh này Vrolik

(1849) đưa ra thuật ngữ “Osteogenesis imperfecta” – TXBT (hội chứng Wrolik) [20] Các tên gọi khác của bệnh: Bệnh giòn xương, hội chứng củng mạc màu xanh và cũng được sử dụng trong các nghiên cứu trên thế giới [23]

Luận án tiến sĩ Y học

Hiện nay ở Việt Nam, số người mắc bệnh TXBT không nhiều nên số lượng nghiên cứu về bệnh TXBT ở Việt Nam còn hạn chế, chủ yếu nghiên cứu về mặt lâm sàng và xét nghiệm đột biến COL1A1, COL1A2 [24]

1.1.2 Đặc điểm về dịch tễ

- Tỷ lệ mắc khoảng 6-7/100.000 số ca sinh Tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc phải khác nhau ở mỗi týp [20], [25], [26] Bệnh TXBT là bệnh lý hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh dao động trong khoảng từ 1/10.000 - 1/20.000 ca sinh [27]

- Năm 1979 Sillence và cs báo cáo:

Týp I: Tỷ lệ mắc 3 - 4/100.000 và tỷ lệ mắc phải bệnh là 3,5/100.000

Týp II: Tỷ lệ mắc 1 - 2/100.000 (không có giá trị do BN tử vong sớm)

Týp IV: Chưa có số liệu chắc chắn về tỷ lệ mắc [20]

- Nam Phi: Ước tính tỷ lệ mắc bệnh TXBT týp III trong chủng tộc người da đen ở Nam Phi ở mức 1/125.000 đến 1/200.000 Ước tính đối với tất cả các týp tỷ lệ lưu hành từ 1/10.000 đến 1/20.000 [28]

- Khu vực Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy từng tác giả: Ở Ấn Độ năm 1960, tỷ lệ mắc bệnh là 1/25.000 trẻ sơ sinh; năm 1961 là 1/21.000; năm

1967 là 1/13052 Tại Hàn Quốc (1970) có 5 trường hợp được báo cáo [29]

Hiện nay chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ mới mắc hoặc tỷ lệ lưu hành bệnh theo báo cáo của Vũ Chí Dũng và cs [30], có 31 BN được chẩn đoán bệnh TXBT từ năm 2000 – 2004 tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Týp III có tỷ lệ cao nhất 77,5% (24/31BN)

- Nhiều thế hệ bị mắc bệnh Nguy cơ mắc bệnh ở nam và nữ là như nhau

- Khi bố hoặc mẹ bị bệnh thì nguy cơ con bị bệnh là 50% và không bị bệnh là 50% Bố truyền bệnh cho con trai [31]

- Nguy cơ mắc bệnh cao ở những anh chị em ruột của người bị bệnh

- Nam và nữ có nguy cơ mắc bệnh như nhau

- Nếu cả bố và mẹ mang gien lặn bị bệnh thì mỗi lần mang thai có 25% khả năng sinh con có cả hai gien bình thường, 50% nguy cơ con mang gien bị bệnh (trở thành người lành mang gen bệnh) và 25% nguy cơ con bị bệnh

- Kết hôn cùng huyết thống làm tăng tỷ lệ biểu hiện bệnh

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và phân loại

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào từng týp của bệnh TXBT nhưng xương giòn, dễ gãy xương, biến dạng xương dài là triệu chứng phổ biến của tất cả các týp Mức độ nặng nhẹ của bệnh TXBT cũng rất khác nhau phụ thuộc vào từng thể đột biến gien [32] Đặc trưng nổi bật về lâm sàng của bệnh TXBT là các xương dài dễ bị gãy, gãy xương xảy ra ở mọi lứa tuổi, gãy xương ngay từ trong giai đoạn mang thai, gãy xương tự phát hoặc tái phát nhiều lần gây biến dạng xương dài làm giảm chức năng vận động, củng mạc xanh (màu xanh da trời), tạo răng bất toàn (bệnh di truyền đặc trưng bởi sự tạo thành men răng bất thường với đặc điểm lâm sàng bao gồm sự thay đổi trong màu sắc của răng từ màu nâu sang màu xanh, đôi khi được mô tả như hổ phách hoặc màu xám với một ánh trắng), giảm hoặc mất thính lực và các triệu chứng khác: Khuôn mặt hình tam giác, vẹo cột sống, khớp và dây chằng lỏng lẻo, lồng ngực hình thùng, cơ thể chậm phát triển, tầm vóc thường nhỏ bé ở týp nặng, cân nặng lúc mới sinh có thể giống trẻ bình thường Các triệu chứng táo bón, chóng mặt, đổ mồ hôi, thoát vị thường gặp ở những BN týp nặng [3]

Luận án tiến sĩ Y học Ảnh 1.1 Tạo ngà răng bất toàn

1.1.4.2 Phân loại bệnh tạo xương bất toàn

Phân loại BN TXBT nhằm giúp ích trong việc đánh giá, tiên lượng và hiệu quả của các phương pháp điều trị

Bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là của Sillence

(1979) cho bệnh TXBT và được phân thành 4 týp, dựa trên lâm sàng, đặc điểm Xquang và di truyền [34], [35] Cụ thể như sau:

Týp I: Di truyền trội là dạng nhẹ nhất và phổ biến nhất Collagen thì bình thường nhưng thiếu số lượng Biểu hiện của bệnh: Xương dễ gãy nhưng tính chất gãy xương thay đổi, biến dạng xương mức độ trung bình Gãy xương lần đầu tiên có thể xảy ra ở độ tuổi đang tập đi, dễ liền xương, có thể thấy ổ can xương bồi đắp Số lần gãy xương có xu thế giảm sau tuổi dậy thì nhưng có thể tăng khi về già do liên quan tới loãng xương Ổ gãy xương cũ có thể thấy khi chụp Xquang Củng mạc màu xanh (do các màng tĩnh mạch ở dưới lộ rõ vì củng mạc mỏng hơn so bình thường do khiếm khuyết tạo thành collagen týp I không phù hợp) Điếc sớm (ít gặp), khoảng 50% điếc sau 40 tuổi Vẹo cột sống và gù cột sống (20%) và có thể có nhiều xương thóp sọ trên phim Xquang sọ não Có chiều cao bình thường, trương lực cơ yếu, lỏng khớp Cân nặng khi sinh gần như trẻ bình thường, có thể bị gãy xương khi sinh và dễ bị bầm tím Týp I chia ra hai týp IA và týp IB, tạo ngà răng bất toàn là đặc trưng của týp IB, týp IA ngà răng bình thường [3]

Týp II: Di truyền gien trội (týp IIA, týp IIB) hoặc gien lặn (týp IIC)

[20], [35], là týp nặng nhất Collagen không đủ chất lượng hoặc số lượng Biểu hiện của bệnh: Tất cả các BN có gãy xương trong tử cung bao gồm xương hộp sọ, xương dài hoặc xương đốt sống, các xương dài bị biến dạng nặng Củng mạc màu xanh đậm và tầm vóc rất nhỏ lúc sinh, mũi nhỏ, hàm nhỏ, thường tử vong khi sinh nhưng một số sống sót được vài tháng Xương sườn có hình chuỗi hạt Hầu hết các trường hợp chết sau sinh một năm do các xương sườn rất dễ gãy, thiểu sản phổi và các dị tật não hoặc xuất huyết não Vấn đề hô hấp rất khó khăn do phổi kém phát triển Có nhiều xương thóp sọ với sự thiếu cốt hóa của xương sọ trên phim Xquang [3]

Týp II có thể được chia thành các nhóm A, B, C phân biệt bằng cách đánh giá chụp ảnh Xquang của các xương dài và xương sườn

Týp IIA: Các xương dài, rộng và ngắn, các xương sườn rộng và có dạng chuỗi hạt

Týp IIB: Các xương dài, rộng và ngắn, các xương sườn mỏng có ít hoặc không có dạng chuỗi hạt

Týp IIC: Các xương dài và mỏng, các xương sườn mỏng và có dạng chuỗi hạt [34]

Týp III: Di truyền gien trội hoặc gien lặn [20], [35], là týp nặng nhất của trẻ em còn sống sau khi sinh [36] Collagen tạo thành không phù hợp, tạo ra đủ nhưng bị khiếm khuyết Biểu hiện của bệnh: Dễ gãy xương và gãy nhiều xương khi sinh và thường gãy xương trong tử cung, chân tay ngắn và biến dạng xương nặng và số lần gãy của các chi tăng theo tuổi Củng mạc màu xanh hoặc xanh nhạt khi sinh nhưng mờ dần và trở thành màu trắng ở tuổi trưởng thành Răng có màu hơi xám hoặc hơi vàng gọi là tạo ngà răng bất toàn (DI) nhưng độc lập với mức độ nặng của bệnh, răng mọc sai vị trí Có thể có khuôn mặt hình tam giác (trán lồi và thái dương lồi) và dị tật sọ, ngực nhô ức gà, gãy xương sườn, có thể thấy lồng ngực hình thùng hay gặp vấn đề

Luận án tiến sĩ Y học về hô hấp Cong vẹo cột sống, gù cột sống, dẹt đốt sống Cân nặng lúc sinh gần như trẻ bình thường, tầm vóc nhỏ Khớp lỏng lẻo, trương lực cơ của tay và chân yếu, đau xương mãn tính, có thể gặp mất thính lực Là loại thường được phẫu thuật chỉnh hình nhiều nhất

Trên phim Xquang thường có hình ảnh bỏng ngô ở hành xương của các xương dài, dẹt đốt sống và gù vẹo cột sống Lồng ngực rộng, khung chậu hẹp Điểm khác biệt của týp III là "biến dạng tiến triển" nghĩa là trẻ có biểu hiện triệu chứng nhẹ lúc mới sinh và phát triển các triệu chứng nói trên trong suốt cuộc đời [20]

Týp IV: Di truyền gien trội hoặc lặn [20], [35] Collagen tuy có đủ số lượng nhưng chất lượng không cao Biểu hiện của bệnh: Biến dạng xương ở mức độ nhẹ tới trung bình, dễ gãy xương, nhất là trước tuổi dậy thì, có thể có gãy xương trong tử cung Củng mạc màu trắng, mất thính lực sớm Tạo ngà răng bất toàn xuất hiện trong týp IVB (týp IV A ngà răng bình thường) Thường có gù vẹo cột sống và có chiều cao thay đổi Da mỏng, khớp và dây chằng lỏng lẻo, biến dạng van tim, dị dạng về sọ não liên quan tới lồng đáy sọ và đáy xương chẩm dịch lên trên (ít gặp) [3]

Xếp theo thứ tự từ nhẹ đến nặng sẽ là týp I < týp IV < týp III< týp II

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh TXBT dựa vào các biểu hiện lâm sàng, hình ảnh Xquang, tiền sử gãy xương và tiền sử gia đình Với những BN có tiền sử gia đình hoặc biểu hiện bệnh nặng thì dễ chẩn đoán trên lâm sàng nhưng lại khó khăn ở những BN không có tiền sử gia đình và khi có gãy xương nhưng không có biến dạng xương Vì thế nếu chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng sẽ

Luận án tiến sĩ Y học nhầm lẫn với các bệnh lý khác về xương và không phân loại được các týp Vì vậy, các phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử góp phần chẩn đoán xác định và tiên lượng sống bằng việc phân loại các týp riêng rẽ [36], [60]

Siêu âm trước sinh có thể chẩn đoán chính xác bệnh tới 89% Với các dấu hiệu không đặc hiệu: Thai chậm phát triển trong tử cung, đa ối, biến dạng hộp sọ; lồng ngực; cột sống và các chi cùng với sự giảm echo do không đủ khoáng hóa [2] Siêu âm hai chiều là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đáng tin cậy trong týp II và týp III nhất là ở tuần 17 của thai kỳ với bệnh týp I và tuần 13 với bệnh týp II Với týp III, chiều dài chi thường bắt đầu biến đổi sớm nhất ở khoảng tuần 17 - 18 của thai kỳ Bệnh týp III hoặc týp IV có thể có hoặc không có gãy xương, biến dạng xương hay giảm khoáng hóa xương, nếu có thì sự biến đổi chỉ nhìn thấy được ở 3 tháng cuối thai kỳ Vì vậy cần siêu âm định kỳ khi có nghi ngờ bệnh týp III hoặc týp IV [38]

Chuẩn đoán bệnh TXBT chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh Xquang, tiền sử gãy xương và tiền sử gia đình Để chẩn đoán xác định và tiên lượng sống bằng việc phân loại các týp thì cần xét nghiệm di truyền phân tử [36], [59]:

- Nuôi cấy nguyên bào sợi từ da bệnh nhân để phân tích xác định cấu trúc và chất lượng của collagen týp I (độ nhạy 87% đối với thể trung bình và nhẹ; 98% đối với thể nặng)

- Phân tích trình tự gen COL1A1 và COL1A2 để phát hiện đột biến gen

Các xét nghiệm phân tích đột biến gien có giá trị chẩn đoán phân biệt bệnh TXBT với các bệnh có rối loạn tương tự Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, xét nghiệm phân tích gien còn hạn chế thì các biểu hiện lâm sàng có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt bệnh TXBT với các rối loạn khác là gãy xương tự phát và tái phát, củng mạc mắt màu xanh, tạo răng bất toàn và giảm hoặc

Luận án tiến sĩ Y học mất thính lực

Hình ảnh trên siêu âm thai có thể nhầm với biểu hiện của bệnh TXBT týp II với các bệnh khác như:

+ Bệnh Hypophosphatasia: Là bệnh di truyền, đột biến gien liên quan đến vôi hóa xương, giảm chiều cao, gãy xương, yếu cơ, mất răng sữa sớm với sự hiện diện nồng độ phosphate và canxi cao trong máu

+ Bệnh loạn sản Thanatophoric: Là bệnh di truyền gien trội trên nhiễm sắc thể thường, chi rất ngắn, nhiều nếp gấp da ở chi trên và chi dưới

+ Bệnh loạn sản Campomelic: Là một khuyết tật bẩm sinh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự hình thành xương, cơ quan sinh dục và các đặc điểm trên khuôn mặt: Cằm nhỏ, đôi mắt lồi và khuôn mặt phẳng

Cái tên "Campomelic" xuất phát từ những từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là

"chân tay cong" Đặc điểm cơ thể của tình trạng này thường bao gồm xương mũi dài, đặc trưng là lõm da trên xương bất thường, chân ngắn, lưỡi kém phát triển, bị trật khớp háng, chân quay bất thường (clubfeet) và bất thường số lượng xương sườn Nếu có kinh nghiệm siêu âm thai sản thì thường không khó để phân biệt các rối loạn này Trong nhiều trường hợp, phải xét nghiệm phân tích gien mới phân biệt được

* Ở trẻ nhỏ cần phân biệt với các bệnh sau

+ Hội chứng Bruck [61]: Bệnh di truyền gien lặn trên nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi xương giòn, co cứng khớp bẩm sinh, vẹo bàn chân nhưng củng mạc mắt, xương và thóp sọ bình thường nguyên nhân của bệnh là do bất thường lysyl-hydroxylase [62]

+ Hội chứng u thần kinh đệm giả loãng xương: Xương giòn và gãy xương, u thần kinh đệm giả với biểu hiện mù ở trẻ nhỏ Bệnh do đột biến gien mã hoá protein - 5 liên quan đến thụ thể lipoprotein [63], [64]

+ Hội chứng Cole-Carpenter: Bệnh đặc trưng bởi biến dạng xương, gãy

Luận án tiến sĩ Y học xương nhiều lần, hốc mắt nông, dính liền khớp sọ hốc mắt, thóp phồng và não úng thuỷ [65]

+ Hội chứng Hadju-Cheney: Chậm phát triển chiều cao, thể trạng lùn, điếc, rụng răng sớm, giảm cốt hoá các đường khớp và xương thóp sọ, tật lồng đáy sọ, bất thường đốt sống, cong vẹo cột sống, cổ không vững, khớp lỏng lẻo, trật khớp đầu xương quay, xương mác hình cung, ngón tay ngắn giả hình chùy, tiêu xương đầu chi, rậm lông

+ Bệnh loạn sản xương nhăn da: Đặc trưng là lùn, tổ chức da lỏng lẻo, gãy xương, đốt sống dẹt

+ Loãng xương tự phát thanh thiếu niên: Gặp ở tuổi vị thành niên với gãy xương và loãng xương, tính mẫn cảm của gãy xương và loãng xương thường tự hồi phục ở tuổi dậy thì, thường gãy ở hành xương Nguyên nhân gây bệnh chưa được biết rõ

+ Tạo răng bất toàn: Có thể xuất hiện không liên quan đến bệnh TXBT như một tình trạng có tính chất gia đình đơn độc Nguyên nhân là do đột biến ở gien DSPP (Dentin sialophosphoprotein) trên nhiễm sắc thể số 4 [66]

+ Khớp giả bẩm sinh: Gãy xương ngay sau sinh hoặc sau sinh có biến dạng cong xương rồi gãy xương Tuy nhiên không bị loãng xương, trên Xquang hai đầu gãy đậm đặc, mất thông ống tuỷ vào ổ gãy, bề dày của vỏ xương không thay đổi như trong bệnh TXBT.

Tình hình nghiên cứu và điều trị

Hiện nay, vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu đối với bệnh TXBT chủ yếu là điều trị hỗ trợ nhằm mục đích giảm đau, giảm gãy xương tái phát nhằm giảm đến mức tối đa tỷ lệ tàn tật và sự suy giảm các chức năng khác giúp cải thiện chất lượng sống cho BN

Các biện pháp vật lý trị liệu nhằm cải thiện vận động, ngăn ngừa sự co

Luận án tiến sĩ Y học cứng khớp, biến dạng cột sống, sử dụng dụng cụ hỗ trợ di chuyển: Xe đẩy, xe lăn, khung đi bộ

Về điều trị nội khoa bệnh TXBT rất khó khăn vì vậy cách đây 2 thập kỷ, Albright J.A [67] đã đánh giá 96 báo cáo của 20 phương pháp điều trị khác nhau bằng hormon (calcitonin, cortisone, oestrogens, androgens thyroxine), bằng chất khoáng (aluminium, calcium, fluoride, magnesium, phosphate) Hiện nay, trên thế giới đã có rất nhiều các thử nghiệm điều trị và bước đầu đã có kết quả khả quan như liệu pháp gen, ghép tuỷ xương, ghép tế bào mầm tự thân [60], [68] nhưng chưa được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng Năm 1987, Devogelaer J.P và cs [9] đã báo cáo một trường hợp BN 12 tuổi bị bệnh TXBT được điều trị bằng Pamidronate uống 1 năm đã có kết quả khả quan, các triệu chứng lâm sàng và Xquang đã được cải thiện

Pamidronate là một thuốc thuộc nhóm Biphosphonate, có thời gian bán huỷ dài khi có mặt ở xương và có nhiều tác dụng, đặc biệt có tác dụng ức chế hoạt động của huỷ cốt bào [69], [70], [71] Từ báo cáo của ông đã đặt nền móng cho ra đời phương pháp điều trị nội khoa bằng Bisphosphnate cho số lượng BN lớn hơn cho tất cả các týp của bệnh TXBT

Phác đồ điều trị: Theo phác đồ của Rauch F và cs (2003) [12]

- 0,25 mg/kg/ngày cho ngày thứ 1 của đợt điều trị đầu tiên

- 0,5 mg/kg/ngày cho ngày thứ 2 và 3 của đợt điều trị đầu tiên

- 0,5 mg/kg/ngày x 3 ngày liên tục của các đợt điều trị tiếp theo

Các đợt điều trị cách nhau 8 tuần

- 0,38 mg/kg/ngày cho ngày 1 của đợt điều trị đầu tiên

- 0,75 mg/kg/ngày cho ngày thứ 2 và 3 của đợt điều trị đầu tiên

- 0,75 mg/kg/ngày x 3 ngày liên tục của các đợt điều trị tiếp theo

Các đợt điều trị cách nhau 3 tháng

- 0,5 mg/kg/ngày cho ngày 1 của đợt điều trị đầu tiên

- 1 mg/kg/ngày cho ngày thứ 2 và 3 của đợt điều trị đầu tiên

- 1 mg/kg/ngày x 3 ngày liên tục của các đợt điều trị tiếp theo

Tối đa là 60 mg/ngày

Các đợt điều trị cách nhau 4 tháng

Cách sử dụng: Thuốc được pha loãng với natriclorua 0,9% và được truyền tĩnh mạch trong 3–4 giờ Nồng độ tối đa của Pamidronate trong dịch truyền: 0,1 mg/ml

Hiện nay, có rất ít hiểu biết về hiệu quả của điều trị Bisphosphonate đường uống mặc dù chế độ ăn uống được khảo sát bằng thử nghiệm có đối chứng Giảm đau xương rõ rệt có thể thấy sau vài tuần điều trị Bisphosphonate [72], [73]

Qua tham khảo y văn chúng tôi thấy một số kỹ thuật phẫu thuật sau đây đã được sử dụng để điều trị biến dạng xương chi dưới ở BN bệnh TXBT

Từ năm 1959 Sofield H.A và cs [13] đã đưa ra phương pháp CXCT và KHX bằng ĐNT đối với xương ở chi dưới trong bệnh TXBT, với kỹ thuật bộc lộ màng xương ở thân xương và cắt đoạn thân xương bị cong thành nhiều đoạn và cố định bằng đinh nội tủy với mục đích chỉnh cho xương thẳng lại

Với xương chày: Sau khi cố định các đoạn xương cắt ra từ đoạn thân xương cong, tiến hành cắt đinh sao cho hai đầu đinh nằm trong hành xương khoảng 1 inch Rãnh có chiều dài và đường kính bằng đường kính của đinh, được tạo ra bằng que nạo ở vỏ sau của hành xương đầu trung tâm và vỏ trước của hành xương đầu ngoại vi Sau đó tiến hành nắn chỉnh cho hai đầu đinh nằm trong ống tủy

Với xương đùi: Sau khi cắt thân xương bị cong thành nhiều đoạn, các đoạn này được cố định bằng ĐNT đóng ngược dòng Hai tác giả đã thực hiện

Luận án tiến sĩ Y học phẫu thuật 80 vị trí xương trên 22 BN có biến dạng chi dưới và có gãy xương độ tuổi từ 2 tuổi trở lên, liền xương tốt, thời gian trung bình để phục hồi là 2,5 năm sau phẫu thuật, điểm hạn chế trong phương pháp này là hiện tượng xương bị cong trở lại khi phát triển dài ra, đầu đinh chồi ra ngoài vỏ xương và gãy xương tại vị trí xương không có đinh ở hai đầu

Hình 1.17 Mô tả kỹ thuật cắt xương chỉnh trục và đóng đinh nội tủy xương chày

Hình 1.18 Mô tả kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương đùi ngược dòng

Hình 1.19 Cong xương chày phải, đinh chồi ra vỏ xương và gãy xương đùi phải sau 2 năm phẫu thuật

Tuy hai tác giả là người đi tiên phong trong phát triển hệ thống ĐNT dùng trong phẫu thuật chỉnh trục xương ở chi dưới áp dụng cho BN mắc bệnh TXBT Đây là đinh đặc và không có khả năng thích ứng khi xương phát triển dài ra Vì thế sau này đã có nhiều tác giả đã cải tiến kỹ thuật này Do đó, năm

1963, Bailey R.W và cs [14] đã đề xuất một hệ thống ĐNT có thể kéo giãn đáp ứng với sự phát triển dài ra của xương

Hình 1.20 Sơ đồ đinh lồng kéo giãn của Bailey R.W và cs

Stevenson A.I.L và cs (1984) [74] đã sử dụng đinh Bailey và Dubow để phẫu thuật 10 BN, tuổi từ 4 tuổi 7 tháng đến 14 tuổi có biến dạng xương chày và xương đùi Với 37 lần phẫu thuật trên 28 vị trí xương Kết quả 1 BN tự đi lại được và 6 BN đi lại có hỗ trợ, 3 BN không đi lại được Tác giả nhận thấy có sự kéo giãn của đinh lồng theo sự phát triển của xương nhưng vẫn còn những điểm hạn chế như cong đinh, gãy xương lại, đinh chồi ra ngoài vỏ xương hoặc đinh không kéo giãn

Hình 1.21 Cong đinh xương chày và xương đùi, đinh không kéo giãn

Nhằm khắc phục những vấn đề của đinh do Bailey và Dubow Wilkinson J.M và cs (1998) [16] đề xuất mẫu đinh Sheffield, phẫu thuật 24

BN, tuổi trung bình 6,17 tuổi Kết quả có 3/24 BN (13%) trong số 24 tự đi lại được, những BN khác đều phải sử dụng xe lăn Hạn chế trong kỹ thuật này vẫn là tình trạng cong đinh, xương bị cong trở lại, đầu đinh chồi qua vỏ xương và gãy lại xương hoặc đinh không kéo giãn được Có 10 BN (42%) cần phẫu thuật lại để điều trị biến chứng do đinh là 12 đinh (20%)

Hình 1.23 Cong đinh xương đùi trái

Tác giả Li Y.H và cs (2000) [15] đã cải tiến kỹ thuật Sofield và Millar bằng đóng ĐNT dưới màn tăng sáng Kỹ thuật này chỉ áp dụng cho những BN còn ống tủy đủ rộng và buộc phải có màn tăng sáng

Hình 1.24 Mô tả kỹ thuật Sofield-Millar cải tiến

Tác giả đã thực hiện 58 lần kết xương ở chi dưới, trong đó 48 lần phẫu thuật theo phương pháp kinh điển của Sofield và Millar và 10 lần phẫu thuật theo phương pháp cải biên Với kết quả:

Trong 33 vị trí xương phẫu thuật đầu tiên, 15 xương bắt buộc phẫu thuật lại gồm 9/17 xương đùi và 6/13 ở xương chày

Thời gian trung bình để phẫu thuật lại đối với xương đùi 2,6 năm và với xương chày 2,42 năm Thời gian liền xương ở 19 BN là 6 tuần hoặc ít hơn, 12 BN 12 tuần hoặc ít hơn và 16 BN hơn 12 tuần

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Gồm 42 BN mắc bệnh TXBT tại Bệnh viện Quân Y 7A – Quân Khu 7, thời gian từ tháng 01/2012 đến 12/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

+ BN được chẩn đoán mắc bệnh TXBT dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của tác giả Jin T.Y và cs (2016) [78]:

- Gãy xương tự phát và/hoặc tái phát

- Củng mạc mắt màu xanh

Chẩn đoán mắc bệnh TXBT trên lâm sàng khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn trên [79]

+ BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Hồ sơ bệnh án của BN có đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật:

+ BN không đi lại được do biến dạng chi

+ Gãy xương di lệch nhiều và gia đình yêu cầu phẫu thuật

+ Độ tuổi phẫu thuật từ 2 tuổi trở lên

+ Không có đủ hồ sơ bệnh án và phim Xquang lưu trữ

+ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu (gia đình yêu cầu không mổ) + Các xét nghiệm và lâm sàng không phải bệnh TXBT

+ Có bệnh lý kết hợp chưa điều trị ổn định

+ Biến dạng cong xương nhưng BN đi lại được

Phương pháp nghiên cứu

+ Bước 1: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không nhóm chứng theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất từ đó đi đến kết luận mục tiêu 1

+ Bước 2: Lựa chọn nhóm BN có chỉ định phẫu thuật chi dưới để tiến hành can thiệp và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhằm giải quyết mục tiêu 2

Vì đây là mặt bệnh hiếm gặp nên trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn theo cách lấy mẫu thuật tiện, bao gồm tất cả các đối tượng có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong phần đối tượng nghiên cứu

Mẫu mục tiêu 1 là 42 BN, mẫu mục tiêu 2 là 33 BN

Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1

2.3.1.1 Nghiên cứu về lâm sàng

+ Tuổi (năm), giới (nam, nữ)

+ Tiền sử gia đình: Có ai bị bệnh TXBT không: Bố, mẹ, anh/chị, em, ông, bà, cô/dì/chú/bác (được chẩn đoán bằng chụp Xquang tại bệnh viện) + Tiền sử gãy xương: Đã từng gãy, chưa gãy

+ Số lần gãy xương (từ lúc sinh ra đến khi vào viện Quân Y 7A):

- Chi trên: Xương cánh, xương cẳng tay

- Chi dưới: Xương đùi, xương cẳng chân

- Xương sườn + Tần suất gãy xương:

- Chi trên: Xương cánh, xương cẳng tay

- Xương sườn + Vị trí gãy xương:

- Chi trên: Xương cánh tay, xương cẳng tay

- Chi dưới: Xương đùi, xương cẳng

- Xương sườn + Vị trí gãy xương lần đầu tiên:

- Chi trên: Xương cánh tay, xương cẳng tay

- Xương sườn + Phương pháp điều trị gãy xương trước đây ở chi dưới: Bó bột, KHX gãy bằng ĐNT (1 ĐNT, 2 ĐNT), nẹp vít

+ Vị trí xương chi dưới đã được phẫu thuật: Xương đùi, xương chày Khai thác bệnh nhân khi vào viện điều trị:

+ Triệu chứng cơ năng: Đau nhức xương, chóng mặt, táo bón, dễ bị bầm tím

+ Triệu chứng thực thể: Khuôn mặt hình tam giác Củng mạc mắt xanh (xanh da trời) Tạo răng bất toàn Giảm hoặc mất thính lực

* Cách đánh giá thính lực:

+ Đo bằng âm mẫu: Thường dùng 1 âm mẫu 128 hay 256Hz Cách đo: + Đo đường khí: Để 2 ngành âm mẫu dọc trước lỗ tai ngoài, cách độ 2cm + Đo đường xương: Ấn nhẹ cán âm mẫu lên mặt xương chũm

Tính thời gian từ khi gõ âm mẫu đến khi không nghe được, theo đơn vị giây

* Các nghiệm pháp đo thính lực: Dùng âm thoa 128 (dao động 128 chu kỳ/giây) gõ vào lòng bàn tay và làm 3 nghiệm pháp dưới đây:

+ Nghiệm pháp Weber: Gõ rồi để cán âm mẫu lên đỉnh đầu hay giữa trán, hỏi BN tai nào nghe rõ hơn, nếu tai nào nghe rõ hơn tức là Weber lệch về tai bên đó (bình thường hai tai nghe như nhau)

+ Nghiệm pháp Schwabach: Tính thời gian nghe bằng đường xương + Nghiệm pháp Rinner: So sánh thời gian nghe bằng đường khí và thời gian nghe bằng đường xương, bình thường thời gian nghe bằng đường khí kéo dài hơn thời gian nghe bằng đường xương nghiệm pháp Rinner (+)

Nếu thời gian nghe bằng đường khí ngắn hơn thời gian nghe bằng đường xương nghiệm pháp Rinner (-)

+ Lồng ngực Cách đánh giá về biến đổi ở lồng ngực: Lồng ngực hình ức gà: Xương ức bị lồi ra trước và phần sụn sườn ở hai bên lõm xuống (lâm sàng và Xquang)

+ Cột sống Cách đánh giá về thay đổi ở cột sống:

- Vẹo cột sống: Quan sát từ phía sau cơ thể ở tư thế đứng (ngồi, nằm úp) để xác định Các dấu hiệu lâm sàng thông thường: Một bên mỏm vai nhô cao hơn mỏm vai bên đối diện, xương bả vai 2 bên không cân đối với nhau, cột sống cong vẹo sang một hoặc hai bên, khung chậu bị nghiêng lệch và bị xoay

- Bướu gù cột sống: Ụ gồ ở lưng (rõ nhất khi trẻ đứng cúi lưng) + Đặc điểm biến dạng xương các chi trên lâm sàng: Biến dạng cong: Cong hay không cong bằng khám trên lâm sàng

+ Khả năng vận động trước mổ: Tự ngồi, trườn/lê bằng mông, tự đứng, đứng cần có hỗ trợ, tự đi lại được, đi lại cần có hỗ trợ Các tiêu chí đánh giá khả vận động dựa theo tiêu chí của tác giả Wilkinson J.M và cs [16]

2.3.1.2 Nghiên cứu về cận lâm sàng

* Xquang: Tiến hành chụp Xquang (thẳng và nghiêng) các vị trí:

Xương sọ, xương dài chi trên và chi dưới, xương cột sống bằng máy chụp Xquang kỹ thuật số Quantum CE 0473

+ Khảo sát hình ảnh trên Xquang:

Xương sọ: Khảo sát sự hiện diện của nhiều xương thóp sọ Xương dài: Khảo sát các xương (xương đùi, xương chày, xương cánh tay, xương cẳng tay) bao gồm các nội dung: Biến dạng cong, dấu vết của các lần gãy xương trước đây, hình ảnh vôi hóa bỏng ngô ở đầu xương (hành xương), nang ở thân xương, cốt hóa màng liên cốt, can xương bồi đắp, vân đậm ở hành xương

Luận án tiến sĩ Y học Đánh giá biến dạng cong của xương đùi và xương chày trên phim Xquang thường tư thế thẳng và nghiêng [19], [80], [81], [82], [83]:

Xác định góc biến dạng (góc cong ; góc α) của xương đùi: Điểm giữa của ống tủy tại vị trí mấu chuyển nhỏ (điểm A) nối với điểm giữa hai lồi cầu xương đùi (điểm B) Xác định đỉnh chỗ cong nhất (đỉnh vị trí cong) của đoạn xương cong (điểm C) Từ điểm C kẻ đường thẳng vuông góc với đường

AB ngang qua thân xương cắt AB ta có điểm D Xác định điểm E là điểm giữa của thân xương nằm trên đường thẳng CD Từ điểm A và điểm B kẻ hai đường thẳng đi qua điểm E tạo thành tam giác ABE Góc biến dạng (góc α) tạo bởi đường AE và AB hoặc BE và BA

Hình 2.1 Cách xác định góc biến dạng (góc α) của trên phim Xquang xương đùi (phim nghiêng)

* Nguồn: BN nghiên cứu Nguyễn Võ Mộng D Số BA: 2550 STT: 32

Xác định góc biến dạng (góc cong: góc α) của xương chày: Xác định giống như xương đùi nhưng điểm A là giữa mâm chày và điểm B giữa trần chày Đánh giá biến dạng cong của xương đùi và xương chày, xương cánh tay,

Luận án tiến sĩ Y học xương cẳng tay trên phim Xquang kỹ thuật số bằng phần mềm Perfect Screen Ruler để đo góc biến dạng

Phân loại các týp tổn thương dựa trên hình ảnh Xquang trong bệnh TXBT dựa theo các tác giả: Rush E.T (2018) [1], Ramachandran M (2018)

[3], Kirpalani A và cs [43] và Bùi Thị Hồng Châu [79] (phụ lục VI)

Xương cột sống: Khảo sát hình ảnh vẹo cột sống, xẹp đốt sống, hình ảnh xương trong xương, bướu gù cột sống Đo góc vẹo cột sống trên phim Xquang Cách đo vẹo cột sống theo phương pháp Cobb [84]: Xác định vùng gù vẹo cột sống, xác định đốt sống trên và dưới nghiêng nhiều nhất về phía đỉnh đường cong Kẻ các đường tiếp tuyến với mặt phẳng trên của đốt sống trên và mặt phẳng dưới của đốt sống dưới Kẻ 2 đường vuông góc với 2 đường kẻ trên, góc giao của 2 đường vuông góc là góc vẹo cột sống Giao điểm của 2 đường cắt nhau này góc là góc vẹo cột sống Trong trường hợp cột sống có 2 đường cong thì chúng tôi sẽ lấy giá trị của đường cong có góc Cobb lớn hơn để phân loại đường cong

Hình 2.2 Cách đo góc vẹo cột sống trên Xquang

Bảng 2.1 Cách đánh giá mức độ vẹo cột sống theo phương pháp Cobb

* Sinh hóa máu: Máy xét nghiệm sinh hóa Olympus AU 640 Khảo sát nồng độ: Glucose (mmol/l), SGOT (UI/L), SGPT (UUI/L), Creatinin

(àmol/l), Ure (mmol/l) so với trị số bỡnh thường

* Điện giải đồ: Khảo sát kết quả bằng cách đánh giá sự thay đổi nồng độ canxi máu: Ca + , canxi toàn phần so với trị số bình thường

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2

2.3.2.1 Phẫu thuật kết xương bên trong có sử dụng bộ dụng cụ tự tạo điều trị biến dạng xương chi dưới ở bệnh tạo xương bất toàn

+ BN được thăm khám toàn thân, tại chỗ về lâm sàng và cận lâm sàng + Khảo sát phim Xquang chụp chi mổ hai tư thế thẳng nghiêng

Xquang xương đùi: Phim thẳng khi thấy rõ 2 lồi cầu đùi, góc cổ xương đùi Phim nghiêng khi thấy 2 lồi cầu đùi chồng lên nhau, không thấy rõ góc cổ xương đùi

Xquang 2 xương cẳng chân: Phim thẳng khi thấy rõ khớp chày mác, thấy rõ 2 lồi cầu hoặc lồi củ trước xương chày, phim nghiêng khi thấy rõ xương gót, 2 lồi cầu đùi chồng lên nhau

Các bước tiến hành

+ Thực hiện thu thập số liệu:Thu thập số liệu BN tại khoa CTCH, khoa xét nghiệm và khoa chuẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Quân y 7A Chọn các BN đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn đối chiếu: Dựa vào mô tả lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh án và biên bản phẫu thuật của phẫu thuật viên

2.4.2 Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu

+ Khai thác tiền sử, bệnh sử, địa chỉ, yếu tố gia đình

+ Khám lâm sàng toàn thân, tại chỗ, phát hiện các tổn thương phối hợp và các bệnh nội khoa mãn tính kèm theo Điều trị các bệnh kết hợp trở về mức cho phép mổ

+ Làm các xét nghiệm sinh hóa, điện giải đồ, chụp Xquang xương sọ, cột sống, xương dài chi trên và chi dưới

+ Chẩn đoán xác định bệnh TXBT và đánh giá biến dạng xương và gãy xương có chỉ định phẫu thuật Lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị

+ Phẫu thuật CXCT chỉnh biến dạng xương, ghi biên bản phẫu thuật

2.4.3 Lập phiếu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

* Đánh giá kết quả gần:

+ Trong mổ: Các chỉ tiêu đánh giá khi khám: Thời gian phẫu thuật (phút), lượng máu mất, phương pháp vô cảm, vị trí phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, số vị trí / đoạn cắt thân xương, phương tiện KHX, khoan ống tủy, số lượng máu truyền trong phẫu thuật, các tai biến trong mổ, biện pháp xử trí tai biến, cố định tăng cường bằng máng bột, kết quả chỉnh trục trong mổ

• ≤ 1 tháng sau mổ: Các chỉ tiêu đánh giá khi khám: Diễn biến tại vết mổ, kỹ thuật KHX, thời gian nằm viện (ngày), các biến chứng sau mổ và biện pháp xử trí

• Đánh giá sau mổ tại các thời điểm tái khám: ≥ 1 tháng, ≥ 3 tháng, ≥ 6 tháng sau phẫu thuật: Các chỉ tiêu đánh giá khi tái khám: Cơ năng, sẹo mổ, teo cơ ở chi dưới, biến dạng cong xương , đo độ dài tuyệt đối của xương tại thời điểm khám (cm), khả năng vận động, trục xương, phương tiện KHX, tình trạng trượt 2 đinh trong trường hợp sử dụng đinh đôi, gãy lại xương, vị trí gãy, mức độ can xương

* Đánh giá kết quả xa

Các mốc thời gian tái khám: ≥ 12 tháng, ≥ 24 tháng, ≥ 36 tháng) Đánh giá kết quả xa tối thiểu sau mổ 12 tháng Các chỉ tiêu đánh giá khi tái khám: Tình trạng đau nhức xương, đau tại vết mổ, không đau, sẹo mổ, teo cơ ở chi dưới, biến dạng cong xương, đo độ dài tuyệt đối của xương tại thời điểm khám, khả năng vận động, trục xương, phương tiện KHX, tình trạng trượt 2 đinh trong trường hợp sử dụng đinh đôi, gãy lại xương, vị trí gãy

Thu thập thông tin và lập hồ sơ bênh án nghiên cứu theo dõi từng BN, (phụ lục II) Lưu giữ địa chỉ và số điện thoại liên lạc Hướng dẫn BN tập phục hồi chức năng tại trung tâm Cá sấu Hoa Cà và sắp lịch tái khám cho trung tâm, đánh giá kết quả điều trị và phục hồi chức năng

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

+ Số liệu thu thập thống nhất theo bệnh án nghiên cứu Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Y học SPSS 22.0

+ Áp dụng các thuật toán thống kê mô tả, dùng kiểm định chi bình phương (Chi square test- χ²) trong so sánh 2 tỉ lệ

+ Các kiểm định được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 (tức là có sự khác biệt hoặc có mối liên quan)

2.6 Phương pháp khắc phục sai lệch

2.6.1 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

Căn cứ vào các tiêu chuẩn đưa vào và loại ra để lựa chọn BN, được chính nghiên cứu viên kiểm soát và ghi thông tin vào bệnh án mẫu tất cả các a

Luận án tiến sĩ Y học b trường hợp Nếu trong quá trình kiểm tra thấy không phù hợp, đối tượng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

2.6.2 Kiểm soát sai lệch thông tin

Tất cả các thông tin từ BN được ghi nhận từ khi nhập viện cho đến thời điểm kết thúc quá trình điều trị và theo dõi như đã qui định Toàn bộ nghiên cứu của chúng tôi thực hiện cùng với các Bác sĩ tại các nơi thực hiện kỹ thuật, từ việc khám đánh giá trước phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật cho đến quá trình theo dõi sau phẫu thuật Song song đó một số triệu chứng được ghi lại bằng hình ảnh để kiểm chứng thông tin đã được ghi nhận Đối với một số trường hợp không tái khám đúng hẹn, chúng tôi đến tận nhà để đánh giá Để đảm bảo tuân thủ đúng đề cương nghiên cứu

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

+ Đề cương nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện Quân Y 7A thông qua và cho phép thực hiện trên BN (phụ lục XI) Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi luôn tuân thủ đúng đề cương nghiên cứu Ngay khi vào viện, BN và người nhà được chúng tôi trực tiếp trao đổi, phổ biến các thông tin cần thiết, nêu rõ mục đích và phạm vi của nghiên cứu Để người nhà BN ký phiếu chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu

+ Các đối tượng tham gia được nhóm các bác sĩ chuyên khoa CTCH, chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và nghiên cứu sinh theo dõi chặt chẽ BN tham gia được hưởng quyền lợi theo chế độ bảo hiểm y tế, được khám và theo dõi một cách có hệ thống trong suốt quá trình nghiên cứu Các bác sĩ cùng tham gia theo dõi, đánh giá BN sau phẫu thuật được phổ biến và tập huấn để thống nhất về quy trình điều trị, theo dõi đánh giá và ghi chép Mọi phương tiện cấp cứu luôn được chuẩn bị sẵn sàng Mọi thông tin cá nhân của người tham gia nghiên cứu đều được bảo mật, cam kết chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác

SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng

+ Phân tích đặc điểm lâm sàng + Phân tích hình ảnh Xquang xương dài, xương sọ, xương cột sống

+ Phân tích xét nghiệm sinh hóa máu, điện giải đồ (nB) sát các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang thân xương dài, xương dẹt và xét nghiệm sinh hóa máu ở các bệnh nhân xương thủy tinh Điều trị phẫu thuật chỉnh biến dạng xương 2 chi dưới (n3)

+ Phân tích kết quả trong mổ: Thời gian mổ, kết quả chỉnh trục, biến chứng

+ Phân tích kết quả sau mổ ≥ (1, 3, 6 tháng): Liền xương, trục chi, phương tiện KHX, khả năng vận động

+ Phân tích kết quả xa sau ≥ 12, 24, 36 tháng): Trục chi, phương tiện KHX, khả năng vận động…

Kết luận 1: Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN TXBT sát các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang thân xương dài, xương dẹt và xét nghiệm sinh hóa máu ở các bệnh nhân xương thủy tinh

Kết luận 2: Kết quả phẫu thuật chỉnh biến dạng xương dài ở BN TXBT

Phương pháp khắc phục sai lệch

2.6.1 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

Căn cứ vào các tiêu chuẩn đưa vào và loại ra để lựa chọn BN, được chính nghiên cứu viên kiểm soát và ghi thông tin vào bệnh án mẫu tất cả các a

Luận án tiến sĩ Y học b trường hợp Nếu trong quá trình kiểm tra thấy không phù hợp, đối tượng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

2.6.2 Kiểm soát sai lệch thông tin

Tất cả các thông tin từ BN được ghi nhận từ khi nhập viện cho đến thời điểm kết thúc quá trình điều trị và theo dõi như đã qui định Toàn bộ nghiên cứu của chúng tôi thực hiện cùng với các Bác sĩ tại các nơi thực hiện kỹ thuật, từ việc khám đánh giá trước phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật cho đến quá trình theo dõi sau phẫu thuật Song song đó một số triệu chứng được ghi lại bằng hình ảnh để kiểm chứng thông tin đã được ghi nhận Đối với một số trường hợp không tái khám đúng hẹn, chúng tôi đến tận nhà để đánh giá Để đảm bảo tuân thủ đúng đề cương nghiên cứu.

Đạo đức trong nghiên cứu