Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG DO BỆNH VAN TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ại Đ c họ HÀ NỘI - 2018 Y H ội N LV TS BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MƠ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM NGUYÊN SƠN ại Đ c họ HÀ NỘI - 2018 Y H ội N LV TS LỜI CẢM ƠN Để có luận án ngày hôm nay, xin chân thành cảm ơn tới:  Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TƢQĐ 108 tạo điều kiện cho đƣợc học tập, nghiên cứu  Lãnh đạo, huy Viện Tim mạch 108, Khoa Nội Tim mạch Bộ môn Nội Tim mạch – nơi học tập làm việc – tạo điều kiện thuận lợi để đƣợc thực nghiên cứu hoàn thành luận án  PGS.TS Phạm Nguyên Sơn, ngƣời Thầy tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực hành nghiên cứu, hƣớng dẫn bƣớc chập chững đƣờng thực hành lâm sàng nghiên cứu khoa học Những kiến thức kinh nghiệm mà học đƣợc đƣợc ghi nhớ áp dụng chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân thân yêu  PGS.TS Vũ Điện Biên, TS Phạm Thái Giang, TS Phạm Trƣờng Sơn – ngƣời thầy giúp đỡ bảo suốt trình học tập nghiên cứu  Tơi xin đƣợc bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tời toàn thể cán bộ, nhân viên Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, ngƣời hỗ trợ giúp đỡ từ ngày đầu công tác Bệnh viện TƢQĐ 108  Xin bày tỏ biết ơn tới bệnh nhân yếu quí, ngƣời đóng góp thời gian sức khỏe giúp tơi hồn thành luận án  Xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, ngƣời sinh thành dƣỡng dục, vợ tôi, ngƣời hy sinh thầm lặng để có đƣợc ngày hơm ại Đ c họ Y H ội N LV TS LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiêu cứu có nguồn gốc rõ ràng trung thực tơi thực hiện, thu thập xử lý chưa cơng bố cơng trình Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2018 Tác giả luận án Đỗ Văn Chiến ại Đ c họ Y H ội N LV TS MỤC LỤC TRANG BÌA PHỤ LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Nguyên nhân gây rung nhĩ 1.1.3.1 Rung nhĩ hồi phục 1.1.3.2 Rung nhĩ bệnh van tim 1.1.3.3 Rung nhĩ không bệnh van tim 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh rung nhĩ 1.1.4.1 Lý thuyết ổ phát nhịp ngoại vị 1.1.4.2 Lý thuyết vòng vào lại 1.1.5 Biến chứng rung nhĩ 1.1.6 Sự hình thành huyết khối rung nhĩ 1.1.7 Đánh giá nguy tắc mạch lâm sàng 1.1.8 Sự biến đổi cấu trúc chức nhĩ trái rung nhĩ không bệnh van tim 11 ại Đ c họ 1.1.8.1 Giải phẫu nhĩ trái 11 Y H ội N LV TS 1.1.8.2 Chức nhĩ trái 12 1.1.9 Biến đổi nhĩ trái rung nhĩ 14 1.1.9.1 Biến đổi điện học 14 1.1.9.2 Biến đổi cấu trúc 15 1.1.9.3 Biến đổi chức 16 1.2 PHƢƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 18 1.2.1 Khái niệm siêu âm tim siêu âm đánh dấu mô 18 1.2.2 Sức căng 20 1.2.3 Tốc độ căng 20 1.2.4 Đánh giá kích thƣớc nhĩ trái 20 1.2.5 Đánh giá chức nhĩ trái 22 1.2.6 Đánh giá chức nhĩ trái siêu âm đánh dấu mô .24 1.2.7 Siêu âm qua thực quản 27 1.2.7.1 Hình thái nhĩ trái tiểu nhĩ trái 27 1.2.7.2 Chẩn đoán phân tầng nguy huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái 28 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM .30 1.3.1 Tình hình nghiên cứu nƣớc 30 1.3.1.1 Nghiên cứu kích thƣớc nhĩ trái rung nhĩ 30 1.3.1.2 Nghiên cứu chức nhĩ trái rung nhĩ 31 1.3.1.3 Nghiên cứu mối liên quan kích thƣớc, chức nhĩ trái huyết khối tiểu nhĩ trái 32 1.3.2 Nghiên cứu hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Việt Nam 34 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 37 ại Đ 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .37 họ c 2.1.1.Tiêu chuẩn nhóm bệnh 37 Y H ội N LV TS 2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.1.2 Tiêu chuẩn nhóm chứng 38 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu 39 2.2.3 Các bƣớc tiến hành 39 2.2.3.1 Khám lâm sàng 39 2.2.3.2 Khám cận lâm sàng 40 2.2.3.3 Qui trình siêu âm tim qua thành ngực 41 2.2.3.4 Qui trình siêu âm qua thực quản 48 2.2.3.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 53 2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu 56 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 58 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG DO BỆNH VAN TIM 64 3.2.1 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm tim qua thành ngực 64 3.2.2 Đặc điểm chức nhĩ trái siêu âm tim đánh dấu mơ 67 3.2.3 Đặc điểm hình thái chức tiểu nhĩ trái siêu âm qua thực quản 70 3.3 LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI 72 3.3.1 Liên quan thông số siêu âm tim qua thành ngực đánh dấu mô với thang điểm CHA2DS2-VASc 72 ại Đ 3.3.2 Liên quan thông số siêu âm tim đánh dấu mô với mức họ c độ âm cuộn nhĩ trái 75 Y H ội N LV TS 3.3.3 Liên quan yếu tố lâm sàng, siêu âm qua thành ngực đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái 79 3.3.4 Phối hợp yếu tố lâm sàng, môt số thông số siêu âm tim số siêu âm đánh dấu mô dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái 84 CHƢƠNG BÀN LUẬN 89 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 89 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 89 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 91 4.1.3 Thang điểm CHADS2 CHA2DS2-VASc 92 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG CĨ BỆNH VAN TIM 94 4.2.1 Sự khác biệt hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ khơng van tim so với đối tƣợng khơng có bệnh tim mạch 94 4.2.2 Đặc điểm hình thái chức nhĩ trái siêu âm tim bệnh nhân rung nhĩ khơng van tim có suy tim 97 4.2.3 Đặc điểm hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ khơng van tim có bệnh tăng huyết áp 98 4.2.4 Đặc điểm hình thái chức nhĩ trái theo tuổi siêu âm tim bệnh nhân rung nhĩ không van tim 100 4.2.5 Đặc điểm hình thái chức nhĩ trái siêu âm tim bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh đái tháo đƣờng 101 4.2.6 Đặc điểm hình thái chức tiểu nhĩ trái siêu âm rung nhĩ 103 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI .104 ại Đ c họ Y H ội N LV TS 4.3.1 Liên quan thơng số siêu âm tim hình thái nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2 - VASc 105 4.3.2 Liên quan điểm số chức nhĩ trái siêu âm đánh dấu mô với CHA2DS2-VASc 107 4.3.3 Liên quan thông số số siêu âm tim mức độ âm cuộn tự nhiên nhĩ trái siêu âm thực quản 110 4.3.3.1 Các yếu tố lâm sàng mức độ âm cuộn tự nhiên 110 4.3.3.2 Liên quan số siêu âm tim hình thái nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên 110 4.3.3.3 Liên quan thông số siêu âm tim đánh dấu mô chức nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên 111 4.3.3.4 Dự báo âm cuộn tự nhiên dựa siêu âm tim qua thành ngực 112 4.3.4.Mối liên quan thông số số siêu âm tim hinh thái chức nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái 113 4.3.4.1 Các yếu tố lâm sàng huyết khối tiểu nhĩ trái 113 4.3.4.2 Các yếu tố siêu âm hình thái nhĩ trái huyết khối tiểu nhĩ trái 114 4.3.4.3 Các số chức nhĩ trái siêu âm HK TNT 116 4.3.4.4 Dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng có bệnh van tim 117 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ại Đ c họ Y H ội N LV TS ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) loạn nhịp thƣờng gặp lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện loạn nhịp [4], [51] Khoảng 2,2 triệu ngƣời Mỹ 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát mạn tính [33], [54] Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện rung nhĩ tăng 60% Tỉ lệ mắc rung nhĩ ƣớc tính từ 1% đến 2% dân số chung gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp tuổi dƣới 60, tăng đến 8% tuổi 80 Tỉ lệ rung nhĩ cao nam giới so với nữ giới [33], [51], [55] Bệnh nhân rung nhĩ tuổi có nguy đột quị tăng gấp lần, ƣớc tính có 15% tất đột qụy xảy ngƣời bị rung nhĩ Mặt khác đột quị bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề so với bệnh nhân đột quị khơng có rung nhĩ [33], [54] Đột quị rung nhĩ tƣợng cục máu đông tiểu nhĩ trái nhĩ trái bong ra, di chuyển theo dòng máu gây tắc mạch máu não Cơ chế hình thành cục máu đơng rung nhĩ đƣợc Virchow mô tả nghiên cứu 100 năm trƣớc [30], [152] Nhĩ trái (NT) cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng, nằm phía sau thành ngực có vai trị quan trọng hoạt động hệ tuần hoàn Nhĩ trái nơi khởi phát trì hoạt động điện rung nhĩ [62], [70], [122] Sự rối loạn co bóp nhĩ trái gây nên rối loạn huyết động rung nhĩ tạo điều kiện thuận lợi hình thành cục máu đơng [133] Những hiểu biết sâu sắc hình thái chức nhĩ trái yếu tố quan trọng chẩn đoán điều trị rung nhĩ Mặc dù thời gian gần tiến điện sinh lý huyết động giúp hiểu thêm vai trò nhĩ trái rung nhĩ [31], [129] Giãn nhĩ ại Đ trái đƣợc chứng minh có mối liên quan với huyết khối đột quị [13], họ c [129] Tuy nhiên, số tác giả đánh giá chức nhĩ trái Y H ội N LV TS